REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
TRIBUNALE DI MILANO
SEZIONE PRIMA CIVILE
Il Tribunale di Milano – Sezione Prima civile, in composizione monocratica, nella persona del
Giudice dott. Vincenzo Carnì ha pronunciato la seguente
SENTENZA nella causa civile di primo grado iscritta al n. r.g. 37405/2021 promossa
DA in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentata e difesa Parte_1 dagli avv.ti Alberto Salvadè, Giovanni Piazza ed Elena Borsani
- PARTE ATTRICE -
NEI CONFRONTI DI rappresentato e difeso dagli avv.ti Stefano Taurini e Controparte_1
Maurizio Hazan
- PARTE CONVENUTA -
OGGETTO: responsabilità medica
CONCLUSIONI DELLE PARTI: come rassegnate nei fogli di precisazione delle conclusioni deposi- tati telematicamente e di seguito trascritte
Per parte attrice
a) in via principale:
- accertata e dichiarata la responsabilità esclusiva del Dott. nella causazione dell'evento Controparte_1 occorso al Signor e descritto in narrativa;
Parte_2
1 - accertato per l'effetto il diritto di di agire in via di regresso nei confronti dei Dott. Parte_1 [...] per l'intero esborso sostenuto da in forza della sentenza del Tribunale di CP_1 Parte_1
Busto Arsizio n. 1393/2016 (R.G. n. 3456/2013), ovvero nella diversa misura che dovesse risultare di giusti- zia;

- condannare il convenuto a rimborsare l'importo di Euro 808.321,10, oltre a interessi e rivalutazione monetaria sino al saldo effettivo, ovvero condannare il convenuto Dott. nella diversa misura che do- Controparte_1 vesse risultare di giustizia;

b) in via istruttoria, ammettere i mezzi di prova come già formulati;

c) in ogni caso, condannare il Dott. al rimborso delle spese di lite del presente procedimen- Controparte_1 to.
Per parte convenuta
Voglia l'Ill.mo Tribunale adito, contrariis reiectis e previe le declaratorie del caso, così giudicare:
I. IN VIA PRINCIPALE:
Respingere ogni pretesa da chiunque avanzata nei confronti del Dott. in quanto Controparte_1 destituita di fondamento in fatto ed in diritto per i motivi di cui alla narrativa
II. IN VIA SUBORDINATA:
Nella denegata e non creduta ipotesi di accoglimento, anche parziale, delle domande svolte dall'attrice, previa de- terminazione secondo giustizia dei danni risarcibili nei limiti di quanto effettivamente provato, limitare il rimborso dovuto alla nella misura massima del 50%, per le ragioni svolte in atti e in ogni caso detrar- Parte_1 re tutte le prestazioni che la danneggiata ha diritto di ricevere da terzi a titolo riparatorio per il medesimo sinistro respingendo ogni ulteriore pretesa al riguardo poiché del tutto infondata in fatto ed in diritto per i motivi di cui in atti e come meglio verrà dimostrato in corso di causa
IV. IN OGNI CASO:
Con vittoria delle spese e competenze di lite.
IN VIA ISTRUTTORIA:
- Ammettersi prova per interrogatorio formale del legale rappresentante della sui seguenti capi- Parte_1 toli di prova:
1) Vero che il Dr. nelle date 14 Aprile 2011, 15 Aprile 2011 e 16 Aprile 2011 ha Controparte_1 prestato la propria attivita lavorativa presso la quale suo dipendente, come ri- Controparte_2 sulta dalla busta paga depositata quale documento n. 2 che si rammostra?
2 2) Vero che il Dr. e dipendente della e svolge la pro- Controparte_1 Controparte_2 pria attivita in regime libero – professionale intramoenia solamente fuori dall'orario di lavoro?
– Ammettersi prova per testi e sui seguenti capitoli di prova:
3) Vero che il documento che mi viene rammostrato (Doc. 2 fascicolo di parte convenuta) corrisponde ad una busta paga di un dipendente?
4) Vero che dal documento che mi viene rammostrato (Doc. 2 fascicolo di pare convenuta) il Dr. ha lavorato CP_1 quale dipendente della nei giorni 14 Aprile 2011, 15 Aprile 2011 e 16 Aprile 2011? Parte_1
Si indica quale teste: Dott. c/o Studio Candido, Via Monte S. Genesio, 24, 20158 Milano Testimone_1
MI
MOTIVI DELLA DECISIONE
1. – agiva in giudizio contro il dott. per sentirlo Parte_1 Controparte_1 condannare al rimborso dell'importo di euro 808.321,10 oltre interessi corrisposto a Parte_3
[...
a , rispettivamente amministratrice di sostegno e moglie di Controparte_3 Parte_4
per un episodio di responsabilità medica accertato nel corso di un precedente giudizio.
[...]
A sostegno delle proprie pretese esponeva che:
- nel 2013 e , nelle qualità sopra indicate, avevano convenuto Parte_5 Controparte_3 dinanzi al Tribunale di Busto Arsizio deducendo gravi profili di responsabilità a cari- Parte_1 co del personale della casa di cura in relazione ai danni riportati da nell'aprile Parte_2
2011;
- in particolare, il 14 aprile 2011 quest'ultimo era stato sottoposto a intervento chirurgico pro- grammato di correzione di alluce valgo e dito a martello;

