REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
LA CORTE DI APPELLO DI NAPOLI
Nona Sezione Civile riunita in camera di consiglio in persona dei seguenti magistrati: dott. Eugenio Forgillo Presidente dott. Pasquale Maria Cristiano Consigliere
Avv. Flora de Caro Giudice Ausiliario Relatore ha emesso la seguente
SENTENZA nel processo civile di appello, iscritto al numero 2504 del ruolo generale degli affari civili contenziosi dell'anno 2021, avverso la sentenza del Tribunale di Napoli numero
3727 pubblicata il 20 aprile 2021 e notificata il 26 aprile 2021, avente a oggetto responsabilità professionale medica e vertente tra
(cf e (cf Parte_1 C.F._1 Parte_2
), in proprio e nella qualità di eredi legittimi , C.F._2 Persona_1 rappresentati e difesi dall'Avv. Giuseppe Fava (cf ), elettivamente C.F._3 domiciliati in Napoli, Via Antonio D'Antona, 6, nello studio del difensore, giusta mandato alle liti a margine dell'atto di citazione in appello (per le comunicazioni: pec
; Email_1
appellante
e
(cf e p. iva ) in persona Controparte_1 P.IVA_1 del legale rappresentante, Dott. rappresentata e difesa dall'Avv. Paola CP_2
Buccelli (cf ), elettivamente domiciliata in Napoli, Via Domenico C.F._4
Fontana, 45/B, nello studio del difensore giusta mandato alle liti in calce alla comparsa di costituzione in appello (per le comunicazioni: pec;
Email_2 appellata nonché
in liquidazione coatta Controparte_3
1 amministrativa (p. iva in persona del commissario liquidatore pro P.IVA_2 tempore, già contumace;
appellata
CONCLUSIONI
All'udienza del 17 settembre 2024, le parti concludevano come da note di trattazione scritta, insistendo per l'accoglimento delle rispettive domande.
RAGIONI DI FATTO E DI DIRITTO DELLA DECISIONE
, in proprio e nella qualità di genitore esercente la responsabilità Parte_1 sul minore , conveniva in giudizio l' Parte_2 Controparte_4
al fine di ottenere il risarcimento dei danni patiti, iure proprio e iure
[...] hereditatis, a seguito del decesso del congiunto (marito e padre), da Persona_1 attribuire a negligenza, imprudenza e imperizia dei sanitari nonché omessa corretta informazione. , difatti, era stato sottoposto a coronarografia e Persona_1 angioplastica, in data 28 gennaio 2011, nel corso della quale si verificava una dissezione del vaso con necessità di successivo intervento chirurgico, nonostante il quale il paziente decedeva, il 21 febbraio 2011, dopo il progressivo deterioramento delle condizioni cliniche.
L' si costituiva in giudizio e resisteva alla domanda chiedendo, Controparte_1 comunque, essere autorizzata a chiamare in causa, per essere da questa manlevata, la già in liquidazione coatta amministrativa, la quale rimaneva Controparte_3 contumace.
All'esito dell'istruttoria, nel corso del quale venivano espletate due consulenze tecniche, il Tribunale, con estesa motivazione nella quale venivano richiamati passaggi delle consulenze anche con riferimento alle risposte alle osservazioni critiche del consulente di parte attrice, ritenuto che non fossero emersi profili di responsabilità medica nonché che, quanto al consenso informato, vi fossero carenze deduttive in ordine alla circostanza che il paziente, ove adeguatamente informato, avrebbe, con elevata probabilità, deciso di non sottoporsi all'intervento e, infine, che non fosse stata prospettata l'autonoma lesione del diritto all'autodeterminazione, rigettava la domanda con condanna degli attori alla refusione delle spese del grado.
