REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
Tribunale di Monza
Seconda Sezione
N. R.G. 5165/2023
il Giudice, Dr.ssa Maria Teresa Latella ha pronunciato la seguente
SENTENZA
Nella causa tra

(C.F. ), Parte_1 C.F._1
(C.F. , Parte_2 C.F._2
Con gli Avv.ti Pasquale Cananzi (C.F. C.F._3
e Daniela Minniti (C.F. ) C.F._4
Contro
in persona del Presidente del C.d.A. Controparte_1
Dott. (C.F. e P.I. ), Controparte_2 P.IVA_1
Con l'Avv. Mauro Mercadante (C.F. ) C.F._5
Conclusioni delle parti
Per e : Parte_1 Parte_2
Voglia l'Ill.mo Tribunale adìto, contrariis reiectis: In via principale e nel merito, accertare e dichiarare la responsabilità della struttura sanitaria identificata nella persona giuridica del di e, per l'effetto, CP_1 CP_1 condannarla al ristoro di ogni danno subito dal sig. per i fatti di causa, Parte_3 quantificando il quantum risarcitorio in € € 345.393,25 (s.e.& o.) o in quella somma maggiore o minore siccome acclaranda in corso di causa;
concedere vittoria di spese e compensi, oltre rimborso forfettario per spese generali, oltre IVA e CPA come per legge.
Per Controparte_1
Voglia l'On. Le Tribunale di Monza, contrariis rejectis, così ritenere e giudicare:
In via pregiudiziale assoluta: disporre, con ordinanza ai sensi dell'art. 281 duodecies, comma 1 cod. proc. civ. e per i motivi indicati in narrativa, la prosecuzione del presente procedimento nelle forme del rito ordinario, con ogni consequenziale e opportuno provvedimento;

Nel merito, in via principale: rigettare integralmente le domande formulate dai signori e Parte_1 Parte_2
, in qualità di eredi del signor , in quanto infondate in fatto e in
[...] Parte_3 diritto per i motivi di cui in narrativa;

In ogni caso: con vittoria di spese e compensi professionali relativi al presente giudizio, oltre IVA,
C.P.A. e rimborso forfetario spese generali (15%) ex art. 13 L.P.F.
MOTIVI IN FATTO E DIRITTO



1.Svolgimento del processo
Gli attori, rispettivamente moglie e figlio del defunto , hanno con Parte_3 ricorso semplificato instaurato il presente giudizio e chiesto di accertare la responsabilità del condannandolo al Controparte_1 risarcimento dei danni subiti dal Sig. a seguito del ricovero presso il Parte_3
Pag. 2 di 15 reparto di Cardiologia della struttura tra il 24.05.2016 e il 17.07.2016, danni quantificati iure hereditario in € 345.393,25 oltre accessori.
In sintesi i ricorrenti allegavano che il Sig. , in data 24.05.2016, si Parte_3 sottoponeva presso il reparto di Cardiologia del ad un intervento Controparte_1 cardiochirurgico di sostituzione valvolare aortica, a seguito del quale lamentava l'insorgere di una sintomatologia ascrivibile a complicazione infettiva post-chirurgica.
La terapia antibiotica sarebbe stata somministrata intempestivamente, solo in data
12.06.2016 su direttiva dell' infettivologa, a causa della persistente sintomatologia.
Si era inoltre resa necessaria anche un'incisione sternale, per via della persistente secrezione di materiale purulento, eseguita tramite nuovo intervento chirurgico.
In data 18.06.2016 il aveva iniziato a presentare uno stato di agitazione, Pt_2 delirio e allucinazioni a causa dei quali gli era stata somministrata una forte dose di farmaco antipsicotico. Quindi in data 06.07.2016, il Sig. aveva cominciato a Pt_2 lamentare ipoacusia all'orecchio destro perdurante fino al giorno delle dimissioni ( avvenute in data 17.07.2016), per la quale gli era consigliato di sottoporsi a visita specialistica otorinolaringoiatrica.
In occasione di tale visita, in data 30.08.2016, presso P.O Locri, Controparte_3
, si accertava l'evidenza di importante compromissione dell'apparato acustico Pt_4 del paziente con conseguente necessità di impiantare un idoneo apparecchio protesico.
Gli attori concludevano che, ciò nonostante, il loro congiunto non avesse mai recuperato l'udito, rimanendo menomato nell'integrità fisica in una percentuale non inferiore al 44% (come documentato dalla cartella clinica e dalla documentazione sanitaria successiva sino all'impianto protesico).
Di qui la domanda di accertamento di responsabilità e condanna della struttura sotto il profilo sia della genesi della patologia infettiva interessante il Sig. in costanza di degenza Pt_2 ospedaliera, quanto della tempestività e correttezza della risposta terapeutica.
Si è costituito in giudizio il contestando Controparte_1 integralmente la sussistenza di profili di responsabilità evidenziando il mancato assolvimento dell'onere ex art 2697 c.c.:
“… dal momento che, da un lato, ( controparte) deduce in modo del tutto generico (e senza adeguato supporto probatorio) la presunta malpractice sanitaria che sarebbe stata perpetrata
Pag. 3 di 15 in danno del signor e, dall'altro lato, non fornisce alcuna convincente e Parte_3 adeguata dimostrazione dell'esistenza di un nesso eziologico tra la negligente attività clinica attribuita alla struttura sanitaria convenuta e i pregiudizi asseritamente patiti dalla vittima del sinistro de quo”.