- all'epoca dei fatti il sig. era un paziente a rischio tromboembolico elevato, essendo già Pt_2 stato sottoposto nel 2007 a intervento di endoarteriectomia carotidea (TEA) poiché affetto da ipertensione arteriosa, e assumeva fin dal 2008 un farmaco anticoagulante denominato “Couma- din”;
- qualche giorno prima dell'intervento, il medico anestesista aveva prescritto l'interruzione della terapia anticoagulante fino ad allora seguita dal sostituendola con la somministrazione di Pt_2 eparina a basso peso molecolare tramite iniezioni sottocutanee;

- il 15 aprile 2011 il paziente era stato dimesso con prescrizioni relative alla deambulazione e alle terapie antibiotiche e anticoagulanti;

3 - il 17 aprile 2011 il signor mentre si trovava nella propria abitazione, era stato colpito da Pt_2 ictus cerebrale a carico dell'emisfero sinistro;

- le attrici avevano contestato al personale di a) di non avere informato il paziente in Parte_1 merito ai rischi derivanti dalla sospensione della terapia anticoagulante e dalla sostituzione del
“Coumadin” con un farmaco alternativo;
b) di avere somministrato una terapia antitrombotica insufficiente e inadeguata alle condizioni di un soggetto a rischio tromboembolico elevato;

- con sentenza n. 1393 pubblicata il 28 luglio 2016 il Tribunale di Busto Arsizio, recependo le ri- sultanze della consulenza tecnica d'ufficio (che aveva riscontrato negligenza nell'operato dei me- dici e riconosciuto un danno biologico neurologico al 75%), aveva condannato a ri- Parte_1 sarcire la somma di euro 722.624,00 a titolo di danno non patrimoniale e di euro 524,81 a titolo di spese mediche sostenute, oltre interessi e spese di lite quantificate in euro 18.000,00 (maggiorate di spese generali al 15%, IVA e c.p.a.), nonché al pagamento dei compensi del CTU;