Avverso la sentenza proponevano appello e Parte_1 Parte_2
con atto di citazione notificato a mezzo pec il 24 maggio 2021 invocandone la
[...] riforma, rassegnando le seguenti conclusioni: “Voglia l'Ecc.ma Corte adita, previo espletamento di CTU Medico-Legale, dichiarare viziata la sentenza n. 3727/2021 resa
2 inter partes dal Tribunale di Napoli – Sezione Ottava Civile Dott. Marcello Amura, depositata in data 20.04.2021 e notificata a mezzo pec in data 26.04.2021 e conseguentemente, previa sua riforma, accertata la piena responsabilità dei sanitari della nella causazione dell'illecito per cui è giudizio, Controparte_5 accertare e dichiarare la responsabilità della convenuta struttura ospedaliera per tutti i danni subiti dagli appellanti e per quanto subito da , (e ciò Persona_1 indipendentemente dalla correttezza o meno e dalla adeguatezza o meno della assistenza sanitaria prestata al Sig. ), per aver i sanitari della Persona_1 convenuta omesso di informare Controparte_1 adeguatamente il Sig. (ed i di lui parenti) sul rapporto rischi/benefici Persona_1 legati alla esecuzione dell'intervento chirurgico di angioplastica e alla esistenza di trattamenti alternativi, tenuto, soprattutto, conto delle condizioni di salute in cui si trovava il Sig. accertare e dichiarare la imperizia, negligenza e imprudenza Per_1
e comunque la condotta colpevole dei sanitari dell' Controparte_1 nella fase preparatoria per la errata scelta e programmazione
[...] dell'intervento di angioplastica e/o nella materiale esecuzione della coronarografia cui decisero di sottoporre il Sig. in data 28.01.2011 e dell'intervento Persona_1 di angioplastica;
nonché per il ritardo e/o le carenze nella esecuzione dell'intervento cardiochirurgico per fronteggiare le lesioni causate nella esecuzione della coronarografia e dell'angioplastica; nonché per la omessa prevenzione e per il ritardo nella diagnosi e nella gestione dell'embolia polmonare nel periodo successivo ai suddetti interventi e conseguentemente accertare e dichiarare i diritti degli appellanti, in proprio e quali eredi legittimi del Sig. , al risarcimento dei danni Persona_1 subiti e subendi per la responsabilità contrattuale e/o extracontrattuale della convenuta per il caso di malasanità per cui è giudizio. E per l'effetto condannare la convenuta al pagamento della somma di € Controparte_1
835.258,00 in favore di e quali eredi del Parte_1 Parte_2 sig. o in subordine della somma di € 54.933,00 a titolo di danno Persona_1 biologico terminale;
della somma di € 368.873,00 in favore di iure Parte_1 proprio;
della somma di € 331.920,00 in favore di iure Parte_2 proprio;
in favore di e quali eredi del sig. Parte_1 Parte_2
della somma che il Giudice riterrà equa per la violazione ad una Persona_1 corretta informativa da parte dei sanitari che ebbero in cura il Sig. Per_1
Ovvero nella misura maggiore o minore che l'Ecc.mo Giudice adito riterrà congrua.
3 Il tutto oltre rivalutazione monetaria da determinarsi in base agli indici ISTAT dall'evento (ovvero dalla prima costituzione in mora) al soddisfo ed oltre interessi legali anno per anno sulla somma via via rivalutata dall'evento alla decisione.
A decorrere dal pronunciamento del provvedimento decisorio per il presente giudizio, sugli importi complessivi costituiti dalla sommatoria di capitale ed interessi compensativi, si chiede riconoscere gli interessi moratori al tasso legale, fino al momento dell'effettivo pagamento.
Quindi il pagamento integrale delle spese di ambedue i gradi di giudizio oltre I.V.A. e
C.P.A., e pertanto previa riforma della sentenza impugnata sul punto, condannare
l'appellata al pagamento delle spese del primo e del secondo grado di giudizio, con distrazione ex. art. 93 c.p.c. in favore del sottoscritto procuratore anticipatario”.
Con comparsa depositata il 9 settembre 2021, si costituiva in giudizio l'
[...] chiedendo il rigetto dell'appello, con vittoria di Controparte_4 spese del grado.
già contumace, non si costituiva in giudizio. Controparte_3
La Corte, con ordinanza del 21 ottobre 2021, ritenuto che non appariva necessario il rinnovo della ctu, rinviava la causa per la precisazione delle conclusioni. Il processo, già trattenuto in decisione, veniva rimesso sul ruolo per consentire diversa composizione del collegio giudicante, in ragione del trasferimento ad altro ufficio di uno dei componenti.
All'udienza del 17 settembre 2024, svolta a trattazione scritta, sulle conclusioni delle parti, come da note telematiche, la Corte tratteneva la causa in decisione con concessione dei termini di cui all'art. 190 cpc.
L'appellante e l'appellata depositavano comparse e memorie di replica conclusionali.
Gli appellanti formulano quattro motivi di gravame, non rubricati, coi quali, sostanzialmente lamentano:
I) che il Tribunale, nel fondare la propria decisione sull'esito della ctu, avrebbe omesso di considerare la necessità di una valutazione multidisciplinare della strategia terapeutica da approntare, come raccomandato dalle Linee Guida sulla rivascolarizzazione miocardica della Società Europea di cardiologia ESC e dell'Associazione Europea di chirurgia cardiotoracica EACTS. Nel caso concreto,
l'intervento di by-pass aorto-coronarico doveva rappresentare l'unico trattamento, peraltro in una condizione di elezione e di stabilità emodinamica, non essendovi alcun elemento clinico-anamnestico e circostanziale che lo poteva controindicare;

4 trattamento che sarebbe considerato dalla letteratura scientifica internazionale il “Gold
Standard” per le coronaropatie ischemiche. Inoltre, la valutazione delle immagini relative all'indagine coronarografica deporrebbe incontrovertibilmente per un quadro anatomico ostativo all'esecuzione di una procedura di angioplastica per la presenza di tortuosità e stenosi multiple a carico dell'arteria circonflessa ed interventricolare anteriore;

Ia) l'erroneità della decisione nella parte in cui il primo giudice ha statuito che “Anche in ordine al tema del consenso informato la domanda non può trovare accoglimento per ragioni che attengono, ancor prima che alla valutazione di fondatezza dell'addebito, a carenze deduttive e probatorie inerenti al giudizio controfattuale ovvero alla circostanza che il paziente, ove adeguatamente informato, avrebbe, con elevata probabilità, deciso di non sottoporsi all'intervento.
