R E P U B B L I C A I T A L I A N A
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
LA CORTE D'APPELLO DI NAPOLI
VIII sezione civile riunita in camera di consiglio in persona dei magistrati:
- dr. Alessandro Cocchiara - Presidente -
- dr. Antonio Quaranta - Consigliere -
-dr. Massimiliano Sacchi - Consigliere Relatore -
ha pronunziato la seguente:
S E N T E N Z A nel processo civile d'appello iscritto al n. 2052/2021 del ruolo generale degli affari contenziosi, avverso la sentenza n. 7364/2020 del
29.10.2020, pronunziata dal Tribunale di Napoli, pendente
TRA
(C.F.: , elettivamente Parte_1 CodiceFiscale_1
domiciliato in Napoli alla via Gen. G. Orsini n. 40, presso lo studio dell'avv. Michele Chianese (C.F.: ), che lo CodiceFiscale_2
rappresenta e difende giusta procura a margine dell'atto d'appello;
APPELLANTE
E
(CF e P.I. ), con sede in Controparte_1 P.IVA_1
Napoli, alla via Orazio n. 2, elettivamente domiciliata in Napoli, alla via
Alessandro Manzoni, 257, presso lo studio dell'avv. Clelia Pane (C.F. ), che la rappresenta e difende giusta procura in C.F._3
calce alla comparsa di costituzione e risposta;

APPELLATA
NONCHE'
(C.F.: ), (C.F.: Controparte_2 C.F._4 CP_3
), (C.F.: ), CodiceFiscale_5 CP_4 C.F._6
(C.F.: ), (C.F.: CP_5 C.F._7 CP_6
), in proprio e quali eredi, rispettivamente moglie C.F._8
e figli, di , nato a [...] il [...] ed ivi deceduto CP_7
l'1.7.2004, rappresentati e difesi dall'Avv. Giuseppe Mazzucchiello, giusta procura a margine dell'atto di citazione di 1° grado;

APPELLATI
Oggetto: responsabilità professionale e sanitaria.
Conclusioni: nelle note depositate ai sensi dell'art. 127 ter c.p.c., in data 13.11.2024, in sostituzione dell'udienza di precisazione delle conclusioni, l'appellante, , si riportava alle conclusioni Parte_1
rassegnate nell'atto d'appello, scritto con il quale aveva chiesto:
“..A)Sospendere, ex artt. 283 e 351 cpc, fin dalla prima udienza di comparizione l'efficacia esecutiva o l'esecuzione della sentenza impugnata n. 7364/2020 resa dal Tribunale di Napoli, in presenza dei gravi e fondati motivi di legge;

B) In accoglimento integrale del presente appello, riformare la sentenza
n. 7364/2020 resa dal Tribunale di Napoli – VIII Sez. Civ. G.U. dott.ssa
pag. 2/45 Francesca Console, depositata il 5 novembre 2020, non notificata, nel giudizio R.G. n. 31289/2010 (cui è riunito il giudizio R.G. n. 15258/2011);
C)In ogni caso riformare la sentenza di primo grado e rigettare tutte le domande di chiamata in causa e regresso avanzate nei confronti di
dalla;
Parte_1 Controparte_1
D)Rigettare altresì qualsivoglia domanda avanzata dai sig.ri , CP_6
, e nonché da nei confronti di CP_3 CP_4 CP_5 Controparte_2
in estensione delle domande attoree inizialmente Parte_1
avanzate dagli stessi nei confronti di;
Controparte_1
E) Condannare nonché i predetti sig.ri e Controparte_1 CP_6
, in solido tra di loro o tra loro chi di ragione alla refusione delle CP_2
spese e competenze del primo grado come da conteggio indicato nel presente atto ovvero nella misura ritenuta di giustizia;

F) Con vittoria di spese e competenze del giudizio di appello da porre a carico di tutte le controparti in solido ovvero su chi si riterrà.”;
la concludeva come segue: “..In via preliminare a) Controparte_1
per il rigetto dell'istanza di sospensione dell'efficacia esecutiva della sentenza n. 7364/2020 b) per l'inammissibilità dell'appello proposto dal dott. , con conferma dell'impugnata sentenza Nel merito Parte_1
c) per l'infondatezza dell'appello proposto dal dott. e, Parte_1
conseguentemente, per il rigetto dello stesso, con conferma dell'impugnata sentenza Il tutto con vittoria di spese ed onorari del primo e del secondo grado di giudizio, oltre IVA e CPA. come per legge.”;
pag. 3/45 , , e concludevano Controparte_2 CP_4 CP_5 CP_6
come segue: “1) accertare, riconoscere e dichiarare la cessazione della materia del contendere e, per l'effetto, dare atto del conseguente venir meno dell'impugnata sentenza di 1° grado per l'intercorsa transazione illustrata nella Comparsa di costituzione-che ha estinto l'obbligazione risarcitoria della e del dr. nei confronti dei creditori CP_1 T_
e per la mancata rituale proposizione della domanda di Controparte_8
regresso/rivalsa, per intero o pro quota;

2) condannare l'appellante dr. , in virtù del principio della T_
soccombenza virtuale, alla refusione delle spese e competenze di lite, rimborso forfetario, oltre C.P.A., I.V.A. come per legge, oltre al ristoro dei danni morali anche ai sensi e per gli effetti degli artt. 88, 89, 92 e 96
c.p.c., con attribuzione al sottoscritto procuratore anticipatario;

3) in subordine, rigettare l'appello del dr. perché Parte_1
improponibile e/o improcedibile e/o inammissibile ex artt. 100, 331, 342,
345, 348 bis c.p.c. e, in via gradata, perché infondato in fatto ed in diritto, con conseguente condanna dell'appellante alla refusione delle spese e competenze di lite, rimborso forfetario, oltre C.P.A., I.V.A. come per legge, oltre al ristoro dei danni morali anche ai sensi e per gli effetti degli artt.
88, 89, 92 e 96 c.p.c., con attribuzione al sottoscritto procuratore anticipatario.
In ogni caso si pone in evidenza che parte attrice non ha esteso la domanda al terzo chiamato Dott. , qualora non si voglia ritenerne T_
automatica l'estensione. Si ribadisce la propria opposizione a qualsivoglia istanza istruttoria di controparte ed alla rinnovazione della
pag. 4/45 CT in relazione all'accertamento della responsabilità medica e dei connessi danni.
Si reitera, infine, ancora una volta, l'esigenza di far rimuovere dall'Atto di Appello le espressioni, utilizzate dall'Avv. Michele Chianese alle pagg.
31-32, in quanto gravemente lesive della dignità ed integrità morale del sottoscritto Avv. Giuseppe Mazzucchiello, delle quali si chiede che
l'Ecc.ma Corte adita voglia tener conto ex art. 96 c.p.c., riservandosi di agire nelle dovute sedi, per gli opportuni ulteriori provvedimenti.”.
RAGIONI DI FATTO E DI DIRITTO DELLA DECISIONE
§ 1.
Con citazione, notificata il 7.10.2010, , , CP_3 CP_4 CP_5
e , in proprio e quali eredi di
[...] CP_6 Controparte_2 CP_7
, convenivano, innanzi al Tribunale di Napoli, la
[...] [...]
esponendo che: - in data 30.5.2004, il loro dante Controparte_1
causa, , era stato ricoverato presso la CP_7 Controparte_1
con la diagnosi di “stenosi mitralica”; - a seguito degli esami clinici, i sanitari avevano dato indicazioni per l'esecuzione, a breve termine, di un intervento cardiochirurgico per la sostituzione valvolare aortica, sebbene le condizioni del paziente non fossero di tale gravità da richiedere un intervento di urgenza;
- in data 8.6.2004 i sanitari, senza fornire alcuna informazione al paziente, sottoponevano al medesimo, per la sottoscrizione, un modulo di consenso informato generico e privo di informazioni in merito ai rischi operatori;
- in data 29.6.2004,
era stato nuovamente ricoverato e, in data 30.6.2004, CP_7
veniva sottoposto all'intervento chirurgico indicato;
- nella fase post-
pag. 5/45 operatoria si erano verificati episodi di bradicardia e ipotensione ai quali era seguita la morte del paziente in data 1.7.2004, a causa di un infarto massivo del miocardio verificatosi nel corso dell'intervento.
Sulla scorta di tali premesse, gli istanti così concludevano: “1.