- aveva così versato a parte attrice il complessivo importo di euro 808.534,55; Parte_1
- il presente giudizio era stato intrapreso nei confronti del medico ritenuto responsabile dell'episodio di malpractice in questione al fine di ripetere quanto pagato in esecuzione della sen- tenza del Tribunale di Busto Arsizio.
2. – Costituitosi in giudizio, il dott. chiedeva il rigetto della domanda di rivalsa ovvero, in CP_1 subordine, la limitazione del rimborso nella misura massima del 50%.
3. – Concessi i termini di cui all'art. 183, comma 6, c.p.c. ed espletata consulenza tecnica d'ufficio medico-legale, all'udienza del 10.12.2024 la causa veniva trattenuta in decisione previa concessio- ne dei termini di legge per lo scambio di comparse conclusionali e memorie di replica.
4. – La domanda di rivalsa proposta da parte attrice deve essere rigettata.
4.1. – La consulenza tecnica d'ufficio espletata in corso di causa ha radicalmente escluso la re- sponsabilità del dott. per i fatti in relazione ai quali ha chiesto la restituzione CP_1 Parte_1 degli importi corrisposti a e a . Parte_2 Controparte_3
Attraverso un'indagine scrupolosa e con un percorso argomentativo logico e coerente con il ma- teriale esaminato, il collegio peritale ha ritenuto che l'operato del dott. in occasione della CP_1 visita anestesiologica espletata in data 4 aprile 2011, non sia passibile di censure. L'inquadramento del caso fu infatti “coerente con i dati anamnestici in concreto disponibili e con le indicazioni riportate nel proto- collo interno Multimedica” e i suggerimenti terapeutici da lui proposti furono parimenti “conformi con quanto riportato nel medesimo protocollo per la categoria di pazienti a rischio moderato”.
4 Nello specifico, i consulenti dell'ufficio hanno analizzato la congruità dei trattamenti cui il pazien- te fu sottoposto presso la struttura convenuta in relazione alla complicanza ischemica cerebrale acuta manifestatasi due giorni dopo la dimissione ospedaliera.
Il sig. era soggetto a rischio di malattia tromboembolica cerebrovascolare in quanto già Pt_2 sottoposto a TEA dell'arteria carotide sinistra e soprattutto affetto da fibrillazione atriale cronica
(rischio “ridotto ma di certo non soppresso dalla somministrazione di terapia anticoagulante”: pag. 13 della re- lazione).
I consulenti sono stati perciò chiamati a stabilire se, alla luce del successivo iter clinico, il paziente sia stato o meno adeguatamente inquadrato, ai fini di una corretta gestione del perioperatorio, sotto il profilo del rischio trombo embolico.
La premessa del ragionamento svolto dal collegio peritale è che, quando i pazienti in terapia con anticoagulanti devono essere sottoposti ad una procedura chirurgica, “per non incorrere nel rischio di un sanguinamento intra o postoperatorio necessitano di sospendere la terapia anticoagulante”. Il metodo al ri- guardo utilizzato è quello del “bridging” che consiste nel sostituire la terapia anticoagulante con l'eparina a basso peso molecolare prima e subito dopo la procedura chirurgica secondo schemi predefiniti che tengono conto del rischio di complicanza tromboembolica intrinseco per quel de- terminato paziente.
Nel caso di specie, il sig. fu classificato dal dott. come un paziente a rischio mode- Pt_2 CP_1 rato di complicanza tromboembolica, in quanto affetto da fibrillazione atriale senza fattori di ri- schio aggiuntivi.
Tale decisione, secondo i consulenti, “rispecchia, a ben vedere e contrariamente a quanto riportato nella
Consulenza Tecnica d'Ufficio redatta dal dott. [nel giudizio dinanzi al Tribunale di Persona_1
Busto Arsizio, n.d.r.], le indicazioni fornite a pagina 18) del protocollo interno di Multimedica inerente la “pro- filassi della malattia tromboembolica in chirurgia non cardiaca elettiva””.
I dati anamnestici in possesso del dott. così come riferiti dal paziente e raccolti nella sche- CP_1 da anestesiologica in data 4 aprile 2011, “rispecchiavano infatti una situazione di rischio moderato secondo il protocollo interno Multimedica e giammai una situazione di alto rischio tale da richiedere provvedimenti terapeutici
d'altra entità”. Il sig. del resto, era “affetto da Fibrillazione Atriale senza fattori di rischio aggiunti- Pt_2 vi noti”, al punto che anche la consulenza medico-legale disposta dal Tribunale di Busto Arsizio aveva dato atto che “il successivo riscontro TAC di esiti di vasculopatia cerebrale ischemico infartuale in sede
5 occipitale posteriore in emisfero sinistro fu di fatto una “sorpresa” dal punto di vista clinico” (pag. 14 della rela- zione).
