N. R.G. 3667/2020
REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
TRIBUNALE DI CATANIA
La dott. Gaia Di Bella, Giudice della V sezione civile del Tribunale di Catania, ha pronunciato la seguente
SENTENZA
nella causa civile iscritta al n. r.g. 3667/2020 promossa da:
(C.F. ), rappresentata e difesa, giusta procura Parte_1 C.F._1
in atti, dall'avv. GRASSIA PIA
ATTORE
contro
Controparte_1
(C.F. ), in persona del legale rappresentante pt, rappresentato e difeso giusta
[...] P.IVA_1
procura in atti, dall'avv. BERRETTA GIUSEPPE
AGOSTINO RACALBUTO (C.F. , rappresentato e difeso, giusta procura in C.F._2
atti, dall'avv. MESSINA ALDO
CONVENUTO
Avente ad oggetto: responsabilità medica
MOTIVI IN FATTO E IN DIRITTO
pagina 1 di 15

Con atto di citazione del febbraio 2020, riferiva di aver cominciato ad accusare, Parte_1
successivamente al parto, un senso di peso nella stazione eretta ed un prolasso mucoso dopo l'atto defecatorio e che, recatasi presso l'Azienda convenuta era stata ricoverata in data 30.9.2014 con diagnosi di “Prolasso rettale mucoso emorroidario” e sottoposta ad intervento chirurgico per resezione del retto rettale transanale (STARR) con doppio stapler PPH01, eseguito dal Dott. Prof. Agostino
AC; deduceva di essere stata dimessa in data 2.10.2014 con diagnosi “Prolasso rettale con patologia emorroidaria”, ma che accusando ancora forti dolori, il 9.10.2014 era stata nuovamente ricoverata presso l'azienda convenuta e sottoposta ad ulteriore intervento chirurgico di sutura breccia rettale e sutura breccia vaginale così descritto: “...sutura della breccia anastomosi retto rettale con punto staccati in ...2.0. Sutura breccia parete posteriore della vagina con punti staccati in ...2.0... cambio scrittura ...illeggibile...”; riferiva di essere stata dimessa il 18.10.2014, con diagnosi: “Fistola retto vaginale bassa”, rimanendo in attesa di re-intervento di plastica vaginale e rettale e ablazione della fistola retto vaginale, ma che, ancora in data 23.10.2014 era stata ulteriormente ricoverata e sottoposta ad intervento chirurgico di colostomia terminale sinistra ed infine dimessa con diagnosi di:
“Fistola entero-genitale femminile”.
Riferiva poi degli interventi subiti il 10.2.2015 presso il in Controparte_2
, (per riparazione di fistola retto-vaginale con lembo per via trans-anale, così descritto: CP_1
“...Esplorazione anale e vaginale che evidenzia orifizio fistoloso. Presenza di alcune agraphes sul versante vaginale che vengono rimosse. Realizzazione di un lembo mucoso erettale. Escissione dei bordi dell'orifizio fistoloso. Dissezione del setto vaginale. Chiusura longitudinale dei piani muscolari.
Sutura sovrapposta del lembo mucoso. Verifica dell'emostasi...”), nonché in data 10.3.2015 presso l'Azienda Ospedaliero – Universitaria Pisana “Spedali Riuniti di Pisa ( intervento CP_3 chirurgico così descritto: “...Presenza di fistola retto vaginale iatrogena di circa 3 cm di diametro massimo. A livello dei margini si rimuovono 2 agraphes e punti di sutura del precedente intervento.
Dai margini della fistola si procede a scollamento a livello del setto retto-vaginale sia distalmente che prossimalmente. Sintesi della breccia a punti staccati in Maxon a livello della parete rettale sul versante vaginale. La prova idrostatica con infusione di soluzione fisiologica nel retto risulta negativa per passaggio della stessa in vagina. Posizionamento di mesh biologica che viene fissata ai punti staccati sul versante vaginale della parete rettale, previo controllo accurato dell'emostasi. Sintesi a punti staccati della parete vaginale. Si posizionano in vagina n°2 garze annodate imbevute di betadine, da rimuovere in seconda giornata post operatoria...”) e, ancora, in data 9.7.2015 presso l'azienda pagina 2 di 15 convenuta (intervento chirurgico per ripristino della continuità colica e asportazione colostomia) per essere infine dimessa il 16.7.2015.
Evidenziando dunque di essere stata sottoposta a sei interventi chirurgici nel periodo compreso tra il
2014 ed il 2015, cominciando anche a soffrire di disturbo depressivo, diagnosticato dal DSM di Bronte ove si era recata il 26.1.2016, riferiva gli ulteriori accertamenti medici cui era stata sottoposta.