Dal diario clinico infermieristico emergeva che i sanitari del Policlinico, in occasione dell'insorgenza dei primi sintomi “di una complicazione infettiva post-chirurgica”, avevano tempestivamente attuato il protocollo diagnostico e terapeutico e che la terapia antibiotica aveva raggiunto l'obiettivo di debellare l'infezione consentendo le dimissioni, in condizioni generali in netto miglioramento.
In ordine alla capacità uditiva del Sig. , il ricordava che, in occasione delle Pt_2 CP_1 dimissioni, non ne erano state riscontrate diminuzioni di sorta, sicché eventuali accertamenti otorinolaringoiatrici sarebbero risultati superflui mentre le condizioni di “grave ipoacusia” del
Sig. prospettate dai ricorrenti fossero erano riscontrate per la prima volta al termione Pt_2 del mese di agosto 2016, a distanza di un mese e mezzo dalle dimissioni del paziente , quindi in assenza di un preciso collegamento causale alle terapie praticate durante il ricovero.one.
Nel corso del giudizio , disposta la trasformazione del rito, era ammessa CTU medico legale ed all'esito la causa è stata ritenuta sufficientemente istruita e posta in decisione.


2.I principi di diritto applicabili alla fattispecie
In relazione alle questioni di merito sollevate in giudizio, pacifica è in giurisprudenza la responsabilità dell'azienda ospedaliera per l'operato del sanitario che deve intendersi a titolo contrattuale e solidale ( principio confermato- con riferimento all'azione rivolta verso la struttura ospedaliera - anche dalla L.24/2017 peraltro qui non applicabile ratione temporis quanto alle norme di carattere sostanziale : cfr Cass. Cass 28994/19; n. 26517 del 9.11.2017;
Trib,Roma sent. 4.10.2017).
Ne consegue dunque l'applicazione delle regole probatorie di cui agli art.1218-1228
c.c., pur con le limitazioni previste all'art.2236 c.c. ( in tal senso è un orientamento costante, a partire da Cass sez.Unite 11.1.2008 n.576,577 -585, anche nella vigenza della successiva legge
Balduzzi del 2012 e fino alle distinzioni introdotte dalla Legge Gelli del 2017),
Al paziente basterà dunque provare , quando agisca nei confronti dell'Azienda, di avere
, a seguito delle cure, subito un danno ovvero un aggravamento delle proprie condizioni per effetto della condotta dell'azienda e dei suoi sanitari, e sarà l'azienda a dover dimostrare la
Pag. 4 di 15 diligenza della sua specifica opera professionale e la riconducibilità degli effetti dannosi ad eventi imprevedibili (a partire da Cass. N.589 del 22.1.1999 vi è in tal senso un orientamento pacifico, ancor di recente confermato da Cass.20.3.2015 n 5590 sent.Tribunale
Torino sez.IV n. 1258 del 15.3.2021, sent. Tribunale Siena sez. I 3.7.2021 n. 540 ) .
Sotto il profilo probatorio tale regola si traduce , a carico del paziente, nell'onere di provare la prima parte del percorso causale e cioè il nesso tra prestazione difettosa e danno;
a carico dell'ente ospedaliero nell'onere di fornire la prova contraria con la dimostrazione dell'intervento di eventi suscettibili di configurare una causa sopravvenuta -non imputabile- di impossibilità di corretta esecuzione della prestazione. Solo una volta che il paziente abbia dimostrato che l'aggravamento della situazione patologica è causalmente riconducibile ai sanitari, sorge dunque per la controparte l'onere di provare che l'inadempimento non è imputabile alla stregua dei criteri di diligenza ordinaria e qualificata;
così che dev'essere mandato esente da responsabilità il debitore della prestazione sanitaria che- con giudizio controfattuale - abbia dimostrato di aver correttamente adempiuto la propria prestazione ( Si legga anche Appello Milano sez.II sent. 15.2.2019 n.698)
Dunque la verifica del nesso causale tra condotta (commissiva e/o omissiva) e fatto dannoso deve compiersi in base alla regola probatoria del "più probabile che non" (Cass., S.U.,
11 gennaio 2008, n. 576, Cass.civ. ord. 20 giugno 2019 n. 16581) da verficarsi nel caso concreto, secondo il criterio della probabilità logica, ma che tiene conto delle circostanze di fatto e dell'evidenza probatoria del singolo caso, valorizzando eventuali altri elementi di conferma e considerando la eventuale esclusione di altre possibili cause alternative.E nell'ipotesi di condotta omissiva, la verifica da compiere si concreta nell'accertamento della probabilità positiva o negativa del conseguimento del risultato idoneo ad evitare il rischio specifico di danno, riconosciuta alla condotta omessa, da compiersi mediante un giudizio controfattuale, che pone al posto dell'omissione il comportamento dovuto (cfr. da ultimo,
Cass.civ., sez. 3, 27 luglio 2021 n. 21530 e Cass.civ., ord. 30 giugno 2021 n. 18584): il tutto non necessariamente predicabile secondo la preponderanza dell'evidenza legata al criterio del
"50% + 1", ma anche in situazioni di probabilità minori, tenuto conto delle acquisizioni probatorie, sia in positivo, che in negativo, ovvero come assenza di fattori alternativi plausibili.