“accertare, riconoscere e dichiarare la responsabilità contrattuale e/o extracontrattuale, della convenuta per i motivi di cui in premessa;

2. e per l'effetto, condannarla al risarcimento di tutti i danni, sia patrimoniali
(danno emergente, lucro cessante, incapacità lavorativa, spese mediche e funerarie sostenute, perdita di chances, danno da perdita reddituale, etc.) che non patrimoniali (danno tanatologico, danno biologico, temporaneo e permanente, alla salute, relazionale, esistenziale, morale, danno per la perdita di chances terapeutiche, alla capacità lavorativa etc.) subiti dagli attori in proprio e nella qualità di eredi del de cuius
, così come indicati, imputati e specificati in premessa, nella CP_7
misura da determinarsi secondo equità circostanziata, ex artt. 2056 e
1223 e seguenti c.c., tenendo conto di tutti gli elementi della fattispecie, oltre alla rivalutazione monetaria ed agli interessi legali dall'evento al soddisfo sulla somma rivalutata di anno in anno, nonché delle spese, diritti ed onorari di causa, spese generali ex art. 15 L.P., ed I.V.A., con attribuzione al sottoscritto procuratore anticipatario”.
Con comparsa del 24.2.2011, la nel Controparte_1
costituirsi in giudizio, eccepiva la propria carenza di titolarità passiva, sostenendo che l'intervento chirurgico era stato eseguito dal dott.
, il quale agiva come libero professionista all'interno Parte_1
della struttura sanitaria, obbligata a garantire al paziente solo la pag. 6/45 disponibilità di strutture ed attrezzature, nonché l'assistenza medica e paramedica con competenze e specialità diverse dalla cardiochirurgia, che era di competenza esclusiva del e della sua equipe. T_
In ogni caso, la struttura sanitaria convenuta eccepiva l'infondatezza delle censure rivolte ai sanitari, deducendo che la morte del , CP_6
lungi dal poter essere ascritta a negligenza o ad imperizia dei medici, era legata al tipo di intervento effettuato, rientrando esso tra quelli che, per la loro complessità, sono caratterizzati da possibili complicanze anche invalidanti nonché da un'alta incidenza di mortalità prevista e fisiologica.
La chiedeva, pertanto, di esser autorizzata alla Controparte_1
chiamata in causa della propria compagnia assicuratrice, CP_9
nonché del dott. , al fine di essere manlevata in
[...] T_
ipotesi di accoglimento delle domande attoree.
Il G.I. autorizzava la chiamata in causa ed il dott. , ricevuta la T_
notifica dell'atto di citazione, si costituiva in giudizio, contestando la fondatezza della domanda attorea e chiedendo, in via gradata, che fosse riconosciuta la responsabilità della sola . Controparte_1
La , con atto di citazione, introduttivo di un Controparte_1
separato giudizio identificato dal n. 15258/2011 RG, conveniva, dinanzi allo stesso Tribunale, la e la Controparte_10 [...]
per essere da queste ultime manlevata in ipotesi di Controparte_11
condanna.
pag. 7/45 Disposta la riunione dei giudizi, concessi alle parti i termini di cui all'art. 183 co. 6 c.p.c., il Tribunale disponeva una CT medico legale, conferendo, all'udienza del 3.12.2012, incarico peritale al dott.
ed autorizzando lo stesso ad avvalersi della Persona_1
collaborazione, come specialista in cardiochirurgia, del dott. Per_2
[...]
Nella bozza di relazione da esso predisposta, il citato consulente così concludeva: “-Il consenso informato non indica né la diagnosi né il tipo di intervento che sarebbe stato eseguito. Trattandosi di un modello prestampato e non completato da voci integrative non fornisce elementi per poter affermare che il paziente fosse stato compiutamente informato
e fosse pienamente consapevole circa la natura della sua malattia, e il tipo di intervento cui sarebbe stato sottoposto. -L'intervento di sostituzione bivalvolare, per le considerazioni su esposte, non fu in sé errata, anzi sarebbe stata risolutiva anche in considerazione della presenza di una grossa concrezione calcarea che ostruiva il tratto di efflusso del ventricolo sinistro, la cui rimozione completa, indispensabile per liberare la cavità ventricolare, fu possibile solo attraverso l'area valvolare aortica. -La cardioplegia, secondo quanto risulta dalla cartella di CEC, fu eseguita nei tempi e nei modi previsti. - Per quanto si evince dagli atti non sembra che il prolungamento dei tempi di intervento dovuto alla doppia sostituzione abbia rappresentato un significativo fattore di rischio ai fini dell'esito dell'intervento stesso. -In base ai dati a disposizione, e non essendo stata eseguita l'autopsia, non è possibile stabilire la causa di morte, né mettere la mancata ripresa dell'attività
pag. 8/45 cardiaca in relazione causale con eventuali errate valutazioni dei sanitari o con errori durante l'esecuzione dell'intervento. - Tra le varie manovre rianimatorie messe in atto non fu utilizzata assistenza meccanica ventricolare (ECMO) al fine di tentare di ripristinare l'attività cardiaca severamente compromessa, non si sa se per mancanza di tale presidio presso la struttura o altro e ciò rappresenta sicuramente un profilo di responsabilità, in quanto, se tale dispositivo fosse stato disponibile, il tentativo andava comunque fatto anche se non è possibile affermare che tale assistenza avrebbe sicuramente scongiurato il decesso”.
Con ordinanza del 17.10.2013, veniva disposta la sostituzione del CT, avendo il dott. rinunciato all'incarico per avere appreso, Per_1
dopo l'inoltro alle parti della bozza di relazione, che il dott. Per_2
specialista cardiochirurgo di cui era stato autorizzato ad
[...]
avvalersi, aveva espresso un precedente parere, nell'interesse degli attori, in ordine alla vicenda clinica del . CP_6
Quindi, il Tribunale nominava, quale proprio ausiliare, il dott. Per_3
e, dopo il rifiuto di quest'ultimo, la dott.ssa la quale,
[...] Persona_4
all'udienza del 5.6.2014, accettava l'incarico di relazionare in ordine ai quesiti di cui all'ordinanza del 17.10.2013.
Depositato, in data 17.5.2017, l'elaborato peritale, con ordinanza del
10.10.2017 il Tribunale chiedeva al CT di rendere il seguente chiarimento: “se all'epoca dell'intervento, in base ai protocolli medici ed alle linee guida vigenti, in casi similari a quello di causa, fossero o meno indicati i sistemi di pompaggio (IMPELLA o ECMO)”.
pag. 9/45 Depositata dal CT, in data 27.10.2017, la prima relazione integrativa, il Tribunale, con ordinanza del 26.4.2018, rilevata la tardività delle note del CT di parte convenuta di cui al verbale del 19.4.2018, rigettava la richiesta di rinnovazione della CT, chiamando il proprio ausiliare a chiarire: “1) Se all'epoca dei fatti (2004) le linee guida indicassero - per casi simili a quello per cui è procedimento – l'utilizzo dei sistemi detti
IMPELLA o ECMO o simili;
2) Se tali mezzi, all'epoca dei fatti, fossero da ritenersi controindicati in presenza di protesi meccanica aortica;
3) Se, all'epoca dei fatti tali sistemi e tecnologie dovessero essere in dotazione a strutture simile a quella convenuta sempre in base alle linee guida all'epoca vigenti;
4) Quale sarebbe stata la percentuale di sopravvivenza
o guarigione del de cuius se fossero state utilizzate le predette tecnologie nel caso di specie”.
Il CT, in data 15.10.2018, depositava la seconda integrazione peritale.
Con ordinanza del 25.10.2018, il Giudice concedeva alle parti termini per note controdeduttive rispetto ai chiarimenti forniti dal CT.
In data 23.11.2018, il CT depositava la terza integrazione peritale, con la quale prendeva specifica posizione in ordine ai rilievi critici svolti dai dottori e , in qualità di consulenti Persona_5 Persona_6
di parte del dott. . T_
In seguito, il Tribunale, con ordinanza del 15 aprile 2019, chiedeva al consulente di chiarire quanto indicato nella propria integrazione del
27/10/17 e cioè se: “la sopravvivenza risulta al 50% quando il VAD è applicato nei 60 m dall'episodio”.
pag. 10/45 A tale richiesta faceva seguito il deposito, effettuato dal CT in data
6.5.2019, della quarta relazione integrativa.
Il Tribunale, quindi, rigettava le istanze di prova testimoniale formulate dalle parti e rinviava la causa per la precisazione delle conclusioni all'udienza del 09.01.2020.
Dopo essere stata riservata in decisione, la causa veniva rimessa sul ruolo istruttorio al fine di “ottenere chiarimenti in ordine alla VAD, alla autorizzazione all'uso sul territorio nazionale ed al suo riconoscimento da parte del Sistema Sanitario italiano all'epoca dei fatti per cui è causa”, assegnandosi, a tal fine, al CT termine fino al 02/07/2020 per fornire i chiarimenti richiesti e rinviando per la precisazione delle conclusioni all'udienza del 06/07/2020.