Deducendo che a causa dell'imperizia, imprudenza e negligenza dei sanitari dell' convenuta, CP_1
aveva subito notevoli danni ed era stata trascinata in un lungo calvario di ricoveri ed interventi, rilevava che nel secondo intervento del 9.10.2014, i sanitari erano intervenuti sulla deiscenza retto-settale post
STARR con fistola retto-vaginale senza alcuna previa consulenza ginecologica;
allegando che l'inserimento della protesi biologica, avvenuto solo in data 10.3.2015, presso la struttura “Spedali
Riuniti di S. Chiara” di Pisa, avrebbe potuto essere effettuato già in data 9.10.2014 presso l'azienda convenuta, riferiva di aver subito “un danno ingiusto e permanente, caratterizzato da vistosi esiti cicatriziali all'addome, sindrome aderenziale, lieve riduzione del tono dello sfintere anale, dispareunia con notevoli disagi della sfera affettiva, controindicazione al parto per via naturale in donna fertile e ripercussioni psicologiche di non poco conto” che si era tradotto, dal punto di vista medico legale in un danno biologico temporaneo pari a 300 gg di ITA, 150 gg di ITP al 50% e in un danno biologico permanente nella misura del 9%, cui occorreva aggiungere la personalizzazione ed il danno alla vita coniugale subito unitamente al marito Persona_1
Evidenziando con riferimento al primo ricovero, che il consenso informato sottoscritto non contemplasse, tra le complicanze possibili, la fistola retto vaginale, chiedeva dunque accertarsi dichiarare la responsabilità del Dott. Prof. Agostino AC e dell'Azienda Ospedaliera convenuta per gli esiti derivati dagli interventi chirurgici del 30.9.2014 e del 9.10.2014 e di condannare gli stessi al risarcimento dei danni così quantificati: “€ 19.554,00 per I.P. 9%, € 36.000,00 per I.T.T. gg. 300 al
100%, € 9.000,00 per I.T.P. gg. 150 al 50%, € 16.138,50 per il danno morale/personalizzazione del danno”, oltre al danno patito per coniuge da liquidare equitativamente”, con vittoria di Persona_1
spese e compensi.
Si costituiva il dott. Agostino AC allegando la correttezza del proprio operato e chiedendo il rigetto della domanda proposta, perché infondata in fatto e in diritto, con vittoria di spese e compensi.
Evidenziava, più specificamente, che l'intervento di prolassectomia per prolasso rettale secondo la tecnica Longo o STARR, ampiamente diffuso, presentava delle complicanze ampiamente codificate e segnalate nell'apposito modulo del consenso informato firmato della paziente, tra le quali rientrava, sub pagina 3 di 15 specie di “lesione del setto rettovaginale”, anche la fistola retto vaginale. Deduceva di aver effettuato il secondo intervento senza previa consulenza ginecologica in ragione della situazione di urgenza in cui era stata eseguita l'operazione chirurgica, nonché in considerazione della natura proctologica e non ginecologica dell'intervento che aveva dato origine alla fistola, tanto che neppure il Controparte_2
nè la Sezione Dipartimentale di
[...] Controparte_4
avevano, prima di intervenire chirurgicamente sulla paziente,
[...]
richiesto la visita ginecologica, evidenziando poi che l'attrice era completamente guarita.
Si costituiva, altresì, l' , contestando integralmente CP_5 CP_1 Controparte_1 CP_1
le pretese attoree ed eccependo l'assenza della documentazione indicata in calce all'atto introduttivo, chiedendo poi il rigetto delle domande, con vittoria di spese e compensi.
La controversia, istruita documentalmente e tramite la consulenza tecnica d'ufficio, all'udienza del
24.10.2024, sostituita dal deposito di note scritte ai sensi dell'art. 127 ter c.p.c., sulle conclusioni in atti precisate, veniva assunta in decisione con concessione dei termini per il deposito delle comparse conclusionali e delle memorie di replica ai sensi dell'art. 190 c.p.c.
Le domande attoree sono infondate e vanno rigettate per i motivi di cui a breve si dirà.
Va premesso che la responsabilità medica, di regola, ha natura contrattuale, con applicazione del relativo regime di ripartizione dell'onere della prova, del grado della colpa e della prescrizione, tipici delle obbligazioni da contratto d'opera professionale. Nei confronti della struttura sanitaria, la fonte della responsabilità contrattuale viene individuata nel contratto atipico di spedalità, che nasce al momento dell'accettazione del paziente nella struttura, con il contestuale sorgere sia delle prestazioni principali di carattere sanitario che di quelle secondarie ed accessorie, assistenziali e latu senso alberghiere.
Il regime contrattuale si applica sia per fatti di inadempimento propri della struttura sia per le condotte dei medici dipendenti, in applicazione dell'art. 1228 c.c. sulla responsabilità del debitore per fatti dolosi o colposi degli ausiliari;
con riguardo poi al medico dipendente, sin dal 1999, la Corte di legittimità
(con sent. n. 589/1999) ha reputato contrattuale “…l'obbligazione del medico dipendente dal servizio sanitario per responsabilità professionale nei confronti del paziente, ancorché non fondata sul contratto ma sul "contatto sociale"”.
La natura contrattuale della responsabilità della struttura sanitaria è ormai pacifica (cfr. S.U. n.
