Pubblicato il 17/06/2025

N. 02315/2025 REG.PROV.COLL.

N. 00424/2023 REG.RIC.

REPUBBLICA ITALIANA

IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

Il Tribunale Amministrativo Regionale per la Lombardia

(Sezione Quinta)

ha pronunciato la presente

SENTENZA

sul ricorso numero di registro generale 424 del 2023, integrato da motivi aggiunti, proposto da
IS SP AN S.p.A., in persona del legale rappresentante pro tempore , rappresentata e difesa dagli avvocati Francesco Bellocchio, Maria Silvia Ciampoli e Alberto Cappellini, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia;

contro

Regione Lombardia, in persona del legale rappresentante pro tempore , rappresentata e difesa dalle avvocate Sabrina Gallonetto, Annalisa Santagostino e Marianna Fraulini, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia;

nei confronti

Istituto Stomatologico Italiano Società Cooperativa Sociale - Onlus, non costituito in giudizio;
Agenzia di Tutela della Salute di Brescia, non costituita in giudizio;

per l'annullamento

A) Per quanto riguarda il ricorso introduttivo:

- della D.G.R. della Lombardia n. XI/7758 in data 28 dicembre 2022 (pubblicata sul B.U.R.L. S.O. n. 1 in data 5 gennaio 2023), recante “ Determinazioni in ordine agli indirizzi di programmazione per l’anno 2023 ”, nelle parti in cui: a) quanto all’attività di ricovero e cura, stabilisce “ la determinazione del budget unico di struttura a partire dal valore finanziato per i ricoveri dell’anno 2019, pari al 100% del valore del finanziato 2019, incrementato in applicazione di quanto previsto dalle deliberazioni n. XI/3915, n. XI/4049 e n. XI/4061 (…)” (“ Attività di ricovero e cura ”, allegato 5 “ Negoziazione Area Sanitaria ” alla D.G.R. n. XI/7758/2022, Sub Allegato A “ Schema di contratto ”, Sub Allegato B “ scheda di budget ” – doc. 1); b) prevede che a decorrere dal 2023 Regione Lombardia provvederà alla sottoscrizione degli accordi bilaterali con le regioni confinanti per il governo della mobilità sanitaria interregionale, stabilendo – con riguardo alle prestazioni sia di ricovero sia ambulatoriali - che “ gli eventuali effetti economici previsti nei citati accordi ricadranno sulle strutture erogatrici delle prestazioni (…) eseguite a partire dall’anno 2023 nei confronti dei residenti nelle regioni oggetto degli stessi accordi (…)” (cfr. “ Attività di ricovero e cura ” e “ Prestazioni Ambulatoriali ” e Sub Allegato B “ scheda di budget ” dell’allegato 5 “ Negoziazione Area Sanitaria ” alla D.G.R. n. XI/7758/2022 – doc. 1); c) definisce gli accordi da sottoscrivere con le regioni di confine per il governo della mobilità sanitaria interregionale, fissando dei tetti di sistema quanto a talune prestazioni (sia di ricovero, sia ambulatoriali) da erogare ai pazienti provenienti da tali regioni e disponendo che “ gli eventuali effetti economici dovuti agli abbattimenti sulle produzioni che tali accordi prevedono ricadranno sulle strutture erogatrici delle prestazioni ” (cfr. Allegato 17 alla D.G.R. n. XI/7758/2022 – doc. 1);

- nonché di tutti gli atti a detta deliberazione preordinati, consequenziali, connessi ed applicativi.

B) Per quanto riguarda i motivi aggiunti depositati il 06/07/2023:

- degli atti e provvedimenti (di estremi e contenuto ignoti alla ricorrente) coi quali la Regione Lombardia ha provveduto a determinare il budget di ricovero da assegnare per il 2023 alla società IS SP AN (sia per le prestazioni da erogarsi a cittadini lombardi, sia per le prestazioni da erogarsi a cittadini residenti in altre regioni, sia a favore degli stranieri STP) sulla base del “ finanziato 2019 ” al netto degli illegittimi abbattimenti applicati alla ricorrente per effetto dell’applicazione dell’annullato tetto di sistema di cui alla D.G.R. n. XI/2013/2019 e D.G.R. n. XI/4061/2020;

- di tutti gli atti consequenziali, connessi e applicativi dei suddetti atti e provvedimenti regionali sopra indicati e impugnati (con il ricorso introduttivo e con il presente atto), fra cui, specificamente: i. la D.G.R. Lombardia n. 406 del 5 giugno 2023 con la quale è stato differito al 30 giugno 2023 il termine per la stipula dei contratti; ii. l’atto (i cui estremi non sono noti) della ATS Brescia di approvazione dello “ schema di contratto ” anno 2023 trasmesso il 29 giugno 2023 per la sottoscrizione, nonché il relativo “ schema di contratto ”, nella parte in cui il budget di ricovero (sia per le prestazioni da erogarsi a cittadini lombardi, sia per le prestazioni da erogarsi a cittadini residenti in altre regioni, sia a favore degli stranieri STP) è stato determinato in base al “ finanziato 2019 ” al netto degli illegittimi abbattimenti applicati alla ricorrente per effetto dell’applicazione dell’annullato tetto di sistema di cui alla D.G.R. n. XI/2013/2019 e alla D.G.R. n. XI/4061/2020;

