REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
La Corte di Appello di Napoli - ottava sezione civile - in persona dei magistrati
Dr. Alessandro Cocchiara Presidente
Dr. Antonio Quaranta Consigliere
Dr. Alberto Canale Consigliere est.
riunita in camera di consiglio, ha pronunziato la seguente
S E N T E N Z A
nella causa in grado di appello iscritta al n. 2787 del ruolo generale degli affari contenziosi dell'anno 2021 con
OGGETTO: risarcimento danni da esercizio di attività sanitaria e vertente
TRA
nata a [...] il [...] (CF: ) ed elettivamente domiciliata in Parte_1 CodiceFiscale_1
Salerno al Corso V. Emanuele n. 58 presso l'avv. Alessandra Manzi (CF: da cui è CodiceFiscale_2
rappresentata e difesa giusta procura alle liti prodotta in sede di iscrizione a ruolo telematica della causa.
APPELLANTE
E
(CF: Controparte_1
), in persona del Direttore e legale rappresentante pro tempore, elettivamente domiciliata in Castel P.IVA_1
San Giorgio alla via Dante Alighieri n. 30 presso l'avv. Francesco Fasolino (CF: ) da CodiceFiscale_3
cui è rappresentata e difesa in virtù di procura alle liti allegata alla comparsa di costituzione in appello depositata in via telematica.
APPELLATA
CONCLUSIONI
PER L'APPELLANTE: “L'avv. Manzi Alessandra, quale procuratrice dell'appellante, si riporta all'atto di
gravame notificato, a tutti gli atti depositati nel doppio grado di giudizio, alla documentazione ivi prodotta ed ai
verbali di udienza, chiedendone l'integrale accoglimento come per legge, impugnando ex adverso quanto
pagina 1 di 27 dedotto, prodotto, ed eccepito dall'appellata, in quanto infondato in fatto ed in diritto. L'Avv. Manzi, preso atto
che il presente gravame è stato rinviato per precisazione delle conclusioni in data antecedente all'acquisizione
del fascicolo di prime cure, intervenuta solo il 15.02.2022, e posto che, quindi, allo stato non è stata ancora
vagliata dalla C.d.A. adita la richiesta di rinnovo delle operazioni peritali e le altre istanze istruttorie articolate
nel presente giudizio, insta per l'ammissione della prova testimoniale già articolata nelle memorie istruttorie ex
art. 183 VI comma c.p.c. n. 2) del giudizio di prime cure e con i testi ivi indicati;
nonché insta per la
rinnovazione della consulenza medica specialistica, previa nomina di un diverso c.t.u. medico-legale, specialista
in chirurgia maxillo-facciale e/o odontostomatologia, estraneo al distretto di Napoli e all'ambiente
universitario, che si pronunci de veritate e con competenza qualificata su tutti i danni patiti dall'appellante,
scevro da ogni condizionamento personale, giudiziario e lavorativo”.
PER L'APPELLATA: “L Controparte_2
(ora ), come sopra Controparte_1
rappresentata e difesa, si riporta alla comparsa di risposta nonché a tutte le note, memorie ed istanze già in atti,
che debbono intendersi tutti qui integralmente richiamati e ripetuti. Impugna altresì tutto quanto ex adverso
dedotto, prodotto ed eccepito dall'appellante, chiedendone l'integrale e definitivo rigetto, in quanto del tutto
infondato in fatto ed in diritto, e per l'effetto rassegna le seguenti conclusioni. Senza pregiudizio per tutto
quanto già dedotto, prodotto, eccepito ed instato nei precedenti scritti difensivi e verbali di udienza, l'
[...]
, insiste conclusivamente per il rigetto dell'appello proposto dalla Controparte_1
controparte, in quanto le avverse doglianze sono assolutamente inammissibili e palesemente infondate. Per tutti
i motivi già svolti negli atti di causa, si chiede pertanto l'integrale accoglimento delle conclusioni già
rassegnate, con la condanna della parte appellante alle spese sia del primo che del secondo grado di giudizio”.
Ragioni di fatto e di diritto della decisione
Con citazione notificata il 22.12.2014 ha convenuto innanzi al Tribunale di Napoli Parte_1
l' (ora Controparte_2 [...]
) chiedendone la condanna al risarcimento Controparte_1
dei danni di ordine biologico, morale, psichico, patrimoniale e da inadeguato consenso informato subiti in dipendenza dell'intervento chirurgico di exeresi dell'elemento dentario 3.8 praticatole il 10.05.2011 presso l'anzidetta struttura sanitaria senza la preventiva richiesta e visione di adeguati accertamenti diagnostici tesi a pagina 2 di 27 individuare le caratteristiche delle strutture anatomiche interessate, e senza rappresentarle correttamente i rischi e le possibili conseguenze negative dell'atto operatorio, così provocandole una condizione di ipoestesia e parestesia alla regione mandibolare sinistra, una sindrome disfunzionale dell'ATM di sinistra (articolazione temporo-mandibolare) ed uno stato ansioso reattivo.
A sostegno della domanda l'istante ha dedotto che nel maggio del 2010 si recava presso uno studio dentistico di sua fiducia a causa di una sintomatologia algica avvertita nella zona inferiore sinistra del cavo orale.
A seguito di tale visita il dentista consultato chiedeva all'attrice di effettuare una Rx dell'arcata dentaria superiore e inferiore con PT ed una TC Dental Scanner che venivano eseguite in data 29.10.2010 presso l'Istituto Diagnostico Varelli di Napoli e da cui emergeva una “disodontiasi dei terzi molari”. A questo punto l'esponente, su consiglio del suddetto dentista, si era recata presso il Servizio di Patologia Odontostomatologica
dell' dove, previa richiesta e Controparte_2
visione della sola Rx già eseguita il 29.10.2019, le veniva diagnosticata l'inclusione degli elementi dentari 2.8 e

3.8 e le veniva consigliato un intervento di “exeresi del 3.8” praticatole il 10.05.11 presso la stessa struttura.
Nel post-operatorio la paziente aveva tuttavia avvertito la costante presenza di ipoestesia e parestesia all'emi-labbro inferiore sinistro per le quali, dal 16.06.11 al 24.09.12 si era sottoposta a periodici controlli presso la stessa struttura, e successivamente presso la Controparte_3
senza risolvere la problematica.
[...]
La , a causa di un persistente dolore in sede auricolare sinistra, in data 23.04.2013 aveva poi Pt_1
praticato un esame RM ATM destro e sinistro da cui emergeva una “dislocazione con riduzione del disco
dell'ATM di sinistra”. Seguiva, in data 08.05.2013, una visita presso l' dove le veniva diagnosticato CP_4
un “disturbo temporo-mandibolare” con esecuzione, nello stesso giorno, di un esame EMG e KMG il cui referto recita: “L'esame EMG a riposo evidenzia ipertono dei temporali anteriori…spiccata ipoattività del massetere
sinistro…l'esame KMG, nel quadro di apertura e chiusura, mostra bradicinesia…(immagine di click
articolare)”. Gli eventi sin qui narrati avevano, infine, indotto nell'attrice uno stato ansioso che la induceva, in data 11.10.13, a recarsi a visita presso l'Unità Operativa Complessa di Salute Mentale - ASL NA1, Distretto
Sanitario 25 dove, all'esito di visita psichiatrica, iniziava un percorso di terapia medica di supporto con controlli periodici tuttora in essere.
L' convenuta, costituitasi in giudizio, ha chiesto il rigetto della domanda deducendo Controparte_2
pagina 3 di 27 che il proprio personale medico, prima di eseguire l'exeresi dentaria, aveva visionato tutti gli esami diagnostici utili per l'esecuzione dell'intervento chirurgico che era stato correttamente eseguito senza possibilità di ravvisare nesso causale alcuno tra la condotta dei sanitari e gli eventi lesivi lamentati dall'attrice. Del tutto infondato era inoltre l'addebito relativo al preteso deficit informativo dal momento che la , prima dell'intervento, aveva Pt_1
sottoscritto una dichiarazione in cui affermava di essere “correttamente informata circa l'iter chirurgico-
terapeutico del caso, ed i rischi ad esso connessi, prestando il proprio consenso all'intervento di odontectomia
di 8, dopo averle rappresentato i possibili esiti neurologici (parestesia e anestesia), legati alla posizione
dell'elemento dentario in oggetto (8)”.