In data 26.6.2020, il CT depositava la quinta integrazione peritale, nella quale concludeva sostenendo che: “l'intervento di sostituzione bivalvolare è un intervento cardiochirurgico delicato non privo di rischi e complicanze ma, comunque, di non particolare difficoltà se eseguito presso strutture attrezzate e da specialisti esperti, come indubbiamente possono ritenersi i convenuti del caso in questione. L'intervento cardiochirurgico di sostituzione bivalvolare era quindi indicato ed è stato eseguito correttamente;
si ravvisano, tuttavia, profili di colpa per omissione nei sanitari che hanno gestito il paziente durante il predetto intervento in quanto in presenza di un paziente in gravissime condizioni cliniche secondarie ad una severa disfunzione sistolica ventricolare associata ad ipotensione non responsiva ad inotropi, adrenalina e inserimento di IABP, sarebbe stato opportuno e necessario ricorrere a
pag. 11/45 dispositivi di assistenza meccanica ventricolare al fine garantire una portata cardiaca autonoma, anche in assenza di contrattilità miocardica
…. (sussistendo, n.d.r.) nesso di causalità materiale fra la predetta condotta omissiva ed il decesso del sig. ”, e, come affermato CP_6 CP_7
nella relazione integrativa del 27 ottobre 2017, che “le possibilità di sopravvivenza sono condizionate in casi come quello oggetto di esame da un precoce inserimento del VAD, da un precoce supporto bi-ventricolare, se appropriato, da un adeguato tempo per il recupero e di identificazione di un centro regionale trapianti;
il precoce inserimento del VAD minimizza le complicazioni di una prolungata circolazione extracorporea e la sopravvivenza risulta del 50% circa quando il vad è inserito entro 60 minuti dal tentativo di svezzamento della circolazione extracorporea”.
Tale tesi veniva più volte confermata all'esito delle diverse richieste di chiarimenti, in risposta alle quali il CT precisava che: “l'unica opzione terapeutica in grado di offrire ad un paziente in tali condizioni di circolo un tasso di sopravvivenza superiore al 50% (fino al 60% addirittura secondo alcune casistiche dell'epoca) risultava essere l'impianto precoce di un supporto meccanico avanzato volto a minimizzare le complicazioni
e garantire il tempo necessario per l'identificazione di centri in grado di offrire competenze adeguate al management di tale condizione. - È pertanto possibile concludere che, in base ai dati disponibili all'epoca dei fatti, la strategia terapeutica messa in atto nel caso del Sig. è da CP_6
considerarsi insufficiente ed inadeguata trattandosi di un trattamento conservativo in un contesto che invece richiedeva l'impianto di un
pag. 12/45 dispositivo in grado di provvedere a un'adeguata perfusione di organo ed ossigenazione, al fine di portare il paziente al ripristino delle funzioni cardiocircolatorie (bridge-to-recovery) o all'impiego di dispositivi a lungo termine finanche al trapianto di cuore (bridge-to-ransplantation).
- Come affermato nelle mie precedenti considerazioni e supportato da adeguato materiale bibliografico, la sopravvivenza di tali pazienti può essere considerata intorno al 50% o superiore quanto più precocemente viene instaurato un supporto adeguato di circolo”.
All'esito del giudizio, il Tribunale di Napoli pronunciava la sentenza indicata in epigrafe, con la quale così provvedeva: “- accoglie la domanda di parte attrice nei limiti innanzi indicati e condanna la
[...]
e in solido al pagamento della somma di CP_1 Parte_1
€ 49.788,00 in favore di , , ed;
su tali CP_5 CP_4 CP_3 CP_6
somme decorrono interessi compensativi ad un tasso medio del 1% annuo da calcolarsi dalla data del fatto (30/5/2004) alla pronunzia della presente sentenza sulla somma dapprima originariamente devalutata alla data dell'illecito e poi incrementata anno per anno nominalmente fino all'importo liquidato in base ai coefficienti ISTAT;
- accoglie la domanda di parte attrice nei limiti innanzi indicati e condanna la e in solido al Controparte_1 Parte_1
pagamento della somma di € 52.170,351 in favore di;
Controparte_2
su tali somme decorrono interessi compensativi ad un tasso medio del
1% annuo da calcolarsi dalla data del fatto (30/5/2004) alla pronunzia della presente sentenza sulla somma dapprima originariamente devalutata alla data dell'illecito e poi incrementata anno per anno
pag. 13/45 nominalmente fino all'importo liquidato in base ai coefficienti ISTAT;
- condanna la e in solido al Controparte_1 Parte_1
pagamento delle spese di lite in favore del legale attoreo per dichiaratone anticipo;
spese che liquida in € 500,00 per spese vive,
13430,00 per compensi professionali oltre spese generali al 15%, Iva e
Cpa se versate come per legge;
- pone le spese di CT definitivamente a carico dei convenuti in solido;
- dichiara estinto il giudizio nei confronti della;
- Rigetta la domanda nei confronti della
[...]
; - Compensa le spese nei confronti della Controparte_11 [...]
”. Controparte_11
§ 2.
Con la sentenza indicata in epigrafe, il Tribunale di Napoli, valorizzando il passaggio della CT in cui erano state riconosciuto al
“chance di sopravvivenza del 50%”, ove fosse stata attuata CP_6
repentinamente la VAD, riconosceva la responsabilità solidale della e del dott. , capo della equipe medica che Controparte_12 T_
aveva eseguito l'intervento chirurgico.
Il Tribunale, dopo aver escluso la risarcibilità del danno tanatologico, del danno biologico terminale e di quello morale terminale, tenuto conto del minimo lasso temporale intercorso tra l'evento e la morte di
, liquidava agli attori il danno da perdita del rapporto CP_7
parentale.
Partendo dal valore di base previsto dalle Tabelle di Milano, corrispondente ad euro 165.960,00 per la perdita, rispettivamente, del pag. 14/45 coniuge e del genitore, il primo Giudice, considerato che la CT aveva stimato le chance di sopravvivenza del nell'ordine del 50%, CP_6
qualora fosse stata eseguita con tempestività la VAD, liquidava a ciascun congiunto una somma pari al 30% dell'importo riconoscibile per l'ipotesi di piena ed accertata responsabilità e di assenza di comorbilità incidenti sulla qualità e sulla durata della vita futura.
Pertanto, riconosceva ad ognuno dei quattro figli del de cuius la somma di euro 49.788,00, e, alla moglie, , per la quale il CT Controparte_2
aveva accertato anche un danno biologico permanente del 6,5% a causa del danno psichico residuato alla perdita del congiunto, complessivi euro 52.170,351.
Con la medesima sentenza il Tribunale riteneva che, nei rapporti interni tra i coobbligati in solido, e Controparte_1 Parte_1
, la responsabilità, ai fini dell'azione di regresso, dovesse ripartirsi
[...]
nella misura paritaria del 50% ciascuno, dichiarava estinta la domanda di manleva proposta dalla nei confronti della compagnia CP_1 [...]
siccome non riassunta dopo l'interruzione del giudizio CP_10
dovuta alla sottoposizione della stessa alla liquidazione coattiva amministrativa e, inoltre, respingeva la domanda di manleva azionata dalla medesima struttura sanitaria nei confronti di . CP_11
Infine, condannava la ed il , in solido, a rifondere agli CP_1 T_
attori le spese processuali, compensando le spese nel rapporto tra la e la . CP_1 CP_11
§ 3.
pag. 15/45 Avverso la sentenza di primo grado, pubblicata in data 5.11.2020 e non notificata, interponeva appello, con atto notificato il Parte_1
05.05.2021, nel rispetto del termine semestrale ex art. 327 c.p.c., sollecitandone la riforma in conformità alle sopra riportate conclusioni.
Nel costituirsi in giudizio, la , dopo aver dedotto e Controparte_1
documentato l'avvenuta transazione della causa, in forza di un accordo raggiunto dopo la pubblicazione della sentenza appellata con gli originari attori, resisteva al gravame del eccependone T_
l'inammissibilità ex artt. 342 e 348 bis c.p.c. e contestandone, nel merito, la fondatezza.
Si costituivano altresì, con comparsa depositata in data 8.10.2021, gli eredi di , attori originari, eccependo l'inammissibilità CP_7
dell'appello per una supposta carenza di interesse del , T_
nascente dal non avere lo stesso proposto, in primo grado, domanda per l'accertamento della responsabilità esclusiva della
[...]
, né tantomeno azione di regresso pro quota nei confronti CP_1
della medesima, e per la dedotta violazione del divieto di ius novorum in appello ex art. 345 c.p.c., nonché per la violazione dell'artt. 342 c.p.c.
e concludendo, nel merito, per il rigetto del gravame, con condanna dell'appellante ai sensi dell'art. 96 c.p.c..