- degli atti e provvedimenti (di estremi e contenuto ignoti alla ricorrente) con i quali ATS Brescia e Regione Lombardia hanno stabilito che l’erogazione di un volume di prestazioni di ricovero e ambulatoriali in misura pari o superiore ai volumi erogati nel 2019 e nel 2022 costituisca condizione non solo per l’assegnazione delle risorse aggiuntive previste dalla D.G.R. n. XII/88/2023, ma anche per il riconoscimento delle quote “ obiettivo ” di budget contrattuale (7% ricovero e 10% ambulatoriale);

- di tutti gli atti consequenziali, connessi e applicativi, fra cui, specificamente, l’atto (i cui estremi non sono noti) di ATS Brescia di approvazione dello “ schema di contratto ” 2023 trasmesso alla ricorrente il 29 giugno 2023 per la sottoscrizione, nonché il relativo “ schema di contratto ”, nella parte in cui l’erogazione di un volume di prestazioni di ricovero e ambulatoriali in misura pari o superiore al maggior volume erogato nel 2019 e nel 2022 costituisce condizione per il riconoscimento delle quote “ obiettivo ” di budget contrattuale (7% ricovero e 10% ambulatoriale).

Visti il ricorso, i motivi aggiunti e i relativi allegati;

Visto l'atto di costituzione in giudizio della Regione Lombardia;

Vista la sentenza non definitiva del 28/05/2024, n. 1620, dell’intestato TAR;

Visti tutti gli atti della causa;

Relatore nell'udienza pubblica del giorno 18 marzo 2025 la dott.ssa Concetta Plantamura e uditi per le parti i difensori, come specificato nel verbale;

Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue.

FATTO e DIRITTO

1) Con ricorso notificato il 24/02/2023 e depositato il successivo 16/03/2023 l’esponente - Ente unico gestore dell’Istituto Clinico Città di Brescia e dell’Istituto Clinico S. Anna di Brescia, nonché dell’Istituto Clinico S. Rocco di Ome (BS), tutte strutture ospedaliere accreditate con il Servizio Sanitario Regionale della Lombardia e da molti anni a contratto con l’ATS di Brescia per l’erogazione a favore del S.S.N. di prestazioni sanitarie sia di ricovero e cura che di specialistica ambulatoriale e diagnostica strumentale -, ha impugnato la DGR Lombardia n. XI/7758, del 28 dicembre 2022, recante le cd. regole di sistema dell'anno 2023, nella parte in cui àncora il budget sanitario del 2023 al valore della produzione finanziata nel 2019 (" finanziato 2019 "), nonché laddove determina le regole di negoziazione dell'attività sanitaria per le prestazioni da erogare a favore dei pazienti residenti in altre regioni.

2) Il ricorso è affidato a quattro motivi.

2.1) I primi due motivi sono rivolti contro la previsione della DGR XI/7758 con cui si stabilisce di determinare il budget del 2023 in base al finanziato 2019, deducendone l’illegittimità: (i) quanto al primo motivo, per “ eccesso di potere per erroneità dei presupposti ”, poiché il finanziato 2019 risentirebbe di illegittimi abbattimenti derivanti dall'applicazione di un tetto di sistema introdotto con la DGR n. XI/2013/2019, già annullata in sede giurisdizionale; (ii) quanto al secondo motivo, per “ eccesso di potere per illogicità e ingiustizia manifesta, violazione del principio di buon andamento, difetto d'istruttoria e violazione dei principi di corretta programmazione sanitaria ”, poiché l’aver stabilito di definire il budget 2023 sulla base del finanziato 2019 risulterebbe scelta illogica e viziata da ingiustizia manifesta, altresì determinando, quanto all’attività di ricovero e cura, la storicizzazione di pesanti abbattimenti dovuti a fatti incolpevoli.

2.2) Il terzo motivo è rivolto contro la previsione della DGR XI/7758 volta alla determinazione del budget di ricovero e cura e del budget di specialistica ambulatoriale e diagnostica strumentale, deducendone l’“ illegittimità derivata ed eccesso di potere per carenza ed erroneità dei presupposti, ingiustizia manifesta e disparità di trattamento ”, poiché il finanziato 2019 deriverebbe dalla storicizzazione di illegittimi tagli di spesa applicati a partire dal 2014.

2.3) Il quarto motivo è rivolto, infine, alla parte della DGR XI/7758 concernente le regole di negoziazione dell'attività sanitaria per le prestazioni destinate a pazienti non lombardi; con esso si deducono vari vizi di “ eccesso di potere per difetto di presupposti, violazione dei principi di correttezza nella programmazione dell'attività sanitaria e nella regolamentazione dei rapporti concessori, nonché irragionevolezza ”, poiché la Regione avrebbe introdotto molteplici tetti di spesa, variabili e inconciliabili fra loro, rendendo impossibile la programmazione dell'attività d'impresa da parte degli erogatori accreditati.

