Pubblicato il 11/08/2025

N. 06997/2025REG.PROV.COLL.

N. 04590/2022 REG.RIC.

REPUBBLICA ITALIANA

IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

Il Consiglio di Stato

in sede giurisdizionale (Sezione Settima)

ha pronunciato la presente

SENTENZA

sul ricorso numero di registro generale 4590 del 2022, proposto dal Presidio Ospedaliero - Casa di Cura TA Grande S.p.A., in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentato e difeso dagli avvocati Sandro Acquaviva e Margherita Pagano, con domicilio eletto presso lo studio dell’avvocato Margherita Pagano in Roma, via Bartolomei, n. 23;

contro

Azienda Sanitaria Locale di Caserta, in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentata e difesa dall'avvocato Antonio Nardone, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia;

per la riforma

della sentenza del Tribunale Amministrativo Regionale per la Campania (Sezione Prima) n. 7483/2021, resa tra le parti.

Visti il ricorso in appello e i relativi allegati;

Visto l'atto di costituzione in giudizio dell’Azienda Sanitaria Locale di Caserta;

Visti tutti gli atti della causa;

Visto l'art. 87, comma 4-bis, cod.proc.amm.;

Relatore all'udienza straordinaria di smaltimento dell'arretrato del giorno 4 giugno 2025 il Cons. Davide Ponte e viste le conclusioni delle parti come in atti;

Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue.

FATTO e DIRITTO

1. La Casa di Cura TA Grande s.r.l. è una struttura che eroga in regime di accreditamento con il S.S.R., tra le altre, anche attività sanitaria di emergenza. Essa è altresì inserita nella rete SIRES 118 della Regione Campania dal 2005.

2. Con ricorso al Tribunale amministrativo regionale per la Campania, la società ha impugnato la nota prot. n. 3144 del 28 gennaio 2015 dell’ASL CE – Servizio Centralizzato Controllo e Liquidazione Case di Cura, comunicata alla ricorrente in data 29 gennaio 2015 e avente ad oggetto il “Monitoraggio Tetti di Spesa Decreto n. 3 del 26.01.2015 – periodo Gennaio Dicembre 2014”, con cui, comunicando il fatturato presentato dalla Casa di Cura Clinica TA Grande per l’importo di euro 50.714.527,36, a fronte del Tetto fissato dal Decreto n. 3/2015 pari ad euro 39.270.000,00, corrispondente al 128,00% del tetto annuo, veniva richiamato il decreto del Commissario ad Acta secondo cui “ogni sforamento del budget di cui sopra, a qualunque titolo operato, è privo di copertura di spese e, pertanto, in questa fase, in nessun modo liquidabile; i volumi di prestazioni erogabili vanno distribuiti possibilmente in maniera omogenea nell’arco dell’anno”.

Con il primo motivo di ricorso, la società ricorrente assume che l’assegnazione del tetto fissato dalla Azienda sanitaria sarebbe privo delle valutazioni comparative e dell’individuazione di elementi oggettivi e criteri predeterminati atti a giustificare la distribuzione delle risorse fra le varie strutture accreditate.

Attesa quindi l’illegittimità dei tetti di spesa, le prestazioni erogate dall’ASL avrebbero dovuto essere remunerate in considerazione della loro necessità e improcrastinabilità.

Con il secondo motivo, la società sostiene che la Delibera della Giunta Regionale n. 284 del 25 febbraio 2005 la aveva autorizzata ad erogare prestazioni di emergenza-urgenza a carico del S.S.R., statuendo espressamente che tali prestazioni non erano sottoposte ai limiti di spesa delle prestazioni effettuate in emergenza-urgenza, ivi compresi i ricoveri riconducibili all’area d’emergenza-urgenza.