577/2008): “per quanto concerne la responsabilità della struttura sanitaria nei confronti del paziente
è irrilevante che si tratti di una casa di cura privata o di un ospedale pubblico in quanto pagina 4 di 15 sostanzialmente equivalenti sono a livello normativo gli obblighi dei due tipi di strutture verso il fruitore dei servizi, ed anche nella giurisprudenza si riscontra una equiparazione completa della struttura privata a quella pubblica quanto al regime della responsabilità civile, anche in considerazione del fatto che si tratta di violazioni che incidono sul bene della salute, tutelato quale diritto fondamentale dalla Costituzione, senza possibilità di limitazioni di responsabilità o differenze risarcitorie a seconda della diversa natura, pubblica o privata, della struttura sanitaria (cfr. anche
Cass. 25.2.2005, n. 4058)”.
La citata evoluzione giurisprudenziale ha trovato conferma normativa, per quanto attiene alla struttura sanitaria, nella legge n. 24/2017, secondo il cui art. 7 la struttura sanitaria risponde ai sensi degli artt.
1218 e 1228 c.c., mentre i sanitari rispondono del loro operato ex art. 2043 c.c., tranne che non abbiano agito nell'adempimento di una obbligazione direttamente assunta con il paziente. Infatti,
“l'attività dell'ausiliario è incardinata nel programma obbligatorio originario che è diretto a realizzare, e per la cui realizzazione il debitore contrattuale si è necessariamente avvalso dell'incaricato, essendogli naturalisticamente preclusa, ipso facto, attesa la natura giuridica di ente, ogni possibilità di adempimento diretto” (Cass., 11.11.2019, n. 28887).
Nel caso in esame, non è stato contestato e risulta documentalmente provato che Parte_1
sia stata sottoposta alle cure dell'azienda convenuta;
trovano, dunque, applicazione – in forza dello stipulato contratto di spedalità – i criteri propri della responsabilità contrattuale, con applicazione del relativo regime probatorio;
secondo il tralaticio insegnamento delle S.U. n. 577/2008, “l'attore, paziente danneggiato, deve limitarsi a provare l'esistenza del contratto (o il contatto sociale) e l'insorgenza o l'aggravamento della patologia ed allegare l'inadempimento del debitore, astrattamente idoneo a provocare il danno lamentato, rimanendo a carico del debitore dimostrare o che tale inadempimento non vi è stato ovvero che, pur esistendo, esso non è stato eziologicamente rilevante” (in tal senso confronta più di recente Cass. n. 27855 del 12.12.2013 e Cass. n. 20547 del
30.9.2014 e Cass. n. 21177 del 20.10.2015); nei confronti del dott. AC, invece, non essendo stato allegato un rapporto contrattualmente assunto con l'attrice, trova applicazione il regime di responsabilità extracontrattuale.
Gli oneri di allegazione e prova delle parti sono stati ulteriormente specificati dalla più recente giurisprudenza di legittimità in relazione al nesso causale, con l'emersione di un duplice ciclo causale:
“l'uno relativo all'evento dannoso, a monte, l'altro relativo all'impossibilità di adempiere, a valle. Il primo, quello relativo all'evento dannoso, deve essere provato dal creditore/danneggiato, il secondo,
pagina 5 di 15 relativo alla possibilità di adempiere, deve essere provato dal debitore/danneggiante. Mentre il creditore deve provare il nesso di causalità fra l'insorgenza (o l'aggravamento) della patologia e la condotta del sanitario (fatto costitutivo del diritto), il debitore deve provare che una causa imprevedibile ed inevitabile ha reso impossibile la prestazione (fatto estintivo del diritto).
Conseguenzialmente la causa incognita resta a carico dell'attore relativamente all'evento dannoso, resta a carico del convenuto relativamente alla possibilità di adempiere”; con la precisazione che “il ciclo causale relativo alla possibilità di adempiere acquista rilievo solo ove risulti dimostrato il nesso causale fra evento dannoso e condotta del debitore” (Cass. n. 18392 del 26.7.2017).
È stato poi sottolineato come – a differenza delle altre obbligazioni ove la causalità oggetto di prova è soltanto quella giuridica, poiché la causalità materiale viene assorbita dall'inadempimento che deve essere solo allegato dal creditore – nella responsabilità professionale la causalità materiale torna ad acquisire un ruolo centrale. Occorre infatti distinguere tra interesse strumentale (oggetto della prestazione obbligatoria, ossia il perseguimento delle leges artis nella cura dell'interesse del creditore)
e interesse presupposto (la guarigione dalla malattia e in generale il diritto alla salute) che, pur non entrando nell'oggetto dell'obbligazione non è mero motivo soggettivo estrinseco al contratto d'opera professionale. Nelle obbligazioni di facere professionale il danno evento incide sull'interesse presupposto e non sull'interesse strumentale la cui lesione determina l'inadempimento e quindi la causalità materiale non rimane assorbita dall'inadempimento, “dunque allegare l'inadempimento non significa allegare anche il danno evento il quale, per riguardare un interesse ulteriore rispetto a quello perseguito dalla prestazione, non è necessariamente collegabile al mancato rispetto delle leges artis ma potrebbe essere riconducibile ad una causa diversa dall'inadempimento. […] Il creditore ha l'onere di allegare la connessione puramente naturalistica fra la lesione della salute, in termini di aggravamento della situazione patologica o insorgenza di nuove patologie e la condotta del medico e, posto che il danno evento non è immanente all'inadempimento, ha anche l'onere di provare quella connessione e lo deve fare sul piano meramente naturalistico sia perché la qualifica di inadempienza deve essere da lui solamente allegata, ma non provata (appartenendo gli oneri probatori sul punto al debitore), sia perché si tratta del solo profilo della causalità materiale, il quale è indifferente alla qualifica in termini di valore rappresentata dall'inadempimento dell'obbligazione ed attiene esclusivamente al fatto materiale che soggiace a quella qualifica. La prova della causalità materiale da parte del creditore può naturalmente essere raggiunta anche mediante presunzioni” (Cass.,
11.11.2019, n. 28991).
pagina 6 di 15 Orbene, date le superiori coordinate in termini di oneri di allegazione e prova, occorre esaminare le domande di parte attrice.