Con ordinanza del 15.10.2021, la Corte, per la ritenuta carenza del fumus, rigettava l'istanza di sospensiva proposta dall'appellante ed escludeva che fosse necessario ordinare l'integrazione del contraddittorio nei confronti della già parte del Controparte_11
pag. 16/45 giudizio di primo grado, rilevando che, rispetto al capo di pronuncia che aveva respinto la domanda di manleva, si era formato il giudicato per acquiescenza in difetto di impugnazione da parte del e T_
della . Controparte_1
Con ordinanza del 5.12.2024 la causa veniva, infine, riservata in decisione, concedendosi alle parti i termini ex art. 190, I comma c.p.c.,
l'ultimo dei quali veniva a scadere in data 24.2.2025.
Depositate da tutte le parti le comparse conclusionali e, dall'appellante e dagli eredi di , anche le memorie di replica, la causa CP_7
veniva rimessa al Collegio per la decisione.
§ 4.
Deve preliminarmente rilevarsi che, come emerge dagli atti ed è pacifico tra le parti, in data 9.2.2021, la Controparte_1
concludeva, con gli attori originari, una transazione, per effetto della quale i danneggiati, “a fronte del riconoscimento di un importo maggiore rispetto alla statuizione di condanna in loro favore, hanno rinunziato
<ad ogni ulteriore pretesa o ragione di credito connessa ai fatti che>
hanno dato origine al contenzioso deciso con la sentenza n. 7364/2020>
(articolo 3), <ad ogni ulteriore pretesa o ragione di credito connessa ai fatti che>
7364/2020……….. nei confronti sia della sia dei Controparte_1
dipendenti e/o collaboratori e/o consulenti della stessa comprese le altre parti del giudizio recante rg n. 31289/2010> (articolo3.1) nonché <ad ogni ulteriore pretesa o ragione di credito connessa ai fatti che>
pag. 17/45 Tribunale di Napoli, in data 29.10.2020 e depositata in cancelleria in data 5.11.2020, facendo, con la sottoscrizione del presente atto, acquiescenza alla stessa> (articolo 3.2)”.
Nondimeno, l'intervenuta conclusione del richiamato accordo transattivo non determina, come sostenuto dalla difesa degli appellati, attori in primo grado, l'inammissibilità dell'appello per sopravvenuta carenza di interesse del ad ottenere la riforma della sentenza T_
impugnata, nella parte in cui ne disponeva la condanna, in solido con
, al risarcimento dei danni. Controparte_1
Infatti, come si ricava agevolmente dalla lettura del citato accordo transattivo, (cfr. art. 2 dello stesso), la si riservava Controparte_1
il diritto di agire in regresso, nei confronti del dott. , quale T_
condebitore in solido.
Né, del resto, vi è stata una successiva rinuncia, da parte della citata struttura sanitaria, al diritto di regresso, come dimostrato dalla comunicazione, inoltrata dal legale della al difensore del CP_1 [...]
in data 3.2.2022, con cui l'avv. Clelia Pana preannunciava T_
l'intenzione della sua assistita di voler agire, nei confronti del medico, per il recupero del 50% di quanto pagato agli eredi . CP_6
Da quanto premesso discende che sussista certamente l'interesse dell'appellante ad una statuizione di merito e che, quindi, non ricorrano i presupposti per poter addivenire ad una declaratoria di cessata materia del contendere.
pag. 18/45 Del pari infondata è l'eccezione di inammissibilità, sollevata dalla difesa dei , sul rilievo per cui l'appellante ometteva di CP_8
notificare l'atto di appello alla compagnia assicurativa , CP_11
chiamata in causa in primo grado dalla . Controparte_1
Ed invero, come dinanzi rilevato, tale questione è già stata risolta da questa Corte con ordinanza del 15.10.2021, con la quale si rilevava che
“non ricorra la necessità di ordinare l'integrazione del contraddittorio, ai sensi dell'art. 331 c.p.c., nei confronti di , che Controparte_11
partecipava quale chiamata in garanzia da al Controparte_1
giudizio di primo grado, in quanto, nella specie, la pronuncia di condanna a carico della struttura sanitaria, adottata dal Tribunale, è passata in giudicato per difetto di impugnazione incidentale da parte della stessa, e l'appello principale del coobbligato solidale, dott. , T_
non investe in alcun modo il rapporto di garanzia, tra struttura ed assicurazione, cui il primo risulta estraneo;
.. nemmeno vada ordinata la notifica dell'impugnazione all'assicuratore, ai fini di cui all'art. 332 c.p.c., atteso che risulta già decorso il termine lungo di sei mesi per
l'impugnazione della sentenza”.
§ 5.
Venendo al merito, con il primo motivo d'appello, Parte_1
censurava la sentenza nella parte in cui il Tribunale, a suo avviso erroneamente, non aveva tenuto conto delle conclusioni cui perveniva il dott. , ausiliare originariamente nominato dal Tribunale, Per_1
dalle quali, a suo avviso, avrebbe potuto trarsi la prova dell'assenza di qualsivoglia profilo di responsabilità a suo carico.
pag. 19/45 A conforto del proprio assunto, l'istante valorizzava il passaggio della relazione redatta dal dott. , nella quale quel consulente Per_1
asseriva che “non essendo stata eseguita l'autopsia, non è possibile stabilire la causa di morte, né mettere la mancata ripresa dell'attività cardiaca in relazione causale con eventuali errate valutazioni dei sanitari o con errori durante l'esecuzione dell'intervento”.
Sosteneva l'appellante che “l'analisi della prima relazione di ctu avrebbe potuto quantomeno costituire elemento che poneva in dubbio le affermazioni della dott.ssa apparentemente granitiche ma in Per_4
realtà assolutamente apodittiche. Di conseguenza, mai si sarebbe potuto il primo giudice pronunziare con affermazione della responsabilità così come invece poi ha erroneamente fatto”.
Deduceva, poi, che la decisione del Giudice di non attribuire rilievo alla
CT del dott. era stata erroneamente giustificata dalla Per_1
presunta incompatibilità di tale consulente, incompatibilità che, tuttavia, non sussisteva, dal momento che questi era estraneo ad ogni rapporto con i danneggiati, cui il parere era stato dato, prima dell'instaurazione del giudizio, dal collaboratore del CT, dott.
Per_2
§ 6.
Il motivo è infondato.
Assorbente appare la considerazione per cui, in effetti, il dott.
, al quale era stato inizialmente conferito l'incarico peritale, Per_1
vi rinunciava ancora prima di portare a termine il mandato. Tanto,
pag. 20/45 invero, emerge nitidamente dalla lettura della nota, a firma del citato consulente, depositata in cancelleria in data 3.10.2013, nella quale lo stesso comunicava al G.I. di avere, solo nel corso delle operazioni peritali, appreso che il dott. cardiochirurgo del quale era Per_2
stato autorizzato ad avvalersi come specialista collaboratore, rendeva, nel 2009, un parere agli eredi in relazione alla vicenda oggetto di CP_6
causa.
Se, quindi, il dott. non ha depositato una CT completa Per_1
anche delle risposte ad eventuali osservazioni delle parti, ma ha redatto solo una cd. bozza, alcuna doglianza l'appellante può rivolgere all'operato del primo Giudice per non avere valorizzato il contenuto di una relazione, in effetti, mai depositata.
In aggiunta, deve, poi, rimarcarsi che, comunque, la sostituzione del
CT, disposta dal G.I. a seguito della dichiarazione di rinuncia all'incarico esternata dal dott. nella predetta comunicazione Per_1
del 3.10.2013, non era in alcun modo evitabile, non potendosi, per evidenti ragioni, esigere che un CT rinunciatario proseguisse nella propria attività, quando lo stesso aveva chiaramente riferito di non trovarsi più nelle condizioni per potere svolgere con “serenità ed imparzialità” il delicato incarico.
Infine, non va nemmeno sottaciuto che lo stesso dott. , pur Per_1
avendo riconosciuto l'appropriatezza dell'intervento di sostituzione bivalvolare cui il era stato sottoposto dal dott. , ne CP_6 T_
stigmatizzava l'operato, sostenendo, nelle conclusioni della bozza redatta, che “ Tra le varie manovre rianimatorie messe in atto non fu
pag. 21/45 utilizzata assistenza meccanica ventricolare (ECMO) al fine di tentare di ripristinare l'attività cardiaca severamente compromessa, non si sa se per mancanza di tale presidio presso la struttura o altro e ciò rappresenta sicuramente un profilo di responsabilità, in quanto, se tale dispositivo fosse stato disponibile, il tentativo andava comunque fatto anche se non è possibile affermare che tale assistenza avrebbe sicuramente scongiurato il decesso”.