In corso di causa l'attrice, allegando l'esigenza di sottoporsi a cure mediche che avrebbero modificato le condizioni del proprio cavo orale, ha proposto un ricorso per accertamento tecnico preventivo ottenendo la nomina quale c.t.u. dello specialista in medicina legale dr. di Roma, autorizzato ad avvalersi per le Persona_1
proprie indagini di un medico odontoiatra di sua fiducia non iscritto nell'albo di Napoli, il quale ha così concluso le proprie indagini: “Parestesia e ipoestesia possono essere conseguenze riconducibili all'exeresi del 3.8; il
disordine temporo-mandibolare riconosce un'eziologia multifattoriale e con criterio di maggiore probabilità va
ricondotto ad altre cause…Lo studio preliminare della paziente (clinico e strumentale), l'opzione adottata e la
conduzione dell'intervento come descritta in atti, escludono il ricorrere di inadeguatezze…Sebbene sussista una
possibile correlazione tra exeresi di 3.8 e difetto in territorio del nervo alveolare inferiore di sinistra, tale
menomazione non può essere eziologicamente imputabile alla condotta dei sanitari della struttura convenuta ma
piuttosto riconducibile a mere complicanze/rischi derivanti dall'intervento stesso, non altrimenti prevenibili
dato il corretto studio preliminare, la corretta chirurgia e la corretta assistenza post-operatoria…In ordine alla
questione consenso…sulla base del documento allegato nel fascicolo di parte convenuta può affermarsi che il
consenso è stato validamente acquisito…Nella declaratoria delle informazioni rese alla paziente è stato citato il
rischio di lesioni nervose (quale quella a carico del nervo alveolare inferiore di sinistra che ha poi riguardato la
). Anche per tale motivo sembrerebbe evaso pienamente l'obbligo informativo…”. Pt_1
A fronte di tali conclusioni l'attrice ha curato il deposito di note critiche di natura medico-legale, sulla cui scorta ha chiesto il rinnovo delle operazioni peritali, nelle quali si legge:
“…sfugge al c.t.u, non specialista nel campo, che la sola Rx con PT, peraltro di cinque mesi precedente
all'intervento, non era sufficiente…occorrendo altresì l'espletamento di una radiografia endorale anche
pagina 4 di 27 sproiettata, di una Tomografia Computerizzata ON EA, di una Tac DE ed eventualmente di un
prototipo stereo-litografico…Infatti l'indagine preliminare Tc ON EA, mai eseguita dalla struttura, si
rappresentava assolutamente necessaria ed obbligatoria per verificare la vicinanza del canale alveolare con le
radici. Invece gli operatori della convenuta struttura, non eseguendo l'indagine preliminare Tc ON EA, non
hanno valutato preventivamente se il canale alveolare incrociasse le radici…ed hanno di fatto seguito un
approccio chirurgico tradizionale, in luogo della tecnica piezochirurgica, adatta proprio per asportare un
ottavo inferiore incluso…La piezochirurgia è una tecnica di osteotomia (taglio dell'osso) nata grazie ad un
rivoluzionario apparecchio che utilizza gli ultrasuoni per tagliare l'osso con tutte le modalità…che in passato
erano state proprie degli apparecchi rotanti. Il taglio piezoelettrico avviene grazie ad una micro-vibrazione
ultrasonica…che è in grado di tagliare i tessuti mineralizzati con grande efficacia, nel massimo rispetto dei
tessuti molli ai quali non reca danno neppure in caso di contatto accidentale…Sicuramente sfugge al c.t.u.,
medico non specialista nel campo, che nel caso in esame gli operatori della struttura avrebbero dovuto
impiegare la c.d. tecnica piezochirurgica (ad ultrasuoni) meno invasiva della tecnica chirurgica tradizionale e
già in vigore e in uso addirittura dall'anno 2000, che permette di lavorare nelle immediate vicinanze del canale
alveolare e quindi adatta e idonea proprio al caso in esame…”.
Detta istanza è stata accolta dal tribunale che, ritenendo l'a.t.p. redatto da medico legale con l'ausilio di specialista in odontoiatria non pienamente esaustivo con riguardo ai rilievi critici attorei, ha disposto una c.t.u.
medica collegiale affidata al Prof. (docente di chirurgia maxillofacciale presso la Seconda Facoltà Persona_2
di Roma Sapienza) ed alla specialista in medicina legale dr.ssa Anche tale c.t.u. è stata Persona_3
oggetto di serrati rilievi critici a seguito dei quali il tribunale chiedeva una relazione integrativa invitando gli ausiliari “a meglio precisare la differenza che vi è tra la TC ON EA e la la cui visione è Parte_2
comunque annotata in cartella”.
La causa, depositato l'elaborato suppletivo, è stata quindi decisa con sentenza pubblicata il 20.04.2021 e notificata a mezzo PEC il 24.05.2021 con cui il Tribunale di Napoli ha rigettato la domanda ed ha condannato l'attrice al rimborso delle spese di lite avversarie sulla scorta della seguente motivazione:
“…La c.t.u, fortemente criticata per le motivazioni che si andranno ad esaminare, conclude per una
riconducibilità del deficit del nervo mandibolare ad esito sfavorevole dell'intervento di odontectomia “ma non
per lesione diretta del nervo”. La disfunzione temporo‐mandibolare non è riconducibile ad esiti del suddetto
pagina 5 di 27 intervento e non si ravvisano elementi di censura nel comportamento dei sanitari prima e durante l'intervento di
odontectomia”. Sono, dunque, considerati esiti prevedibili e non prevenibili dell'intervento chirurgico.
Ad avviso del c.t.p attoreo, diversamente, la lesione del nervo sarebbe stata frutto di un inadeguato studio
del caso in assenza di richiesta, espletamento e visione di accertamenti diagnostici adeguati (Tac Dental
Scanner), al fine di evidenziare le strutture anatomiche interessate con rapporto di continuità/contiguità.
In particolare, a seguito di diagnosi di inclusione degli elementi dentari 2.8 e 3.8, l'intervento non
sarebbe stato preceduto da accertamenti strumentali radiografici dedicati (in specie TC ON EA, radiografia
endorale proiettata, ecc.) ma solo visionata in data 03.03.2011 la PT eseguita spontaneamente dalla paziente
il 29.10.2010…
Ad avviso dell'attrice non rileva se il danno patito dal paziente dipenda da complicanza ma si evidenzia
che la non imputabilità della causa può essere dovuta esclusivamente ad un evento eccezionale sopravvenuto
(pag. 10 comparsa conclusionale). L'assunto è errato. La complicanza di un intervento può del tutto prescindere
da colpa e non necessita di un evento eccezionale sopravvenuto quando il danno (prevedibile ma non
prevenibile) non è conseguenza della condotta colposa. Ora non c'è dubbio che la lesione sia conseguenza
dell'intervento; va unicamente rilevato se tale lesione sia stata colposamente cagionata (potendo ovviamente
anche un danno non prevenibile essere stato cagionato per colpa). Assume in sostanza l'attore, contestando la
qualificazione di “complicanza” della ipoestesia, che la stessa sarebbe stata causata da condotte ben
individuabili ed in particolare: 1) L'esame preoperatorio TC ON EA;
2) La possibile prevenzione della
lesione con utilizzo del trapano ad ultrasuoni.
È evidente che la possibilità che un evento sia da ritenere complicanza non esclude ex se la colpa potendo
la complicanza essere, in casi specifici, prevenuta con l'utilizzo di una condotta omissiva o commissiva
differente. Deve essere chiarito che l'annotazione in cartella di una complicanza non può essere considerata
come ammissione di colpa ma unicamente come riscontro del danno provocato sul quale, si ripete, alcun dubbio
può essere nutrito. È l'inadempimento qualificato (e dunque l'individuazione della condotta colposa) che deve
essere provato e se, si ripete, tale lesione del nervo sia da ascrivere ad una complicanza o poteva essere evitata
con l'utilizzo della normale diligenza. Per tale ragione si devono esaminare le allegazioni di cui ai superiori
punti sub 1 e 2. Indipendentemente dalle percentuali numeriche indicate dalla parte attrice (cfr. all. 4 note c.t.u.
e 10 della seconda c.t.u.), molto distanti da quelle indicate dai c.t.u., non è tuttavia indicativa della colpa. Una
pagina 6 di 27 complicanza, qualora non causata da condotta colposa, può essere conseguenza di un intervento e la
percentuale indicherà unicamente i casi in cui tanto può accadere.
In ordine al punto 1) In cartella è riportata la visione di una TC DE e di una rx OTP che la stessa
attrice in citazione ammette di aver privatamente eseguito e, anche a seguito dei chiarimenti depositati dai ctu
che si ritiene di condividere, l'esame visionato era idoneo ad avere una precisa panoramica della condizione
della paziente, senza la necessità di ricorrere all'esame ON EA ritenuto essenziale dall'attrice. Ebbene, a
seguito di appositi chiarimenti richiesti, i c.t.u hanno illustrato al Tribunale la differenza che corre tra i due
esami precisando che “Nessuna delle metodiche TC visualizza, peraltro, direttamente il nervo, ma viene
visualizzato esclusivamente il relativo canale osseo, abituale sede del decorso anatomico. L'unico vero
vantaggio del ON EA rispetto alla TC nella valutazione dentaria, non di altri distretti quali l'articolazione
temporo-mandibolare, è la drastica riduzione della dose radiante al paziente” e che “l'estrazione del terzo
molare è la causa primaria di deficit neurologico”…
Pertanto, ritenendo di condividere e fare proprie le considerazioni espresse dai c.t.u, il Tribunale non può
censurare, sotto tale profilo, la condotta dei sanitari. Le stesse Linee Guida (senza il riferimento all'anno di
emanazione ma di certo successive al 2011 dal momento che sono richiamati lavori del 2015) depositate dalla
parte attrice con la memoria ex art. 190 c.p.c. fanno riferimento alla necessità di approfondire diagnosticamente
tra i vari esami anche con PT regolarmente visionata nel caso di specie.
In ordine al punto 2)…I c.t.u nella descrizione dello strumento ad ultrasuoni precisano che: “utilizzano
frequenze ultrasoniche avendo la capacità di tagliare selettivamente l'osso senza danneggiare il tessuto molle
adiacente. La tecnica chirurgica mediante l'utilizzo del trapano ad ultrasuoni (piezoelettrico) non è una
metodica chirurgica particolare con differenti tecniche di approccio chirurgico o di condotta chirurgica ma
semplicemente prevede l'utilizzo di un trapano ad ultrasuoni in alternativa ad uno tradizionale a fresa rotante.
