Proc. n°471/2020 R.G.

REPUBBLICA ITALIANA IN NOME DEL POPOLO ITALIANO LA CORTE DI APPELLO DI NAPOLI, VIII^a SEZIONE CIVILE, riunita in camera di consiglio nelle persone dei seguenti magistrati: Dott. ALESSANDRO COCCHIARA Presidente Dott. ANTONIO QUARANTA Consigliere Rel. Dott. ALBERTO CANALE Consigliere ha pronunciato, all'esito della disposta trattazione scritta, la seguente S E N T E N Z A nella causa iscritta al n°471 del Ruolo Generale Affari Contenziosi dell'anno 2020 avente ad oggetto: appello avverso sentenza monocratica in materia di risarcimento danni da responsabilità professionale, vertente T R A
, nato a [...] il [...] e residente in Parte_1
Cervinara (AV), alla Via Renazzo, (C.F. ), e CodiceFiscale_1
nato a [...] il [...] e residente in Parte_2
Cervinara (AV), alla Via Pirozza I Cortile – (C.F. ), CodiceFiscale_2 elettivamente domiciliati in Napoli, alla Via Alcide De Gasperi n°45, presso lo studio dell'Avv. Antonio Iuliucci, dal quale sono rappresentati e difesi in virtù di mandato in calce all'atto di citazione in appello;
APPELLANTI C O N T R O
Controparte_1
(con sede legale in Roma, via
[...]
Cassia, 600, c.f. ), in persona del procuratore speciale fra P.IVA_1
, giusta procura ad negotia per Notar del Parte_3 Per_1
18/10/2012, rep. 31865, racc. 11009, rappresentata e difesa dagli Avv.ti Raffaele Troncone e Maurizio Barbatelli ed elettivamente domiciliata nel loro studio in Napoli, alla Piazza G. Bovio n°22, giusta procura prodotta in allegato alla comparsa di costituzione e risposta in appello depositata telematicamente;
APPELLATA A V V E R S O la sentenza n°1237/2019 emessa dal G.U. presso il Tribunale di Benevento il 21.6.19, pubblicata il 2.7.19 e in pari data comunicata, con
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cui l'adito giudice così provvedeva: “Rigetta la domanda di Pt_1
e ; Condanna e
[...] Parte_2 Parte_1 Pt_2 al pagamento in favore di
[...] [...]
Parte_4 in persona del leg. rappr. p.t., delle spese e
[...] compensi di lite, che liquida in €.8.710,50 per compensi, oltre spese forfettarie, cpa e iva, oltre a quanto anticipato eventualmente da parte convenuta a titolo di spese e compensi di ctu”. FATTO E MOTIVI DELLA DECISIONE Con citazione del 19/9/2016 e Parte_1 Parte_2 convenivano in giudizio l' Controparte_2
onde sentirla condannare, accertatane in via preliminare la
[...] responsabilità per la morte del genitore , al Persona_2 risarcimento dei danni materiali e morali patiti da essi attori nella qualità, danni quantificati complessivamente in €. 520.000,00, essendo la posta complessiva dovuta per ciascuno in base alla vigente “Tabella di liquidazione del danno non patrimoniale per la morte di un congiunto”, come elaborata dal Tribunale di Milano, corrispondente ad €. 260.000,00, il tutto con vittoria di spese ed onorari di causa. A fondamento della pretesa deducevano: che il di loro genitore, ricoveratosi il 24/9/2014 presso l'UOC di Cardiologia del Fatebenefratelli di per il presentarsi di una dispnea da BPCO riacutizzata, era CP_2 caduto il giorno dopo, come da cartella clinica, in stato di “cachessia; che, procedutosi ad auscultazione del torace MV estremamente ridotto in tutto l'ambito, solo in data 4/10/2014 veniva sottoposto ad ECG e successivamente ad una consulenza cardiologica;
che, ammesso in reparto in data 4/11/2015, si decideva l'indomani di impiantare un PM temporaneo;
che, dimesso l'8/10/2014 con diagnosi di “blocco atrioventricolare di grado avanzato con impianto di PM temporaneo e successivo impianto di PM definitivo”, in data 7/11/2014, a causa di uno scompenso cardiaco congestizio, persistente da qualche giorno e non regredito, era accompagnato al Pronto Soccorso e nuovamente ricoverato presso il reparto di geriatria rimanendovi degente sino al 12/11/2014 allorquando, dimesso con diagnosi di “Scompenso cardiaco in portatore di pace-maker bicamerale BPCO di grado severo. Cachessia”, eseguiva nei giorni successivi, secondo prescrizione, diversi controlli ambulatoriali ed esami ematochimici che rilevavano valori
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notevolmente alterati del fibrinogeno e della proteina C reattiva in un grave stato di disidratazione e cachessia;
che, rientrato seppure in condizioni cliniche gravi al proprio domicilio con prescrizione di terapia, condizioni gravi accertate anche da una visita geriatrica ambulatoriale dove si evidenziava una grave insufficienza renale, subiva nei giorni successivi un netto peggioramento del quadro clinico tant'è che il 7/1/2015 i familiari si vedevano costretti a ricorrere al 118 per un ennesimo soccorso;