Del resto, la fissazione di un tetto di spesa e una limitazione delle prestazioni non sono concepibili per le strutture parificate all’apparato sanitario pubblico, non attenendo al regime di accreditamento. In altri termini, per le prestazioni di emergenza-urgenza seguite da ricovero per i pazienti trasferiti dal 118 o da altri ospedali non poteva configurarsi una limitazione di tipo gestionale e di programmazione, sicché esse dovevano essere remunerate secondo le tariffe indicate nella stessa D.G.R.C. n. 284/2005, id est le tariffe applicate agli ospedali pubblici. Del resto, l’ASL di Caserta otteneva una integrazione del proprio fondo sanitario proprio in ragione di tali ricoveri.

Peraltro, con ordinanza cautelare n. 1583 del 2012 il Tar Campania aveva sospeso la nota dell’Asl Caserta 2 prot. n. 2583 del 2 ottobre 2012, con la quale si inibiva l’erogazione di tutte le prestazioni di emergenza-urgenza e di pronto soccorso, in quanto “gli atti in base ai quali è svolta l’attività di pronto soccorso risultano esecutivi e vincolanti, per cui allo stato la ricorrente non appare legittimata a rifiutare l’erogazione delle relative prestazioni”. Di conseguenza, la società continuava ad erogare – per tutto il 2012, 2013, 2014 – prestazioni a pazienti giunti in emergenza-urgenza per non incorrere in responsabilità penale.

Successivamente, con ricorsi per motivi aggiunti, la società impugnava le note di credito a storno del fatturato eccedente il limite di spesa e la successiva nota di debito, chiedendone l’annullamento sulla base dei medesimi motivi.

3. Con sentenza del 24 novembre 2021, n. 7483, il Tar respingeva il ricorso.

In particolare, il Tribunale, in via preliminare, riteneva inammissibile il primo motivo di ricorso, poiché volto a censurare la presupposta attività di programmazione e di assegnazione del tetto di spesa. Difatti, il decreto n. 3/2015 del Commissario ad Acta non era stato impugnato né il ricorso era stato notificato a tale organo straordinario presso la competente Avvocatura Distrettuale dello Stato.

Osservava poi che con delibera n. 284 del 2005 la Regione non aveva qualificato la casa di cura ricorrente quale presidio ospedaliero dell’unità sanitaria locale, bensì l’aveva autorizzata all’esercizio delle funzioni di pronto soccorso sul territorio regionale, individuando anche il tariffario di riferimento per le prestazioni di pronto soccorso già erogate e autorizzando l’esercizio delle funzioni di pronto soccorso, rinviando per queste ultime sempre al regime di accreditamento. Peraltro, il fatto che si trattasse di prestazioni rese in regime di accreditamento è stato confermato nella sentenza del Tar Campania del 13 marzo 2017, n. 1501 che ha rigettato il ricorso avverso il provvedimento di diffida dell’ASL Caserta a “non erogare prestazioni in regime di accreditamento in difetto della sottoscrizione del relativo contratto di servizio, in applicazione del principio di cui all’art. 8 quinquies, commi 2 quater e 2 quinquies del d.lgs. 30 dicembre 1992 n. 502”, dapprima sospeso con l’ordinanza cautelare citata.

Chiariva in definitiva che la casa di cura ricorrente costituiva una struttura privata a scopo di lucro, autorizzata e accreditata per l’erogazione di prestazioni di assistenza ospedaliera con ricovero ordinario diurno in specifiche discipline mediche e chirurgiche, con possibilità di svolgere anche le funzioni di pronto soccorso nella rete dell’emergenza urgenza (cd SIRES). In altre parole, la Regione – ente competente a svolgere una valutazione di compatibilità con il piano regionale sanitario – non aveva riconosciuto la natura di presidio USL, ossia di ospedale gestito dalla ASL, a ciò ostando gli artt. 41, 42 e 43 della legge 23 dicembre 1978, n. 833, nonché l’art. 1, comma 18, del d.lgs. n. 502/1992 e l’art. 8 quinquies del D.Lgs. n. 502/1992.