Non si rinviene, infine, in citazione la prospettazione della lesione dell'autonomo diritto all'autodeterminazione nelle scelte terapeutiche”. Difatti, vi sarebbe stata una vera e propria assenza sistematica in ordine agli aspetti fondamentali che una corretta informativa deve rispettare in ordine alla regolare formazione di un valido consenso alla prestazione sanitaria, mancando totalmente la descrizione dell'intervento medico ritenuto necessario e dei rischi derivanti dalla mancata effettuazione della prestazione;
delle eventuali alternative diagnostiche e/o terapeutiche;
delle tecniche e dei materiali impiegati;
dei benefici attesi, dei rischi presunti e delle eventuali complicanze. In particolare, le censure sottolineano che non vi sarebbe alcun riferimento alle eventuali alternative terapeutiche a fronte dei rischi, gravissimi e probabili, cui il sig. Per_1 sarebbe andato incontro con l'intervento imposto dai sanitari.
II) la consulenza, trasfusa dal primo giudice in sentenza, sarebbe gravemente carente con riguardo alle modalità di svolgimento dell'angioplastica. Difatti, l'evento determinante l'evolversi di un progressivo peggioramento delle condizioni cliniche di
, dal tempo della coronarografia fino all'exitus, sarebbe causalmente Persona_1 riconducibile alla dissezione coronarica realizzatasi durante l'esame emodinamico. La complicanza avrebbe dovuto essere tenuta in debita considerazione nella scelta di eseguire una PCTA, posto che la coronografia aveva evidenziato la tortuosa conformazione anatomica del vaso in oggetto, la degenerazione calcifica delle pareti dello stesso, il situ della lesione sfavorevole e una coronaropatia multivasale. I sanitari avrebbero dovuto optare per una scelta terapeutica diversa (by-pass aorto-coronarico).
Pur non essendo controverso che la dissezione del vaso fu la causa del decesso, i ctu
5 avevano affermato, che “pur in assenza di riscontro diagnostico, sulla base della documentazione medica esaminata è possibile affermare che il decesso del paziente è riconducibile ad un arresto cardio-circolatorio secondario ad insufficienza multiorgano in soggetto con recente ischemia acuta miocardica da dissezione coronarica iatrogena”, senza che il Tribunale prestasse all'evento dissezione la dovuta attenzione. I ccttuu, difatti, avrebbero, con ragionamento non coerentemente e logicamente motivato, escluso la responsabilità dei sanitari richiamando il concetto di complicanza che, però, nel caso concreto non era né imprevedibile né inevitabile.
L'intervento di angioplastica ha statisticamente una percentuale di successo del 99,9%, così come, in caso di avvenuta lesione, la percentuale di risultato positivo – sia che si tratti la prodotta lesione percutaneamente che chirurgicamente - è del 94%. Pertanto,
o le condizioni del paziente ante intervento mostravano, come affermato dai ccttpp, una situazione non favorevole a un intervento di angioplastica per la particolare tortuosità e calcificazione del situ di elezione chirurgico (quindi l'angioplastica non avrebbe dovuto essere eseguita), oppure non vi erano controindicazioni alla angioplastica, che sarebbe intervento routinario e “semplice”, e quindi la lesione prodotta andrebbe ascritta alla errata manualità dell'operatore;
III) infine, vi sarebbe un vuoto argomentativo nella ctu, nonostante i precisi rilievi dei consulenti di parte, afferente al dilatato lasso di tempo intercorso tra la lesione iatrogena arrecata al sig. nel corso della procedura di angioplastica e il Per_1 successivo intervento chirurgico. Pur avendo i ctu ritenuto che la tempistica di esecuzione delle varie fasi dell'intervento sarebbe in linea con le esigenze di adeguata valutazione anestesiologica del paziente nell'ambito di un delicato equilibrio tra tempestività dell'intervento e stabilizzazione delle condizioni del paziente, la carenza della cartella clinica era stata rilevata dagli stessi consulenti, poiché le ore 12.30 riportate sulle note in diaria non rappresentano un sicuro orario cui far riferimento per l'ora di inizio o di fine della procedura, dato fondamentale onde potere accertare correttamente le tempistiche dei trattamenti, il quale dovrebbe attenuare l'onere probatorio del paziente.
