REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
LA CORTE D'APPELLO DI ANCONA
I^ Sezione Civile
Riunita in camera di consiglio con l'intervento dei sigg. magistrati
Dott. Gianmichele Marcelli Presidente Rel.
Dott. Pier Giorgio Palestini Consigliere
Dott. Cesare Marziali Consigliere
ha pronunciato la seguente
SENTENZA
Nella causa civile in grado di appello iscritta al n. 299 del ruolo generale per gli affari contenziosi dell'anno 2023 e promossa
DA
nata ad [...] il [...] ( ), Parte_1 CodiceFiscale_1
residente in [...], rappresentata e difesa per procura speciale dall'avv. Sanzio Petras (C.F. ), ai fini del presente giudizio elettivamente CodiceFiscale_2
domiciliata in Ancona, Corso Stamira n. 17, presso la persona e lo studio legale del suddetto difensore il quale dichiara di voler ricevere le comunicazioni di cancelleria all'indirizzo di posta elettronica certificata o al numero di fax 071 2825903. Email_1
APPELLANTE
CONTRO , in persona del suo legale rappresentante p.t., il Controparte_1
Commissario Straordinario Dott.ssa anche in qualità di Commissario Liquidatore CP_2
dell'ex ex art. 42, co. 9, L.R. n. 19/2022 Controparte_3
(C.F. , rappresentata e difesa dall'Avv. Patrizia Viozzi (C.F.: ) (che P.IVA_1 C.F._3
dichiara ai fini delle comunicazioni: n. di fax: 0735-793227; indirizzo di pec:
e dall'Avv. Francesco Strano (C.F.: ) del Foro Email_2 C.F._4
di Ancona (che dichiara ai fini delle comunicazioni: n. di fax: 071201554; indirizzo di pec:
, congiuntamente e disgiuntamente fra loro, giusta Email_3
procura speciale, elettivamente domiciliata presso l'Ast di Ancona, Via Cristoforo Colombo n. 106
e domicilio digitale, ex art. 16-sexies D.L. 179/2012 e s.m.i., per tutte le comunicazioni e notificazioni, presso le seguenti pec: Email_4 [...]
t. Email_5
APPELLATO
Oggetto: appello avverso la sentenza del Tribunale di Ancona in data 6 ottobre 2022 e in materia di responsabilità medica
Conclusioni: vedi note di p.c.
RAGIONI DI FATTO E DI DIRITTO DELLA DECISIONE
Il Tribunale adito, con la sentenza in epigrafe, rigettava la domanda proposta da Parte_1
nei confronti della e compensava le spese di lite ponendo Controparte_1
le spese di CT definitivamente in capo a parte attrice.
A seguito di una caduta verificatasi il 09.02.2013 la giungeva al Pronto Soccorso Pt_1
dell'Ospedale di San Benedetto del Tronto dove le veniva diagnosticata una la frattura meta- epifisaria distale radiale del polso dx, con distacco dello stiloide ulnare. In ortopedia si procedeva alla riduzione della frattura ed al confezionamento di apparecchio gessato axillo-metacarpale con conseguente controllo radiografico. Erano effettuati accertamenti clinico-strumentali e il
13.02.2013 una visita ortopedica con rimozione e riconfezionamento di apparecchio gessato per intolleranza da parte della paziente, un esame rx ed una nuova visita ortopedica dove veniva accertata una lieve radializzazione in A-P. La richiedeva i danni allegando l'errata gestione terapeutica della frattura che avrebbe Pt_1
imposto in sostituzione di quello incruento un immediato trattamento chirurgico poi effettuato presso la U.O. di Chirurgia della Mano del Policlinico di Modena con esito solo parzialmente satisfattivo poi seguito da ulteriore intervento in data 10 febbraio 2014 presso l' Controparte_4
spedale San Giuseppe di Milano, per rimuovere i mezzi di sintesi a cui era
[...]
risultata intollerante senza che comunque fosse risolto il quadro deficitario ed invalidante concernente il complesso mano-polso destro.
Aggiungeva che sebbene tale proposta fosse stata articolata per la prima volta in data 23 febbraio
2013 la paziente non era adeguatamente informata del valore ed il disvalore della procedura chirurgica che i medici dell'Ospedale di San Benedetto del Tronto intendevano adottare. (così nell'atto di citazione introduttivo a pag. 11).