I consulenti proseguono rilevando che “[l]a procedura di TEA eseguita nel 2007 (peraltro con un quadro di stenosi carotideo) dette esito positivo ed a questa non reliquarono disturbi neurologici clinicamente manifesti” e che lo stesso specialista Neurologo dell'Ospedale Sant'Antonio Abate di Gallarate, chiamato a consulto in data 17 aprile 2011, segnalò “trattarsi di lesione ischemica occipitale sinistra sicuramente non recente e non riferita anamnesticamente” (pag. 15 della relazione).
Alla stregua di tali elementi i consulenti hanno escluso recisamente che il dott. potesse “an- CP_1 che solo ipotizzare la sussistenza di un pregresso embolismo arterioso (Ictus-TIA)”; e analoghe considerazioni valgono per la “prospettata valvulopatia mitralica (stenosi), ipotizzata dal dott. ma allo stato non Persona_2 comprovata nella sua effettiva ricorrenza” (ibidem).
Secondo il collegio peritale, la correttezza dell'operato del dott. trova riscontro anche in CP_1
“una criteriologia valutativa internazionale e diversa dal protocollo interno Multimedica”, ossia nel punteggio
CHA(2)DS(2 nella fibrillazione atriale per rischio di ictus, che individua una scala di ri- CP_4 schio multiparametrico consolidato per la previsione di ictus ischemico ed eventi vascolari in pa- zienti con FA non valvolare.
Applicando tale metodo al caso di specie, e tenuto conto dei dati anamnestici in concreto dispo- nibili, il punteggio ottenuto è pari a 4), cioè un valore “di rischio moderato per [il] quale la maggior parte delle linee guida non prevede la somministrazione di eparina che vada oltre le 4000 UI die così come in concreto effettuato nel caso di specie” (pag.16-17 della relazione).
Pertanto, secondo i consulenti dell'ufficio, la gestione terapeutica del paziente da parte del dott. con specifico riferimento all'ambito della prevenzione del rischio trombo embolico, è CP_1 esente da censure, e l'esito sfavorevole della vicenda clinica deve ricondursi “ad una carenza di ele- menti anamnestici certi e noti che, se conosciuti, avrebbero sicuramente portato a classificare il paziente come ad ele- vato rischio” (pag. 17-18 della relazione).
4.2. – Le conclusioni appena compendiate sono state ribadite anche a seguito delle osservazioni formulate dal consulente tecnico di parte attrice, alle quali il collegio peritale ha replicato in modo diffuso e con dovizia di argomenti (pagg. 18 ss. della relazione).
La difesa di parte attrice ha contestato al convenuto di aver prescritto Calciparina 5000 UI/die in luogo di una dose profilattica di eparina a basso peso molecolare (enoxaparina 4000/6000
UI/die), assumendo che le modalità di somministrazione del farmaco non avrebbero “coperto” il
6 paziente con la propria attività profilattica sull'arco intero delle 24 ore. Questa situazione, protrat- tasi per 7 giorni, avrebbe comportato un aumento del rischio trombotico, favorendo la genesi dell'evento ictale ischemico successivo.
In merito a tale aspetto – su cui parte attrice torna anche in comparsa conclusionale (pag. 5) – i consulenti dell'ufficio hanno tuttavia rimarcato, da un lato, che “la sera dell'intervento chirurgico al pa- ziente fu tuttavia correttamente somministrata una eparina a basso peso molecolare (seleparina) e non già Per_3
” e, dall'altro, che la documentazione in atti non consente di conoscere quali fossero le tempi-
[...] stiche e le dosi suggerite alla dimissione per il ripristino della terapia anticoagulante, con conse- guente impossibilità di “operare un discrimine tra eventuali carenze nella gestione del preoperatorio ed eventuali carenze ascrivibili al postoperatorio”, che “assume pari dignità [rispetto al preoperatorio, n.d.r.] nella pre- venzione di eventuali eventi avversi” (pagg. 20-21 della relazione).
In aggiunta alle considerazioni che precedono è stato inoltre rilevato che, secondo la più recente e accreditata letteratura specialistica sul tema, “nel paziente in terapia anticoagulante che deve essere sottopo- sto a trattamento chirurgico è necessaria una sospensione della terapia”, che il potenziale rischio trombotico durante la sospensione può rendere necessaria una terapia c.d. a "ponte" con eparina a basso peso molecolare secondo schemi ben definiti e che, “[q]uando la terapia ponte è indicata, devono essere som- ministrate a dosi terapeutiche di Eparina Basso Peso Molecolare (EBPM) e non già a dosi profilattiche”.
La conclusione del ragionamento svolto nella consulenza medico legale è dunque che:
a) “in sede di visita anestesiologica, in corso di prericovero, il paziente fu correttamente classificato dal dott.
sulla scorta dei dati anamnestici noti come un paziente a rischio moderato in quanto affet- CP_1 to da fibrillazione atriale senza fattori di rischio aggiuntivi;