Solo una volta che il paziente abbia dimostrato che l'aggravamento della situazione patologica è causalmente riconducibile ai sanitari, sorge dunque per la controparte l'onere di provare che l'inadempimento non è imputabile alla stregua dei criteri di diligenza ordinaria e
Pag. 5 di 15 qualificata;
così che dev'essere mandato esente da responsabilità il debitore della prestazione sanitaria che abbia dimostrato di aver correttamente adempiuto la propria prestazione ( Si legga anche Appello Milano sez.II sent. 15.2.2019 n.698 e Tribunale Milano sez.I 5.6.2019 n.5315).
Deve infine precisarsi che in presenza di più fatti causalmente orientati al danno, al medico autore di uno di essi si ritiene imputabile – sotto il profilo della causalità materiale e per il principio dell'equivalenza causale di cui all'art.41 cp – l'intero evento, ma sotto il profilo del danno risarcibile ex art.1223 c.c ( per il quale danni risarcibili sono solo le conseguenze immediate e dirette dell'inadempimento) deve poi aversi riguardo- con valenza di esclusione - alla misura di incidenza di eventuali stati patologici pregressi. ( cfr.anche Cass 15991 del
21.7.2011) ovvero di ulteriori azioni mediche concorrenti ( lavoro d'equipe)
Infine, preme ribadire come già anticipato che, sotto il profilo della causalità giuridica, le conseguenze dannose discese dall'evento vanno liquidate secondo «la loro effettiva e complessiva consistenza, attribuendo all'autore dell'illecito la (sola) percentuale di aggravamento della situazione preesistente» (Cass. 15991/2011; Cass. 514/2020. Cass., 26 febbraio 2020, n. 5128)
Quanto all'elemento soggettivo della colpa , cui rapportare la prova liberatoria , in sede civile va considerato in termini di colpa obiettiva alla luce dei modelli di condotta vigenti al momento dell'evento.
E così , in materia di responsabilità per l'attività medico chirurgica, il rispetto delle linee guida da parte del sanitario costituisce un utile parametro nell'accertamento della sua colpa in relazione alla perizia del sanitario, pur non esimendo il giudice dal valutare , nella propria discrezionalità di giudizio, se le circostanze del caso concreto esigessero una diversa condotta (
Cass 9.5.2017 n.11208).
Quanto infine alla questione posta da parte convenuta inerente la liquidazione del danno intermittente, che nella fattispecie deve riconoscersi, esso ricorre nell'ipotesi in cui un soggetto, che subisca una certa menomazione invalidante a seguito di un evento lesivo, deceda prima della liquidazione del pregiudizio sofferto per una causa esterna ed indipendente dalla lesione subita.
Al proposito la AZ , che ha meglio definito l'ipotesi quale danno “ da premorienza» si è pronunciata in merito ai diversi orientamenti circa le tecniche liquidatorie più appropriate:
Pag. 6 di 15 l'orientamento favorevole all'equità pura (tuttavia inidoneo a rendere la decisione prevedibile)
e quelli che assegnano maggiore rilevanza ai primi anni di vita successivi alla lesione o viceversa in progressivo crescendo ai fini della quantificazione del pregiudizio od infine che escludono un adeguamento del risarcimento alla durata effettiva della vita (criterio contrario alla riduzione del quantum). Tali orientamenti appaiono smentiti dalle più recenti pronunce della
AZ la quale ha adottato il criterio della proporzionalità ricavabile con operazione matematica dalle tavole di mortalità della popolazione italiana (da ultimo , v. Cass. civ. n. n.
41933 del 2021 e Cass. ord. 15112 del 29.5.2024) .
E così secondo il criterio enunciato da Cass. n. 41933 del 2021, “qualora la vittima di un danno alla salute sia deceduta, prima della conclusione del giudizio, per causa non ricollegabile alla menomazione risentita in conseguenza dell'illecito, l'ammontare del risarcimento spettante agli eredi del defunto iure successionis va parametrato alla durata effettiva della vita del danneggiato, e non a quella statisticamente probabile. Il giudice di merito è tenuto a liquidare tale danno seguendo il criterio della proporzionalità, cioè assumendo come punto di partenza il risarcimento spettante, a parità di età e di percentuale di invalidità permanente, alla persona offesa che sia rimasta in vita fino al termine del giudizio, e diminuendo quella somma in proporzione agli anni di vita residua effettivamente vissuti”. In particolare, si precisa che “il calcolo del danno da premorienza deve essere calcolato considerando come punto di partenza
(dividendo) la somma che sarebbe spettata al danneggiato, in considerazione dell'età e della percentuale di invalidità, se fosse rimasto in vita fino al termine del giudizio;
rispetto a tale cifra, assumendo come divisore gli anni di vita residua secondo le aspettative che derivano dalle tabelle dell'ISTAT, dovrà essere calcolata la cifra dovuta per ogni anno di sopravvivenza, da moltiplicare poi per gli anni di vita effettiva”.