Il Tribunale respingeva la domanda in quanto sulla scorta della CT (seguita da una relazione integrativa) affermava che “nonostante moltissime fratture del polso si presentino alla prima osservazione con caratteristiche anche di grave scomposizione, la grande maggioranza di esse mantiene nel tempo la riduzione ottenuta con adeguata manovra e immediata stabilizzazione in apparecchio gessato, mentre rappresentano solo una esigua minoranza quelle che tendono a subire una successiva scomposizione. Questo, (il potenziale rischio) di una successiva scomposizione, induce quindi a disporre i successivi controlli radiografici a breve distanza” come avvenuto nella fattispecie sino a quando: riscontrata “la tendenza alla progressiva scomposizione della frattura, [i sanitari] proposero correttamente alla stessa di interrompere il trattamento in corso per intraprendere una terapia di correzione chirurgica della frattura”.
Il Tribunale conveniva con la CT in ordine all'impossibilità di prevedere ex ante la scomposizione della fattura se non a far data dal decimo giorno dall'inizio del trattamento terapeutico, proposta che sarebbe stata comunque rifiutata come le altre dalla paziente alla luce dei successivi dinieghi verso tale intervento alternativo impugnava la predetta decisione e prospettava le doglianze in seguito riportate. Parte_1
Si costituiva l'appellata che chiedeva il rigetto dell'impugnazione.
Con il primo motivo di appello si afferma che: “La tipologia di lesione riportata dall'attrice presentava sin dall'origine specifici indici di instabilità che imponevano un immediato trattamento chirurgico in luogo di quello incruento” e poiché gli indici di instabilità erano due (accorciamento del radio maggiore di 5 mm e distacco della stiloide ulnare) era necessario seguire questo protocollo: 1) il trattamento (qualsiasi) avrebbe dovuto essere fatto in urgenza. Nel nostro caso si erano attese 48 ore prima di avanzare qualsiasi proposta terapeutica;
2) l'instabilità della frattura avrebbe richiesto l'immediato ricorso almeno ad una fissazione a minima percutanea. La proposta terapeutica era stata invece individuata nella semplice riduzione e contenzione gessata;
3) l'esito, ritenuto soddisfacente, del tentativo di riduzione e contenzione gessata avrebbe dovuto essere mantenuto per circa 7 giorni e poi verificato radiograficamente. Nella fattispecie, invece, il gesso era stato rimosso dopo appena 48 ore per intolleranza da parte della e rinnovato senza Pt_1
procedere ad alcuna verifica strumentale della terapia in corso;
4) la presenza di una scomposizione del focolaio al primo controllo avrebbe comportato una immediata indicazione chirurgica.
Fatto è che solo alla seconda (la prima era avvenuta dopo 10 giorni dal trauma) verifica radiografica, intervenuta a 2 settimane dal trauma, si prende atto della scomposizione della frattura e si “consiglia (va)” una proposta chirurgica senza approfondimento sulle conseguenze migliorative della stessa.
Con il secondo motivo si censura la sentenza nel non aver dato risalto alla totale inadeguatezza e imprecisione dell'informazione da parte dei sanitari alla paziente.
In particolare si precisa che nel referto specialistico della visita ortopedica del 23 febbraio 2013 si legge: “si consiglia intervento di riduzione e sintesi che la paziente, informata dei rischi e delle complicanze, al momento rifiuta”.
L'art. 33 del Codice di Deontologia Medica, prevede che l'obbligo informativo debba consistere nella rappresentazione di tutte le informazioni inerenti la salute del paziente, e debba prevedere la descrizione della metodica, le alternative terapeutiche, le possibilità di successo, i rischi e gli effetti collaterali. In breve l'appellante non sarebbe messa nelle condizioni di decidere in modo consapevole e informato.
Per economia espositiva è opportuno prendere le mosse dal secondo motivo di appello. E' bene premettere che la giurisprudenza di legittimità distingue tra la violazione degli obblighi informativi
“in sé” quale pregiudizio del diritto di autodeterminazione e quella che abbia comportato danni alla salute. Se per ottenere i danni in relazione alla prima omissione è sufficiente per il paziente dimostrarla, nel secondo caso l'onere della prova risulta più articolato.
Nel caso di specie la domanda non attiene al risarcimento dei danni arrecati al diritto di autodeterminazione ma esclusivamente a quelli relativi alla salute.