4) Con ricorso per motivi aggiunti notificati il 30/06/2023 e depositati il 06/07/2023 l’esponente ha esteso l'impugnazione ad alcuni atti esecutivi della DGR n. XI/7758 del 2022. In particolare:

4.1) - con i primi quattro motivi ha contestato gli atti di determinazione del budget individuale di struttura (budget per le prestazioni di ricovero e cura) dell'anno 2023, per vizi sia propri sia di illegittimità derivata dal deliberato regionale, in ragione del riferimento al finanziato 2019;

4.2) - con il quinto motivo ha avversato l'atto dell'ATS di approvazione dello schema di contratto per l'anno 2023, sempre in relazione all'indicazione del budget individuale, nella parte in cui il budget ricovero 2023 risulta determinato in base al finanziato 2019;

4.3) - con il sesto motivo ha contestato gli atti coi quali l’ATS e la Regione hanno previsto che l’erogazione nel 2023 di prestazioni superiori all’erogato tra gli anni 2019 e 2022 costituisca condizione d’accesso sia alle risorse aggiuntive per la riduzione dei tempi d’attesa sia per la remunerazione delle quote budget obiettivi.

5) Si è costituita, per resistere al ricorso, la Regione Lombardia, controdeducendo alle censure avversarie e chiedendo il rigetto dei ricorsi.

6) Con memoria depositata in vista dell'udienza di discussione, la Società ricorrente ha dichiarato:

- la cessazione della materia del contendere sui motivi incentrati sulla determinazione del budget del 2023 in base al finanziato del 2019 al netto degli abbattimenti derivanti dall'applicazione del tetto di sistema introdotto con la DGR n. XI/2013/2019 (primi due motivi del ricorso introduttivo e motivi sub I, II, IV e V del ricorso per motivi aggiunti);

- il sopravvenuto difetto di interesse alla decisione del terzo motivo del ricorso introduttivo, sempre relativo alla determinazione del budget sanitario del 2023;

- il sopravvenuto difetto di interesse alla decisione della censura dedotta al punto 3 del V motivo del ricorso per motivi aggiunti, con riguardo alle prestazioni ambulatoriali, ed il perdurante “ interesse anche alla coltivazione del VI motivo dell’atto di motivi aggiunti ed, in particolare, alla contestazione di cui al punto 2 di detto VI motivo ”.

7) All’udienza pubblica del 22 aprile 2024 la causa è stata trattenuta in decisione.

8) Con sentenza del 28/5/2024, n. 1620, la V Sezione dell’intestato TAR « non definitivamente pronunciando sul ricorso e sui motivi aggiunti, come in epigrafe proposti », li ha dichiarati in parte improcedibili, in parte li ha rigettati e, nel resto, ha disposto gli incombenti istruttori indicati in motivazione. Di seguito, uno stralcio della predetta motivazione:

«6 . Con riferimento alle determinazioni (impugnate con i primi tre motivi del ricorso introduttivo e con i primi cinque motivi aggiunti) afferenti alla fissazione del budget sanitario del 2023, occorre dichiarare l'improcedibilità del gravame per sopravvenuto difetto d'interesse, in luogo della richiesta declaratoria di parziale cessazione della materia del contendere e parziale improcedibilità. Infatti, la pronuncia di cessazione della materia del contendere, di cui all'art. 34, co. 5, cod. proc. amm., presuppone che, in ragione di sopravvenienze processuali, la situazione soggettiva fatta valere in giudizio sia rimasta integralmente soddisfatta, mentre, nel caso di specie, residuano profili di contenzioso sugli atti impugnati, permanendo, perciò, una parziale insoddisfazione dell'unitario interesse legittimo azionato in giudizio, ossia quello alla corretta programmazione dell'attività sanitaria (cfr. T.A.R. Milano, Sez. V, 14 dicembre 2023, n. 3041).

In ordine alle censure (primi tre motivi del ricorso introduttivo e primi cinque motivi aggiunti) rivolte all’utilizzo del budget e del “finanziato” 2019 come base di riferimento per la determinazione del budget per 2023 va richiamato quanto affermato dalla Sezione con riferimento all’analoga determinazione riferita al 2022.

Ed infatti, va ribadito che con riferimento “all’incremento del finanziato 2019, che, come già affermato dalla Sezione (con la sopra citata sentenza n. 3212/2023, riguardante una vicenda del tutto analoga a quella in esame, benché riferita al budget sanitario dell'anno 2021), «quale termine di relatio formale per la determinazione del budget» (qui, per l’anno 2022; ndr, e oggi per l’anno 2023), impone anche il ricalcolo del budget stesso, nella misura che sarà determinata dalla Regione, rendendo, perciò, inutile la pronuncia annullatoria (poiché, come si legge nella predetta sentenza: «[v]a da sé che, una volta caducato il meccanismo di abbattimento contemplato dalla DGR XI/2013/2019, il finanziato 2019 deve essere rideterminato in senso incrementale, ossia epurandolo delle decurtazioni scaturite dal tetto di sistema»).” (TAR Lombardia, Milano, sez. V n. 386 e 387/2024 del 15.2.2024).

A tal proposito anche la Regione concorda sul fatto che “i competenti uffici riferiscono che a seguito ed in esecuzione delle indicate sentenze di annullamento stanno provvedendo al riconoscimento degli importi residui. L’assegnazione di tali residui comporterà la rideterminazione del finanziato relativo al 2019 e, conseguentemente, l’eventuale integrazione del budget 2023.”.