che tuttavia i sanitari, notato un obiettivo scadimento delle condizioni generali, decidevano di ricondurlo al domicilio ove, di lì a poco, decedeva. Su tali premesse essi attori, argomentata una chiara responsabilità professionale della struttura ospedaliera a causa dell'iniziale errore diagnostico per aver sottovalutato il caso clinico, cosa che aveva determinato una perdita di chances per il periodo di vita residuo di sopravvivenza del paziente, rivendicavano il riconoscimento del danno morate sofferto, quantificato per ciascuno di essi nell'importo di €. 263.340,00, danno che li aveva indotti ad adire l'autorità giudiziaria dopo i vani tentativi di composizione bonaria anche mediante procedimento di mediazione. Costituitasi, la Controparte_1 contestava l'avversa domanda,
[...] infondata in fatto e in diritto, evidenziandone la nullità in rito e l'assoluta mancanza di prova nel merito. Instauratosi il contraddittorio e concessi alle parti i termini di cui all'art. 183, sesto comma, c.p.c., dopo il deposito in atti delle relative memorie era dal giudice disposta C.T.U. volta alla verifica della ricorrenza dei presupposti in fatto della adombrata responsabilità medica;
quindi, acquisto all'incarto l'elaborato peritale d'ufficio e superata la irritualità imputata dalla difesa attorea all'operato dell'ausiliario per avere fatto propria, già prima della trasmissione della bozza alle parti, una relazione tecnica di parte mai in precedenza depositata nell'incarto processuale, sulle precisate conclusioni il giudice, previa assegnazione ai contendenti dei termini di cui all'art. 190 c.p.c., riservava la causa in decisione definendola come da dispositivo in epigrafe. La sentenza era impugnata dai germani sulla scorta di due motivi Pt_1 articolati dalla loro difesa: con il primo ci si doleva della violazione e falsa applicazione degli artt. 2043 e 2049 c.c. lamentandosi delle risultanze della C.T.U., affetta da nullità, avendo il giudice di prime cure
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erroneamente interpretato gli esiti istruttori e avendo riportato pedissequamente in motivazione le conclusioni tratte dal proprio ausiliario, confutate dai rilievi mossi e ai quali il consulente d'ufficio non aveva dato risposte esaustive, anche al di là delle gravi anomalie che avevano comunque inficiato lo stesso espletamento del mandato peritale;
con il secondo ci si doleva del mancato riconoscimento, e quindi della mancata quantificazione, del danno e dell'omessa pronuncia sull'eccezione di inoperatività della polizza assicurativa ai sensi dell'art. 3 lettera R della garanzia, tenuto conto che a seguito della morte di un proprio caro i congiunti più prossimi, figli, coniuge convivente, hanno diritto al risarcimento del c.d. danno da perdita parentale, stanti il vuoto affettivo, materiale e morale, scaturito dalla perdita improvvisa del proprio familiare, la rottura del precedente regime di vita e la sofferenza psicofisica patita dai superstiti, aspetti questi che, nella individuazione e determinazione del quantum debeatur, non avrebbero potuto essere valutati prescindendo dalla c.d. personalizzazione del danno come contemplato dalle additate tabelle. Precisavano quindi le seguenti conclusioni: “accertare la responsabilità dell' Controparte_3
nel verificarsi dell'evento per cui è causa;
condannare l'Ente
[...] convenuto ut sopra indicato al risarcimento dei danni materiali e morali patiti dagli attori, quantificati complessivamente in €. 520.000,00, quale somma degli importi calcolati per ciascuno degli istanti, in base alla vigente “Tabella di liquidazione del danno non patrimoniale per la morte di un congiunto” del Tribunale di Milano, corrispondenti a €. 260.000,00 in favore del Sig. ed €.260.000,00 in favore del Sig. Parte_1
o nella diversa somma che sarà riconosciuta dal Parte_2
Tribunale adito, entro comunque il limite, ai fini della L.89/2001 e successive modifiche, di €. 520.000,00 con vittoria di spese di giudizio ed attribuzione al sottoscritto procuratore antistatario”. Nel costituirsi l'appellata resisteva al gravame e, Controparte_2 eccepitane la inammissibilità e la infondatezza, concludeva in tal modo:
“Voglia l'adita Corte di Appello, contrariis rejectis, in via preliminare dichiarare l'inammissibilità dell'appello proposto ex artt. 342 e 348 bis c.p.c. per le ragioni tutte indicate nel presente atto. In via subordinata rigettare i motivi di appello in quanto infondati in fatto ed in diritto e privi di prova per le ragioni tutte meglio indicate nella parte narrativa. Si richiamano, infine, tutte le richieste, domande, eccezioni e deduzioni