Ed invero nella citazione introduttiva si legge quanto segue: “L'azione promossa dalla Sig.ra
[...]
si rende pertanto necessaria al fine di ottenere il ristoro di tutti i danni riportati, Parte_1
indicati nella seguente misura: Danno Biologico (14% differenziale) Euro 63.992,00 I.T.T. 30 gg al
100% Euro 2.880,00 I.T.T. 60 gg al 75% Euro 4.320,00 I.T.T. 120 gg al 50% Euro 5.760,00 I.T.T. 150 gg al 25% Euro 3.600,00 Spese mediche Euro 8.703,51 Totale Euro 89.255,51. Il tutto oltre interessi dalla data dell'accertamento al saldo.”.
Orbene chiarito quanto sopra si richiama l'arresto giurisprudenziale dove si legge: “Quando si alleghi che la violazione dell'obbligo di acquisire il consenso informato abbia determinato (anche) un danno alla salute, è, peraltro, necessario dimostrare il nesso causale tra questo danno e quella violazione: il medico può essere quindi chiamato a risarcire il danno alla salute solo se il paziente dimostri, anche tramite presunzioni, che, ove compiutamente informato, egli avrebbe verosimilmente rifiutato l'intervento, non potendo altrimenti ricondursi all'inadempimento dell'obbligo di informazione alcuna rilevanza causale sul danno alla salute (Cass. 09/02/2010, n.
2847; Cass. 30/03/2011, n. 7237; Cass.27/11/2012, n. 20984; Cass. 16/02/2016, n. 2998; Cass.
13/10/2017, n. 24074).” (cfr. Cassazione civile sez. III - 15/05/2018, n. 11749)
Nella fattispecie la CT ha precisato che: “ il diniego all'intervento chirurgico propostole una volta che fu diagnosticata una insufficiente consolidazione della frattura con lateralizzazione della stessa, è riportato in quattro referti relativi alle visite ortopediche di controllo dopo la prima riduzione dell'11.02.2013 (cfr. referti 23.02, 04.03, 16.03, 10.04.2013).” anche se “Non è, ovviamente, possibile accertare se e in quale modalità siano state fornite tutte le informazioni relative all'intervento che doveva essere eseguito, sui rischi correlati e sulle possibili alternative.”.
In sede di chiarimenti la consulenza precisa: “Concordiamo col fatto che la proposta chirurgica potesse esser fatta alcuni giorni prima, e cioè in decima giornata dal trattamento iniziale, ma è pur vero che il rifiuto di detta terapia chirurgica proposta, prescritta, indicata ovvero consigliata 4 giorni prima quasi certamente non avrebbe avuto nessuna diversa accoglienza.” Ed invero nella CT si legge: “ il diniego all'intervento chirurgico propostole una volta che fu diagnosticata una insufficiente consolidazione della frattura con lateralizzazione della stessa, è riportato in quattro referti relativi alle visite ortopediche di controllo dopo la prima riduzione dell'11.02.2013 (cfr. referti 23.02, 04.03, 16.03, 10.04.2013).” anche se “Non è, ovviamente, possibile accertare se e in quale modalità siano state fornite tutte le informazioni relative all'intervento che doveva essere eseguito, sui rischi correlati e sulle possibili alternative.”.
A questo si deve aggiungere il deposto del teste (ortopedico) che così depone: “ Testimone_1
Sono stato io personalmente ad informare l'attrice della necessità di sottoporsi ad intervento chirurgico per frattura che lei ha rifiutato e ho riferito alla stessa delle complicanze a seguito di una errata consolidazione della frattura verificabile in assenza di un intervento sulla stessa” ADR “Sia il
19 [febbraio] così come ribadito il 23 [febbraio] ho riferito le stesse cose alla paziente. La firma è stata apposta il 23”.
Il deposto relativo al 23 è confermato dal teste (infermiere). Testimone_2
A fronte di queste testimonianza si staglia il deposto di che però risponde Testimone_3
sulla visita del 23 febbraio e riferisce che: “Il dottore disse guardando il monitor che era possibile effettuare un intervento chirurgico, ma la situazione non sarebbe comunque cambiata”,
che confligge apertamente con la certificazione medica dove si legge: “si consiglia Testimone_4
intervento di riduzione e sintesi che la pz., informata dei rischi e delle complicanze, al momento rifiuta”. In breve: il teste è totalmente inattendibile in quanto l'ortopedico consigliando l'intervento chirurgico e riscontrando il rifiuto della paziente non poteva certo averla tranquillizzata sulla inutilità dello stesso.