L'assenza di certezze sul lasso di tempo intercorso tra la dissezione coronarica e il successivo necessario intervento di rivascolarizzazione – che secondo ogni Linea Guida nazionale o internazionale non deve mai sforare le due ore – rappresenterebbe un elemento cardine per stabilire un nesso causale in termini di addebito professionale ai sanitari. Difatti, le linee guida europee (ESC/EACTS) per la rivascolarizzazione
6 miocardica raccomandano che l'esecuzione dell'intervento di riperfusione avvenga il più presto possibile e, comunque, non oltre le 2 ore sottolineando che, laddove il paziente si presenti entro le 2 ore dall'inizio della sintomatologia e abbia un basso rischio emorragico, come nel caso di specie, la rivascolarizzazione va eseguita a meno di 90 minuti. Nel caso del Sig. la rivascolarizzazione miocardica con by-pass Per_1 aorto-coronarico sarebbe materialmente iniziata ben oltre i tempi previsti dalle Linee guida, essendo intercorse 2 ore e 45 minuti dall'inizio dell'angioplastica alle 12.30.
Le censure mosse alla decisione presentano profili di inammissibilità poiché con esse, più che confutare l'impianto logico motivazionale della sentenza, vengono riproposte le difese, anche tecniche, già svolte in primo grado, le quali hanno trovato puntuale risposta da parte dei consulenti del Tribunale anche quanto alle osservazioni critiche dei consulenti di parte. Appare, inoltre, evidente che le argomentazioni svolte dalla difesa appellante siano frutto di una lettura parziale della sentenza nonché delle consulenze tecniche d'ufficio.
I motivi, tra loro connessi, possono essere trattati congiuntamente.
Le prime questioni che si ritiene opportuno affrontare attengono alla reiterata doglianza dell'inidoneità dell'intervento di angioplastica, per la formazione tortuosa e calcifica dei vasi, e alla mancanza di approccio multidisciplinare, che sarebbe stato imposto dalle Linee Guida, carenza che sarebbe esitata nella scelta dei sanitari, senza che al paziente venisse offerta la possibilità di un intervento alternativo - by-pass aorto- coronarico - con rischio meno elevato.
Gli argomenti sono stati approfonditamente esaminati dal primo giudice, il quale ha così motivato: “Venendo ai rilievi critici a firma del Prof. ed del dottor CP_6
in replica alla bozza inoltrata dai ctu, va segnalato in primo luogo come il CP_7 richiamo all'omessa discussione della strategia terapeutica con il Team
Multidisciplinare prima di una procedura di rivascolarizzazione differita, a prescindere dai profili di fondatezza della doglianza, appare carente sul piano argomentativo avuto particolare riguardo all'efficienza causale di detto presunto inadempimento rispetto al verificarsi dell'evento dannoso (morte del paziente); in particolare non appare sviluppato il giudizio controfattuale alla luce della valutazione delle circostanze del caso concreto, circostanze che sono state, invece, accuratamente e puntualmente valutate dai ctu al fine di fondare l'affermazione di correttezza della tecnica di rivascolarizzazione concretamente adottata. Non è, invero, condivisibile ed in ogni caso indimostrata l'affermazione dei ctp secondo cui
7 un processo decisionale multidisciplinare, finalizzato alla rivascolarizzazione miocardica, “inevitabilmente avrebbe portato ad una scelta terapeutica diversa di rivascolarizzazione chirurgica in luogo della PCTA”. Ciò per le ragioni sopra evidenziate ed ampiamente sviluppate dai nominati ctu, i quali (cfr. pagg. 47 e ss.) hanno in ogni caso modo di puntualmente replicare a dette osservazioni mediante argomenti che si intendono in tale sede puntualmente richiamati (“Tale avanzamento concettuale ci trovava già da tempo genericamente concordi ma, nell'ambito della presente consulenza, ci corre l'obbligo rilevare che un processo decisionale multidisciplinare, da parte del cosiddetto Heart Team, rappresentava per le linee guida all'epoca dei fatti una raccomandazione stringente solo per coronaropatie diverse da quella da cui il era affetto. Come riprova, anche sulle linee guida Per_1 cardiochirurgiche “2011 ACCF/AHA Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft
Surgery: Executive Summary. A Report of the American College of Cardiology
Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines” pubblicato su Circulation, 2011; 124: 2610-2642, il paragrafo dedicato all'Heart Team riporta i casi in cui andrebbe applicato, che escludono il caso di specie”). Anche i ctu stigmatizzano, infine, l'inadeguatezza del giudizio controfattuale (cfr. pag.50 e 51).
Puntuali e precisi appaiono, infine, gli ulteriori richiami tecnico scientifici atti a supportare la conclusione che “in definitiva, quindi, non vi sarebbe stata alcuna controindicazione all'esecuzione di una PCI ad hoc, anche qualora la discendente anteriore fosse stata più marcatamente calcifica e più tortuosa” (cfr. pag.53 della ctu)”.