L'uso di questo strumento è particolarmente indicato nei casi di apertura del canale mandibolare per effettuare
la trasposizione del nervo mandibolare o in tutti i casi in cui si debba intervenire direttamente sul nervo” non
riscontrabile nel caso di specie.
D'altra parte, la parziale ripresa della funzionalità del nervo ha consentito ai c.t.u di affermare che non
vi fu uno “strappamento” del nervo come sarebbe avvenuto con la fresa del trapano tradizionale.
Sul consenso...il documento in cartella reca la firma della paziente con la quale la stessa attesta di avere
pagina 7 di 27 ricevuto informazioni circa l'intervento e di essere stata informata dei rischi ad esso connessi anche sotto il
profilo dei “possibili esiti neurologici (parestesie/anestesie) legati alla posizione dell'elemento dentario in
oggetto”. Ebbene, a fronte di un rischio specifico indicato, va precisato che, nel caso in cui il paziente lamenti
una lesione alla salute quale conseguenza del mancato ( o corretto) consenso è necessario fornire adeguata
prova, anche sotto il profilo dell'allegazione, che la condotta omessa avrebbe evitato l'evento ove fosse stata
tenuta: se, cioè, l'adempimento da parte del medico dei suoi doveri informativi avrebbe prodotto l'effetto della
non esecuzione dell'intervento chirurgico dal quale lo stato patologico è poi derivato. Deve quindi potersi
affermare che il paziente avrebbe rifiutato l'intervento ove fosse stato compiutamente informato giacché,
altrimenti, la condotta positiva omessa dal medico (informazione, ai fini dell'acquisizione di un consapevole
consenso) non avrebbe comunque evitato l'evento (lesione della salute).
Tale alternativa decisione non è indicata in citazione e pertanto, sotto tale profilo la domanda non può
che essere rigettata.
L'attrice si duole altresì del danno di per sé cagionato dalla mancata informazione, quale lesione del
diritto all'autodeterminazione…Ma non sono state allegate quali lesioni del diritto all'autodeterminazione si
siano concretizzate nella coscienza del paziente dal momento che costituirà oggetto di danno risarcibile la
lesione dell'autodeterminazione tutte le volte che, e solo se, il paziente abbia subito le inaspettate conseguenze
dell'intervento senza la necessaria e consapevole predisposizione ad affrontarle e ad accettarle, trovandosi
invece del tutto impreparato di fronte ad esse, ovvero una corretta informazione avrebbe consentito al paziente
la necessaria preparazione ad affrontare il periodo post-operatorio nella piena e necessaria consapevolezza di
tutte le sue possibili conseguenze. Come detto, il danno richiesto quale lesione dell'autodeterminazione può
essere riconosciuto anche se non sussista lesione della salute sempre che siano configurabili conseguenze
pregiudizievoli (di apprezzabile gravità, se integranti un danno non patrimoniale) che siano derivate dalla
violazione del diritto all'autodeterminazione in sé stesso considerato
Nessuna allegazione è stata offerta che potesse consentire al Tribunale di accertare quale ed in cosa sia
consistita la sofferenza ed il turbamento derivato al paziente sottoposto ad atto terapeutico inconsapevole,
soprattutto si ripete, perché ben sapeva l'attore sapeva di poter subire il danno poi avveratosi.
D'altra parte, condizione di risarcibilità di tale danno non patrimoniale è che esso presenti i caratteri
della gravità e che varchi la soglia di un certo livello minimo di tollerabilità francamente non riscontrabili nel
pagina 8 di 27 caso in esame. Difatti, la sola violazione del diritto di autodeterminazione si identifica con il cd. danno-evento,
che non è risarcibile ex sé, potendosi di converso risarcire solo il cd. danno-conseguenza che nel caso di specie
non è stato neanche allegato, né invero accertabile tramite presunzioni .
Anche in ordine alla disfunzione ATM i ctu hanno potuto accertare come la stessa sia stata diagnosticata
nell'anno 2012 a distanza dell'intervento, come (n.d.r.: dovuta) ad eziologia posturale…Pertanto, in assenza di
evidenza immediata da stress operatorio si ritengono sul punto di condividere tutte le argomentazioni espresse
dai c.t.u. La domanda va dunque rigettata con condanna della parte soccombente al pagamento delle spese…”.
Con atto notificato il 21.06.2021 ed iscritto a ruolo lo stesso giorno ha tempestivamente Parte_1
appellato tale sentenza chiedendo, previa sospensione della sua efficacia esecutiva, ammissione della prova per testi articolata in prime cure e rinnovazione della consulenza tecnica d'ufficio, di riformarla integralmente accogliendo le seguenti conclusioni di merito: “dichiarare il diritto della sig.ra al risarcimento di Parte_1
tutti i danni dalla stessa patiti a seguito ed a causa di tutti gli accadimenti occorsi negli anni 2010/2013 a
seguito della estrazione dell'elemento dentario 3.8 (ovvero dente del giudizio) avvenuta presso la struttura
appellata; per l'effetto condannare la convenuta appellata al risarcimento nei confronti dell'appellante sig.ra
di tutti i danni dalla stessa patiti, come da c.t.p allegata, ed in specie: danno biologico Parte_1
permanente nella misura pari al 15/16%, comprensivo del disturbo ansioso reattivo;
I.T.T. al 100% per 20 gg.;
I.T.P. al 75% per 30 gg.; I.T.P. al 50% per 60 gg.; I.T.P. al 25% per 200 gg.; danno da omesso/inadeguato
consenso informato quantificato da parte attrice in € 10.000,00, ovvero nella somma ritenuta congrua;
spese
sostenute sino alla seconda c.t.u pari a documentati € 1.368,55, oltre interessi legali dall'esborso al soddisfo;

spesa di c.t.p pari a fatturati € 610,00; danno da incapacità lavorativa, da quantificarsi a discrezione del
giudicante; rimborso dell'importo versato per le spese di mediazione obbligatoria sostenute pari ad € 48,80;
danno morale ed esistenziale da calcolarsi nella misura di 1/3 ciascuno rispetto al danno biologico
complessivo; danno provocato dal ritardato pagamento del risarcimento nella misura del 2% sino alla
pubblicazione della sentenza, il tutto oltre interessi legali e rivalutazione monetaria dal 10/05/2011 sino
all'effettivo soddisfo;
in via subordinata e nella denegata ipotesi di non accoglimento delle richieste risarcitorie
come indicate nella consulenza medico-legale specialistica di parte, condannare parte convenuta al
risarcimento di tutti i danni subiti dalla sig.ra in conseguenza degli accadimenti occorsi negli Parte_1
Per_ anni 2010/2013, come da c.t.u a firma dei dottori e (cfr. risposte alle note di parte attrice), alla Per_3
pagina 9 di 27 quale apportare le dovute integrazioni: danno biologico permanente complessivo nella misura riconosciuta del
13%, comprensivo della lesione al nervo trigemino, del disturbo ansioso reattivo e della disfunzione alle ATM;

danno da omesso/inadeguato consenso informato quantificato da parte appellante in € 10.000,00, ovvero nella
somma ritenuta congrua;
spese sostenute sino alla seconda c.t.u, incluso gli esami strumentali richiesti dai c.t.u
con trasferta in pavia, pari a documentati € 1.368,55, oltre interessi legali dall'esborso al soddisfo;
spesa di
c.t.p pari a fatturati € 610,00; danno da incapacità lavorativa, da quantificarsi a discrezione del giudicante;

rimborso dell'importo versato per le spese di mediazione obbligatoria sostenute pari ad € 48,80; danno morale
ed esistenziale da calcolarsi nella misura di 1/3 ciascuno rispetto al danno biologico complessivo;
danno
provocato dal ritardato pagamento del risarcimento nella misura del 2% sino alla pubblicazione della sentenza,
il tutto oltre interessi legali e rivalutazione monetaria dal 10/05/2011 sino all'effettivo soddisfo;
condannare la
convenuta appellata al pagamento in favore dell'appellante del compenso e delle spese del giudizio di
accertamento tecnico preventivo instaurato in corso del giudizio di prime cure e del giudizio di prime cure, oltre
IVA, CPA e rimborso spese generali pari al 15% come per legge;
condannare la convenuta appellata al
pagamento in favore dell'appellante del compenso e delle spese del proposto gravame, oltre IVA, CPA e
rimborso spese generali pari al 15% come per legge.
L' si è costituita in giudizio chiedendo il Controparte_1
rigetto del proposto appello.
La causa, rigettata l'istanza di sospensione dell'efficacia esecutiva della sentenza impugnata ed acquisito il fascicolo di primo grado, è stata rinviata per la precisazione delle conclusioni fissando un'udienza poi sostituita dalla concessione di un termine per deposito telematico di note scritte ai sensi dell'art. 127-ter c.p.c.
Scaduto il termine per il deposito di tali note, il cui contenuto è stato trascritto in epigrafe, la causa è stata introitata in decisione disponendo il deposito delle difese finali nei termini di cui all'art. 190 c.p.c.
§§§§§§
Col primo motivo di gravame si lamenta: “Erroneità, illegittimità, illogicità, infondatezza, nullità,
inammissibilità, contraddittorietà della pronuncia per vizio di giudizio e di motivazione;
violazione delle norme
contrattuali, con particolare riguardo al profilo della colpa medica, del concetto di complicanza e dell'onus
probandi delle parti;
acritica ed immotivata adesione del giudice alla c.t.u.”.