Detto questo, sebbene una informazione verbale (quella del 19 febbraio) o scritta ma carente
(quella del 23) non possano essere ritenute sufficienti a instaurare una conoscenza consapevole nel paziente, non vi sono affatto prove che l'appellante si sarebbe diversamente orientata in caso di una informativa completa ed esauriente.
Anzi, depongono in senso totalmente contrario, con inferenza dotata di concordanza gravità e precisione, i cinque rifiuti (anche quello del 19 febbraio oltre ai quattro decritti dalla CT) costantemente ripetuti nonostante l'insufficiente consolidazione della frattura con lateralizzazione della stessa come prospettata nelle certificazioni mediche per poi prestare il proprio consenso alla fine del maggio del 2013 quando non vi erano più soltanto problemi di consolidazione ma addirittura un processo di consolidamento scorretto (nascent malunion frattura).
A ben vedere i sistematici rifiuti interrompono il nesso causale tra la carente informazione e le conseguenze pregiudizievoli per la salute.
Il primo motivo di appello è parimenti infondato in quanto, come evidenziato in sede di chiarimenti, le fratture scomposte trattate tramite riduzione incruenta e gesso sono potenzialmente instabili e solo una minima percentuale di tali fratture dimostra il proprio peggioramento dopo l'ingessatura. Sicchè per convenzione la frattura è controllata radiograficamente all'interno del gesso in un periodo ricompreso tra i 7 e i 10 giorni dalla prima immobilizzazione “indipendentemente dai criteri che il Collega indica [i consulenti si fa riferiscono all'accorciamento del radio maggiore di 5 mm e al distacco della stiloide ulnare], criteri che quindi acquistano significato compiuto solo nel controllo evolutivo della frattura”.
Tutto ciò significa che soltanto nei controlli successivi sarebbe sorta l'esigenza di un intervento chirurgico che, però, come argomentato nella trattazione del secondo motivo di appello, la paziente ha sistematicamente rifiutato nel cosro di queste verifiche.
In particolare se al primo controllo radiografico svolta a 10 gg dall'evento traumatico era presente la scomposizione della frattura nei termini di una “radializzazione” è proprio nel corso di questo verifica che la paziente formula per la prima volta il proprio rifiuto all'intervento chirurgico.
Il riferimento temporale alla radializzazione che avrebbe consigliato l'intervento chirurgico secondo l'appellante da una parte esclude che la necessità di una soluzione cruenta immediata e dall'altra dà contezza dell'espressione “potenziale instabilità” utilizzata dai consulenti d'ufficio e della conseguente necessità di verifiche successive anche questa volte seguite dal rifiuto della paziente a sottoporsi all'operazione.
Le argomentazioni che precedono escludono la necessità di un ulteriore elabotato peritale.
Le spese di lite seguono la soccombenza nella misura indicata in dispositivo da calcolarsi nei valori minimi a fronte della prossimità del richiesto alla soglia inferiore della fascia. Si dà atto della sussistenza, ai sensi del D.P.R. 30 maggio 2002, n. 115, art. 13, comma 1-quater, dei presupposti per il versamento, da parte dell'appellante, dell'ulteriore importo a titolo di contributo unificato pari a quello previsto per il ricorso, a norma bis dello stesso art. 13, comma 1-bis, se dovuto.

P. Q. M.


La Corte d'Appello di Ancona, definitivamente pronunciando sull'appello proposto da Parte_1
ei confronti di ed avverso la sentenza in
[...] Controparte_1
epigrafe, così provvede:
- Rigetta l'appello e conferma l'impugnata sentenza;

- Condanna l'appellante a rifondere all'appellato le spese di lite del grado, spese che liquida in €
7.160,00 oltre spese generali al 15%, CAP e IVA come per legge;

- Dà atto della sussistenza, ai sensi del D.P.R. 30 maggio 2002, n. 115, art. 13, comma 1-quater, dei presupposti per il versamento, da parte dell'appellante, dell'ulteriore importo a titolo di contributo unificato pari a quello previsto per il ricorso, a norma bis dello stesso art. 13, comma 1- bis, se dovuto.
Ancona li 20.05.2025
IL PRESIDENTE Est.
Gianmichele Marcelli