La stessa ha innanzitutto allegato che, a causa del cattivo operato dei convenuti, è derivato un danno biologico, oltre che un danno alla vita coniugale, mentre la parte convenuta riferisce di aver correttamente adempiuto alle proprie obbligazioni.
Nell'ambito della causalità materiale, in materia di concorso di cause umane e cause naturali, vige il principio dell'all or nothing (in applicazione dei criteri ex artt. 40 e 41 c.p.), sebbene attenuato in ambito civilistico dal parametro del più probabile che non;
ciò significa che l'eventuale concausa naturale, per poter escludere l'apporto eziologico umano, deve essere da sola sufficiente a determinare l'evento, non potendo applicarsi alcuna riduzione proporzionale della responsabilità in base al minor grado di colpa, a differenza di quel che accade nel concorso di cause umane (principio ribadito da
Cass., 11.11.2019 n. 28990, ma già espresso da cfr. Cass., sentenza n. 15991 del 21.7.2011 e Cass., sentenza n. 8995 del 6.5.2015).
Nel caso in esame, dunque, occorre partire dalle risultanze della CTU al fine di verificare l'operato dei sanitari e quale sia stata la causa del danno patito da , posto che entrambe le parti Parte_1
processuali hanno assolto il proprio onere di allegazione sul punto.
Il collegio di CTU, a seguito degli accertamenti effettuati e della documentazione esaminata, dopo aver ricostruito la vicenda attorea ed aver fornito alcune note in ordine al trattamento del prolasso rettale in associazione ad emorroidi, soffermandosi, poi, sulla descrizione della procedura STARR e delle relative complicanze ha precisato che: “La procedura STARR è quindi una resezione di un tratto di parete rettale (mucosa, sottomucosa, muscolare) con contestuale anastomosi retto-rettale. Questo è un intervento più efficace rispetto alla semplice emorroidopessia ma è correlato nella letteratura ad un maggior numero di complicanze di cui alcune gravi benché rare”, tra cui rientra la fistola retto- vaginale, la quale, precisa il collegio, “consiste nella comunicazione del retto con la vagina ovvero dalla formazione di una apertura della parete anteriore del retto e della parete posteriore della vagina.
Le dimensioni della fistola possono essere variabili da millimetriche a vari centimetri e dalle dimensioni dipende anche l'entità e gravità della sintomatologia nonché la difficoltà di riparazione e chiusura della fistola. Anche la sede della fistola può essere variabile in genere definita nei tre terzi della parete posteriore della vagina. Attraverso questa comunicazione le feci passano nella vagina determinando flogosi ed infezione”. Con riferimento alle fistole post-STARR, in letteratura “sono riportate incidenze molto variabili nelle varie casistiche nel range tra 0-8% ma l'incidenza media si pagina 7 di 15 attesta intorno al 2%”. Esse sono correlate “proprio alla fase della resezione-anastomosi della parete rettale eseguita con lo stapler. Durante questa fase resettiva la suturatrice (stapler) può incarcerare e comprendere nella sutura la parete posteriore della vagina e quindi determinare appunto la formazione di una fistola retto-vaginale. La quantità del tessuto della parete vaginale inglobato dallo stapler può essere molto variabile in relazione ad aspetti tecnici o anatomici. La genesi della complicanza è influenzata, indipendentemente da accorgimenti e precauzioni tecniche del chirurgo anche dalla costituzione fisica del soggetto, dallo spessore del setto retto-vaginale che è maggiore nei soggetti obesi e da eventuali fattori di rischio quali patologie o pregressi interventi sulla vagina o sul retto. Nella fisiopatologia della genesi della complicanza fistolosa anche piccoli pinzamenti parziali della parete posteriore della vagina da parte dello stapler, questi non evitabili né evidenziabili anche da chirurghi esperti, possono determinare una parziale ischemia di un tratto di vagina e quindi esitare in secondo tempo in necrosi e quindi in una fistola retto-vaginale. La causa della fistola può essere anche un ematoma nel setto retto-vaginale o ischemia secondaria del setto localizzata (11) e non direttamente il trauma chirurgico (5) Secondo l'integrità intraoperatoria della vagina e le CP_6
manovre di protezione della vagina con retrattore non possono prevenire al 100% lo sviluppo di una successiva fistola (5-9)”.