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svolte in primo grado, comprese le eccezioni di carenza di legittimazione passiva, nullità, inesistenza del causale, mancanza di prova, ed infondatezza anche in ordine al quantum della domanda attorea, che abbiansi per integralmente ripetute e trascritte. Il tutto con vittoria di spese, competenze e rimborso forfettario con attribuzione in favore dei sottoscritti avvocati, anche per questo grado di giudizio”. Riprodottosi il contraddittorio in appello la Corte, acquisito il fascicolo d'ufficio di primo grado, rinviava senz'altro la causa per precisazione delle conclusioni e sulle stesse, celebratasi in forma cartolare la trattazione scritta come prevista dall'art. 127 ter c.p.c., fissati alle parti i termini per il deposito di conclusionali e repliche, riservava la decisione. L'appello non è fondato e non può pertanto trovare accoglimento. La preliminare eccezione in rito di sua inammissibilità per assenza di ragionevoli probabilità di accoglimento, come da previsione dell'art. 348 bis c.p.c. nella sua formulazione applicabile ratione temporis, appare, al di là della adottabilità del provvedimento solo prima della trattazione della causa, (c.f.r. Cassazione civile, sez. I, 07/06/2021, n°15786, Giustizia Civile Massimario 2021, rv 661811 – 01; Diritto & Giustizia 2021; IUS Processo Civile 9 GIUGNO 2021; Guida al diritto 2021, 32- 33), sostanzialmente superabile. Invero, “la mancanza di una ragionevole probabilità di accoglimento dell'appello sussiste quando, alla stregua delle risultanze acquisite e delle preclusioni maturate, ed in conformità degli indirizzi giurisprudenziali consolidati, sia altamente probabile che i motivi dedotti non possano trovare accoglimento sulla base di una diversa valutazione dei fatti o di una differente opzione interpretativa o di un divergente esercizio della discrezionalità ove consentita” (Corte appello Bari, 18/02/2013, Foro it. 2013, 3, 969). Questo vuol dire che “la mancanza di una ragionevole probabilità che l'appello sia accolto va ravvisata nelle ipotesi in cui appaia evidente già prima facie che l'impugnazione non presenta neppure una possibilità di accoglimento, come nel caso in cui il giudice di primo grado abbia correttamente accolto l'eccezione di prescrizione e non risulti ammissibile in sede di gravame la produzione di documenti volti a provare l'intervenuta interruzione o sospensione della stessa” (Corte appello Milano, 14/02/2013, Foro it. 2013, 9, 2630). Perciò, la “… non ragionevole probabilità di accoglimento” dell'appello … va intesa in termini restrittivi, nel senso di circoscrivere l'operatività del filtro ai soli
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appelli pretestuosi o manifestamente infondati (sia per ragioni di rito che per ragioni di merito)” (Corte appello Reggio Calabria, 20/12/2013, Redazione Giuffrè 2013). Nel merito i motivi di impugnazione non possono ricevere avallo. Sulla mancata nomina a tecnico di parte del dott. il Tribunale aveva Per_3 evidenziato: “la doglianza è contraddetta dall'esame del fascicolo telematico, in cui si rinviene atto di nomina, tempestivo, del difensore di parte convenuta, in cui si indicano sia il che il quali Per_4 Per_3 ctp della parte convenuta …”. Sulle note di parte trasmesse ai CC.TT..UU. aveva rilevato: ”Ad onta dell'irrituale acquisizione da parte del consulente d'ufficio di una relazione tecnica di parte attrice in precedenza non depositata, della stessa il ctu ha reso conto nella bozza di relazione trasmessa alle parti che, difatti, hanno avuto modo di contestare tale condotta, oltre a contestare nel merito l'argomentare del ctu;
benché non allegate al deposito dell'elaborato tecnico finale, tuttavia il consulente ha trasmesso il contenuto delle osservazioni pre- bozza trasmesse irritualmente dal ct di parte convenuta, in data 23/7/2018, tre giorni dopo il deposito dell'elaborato finale, prima dell'udienza successiva del 28/9/2018, consentendo, così, a parte attrice di apprendere anche il contenuto completo della nota del ct di parte attrice (di cui il ctu aveva reso conto sin dalla bozza, riportandone anche un passo nell'elaborato d'ufficio trasmesso alle parti nel corso delle operazioni). L'irritualità segnalata, quindi, non appare aver pregiudicato il contraddittorio, né formalmente (il ctu ha reso conto dell'invio irrituale della relazione pre-bozza di parte convenuta, ponendola poi a disposizione anche della controparte, Controparte_4
seppur dopo il deposito dell'elaborato finale) né nella sostanza:
[...]