A ciò si aggiunga che i ccttuu hanno chiaramente esposto come, secondo le linee guida cardiochirurgiche (2011 ACCF/AHA Guidelines for Coronary Artery Bypass
Graft Surgery: Executive Summary. A Report of the American College of Cardiology
Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines” pubblicato su Circulation, 2011; 124: 2610-2642) l'approccio multidisciplinare Heart
Team, sul quale la difesa appellante insiste, non doveva essere applicato al caso Per_1
(pag. 49 e 50).
I consulenti hanno, altresì, “esaminato la decisione dei medici curanti di procedere all'angioplastica nel caso in discussione alla luce del Syntax Score che dal 2009 (biblio
2) che viene considerato lo strumento tecnico più affidabile per decidere se una stenosi coronarica vada trattata con l'angioplastica o con il bypass chirurgico”, chiarendo che “Il Syntax Score è una valutazione del grado di complessità della coronaropatia,
8 applicato nello studio Syntax sul confronto tra angioplastica e cardiochirurgia.
Applicando retrospettivamente il Syntax Score al caso di specie, il paziente Per_1 raggiunge un risultato pari a 12”, come da tabella riportata nella consulenza, precisando che “Questo nonostante nel calcolo sia stata considerata, oltre l'occlusione della coronaria destra, la lesione della discendente anteriore come di lunghezza > 20 mm, fortemente calcifica, in vaso severamente tortuoso, che è l'estremizzazione teorica della situazione effettivamente documentata alla angiografia del sig. Per_1
Secondo lo studio Syntax, per valori di Score inferiori a 22 è considerata appropriata una angioplastica ad hoc, effettuata nella stessa seduta dell'angiografia diagnostica” (pag. 52-53).
Non vi sono, pertanto, dubbi residui sulla correttezza della scelta effettuata dai sanitari di procedere a coronarografia e angioplastica.
Quanto alla conformazione dei vasi del paziente, che secondo i ctp sarebbe stata controindicativa al tipo di intervento, il Tribunale ha riportato ampi passi della consulenza, nella quale si conferma che “Le immagini tratte dal CD della coronarografia dimostrano, a nostro avviso, una situazione coronarica, antecedente alla dissezione, con segni di patologia aterosclerotica su tutti i vasi e sicuramente degna di attenzione professionale. Di tutti i rami l'unico suscettibile di una ragionevole rivascolarizzazione era appunto il ramo discendente anteriore. La morfologia di questo vaso, tuttavia, non appare compromessa al punto di non poter essere suscettibile di una procedura interventistica di angioplastica. L'indicazione alla procedura serviva come di consueto a sollevare il paziente dalle conseguenze della malattia coronarica, in ordine alla sintomatologia ischemica ed alla mortalità da coronaropatia”.
Il Tribunale ha statuito che “I ctu, pertanto, all'esito dell'analisi delle risultanze dell'indagine compiuta, sconfessano l'assunto del ctp di parte attrice in ordine alla presenza di un quadro tale da sconsigliare l'approccio terapeutico prescelto”.
Come ben si vede, il giudizio degli ausiliari fonda, a differenza di quanto argomentato dagli appellanti, sull'analisi obiettiva delle immagini tratte dall'esame coronarografico, delle quali 4 riprodotte anche nella relazione (pag. 25-27).
Il primo giudice ha, poi, tenuto debito conto dei “rilievi critici consistenti nel richiamo alla letteratura scientifica a supporto delle conclusioni del Prof. in CP_6 ordine alla individuazione del corretto approccio terapeutico”, richiamando sul punto la consistente risposta degli ausiliari (pagg. 35 e ss), i quali hanno anche avuto cura di
9 riferire, come riportato in sentenza dal Tribunale, che “ Il disaccordo del Consulente
Dott. sulla pertinenza, in questo caso, di una procedura di angioplastica, CP_6 sarebbe stata comprensibile e condivisibile se la coronaria ostruita fosse stata il tronco comune della coronaria sinistra (left main), a cui si riferisce appunto la fonte bibliografica dallo stesso citata, e per il quale effettivamente la terapia chirurgica rappresenta ancora la prima scelta. Invece le stenosi del ramo discendente anteriore non prossimale, come nel caso di specie, erano anche nel 2011 regolarmente soggette ad angioplastica, come emerge dall'analisi degli studi scientifici di livello nazionale ed internazionale, peraltro con buoni risultati immediati e nel follow up. (PW RU et alii. Percutaneous Coronary Intervention versus Coronary-Artery Bypass Grafting for Severe Coronary Artery Disease. N Engl J Med 2009;360:961-72); (PJ NL et alii, ACC/AHA Guidelines for Coronary Angiography: Executive Summary and
Recommendations. Circulation. 1999;99:2345-2357.)”. I ccttuu hanno anche ribadito, in sede di risposta alle osservazioni che, secondo le affermazioni e i riferimenti bibliografici del ctp, il caso clinico sarebbe stato assimilabile ad una coronaropatia interessante il tronco comune della coronaria sinistra mentre, in “realtà il paziente aveva da rivascolarizzare la sola arteria discendente anteriore, stenotica al Per_1 tratto medio, che rappresenta una patologia del tutto diversa dal punto vista terapeutico e prognostico”.