b) “[s]i trattava pertanto di un paziente che, sulla sorta dei dati anamnestici disponibili, anche nell'attualità sarebbe classificato come a basso rischio tromboembolico e pertanto da non sottoporre – si badi bene – nemmeno a terapia a ponte”;
c) “[…] l'insorgenza della complicanza tromboembolica fu al più favorita da un difetto di inquadramento anamnestico del paziente […] non certo imputabile al dott. dal momento che lo stesso pa- CP_1 ziente non era al corrente di aver avuto in passato un episodio ischemico cerebrale”; circostanza, que- sta, che trova “pieno riscontro anche nelle annotazioni cliniche successivamente registrate presso
l'ospedale di Gallarate dove si legge “TC encefalo eseguita senza mdc in urgenza documenta leucoaralosi ed una lesione ischemica occipitale sinistra, certamente di data non recente e non riferita anamnesticamente” (pag. 22 della relazione, enfasi nel testo originale).
7 5. – Le risultanze della consulenza tecnica d'ufficio, che appare chiara, completa, immune di vizi logici o giuridici e attenta al rispetto del principio del contraddittorio, possono essere quindi con- divise e utilizzate ai fini della decisione, senza necessità alcuna di rinnovazione o integrazione.
Esse, come detto, portano ad escludere qualunque responsabilità del medico convenuto rispetto alla vicenda dedotta in giudizio, con conseguente rigetto della domanda di rivalsa proposta in questa sede da Parte_1
6. – Le spese seguono la soccombenza e si liquidano come in dispositivo facendo applicazione dei parametri stabiliti dal D.M. n. 55/2014, come modificato dal D.M. n. 147/2022, avuto riguar- do al valore della causa e tenuto conto dell'attività difensiva concretamente svolta nonché del numero e della complessità delle questioni giuridiche trattate.
Le spese della consulenza tecnica d'ufficio, come liquidate in corso di causa, vanno parimenti po- ste in via definitiva a carico della parte soccombente.


P.Q.M.


Il Tribunale di Milano - Prima Sezione civile, in persona del G.U. dott. Vincenzo Carnì, definiti- vamente pronunciando nella causa tra le parti indicate in epigrafe, ogni altra istanza ed eccezione disattesa e/o assorbita:
a) rigetta la domanda proposta da nei confronti di Parte_1 Controparte_1
[...]
b) condanna a rifondere ad le spese di lite che Parte_1 Controparte_1 liquida in euro 18.420,00 per compensi professionali, oltre rimborso forfettario nella misura del
15%, IVA e CPA come per legge;

c) pone definitivamente a carico di le spese della consulenza tecnica d'ufficio Parte_1 come liquidate in corso di causa.
Manda alla cancelleria per gli adempimenti di competenza.
Milano, 26.03.2025
Il Giudice
dott. Vincenzo Carnì
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