Riteneva pertanto che la certificazione rilasciata dal direttore del Dipartimento della ASL Caserta del 3 luglio 2015 con la quale si attestava che la casa di cura “per le funzioni sanitarie autorizzate e accreditate, è equiparabile e soddisfa i requisiti propri dei presidi ospedalieri pubblici”, non potesse sostituire il procedimento relativo alla verifica di compatibilità con il piano regionale sanitario. Ricordava come la remunerazione delle case di cura accreditate nell’ambito del territorio dell’asl era subordinata alla stipula con l’asl competente per territorio di appositi accordi ai sensi dell’art. 8 quinquies d.lgs. n. 502/1992, nei quali venivano fissati dalla Regione i volumi massimi e le tipologie di prestazioni che l’asl acquista dalle singole case di cure, con il relativo limite di spesa. Nella fattispecie in esame, il limite di spesa veniva individuato con il contratto n. 7 del 2 febbraio 2015, pari ad euro 39.270.000,00, comprensivo per espressa previsione anche della remunerazione delle funzioni di emergenza-urgenza. Peraltro, l’art. 4 del contratto statuiva – senza avallare distinzioni di sorta – che “le prestazioni eccedenti il limite di spesa di cui al precedente art. 3 non saranno riconosciuta a carico della ASL in cui opera la Casa di Cura e, se fatturate, dovranno essere stornate con apposite note di credito di pari importo”.

4. Avverso la predetta sentenza il Presidio Ospedaliero - Casa di Cura TA Grande S.p.a ha proposto appello.

Con un unico articolato motivo ha dedotto “Erroneità e illogicità della sentenza nella parte in cui ha dichiarato l’infondatezza del ricorso. Illegittimità dei provvedimenti impugnati in primo grado per violazione dei principi generali in materia di programmazione sanitaria; violazione e falsa applicazione dell’art. 3 L. 241/1990; travisamento dei presupposti di fatto e di diritto, eccesso di potere per contraddittorietà e sviamento. Violazione dei principi di buon andamento e buona amministrazione”.

La società appellante lamenta l’erroneità della sentenza del primo giudice per aver ritenuto che i motivi di doglianza del ricorso introduttivo concernevano la presupposta attività di programmazione sanitaria, non oggetto di rituale impugnazione. Tanto dovrebbe dedursi dalla normativa che regola la materia e dai provvedimenti adottati di volta in volta dalle autorità competenti. Ebbene, sulla base dei provvedimenti adottati dalla Regione Campania e dall’ASL Caserta, il Presidio ospedaliero appellante dovrebbe ritenersi una struttura equiparata a quelle sanitarie pubbliche con riguardo alle prestazioni di pronto soccorso seguite da ricovero. Del resto, per le prestazioni di pronto soccorso rese da strutture private accreditate, caratterizzate dall’essere erogate in modo immediato e in situazione di urgenza, non sarebbe possibile operare una programmazione per contenere i costi. Ne consegue che tali prestazioni sarebbero sottratte a qualsiasi limite di spesa, al pari di ciò che avviene per le strutture pubbliche. Argomentando in senso contrario, l’odierna appellante sarebbe costretta a interrompere l’erogazione delle prestazioni una volta raggiunto il budget allo stesso assegnato, così privando la collettività dell’unico pronto soccorso operativo di una zona ampia e popolosa. Peraltro, la stessa Regione Campania avrebbe negato la richiesta di TA Grande di sospendere per almeno due mesi tali prestazioni, impegnandosi a ricercare soluzioni per la risoluzione della suddetta criticità. In ogni caso, se si ammettesse un limite di spesa per tali attività, si determinerebbe una disparità di trattamento tra le strutture private accreditate abilitate all’erogazione di prestazioni di pronto soccorso e le strutture pubbliche, le quali ultime non soggiacciono ad alcun limite di spesa. Da tale prospettazione, scaturirebbe la situazione paradossale per cui, da un lato, le strutture private non potrebbero astenersi dall’erogare le prestazioni di pronto soccorso, a pena dell’esposizione a responsabilità penale e del rischio di sospensione dell’accreditamento, e, dall’altro, tali strutture non potrebbero accedere ai rimborsi dei servizi. Ancora, sarebbe inciso il meccanismo concorrenziale nel mercato dei servizi sanitari, poiché la capacità di concorrere delle strutture private accreditate con quelle pubbliche sarebbe notevolmente ridotta. In considerazione di tali circostanze, l’odierno appellante si vedrebbe costretto ad esercitare l’azione di indebito arricchimento per il conseguimento di un indennizzo per la diminuzione patrimoniale subita. Ancora, contrariamente a quanto ritenuto dal Tar, il decreto del Commissario ad acta n. 3/2015 e la delibera n. 1712/2014 non avrebbero dovuto essere oggetto di gravame, posto che siffatti atti non includerebbero le prestazioni di pronto soccorso seguite da ricovero tra quelle soggette ai limiti di spesa.