Anche in questa parte, va quindi dichiarata l’improcedibilità del gravame per sopravvenuto difetto di interesse.

7. In relazione al ricorso introduttivo, residua da analizzare il quarto motivo, con cui si avversano le regole di negoziazione dell'attività sanitaria per le prestazioni destinate a pazienti non lombardi, lamentando l'eccesso di potere per difetto di istruttoria, la violazione dei principi di correttezza, nonché l'irragionevolezza.

7.1. In particolare, la ricorrente deduce che:

- sia con riferimento alle prestazioni di ricovero che all'attività ambulatoriale a favore di tali pazienti (extraregionali), la delibera impugnata fa riferimento al finanziato 2019, stabilendo un tetto di struttura al budget assegnato;

- senonché, a seguito dell'entrata in vigore dell'art. 1, co. 492, l. 178/2020, dal 2023, la Regione Lombardia ha introdotto un nuovo meccanismo di rimborso per le prestazioni a favore di pazienti fuori regione: è infatti prevista la sottoscrizione di accordi bilaterali con le regioni confinanti per il governo della mobilità sanitaria interregionale, secondo gli schemi introdotti nell'All. 17 della DGR, stabilendo – con riguardo alle prestazioni sia di ricovero sia ambulatoriali – che «gli eventuali effetti economici previsti nei citati accordi ricadranno sulle strutture erogatrici delle prestazioni […] eseguite a partire dall'anno 2023 nei confronti dei residenti nelle regioni oggetto degli stessi accordi»;

- in base alla disciplina prevista dalla delibera, verrebbero introdotti, oltre al tetto di struttura (pari al finanziato 2019) per le prestazioni da erogarsi ai pazienti residenti in altre regioni, tetti di sistema regionali per il rimborso delle prestazioni rese a favore dei pazienti residenti nelle regioni confinanti (Piemonte, Veneto ed Emilia Romagna);

- alla luce del testo degli accordi allegato alla delibera impugnata, non sarebbe possibile comprendere il budget assegnato per l'anno di riferimento, attesa la compresenza «di tetti in parte variabili ed inconciliabili fra loro», e, nella specie, del tetto di struttura (pari al finanziato 2019) e, per le prestazioni da erogarsi ai pazienti residenti in altre regioni, di tetti di sistema regionali, tale da rendere impossibile la programmazione per gli erogatori privati.

7.2. In base al contenuto delle memorie difensive della Regione, che ha contestato la doglianza attorea, e all'esito della discussione orale svolta all'udienza del 22 aprile 2024, risulta che, ad oggi, è stato sottoscritto l'accordo con la sola Regione Emilia Romagna e non anche con le Regioni Veneto e Piemonte. Ciò lascia emergere degli interrogativi in ordine all'attuale operatività dei tetti interregionali e sulle reciproche interferenze tra gli accordi con le diverse regioni. Inoltre, anche all'esito della discussione orale, non è stato chiarito se la struttura ricorrente abbia o meno subito degli abbattimenti in applicazione dei contestati tetti di sistema.

7.3. Pertanto, alla luce di quanto sopra, anche al fine di valutare l'attualità dell'interesse della ricorrente, il Collegio ritiene necessario chiedere alla Regione Lombardia chiarimenti sui seguenti punti:

- lo stato degli accordi negoziati e/o stipulati con le singole regioni e le conseguenze correlate alla mancata sottoscrizione degli stessi in relazione all'operatività dei tetti di sistema ivi contemplati;

- se sono previsti dei meccanismi compensativi tra i vari tetti di sistema fissati negli accordi stipulati con le singole regioni;

- essendo trascorsa l'annualità di riferimento, se ed eventualmente in che misura la ricorrente ha effettivamente subito delle regressioni derivanti dall'applicazione dei suddetti tetti.

Si chiede altresì di rappresentare, anche schematicamente, il sistema di remunerazione delle cure prestate ai pazienti fuori regione vigente fino al 2023 e quello attuale, introdotto con la delibera impugnata, in vigore dal 2023.

La relazione predisposta dalla Regione Lombardia dovrà chiarire i punti sopra elencati (senza con ciò operare una integrazione postuma della motivazione) e dovrà essere depositata entro giorni trenta dalla notificazione o comunicazione in via amministrativa del presente provvedimento.

8. Con riferimento ai motivi aggiunti, residua da analizzare la censura contenuta nel quinto motivo, peraltro in relazione alle sole contestazioni rivolte alla remunerazione dell'attività di ricovero, in quanto la ricorrente ha rinunciato alle analoghe doglianze riferite all'attività ambulatoriale.