Infine, in ordine all'affermazione che l'intervento di bypass avrebbe presentato un rischio minore per il paziente, vanno richiamate le considerazioni del Dr. primo Per_2 consulente incaricato con il quale i due specialisti che hanno redatto la seconda relazione hanno pienamente concordato.
Il Dr. difatti, ha così descritto i due diversi interventi: Per_2
“L'Angioplastica Percutanea trans-luminale o PTCA, si tratta di una procedura di dilatazione del lume delle coronarie effettuata attraverso l'inserzione di un catetere a palloncino che viene introdotto mediante la puntura di una arteria periferica, nella maggior parte dei casi alla dilatazione segue l'apposizione di uno stent che mantiene pervio il vaso interessato. Tale metodica viene eseguita in anestesia locale e non richiede un approccio chirurgico invasivo.
Il by pass Aorto-Coronarico o CABG, intervento chirurgico che crea una via alternativa al sangue mediante la sutura, a monte ed a valle della coronaria ostruita, di un vaso (l'arteria mammaria interna o la vena safena) o di un graft artificiale.
10 Tale metodica viene eseguita in anestesia generale, l'ausilio di circolazione extracorporea e con un approccio chirurgico invasivo (sternotomia mediana)”.
Il ctu ha, concluso che “Nel nostro caso, dalla disamina della documentazione sanitaria appare evidente che il sig. non era affetto da nessuna delle Persona_1 patologie che rendono non appropriato l'intervento di PTCA (occlusione del tronco comune, angiopatia diabetica, vasculiti) e pertanto alla luce minore invasività di detta procedura e del fatto che l'accesso vascolare fosse già stato effettuato per
l'esecuzione della coronarografia;
la scelta degli specialisti cardiologi di eseguire la rivascolarizzazione coronarica mediante intervento di PTCa appare quella più diligente e prudente nonché quella più rispettosa delle regole della buona “ars medica”.
È, pertanto, evidente che la procedura di angioplastica – a differenza del bypass aorto-coronarico che è intervento chirurgico da effettuare in anestesia totale - fosse quella che, valutata ex ante con riguardo al concreto stato di salute del paziente, presentava minore invasività e minori rischi.
Il Dr. lo si ripete, in pieno accordo coi Dott.ri , specialista in medicina Per_2 Per_3 legale, e Professore Ordinario di Cardiochirurgia già Direttore del Persona_4
Dipartimento Cardiovascolare (Fondazione Giovanni Paolo II) Controparte_8
ha, altresì, spiegato in modo accurato “che per dissezione
[...] coronarica si intende uno slaminamento con separazione delle tre tonache dei vasi arteriosi (intima, media e avventizia) con creazione di un falso lume tra media e avventizia e schiacciamento fino all'occlusione del vero lume, che determina ostacolo al flusso ematico, e conseguente infarto miocardio”, precisando che “La sua insorgenza, d'altro canto, risulta essere difficilmente prevedibile in quanto i meccanismi eziopatogenetici di tale complicanza non siano del tutto noti;
tuttavia il catetere possa creare dei microtraumi intimali che determinerebbero uno scollamento dell'intima e quindi l'insorgenza della dissezione, da quanto detto appare chiaro che
l'unico fattore, peraltro solo parzialmente predittivo di tale complicanza, può essere considerato una particolare tortuosità del vaso in cui deve passare il catetere”.
L'ausiliario, così come i Dott.ri e ha escluso, dall'esame della Per_3 Persona_4 documentazione medica (in particolare del CD-Rom della coronarografia, dunque un dato obiettivo), che fosse portatore di una anatomia coronarica Persona_1 particolarmente sfavorevole (pag. 10).
Pertanto, l'assunto della difesa appellante che la dissezione sarebbe operatore
11 dipendente ha anch'esso trovato smentita, essendo stato pienamente chiarito che non
è noto in letteratura medico scientifica il meccanismo eziopatogenetico della complicanza, attribuibile anche a microtraumi creati dal catetere e non ascrivibile, dunque, a erronea manualità dell'operatore, complicanza la quale, peraltro, ha, secondo il Dr. un'incidenza statistica dello 0.1-0,5 % in corso di procedura Per_2 coronarografica e/o intervento di PTCA mentre, secondo i ccttuu e Per_3
ancor più bassa, tra lo 0.07% e lo 0.1%, quasi infinitesimale. Persona_4
Tutti e tre i consulenti hanno convenuto sulla circostanza che, nel caso di Per_1
fosse assente l'unico fattore di rischio (tortuosità dei vasi), presentandosi,
[...] pertanto, l'evento come non prevedibile (seppur minimamente statisticamente rilevato in letteratura) e non prevenibile.