In definitiva, in assenza di disposizioni normative innovative e di un contratto di proposito, le prestazioni di emergenza urgenza seguite da ricovero sarebbero disciplinate dalla Delibera Regionale n. 284/2005, che prevede il diritto al pagamento delle prestazioni di emergenza urgenza seguite da ricovero non oggetto di rituale contrattualizzazione.

Peraltro, diversamente da quanto opinato dal primo giudice, la D.G.R.C. n. 284/2005 riconosce la qualifica di presidio ospedaliero alla TA Grande, rinviando la completa equiparazione all’emissione da parte dell’amministrazione regionale della normativa relativa agli ulteriori requisiti per il definitivo accreditamento (avvenuto con Regolamento regionale n. 1/2007). Né potrebbe essere imputata all’appellante la decisione di non stipulare un accordo per disciplinare le prestazioni da erogare e di regolamentare le prestazioni di pronto soccorso seguite da ricovero ai sensi del D.G.R.C. n. 284/2005.

I giudizi cautelari avrebbero poi affermato che la TA Grande non sarebbe legittimata a rifiutare l’erogazione. Ne consegue che non potrebbero ragionevolmente accollarsi all’odierna appellante i costi dell’obbligatorietà dell’attività.

Infine, la mancata remuneratività non rientrerebbe nell’alea della scelta imprenditoriale di svolgere l’attività sanitaria in ambito emergenziale, posto che la struttura sanitaria appellante sarebbe stata avviata in epoca antecedente all’introduzione della legislazione che ha imposto limiti di spesa. Né potrebbe sostenersi, come è stato fatto, che l’appellante avrebbe facoltà di interrompere il servizio convertendosi in una struttura priva di capacità in ambito emergenziale. Difatti, l’amministrazione regionale e l’asl Caserta avrebbero ostacolato la sospensione dell’attività di pronto soccorso da parte di TA grande.

5. Si è costituita in giudizio l’Azienda Sanitaria Locale Caserta per chiedere il rigetto dell’appello.

6. Le parti hanno depositato memorie ai sensi dell’art. 73 c.p.a.

6.1 Nella sua memoria, il Presidio Ospedaliero – Casa di Cura TA Grande s.p.a., ha rilevato da ultimo come il Consiglio di Stato, con sentenza n. 2954/2025, in un caso analogo, ha accolto l’appello proposto dalla Casa di Cura Villa dei Fiori, con riguardo alle funzioni di pronto soccorso e alla loro necessaria remuneratività.

Del resto, dall’inserimento funzionale di un ospedale classificato nella rete pubblica del servizio sanitario regionale, deriverebbe una collocazione della struttura all’interno del sistema sanitario pubblico, in rapporto di equiordinazione rispetto alle altre strutture analoghe.

6.2 Con memoria del 2 maggio 2025, l’Asl Caserta ha eccepito il difetto di giurisdizione del g.a., sul quale il Tar non si era pronunciato. Difatti, nella fattispecie in esame, le censure riguarderebbero solo la contestazione degli importi afferenti allo sforamento del tetto dispesa imposto per l’annualità 2015, in una prospettiva che non contesta i criteri di calcolo in sé, bensì la loro concreta applicazione.