Tali principi sono poi come noto in parte recepiti dalle tabelle milanesi per il danno da premorienza con il correttivo di una maggiorazione del danno per i primi due anni dall'evento.
Tale criterio consentirebbe di ovviare al principale inconveniente del criterio di proporzionalità pura , e cioè l'attribuzione, a parità di anni di sopravvivenza , di un risarcimento maggiore alle vittime di età più avanzata.
Tenuto conto allora dell'età del , del numero ridotto di anni di sopravvivenza e pure Pt_2 dell'entità notevole dell'invalidità, il criterio tabellare milanese appare sin d'ora , nella fattispecie, più confacente alle circostanze evidenziatesi in concreto – e di cui si dirà oltre - e rispettoso di una maggior tutela del paziente.
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3.Le risultanze probatorie : la CTU
Si legge in CTU circa la ricostruzione della vicenda clinica :
“…Il signor , al momento dei fatti, era un paziente di 49 anni, noto per ipertensione arteriosa, Pt_2 storia di emorragia intestinale con esiti di asportazione parziale del colon, anemia multifattoriale, quadro di colite, anemia multifattoriale, IRC severa (anurico) in terapia dialitica da circa 12 anni con 3 sedute / settimana in esiti di nefrectomia totale sinistra per AdenoK.
Per recente comparsa di dispnea a riposo associata a tosse secca è stato ricoverato, in data 24/5/2016 presso la cardiologia del di Gli accertamenti effettuati hanno posto in evidenza CP_1 CP_1 stenosi aortica severa e stenosi mitralica lieve moderata con necessità di correzione chirurgica. Una visita ematologica eseguita in data 1/6/2016 stabiliva, però, che i parametri ematologici non erano congrui per poter affrontare un intervento in circolazione extracorporea (CEC) ma, l'evidenza (03/6/2016) di un quadro cardiologico bradicardico in rapido peggioramento dava indicazione a nullaosta operatorio in CCH urgente.
A questo punto, in data 06/6/2016 il paziente, con indice operatorio alto, veniva sottoposta ad intervento cardiochirurgico di sostituzione valvolare aortica con protesi meccanica ON-X n° 21 e protesi mitralica meccanica ON-X n° 25 (durata intervento dalle ore 9.15 alle ore 14.40). Eseguita terapia profilattica antibiotica con cefazolina.
Rimossi drenaggi toracici in data 09/6/2016 e drenaggio pericardico in data 10/6/2016. Sempre in data 10/6/2016, alle ore 18.50, in seguito a colpo di tosse, fuoriuscita di liquido sieroso dal III superiore della ferita chirurgica. Eseguito tampone per esame colturale microbiologico, NON AVVIATA al momento terapia antibiotica empirica in pz apiretico, in terapia con adrenalina e in assenza di segni di sepsi. Solo in data 12/6/2016, sempre con paziente emodinamicamente stabile, apiretico, eupnoico ma con ferita chirurgica secernente abbondante materiale è stata praticata una incisione della ferita, ripetuto un secondo tampone per esame colturale e, avviata terapia antibiotica empirica come consigliato dalla consulente infettivologia con ciprofloxacina che, dal giorno 13/6/2016 giunto antibiogramma, è stata subito modificata con terapia mirata utilizzando NE. Contestualmente il paziente veniva condotto in sala operatoria per toilette della ferita sternale e posizionamento di drenaggi per lavaggio. In data 14/6 veniva aggiunta alla terapia in corso Vancomicina ( da eseguire solo nei giorni di dialisi), indicata da sospendere il giorno 16/6 ma in realtà reimpostata il giorno successivo, dopo comunicazione telefonica di positività su un vetrino allestito in microbiologia risultato positivo per germi Gram + e quindi mantenuta, su indicazione infettivologica, sino al giorno 29/6 verosimilmente in relazione all'elevato rischio di infezione da germi saprofiti della cute in pz con più drenaggi transcutanei e dopo esito di emocolture del 16/6 e 27/6 negative. Sempre in data 16/6/2016, sulla scorta di conferma di infezione profonda da Enterobacter cloacae, come unico germe cresciuto in coltura, a sostenere il processo infettivo, si aggiungeva alla terapia impostata con NE anche amikacina, allo scopo di potenziare l'efficacia del trattamento verso germe multiresistente in infezione ad alto rischio. Solo in data 6/7/2016 il pz riferisce ipoacusia ed immediatamente viene sospesa terapia con aminoglucosidi. Dimesso in data 12/7/2016 proseguirà terapia con NE al dosaggio di 1 gr post dialisi sino al giorno 6/8/2016, non vengono segnalate ulteriori problematiche infettivologiche. In data 30/08/2016 eseguita visita otorinolaringoiatrica che indica ipoacusia bilaterale di tipo neurosensoriale sulle acute a sn, pantonali e di grado elevato a destra con indicazione ad audioprotesi.