Nell'illustrare tale motivo l'appellante ha dedotto che l'autore della sentenza impugnata, dopo aver pagina 10 di 27 inquadrato giuridicamente in ambito contrattuale il rapporto tra la struttura sanitaria e il paziente e dopo aver correttamente affermato quest'ultimo non ha l'onere di provare né la ricorrenza della colpa e né la sua gravità,
dovendo essere dimostrate dall'operatore medico tanto l'assenza di colpa quanto la ricorrenza delle condizioni per l'applicazione della limitazione di responsabilità prevista dall'art. 2236 c.c., si è contraddetto muovendo all'attrice l'addebito di non aver offerto in giudizio la prova della colpa della struttura.
Al giudice di prime cure sfuggirebbe, inoltre, che l'estrazione di un dente del giudizio rientra tra le prestazioni che possono definirsi routinarie o di facile esecuzione in odontoiatria per cui spetta al professionista superare la presunzione che le complicanze siano state determinate dall'omessa o insufficiente diligenza professionale dimostrando che esse sono state, invece, la conseguenza di un evento imprevisto ed imprevedibile in base alle conoscenze scientifiche del momento.
Nel caso di specie, prosegue l'appellante, la lesione neurologica prodottasi a seguito dell'exeresi del molare 3.8 è annotata nella cartella clinica, il giorno stesso dell'intervento, sotto la voce “complicazioni” (pag. 2)
ed anche successivamente in tutti i controlli e le consulenze neurologiche eseguiti presso la struttura convenuta.
Nessun dubbio può dunque nutrirsi quanto all'esistenza di nesso causale tra l'exeresi del 3.8 e la lesione neurale cagionata all'appellante, trattandosi di una circostanza che è ammessa anche in sentenza, né risulta annotata nella cartella clinica l'insorgenza durante l'intervento di un evento imprevedibile ed eccezionale tale da ricondurre l'evento avverso a cause esterne non imputabili ai medici.
Sarebbe pertanto infondata l'affermazione del giudice di primo grado secondo la quale “va unicamente
rilevato se tale lesione sia stata colposamente cagionata”, poiché quanto rileva è solo che il danno sia riconducibile all'intervento di exeresi, come annotato in cartella clinica, e non già ad una causa esterna sopravvenuta, imprevedibile ed eccezionale, mai dimostrata dalla struttura.
Trattandosi di prestazione di facile esecuzione, con responsabilità presunta a carico della struttura, non sarebbe dunque pertinente il richiamo alla colpa operato dal giudice che l'ha comunque ricondotta alla sola condotta preoperatoria (omesso espletamento di esami strumentali preliminari) ed al mancato impiego di una tecnica operatoria alternativa (piezochirurgia ad ultrasuoni) mentre gli addebiti mossi alla struttura erano molto più ampi di quelli riportati in sentenza avendo l'appellante contestato: 1) una condotta omissiva consistente nel mancato espletamento di esami radiografici preliminari dedicati, volti a valutare l'esatta posizione dell'elemento dentario 3.8 e la sua vicinanza al canale alveolare, quali: TC ON EA, Radiografia end-orale proiettata,
pagina 11 di 27 prototipo stereolitografico, etc.; 2) un'errata condotta estrattiva dovuta sia alla non corretta pianificazione del trattamento chirurgico con un adeguato imaging radiologico, sia all'inesperienza ed imperizia dell'operatore, ad un'errata tecnica di incisione e ad un inadeguato strumentario chirurgico;
3) l'omesso supporto della mandibola durante l'intervento di estrazione con susseguente danno alle ATM in quanto le procedure di estrazione dei terzi molari obbligano il paziente a restare con la bocca molto aperta, per un lungo periodo di tempo, e l'aumento di forza sulla mandibola può sovraccaricare o provocare danni a una o entrambe le articolazioni); 4) una errata condotta commissiva nel trattamento post-operatorio (prescrizione di soli integratori alimentari e non di una terapia farmacologica con antidolorifici ad azione periferica e/o ad azione centrale, FANS, oppioidi, associazioni farmacologiche con gastro protettori, prescrizione di una dieta morbida e/o semiliquida, fisioterapia dei muscoli masticatori e delle ATM, farmaci antiflogistici e miorilassanti); 5) una errata scelta chirurgica (tecnica tradizionale in luogo della piezochirurgia ad ultrasuoni impiegata in Italia dal lontano 2000); 6) una condotta omissiva da mancata informazione dell'esistenza dell'alternativa piezochirurgica ad ultrasuoni con conseguente negazione del diritto di scelta alla paziente;
7) una condotta omissiva da consenso informato generico e non indicativo di tutti i rischi e complicanze nonché delle alternative di trattamento, chirurgiche e non chirurgiche.
Censurabile sarebbe ancora l'affermazione del giudicante secondo cui la percentuale statistica di complicanze da estrazione di un dente del giudizio non è indicativa della colpa, ma solo della frequenza con cui può verificarsi di un determinato evento avverso, poiché quanto più esiguo è il rischio di danno tanto più elevata deve ritenersi la colpa dell'operatore.
Il tipo di lesione al nervo alveolare cagionata all'appellante (diretta per incisione oppure indiretta da strappamento o compressione) non sarebbe infine rilevante e tanto meno evincibile dalla semplice lettura della cartella clinica la quale si limita a descrivere le fasi dell'intervento, come i consulenti hanno preteso di fare,
dipendendo dal tipo di manovra chirurgica posta in essere, dall'esperienza e competenza dell'operatore nonché
dal tipo di recupero funzionale. Ciò in quanto il danno compressivo si risolve spontaneamente in settimane o mesi;
il danno da stiramento nel corso di 20-90 giorni;
la sezione parziale del nervo da 3-6 mesi a un anno mentre la lesione completa del nervo si risolve in un anno, solo in parte, come è avvenuto nel caso dell'attrice stando a quanto emerge dall'elettroneurografia eseguita nel 2018, su richiesta dei due c.t.u., dove si legge:
“…Tale dato evidenzia una sensibilità residua dell'area cutanea del nervo alveolare inferiore di sinistra pari al
67% per la sensibilità tattile ed al 54% della soglia dolorifica rispetto agli altri territori trigeminali
pagina 12 di 27 esaminati…L'insieme dei dati, in considerazione dell'anamnesi di vecchia data del nervo alveolare inferiore di
sinistra, è compatibile con un recupero sensitivo parziale di tale nervo”.
§§§§§§
Con il secondo motivo di gravame l'appellante lamenta ancora “erroneità, illegittimità, illogicità,
infondatezza, nullità, inammissibilità, contraddittorietà della pronuncia per vizio di giudizio e di motivazione;

adesione acritica ed immotivata del giudice alla c.t.u”.
Nel formulare tale censura l'appellante deduce che quanto è riportato nella sentenza impugnata in merito alla correttezza della condotta pre-operatoria tenuta dall' è errato in quanto Controparte_2
dalla cartella clinica risulta che nessun esame strumentale volto a valutare l'esatta posizione dell'elemento dentario 3.8 e la sua vicinanza al canale alveolare è stato eseguito presso la struttura sanitaria convenuta essendo ivi annotata la sola visione di una Rx con PT, eseguita sua sponte dalla paziente due mesi prima dell'intervento, mentre, per quanto attiene alla TC , non è indicata in cartella né la data, né la Parte_2
provenienza dell'esame né la diagnosi.
Da ciò si evincerebbe che la struttura ha visionato solo la Rx con PT con la conseguenza di rendere del tutto inconferente il quesito relativo alla differenza esistente tra la TC DE e la TC ON EA formulato dal giudice in sede di conferimento dell'incarico suppletivo. Contrariamente a quanto affermato dai due c.t.u. nel rispondere a tale quesito, non sarebbe poi vero che la TC DE e la TC ON EA sono equivalenti,
differendo per la sola quantità di radiazioni che è superiore nella prima ed inferiore nella seconda, in quanto l'esame ON EA permette di visualizzare le sole strutture anatomiche di interesse clinico rispetto alla classica
DE che visiona, invece, l'intero cranio. Di tanto offrirebbero evidenza anche le linee guida del Ministero
della Salute le quali non contemplano l'espletamento di una DE, destinata a fornire un'immagine bidimensionale generale, dovendosi alla stessa preferire una TC ON EA che è tridimensionale.
Ciò in quanto nelle Raccomandazioni cliniche in Odontostomatologia del Ministero della Salute, alle pagg. 174 e ss., si legge: “…Prima di dare seguito al procedimento chirurgico è buona norma un'attenta
valutazione preparatoria con esami radiografici. Sono indispensabili per definire la posizione del dente incluso
e la presenza di complicanze locali. Vanno effettuati in base ai rilievi clinici ed in modo personalizzato in ordine
crescente di approfondimento diagnostico: Rx endorale, PT, Rx cranio in proiezione latero-laterale, Rx
endorale occlusale, ON EA Tomografica Computerizzata con ricostruzione tridimensionale”.
pagina 13 di 27 Quanto poi all'obsoleta tecnica chirurgica tradizionale, impiegata dalla struttura in luogo della tecnica piezochirurgica ad ultrasuoni praticata in Italia sin dal lontano 2000, il giudice di prime cure avrebbe erroneamente dato credito alla dichiarazione del c.t.u. secondo cui quest'ultima non poteva essere Persona_2
impiegata nel 2011 perché in via di diffusione. La circostanza, non veritiera, evidenzierebbe una parzialità del dr.