Inoltre, il ricorso sarebbe inammissibile per acquiescenza. Difatti, nel contratto ex art. 8 quinquies d.lgs. n. 502/1992, la struttura ricorrente avrebbe accettato in maniera incondizionata e completa il contenuto e gli effetti dei provvedimenti di determinazione dei tetti di spesa, di determinazione delle tariffe e ogni altro atto agli stessi collegato o presupposto, in quanto atti che determinano il contenuto del contratto per il periodo di efficacia dello stesso (art. 9 – clausola di salvaguardia).

Nel merito, evidenzia come si tratta del tetto di una struttura e non di una branca, sicché occorre prendere in esame solo il limite di spesa inerente alla singola struttura, che peraltro può essere tenuto sotto controllo dal singolo ente coinvolto (la struttura erogante).

In ogni caso, da un lato, il rispetto del tetto di spesa sanitaria costituirebbe un vincolo di spesa ineludibile; dall’altro l’esercizio della potestà programmatoria sarebbe espressione di un ampio potere discrezionale.

Né infine potrebbe prospettarsi la violazione del principio di affidamento e di necessità di idonea programmazione, posto che la società avrebbe sottoscritto un contratto, accettando di regolamentare, ancorché in relazione a prestazioni già erogate, il correlato regime di remunerazione.

6.3 Con memoria di replica depositata in data 12 maggio 2025, il Presidio Ospedaliero - Casa di Cura TA Grande S.p.a. ha precisato che l’oggetto del ricorso proposto in primo grado sarebbe l’annullamento del provvedimento di attuazione del Monitoraggio dei Tetti di spesa anno 2014. Ebbene, da un lato, tale atto non riconoscerebbe le prestazioni di pronto soccorso seguite da ricovero; dall’altro, non atterrebbe al pagamento di crediti per prestazioni sanitarie. Di conseguenza la giurisdizione sarebbe del giudice amministrativo.

Altresì, l’eccezione relativa alla clausola di salvaguardia sarebbe priva di fondamento, in quanto tale clausola non esisteva nel 2014.

Infine, ha chiarito come le prestazioni per cui è causa concernerebbero quelle di pronto soccorso seguite da ricovero disciplinate dalla DGRC 284/2005, non previste nel contratto.

7. All’udienza di smaltimento del 4 giugno 2025 la causa è passata in decisione.

8. In via preliminare, va respinta l’eccezione di inammissibilità per difetto di giurisdizione del giudice amministrativo.

8.1 In tema di attività sanitaria esercitata in regime di c.d. accreditamento, la domanda di condanna della Asl al pagamento del corrispettivo per le prestazioni eccedenti il limite di spesa, proposta dalla società accreditata sul presupposto dell'annullamento in via giurisdizionale dei provvedimenti amministrativi che avevano stabilito i ccdd. "tetti di spesa" e della conseguente invalidità, inefficacia o inoperatività parziale dell'accordo stipulato tra le parti limitatamente alle clausole che prevedevano la non remunerabilità delle predette prestazioni, rientra, ai sensi dell’art. 133 comma 1, lett. c) c.p.a., nella giurisdizione del giudice ordinario, trattandosi di controversia il cui "petitum" sostanziale investe unicamente la verifica dell'esatto adempimento di una obbligazione correlata ad una pretesa del privato riconducibile nell'alveo dei diritti soggettivi, senza coinvolgere il controllo di legittimità dell'azione autoritativa della P.A. sul rapporto concessorio.

8.2 Per converso, restano nella giurisdizione amministrativa le controversie inerenti pubblici servizi che coinvolgono l'esercizio di poteri discrezionali inerenti alla determinazione del canone, dell'indennità o di altri corrispettivi, rimanendo la competenza giurisdizionale del G.A. anche in assenza di impugnativa di un atto o provvedimento dell'autorità pubblica, purché la controversia coinvolga il contenuto dell'atto concessorio e la violazione degli obblighi nascenti dal rapporto concessorio, quali quelli inerenti la durata del rapporto concessorio, l'esistenza del rapporto o la rinnovazione della concessione (cfr. ad es. Cassazione civile sez. un., 30/07/2020, n.16461).