In sede di considerazioni medico legali relative al primo intervento effettuato dagli odierni convenuti, il collegio ha evidenziato che “Dalla documentazione sanitaria esaminata e dall'indagine clinica effettuata è emerso che la signora in data 30/09/2014 è stata operata per prolasso rettale Parte_1
con patologia emorroidaria e sottoposta a resezione-anastomosi trans-anale retto-rettale (STARR). a)
L'indicazione chirurgica all'intervento è stata corretta ed anche la sua esecuzione. Non sono riportate particolarità nella descrizione del report operatorio che è estremamente sintetico. … Il consenso informato specifico all'intervento è stato somministrato e sottoscritto dalla paziente. Tra le complicanze possibili sono menzionate le lesioni nel setto retto vaginale nella donna. Anche se non viene descritta nel dettaglio la fistola retto vaginale questa è una conseguenza della lesione del setto retto-vaginale. Questi consensi informati sono in genere dei moduli standard indicati dalle società scientifiche. c) Condivisibile è la dimissione della paziente in II giornata postoperatoria (dopo la procedura STARR), in quanto rientra nei tempi normali e standard di questa procedura proctologica, in assenza di controindicazioni alla dimissione, che non risultano dall'analisi della documentazione clinica. Le prescrizioni di terapia domiciliare e controlli sono condivisibili e nello standard della pratica proctologica. d) L'insorgenza della fistola retto-vaginale iatrogena rientra tra le possibili pagina 8 di 15 complicanze maggiori della tecnica STARR, benché rare variabili con incidenza media inferiore al 2% con range variabile di incidenza tra 0-8% (5). Il pregresso taglio cesareo in letteratura non è una controindicazione alla procedura STARR”. e) Causa e fisiopatologia della complicanza fistolosa: … Si segnala diffuso accumulo di istiociti nella lamina propria. Questo esclude il danno diretto da inclusione per “errore” e supporta prioritariamente che la genesi della complicanza fistolosa, nel caso in questione possa essere dovuta, come descritto in letteratura anche ad esito di ematomi o ischemie di parte del setto retto-vaginale piuttosto che ad un trauma chirurgico iatrogeno “sensu strictu”. Anche la totale assenza di sintomatologia dolorosa o flogistica vaginale, rettale o anale negli 8 giorni successivi alla STARR, come riferito dalla paziente in sede di CTU, ed il tempo della insorgenza della manifestazione clinica della fistola (in 9° giornata post operatoria) supportano prioritariamente l'ipotesi di una genesi secondaria ad ischemia o evoluzione ischemica di un ematoma nel setto retto- vaginale. CONCLUSIONI: In considerazione di tali dati clinici, chirurgici ed anatomopatologici e fisiopatologici non si rileva una responsabilità causale diretta dell'equipe chirurgica sulla genesi della complicanza fistolosa pur essendo conseguenza dell'intervento chirurgico”.
Con riferimento, invece, al trattamento delle Fistole Retto-vaginali, i ccttu hanno osservato che “ … non tutte le fistole richiedono un trattamento chirurgico in quanto una quota variabile guarisce spontaneamente (6, 17). et al. (21) riportavano in passato la possibilità di una chiusura Per_2
spontanea in caso di fistole semplici di piccole dimensioni, come può avvenire nelle fistole post ostetriche o traumatiche;
nella loro esperienza principalmente da traumi ostetrici riportano un tasso del 65% di guarigioni spontanee combinando un trattamento a base di antibiotici, semicupi, dieta senza residui e terapia estrogenica locale. Le fistole trattate ab initio chirurgicamente (80%) con fistulectomia semplice o TI flap andavano a guarigione nell'81% dei casi indipendentemente dalla tecnica chirurgica utilizzata. Secondo OA (21) il 66% delle fistole trattate conservativamente senza intervento chirurgico guariva spontaneamente. Riguardo al trattamento delle fistole retto- vaginali non ci sono chiare linee guida internazionali o nazionali, non ci sono revisioni della letteratura, né ci sono studi prospettici randomizzati o metanalisi anche in relazione al fatto che trattasi di complicanze rare. (5,13,14,16,20 ). Tutte le opzioni di trattamento dalla sutura diretta a lembi, tecnica di TI (19) etc, resezioni rettali etc tutte le opzioni hanno elevata possibilità di insuccesso (5,13). Va sottolineato che trattandosi di complicanze o patologia rara tutte le opzioni e tecniche proposte dagli esperti riguardano spesso casi sporadici o piccole serie di pazienti che non possono essere individuate come linee guida ed hanno scarsa evidenza e peso scientifico o carattere di pagina 9 di 15 raccomandazioni di livello accettabile. A prescindere dalla tecnica chirurgica impiegata, l'aspetto più importante è quello di chiudere accuratamente l'orificio dal versante rettale della fistola. La fistola infatti si comporta come uno shunt (deviazione) tra una zona ad alta pressione (il retto) ed una a bassa pressione (la vagina). Per la riparazione della fistola tecnicamente la sutura vaginale non ha la medesima importanza di quella della parete rettale dato che la vagina guarisce ed epitelizza rapidamente se viene riparata o esclusa la fonte di infezione nel setto retto-vaginale. L'approccio trans-anale diretto prioritariamente con lembo di avanzamento muscolo-mucoso-rettale (19) è la tecnica più praticata nelle fistole semplici, basse;
il lembo va suturato con filo assorbibile;
le percentuali di successo riportate in letteratura variano dal 50 al 100%. Il lembo di avanzamento rettale dà risultati meno brillanti nelle fistole pluri-recidive. Una variante a questa tecnica è