a seguito del deposito, da parte del ctu, delle note pre-bozza di parte attrice, gli istanti non si sono doluti di profili ulteriori o diversi rispetto a quelli precedentemente evidenziati. Del resto, la lettura della relazione prebozza di parte convenuta, benché irrituale, costituisce un riepilogo degli eventi che hanno condotto il paziente dal primo ricovero, con l'impianto del PM, sino al decesso successivo, oltre ad una valutazione della correttezza dell'operato dei sanitari, che avrebbero adottato l'apparecchio adeguato tenuto conto delle condizioni del paziente, secondo il tecnico di parte convenuta …. La relazione pre-bozza di parte convenuta, poi, non ha costituito veicolo per l'acquisizione al processo
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di fatti in precedenza mai dedotti o di documenti mai in precedenza depositati, costituendo, di per sé, uno scritto meramente valutativo e non a carattere probatorio, e, del resto, il ctu ne ha fatto menzione solo al fine di rendere conto dell'attività svolta dalla parte convenuta, non utilizzando alcunché della relazione pre-bozza predetta e svolgendo il proprio ragionamento medico-scientifico indipendentemente dal contenuto della stessa, la cui espunzione, infatti, dagli atti processuali non si tradurrebbe in una carenza logico argomentativa della relazione d'ufficio; la violazione formale contestata dalla parte attrice, pertanto, appare inidonea ad inficiare o invalidare la formazione della consulenza tecnica di ufficio che, pertanto, è pienamente utilizzabile ai fini della decisione. Nel merito, il percorso argomentativo del ctu appare coerente e logico, supportato da riferimenti scientifici e bibliografici che non sono contraddetti dalle argomentazioni del consulente della parte attrice: il ctu ha reso conto, infatti, della circostanza che, dato il problema cardiaco del , BAV di III grado, e considerate la frazione di eiezione e gli Pt_1 ulteriori dati del caso concreto riportati dal ctu, pur indicata l'applicazione di un pace maker nel caso di specie, non era indicata, secondo le linee guida, l'applicazione di un apparecchio di tipo CRT, indicato invece dalla parte attrice come apparecchio più appropriato;
come rilevabile dalla lettura della consulenza d'ufficio, i riferimenti alle ipotesi di blocco di branca e scompenso cardiaco sono riferite dal ctu in relazione alla valutazione dei casi in astratto, senza riferimento al caso in concreto, in relazione al quale ultimo il consulente ha tratto conclusioni coerenti con le premesse teoriche svolte e con i dati di fatto obiettivati dalla documentazione in atti. Il consulente ha anche reso conto del fatto che gli studi scientifici di settore hanno reso conto del fatto che la maggior parte dei pazienti con pace maker bicamerale (come quello adottato nella fattispecie) rimane stabile nel tempo e che solo una ridotta percentuale (7%) può sviluppare, entro tempi abbastanza lunghi (di circa un anno) scompensi cardiaci;
nel caso di specie, invece, lo scompenso verificatosi a carico del paziente si è prodotto a distanza di circa un mese dall'intervento e dopo l'effettuazione di questo, senza che tali scompensi si fossero verificati prima dell'intervento stesso (la preesistenza di scompensi avrebbe sconsigliato, nel caso, l'applicazione del pace maker bicamerale e consigliato l'applicazione del CRT). Il consulente ha, insomma, reso conto del fatto che, secondo i protocolli
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operativi dell'epoca dell'intervento, non appare sussistere alcun profilo di censurabilità della condotta dei sanitari della struttura convenuta, che si sono attenuti alle linee guida prescritte. Le contestazioni di merito svolte dal consulente di parte attrice non appaiono affatto contraddire le considerazioni scientifiche del tecnico d'ufficio, il quale, del resto, ha reso conto delle osservazioni di parte attrice, confutandole con argomentazione logica coerente, supportata da riferimenti scientifici e bibliografici contenuti nel corpo stesso della consulenza (riportati dal ctu in nota). Il difensore di parte attrice ha, infine, in allegato alla comparsa conclusionale, ulteriormente contestato la consulenza adombrando sospetti di parzialità del ctu nominato sulla scorta del fatto che quest'ultimo, professore ordinario di medicina legale presso l'Università degli Studi di Napoli Federico II, avrebbe partecipato, in veste di relatore, ad un convegno tenutosi nel dicembre 2018 presso l'Ospedale Fatebenefratelli di Benevento, convegno al quale avrebbe partecipato anche il consulente tecnico nominato da parte convenuta, dr.
[...]