È, quindi, evidente come, ad onta di quanto opinato dall'appellante, nemmeno il primo CT escludeva la responsabilità del sanitario, avendone, invece, censurato la condotta per ragioni analoghe a quelle valorizzate nella CT, successivamente depositata, a firma della dott.ssa Persona_4
Quanto, poi, alle deduzioni svolte dall'appellante, finalizzate a fare emergere il comportamento scorretto ed opportunistico dei danneggiati, rei, a detta del primo, di avere comunicato al CT la ragione di incompatibilità del dott. solo dopo avere avuto Per_2
cognizione della bozza di relazione ad essi sfavorevole, se ne evidenzia l'inconferenza ai fini in esame, trattandosi di asserzioni che alcun contributo forniscono alle ragioni del dott. . T_
In ogni caso, la tesi dell'appellante è contrastata dal tenore delle conclusioni rese dal dott. , che, come detto, lasciavano, Per_1
comunque, emergere la responsabilità del cardiochirurgo . T_
Difetta, del resto, la prova che gli appellati fossero al corrente dell'incompatibilità del dott. dal momento in cui questi CP_13
pag. 22/45 veniva incaricato di coadiuvare il CT. In senso contrario, milita, del resto, la circostanza che, come riferito dal dott. al G.I. nella Per_1
citata nota del 3.10.2013, l'incompatibilità del dott. emergeva Per_2
solo dopo la trasmissione ai consulenti tecnici delle parti della cd. bozza di relazione, avendo il dott. , CT dei danneggiati, fatto Per_7
presente, a mezzo di mail trasmessa al CT, la questione del parere reso dal dott. ai . Per_2 CP_6
In senso coerente, poi, la stessa decisione dei danneggiati di revocare l'incarico al dott. , sostituendolo con il dott. appare Per_7 CP_14
sintomatica di una sopravvenuta mancanza di fiducia degli attori, nell'operato del loro consulente di parte, che mal si concilia con l'assunto di una premeditata scelta processuale tesa ad invalidare l'esito di una CT asseritamente sfavorevole.
§ 7.
Occorre, a questo punto e per coerenza sistematica, dare conto della richiesta, formulata dagli appellati , volta ad ottenere Controparte_15
l'adozione, da parte della Corte, ai sensi dell'art. 89 c.p.c., di un ordine di cancellazione, dagli scritti difensivi dell'appellante, di alcune espressioni ritenute sconvenienti ed offensive, che sarebbero contenute alle pagine 27, 28 e 30-32 dell'appello.
Si tratta, in particolare, dei punti dell'atto di gravame nei quali, come dinanzi accennato, la difesa del prospettava il compimento, ad T_
opera degli attori, di una condotta finalizzata artatamente a porre nel nulla la CT , una volta appreso il contenuto della stessa, in Per_1
pag. 23/45 tesi agli stessi sfavorevole, mediante il riferimento, postumo, all'incompatibilità del dott. Per_2
La richiesta deve essere disattesa, in quanto le espressioni impiegate dal difensore dell'appellante, per quanto innegabilmente tese a screditare agli occhi del Collegio la posizione dei danneggiati e del relativo difensore, ineriscono pur sempre all'oggetto della lite e non trasmodano in attacchi ingiustificati alla dignità ed al decoro personale, ma tendono a criticare, sia pure con toni aspri, una condotta processuale che, per quanto in ipotesi deprecabile, sarebbe stata pur sempre lecita.
Per le ragioni appena evidenziate nemmeno sussistono i presupposti per accogliere la richiesta, pure avanzata dai danneggiati, di liquidazione di una somma a titolo di risarcimento del preteso danno non patrimoniale conseguente alla sopra descritta condotta.
§ 8.
Con il secondo motivo d'appello, l'istante censurava la sentenza nella parte in cui il Tribunale non aveva dato rilievo alla circostanza che il sanitario aveva dovuto espletare la propria opera in una situazione estremamente complessa, nella quale era a rischio la stessa sopravvivenza del paziente.
In particolare, l'appellante si doleva del fatto che l'ausiliare nominato dal Tribunale, dott.ssa non aveva mai risposto al quesito circa Per_4
la natura routinaria o meno dell'intervento “sia nella prima relazione .., sia nella relazione definitiva con le risposte alle osservazioni delle parti,
pag. 24/45 sia nelle n. 5 appendici integrative redatte nel corso dei sei anni in cui è durato il suo incarico”.
Il dott. sosteneva che la speciale difficoltà dell'intervento T_
chirurgico emergeva già dalla piana osservazione delle cartelle cliniche, nonché dal fatto che, durante l'operazione, erano emerse conseguenze imprevedibili che avevano aumentato i rischi ed aggravato la prognosi.
A conforto delle proprie ragioni l'appellante rilevava, poi, che il T_
era un professionista altamente qualificato, essendo stato
“Responsabile dell'UOC (Unità Operativa Complessa) di “Trapianto di
Cuore e Assistenza Meccanica” presso l' di Napoli, ove Controparte_16
si era dedicato allo studio e all'impiego di diversi sistemi di assistenza meccanica per il trattamento di pazienti in shock cardiogeno, partecipando altresì ad un “prestigioso Trial internazionale per la sperimentazione di un sistema totalmente impiantabile a supporto del ventricolo sinistro (VAD)”.
Per converso, obiettava l'istante, l'ausiliare del primo Giudice, dott.ssa sebbene priva di competenze specialistiche nella branca Per_4
medica interessata dalla vicenda, aveva redatto l'elaborato senza chiedere l'assistenza di un esperto in cardiochirurgica ed aveva finito con il non dare risposta al quesito afferente al carattere routinario o di speciale difficoltà dell'intervento cui veniva sottoposto il . CP_6
Il affermava, del resto, che la speciale difficoltà dell'intervento T_
poteva desumersi dalle seguenti circostanze: “- la necessità di
pag. 25/45 intervenire onde evitare conseguenze ancor più peggiorative delle condizioni del paziente;
- l'inesistenza di rimedi alternativi;
- l'adozione da parte del dott. e del suo staff medico di tutte le procedure e T_
cautele del caso, secondo le regole di cui alla specifica professionalità richiesta;
- l'aggravamento dello scenario chirurgico e quindi della prognosi, dovuto alla presenza di una massa calcifica sotto aortica non rilevabile né rilevata nelle indagini preoperatorie che era indispensabile rimuovere con conseguente allungamento del tempo ischemico”.
§ 9.
Il motivo è infondato.
Giova premettere che alla fattispecie in esame non si applichi, ratione temporis, la disposizione, di cui all'art. 15 della legge n. 24 del 2017, a tenore della quale, “nei procedimenti civili e nei procedimenti penali aventi ad oggetto la responsabilità sanitaria, l'autorità giudiziaria affida
l'espletamento della consulenza tecnica e della perizia a un medico specializzato in medicina legale e a uno o più specialisti nella disciplina che abbiano specifica e pratica conoscenza di quanto oggetto del procedimento”.
Ne segue che tutte le considerazioni espresse dall'appellante, in merito ad una pretesa carenza di competenze specialistiche della dott.ssa siano prive di pregio, non potendosi esigere dal primo Giudice Per_4
una condotta (i.e.: la nomina di un collegio peritale composto anche da uno specialista della materia) non imposta dalla legge vigente all'epoca di espletamento della CT.
pag. 26/45 In ogni caso, le doglianze dell'appellante sono, anche nel merito, del tutto destituite di fondamento, avendo la dott.ssa in ciascuno Per_4
degli elaborati redatti nel corso dell'espletamento dell'incarico, fornito risposte esaustive, ben argomentate e sorrette da plurimi riferimenti bibliografici.
Riguardo, in particolare, alla questione sottesa al motivo di appello in esame, è sufficiente replicare che il CT ha ravvisato la responsabilità del dott. per la condotta dallo stesso tenuta nella fase T_
successiva all'intervento di cardiochirurgia.
Ne segue che tutti i rilievi dell'appellante, afferenti alla complessità, in sé, del trattamento siano inconferenti.
Peraltro, negli ultimi chiarimenti depositati in data 26.6.2020, il CT affermava, con assoluta chiarezza, che “nei pazienti in stato di insufficienza cardiaca postoperatoria (che risulta acclarata nel caso de quo), è necessario poter istituire un sistema di supporto cardio- circolatorio di semplice impianto e gestione, rinviando ulteriori importanti scelte cliniche alla verifica dell'eventuale recupero dallo stato di shock .. A questo scopo è necessario impiantare (anche all'epoca dei fatti) semplici sistemi paracorporei di assistenza o unicamente del ventricolo sinistro (LVAD), o di supporto ad ambedue i ventricoli con contemporanea ossigenazione del sangue (utilizzando l'ECMO, una vera
e propria "macchina cuore polmone" semplificata).