Volendo ora rapportare quanto sopra tratto dalla letteratura al caso in esame possiamo sintetizzare che:
Il Signor era soggetto con necessità assoluta di intervento cardiochirurgico nonostante Pt_2 l'elevato rischio operatorio per comorbidità. La complicanza infettiva post-operatoria manifestatasi in data 10/6/2016 aveva un una probabilità di manifestarsi tra il 2,5 e il 7,5 % nonostante la corretta profilassi pre-operatoria eseguita. Il germe isolato, Enterobacter cloacae, è ubiquitario compreso l'intestino dell'uomo e degli animali. Nei pazienti immunocompromessi e con patologie pre-esistenti diviene facilmente patogeno. Le infezioni in questo tipo di pazienti sono generalmente endogene, le infezioni ospedaliere di tipo esogeno causa generalmente epidemie soprattutto nelle unità di
Pag. 8 di 15 rianimazione e non un caso singolo. Il profilo di resistenza del germe isolato è perfettamente attribuibile ad un colonizzazione per un pz che da oltre 12 anni afferiva a strutture sanitarie e che era già stato operato di nefrectomia per neoplasia renale. Quale ulteriore fattore di rischio per diffusione endogena da germe intestinale risulta, in anamnesi, una patologia intestinale con necessità, nel passato, di resezione intestinale e persistenza di sanguinamento. Infatti, viene riportato in cartella clinica una attuale situazione clinica di anemia sideropenia e il paziente ha lamentato addominalgie nei giorni prossimi all'intervento che potrebbero giustificare una traslocazione del germe.
L'intervento in circolazione extracorporea e i numerosi drenaggi pericardici, mediastini, toracici necessari nel post-intervento rendono la complicanza infettiva postoperatoria prevedibile ma non prevenibile. L'infezione è stata prontamente riconosciuta e correttamente trattata riconducendo il paziente, una seconda volta in sala operatoria, in data 12/6/2016 per effettuare toilette completa con rimozione dei punti di sutura, parti di materiale sternale e purulento. Gli unici antibiotici utilizzabili verso il microorganismo isolato, come anche riportato da letteratura, risultavano essere carbapenemi, aminoglicosidi e chinoloni che sono stati giustamente utilizzati. Il rischio di ipoacusia nell'utilizzo di questi farmaci viene considerato medio-elevato ma, come detto, soprattutto in casi come questo in studio, largamente spostato a favore dei benefici. La possibilità di ipoacusia rispetto ad una morte certa per eventuale sepsi da germe gram negativo richiedeva l'utilizzo di questi farmaci indispensabile. L'associazione di carbapenemico e di amino glucoside è suggerita dalla letteratura poiché sinergici e con maggior possibilità di successo terapeutico.

I CTU hanno poi analiticamente preso in considerazione i rilievi mossi dagli attori all'operato dei sanitari ( rispetto all'uso di UI , alla pregressa risultanza di una ipoacusia , all'uso di farmaci come SE e NE , procalcitonina, non rilevando con rispetto ad essi problematicità: cfr p. 35-) Osservavano invece e viceversa che l'effettuazione di test audiometrici è indicata dalle linee guida in chi effettua terapie con farmaci ototossici.
I consulenti hanno dunque così concluso
“Il Signor era soggetto con necessità assoluta di intervento cardiochirurgico nonostante Pt_2 l'elevato rischio operatorio per comorbilità. La complicanza infettiva post-operatoria manifestatasi in data 10/6/2016 aveva un una probabilità di manifestarsi tra il 2,5 e il 7,5 % nonostante la corretta profilassi pre-operatoria eseguita.
Il germe isolato, Enterobacter cloacae, è ubiquitario compreso l'intestino dell'uomo e degli animali e nei pazienti immunocompromessi e con patologie pre-esistenti come nella fattispecie diviene facilmente patogeno. Le infezioni in questo tipo di pazienti sono generalmente endogene, le infezioni ospedaliere di tipo esogeno causano generalmente epidemie soprattutto nelle unità di rianimazione e non un caso singolo
Per quanto sopra esposto, deve ritenere la complicanza infettiva postoperatoria prevedibile ma non prevenibile.
La complicanza è stata prontamente trattata e, stante la complessità e la gravità del caso clinico, anche il trattamento con l'associazione di antibiotici effettuata è da ritenersi congruo.
Tuttavia, se a fronte della particolare complessità del caso in esame sia da ritenersi condivisibile la scelta terapeutica di associare due antibiotici anche se a rischio di ototossicità, altrettanto non condivisibile è stata la conduzione clinica successiva a tale scelta.
La nota ototossicità dei farmaci utilizzati avrebbe dovuto indurre i sanitari che ebbero in cura il Pt_2 a una diligente valutazione della funzione uditiva, mediante esame audiometrico, preliminare o
Pag. 9 di 15 comunque nelle ore immediatamente successive alla prima somministrazione, per poi proseguire con un attento monitoraggio audiometrico nelle giornate successive.
Tale monitoraggio, basato su parametri oggettivi e misurabili, avrebbe consentito di catturare precocemente variazioni della funzione uditiva e consentito, se del caso, una motivata e consapevole scelta in ordine all'eventuale prosecuzione della terapia.