8.1. Si lamenta l'illegittimità della previsione, apposta nello schema di contratto predisposto dall'ATS della Città Metropolitana di Milano in esecuzione della DGR n. XI/7758/2022, in forza della quale la struttura è chiamata a incrementare talune prestazioni di ricovero onde ottenere – oltre che delle remunerazioni aggiuntive stanziate con apposita DGR n. XII/88/2023 per la riduzione dei tempi di attesa – anche una quota, pari al 7%, del relativo budget individuale: si fa riferimento al sub-allegato allo schema di contratto, nella sezione denominata "obiettivi ricovero 2023 (quota 7%)". Secondo la prospettazione attorea, la previsione sarebbe illogica, perché, onde non incorrere nella decurtazione della quota del 7% del budget, la struttura sarebbe indotta a erogare un volume di prestazioni superiore al budget complessivo e, dal momento che la produzione extra budget non è remunerate dal servizio sanitario, essa si ritroverebbe nella paradossale situazione di dover rendere prestazioni gratuite (quelle extra budget) per non vedersi ridurre una quota del budget.

8.2. Sul punto, la Regione eccepisce la tardività della doglianza, giacché le cd. quote obiettivo del budget contrattuale sarebbero state già individuate negli atti della programmazione regionale, nonché la sua infondatezza nel merito, in ragione della correttezza e della razionalità dei criteri introdotti “per favorire il contenimento dei tempi di attesa e facilitare una corretta programmazione sulla base della domanda del territorio”.

8.3. In via pregiudiziale si osserva che la censura, benché formalmente rivolta a una clausola contrattuale, è nella sostanza, indirizzata alla scelta autoritativa di subordinare il riconoscimento di parte del budget complessivo (la cd. quota obiettivo) al raggiungimento di un determinato livello di produzione nell'ambito dell'attività di ricovero.

8.4. Nel merito, la doglianza è infondata, perciò si prescinde dalle eccezioni preliminari sollevate dalla difesa regionale.

8.5. Come affermato di recente dalla Sezione in fattispecie analoga (TAR Lombardia, Milano, Sez. V, n. 01437/2024 del 14/5/2024), la cd. quota obiettivo è un segmento del budget di spesa riconosciuto a una struttura per una determinata attività (nel caso di specie, quella di ricovero), la cui erogazione è subordinata, per l'appunto, al raggiungimento di determinati obiettivi stabiliti in sede di programmazione regionale.

La disciplina generale della quota obiettivo del budget per l'attività di ricovero si ricava dall'analisi della DGR n. XI/7758/2022 e della DGR n. XII/88/2023. In particolare, nel sub-allegato A della DGR n. XI/7758/2022 viene previsto che una quota, pari al 7% del budget relativo all'attività di ricovero e cura, è correlata al raggiungimento di obiettivi specifici di recupero delle liste di attesa: una «quota destinata alla definizione di obiettivi specifici per di reindirizzare il mix di erogazione delle strutture al fine del recupero delle liste di attesa (7% del finanziato di ricovero 2019 per cittadini lombardi, compresi stranieri assimilati ai lombardi)», determinata per un «importo pari al 7% del tetto per cittadini lombardi per prestazioni di ricovero e cura 2023, pari al finanziato 2019 incrementato in applicazione a quanto previsto dalle DGR N. XI/3915/2020, DGR N. XI/4049/2020 e DGR N. XI/4061/2020». Con la DGR n. XII/88/2023, la Regione ha poi provveduto a individuare i volumi delle varie prestazioni sanitarie bisognevoli di incremento per la riduzione delle liste di attesa, dando «mandato alle ATS, nell'ambito delle attività di negoziazione con gli Erogatori privati, di individuare i volumi dedicati alle prestazioni di ricovero garantendo un'offerta che interessi sia i ricoveri di area oncologica, ma anche quelli ortopedici, cardiovascolari e gli interventi minori individuando il case mix sulla base delle necessita territoriali rilevate, con particolare riferimento al contenimento dei tempi di attesa».

8.6. Sulla scorta di tali indicazioni, nello schema di contratto predisposto dall'ATS è stata inserita una sezione, denominata "obiettivi ricovero 2023 (quota 7%)", nella quale sono indicati la tipologia e il numero delle prestazioni aggiuntive che la ricorrente è onerata di rendere per ottenere il riconoscimento della quota obiettivo.

Segnatamente, la corresponsione del 7% del budget dell'attività di ricovero è condizionata a che la struttura effettui, nell'anno 2023, le seguenti prestazioni aggiuntive: 10 interventi chirurgici per tumore maligno alla prostata, 100 interventi di protesi d’anca, 100 interventi di protesi ginocchio, 20 interventi sulle valvole cardiache e altri interventi maggiori cardiotoracici con cateterismo cardiaco e 300 di cataratta.

8.7. La subordinazione dell'erogazione di una percentuale della remunerazione corrispondente al budget individuale al conseguimento, da parte dell'operatore convenzionato, di determinati risultati costituisce un meccanismo incentivante, strumentale al miglioramento dell'offerta sanitaria. In particolare, la quota obiettivo in analisi mira a correggere una delle più gravi problematiche del sistema sanitario, ossia la lunghezza delle liste di attesa. Il meccanismo, perseguendo evidenti finalità di interesse generale funzionali alla tutela del diritto alla salute (art. 32 Cost.), deve considerarsi legittimo, a condizione che non addossi sproporzionati sacrifici agli operatori convenzionati con il servizio sanitario.