Il ruolo accademico del ctu nominato nel presente Per_5 procedimento, individuato fuori del circondario di proprio per CP_2 motivi di opportunità, coinvolgendo la vicenda responsabilità professionali di colleghi medici, rende possibile che lo stesso venga invitato a svolgere interventi quale relatore a convegni professionali e, pertanto, di per sé, l'argomento è inidoneo a sostenere la parzialità del consulente d'ufficio nominato, il cui percorso argomentativo, del resto, coerente e logico, non appare essere inficiato né dalle contestazioni svolte dal tecnico di parte attrice, confutate dal ctu, né dalla circostanza di cui sopra si è detto”. L'iter motivazionale riprodotto è lineare e scevro da incongruità che ne possano inficiare la correttezza logica e giuridica. È noto che l'art. 194 c.p.c. prevede che i consulenti nominati possano inviare osservazioni orali o scritte al C.T.U.. La parte, per il tramite del difensore o del proprio consulente, può sottoporre all'ausiliare due tipi di scritti: a) osservazioni, cioè valutazioni sulla metodologia da seguire nelle indagini, apprezzamenti sui risultati conseguiti o su criteri di giudizio;
b) istanze, contenenti sollecitazioni al c.t.u. per il compimento di determinate indagini o esami. Mai potrebbe poi parlarsi di nullità, nemmeno relativa in base a quanto pure osservato dal primo giudice. Nullità relativa che resterebbe sanata attesa la mancata eccezione nella prima difesa successiva al deposito della relazione. In ogni caso neppure
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potrebbe sostenersi un concreto pregiudizio al diritto di difesa della parte non informata, giusta quanto osservato dallo stesso giudice. Ciò detto, col primo motivo di appello gli istanti si sono doluti della violazione e falsa applicazione degli artt. 2043 e 2049 c.c. lamentandosi delle risultanze della C.T.U., affetta da nullità, vizio la cui ricorrenza deve ritenersi esclusa per le già esposte ragioni. Col il secondo motivo si sono doluti poi della mancata quantificazione del danno e dell'omessa pronuncia sull'eccezione di inoperatività della polizza assicurativa ai sensi dell'art. 3 lettera R della garanzia. La confutazione di qualsiasi presupposto già della prima doglianza assorbe ovviamente, rendendola ultronea, la motivazione circa il sorvolo sulla seconda. La validità della indagine peritale d'ufficio fa sì che non si possa prescindere, nel merito, dai suoi esiti, frutto di accurata ed esaustiva disamina del caso, tanto da potersene discostare, ad onta dei rilievi mossi dal consulente di parte qui appellante, rilievi ai quali è stato dato adeguato riscontro. Un tale approdo elide ovviamente qualsiasi presupposto della pretesa risarcitoria come formulata, sia essa radicata su responsabilità contrattuale che extracontrattuale. L'ausiliario del giudice aveva così espresso le sue considerazioni medico legali: “Il caso concerne una lamentata responsabilità professionale nei confronti dei
Controparte_5
ai quali si addebita, per errata gestione terapeutica, una
[...] riduzione delle chance di sopravvivenza del Sig. , in Persona_2 cura presso la suddetta struttura ospedaliera a partire dal settembre 2014. In sintesi, in data 29/9/2014, questi effettuò un accesso al Pronto Soccorso dell'Ospedale “ di Controparte_5
a causa della riacutizzazione di una Broncopneumopatia CP_2 cronica-ostruttiva (BPCO) di cui era affetto. Fu, quindi, ammesso, a causa delle scadenti condizioni generali e della importante sintomatologia dispnoica obiettivata, presso il Reparto di Cardiologia della suddetta struttura ospedaliera ove, durante la degenza, fu sottoposto ad ecocardiogramma, esame elettrocardiografico ed indagine ecografica dell'addome. Tuttavia, in data 4/10, un esame ECG-grafico mise in evidenza un tracciato caratterizzato da un complesso QRS slargato (138 ms) e un quadro di bradicardia con probabile blocco di branca bilaterale e dissociazione atrio-ventricolare dovuta ad un concomitante blocco atrio-ventricolare (BAV) di III grado. Pertanto, in
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data 5/10, si procedette all'impianto di un Pacemaker temporaneo seguito, il giorno successivo (6/10), da sostituzione con un Pacemaker definitivo bicamerale con elettrocateteri posizionati in atrio e ventricolo destro;
il paziente fu dunque dimesso l'8/10. Il mese successivo, in data 7/11/2014, egli, per insorgenza di edemi declivi e difficoltà respiratorie, effettuò un secondo accesso presso il Pronto Soccorso dell'
[...]
nell'ambito del quale gli fu Controparte_5 Controparte_1 diagnosticato uno scompenso cardiaco congestizio;
pertanto, venne ricoverato presso il Reparto di Geriatria per essere dimesso in data 12/11/2014. Ciò nonostante, effettuò, in data 27/11/2014, un ulteriore accesso presso il Servizio di Pronto Soccorso del medesimo nosocomio, con successivo ricovero presso il Reparto di Medicina Interna, a causa di un quadro eclatante di insufficienza renale acuta. In tale occasione venne sottoposto a seriate indagini, sia laboratoristiche che strumentali, e a cateterizzazione vescicale per poi essere dimesso, in data 10/12/2014, con diagnosi di “Insufficienza renale con squilibrio idroelettrico. Ipertrofia prostatica. Microlitiasi della colecisti. BPCO. Portatore di pacemaker. ”. Purtroppo, però, nei giorni seguenti le sue CP_6 condizioni peggiorarono progressivamente, finché, in data 7/1/2015, giunse nuovamente al Pronto Soccorso dell'Ospedale “
[...]