Per_
e di riflesso della sua collega dovuta alla trasposizione nella presente lite di una sua personale Per_3
esperienza documentata dall'appellante mediante la produzione, da parte dell'appellante, della sentenza della
Cassazione Penale n. 31490/2016 dichiarativa dell'estinzione per prescrizione di un reato di omicidio colposo cagionato dall'ausiliare nel 2006 mediante il non corretto impiego del trapano tradizionale e che comproverebbe
Per_ la “resistenza” del dr. all'utilizzo della tecnica piezochirurgica in cui il bisturi opera in modo selettivo sui soli tessuti ossei non danneggiando quelli molli.
§§§§§§
Con il terzo motivo di gravame l'appellante lamenta ancora una volta “erroneità, illegittimità, illogicità,
infondatezza, nullità, inammissibilità, contraddittorietà della pronuncia per vizio di giudizio e di motivazione;

violazione delle norme sul consenso informato e dell'onus probandi”.
Assume in particolare la che il giudice di primo grado, per quel che concerne il danno da Pt_1
omesso/inadeguato consenso informato, ha confusamente argomentato sul punto confondendo due diversi piani.
Ciò in quanto, in punto di diritto, la violazione da parte del medico o della struttura sanitaria del dovere di informare compiutamente il paziente ha capacità plurioffensiva e può generare due diversi tipi di danni: a) un danno alla salute, quando sia ragionevole ritenere che il paziente, se correttamente informato, avrebbe rifiutato di sottoporsi all'intervento temendo di subirne le conseguenze invalidanti.; b) un danno da lesione del diritto all'autodeterminazione, predicabile se, a causa del deficit informativo, il paziente abbia subito un pregiudizio,
patrimoniale oppure non patrimoniale, diverso dalla lesione del diritto alla salute, per il quale non è richiesta alcuna prova specifica.
Con riguardo al primo di tali danni l'appellante deduce che a torto la sentenza impugnata gli ha mosso l'addebito di non aver indicato in citazione “l'alternativa decisione” dal momento che la prova del rifiuto dell'intervento da parte del paziente, laddove fosse stato adeguatamente informato, può essere fornita con ogni mezzo, ivi compresi il notorio, le massime di esperienza e con presunzioni fondate sul rapporto di proporzionalità diretta tra la gravità delle condizioni di salute del paziente ed il grado di necessarietà
pagina 14 di 27 dell'operazione. L'assolvimento dell'obbligo informativo non potrebbe poi ridursi ad un atto formale,
rappresentato dalla firma di un modulo, poiché tra i requisiti di un valido consenso vi è anche la comprensione dell'informazione da rapportare al livello culturale del paziente. Nel caso di specie, come scrivono i due c.t.u., la sig.ra possiede un titolo di studio di “scolarità media inferiore” per cui non potrebbe sostenersi Parte_1
l'esistenza di un consenso validamente acquisito dal momento che, nel modulo di consenso in questione, si fa menzione di una generica parestesia/ipoestesia senza indicazione specifica della zona, del canale interessato, del suo carattere di temporaneità o di permanenza, del possibile danno alle articolazioni temporo-mandibolari (nella specie cagionato unitamente alla lesione del nervo alveolare inferiore), di una possibile frattura ai denti adiacenti, di una frattura ossea, di un'alveolite o di un'emorragia, ecc.
Quanto poi alla lesione del diritto all'autodeterminazione autonomamente considerato, rappresentato dalla contrazione della libertà di disporre di sé stesso, verrebbe in esame un danno-conseguenza che è risarcibile in virtù dell' id quod plerumque accidit e che non richiede prova da parte del paziente.
§§§§§§
Con il quarto motivo di gravame si lamenta: “erroneità, illegittimità, illogicità, infondatezza, nullità,
inammissibilità, contraddittorietà della pronuncia per vizio di giudizio e di motivazione in relazione al danno
alle articolazioni temporo-mandibolari; acritica ed immotivata adesione del giudice alla c.t.u”.
Deduce l'appellante che anche in tal caso vi sarebbe un'immotivata e acritica adesione del tribunale alle risultanze della c.t.u nell'escludere la riconducibilità all'intervento estrattivo del danno alle Persona_4
A.T.M. stante l'asserita “assenza di evidenza immediata da stress operatorio”.
Che anche la disfunzione temporo-mandibolare accertata dai due c.t.u. e documentata in atti sia da porre in diretta correlazione con l'exeresi dentaria, lo si desumerebbe proprio dalla cartella clinica dove, alla data del
29.05.12, i sanitari della struttura convenuta scrivevano “coesiste disfunzione dell'ATM”. Sarebbe questo un segno tangibile del suo insorgere a causa dell'intervento in quanto la sindrome disfunzionale delle ATM rientra tra i possibili danni conseguenti all'estrazione dei denti del giudizio inclusi e ben può manifestarsi anche a distanza di un anno dall'exeresi dentaria a seguito di un'errata manovra chirurgica e di assenza di specifiche cure post-operatorie (fisioterapia dei muscoli masticatori e delle ATM, farmaci antiflogistici e miorilassanti, etc.).
§§§§§§
Con il quinto motivo di gravame l'appellante lamenta “omessa pronuncia in relazione al disturbo ansioso
pagina 15 di 27 reattivo, alle spese mediche sopportate, al danno morale ed esistenziale: violazione tra il chiesto ed il
pronunciato”. Deduce l'istante che, nel rispondere al quesito C) articolato dal tribunale, i due c.t.u Per_5
hanno accertato che la , a distanza di oltre sette anni dal fatto, versa in “evidente stato ansioso-
[...] Pt_1
depressivo”. Che il predetto disturbo sia in correlazione con l'intervento lo si evincerebbe, poi, dalla documentazione prodotta la quale attesta che dal 24.01.2012 al 23.07.2012 la è stata sottoposta presso la Pt_1
struttura sanitaria convenuta a visite correlate alla diagnosi di “sindrome limitativa III branca trigeminale
sinistra (stabile, ma in lieve miglioramento) e disfunzione ATM” e che, contemporaneamente, ella fu seguita dall' per la cura del disturbo d'ansia e del dolore Controparte_5
neuropatico, come da relazioni in atti dell'11.10.2013, del 25.11.2013, del 16.12.2013 e del 14.04.2014. Il
giudice di prime cure avrebbe infine omesso di prendere in considerazione le spese mediche documentate e la richiesta di riconoscimento del danno morale, del danno esistenziale, del danno da incapacità lavorativa e del danno da ritardato pagamento delle somme dovute.
§§§§§§
Con il sesto ed ultimo motivo si deduce: “erroneità, illegittimità, infondatezza, abnormità della pronuncia
in relazione alla immotivata e non dovuta condanna alle spese di lite e di c.t.u”. Assume al riguardo l'appellante che i parametri impiegati dal giudice di prime cure per la liquidazione delle spese di lite non sono corretti poiché
il D.M. n. 55 del 2014, per un giudizio innanzi al tribunale di complessità bassa, prevede un compenso medio di
€ 4.487,00 sino alla fase istruttoria ed un compenso minimo di € 1.384,00 per quella decisoria.
Censurabile sarebbe poi anche la statuizione relativa alle spese della doppia c.t.u., poste entrambe a carico della sola attrice e determinate in misura abnorme rispetto agli ordinari criteri di liquidazione, laddove le spese di consulenza, indipendentemente dalla soccombenza, possono essere legittimamente poste a carico di entrambe le parti non venendo in esame un mezzo di prova in senso proprio ma un atto processuale compiuto nell'interesse della giustizia
§§§§§§
L'appello va rigettato risultando infondato in ogni sua articolazione. Non è infatti vero che l'autore della sentenza impugnata, errando e contraddicendo le sue stesse premesse argomentative in diritto, abbia fatto gravare sul paziente l'onere di provare la colpa della struttura sanitaria. Al di là di qualche sbavatura linguistica,
non rilevante ai fini della correttezza della decisione finale, appare infatti evidente che il giudice di primo grado pagina 16 di 27 ha ritenuto assolto, da parte dell' , l'onere di provare la causa di esonero da Controparte_2
responsabilità del debitore prevista dall'art. 1218 c.c., ossia l'impossibilità della prestazione per causa non imputabile, sulla base dell'espletata c.t.u. la quale, in caso di accertamento della responsabilità medico-
chirurgica, ha natura pacificamente “percipiente”, attesa l'innegabilità delle conoscenze tecniche specialistiche necessarie non solo alla comprensione dei fatti, ma alla loro stessa rilevabilità, con la conseguenza che il giudice può affidare al consulente non solo l'incarico di valutare i fatti accertati, ma anche quello di accertare i fatti medesimi, ponendosi pertanto la consulenza, in relazione a tale aspetto, come fonte oggettiva di prova (cfr. cass.
n. 4792/2013).
Sono infatti ben quattro i consulenti (due specialisti in medicina legale, un medico odontoiatra ed un professore universitario di chirurgia maxillofacciale) i quali, analizzata la vicenda clinica di Parte_1
hanno concordemente ritenuto che il deficit sensitivo del nervo alveolare inferiore, pur se correlabile all'intervento chirurgico di exeresi dentale del 10.05.2011 si traduce in una mera complicanza, non altrimenti prevenibile, dato il corretto studio preliminare e la corretta chirurgia, e che la disfunzione temporo-mandibolare obiettivatasi a distanza di più di un anno dall'intervento non può essere considerata un suo esito confermando tali conclusioni anche in seguito al disposto richiamo a chiarimenti.