Deve, infatti, considerarsi che, in una situazione di scarsità di risorse pubbliche come quella che caratterizza il sistema sanitario, coloro che operano nel settore possono essere chiamati a sostenere degli sforzi discendenti dall'esigenza di preservare interessi superiori, afferenti a valori costituzionalmente garantiti, in caso contrario essendo, comunque, liberi di svincolarsi dal sistema e operare privatamente, a favore dei soli utenti solventi: «chi intende operare nell'ambito della sanità pubblica deve pur accettare i limiti in cui la stessa sanità pubblica è costretta, dovendo comunque e in primo luogo assicurare, persino in presenza di restrizioni finanziarie, beni costituzionali di superiore rango quali i livelli essenziali relativi al diritto alla salute. Le strutture private, che operano e cooperano in regime di accreditamento all'erogazione del servizio sanitario, non possono ignorare questa fondamentale esigenza pubblica, di preminente valore costituzionale perché implicante un difficile equilibrio tra la preservazione del diritto alla salute (art. 32 Cost.), nel suo nucleo irriducibile, e le esigenze di contenimento della spesa nel settore della sanità pubblica in una fase sfavorevole del ciclo economico (art. 81 Cost., come sostituito dalla l. cost. n. 1 del 2012)» (Cons. Stato, Sez. III, 21 luglio 2017, n. 3617).

8.8. Nel caso di specie, il bilanciamento di interessi insito nel meccanismo incentivante delle quote obiettivo non si disallinea dai generali principi di ragionevolezza e proporzionalità.

In particolare, non è convincente la tesi attorea per cui la quota obiettivo induca la struttura a una iper produzione e a un inevitabile sforamento del budget complessivo. Infatti, l'incremento prestazionale si riferisce soltanto a specifici interventi afferenti l'attività di ricovero e cura. Il meccanismo è, quindi, strutturato in modo da sollecitare l'operatore a concentrare la propria produzione su operazioni, reputate più impellenti, eventualmente ricalibrando la produzione di altre prestazioni, onde mantenere il volume totale della produzione in materia di ricovero e cura entro il tetto di spesa a essa correlato: quello che si richiede alla struttura non è una iper produzione, ma la canalizzazione della stessa verso determinate attività. Non è, dunque, corretta l'equivalenza, su cui poggia l'impianto censoreo, tra raggiungimento dei volumi aggiuntivi funzionali al soddisfacimento della quota obiettivo e sforamento del budget complessivo.

Infine, non è corretto ritenere che eventuali prestazioni extra budget (quand'anche compulsate dal meccanismo in analisi) siano gratuite, dovendosi considerare, per un verso, che alcune attività specialistiche, ancorché convenzionate, sono oggetto di compartecipazione a carico dell'utenza, attraverso il cd. ticket sanitario, e, per altro verso, che, attraverso la DGR n. XII/88/2023, la Regione ha correlato al raggiungimento dell'obiettivo della riduzione delle liste di attesa anche il riconoscimento di remunerazioni aggiuntive rispetto a quelle standard derivanti dall'attribuzione dei budget individuali.

9. In conclusione, il ricorso viene in parte dichiarato improcedibile, in parte respinto e, nel resto, vengono disposti gli incombenti istruttori innanzi descritti.

10. Le spese di giudizio verranno regolate con la sentenza definitiva ».

9) La Regione ha ottemperato alla richiesta istruttoria, depositando in data 13 giugno 2024 una relazione a firma del Dirigente regionale della Direzione generale Welfare.

10) In vista dell'udienza di merito le parti hanno depositato memorie.

11) La Regione ha confermato l'eccezione di carenza di interesse, in parte qua , in assenza di una lesione concreta ed attuale, non essendo ancora determinabili le somme oggetto di finanziamento.

12) Parte ricorrente ha chiesto un rinvio in attesa dei provvedimenti che verranno assunti al termine della gestione della compensazione della mobilità attiva.

13) Con ordinanza dell’8/10/2024, n. 2585, la Sezione V, impregiudicata ogni statuizione sulle eccezioni sollevate dalla Regione Lombardia, ha disposto « anche in ragione delle convergenti richieste formulate dalle parti, il rinvio della trattazione all'udienza pubblica del 18 marzo 2025, posto peraltro che, allo stato, entrambe le parti non hanno escluso, trattandosi delle prime applicazioni del nuovo sistema di remunerazione (che prevede la previa stipula di un accordo interregionale), che, all'esito dei conteggi finali, potrebbe non concretizzarsi alcuna concreta lesione alle rivendicazioni economiche della ricorrente ».

14) In vista dell’udienza pubblica parte ricorrente ha rappresentato che « allo stato la Regione non ha comunicato alla ricorrente, né depositato agli atti del giudizio alcun documento » riguardante

l’esito dei conteggi finali di liquidazione delle prestazioni erogate a pazienti fuori regione (così, la memoria depositata il 13/02/2025).

15) La Regione, dal canto suo, ha ribadito l’eccezione di inammissibilità del IV motivo del ricorso introduttivo, per carenza d’interesse concreto e attuale ad esso.

16) All’udienza pubblica del 18 marzo 2025 la causa, chiamata congiuntamente alle cause nn. 1, 2, 3, 4, 5, 9, 10 e 11 del ruolo, è stata trattenuta in decisione.

17) Il ricorso, per la parte che residua dopo la sentenza non definitiva n. 1620/2024 sopra citata, è inammissibile per carenza d’interesse, ex art. 35, comma 1, lettera b) c.p.a.