di da cui, dopo reversione mediante Controparte_5 CP_2 manovre rianimatorie di un arresto cardiaco, per volere dei familiari venne ritrasportato al domicilio, dove andò incontro ad exitus due giorni dopo (9/1/2015)”. Quindi, proceduto all'inquadramento medico legale del caso clinico, caratterizzato da “… Blocco Atrio-Ventricolare (BAV) costituente un disordine del sistema di conduzione cardiaco nel quale viene meno la normale conduzione degli impulsi attraverso il nodo atrio- ventricolare”, passando in rassegna le pubblicazioni scentifiche e gli studi medici elaborati al riguardo, il C.T.U. aveva denotato, ritornando al caso di specie:: “… risulta evidente come una condizione clinica quale quella determinata da un blocco atrio-ventricolare di III grado determini uno squilibrio emodinamico tale da necessitare di un tempestivo intervento terapeutico che, come già ampiamente discusso, consiste nell'impianto di un pacemaker bicamerale allo scopo di ripristinare il normale ritmo cardiaco, oppure, nei pazienti in cui ve ne è indicazione, di un pacemaker biventricolare (CRT). Pertanto, deve ritenersi corretta
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la decisione dei sanitari di impiantare un pacemaker al Sig. Pt_1 allorquando gli fu diagnosticato il BAV anche in considerazione dell'assenza nella terapia da lui assunta di farmaci capaci di innescare tale patologia aritmica, la cui sospensione risulta, quindi, il primo step da eseguire in tali evenienze. In particolare, il Sig. , affetto da Pt_1
BPCO e da una forma moderata di ipertensione polmonare (dimostrata all'ECG da un'onda P polmonare, molto frequente nei casi di ipertensione polmonare o cuore polmonare cronico e dal riscontro di valori di pressione polmonare elevati), iniziò a presentare sintomatologia dispnoica aggravatasi nel giro di poche settimane, rendendo necessario il ricovero. I sanitari della struttura trattarono, quindi, la riacutizzazione con un'adeguata terapia fluidificante e broncodilatatrice, con farmaci quali AS, IL, LE, EN, UC, diuretici (Lasix), antibiotici (Levoxacin) ed ossigenoterapia. È su questo già suscettibile quadro clinico che, durante la degenza, venne a sovrapporsi un blocco atrio-ventricolare di III grado con blocco di branca bilaterale che, come si evince dalla cartella clinica, determinò un peggioramento della dispnea e indirizzò correttamente i Sanitari dell' Controparte_5 [...] di verso l'impianto di un pacemaker. A tal Controparte_5 CP_2 proposito, in relazione alla scelta del pacemaker da impiantare, si è visto come l'impianto di un dispositivo che agisca limitatamente alle sezioni destre del cuore possa favorire l'insorgenza di uno scompenso cardiaco in pazienti predisposti e che, anche nei pazienti con bradicardia e frazione di eiezione conservata, la scelta della Terapia di Resincronizzazione Cardiaca (CRT) mediante pacemaker biventricolare, invece della classica stimolazione bicamerale, possa prevenire l'insorgenza del rimodellamento del ventricolo sinistro e, quindi, sia da preferirsi. Inoltre, in caso di frazione di eiezione >35% lo studio elettrofisiologico, seguito eventualmente da un monitoraggio con loop recorder qualora il primo esame risultasse normale, può portare ad una indicazione più mirata e personalizzata sulla necessità del pacing cardiaco e su quale tipologia di pacemaker impiantare. … Ebbene, in base alle indicazioni alla esecuzione della CRT così come riportato dalle linee guida ESC del 2012 (ritmo sinusale in pazienti che abbiano buone probabilità di sopravvivere più di un anno una volta impiantato il dispositivo di resincronizzazione, bassa FE (<30%), QRS allungato (>150ms), ECG con segni di blocco di branca sinistra,
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bradiartimia/blocco atrioventricolare che presentino uno scompenso cardiaco con ridotta frazione di eiezione) è possibile osservare come il p. rispondesse a tali indicazioni per nessun punto. Difatti la frazione di eiezione rilevata con un'indagine ecocardiografica in data 4/10, risultava pari al 60% e quindi ancora nei limiti della norma;
veniva riscontrato un complesso QRS di 138ms (inferiore al cut-off richiesto dalle linee guida su riportate) e non vi era scompenso cardiaco cronico”. In definitiva, “… nonostante siano stati ampiamente documentati i molteplici effetti benefici della terapia di resincronizzazione rispetto al pacing bicamerale, deve ritenersi adeguata la decisione dei sanitari di impiantare quest'ultima tipologia di dispositivo, in quanto il paziente non rientrava nei requisiti previsti dalle linee guida sulla CRT. Inoltre, la presenza di gravi comorbilità, quali la BPCO e lo stato cachettico in cui egli si trovava, avrebbero di sicuro vanificato in parte gli effetti positivi che questa terapia avrebbe potuto apportare al suo quadro clinico, diminuendone l'efficacia e di fatto non sortendo alcun effetto sulle sue condizioni cliniche”. Da ciò le conclusioni peritali: “l'attività assistenziale prestata al Sig. presso l' Persona_2 Controparte_5 di nel corso del ricovero del 24/9-8/10/14
[...] CP_2 fu corretta;
in particolare, in relazione al complesso quadro patologico presentato l'impianto di un pacemaker bicamerale fu appropriato, in conformità con quanto evidenziato nelle migliori linee guida sull'argomento; l'impianto di tale dispositivo non ebbe ruolo causale nel decesso (presumibilmente avvenuto per scompenso cardiorespiratorio in comorbidità con insufficienza renale) né determinò perdita di chance ai fini dell'aspettativa di vita”. Le osservazioni critiche del consulente di parte attrice erano così riassunte: “a) impropria acquisizione delle
“osservazioni integrative” prodotte, in data 9/2/18, dal Dott.