Ambedue le scelte prevedono un circuito di perfusione di uso comune, assemblabile da qualunque tecnico di perfusione ..
pag. 27/45 Questi due semplicissimi devices (che vengono assemblati in sala operatoria direttamente dal Tecnico di Perfusione): 1) non richiedono alcuna forma di autorizzazione per il loro uso (infatti utilizzano lo stesso materiale usato nella routine cardiochirurgica, vedi punto 2)
2) utilizzano lo stesso materiale in dotazione alle cardiochirurgie per eseguire qualunque intervento anche di routine (cannule, pompa centrifuga, ossigenatore e tubi di connessione)
3) erano ampiamente in uso già all'epoca dei fatti (il Registry ELSO, non obbligatorio, stimava quasi 30000 impianti di ECMO eseguiti nel mondo all'epoca dei fatti).
Quindi non si parla di sistemi di assistenza sofisticata e riservati a centri autorizzati all'impianto, ma di banali, eppure efficaci, devices che consentono (e consentivano) la sopravvivenza dei pazienti fino al raggiungimento di una maggior stabilità clinica, e il cui impiego è assolutamente necessario quando, come in questo caso, i farmaci ed il contropulsatore aortico non risultano sufficienti a correggere
l'insufficienza cardiaca postoperatoria, che, se non trattata, conduce invariabilmente al decesso”.
Riguardo, poi, alla complessità del trattamento cardiochirurgico, il
CT, nella relazione inizialmente depositata in data 17.5.2017, affermava che “L'intervento di sostituzione bivalvolare è un intervento cardiochirurgico delicato non privo di rischi e complicanze ma, comunque, di non particolare difficoltà se eseguito presso strutture
pag. 28/45 attrezzate e da specialisti esperti, come indubbiamente possono ritenersi
i convenuti del caso in questione”.
§ 10.
Con il terzo motivo d'appello, l'istante impugnava la sentenza sostenendo che il Giudice aveva operato un acritico recepimento delle risultanze dell'elaborato peritale, nel quale era stata apoditticamente affermata la responsabilità del dott. per omesso utilizzo della T_
VAD.
Al riguardo, l'appellante evidenziava che: “pur ritenendo incerta la causa del decesso, il ctu è certa nel ritenere che in caso di condotta corretta e tempestiva diagnosi dei sanitari, la prognosi poteva essere favorevole;
- La responsabilità viene attribuita secondo il criterio del più probabile che non”.
A supporto delle proprie ragioni, opinava che le conclusioni rassegnate dal CT andavano qualificate come scarsamente attendibili, avendo l'ausiliare omesso di fornire adeguata e convincente risposta ai rilievi critici dei propri consulenti di parte, a tenore dei quali, nel caso del paziente , a causa della compromessa funzione polmonare, non CP_6
era possibile fare ricorso al VAD ma doveva ritenersi consentito solo l'utilizzo dell'ECMO, trattamento, quest'ultimo, che comunque, se fosse stato portato avanti dai sanitari, non avrebbe garantito il 50-60 % di sopravvivenza, come erroneamente affermato dalla dott.ssa Per_4
ma determinato un rischio di morte pressoché certo.
pag. 29/45 La CT era errata avendo l'ausiliare confuso due condizioni patologiche diverse, lo scompenso cardiaco terminale, che consente di fare ricorso a dispostivi di assistenza meccanica dei ventricoli, e la sindrome da riperfusione, da cui era risultato affetto il , ben più CP_6
grave della prima, che impediva di utilizzare dispostivi quali il VAD e che, invece, era compatibile solo con “una ECMO, che comunque nel caso in questione se proseguita avrebbe avuto non il 50-60 % di sopravvivenza, ma secondo le statistiche di allora il 100% di mortalità”.
Al riguardo, i consulenti di parte del , nelle osservazioni critiche T_
alla CT, il cui contenuto l'appellante si limitava a trasfondere nel corpo del motivo di appello, invocavano, a conforto della propria tesi, i risultati di un lavoro di del 1994, in base al quale, in Per_8
pazienti che presentavano condizioni analoghe a quelle nelle quali si trovava il , all'utilizzo della ECMO era associata una mortalità del CP_6
100%.
Inoltre, le risultanze dell'elaborato peritale erano da considerarsi errate in quanto le fonti bibliografiche citate dal consulente o erano pubblicazioni successive al 2004, epoca in cui si svolgevano i fatti, o non erano attinenti alla patologia da cui il paziente era affetto.
Peraltro, l'affermazione del CT, secondo cui la Controparte_1
era sprovvista di sistemi di supporto meccanico, era smentita dal fatto che erano presenti pompe centrifughe, approvate sia per la circolazione extracorporea durante gli interventi cardiochirurgici, sia per uso VAD, BiVAD, ed ECMO, mediante inserimento di un ossigenatore.
pag. 30/45 § 11.
Il motivo è infondato.
Giova premettere che, nella relazione inizialmente depositata, il CT, dott.ssa concludeva affermando che “L'intervento Per_4
cardiochirurgico di sostituzione bivalvolare era quindi indicato ed è stato eseguito correttamente;
si ravvisano, tuttavia, profili di colpa per omissione nei sanitari che hanno gestito il paziente durante il predetto intervento in quanto in presenza di un paziente in gravissime condizioni cliniche secondarie ad una severa disfunzione sistolica ventricolare associata ad ipotensione non responsiva ad inotropi, adrenalina e inserimento di , sarebbe stato opportuno e necessario ricorrere a Pt_2
dispositivi di assistenza meccanica ventricolare al fine garantire una portata cardiaca autonoma, anche in assenza di contrattilità miocardica”.
Ciò posto, non risponde al vero che la dott.ssa abbia omesso di Per_4
fornire adeguate risposte alle note critiche ad essa trasmesse dai consulenti di parte del dott. , ove si ponga mente al solo dato T_
per cui, nel giudizio di primo grado, al CT veniva chiesto di depositare, oltre alla relazione iniziale, ben cinque elaborati integrativi e che, quindi, tutte le questioni di ordine medico sottese alla vicenda clinica del paziente sono state approfondite in maniera adeguata.
Riguardo alle obiezioni sottese al motivo di appello, deve rimarcarsi che la dott.ssa nella relazione integrativa depositata il Per_4
23.11.2018, prendendo specifica posizione sui rilievi critici dei pag. 31/45 consulenti di parte del dott. , evidenziava che la diagnosi T_
prospettata dai quei consulenti, secondo cui il sarebbe stato CP_6
affetto da una condizione “di ipertensione polmonare .. tale da creare condizioni di camere destre (atrio e ventricolo di destra) e polmoni sfavorevoli all'utilizzo di qualsiasi altro dispositivo all'infuori di quello attuato” non era confortata dalle risultanze documentali.
In particolare, il CT, premesso che “L'ipertensione polmonare è una patologia complessa la cui diagnosi e terapia richiede un elevato grado di competenza”, escludeva che, nella specie, ne fossero presenti gli indici, in quanto “nessun segno di sovraccarico del ventricolo destro era mai stato descritto nel sig. (ecocardiogramma e ventricolo grafia CP_6
preoperatoria parlano di camera non dilatata e con normale funzione)”.
Quindi, secondo il CT, “In considerazione di ciò, viene meno uno dei capisaldi di entrambe le note ricevute dai dottori e in cui si Per_5 Per_6
parla chiaramente di “decisione di interrompere il supporto meccanico … in quanto scelta più conveniente per il paziente” e di controindicazione all'utilizzo di LVAD/BiVAD”.
Il CT, inoltre, stigmatizza il fatto che i CT del avevano basato T_
le proprie deduzioni su di uno studio risalente al 1994 e, quindi, a dieci anni prima dei fatti di causa, da ritenersi superato alla luce della successiva evoluzione della letteratura specialistica. La dott.ssa Per_4
evidenziava, inoltre, che il riferimento da essa svolto, nella relazione di consulenza, a pubblicazioni successive al 2004, lungi dall'essere finalizzato a giudicare la condotta del in base ad acquisizione T_
scientifiche non disponibili all'epoca dei fatti, era servito solo per pag. 32/45 “illustrare schematicamente le controindicazione all'utilizzo di tali dispositivi che non sono cambiate nel corso degli anni”.
Citando uno studio coevo all'epoca dei fatti, cioè risalente al 2004, il
CT poneva in risalto come “molteplici sono i dispositivi che già in quegli anni avevano mostrato migliori risultati nella PCS. Partendo dalle pompe centrifughe ai sistemi impiantabili VAD (Novacor ed HeartMate), passando per il sistema Abiomed. Questi dispositivi hanno mostrato maggior efficacia nel trattamento della sindrome proposta come cause di decesso”.