Il monitoraggio della funzione uditiva presente nella documentazione agli atti, effettuato dal personale infermieristico, è da ritenersi non adeguato alla ototossicità della terapia adottata in quanto pesantemente condizionato dalla soggettività del paziente e del rilevatore, nonché privo di parametri oggettivi atti a catturare anche un precoce, e non ancora soggettivamente avvertito, decadimento della funzione monitorata.
…I profili di colpa dei sanitari che assistettero il sono stati delineati al punto precedente e sono Pt_2 sostanzialmente identificabili nel non aver attuato un monitoraggio della funzione uditiva adeguato e conforme a quanto indicato nella letteratura scientifica, dopo aver impostato una terapia antibiotica con farmaci dotati di conosciuta ototossicità.
Il caso di specie comportava la soluzione di problemi tecnici di particolare difficoltà riconducibili alla complessità del quadro clinico presentato dal , connotato da molteplici comorbilità, che hanno Pt_2 indotto i sanitari alla scelta di associare in terapia due antibiotici entrambi dotati di ototossicità.
Di non particolare difficoltà l'esecuzione del monitoraggio che tale scelta avrebbe dovuto comportare.
La scelta di effettuare un monitoraggio degli eventuali effetti ototossici della terapia in difformità rispetto alle indicazioni contenute nella letteratura scientifica (che prevede l'esecuzione di una sequenza di esami audiometrici) a favore di una metodologia empirica basata sulla soggettività del paziente e dell'infermiere rilevatore, priva di parametri oggettivi atti a catturare anche un precoce decadimento della funzione monitorata, si deve ritenere riconducibile a un comportamento connotato da grave negligenza e imprudenza.
..Per quanto attiene il nesso di causalità tra comportamento colposo dei sanitari di parte convenuta nel determinismo del danno alla funzione uditiva manifestatosi durante il ricovero e successivamente confermato dall'esame audiometrico effettuato in data 30 agosto 2016, occorre rilevare come la non effettuazione di un esame audiometrico nell'immediatezza dell'inizio della terapia con amikacina - vancomicina non consenta una valutazione certa della funzione uditiva pre terapia.
Si deve altresì rilevare che nell'esame obiettivo condotto al momento del ricovero non si fa alcun cenno a valutazione dell'apparato uditivo o a difficoltà del nel percepire la voce di conversazione. Pt_2
Dalla documentazione in atti emerge pertanto come i primi sintomi di ipoacusia siano quelli lamentati dal in data 6 luglio 2016 nel corso della terapia antibiotica con amikacina associata a Pt_2 vancomicina.
Ciò premesso, rappresentando che dati di letteratura evidenziano come lo studio audiografico dei soggetti trattati con aminoglucosidi ha documentato che la riduzione dell'udito si può verificare in una percentuale molto alta di casi (fino al 62%), ed essendo soddisfatti nella fattispecie i classici criteri di riferimento eziologico (cronologico, topografico, adeguatezza qualitativa e quantitativa della causa lesiva,) si deve ritenere che il nesso causale tra la somministrazione della terapia antibiotica prescelta e il deficit uditivo denunciato dal signor sia più probabile che non…” Pt_2



4.la valutazione delle risultanze probatorie
Le conclusioni dei CTU non sono state nella sostanza contestate dalle parti ( se non principalmente da parte attrice quanto alla problematica dei consensi) : esse possono quindi ,
Pag. 10 di 15 nel merito delle considerazioni tecniche, essere recepite in quanto ampiamente documentate con letteratura, ben argomentate e non contraddittorie.
Parte attrice ha dunque sottoposto in giudizio due profili di responsabilità, l'uno per la determinazione dell'infezione ( infezione nosocomiale), l'altro per il danno uditivo.
Quanto al secondo , e venendo alla ricostruzione del nesso causale anche alla luce delle precedenti considerazioni in diritto , rilevano nella concatenazione materiale di determinazione del danno uditivo – in virtù di quanto osservato dai medici alla luce di tutte le circostanze del caso emerse - tanto la somministrazione di determinati antibiotici e sia l'omesso adeguato monitoraggio degli effetti ototossici della terapia i quali , secondo il criterio del più probabile che non, hanno condotto al manifestarsi del danno uditivo .
Va tuttavia anticipato che mentre i primi si sono resi necessari al fine di prevenire – con giudizio di inevitabilità - il più grave danno morte rendendo così la scelta corretta e necessaria ed escludendone l'antigiuridicità , viceversa la mancata attuazione del secondo sin dalla somministrazione ed antecedentemente alle dimissioni ,in quanto tra l'altro contraria alle linee guida ( cfr p.40 relazione ) rende attribuibile il danno oltre che sotto il profilo oggettivo anche dall'angolo soggettivo della colpa , quale comportamento connotato da grave negligenza ed imprudenza.
Risulta del resto dimostrato come da un lato la somministrazione di determinati farmaci ( in sé nella specie corretta a fronte delle circostanze del caso concreto) abbia di norma quali possibili conseguenze i danni alla funzione uditiva;
e per altro verso come il mancato monitoraggio abbia in concreto impedito di “ catturare precocemente variazioni della funzione e consentito, se del caso, una motivata e consapevole scelta in ordine all'eventuale prosecuzione della terapia..” e dunque condotto alla lesione uditiva
Viceversa l'attuazione di detta pratica – sotto il profilo della valutazione del comportamento alternativo corretto – avrebbe dunque consentito di modulare la terapia , in un'ottica di valutazione del rischio/beneficio raggiungibile ( quale ampiamente illustrato in relazione).