l'interposizione tra vagina e retto di una protesi biologica. Corte (14) in un'analisi di oltre 286 casi ha evidenziato che i fattori prognostici di guarigione non sono ancora evidenziabili indipendentemente dalle tecniche utilizzate per la riparazione. Con le varie opzioni comunque un trattamento aggressivo, associato a colostomia in casi di insuccesso del trattamento iniziale di riparazione diretta è quello che porta a guarigione in oltre il 70% dei casi. Nella stessa analisi di Corte le guarigioni sono avvenute nel 46% pazienti con colostomia, 76 con trattamento conservativo, 21% con il setone, riparazione vaginale o flap rettale 16%, solo stomia 27%, plug 15%, colla 13%, altre tecniche 8% interposizione di muscolo gracile 11% interposizione di biomesh (protesi biologica) nel 3% ed altre procedure maggiori quali anastomosi e resezione sino alla resezione addominoperineale 10%. Queste ultime soluzioni chirurgiche estreme sono altamente mutilanti ed invalidanti ed in realtà non portano ad una restitutio ad integrum anatomica. Indipendentemente dalla tecnica chirurgica utilizzata vi è comunque una rilevante incidenza di insuccesso, la colostomia derivativa è indicata nei casi di fistole di grandi dimensioni in relazione alla valutazione del chirurgo e nei casi di tentativi di trattamento conservativo nelle piccole fistole e comunque nel caso di insuccesso del primo trattamento in previsione di interventi per recidiva della fistola”.
Il Collegio, in relazione alla condotta degli odierni conventi assunta successivamente all'insorgenza della fistola, ha in un primo momento, affermato la condivisibilità sia del “comportamento clinico alla comparsa della complicanza con ricovero e tempestivo intervento chirurgico per valutazione intraoperatoria della fistola e tentativo di trattamento”, sia del gesto tecnico, avendo il chirurgo
“eseguito una riparazione diretta della fistola mediante una sutura della parete rettale con punti staccati in vicryl 2/0 e sutura della parete vaginale con punti in vicryl 2/0. A protezione della sutura pagina 10 di 15 rettale ha apposto anche della colla di fibrina. La tecnica di trattamento con doppia sutura diretta può essere complessivamente condivisa come 1° tentativo di riparazione per una fistola di diametro limitato e da correlarsi all'esperienza del chirurgo che valuta il danno tissutale, le dimensioni in millimetri ed alla sua valutazione della possibilità di tenuta dei tessuti e chiusura della sutura. Nella letteratura la sutura diretta è descritta come soluzione tecnica con possibilità di guarigione (20,21)”.
Successivamente, i CCTTUU hanno affermato che “Non è condivisibile tuttavia la descrizione dell'intervento di riparazione in quanto è troppo stringata, appena essenziale, mancando dati sulla dimensione della fistola in millimetri o sulla quantità di punti di sutura apposti dai due versanti suturati. Ciò non permette di valutare la idoneità della tecnica adottata dall'equipe chirurgica rispetto all'entità della fistola e non permette di esprimere un giudizio ponderato ed esaustivo. L'equipe chirurgica dopo la riparazione della fistola non ha ritenuto di dovere associare una colostomia derivativa per proteggere la sutura rettale. Nella letteratura scientifica (5,13,22,23) vi sono riferimenti di rilevanti percentuali di pazienti (35-60%) che sono guariti anche senza colostomia indipendentemente dalla tecnica utilizzata per la riparazione chirurgica. Di contro la letteratura evidenzia anche che vi è una quantità rilevante di pazienti che può guarire esclusivamente con la colostomia senza necessità di intervento chirurgico. Un rilievo di mancato rispetto delle regole di buona pratica da parte dei sanitari che ebbero in cura la paziente è quello di non avere eseguito una colostomia derivativa nello stesso intervento eseguito per la prima operazione per il tentativo di riparazione diretta della fistola. La colostomia protettiva avrebbe con molta probabilità favorito la guarigione della fistola retto-vaginale appena riparata considerato che in letteratura una quota variabile intorno al 27% guarisce solo con la colostomia in tempi variabili (13,14,22). La colostomia derivativa non è comunque obbligatoria in quanto esistono fistole che guariscono spontaneamente senza intervento e senza colostomia, ma esistono fistole che guariscono solo con colostomia. Da più parti nella letteratura internazionale si evidenzia che non ci sono linee guida e che le opzioni di trattamento sono multiple e la incidenza di recidiva ed insuccesso è elevata. Va considerato comunque che tutte le opzioni di trattamento hanno possibilità di portare a guarigione in tempi variabili compresi dai 3 ai 6 mesi con variabilità in relazione all'etiopatogenesi ed alle dimensioni della fistola. Non è condivisibile avere omesso di confezionare la colostomia di protezione sebbene la scelta del chirurgo possa essere spesso influenzata da altri diversi fattori. Per rispetto delle regole di buona pratica clinica sarebbe stato prudente associare una colostomia per favorire la guarigione o per minimizzare o ritardare la recidiva. Con alta probabilità la colostomia avrebbe aumentato di molto la probabilità
pagina 11 di 15 di guarigione della riparazione appena effettuata eliminando e/o minimizzando la contaminazione fecale della ferita. Ciò avrebbe aumentato le chanche di guarigione della fistola riparata Avrebbe potuto evitare la recidiva della fistola ed i successivi interventi chirurgici”.