[...] mediante posta elettronica;
b) errato inquadramento medico- Per_5 legale del caso di specie, in particolare, per quanto concerne i richiami scientifici adoperati nella stesura della bozza di relazione tecnica d'ufficio”. Orbene, glissando sul profilo attinente alla pretesa, ma insussistente lesione del contraddittorio e del diritto di difesa minati nell'assunto dell'appellante difesa dall'irrituale inoltro della bozza peritale di parte avversa e dall'attenzione riservatale dal C.T.U., a scapito della imparzialità ed equidistanza che avrebbe dovuto connotate il suo operato, e ciò per i motivi già espressi dal giudice a quo e qui
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integralmente condivisi, esprimendosi … sulla caratura scientifica della
… produzione tecnica, in relazione alla lamentata incoerenza delle conclusioni medico-legali ivi espresse, il C.T.U. aveva replicato dettagliatamente: “… il CT di parte attrice sostiene come, nel nostro elaborato tecnico sia stata fatta confusione sulle patologie sofferte dal Sig. (“... Avrà compreso il CTU che il presentava un BAV Pt_1 Pt_1 di III grado, o dissociazione atrioventricolare, e non un blocco di branca e tanto meno una condizione di scompenso cardiaco? ...”) e, di conseguenza, sull'analisi del comportamento dei Sanitari dell'
[...] che lo ebbero in cura e che decisero di impiantare un Controparte_3 pacemaker permanente bicamerale piuttosto che un dispositivo CRT, come caldeggiato dal Dott. Ebbene, se il CT di parte attrice Per_6 avesse letto attentamente la bozza di consulenza da noi inviatagli si sarebbe reso conto come in essa non si accenna mai ad una condizione di scompenso cardiaco o di blocco di branca in relazione alle condizioni cliniche del Raviele prima dell'impianto del succitato dispositivo permanente avvenuto in data 6/10/14. Quando, nel corso delle nostre considerazioni, si ci riferisce a patologie come lo scompenso cardiaco e il blocco di branca destra o sinistra lo si fa esclusivamente per esporre nella maniera più chiara possibile tutte le potenziali indicazioni rispettivamente dei pacemaker bicamerali e della metodica di risincronizzazione (CRT). Difatti, come si può agevolmente estrapolare dalla nostra bozza di relazione, i pacemaker permanenti bicamerali vengono indicati nei casi di BAV di III grado o BAV di II grado avanzato (“... Il pacemaker permanente, infatti, risulta indicato nei casi di BAV III e BAV II avanzato ...”) mentre il dispositivo CRT è esclusivamente indicato nei casi di scompenso cardiaco (“... Si tratta di una metodica particolarmente indicata nei pazienti con Scompenso Cardiaco Cronico Sistolico caratterizzato da un'importante dissincronia ventricolare con allargamento del QRS ...” e “... la CRT dovrebbe essere preferita al pacing tradizionale anche in quei pazienti con bradiartimia/blocco atrioventricolare che presentino uno scompenso cardiaco con ridotta frazione di eiezione ...” )! In tal senso, che i dispositivi di CRT siano indicati solo ed esclusivamente nei pazienti in grave scompenso cardiaco nel tentativo di non peggiorare la loro già grave compromissione cardio- circolatoria (indicazioni assolute per l'impianto di un dispositivo di CRT: 1. ritmo sinusale in pazienti che abbiano buone probabilità di
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sopravvivere più di un anno una volta impiantato il dispositivo di risincronizzazione;
2. bassa FE (<30%); 3. QRS allungato (>150ms);

4. ECG con segni di blocco di branca sinistra) risulta essere affermato ubiquitariamente sia nelle tanto criticate, dal CT di parte attrice, linee guida ESC 2013 (non 2012 come erroneamente riportato) per il trattamento dello scompenso cardiaco (in quanto, per l'appunto, tale metodica viene prevista solo per tale tipologia di pazienti!) che in vastissima letteratura scientifica tra la quale si ritrova quella utilizzata dallo stesso Dott. nella stesura della sua relazione di consulenza Per_6 medico-legale. … Ma vi è di più, volendo, per assurdo, ignorare le corposissime indicazioni scientifiche riportate nella nostra bozza di relazione tecnica al fine di seguire le strane argomentazioni sostenute dal Dott. ammettendo, quindi, che l'impianto del pacemaker Per_6 bicamerale effettuato in data 06/10/2014 dai Sanitari del
[...] abbia cagionato l'insorgenza dello scompenso cardiaco Controparte_3 nel Sig. , non si riesce, comunque, a comprendere come tale Pt_1 evento, avvenuto circa 1 mese dopo (07/11/2014) possa essere cronologicamente correlabile all'operato dei suddetti Sanitari. Difatti, nella già citata letteratura scientifica riportata dal CT di parte attrice, … si possono reperire molte significative indicazioni in tal senso: nell'articolo presente a pagina 8 e intitolato “Incidence and predictors of heart failure hospitalization and death in permanent pacemaker patients: a single-centre experience over medium-term follow-up” si afferma espressamente che la maggior parte dei pazienti con pacemaker bicamerale rimane stabile clinicamente nel tempo e che di questi solo il 7% sviluppa scompenso cardiaco in un periodo medio di 27 mesi(!) e ancora, sempre a pagina 8, nell'articolo dal titolo “Biventricular Pacing in Patients with Bradycardia and Normal Ejection Fraction” si fa riferimento ad uno studio che evidenzia una diminuzione della frazione di eiezione del ventricolo sinistro (e quindi una tendenza allo scompenso cardiaco) solo del 7% in un anno nella medesima categoria di pazienti con pacemaker bicamerale, come quello impiantato al Sig. ”. Pt_1