Non è inoltre vero che una complicanza, come assume l'appellante, per poter essere considerata tale, deve consistere in un “evento imprevedibile ed eccezionale mentre “nella specie nulla emerge in tal senso dalla
cartella clinica”. La nozione di complicanza, in letteratura medica, è infatti indicativa di un evento, rilevabile con una data frequenza nella statistica sanitaria, che insorge nel corso dell'iter terapeutico e che è perciò
prevedibile ma che non può essere evitata dall'operatore in quanto la medicina non è una scienza esatta. Con ciò
si intende dire che gli studi medici possono individuare la riuscita o la non riuscita di un trattamento sanitario in termini statistici, ma non in termini assoluti, poiché la medicina, pur essendo una scienza con buoni margini di precisione, non può garantire a priori, in modo assolutamente certo, gli esiti di una cura.
Il concetto di complicanza, di natura non giuridica, è dunque in sé privo di rilievo nei giudizi di responsabilità medica dove, per poter superare la presunzione di cui all'art. 1218 c.c., non è sufficiente dimostrare che l'evento dannoso occorso è previsto nella statistica sanitaria ma bisogna solo accertare se il peggioramento delle condizioni del paziente può ricondursi ad un fatto o prevedibile ed evitabile, e dunque ascrivibile a colpa del medico, ovvero non prevedibile o non evitabile così da integrare gli estremi della causa pagina 17 di 27 non imputabile. (cfr. in termini cass. 13328/2015 e cass. n. 35024/2022 che, in applicazione di tali principi, ha confermato la decisione di merito, la quale aveva escluso la responsabilità del medico per la paresi dei nervi laringei e per una transitoria ipocalcemia sofferte dal paziente in esito ad un intervento di tiroidectomia perché
dagli accertamenti compiuti era emerso che tali esiti peggiorativi, seppur prevedibili, non erano evitabili).
Ciò è proprio quanto si è verificato nella fattispecie in esame. I consulenti che hanno redatto la perizia collegiale, al pari dell'autore dell'ATP, hanno infatti escluso l'esistenza di una colpa medica svolgendo, in particolare, le seguenti considerazioni: “In merito alla diagnosi preoperatoria, parte attrice contesta un
inadeguato studio preoperatorio effettuato mediante ortopanoramica e non mediante TC dentalscan. In merito,
si chiarifica che l'ortopanoramica è una radiografia ottenuta con un sistema che consente di ottenere una
rappresentazione bidimensionale “rettilinizzata” su pellicola della complessa convessa geometria del
mascellare. L'ortopanoramica consente di visualizzare la morfologia degli elementi dentari e delle loro radici e,
parzialmente, la posizione delle radici rispetto al canale osseo per il nervo mandibolare.
Lo studio con è uno studio radiologico di tomografia computerizzata complesso che offre Parte_2
visualizzazioni multiplanari ed immagini sequenziali delle mascelle distanziate l'una dall'altra di 1 mm. Lo
studio tomografico offre maggiore dettaglio della tridimensionalità del decorso delle radici dentarie e si utilizza,
in particolare, in casi in cui le radici assumono decorso divergente o in cui il canale osseo per il nervo
mandibolare decorra tra le radici. Prima dell'estrazione dentaria la sig.ra aveva effettuato, in data Pt_1
29/10/2016, ortopantomografia e TC Dental Scan;
un ulteriore esame non avrebbe aggiunto nessun ulteriore
elemento diagnostico/predittivo per quanto concerne la posizione della branca trigeminale nei confronti del
3.8; inoltre un esame radiografico endorale fornisce indicazioni meno accurate di un esame TC Dental Scan,
più specifico ed accurato nell'identificazione del canale mandibolare e dei suoi rapporti con le radici dentali.
Non sono state descritte anomalie nel decorso delle radici di 3.8 rispetto al canale osseo per il nervo
mandibolare tali da predire un aumento del rischio o che si potessero ravvisare difficoltà tecniche operatorie
o complicanze.
In merito alla tecnica chirurgica, parte attrice fonda le sue contestazioni anche sull'ipotesi che
l'intervento di estrazione di 3.8 potesse essere effettuato utilizzando, rispetto alla chirurgia convenzionale,
tecniche di piezochirurgia... La piezochirurgia è una modalità tecnica, dedicata alla chirurgia ossea, sviluppata
nel tentativo di ottimizzare la precisione del taglio e la sicurezza rispetto ai tradizionali strumenti rotanti;
gli
pagina 18 di 27 strumenti piezochirurgici utilizzano frequenze ultrasoniche, avendo la capacità di tagliare selettivamente l'osso
senza danneggiare il tessuto molle adiacente.
La tecnica chirurgica mediante l'utilizzo del trapano ad ultrasuoni (piezo-elettrico) non è una metodica
chirurgica particolare con differenti tecniche di approccio chirurgico o di condotta chirurgica ma
semplicemente prevede l'utilizzo di un trapano a ultrasuoni in alternativa ad uno tradizionale a fresa rotante.
L'uso di questo strumento è particolarmente indicato nei casi di apertura del canale mandibolare per
effettuare la trasposizione del nervo mandibolare o in tutti i casi in cui si debba intervenire direttamente sul
nervo. Nel caso specifico non si doveva agire direttamente sul nervo;
quindi, l'uso di un trapano tradizionale
non è improprio, tanto che non è lesionata l'integrità del nervo in toto (da strappo) come dimostrato
dall'esame elettromiografico che valuta una ipoestesia e non una anestesia dei territori cutanei del nervo
stesso (cosa che sarebbe stata in caso di lesione diretta).
In merito alla disfunzione temporo-mandibolare, la paziente è stata sottoposta ad intervento chirurgico
nel maggio 2011. Da tale data si sottoponeva a numerosi controlli post-operatori lamentando sintomatologia
parestetica dell'emi-labbro sinistro ma non ha riferito problematiche riconducibili a patologie disfunzionali
delle ATM. Solamente nel maggio 2012 la pz. Si lamentava di una non meglio precisata “disfunzione” dell'ATM
bilateralmente. Nel luglio 2012 venne posta diagnosi di Click articolare reciproco bilaterale con limitazione
dell'apertura della bocca da ricondursi a parafunzioni (la paziente è una serratrice). Le veniva consigliata
terapia mediante splint occlusali.
Diversamente da quanto occorso alla ricorrente, la sintomatologia articolare da stress chirurgico si
evidenzia nell'immediato postoperatorio con le caratteristiche del “locking acuto” caratterizzato da
limitazione/impossibilità ad aprire la bocca, vivo dolore durante i tentativi ad aprire la bocca, assenza di Click
articolare e, nella maggior parte dei casi, monolaterale.
Nell'ampia letteratura scientifica sui danni della terza branca trigeminale a seguito di una disinclusione
ed estrazione dei denti del giudizio non è citata una percentuale condivisa di tale evento, né tantomeno viene
individuata una tecnica che sia scevra di tale rischio. Le percentuali di rischio riportate in letteratura variano
da 1/1000 dei casi di tutta la chirurgia minore dei denti della mandibola fino al 5-15% nei casi di chirurgia dei
denti del giudizio in inclusione ossea, come nel caso della paziente. Infine, l'esame EMG trigeminale evidenzia
una sensibilità tattile residua pari al 67% e del 54% della sensibilità dolorosa da interpretarsi come un danno
pagina 19 di 27 parziale del nervo non compatibile con la lesione da strappamento che si può verificare con un trapano e che
determina un'anestesia totale…
Relativamente al consenso informato, parte attrice lamenta la mancata informazione e il mancato rilascio
di consenso, essendo un consenso generico non valido. Il modello sottoscritto recita: “La paziente correttamente
informata circa l'iter chirurgico-terapeutico del caso, ed i rischi ad esso connessi, presta il proprio consenso
all'intervento di odontectomia di 8, dopo averle rappresentato i probabili esiti neurologici (parestesie/anestesia)
legati alla posizione dell'elemento dentario in oggetto”. Detto consenso, sintetico ma non generico, è stato
validamente acquisito. Nella parte esplicativa delle informazioni rese alla paziente è stato citato il rischio di
lesioni nervose (quale quella a carico del nervo alveolare inferiore che ha poi riguardato la ). Pt_1
Rispondendo ai rilievi critici del c.t.p. gli ausiliari si sono poi così espressi:
“…Si precisa che la TC ON EA e la TC DE sono, a pari livello, metodiche di studio elettivo
del canale mandibolare e dei suoi rapporti con le radici degli elementi dentari. Definiamo tali metodiche come
elettive in quanto consentono di visionare i rapporti tra il canale per il nervo mandibolare e gli apici radicolari
in tutti e tre i piani dello spazio con eventuali ricostruzioni tridimensionali se necessarie. La TC ON
EA…non offre alcuna indicazione aggiuntiva rispetto alla TC DE nella rilevazione di strutture
statiche quali il canale per il nervo mandibolare e gli apici radicolari.
Nella cartella clinica dell , nel diario clinico, alla data del 3.03.2011, si legge: “Si prende CP_4
visione della RX PT e della TC DE esibite dalla paziente”. In atti sono i referti di TC dentalscan e
PT del 29.10.2010. Si deve, con criterio di verosimiglianza, ritenere che i sanitari della convenuta struttura
abbiano preso visione di detta TC. Non si ravvisano, pertanto, inadeguatezze della pianificazione
preoperatoria…
Relativamente al danno psichico, nel certificato del 25.11.2013 della viene certificato un CP_5
“Disturbo d'ansia generalizzata che la stessa assistita fa risalire a pregresso intervento chirurgico di inclusione
dell'VIII e successive complicanze”. Non vi sono altre certificazioni che attestino una correlazione causale che
appare, pertanto, non documentata.