Con riferimento agli altri interventi chirurgici, successivi alla recidiva della fistola, i CCTTUU ne evidenziano la correttezza, mai contestata, tra l'altro, da parte attrice.
Essi hanno dunque così concluso : “nella condotta dei sanitari che effettuarono il primo intervento di riparazione della fistola (id est, ricovero dal 9 ottobre al 18 ottobre 2014) sono ravvisabili profili di censura per non avere effettuato immediatamente colostomia di protezione per favorire la guarigione o per minimizzare la recidiva;
a causa di quanto sopra è stata preclusa l'alta probabilità di guarigione della fistola riparata, al fine di scongiurare le successive recidive ed i successivi interventi chirurgici;
condizione quest'ultima che ha determinato un danno anatomico, esitato in parziale stenosi all'aditus vaginale”; hanno poi evidenziato che “le prestazioni professionali richieste non comportavano la risoluzione di problemi di speciale difficoltà”, e conclusivamente hanno stabilito che “i reliquati fisio- psichici individuati in occasione della visita medico-legale effettuata, da ritenersi a carattere permanente, comportano una complessiva diminuzione della validità del soggetto (danno biologico permanente), in misura non inferiore al 4%, nonché un periodo di danno biologico temporaneo al
100% di giorni 30 ( periodo di ricoveri ospedalieri resosi necessari per effettuare intervento chirurgici di riparazione della fistola ed un ulteriore periodo di danno biologico temporaneo al 50% di ulteriori giorni 30 che ha operato in relazione al tempo intercorso per una riduzione stabilizzazione delle menomazioni originatesi”.
In seguito alle osservazioni ricevute dai CTP degli odierni convenuti, i ccttuu hanno comunque mantenuto ferma la soluzione sopra riportata, confermando integralmente quanto già espresso nella bozza di consulenza tecnica d'ufficio e ribadendo che con la mancata colostomia “è stata preclusa l'alta probabilità di guarigione della fistola riparata, al fine di scongiurare le successive recidive ed i successivi interventi chirurgici”.
Questo Tribunale ritiene che le conclusioni raggiunte dai CCTTUU siano solo parzialmente condivisibili;
in particolare, l'affermazione per cui, con riferimento all'insorgenza della fistola dopo l'intervento del 30.9.2014, “non si rileva una responsabilità causale diretta dell'equipe chirurgica sulla genesi della complicanza fistolosa pur essendo conseguenza dell'intervento chirurgico” è immune da vizi logici e coerente con il quesito conferito e con la documentazione esaminata. Inoltre, sebbene la comparsa della fistola non sia stata direttamente cagionata dall'intervento di prolassectomia pagina 12 di 15 per prolasso rettale eseguito secondo la tecnica Longo o STARR il 30.9.20214 dagli odierni convenuti, risulta comunque provato il consenso informato di parte attrice al suddetto intervento e alle sue possibili conseguenze, atteso il riferimento, nel modulo sottoscritto dalla alla “lesione del Parte_1 setto rettovaginale”, nel cui genus rientra, come evidenziato anche dal collegio di CTU, la fistola retto vaginale.
Non sono, viceversa, condivisibili nel resto le conclusioni della ctu laddove rintracciano profili di censura nella condotta dei sanitari che eseguirono il primo intervento di riparazione della fistola, ossia quello del 9.10.2014 “per non avere effettuato immediatamente colostomia di protezione per favorire la guarigione o per minimizzare la recidiva”, poiché le premesse da cui partono i CCTTUU non sono coerenti con la conclusione a cui giungono.
Essi infatti, inizialmente riferiscono circa l'inesistenza di linee guida internazionali o nazionali relative al trattamento delle fistole retto-vaginali che impongano di procedere con la colostomia già alla prima comparsa della fistola, evidenziando che la scelta del chirurgo sulla tecnica di cura della stessa può essere influenzata da vari fattori e che in un numero non irrilevante di casi la fistola guarisce spontaneamente e viene curata con trattamento conservativo o con trattamento chirurgico senza colostomia, reputando la colostomia derivativa come una tecnica semplicemente “indicata” (e non imposta) a cui ricorrere “comunque nel caso di insuccesso del primo trattamento in previsione di interventi per recidiva della fistola”. Successivamente, gli stessi consulenti affermano che “Per rispetto delle regole di buona pratica clinica, infatti, sarebbe stato prudente associare una colostomia per favorire la guarigione o per minimizzare o ritardare la recidiva. Con alto grado di probabilità scientifica la colostomia avrebbe aumentato di molto la probabilità di guarigione della 1° riparazione appena effettuata eliminando e/o minimizzando la contaminazione fecale della ferita. Ciò avrebbe aumentato le chances di guarigione della fistola riparata ed avrebbe potuto evitare la recidiva della fistola ed i successivi interventi chirurgici così come il prolungarsi della malattia”.