Quindi, nel dare motivata risposta alle obiezioni dei consulenti di parte del sanitario, il CT asseriva che “In un primo momento i dottori Per_5
e cercano di rimarcare una serie di presunte comorbidità presenti Per_6
nel sig tali da renderlo un soggetto ad alto rischio peri- e post- CP_6
chirurgico. Nello specifico le carenze concettuali li portano ad affermare che ci fosse un'ipertensione polmonare e che quindi le condizioni di camere destre e polmoni fossero sfavorevoli. Si ricorda che l'unica cosa che si può descrivere all'ecocardiogramma è la presenza di segni di aumentate pressioni del piccolo circolo;
l'ipertensione polmonare è tutt'altro. Inoltre le sezioni destre del sig non mostravano segni di CP_6
significativa sofferenza negli esami preoperatori .. Successivamente, abbandonata con modesti risultati la tesi di una controindicazione/segno prognostico sfavorevole (manca un qualsiasi tipo di appiglio bibliografico), viene proposto che all'epoca dei fatti
(2004) non ci fosse nessun tipo di evidenza che spingesse ad utilizzare sistemi di assistenza ventricolare contemporanei. Questa teoria
pag. 33/45 purtroppo si scontra con la realtà delle fonti bibliografiche che, in caso di insufficienza ventricolare post cardiochirurgia, suggerivano l'utilizzo di altri sistemi (2-5). Tali sistemi inoltre erano già in commercio da qualche anno”.
Ad ulteriore riprova dell'infondatezza della censura in esame, merita, poi, rimarcare che il CT, nell'integrazione peritale depositata il
15.10.2018, aveva posto in risalto come “All'epoca dei fatti i cardiochirurghi erano tenuti a fare riferimento ad una Consensus
Conference fatta dalle più importanti società americane di cardiologia e cardiochirurgia”, nella quale “.. veniva chiaramente indicato che si devono utilizzare dispositivi di assistenza ventricolare meccanica in casi analoghi a quello di specie.(Stevenson LW, Kormos RL, Bourge RC, EL
A, Griffith BP et al. Mechanical cardiac support 2000: current applications and future trial design. J Am Coll Cardiol. 2001
Jan;37(1):340-70) “.
Il CT, poi, escludeva che la presenza di protesi meccanica aortica, ravvisabile nel paziente , impediva l'utilizzo dei dispositivi di CP_6
assistenza ventricolare meccanica.
A conforto della propria asserzione, riportava nel testo del suo elaborato il contenuto di una tabella delle controindicazioni, tratta dalla richiamata letteratura specialistica, da cui emergeva che nessuna delle controindicazioni considerate dalla scienza erano riscontrabili nella fattispecie concreta.
pag. 34/45 Ed ancora, il CT chiariva che “Nei reparti di cardiochirurgia ed unità di terapia intensiva coronarica sono stati introdotti dei sistemi di assistenza ventricolare il cui vantaggio rispetto al contropulsatore
(n.d.r.: cui si faceva ricorso nel caso del paziente ) è CP_6
principalmente rappresentato dalla capacità di generare una portata cardiaca autonoma, anche in assenza di contrattilità miocardica. Questi dispositivi di assistenza ventricolare (VAD: ventricular assist device) sono pompe elettromeccaniche usate per il supporto circolatorio nei pazienti con scompenso cardiaco in fase terminale. La regola generale è semplice:
i VAD vengono impiantati quando il cuore non è più in grado di funzionare adeguatamente, come conseguenza di una patologia cronica
(cardiopatia ischemica, cardiomiopatia dilatativa) o in acuto (shock cardiogeno, miocardite). I VAD sono classificabili a seconda che
l'assistenza supporti il ventricolo sinistro (L: left, LVAD), destro (R: right,
RVAD) o siano bi ventricolari (BiVAD). L'ECMO, invece, è un VAD extracorporeo, attraverso il quale non solo si vicaria per intero alla funzione biventricolare ma si provvede anche al controllo degli scambi gassosi, esso potrebbe pertanto essere considerato come un'estensione della circolazione extracorporea. Questi dispositivi, tra l'altro, consentono di effettuare dei tentativi di svezzamento da essi attraverso una progressiva riduzione dei flussi generati e monitoraggio emodinamico ed ecocardiografico della ripresa dell'attività contrattile cardiaca e quindi una valutazione prognostica ed eventualmente
l'attuazione di terapie alternative. Già all'epoca dei fatti per cui è causa una struttura preposta ad interventi di cardiochirurgia come quella convenuta avrebbe dovuto essere in grado di ricorrere a dispositivi di
pag. 35/45 assistenza meccanica ventricolare al fine di garantire una portata cardiaca autonoma, anche in assenza di contrattilità miocardica.
Pertanto, si ribadisce che nella gestione della insufficienza cardiaca acuta manifestatasi nel paziente non siano stati adottati tutti i dispositivi che dovrebbero essere disponibili in un reparto di cardiochirurgia”.
Né, peraltro, da tale affermazione del CT può desumersi che lo stesso abbia ritenuto di ravvisare la responsabilità del medico nel fatto che i citati dispositivi non fossero presenti all'interno della
[...]
, essendosi l'ausiliare limitato a sostenere che, in base alle CP_1
acquisizioni scientifiche diffuse e condivise all'epoca dei fatti, i dispositivi in questione avrebbero dovuto essere disponibili e, in concreto, impiegati.
Del resto, la presenza, all'interno della , di Controparte_1
dispositivi analoghi a quelli indicati dal CT, veniva finanche ammessa dai CT di parte del (cfr. pag. 3 delle note a firma dei dottori T_
e del 30.10.2018 e pag. 12 delle note a firma dei Per_5 Per_6
medesimi consulenti datate 7.4.2017).
In tali ultime note di parte, in effetti, si legge chiaramente che la scelta di interrompere il supporto meccanico, quando sopravvenne un recupero almeno sufficiente delle condizioni emodinamiche, venne assunta dal dott. , il quale ritenne opportuno, con l'aiuto dei T_
farmaci e del contropulsatore aortico, favorire nelle ore successive la ripresa graduale della funzione emodinamica.
pag. 36/45 § 12.
Con l'ultimo motivo d'appello, il dott. censurava la sentenza di T_
primo grado nella parte in cui il Giudice, aderendo a quanto sostenuto dal proprio Ausiliare, affermava che avrebbe avuto chance CP_7
di sopravvivenza del 50% ove fosse stata repentinamente attuata la
VAD, deducendo che non “si rinviene la base scientifica oggettiva della dichiarazione secondo cui, utilizzando la VAD, il paziente avrebbe avuto il 50% di possibilità di sopravvivenza”.
In particolare, l'istante obiettava che il primo Giudice, pur avendo condiviso la conclusione del CT afferente ad una chance di sopravvivenza del del 50% in caso di utilizzo della VAD da parte CP_6
dei sanitari, tuttavia, contraddicendosi, in sede di liquidazione, in favore degli attori, del danno da perdita del rapporto parentale, riduceva il risarcimento al solo 30% di quello che sarebbe stato riconosciuto nell'ipotesi della “piena ed accertata responsabilità e di assenza di comorbilità incidenti sulla qualità e sulla durata della vita futura”.
§ 13.
Il motivo è infondato, essendo ancora una volta smentito dalle condivisibili conclusioni rassegnate dal CT.
Ed invero, si deve rimarcare come, nella specie, sulla scorta delle conclusioni rassegnate dall'ausiliare del Tribunale, fosse finanche possibile riconoscere una responsabilità del medico per la morte pag. 37/45 anticipata del paziente, piuttosto che, come ritenuto dal primo Giudice, ravvisare una mera perdita di chance di sopravvivenza.
Sul punto giova rammentare che, secondo consolidata giurisprudenza della S.C., occorre tenere distinti “l'accertamento del nesso causale tra la condotta colposa omissiva del medico e l'evento dannoso (cd. "danno evento", nella specie coincidente con la morte del paziente, avvenuta a poche ore di distanza dall'errore diagnostico imputato al medico) e
(n.d.r.: l'accertamento) e valutazione del danno in concreto subito dagli attori (cd. "danno conseguenza", nella specie consistente .. nella perdita del rapporto parentale con la vittima, danno concretamente verificatosi, il che esclude in radice che possa venire in rilievo, in alcun modo, la nozione e la valutazione del cd. "danno da perdita di chance", essendo in realtà ormai in discussione nel presente giudizio, in concreto, esclusivamente la questione del nesso causale tra condotta colposa ed evento dannoso)”, dovendosi l'accertamento del nesso causale svolgere sulla base del principio civilistico del "più probabile che non", verificando se la diligente condotta colposamente omessa dal medico avrebbe, con ragionevole probabilità — superiore alla probabilità dell'evento contrario — determinato la sopravvivenza del paziente e quindi evitato il suo decesso (cfr., ex multis, Cass. civ. Sez. 3, Ordinanza
n. 12906 del 2020).