18) Invero, in seguito alla predetta sentenza, del 28/05/2024, n. 1620, residua da esaminare il quarto motivo del ricorso introduttivo, con cui si avversano le regole di negoziazione dell'attività sanitaria per le prestazioni destinate a pazienti non lombardi, lamentandone l'eccesso di potere per difetto di presupposti, per violazione dei principi di correttezza, nonché per irragionevolezza.

Orbene, come costantemente ribadito dalla giurisprudenza amministrativa, « l'interesse individuale che legittima alla proposizione del ricorso, ex art. 100 cod. proc. civ., non solo non va confuso con un'astratta aspirazione al ripristino della legalità che si assume violata, ma neppure va letto come possibilità, del tutto ipotetica ed astratta, di eventualmente ottenere una qualche utilità dal suo accoglimento » (così, Cons. Stato, VI, 14-01-2019, n. 343).

Pertanto, l'interesse a ricorrere, quale species dell'interesse ad agire ex art. 100 c.p.c. (norma applicabile anche al processo amministrativo in virtù del rinvio esterno di cui all’art. 39 c.p.a.), deve avere le caratteristiche della concretezza e attualità e deve consistere in una utilità pratica, diretta ed immediata, che l'interessato può ottenere con il provvedimento richiesto al giudice, « sicché il provvedimento giudiziale a cui si aspira mediante la proposizione del ricorso amministrativo deve essere idoneo ad assicurare, direttamente ed immediatamente, l'utilità che la parte ricorrente assume esserle sottratta o negata o disconosciuta, non essendo a tal fine sufficiente il mero riferimento alla generica pretesa al rispetto di norme, svincolate dalla prospettazione di vizi dell'atto che incidono sulla sfera giuridica del ricorrente.

In un’ottica comparatistica – che valorizzi l’osmosi tra le giurisdizioni superiori su questioni di rilievo comune – la soluzione secondo cui l’interesse che sorregge il ricorso debba necessariamente rilevare in chiave concreta, e non astratto-ipotetica, si evince, a contrario, dalla previsione di cui all’art. 366 bis c.p.c, che sanziona con l’inammissibilità il motivo di ricorso per cassazione “ il cui quesito di diritto si risolva in un'enunciazione di carattere generale ed astratto, priva di qualunque indicazione sul tipo della controversia e sulla sua riconducibilità alla fattispecie in esame (non potendosi, peraltro, desumere il quesito dal contenuto del motivo) o che si riveli una tautologia o un interrogativo circolare, che già presuppone la risposta ovvero la cui risposta non consenta di risolvere il caso sub iudice ” (Cass. civ. V, 11.5.2017, n. 11646)» (così, Cons. Stato, III, 20-02-2025, n. 1419).

19) Applicando le suesposte coordinate ermeneutiche alla fattispecie in esame, rileva il Collegio come nella specie non siano state affatto allegate le ripercussioni che, in concreto e nell’attualità, le contestate previsioni sulla negoziazione delle prestazioni da erogare in favore dei pazienti residenti in altre regioni abbiano provocato nella sfera giuridica della Società ricorrente. Invero, come riconosciuto dalla stessa esponente, « allo stato » non risulta essersi concretizzato alcun pregiudizio alle rivendicazioni economiche della ricorrente riconducibile alle ridette previsioni, oggetto qui d’impugnazione.

Sicché, va ribadito come il ricorso risulti, in parte qua , inammissibile per carenza d’interesse, ex art. 35, comma 1, lettera b) c.p.a.

20) In ogni caso, per mera completezza, giova osservare come le censure di eccesso di potere con cui, nel quarto motivo del ricorso introduttivo, si contesta la previsione del « tetto di sistema » (conseguente alla “ sottoscrizione degli accordi bilaterali tra le regioni per il governo della mobilità sanitaria interregionale ”, ex art. 1, comma 492 della L. n. 178 del 2020), in aggiunta al « tetto di struttura », per la remunerazione delle prestazioni da erogarsi ai pazienti residenti in altre regioni si rivelino, in assenza allo stato di una loro applicazione concreta, generiche e, in linea di principio, infondate.

In tal senso, preme notare come – in astratto - la fissazione del predetto « tetto di sistema » non sia affatto irragionevole, trattandosi di un meccanismo volto a “spalmare” su tutti gli operatori accreditati le decurtazioni necessarie per finanziare le prestazioni extra budget complessivamente erogate, in modo da assicurare il rispetto del tetto regionale di spesa sanitaria, tenuto conto dei noti limiti nazionali alla spesa in questione (cfr., in tema, l’orientamento di questo Tribunale sulle regressioni « di sistema », espresso, fra l’altro, nelle sentenze della Sezione V, 11-10-2023, n. 2290; 8-03-2024, n. 672; nonché, della Sezione III, 17-03-2022, n. 623; id., 24-01-2022, n. 159; id., 26-10-2021, nn. 2357 e 2358).