Relativamente alla disfunzione dell'ATM, nelle certificazioni appare riferita a bruxismo e quindi non
all'estrazione del molare…
Nell'elaborato suppletivo, redatto su richiesta del giudicante per meglio chiarire la differenza esistente tra pagina 20 di 27 TC ON EA e TC DE, i due c.t.u., richiamando copiosa bibliografia (15 testi), si sono infine così
espressi:“…entrambe le apparecchiature, per effettuare una TC ON EA o una TC DE si basano
sugli stessi principi fisici. Per “DE” si intende un software di applicazione per apparecchiature
TC…Utilizzano fasci di radiazioni X che attraversando il corpo vengono attenuate…Entrambi i sistemi sono
caratterizzati, rispetto alla radiologia tradizionale (ortopanoramica), dalle seguenti specifiche: capacità di
acquisire volumi corporei in tempi brevissimi riducendo gli artefatti del movimento del paziente;
utilizzo di
matrici grandi, elemento che consente una elevata definizione di dettaglio (risoluzione spaziale di 0,4 mm);
spessore di strato in acquisizione di 1 mm.
I piani di ricostruzione del volume acquisito sono l'assiale, il sagittale e il coronale. Le applicazioni dei
programmi e derivati aggiungono un piano lungo l'asse longitudinale delle arcate che consente di Parte_2
ottenere l'immagine panorex e le ricostruzioni oblique a 3D…
Tutto quanto sopra è applicabile sia alle TC con programma che al ON EA. Tralasciando Parte_2
in tale sede dettagli relativi alle capacità diagnostiche in ambito implantologico, malformativo ed altro, ci si
limita a quanto di specifico interesse. Il canale mandibolare è un canale osseo sito nel mascellare inferiore,
mandibola. Contiene il nervo alveolare inferiore e le relative arteria e vena satellite…Il canale mandibolare,
nelle panorex e nelle TC assiali, è riconoscibile come un sottile nastro radiotrasparente, limitato da orletto più o
meno denso, corrispondente ad una componente ossea corticale…
Non vi sono differenze nelle capacità diagnostiche dell'imaging del ON EA e della TC
DE…Nessuna delle metodiche TC visualizza, pertanto, direttamente il nervo, ma viene visualizzato
esclusivamente il relativo canale osseo, abituale sede del decorso anatomico.
L'unico vero vantaggio del ON EA rispetto alla TC nella valutazione dentaria - non di altri distretti
quali l'articolazione temporo-mandibolare - è la drastica riduzione della dose radiante al paziente.
Nel lavoro di Tuzi “3D imaging reconstruction and inparte third molars: case reports” gli autori
esplicitano le utilità della TC nella valutazione preoperatoria di estrazione dei terzi molari inferiori.
Facciamo di seguito riferimento al lavoro citato che, in letteratura, appare il più analitico ed esaustivo…
Secondo gli autori l'estrazione chirurgica dei terzi molari frequentemente espone il paziente ad un rischio di
danno delle strutture adiacenti, quali il nervo alveolare inferiore e linguale. Sebbene solo in rari casi il terzo
molare sia tanto contiguo al decorso del nervo che l'estrazione possa esporlo ad un serio rischio di lesione
pagina 21 di 27 tale da comportare alterazione neuro-sensitiva…tuttavia l'estrazione del terzo molare è la causa primaria di
deficit neurologico permanente del nervo alveolare inferiore, essendo anche prevalente rispetto
all'implantologia ed alla chirurgia ortognatica…Poiché il deficit del nervo alveolare in esito all'estrazione del
terzo molare è una complicanza infrequente ma seria, gli autori raccomandano lo studio preoperatorio dei
rapporti tra terzo molare e canale osseo del nervo mandibolare…Gli autori confermano l'equivalenza
diagnostica delle due metodiche e ON EA, essendo tuttavia il ON EA meno costoso e più Parte_2
vantaggioso in termini di radiazioni assorbite dal paziente.
La restante bibliografia disponibile e accreditata…non fa riferimento al confronto tra le metodiche ON
EA e DE proprio perché di palmare evidenza, palese per gli operatori sanitari, la sovrapponibilità
delle due metodiche in termini di vantaggi diagnostici anche perché si basano sullo stesso principio tecnico e
sono sostanzialmente entrambe apparecchiature di tomografia computerizzata;
le due apparecchiature
differiscono esclusivamente in quanto l'apparecchiatura ON EA è stata ideata per piccoli distretti corporei
e non è utilizzabile per ogni applicazione di tomografia corporea (cranio, colonna, torace.
Addome)…L'argomento non necessita ulteriori chiarimenti dal momento in cui abbiamo acclarato che trattasi
della stessa metodica di tomografia computerizzata, utilizzata con diversi accorgimenti tecnici ed applicazioni,
essendo il ON EA dedicato a distretti anatomici piccoli e idoneo a somministrare una dose di radiazioni
inferiore a parità di definizione diagnostica”.
Alla stregua di tali considerazioni, e di quelle che seguiranno, appare evidente l'infondatezza di tutti i motivi di gravame. In particolare, le notazioni da svolgere sono le seguenti: a) la bassa incidenza sul piano statistico di una complicanza, contrariamente a quanto assume l'appellante, non è di per sé sintomatica di una colpa dell'operatore che, nella fattispecie, non ricorre. E' stato infatti chiaramente spiegato dagli ausiliari nominati che né la TC ON EA né la TC DE consentono la diretta visualizzazione del nervo alveolare,
ma solo del canale osseo che lo ospita, e che ciò espone il paziente a un rischio di danno in quei rari casi in cui il terzo molare sia tanto contiguo al decorso del nervo da far sì che la sua estrazione possa esporre a lesione la struttura neurale in questione;
b) l'annotazione in cartella della verificazione di una complicanza non può essere interpretata come ammissione di colpa attesa la natura neutra della nozione in questione sul piano giuridico;
c)
prima dell'estrazione la aveva effettuato, in data 29.10.2010, sia una Rx con PT che una TC Pt_1
DE né altri esami avrebbero potuto aggiungere ulteriori elementi diagnostici e/o predittivi per quanto pagina 22 di 27 concerne la posizione del nervo alveolare inferiore rispetto al molare 3.8; d) tali esami non evidenziavano anomalie del decorso delle radici di 3.8 rispetto al canale osseo del nervo alveolare così da indurre a sospettare un aumento del rischio di verificazione di danni neurologici;
e) vi è evidenza processuale del fatto che entrambi tali esami siano stati visionati dagli operatori sanitari essendovene menzione nella cartella clinica ed essendo in atti entrambi i referti;
f) gli ausiliari hanno indicato con dovizia di dettagli le caratteristiche tecniche che accomunano TC ON EA e TC DE (risoluzione spaziale di 0,4 mm, spessore di strato in acquisizione di 1 mm, capacità di offrire immagini tridimensionali, etc.) richiamando accreditata bibliografia la quale evidenzia l'equivalenza delle capacità diagnostiche delle due metodiche, entrambe di tomografia computerizzata,
che usano con diversi accorgimenti e applicazioni “essendo il ON EA dedicato a distretti anatomici piccoli e
idoneo a somministrare una dose inferiore di radiazioni inferiore a parità di definizione diagnostica”; g) la circostanza che le raccomandazioni ministeriali non richiamino la TC DE è irrilevante posto che, come evidenziano gli ausiliari, “è di palmare evidenza, palese per gli operatori sanitari, la sovrapponibilità delle due
metodiche in termini di vantaggi diagnostici”; h) in nessuna parte degli elaborati si afferma che la tecnica piezochirurgica non era diffusa nel 2011 ma piuttosto che l'utilizzo di quest'ultima, nel caso di specie, non avrebbe condotto ad esiti diversi rispetto all'impiego della tecnica tradizionale dal momento che non si doveva aprire chirurgicamente il canale osseo mandibolare, avendo cura di non danneggiare il nervo alveolare ivi alloggiato, ma procedere all'estrazione di un molare incluso il cui strappamento, a causa di un'anomala contiguità delle radici al decorso nervale, ha provocato per via indiretta un trauma della struttura nervosa,
all'origine del riscontrato deficit sensitivo, il quale non è dipeso dallo strumentario chirurgico utilizzato come si evince dal praticato esame elettromiografico che ha riscontrato un'ipoestesia e non un'anestesia come sarebbe avvenuto in caso di lesione diretta da taglio del nervo;
i) il richiamo da parte dell'appellante alla sentenza della
Cassazione penale n. 31490/2016 (che ha annullato per intervenuta prescrizione del reato la pronunzia della
Per_ Corte di Roma la quale giudicava il Prof. “responsabile del decesso di XXX, cagionato per colpa
eseguendo un intervento di asportazione di tessuto osseo dalla teca cranica in vista di un successivo intervento
maxillo-facciale”) è avvenuto del tutto a sproposito, trattandosi di due vicende che non hanno alcun punto di contatto tra di loro, ed è perciò frutto di mera illazione la deduzione secondo cui il consulente avrebbe “trasfuso
la propria esperienza personale…nel giudizio introdotto dall'odierna appellante”, essendo la consulenza basata su dati oggettivi conformemente valutati da ben quattro ausiliari;
l) l'esclusione del nesso causale tra l'intervento pagina 23 di 27 di exeresi dentale in considerazione e la disfunzione temporo-mandibolare da cui è affetta la è avvenuta Pt_1
con il corretto impiego dei seguenti validi criteri medico-legali:

1. Criterio cronologico che valuta la congruità
del lasso temporale tra la pretesa causa lesiva ed il momento di comparsa della patologia (la disfunzione dell'ATM è stata diagnosticata all'appellante a distanza di un anno dall'intervento mentre “la sintomatologia
articolare da stress chirurgico si evidenzia nell'immediato postoperatorio con le caratteristiche del locking
acuto caratterizzato da limitazione/impossibilità di aprire la bocca, vivo dolore durante i tentativi di aprire la
bocca, assenza di click articolare e, nella maggior parte dei casi monolaterale”;

2. Criterio di esclusione di altre cause che è volto a stabilire se il quadro patologico osservato possa essere spiegato, dal punto di vista eziopatogenico, in modo diverso da quello ipotizzato (riferiscono gli ausiliari che “Relativamente alla
disfunzione dell'ATM nelle certificazioni appare riferita a bruxismo e, quindi, non all'estrazione del molare”
soggiungendo che la paziente presenta “clic articolare in apertura e chiusura” e che “nel luglio 2012 venne
posta diagnosi di click articolare reciproco bilaterale con limitazione dell'apertura da ricondursi a parafunzioni
(la paziente è una serratrice)” con consiglio di praticare “terapia mediante splint occlusali”); m) per orientamento giurisprudenziale ampiamente consolidato, l'inadempimento dell'obbligo di acquisire il consenso informato del paziente a un dato trattamento sanitario assume diversa rilevanza causale a seconda che sia dedotta la violazione del diritto all'autodeterminazione o la lesione del diritto alla salute posto che, nel primo caso, l'omessa o insufficiente informazione preventiva evidenzia ex se una relazione causale diretta con la compromissione dell'interesse all'autonoma valutazione dei rischi e dei benefici del trattamento mentre, nel secondo, l'incidenza eziologica del deficit informativo sul risultato pregiudizievole dell'atto terapeutico eseguito correttamente dipende dall'opzione che il paziente avrebbe esercitato se fosse stato adeguatamente informato ed
è configurabile solo in caso di presunto dissenso con la conseguenza che l'allegazione dei fatti dimostrativi di tale scelta costituisce parte integrante dell'onere della prova, gravante sul danneggiato, del nesso eziologico tra inadempimento ed evento dannoso. Tanto con la precisazione che, anche qualora sia dedotta la violazione del diritto all'autodeterminazione, è indispensabile allegare e provare quali specifici pregiudizi, diversi dal danno alla salute, il danneggiato abbia subito, dovendosi negare l'esistenza un danno in re ipsa (cfr. ex multis cass. n.