Mentre non è affatto dimostrato che l'effetto dannoso , pur a fronte di tale comportamento , si sarebbe comunque proposto.
Pag. 11 di 15 Sotto il profilo probatorio dunque e secondo la regola più sopra indicata, parte attrice ha dimostrato il nesso tra il mancato monitoraggio uditivo ed il danno, mentre da parte convenuta
è mancata la dimostrazione della sua inimputabilità .
Analoghi risultati probatori non risultano invece raggiunti quanto all'ulteriore profilo dell'infezione nosocomiale di cui non vi è dimostrazione.
Si sottolinea in proposito quanto già richiamato:
“..Le infezioni in questo tipo di pazienti sono generalmente endogene, le infezioni ospedaliere di tipo esogeno causa generalmente epidemie soprattutto nelle unità di rianimazione e non un caso singolo. Il profilo di resistenza del germe isolato è perfettamente attribuibile ad un colonizzazione per un pz che da oltre 12 anni afferiva a strutture sanitarie e che era già stato operato di nefrectomia per neoplasia renale. Quale ulteriore fattore di rischio per diffusione endogena da germe intestinale risulta, in anamnesi, una patologia intestinale con necessità, nel passato, di resezione intestinale e persistenza di sanguinamento…. L'intervento in circolazione extracorporea e i numerosi drenaggi pericardici, mediastini, toracici necessari nel post-intervento rendono la complicanza infettiva postoperatoria prevedibile ma non prevenibile. L'infezione è stata prontamente riconosciuta e correttamente trattata riconducendo il paziente, una seconda volta in sala operatoria, in data 12/6/2016 per effettuare toilette completa con rimozione dei punti di sutura, parti di materiale sternale e purulento…”
In altre parole da un lato l'infezione fu endogena al paziente, per altro verso furono attuate tutte le pratiche necessarie alla sua corretta trattazione secondo le linee guida.
Infine parte attrice ha lamentato, sin dall'atto introduttivo, l'incompletezza della cartella e dei consensi informati.
Deve , quanto alla regola di giudizio applicabile, porsi il primo aspetto in relazione all'incompletezza del consenso circa i possibili danni per l'udito ( cfr. Cass ordinanza, n. 16737 del 17 giugno 2024 ) : ciò che infatti si contesta da parte attrice è la mancata prospettazione dei possibili rischi in tal senso rispetto alle terapie adottate.
Sul punto si osserva tuttavia , oltre quanto sostenuto dai tecnici nella relazione , in primo luogo che i consensi sottoscritti dal il 3, 13 e 26 giugno 2016, ancorchè sintetici appaiono Pt_2 sufficientemente completi quanto all'intervento cui il medesimo si apprestava a sottoporsi, se rapportati alla legislazione del tempo ( ante legge Gelli-Bianco).
Vi è infatti preciso riferimento da un lato alla possibilità di rischi e complicazioni dovute sia all'intervento sia e prim'ancora alla delicata situazione del paziente.
Ove poi si voglia evidenziare il difetto di specificazione quanto alla possibile complicanza uditiva, sia in quella sede, sia successivamente durante la degenza ( alle dimissioni fu infatti consigliata visita specialistica otorinolaringoiatrica), si osserva in ogni caso che parte attrice non
Pag. 12 di 15 ha in alcun modo allegato nè dimostrato né il danno alla salute né quello all'autodeterminazione ad esso conseguenti.
L'omesso consenso informato circa l'eventuale insorgenza di complicanze o la possibilità di scelte terapeutiche alternative costituisce infatti notoriamente fonte di responsabilità autonoma sotto due profili di danno: alla salute, qualora si accerti che il paziente adeguatamente informato non si sarebbe sottoposto all'intervento; da lesione del diritto di autodeterminarsi, se il paziente subisca un danno patrimoniale o non patrimoniale diverso dalla lesione del diritto alla salute (
Cfr Cass.19.9.2019 n.23328, n.28985/2019, Cass n.2369 del 31.1.2018 est. e di Per_1 recente con elaborazione di una sorta di statuto del consenso informato Cass Sez. III ord.
n.16633 del 12.6.2023 secondo cui nel primo caso “…. L'allegazione (e la verifica giudiziale) dei fatti dimostrativi della opzione "a monte" che il paziente avrebbe esercitato viene, quindi, a costituire elemento integrante del nesso eziologico (da provarsi ovviamente da parte della parte attrice ex art. 2697
c.c.) tra l'inadempimento e l'evento dannoso ..” Nel secondo caso invece “.. un danno risarcibile da lesione del diritto all'autodeterminazione è predicabile se e solo se, a causa del deficit informativo, il paziente abbia subito un pregiudizio, patrimoniale oppure non patrimoniale (ed, in tale ultimo caso, di apprezzabile gravità), diverso dalla lesione del diritto alla salute, in termini di sofferenza soggettiva e contrazione della libertà di disporre di se stesso, psichicamente e fisicamente, da allegarsi specificamente e da provarsi concretamente, sia pure a mezzo di presunzioni. ….. “(v.anche Cass. n.