In termini generali, quindi, il « tetto di sistema » risulta coerente con il risultato imposto dal legislatore, che deve essere complessivo e, cioè, deve riguardare l'intero ammontare della spesa sanitaria annua sostenuta dalle regioni; ciò che giustifica la previsione di una regressione delle remunerazioni delle strutture accreditate correlata allo sforamento complessivo del budget di spesa. Al meccanismo delle regressioni di sistema si correla, poi, inevitabilmente, il rischio che gli operatori economici subiscano una decurtazione tariffaria indipendentemente dal contributo individuale al superamento del tetto di spesa complessivo annuale. Trattasi, tuttavia, di un rischio ragionevole e proporzionato al preminente interesse al contenimento della spesa pubblica, cui non è estraneo lo stesso operatore privato (cfr., in specie, sotto quest’ultimo profilo, Cons. Stato, III, 2-11-2022 n. 9455, per cui « chi intende operare nell'ambito della sanità pubblica deve accettare i limiti in cui la stessa è costretta, dovendo comunque e in primo luogo assicurare, pur in presenza di restrizioni finanziarie, beni costituzionali di superiore valore quale i livelli essenziali relativi al diritto alla salute. In alternativa, agli operatori resta la scelta di agire come privati nel privato »).

Del resto, come più volte evidenziato sempre in giurisprudenza, in materia sanitaria, « in considerazione della complessità delle situazioni coinvolte – per gli aspetti organizzativi, operativi, tecnologici, sociali, relativi alla disponibilità delle indispensabili risorse economiche ed alla tutela del diritto fondamentale alla salute - la Pubblica Amministrazione è titolare del potere valutativo ampiamente discrezionale in ordine alle modalità ritenute maggiormente confacenti al perseguimento dell’interesse generale. Tale potere è influito da cognizioni tecnico-scientifiche e da dati di esperienza, i quali orientano l’esame delle situazioni e la ponderazione delle scelte ritenute preferibili, tra le diverse possibili soluzioni » (così, da ultimo, TAR Campania, Napoli, I, 11-04-2023, n. 2205, che poi aggiunge: « A fronte dell’esercizio di siffatta discrezionalità, il sindacato del giudice può individuare profili di manifesta illogicità o incoerenza della scelta - non potendo invece sostituire il proprio convincimento a quello della pubblica amministrazione - mentre l’interessato deve a sua volta fornire adeguati elementi di prova che valgano a sconfessare la scelta amministrativa »).

In tale contesto, è stato ulteriormente affermato che, « quando difettano parametri normativi a priori che possano fungere da premessa del ragionamento sillogistico, il giudice non ‘deduce’ ma ‘valuta’ se la decisione pubblica rientri o meno nella (ristretta) gamma delle risposte maggiormente plausibili e convincenti alla luce delle scienze rilevanti e di tutti gli altri elementi del caso concreto. È ben possibile per l’interessato ‒ oltre a far valere il rispetto delle garanzie formali e procedimentali strumentali alla tutela della propria posizione giuridica e gli indici di eccesso di potere ‒ contestare ab intrinseco il nucleo dell’apprezzamento complesso, ma in tal caso egli ha l’onere di metterne seriamente in discussione l’attendibilità tecnico-scientifica. Se questo onere non viene assolto e si fronteggiano soltanto opinioni divergenti, tutte parimenti plausibili, il giudice deve dare prevalenza alla posizione espressa dall’organo istituzionalmente investito (dalle fonti del diritto e, quindi, nelle forme democratiche) della competenza ad adottare decisione collettive, rispetto alla prospettazione individuale dell’interessato. Non si tratta dunque di garantire all’Amministrazione un privilegio di insindacabilità, ma di dare seguito, sul piano del processo, alla scelta legislativa di non disciplinare il conflitto di interessi ma di apprestare solo i modi e i procedimenti per la sua risoluzione » (così, Cons. Stato, VI, 5-12-2022, n. 10624).

Ebbene, nella specie, le valutazioni di parte ricorrente risultano sfornite di adeguata prova circa la consistenza dei propri assunti, risolvendosi nella mera non condivisione dei criteri adottati da parte resistente, in assenza allo stato di una verifica in concreto della loro irragionevolezza, illogicità e incoerenza.

21) Conclusivamente, quindi, fermo quanto già statuito con la sentenza non definitiva n. 1620/2024, il ricorso va dichiarato, in parte qua , inammissibile per carenza d’interesse, ex art. 35, comma 1, lettera b) del c.p.a.

22) Avuto riguardo alle ragioni della decisione e alle peculiarità della controversia, le spese di giudizio possono essere integralmente compensate tra le parti.

P.Q.M.

Il Tribunale Amministrativo Regionale per la Lombardia (Sezione Quinta), definitivamente pronunciando, fermo quanto già statuito con la sentenza non definitiva n. 1620/2024, dichiara il ricorso, in parte qua , inammissibile per carenza d’interesse, ex art. 35, comma 1, lettera b) c.p.a.

Spese compensate.

Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall'autorità amministrativa.

Così deciso in Milano nelle camere di consiglio dei giorni 18 marzo 2025 e 13 maggio 2025, con l'intervento dei magistrati:

Daniele Dongiovanni, Presidente

Silvana Bini, Consigliere

Concetta Plantamura, Consigliere, Estensore

L'ESTENSORE	IL PRESIDENTE
Concetta Plantamura	Daniele Dongiovanni

IL SEGRETARIO