24471/2020). A giusta ragione il giudice di primo grado ha pertanto evidenziato che, nel caso di specie, la non ha neppure dedotto che non si sarebbe operata se fosse stata a conoscenza dell'esistenza di un Pt_1
rischio di possibili esiti neurologici (presupposto indefettibile per poter ritenere raggiunta una prova anche solo pagina 24 di 27 presuntiva della circostanza) mentre, per quel che attiene la lesione del diritto all'autodeterminazione, si risolve in una vuota tautologia affermare, come fatto dall'appellante, che esso è costituito dalla “contrazione della
libertà di disporre di se stesso” venendo in esame una locuzione che individua la violazione in sé e per sé
considerata e non il pregiudizio concretamente subito. Nel caso di specie non vi è stata, peraltro, nessuna carenza informativa in quanto la menzione, nel modulo sottoscritto dalla paziente, del rischio di “esiti neurologici
(parestesia/anestesia)” è comprensibile anche da una persona di cultura medio-bassa né può rilevare la mancanza di riferimenti ad altri potenziali rischi (fratture ossee o dei denti adiacenti, emorragie o altro)
trattandosi di eventualità che, nella fattispecie in esame, non si sono verificate;
n) tutti gli inadempimenti qualificati menzionati in citazione, che valgono a individuare il thema decidendi e a delineare l'onere della prova liberatoria gravante sulla struttura sanitaria, sono stati esaminati dalla sentenza impugnata senza possibilità di farne valere di nuovi nella fase istruttoria (attraverso le deduzioni svolte dal c.t.p.) o in appello così facendo in modo che il convenuto non sia in condizione di potersi difendere;
o) se il deficit del nervo alveolare non è
ascrivibile a colpa della struttura sanitaria, e la disfunzione temporo-mandibolare non è causalmente riconducibile all'intervento di exeresi dentaria, è evidente che l'A.O.U. non può essere tenuta a rispondere del disturbo ansioso, quand'anche esso fosse conseguenza delle suddette problematiche di salute (circostanza che è
stata comunque esclusa dai consulenti); p) nessuna omissione di pronunzia vi è stata in ordine alla richiesta di rimborso delle spese mediche sopportate e di risarcimento del danno morale, di quello esistenziale e di quello alla capacità lavorativa, non dovendo il giudice esprimersi sul punto dopo aver escluso la responsabilità
dell' . Controparte_2
È infine infondata anche la doglianza relativa alla liquidazione in misura eccessiva delle spese di primo grado. L'art. 5 co. 6 del D.M. 10.03.2014, intitolato “Determinazione del valore della controversia”, nella cui vigenza è stata adottata la sentenza impugnata, prevede infatti che “Le cause di valore indeterminabile si
considerano di regola e a questi fini di valore non inferiore a euro 26.000,00 e non superiore a euro 260.000,00,
tenuto conto dell'oggetto e della complessità della controversia” mentre l'art. 4, co. 1, terzo periodo D.M. cit.
prevede che “Il giudice tiene conto dei valori medi di cui alle tabelle allegate che, in applicazione dei parametri
generali, possono essere aumentati, di regola, fino all'80 per cento, o diminuiti fino al 50 per cento. Per la fase
istruttoria l'aumento è di regola fino al 100 per cento e la diminuzione di regola fino al 70 per cento”.
Nel caso di specie, essendo indubbia la complessità quanto meno sul piano istruttorio ed in punto di fatto pagina 25 di 27 della controversia, la quale ha richiesto l'espletamento di un a.t.p., di una consulenza d'ufficio affidata ad altri ausiliari e di un supplemento d'indagine, la causa va considerata di valore compreso tra € 52.000,01 a €
260.000,00 con conseguente riconoscibilità di un compenso medio di € 13.430,00 (€ 2.430,00 per la fase introduttiva, € 1.550,00 per la fase introduttiva, € 5.400,00 per la fase istruttoria e € 4.050,00 per la fase decisionale. Quand'anche poi si ritenesse applicabile lo scaglione di valore da € 26.000,01 a € 52.000,00, il compenso medio riconoscibile sarebbe di € 7.254,00 (€ 1.620,00 per la fase di studio, € 1.147,00 per la fase introduttiva, € 1.720,00 per la fase istruttoria ed € 2.767,00 per la fase decisoria) con possibilità di incrementare del 100% la terza voce e dell'80% le altre tre, in ragione dell'evidenziata complessità in fatto della controversia,
per cui l'importo riconosciuto di € 8.639,00 risulta essere senz'altro congruo e per nulla eccessivo.
Quanto poi alle spese di c.t.u., fatte gravare sulla sola attrice, occorre evidenziare che solo nei confronti del consulente tecnico il compenso dovuto viene fatto correttamente gravare su tutte le parti in solido, in quanto l'attività posta in essere dall'ausiliare è finalizzata alla realizzazione del superiore interesse della giustizia,
mentre tale regola non rileva nei rapporti interni tra le parti in cui il carico finale di tali spese resta disciplinato dal diverso principio della soccombenza (cfr. così cass. 28094/2009).
La doglianza è infine generica laddove si lamenta l'eccessività delle somme liquidate ai consulenti, senza indicare l'importo dovuto in base ai criteri legalmente previsi, ed in ogni caso è inammissibile dovendo l'opposizione al decreto di pagamento emesso dal giudice in favore dell'ausiliare essere proposta nelle forme previste dall'art. 170 DPR 30.05.2002 n. 115.
Anche le spese del presente grado di giudizio seguono la soccombenza e si liquidano come da dispositivo avendo riguardo ai valori medi previsti per le cause di valore indeterminato rilevante dal DM n. 147 del
13.08.2022. Occorre infine dare atto dell'applicabilità, a carico dell'appellante, della sanzione prevista dall'art. 13 co. 1 quater D.P.R. 30.05.2002 n. 115 che ha per oggetto il versamento, da parte di chi ha proposto un'impugnazione rigettata nel merito o dichiarata inammissibile, di un ulteriore importo a titolo di contributo unificato pari a quello dovuto per l'impugnazione stessa.


P. Q. M.


La Corte di Appello di Napoli - ottava Sezione civile - con definitiva pronunzia sulla causa di appello di cui in narrativa, così provvede:
1) Rigetta l'appello proposto da in vista della riforma della sentenza del Tribunale di Napoli n. Parte_1
pagina 26 di 27 3744/2021 pubblicata il 20.04.2021.
2) Condanna al rimborso delle spese del giudizio di appello sostenute dall' Parte_1 [...]
che si liquidano in € 14.317,00 per Controparte_1
compensi professionali, oltre rimborso forfettario delle spese in misura pari al 15% di detti compensi ed accessori di legge.
3) Dà atto dell'applicabilità, a carico di , di una sanzione pari al contributo unificato dovuto per la Parte_1
proposizione dell'appello.
Così deciso in Napoli, in camera di consiglio, il 30.01.2025
IL PRESIDENTE IL CONSIGLIERE EST.
Dr. Alessandro Cocchiara Dr. Alberto Canale
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