Il riconoscimento, da parte dei consulenti, di profili di censura del comportamento dei sanitari, legati alla mancata effettuazione della colostomia in concomitanza con la prima apparizione della fistola appare tuttavia contraddittorio rispetto alle note dottrinarie ampiamente riportate nella consulenza, il cui contenuto è stato, peraltro richiamato in sede di osservazioni poste dal CTP del dott AC, che ha anche evidenziato che, essendo intercorso un breve lasso di tempo tra la prolassectomia e la complicanza, era ragionevole pensare di risolvere il problema con il trattamento con doppia sutura diretta, senza intervenire con trattamenti maggiormente invasivi ed invalidanti quali la colostomia,
pagina 13 di 15 anche alla luce dell'ampia percentuale di casi in cui la fistola è guarita senza il confezionamento della colostomia.
Alla luce delle stesse note riferite dai consulenti, pertanto, appare condivisibile l'approccio conservativo dei sanitari della struttura convenuta, tenuto conto del carattere maggiormente aggressivo ed invalidante della colostomia, praticata in seguito come extrema ratio il 23.10.2014, unitamente all'intervento chirurgico eseguito in conseguenza alla riapparizione della fistola;
ciò è coerente con la letteratura scientifica richiamata dallo stesso collegio di ctu, che consiglia tale trattamento in caso di recidiva della fistola, giammai alla prima comparsa della stessa.
La scelta effettuata in data 9.10.2014 dai sanitari dell'azienda convenuta, appare dunque conforme al canone di diligenza, che in ossequio ai principi di proporzionalità e gradualità, impone di tentare in primo luogo soluzioni meno aggressive ed invasive, per poi modificare man mano il trattamento ed intensificarlo se il problema, ciononostante, permane.
Al contrario nel caso che occupa, le conclusioni dei ccttuu nel contrastare con le premesse bibliografiche, rivelano un'inversione metodologica, offrendo una prospettiva ex post della condotta dei sanitari del 9.10.2014, ovvero analizzando fatti verificatisi successivamente all'operato degli stessi
(la recidiva della fistola ed i successivi interventi chirurgici), ma che non potevano essere previsti con ragionevole certezza;
in concreto, pretendere dai convenuti l'effettuazione della colostomia perché essa avrebbe evitato la riapparizione della fistola ed i successivi interventi chirurgici significa valutare a posteriori la condotta, laddove effettuando un giudizio ex ante, non può ravvisarsi alcuna negligenza, imprudenza o imperizia per tutto quanto sopra evidenziato.
È bene evidenziare, tra l'altro, che nel caso di specie, la stessa colostomia, seppure effettuata il
23.10.2014, sempre dagli stessi sanitari, non è stata da sola in grado di eliminare la fistola, in quanto l'attrice ha dovuto sottoporsi ad altri tre interventi per risolvere definitivamente il problema, culminati con l'impiego di una protesi biologica porcina interposta tra vagina e retto;
è anche opportuno sottolineare che tali quattro interventi, che i consulenti hanno dovuto analizzare per poter adeguatamente rispondere ai quesiti, pur non essendo mai stati oggetto di censura da parte della sono stati incidentalmente valutati dai CCTTUU come condivisibili e non censurabili. Parte_1
In conclusione, la domanda attorea va quindi rigettata, dovendosi innanzitutto escludere una responsabilità causale diretta dell'equipe chirurgica sulla comparsa della fistola a seguito dell'intervento chirurgico di prolassectomia del 30.9.2014, e non risultando altresì provato, alla luce del criterio del più probabile che non, che il confezionamento della colostomia in data 9.10.2014 avrebbe pagina 14 di 15 aumentato le possibilità della guarigione della paziente.
Non essendosi verificato alcun inadempimento del contratto di spedalità stipulato tra Parte_1
e la struttura ospedaliera, il danno biologico subito da parte attrice, così come quantificato
[...] dalla consulenza tecnica d'ufficio, non può essere addebitato alle parti convenute e queste risarcito, non essendovi nesso eziologico tra la condotta censurata ed il danno sofferto.
Ogni altra domanda resta assorbita.
Va conseguentemente integralmente respinta la domanda risarcitoria proposta da parte attrice.
Tenuto conto della peculiarità della vicenda , anche in ragione delle incertezze emerse dalla consulenza tecnica d'ufficio, sussistono giusti motivi per compensare le spese del processo.
Le spese di CTU sono poste in via definitiva a carico di parte attrice.

P.Q.M.

Il Giudice, definitivamente decidendo, ogni contraria istanza ed azione disattese, così provvede:
- Rigetta la domanda proposta da;
Parte_1
- Compensa le spese del processo;

- Pone le spese di ctu a carico di . Parte_1
Così deciso in Catania, il 19.3.2025
Il Giudice
Dott.sa Gaia Di Bella
Il presente provvedimento è stato redatto sotto le mie cure dalla dott.sa Eliza Prinzi, magistrato ordinario in tirocinio.
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