Per quanto attiene alla doglianza afferente al lasso di tempo intercorso tra la dissezione del vaso e l'intervento chirurgico, l'infondatezza delle argomentazioni svolte emerge dalla semplice lettura del relativo motivo di impugnazione.
La difesa appellante, infatti, deduce: “È evidente che la rivascolarizzazione coronarica avvenne a quasi tre ore dalla dissezione coronarica, lasso di tempo che deve ritenersi assolutamente inaccettabile, rispetto alle 2 ore previste dalle linee guida citate, per ottenere una tempestiva rivascolarizzazione ed evitare e/o contenere un danno cardiaco di natura ischemica. In contrasto con quanto appena detto, le linee guida europee (ESC/EACTS) per la rivascolarizzazione miocardica raccomandano che l'esecuzione dell'intervento di riperfusione avvenga il più presto possibile e, comunque, non oltre le 2 ore sottolineando che, laddove il paziente si presenti entro le
2 ore dall'inizio della sintomatologia ed abbia un basso rischio emorragico, come nel caso di specie, la rivascolarizzazione va eseguita a meno di 90 minuti (<90 min.)”
(pag. 61 appello).
I ccttuu, come rilevato nella decisione di primo grado (pagg. 14 e ss), hanno ritenuto i tempi di esecuzione della rivascolarizzazione corretti, tenuto conto dei necessari e indefettibili passi per stabilizzare il paziente.
Sul punto si osserva che il consulente di parte, pur affermando che il lasso di quasi due ore dalla procedura emodinamica all'intervento chirurgico fosse “estremamente eccessivo”, afferma che “la procedura emodinamica ebbe inizio alle 12.30, il monitoraggio in sala operatoria alle 14.15, la sternotomia alle 15.15; alle 16.05 era finito il tempo centrale della rivascolarizzazione miocardica”.
I consulenti del Tribunale hanno, molto correttamente, evidenziato che “le ore 12.30
12 riportate sulle note in diaria non rappresentano un sicuro orario cui far riferimento per l'ora di inizio o di fine della procedura”.
Orbene, anche se si volesse ipotizzare che le 12.30 sia l'orario da riferire al termine della procedura di coronarografia e angioplastica, i tempi previsti dalle Linee Guida, riportati dall'appellante in due ore più 90 minuti (quindi in totale tre ore e mezzo) per eseguire la rivascolarizzazione, risultano rispettati giacché alle 16.05 era, appunto, finito il tempo centrale della rivascolarizzazione, considerando anche che, nella fase preoperatoria si verificava acutamente anche un breve episodio di arresto cardiaco per fibrillazione ventricolare, risolto con defibrillazione elettrica e massaggio cardiaco esterno (pag. 40 ctu . Persona_5
L'imprecisione della cartella clinica, nel caso concreto, dunque, non ha impedito di ricostruire, in termini di rispetto dei protocolli e di correttezza dell'operato dei sanitari,
l'iter al quale è stato sottoposto il paziente, senza che possa sostenersi il permanere di incertezze sul punto, che ridonderebbero, in tal caso, sulla struttura sanitaria.
La tragicità della vicenda umana impone di evidenziare che il ctu Dr. ha dato Per_2 risposta alla legittima domanda che i familiari si sono posti, circa le cause che hanno condotto al decesso di , laddove ha chiarito che “In verità, il grave Persona_1 danno cardiaco cui andò incontro il sig. può essere spiegato sulla base della Per_1 preesistente sofferenza cardiaca di cui era affetto il de cuius che aveva reso le cellule miocardiche più vulnerabili all'insulto ischemico sopraggiunto con la dissezione coronarica” (pag. 12). Non va, infatti, dimenticato che era paziente ad Persona_1 alto rischio di cardiopatia ischemica, con una documentata malattia coronarica.