28985 del 2019, cit.).
Tuttavia nulla di ciò risulta agli atti provato od anche solo allegato , ed in definitiva deve ritenersi conseguenza di responsabilità professionale solo la menomazione all'udito nei termini sopra specificati


5.La quantificazione del danno
Si legge in proposito in CTU:
La natura delle complicanze sofferte dal a seguito del colposo comportamento dei sanitari che Pt_2 l'ebbero in cura è da identificarsi in una ipoacusia neurosensoriale bilaterale pantonale a destra e sulle frequenze acute a sinistra.
Con riferimento alle più recenti tabelle valutative (Genovese U., Del Sordo S., Mastroroberto L. - BAREMES MEDICO-LEGALI- Ed.Giuffré 2023) e con riferimento al più recente esame audiometrico in atti, si deve ritenere che tale ipoacusia abbia configurato nel signor un danno permanente Pt_2 all'integrità fisica (danno biologico) complessivamente quantificabile nella misura del 24 % (ventiquattro%).Occorre inoltre rilevare come il danno da ipoacusia riportato dal si sia Pt_2 manifestato in data 6 luglio 2016, quando verosimilmente era già di natura permanente ed entità pari a quella documentata dagli esami audiometrici in atti. Si deve pertanto ritenere che nella fattispecie non sia identificabile nessun periodo di inabilità temporanea, peraltro in coerenza con la relazione medico legale di parte del dott. del 13 luglio 2021, presente agli atti, laddove anch'egli si esime da Per_2
Pag. 13 di 15 tale valutazione limitandosi alla sola valutazione del danno biologico permanente.
L'impossibilità di configurare un'inabilità temporanea non è contestata neppure dal CTP di parte attrice.
Contestata invece nella memoria n.1, e solo incidentalmente in conclusionale, è la limitazione da parte convenuta del danno risarcibile al danno intermittente, per l'introduzione anche da parte degli attori della voce del danno da perdita parentale.
Tuttavia ache secondo la giurisprudenza più ampia , “laddove nell'atto introduttivo siano indicate specifiche voci di pregiudizio, a tale indicazione deve riconoscersi valore meramente esemplificativo dei vari profili di pregiudizio dei quali si intenda ottenere il ristoro, a meno che non si possa ragionevolmente ricavarne la volontà attorea di escludere dal «petitum» le voci non menzionate”….e dunque “non possono essere qualificate domande nuove le specificazioni delle singole componenti del danno subìto” formulate, “nel corso del giudizio d'appello”, dai congiunti della vittima, allorché “la domanda originaria sia comprensiva di tutti i danni, patrimoniali e non patrimoniali, «iure proprio» e «iure successionis»” ( Cass. n.2340 del 24.1.2024)
Posto che difetta nell'atto introduttivo una tale indicazione, risulta ad avviso di chi scrive domanda del tutto nuova quella del danno parentale avanzata ( iure proprio) nella memoria n.1 ed in ogni caso fondata su presupposti e ( circostanze di ) fatto del tutto differenti.
Va dunque liquidato il solo danno intermittente che secondo le tabelle milanesi del danno da premorienza - applicabili alla fattispecie come sopra precisato -, è pari ad euro 10.845,00 per i primi due anni aumentato ad euro 11.244,00 per il terzo anno di sopravvivenza, comprensivo sia del danno dinamico relazionale, sia del danno da sofferenza interiore.
Non è possibile applicare la personalizzazione in difetto di qualunque specifica allegazione e prova sul punto ( vedi memoria n.2 in ordine ai capitoli dedotti)
Sono infine dovute le spese mediche come quantificate in CTu per euro 3.600,00 ( per protesi acustiche) e la rivalutazione monetaria sulle somme dovute trattandosi di debito di valore , oltre agli interessi legali dalla domanda, non gli interessi compensativi dal fatto illecito anche in tal caso in difetto di qualunque specifica allegazione e prova in merito, e per verità neppure richiesti
Parte convenuta va poi condannata al pagamento delle spese di lite che si liquidano in dispositivo per quattro fasi di giudizio e sulla base del decisum oltre alle spese di CTU come già liquidate da separato decreto


P.Q.M.


Pag. 14 di 15 Definitivamente pronunciando
ACCERTA la responsabilità della struttura sanitaria per il danno uditivo patito da Parte_3
nei limiti di cui in parte motiva e per l'effetto
[...]
CONDANNA il al risarcimento del danno in Controparte_1 favore degli eredi odierni attori pari ad euro 11.244 ,00 per danno non patrimoniale ed euro
3600,00 per danno patrimoniale , oltre la rivalutazione monetaria ed interessi come in parte motiva
RIGETTA ogni altra domanda ed eccezione
CONDANNA il al pagamento delle spese di lite pari ad euro 6000,00 per compensi CP_1 oltre accessori per legge
Monza 9.9.2025
Il Giudice
Dott.ssa Maria Teresa Latella
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