Facendo applicazione del richiamato insegnamento, occorre evidenziare che la dott.ssa aveva concluso la sua relazione Per_4
iniziale affermando che” Una corretta condotta dei sanitari della Casa
[...]
avrebbe potuto evitare il decesso del paziente, se non Controparte_17
pag. 38/45 altro con il criterio del “più probabile che non”. Sussiste, in definitiva, nesso di causalità materiale fra la predetta condotta omissiva ed il decesso del sig. ”. CP_7
Ed ancora, nella relazione integrativa depositata il 27 ottobre 2017, la dott.ssa che la lettura specialistica accreditata Persona_9
all'epoca dei fatti indicava come possibile il posizionamento di MCS, in soggetti portatori di protesi valvolari meccaniche, suggerendo l'utilizzo di VAD (ventricular assist device) laddove inotropi, vasopressori ed non avessero l'effetto desiderato. Pt_2
Nella medesima relazione, inoltre, a maggiore chiarimento del proprio pensiero, il CT riportava uno stralcio, tradotto in lingua italiana, di un lavoro scientifico pubblicato nel 2004 da e Controparte_18 Per_10
della Columbia University di New York – Dipartimento di
[...]
Chirurgia Cardiotoracica, nel quale si leggeva che “ “… una valvola meccanica in posizione aortica durante l'inserimento di VAD potrebbe anche essere fonte di preoccupazione … per affrontare queste potenziali complicazioni, suggeriamo di posizionare un patch sulla parte della valvola che guarda in aorta per prevenire qualsiasi apertura della valvola meccanica aortica … Conclusioni: … la chiave del successo include un precoce inserimento del VAD, un precoce supporto biventricolare se appropiato, un adeguato tempo per il recupero e l'identificazione di un centro regionale di trapianti … il precoce inserimento del VAD minimizza le complicazioni di una prolungata circolazione extracorporea, e la sopravvivenza risulta di circa il 50% quando il VAD è inserito entro 60
pag. 39/45 min dal primo tentativo di svezzamento dalla circolazione extracorporea”.
Nella relazione integrativa depositata il 15.10.2018, il CT, inoltre, ribadendo il concetto, asseriva che “In caso di condotta corretta, e di tempestiva diagnosi, la prognosi poteva essere favorevole, come accade in una buona percentuale dei casi, superiore al 50% (cfr. dati statistici riportati nella precedente integrazione a pag. 8 e nel lavoro scientifico pubblicato nel 2004 da e della Columbia Controparte_18 Persona_10
University di New York – Dipartimento di Chirurgia Cardiotoracica)”.
In maniera ancora più netta, l'ausiliare del primo Giudice, nella relazione integrativa depositata il 6.5.2019, affermava che “In base alla documentazione agli Atti, le probabilità di sopravvivenza del Sig. CP_6
in assenza di adeguata assistenza circolatoria risultavano essere piuttosto basse. Si trattava di un paziente oligoanurico, con pressione arteriosa sistolica < 60 mmHg, in stato di acidosi metabolica e con instabilità del ritmo cardiaco. Detto ciò, risulta chiara la totale inadeguatezza dei trattamenti attuati nel caso di specie.
L'unica opzione terapeutica in grado di offrire ad un paziente in tali condizioni di circolo un tasso di sopravvivenza superiore al 50% (fino al
60% addirittura secondo alcune casistiche dell'epoca) risultava essere
l'impianto precoce di un supporto meccanico avanzato volto a minimizzare le complicazioni e garantire il tempo necessario per
l'identificazione di centri in grado di offrire competenze adeguate al management di tale condizione. E' pertanto possibile concludere che, in base ai dati disponibili all'epoca dei fatti, la strategia terapeutica messa
pag. 40/45 in atto nel caso del Sig. è da considerarsi insufficiente ed CP_6
inadeguata trattandosi di un trattamento conservativo in un contesto che invece richiedeva l'impianto di un dispositivo in grado di provvedere un'adeguata perfusione di organo ed ossigenazione, al fine di portare il paziente al ripristino delle funzioni cardiocircolatorie (bridge-to- recovery) o all'impiego di dispositivi a lungo termine finanche al trapianto di cuore (bridge-to-ransplantation). Come affermato nelle mie precedenti considerazioni e supportato da adeguato materiale bibliografico, la sopravvivenza di tali pazienti può essere considerata intorno al 50% o superiore quanto più precocemente viene instaurato un supporto adeguato di circolo.
Nel caso in questione, pertanto, si può ritenere con il criterio “del più probabile che non” che si è verificata una perdita di chance di sopravvivenza del 50%”.
Le considerazioni espresse dal CT, per un verso, smentiscono le deduzioni dell'appellante, secondo cui mancherebbe una base scientifica idonea a supportare le affermazioni del CT.
Per l'altro, come detto, inducono a ritenere che la pronuncia di primo grado abbia finanche travisato il senso delle conclusioni rassegnate dall'ausiliare, configurando il caso concreto come mera perdita di chance e non ravvisando l'esistenza del nesso di causalità tra la condotta colposa del sanitario ed il decesso.
In tal senso, invero, deponeva, in maniera inequivoca, il rilievo del CT, supportato dai corposi riferimenti bibliografici, di una probabilità di pag. 41/45 sopravvivenza superiore al 50% del paziente nel caso di esecuzione del trattamento medico omesso, dovendosi tale affermazione intendere nel senso che, qualora i dispositivi medici indicati dal CT fossero stati utilizzati, la sopravvivenza del sarebbe stata più probabile CP_6
rispetto all'evento morte in concreto verificatosi.
Ne segue, quindi, che non giovi all'appellante invocare la pretesa contraddittorietà della sentenza, per avere il Giudice, a fronte delle conclusioni rassegnate dal CT, riconosciuto ai danneggiati una somma pari al 30% di quella altrimenti liquidabile, corrispondente al valore tabellare minimo previsto dalla Tabella di Milano per il risarcimento del danno da perdita del marito o padre.
Si tratta, infatti, a ben vedere di una statuizione della quale l'appellante non ha ragione di dolersi, posto che essa, al limite, avrebbe potuto costituire oggetto di impugnazione incidentale dei danneggiati.
In conclusione, l'appello deve essere rigettato, rivelandosi meramente esplorativa la richiesta, formulata dall'appellante nei propri scritti difensivi, di rinnovo della CT.
§ 14.
Al rigetto dell'appello segue, infine, la condanna dell'appellante alla rifusione, in favore delle controparti, delle spese processuali del presente grado di giudizio.
Sul punto è, invero, appena il caso di rilevare che sussista la soccombenza del anche nei confronti di , T_ Controparte_1
considerato che la partecipazione al giudizio dell'odierno appellante pag. 42/45 era provocata dalla chiamata in causa dello stesso, finalizzata all'esercizio dell'azione di manleva, da parte della predetta struttura sanitaria e che, all'esito del giudizio, è rimasta accertata la responsabilità, in via solidale, della clinica e del medico.
La relativa liquidazione viene operata, nella misura indicata in dispositivo, a norma del D.M. 55/14, come aggiornato, da ultimo, con
D.M. n. 147 del 13/08/2022 pubblicato sulla G.U. n. 236 del
08/10/2022 e in vigore dal 23 ottobre 2022, applicabile ratione temporis, essendosi la prestazione professionale esaurita, nella specie, in epoca successiva a detta data, con applicazione dello scaglione relativo alle cause di valore da euro 260.001,00 ad euro 520.000,00, tenuto conto del disputatum, con applicazione dei compensi tabellari medi per tutte le fasi processuali (inclusa quella di trattazione, considerato che l'appellante ha formulato istanza di sospensiva rigettata dal Collegio), con distrazione in favore dell'avv. Giuseppe
Mazzucchiello, dichiaratosi antsitatario.
Deve, infine, darsi atto della sussistenza dei presupposti per il versamento, da parte dell'appellante, di un ulteriore importo a titolo di contributo unificato pari a quello previsto per il gravame, se dovuto.


P.Q.M.


definitivamente pronunciando sull'appello proposto da T_
, avverso la sentenza in epigrafe indicata, così provvede:
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a) rigetta l'appello;
pag. 43/45 b) condanna alla rifusione, in favore di Parte_1 [...]
delle spese processuali del grado di appello, Controparte_1
che liquida in euro 20.119,00 per compenso, oltre rimborso forfettario per spese generali nella misura del 15% del compenso, IVA e CPA come per legge;

c) condanna alla rifusione, in favore dell'avv. Parte_1
Giuseppe Mazzucchiello, procuratore antistatario, delle spese processuali del grado di appello, che liquida in euro 20.119,00 per compenso, oltre rimborso forfettario per spese generali nella misura del 15% del compenso, IVA e CPA come per legge;

d) dà atto della sussistenza dei presupposti per il versamento, da parte dell'appellante, in favore dell'erario di un importo ulteriore, pari a quello del contributo unificato previsto per il gravame, se dovuto.
Così deciso nella camera di consiglio, in data 04/03/2025.
Il Consigliere relatore Il Presidente dr. Massimiliano Sacchi dr. Alessandro Cocchiara

CP_1 (Il presente provvedimento è stato redatto con la collaborazione dell' dott.ssa Alessia
Pasquariello).
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