Nonostante i successivi interventi e cure prestate, tutti ritenuti dai consulenti rispettosi delle buone pratiche mediche e delle Linee Guida, andò Persona_1 incontro a un danno ipo-perfusionale sistemico che esitava in una Sindrome da
Disfunzione Multi-Organo, caratterizzata dall'alterazione della funzionalità degli organi e degli apparati di un paziente, che in pochi giorni può andare incontro ad insufficienza epatica, renale e cardio-respiratoria, le quali, per l'inesistenza di presidi terapeutici adeguati e lo stato altamente progressivo della sindrome, rendono quasi sempre infausta la prognosi di questa grave patologia la cui mortalità nelle fasi terminali può raggiungere punte del 100% (ctu pag. 12). Per_2
Da ultimo, con riguardo alle doglianze afferenti all'inidoneità del consenso informato, per un aspetto esse non si confrontano puntualmente con la motivazione della decisione di primo grado, nella parte in cui il Tribunale ha ritenuto carente ab
13 origine l'allegazione della circostanza che il paziente, ove adeguatamente informato, avrebbe, con elevata probabilità, deciso di non sottoporsi all'intervento nonché che non fosse stata prospettata la lesione dell'autonomo diritto all'autodeterminazione. Lesione rispetto alla quale, comunque, un danno risarcibile è predicabile solo se, a causa del deficit informativo, il paziente abbia subito un pregiudizio diverso dalla lesione del diritto alla salute, in termini di sofferenza soggettiva e contrazione della libertà di disporre di sé stesso, psichicamente e fisicamente, da allegarsi specificamente e da provarsi concretamente, sia pure a mezzo di presunzioni.
L'originaria domanda così come la censura mossa alla decisione di primo grado, con riguardo al consenso prestato, è, infatti, anch'essa incardinata sull'erroneo assunto che i sanitari avrebbero dovuto prospettare al paziente l'alternativa dell'intervento di bypass aorto-coronarico, che, invece, come si è ampiamente osservato, era intervento ben più invasivo e non previsto dalle Linee Guida per il caso specifico, non potendo predicarsi l'obbligo per il medico di prospettare al paziente ogni e qualsiasi intervento terapeutico alternativo non aderente al caso clinico.
In ogni caso, a fugare ogni residuo dubbio, va rilevato che nella cartella clinica
(fascicolo appellante, documentazione sanitaria I, parte 4 di 9, pag. 14), vi è il consenso informato per cateterismo cardiaco, coronarografia e/o angiografia periferica sottoscritto dal paziente, nel quale sono indicati con precisione le modalità di esecuzione dell'esame, i potenziali rischi, ivi incluse le complicanze legate al cateterismo tra le quali, eccezionalmente, scompenso cardiaco, complicanze neurologiche (ischemia o emorragia cerebrale), infarto del miocardio o morte, in rarissimi casi, dissezione coronarica o dell'aorta ascendente che possono richiedere un'angioplastica coronarica in emergenza e/o un intervento cardiochirurgico. Nel modulo di consenso il paziente ha, altresì, dichiarato di aver letto il foglio informativo e, prima di sottoporsi alle procedure, di aver avuto un colloquio con il medico, a oggetto l'esecuzione dell'intervento e i rischi ad esso connessi, con la precisazione che gli veniva ricordato il diritto a ritirare il consenso all'accertamento in ogni momento, senza giustificazioni.
Il modulo è, dunque, chiaro e completo così come l'informazione fornita né la cartella clinica è stato oggetto di querela di falso.
In conclusione, dunque, l'appello va respinto e la decisione di primo grado confermata.
Le spese di lite del presente grado di giudizio seguono la soccombenza e si liquidano
14 sulla scorta dei criteri di cui al dm 55/2014 e ss mod., dunque, tenuto conto del valore della lite, indicato come indeterminabile, dell'attività svolta dalle parti e delle questioni di fatto e di diritto affrontate e risolte, determinandole con riferimento ai valori minimi dello scaglione tariffario da € 52.001,00 a € 260.000,00, in € 7.160,00, oltre al 15% per rimborso forfettario delle spese generali, cpa e iva, come per legge. Nulla va disposto per le spese con riguardo alla posizione di rimasta contumace. Controparte_3
Al rigetto totale dell'appello consegue l'onere di dare atto della sussistenza dei presupposti per l'applicazione dell'art. 13, comma I quater, Testo Unico delle Spese di
Giustizia.


P. Q. M.

la Corte, definitivamente pronunciando sull'appello avverso la sentenza del Tribunale di Napoli numero 3272 pubblicata il 20 aprile 2021, proposto da e Parte_1
nei confronti di Parte_2 Controparte_1 nonché , così provvede: Controparte_9
1) rigetta l'appello e, per l'effetto, conferma l'impugnata sentenza;

2) condanna e , in solido, alla refusione delle Parte_1 Parte_2 spese di lite del presente grado di giudizio in favore di Controparte_1
in persona del legale rappresentante pro tempore, liquidate in € 7.160,00,
[...] oltre al 15% per rimborso forfettario delle spese generali, cpa e iva come per legge;
nulla per le spese con riguardo a Controparte_9
[... ;
3) dà atto della sussistenza dei presupposti per l'applicazione dell'art. 13, comma I quater, Testo Unico delle Spese di Giustizia.
Così deciso in Napoli, nella camera di consiglio del 13 febbraio 2025
Il Giudice ausiliario estensore Il Presidente
avv. Flora de Caro dott. Eugenio Forgillo
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