Perciò, il ribadimento delle conclusioni tratte per cui, “… nonostante siano stati ampiamente documentati i molteplici effetti benefici della terapia di resincronizzazione nei pazienti con scompenso cardiaco, fu adeguata la decisione dei sanitari di impiantare nel Sig. un Pt_1 dispositivo pacemaker bicamerale, in quanto egli non rientrava nei
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requisiti previsti dalle linee guida internazionali in materia di CRT (cfr. sopra) e pertanto il suo impianto sarebbe stato sia controindicato che futile e non ne avrebbe di certo scongiurato l'exitus verificatosi, poi, in 07/01/2015 presumibilmente a causa di uno scompenso cardiorespiratorio in comorbidità con un quadro di insufficienza renale”. La pedissequa adesione giudiziale alle risultanze peritali d'ufficio, prestata dal giudice monocratico e qui, in sede impugnatoria, anche dalla Corte non integra, come risaputo, vizio alcuno della motivazione. In altri termini, “il giudice di merito, quando aderisce alle conclusioni del consulente tecnico che nella relazione abbia tenuto conto, replicandovi, dei rilievi dei consulenti di parte, esaurisce l'obbligo della motivazione con l'indicazione delle fonti del suo convincimento, e non deve necessariamente soffermarsi anche sulle contrarie allegazioni dei consulenti tecnici di parte, che, sebbene non espressamente confutate, restano implicitamente disattese perché incompatibili, senza che possa configurarsi vizio di motivazione, in quanto le critiche di parte, che tendono al riesame degli elementi di giudizio già valutati dal consulente tecnico, si risolvono in mere argomentazioni difensive” (Cassazione civile, sez. I, 16/11/2022, n°33742, Giustizia Civile Massimario 2023, rv 666237 – 01; in senso conforme: Cass. Civ., n°1815 del 2015; solo allorquando, e non è questo il caso, “le censure all'elaborato peritale si rivelino non solo puntuali e specifiche, ma evidenzino anche la totale assenza di giustificazioni delle conclusioni dell'elaborato, la sentenza che ometta di motivare la propria adesione acritica alle predette conclusioni risulta affetta da nullità” - Cassazione civile, sez. I, 06/06/2024, n°15804, Giustizia Civile Massimario 2024, rv 671534 – 01). Per il resto, la sentenza impugnata aveva anche escluso il difetto di prestazione di consenso informato chiarendo che ledoglianze relative apparivano “contraddette dalla stessa produzione documentale della parte attrice, che rende conto dei moduli di consenso informato debitamente sottoscritti dal …”. Persona_2
Rimane lapalissianamente e completamente assorbita ogni deprecata, a torto, omessa quantificazione del danno, in ogni sua componente. Le spese del grado seguono inevitabilmente la soccombenza e sono liquidate d'ufficio in dispositivo con attribuzione ai difensori anticipatari. A norma dell'art. 13, comma 1° quater del D.P.R. n°115 del 2002, introdotto dall'art. 1, comma 17, della L. n°228 del 24.12.12, destinato
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a trovare applicazione ai procedimenti di appello introdotti in data successiva al 28.12.12, quando l'impugnazione, anche incidentale, è respinta integralmente o è dichiarata inammissibile o improcedibile, la parte che l'ha proposta è tenuta a versare un ulteriore importo a titolo di contributo unificato pari a quello dovuto per la stessa impugnazione, principale o incidentale, se dovuto, a norma del comma 1-bis. Il giudice deve dare atto nel provvedimento della sussistenza dei presupposti di cui alla norma in esame mentre l'obbligo di pagamento sorge al momento del suo deposito.

P. Q. M.

La Corte d'Appello di Napoli, VIII^a Sezione Civile, definitivamente pronunciando sull'appello proposto, avverso la sentenza in epigrafe, da nei confronti della Parte_5 [...]
Controparte_7
in persona del legale rappresentante p.t., con citazione
[...] notificata a mezzo p.e.c. in data 29.1.20, così provvede:
1°) Rigetta l'appello;
2°) Condanna gli appellanti alla rifusione in favore della controparte delle spese del grado, liquidate d'ufficio, in mancanza di nota, giusta D.M. n°147/2022, in complessivi €. 8.500,00 per compensi, oltre rimborso forfettario spese generali nella misura del 15% sui compensi, I.V.A. e C.P.A. come per legge, con attribuzione agli anticipatari;

3°) Attesta che sussistono allo stato i presupposti di assoggettamento degli appellanti alla contribuzione ulteriore, se dovuta, come prevista per legge. Così deciso in Napoli, nella camera di consiglio del 13.3.25.
IL CONSIGLIERE RELATORE IL PRESIDENTE
Dott. Antonio Quaranta Dott. Alessandro Cocchiara
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