8.3 Nel caso di specie, la causa petendi è costituita, a monte, dall’applicabilità del tetto di spesa e quindi delle regole poste a disciplina del rapporto concessorio, sulla base delle quali a valle si porrà la ulteriore questione della relativa quantificazione.

9. Ancora, in via preliminare, va assorbita l’eccezione di inammissibilità dell’appello in virtù del principio dell’acquiescenza enunciato nelle sentenze n. 3917 e n. 4076 del 2023 dalla Terza Sezione del Consiglio di Stato, essendo il ricorso infondato nel merito e rispondendo maggiormente all’interesse delle parti che sia pronunciata una sentenza che chiarisca il rapporto giuridico controverso.

9.1 A questo proposito, va anzitutto considerato che l’oggetto della odierna controversia fa riferimento al c.d. “tetto di struttura”, e non a quello “di branca”, ossia al limite di spesa riguardante direttamente e unicamente la struttura con la quale l’ASL ha in corso il rapporto e non il limite inerente l’intera branca in relazione al quale possono incidere le prestazioni erogate, non solo dalla singola struttura ma anche dagli altri centri accreditati.

La precisazione è rilevante in quanto, mentre nel secondo caso sul tetto di spesa incidono le prestazioni non solo della singola struttura ma pure quelle delle altre strutture facenti parti della branca di riferimento, con la conseguenza che ciò che va considerato non è solo il limite in sé fissato dal punto di vista quantitativo, ma anche il momento temporale (variabile) nel quale il limite si intende superato e che, proprio per l’incidenza che ha sul budget l’attività di tutte le diverse strutture, solo l’ASL può tenere sotto controllo, nel primo caso, proprio perché trattasi di un tetto che guarda alle prestazioni poste in essere dalla sola struttura di riferimento, ciò che rileva è puramente lo sforamento del budget, che può essere quindi tenuto sotto controllo direttamente dalla singola struttura.

9.2 Quanto ai principi applicabili, va rammentato l’indirizzo esegetico consolidato seguito dalla giurisprudenza amministrativa e costituzionale, per cui anche le strutture sanitarie private dotate di pronto soccorso sono assoggettate al regime dei tetti di spesa, in quanto l’osservanza del tetto di spesa in materia sanitaria rappresenta un vincolo ineludibile che costituisce la misura delle prestazioni sanitarie che il Servizio sanitario nazionale può erogare e che può permettersi di acquistare da ciascun erogatore privato, di tal che si è ritenuta persino giustificata (anche) la mancata previsione di criteri di remunerazione delle prestazioni extra budget, e ciò in ragione della necessità di dover comunque rispettare i tetti di spesa e, quindi, il vincolo delle risorse disponibili. Ciò anche tenendo conto dell'esigenza "di bilanciare interessi diversi e per certi versi contrapposti, ovvero l'interesse pubblico al contenimento della spesa, il diritto degli assistiti alla fruizione di adeguate prestazioni sanitarie, le aspettative degli operatori privati che si muovono secondo una legittima logica imprenditoriale e l'assicurazione della massima efficienza delle strutture pubbliche che garantiscono l'assistenza sanitaria a tutta la popolazione secondo i caratteri tipici di un sistema universalistico" (cfr. Consiglio di Stato, sez. III , 25 marzo 2024, n. 2837; Id., 18 aprile 2023, n. 3876; Adunanza Plenaria, 12 aprile 2012, n. 3; Id. 2 maggio 2006, n. 8; Consiglio Stato, sez. V, 25 gennaio 2002, n. 418; Corte Cost. 26 maggio 2005, n. 200; Id. 28 luglio 1995, n. 416; Id. 23 luglio 1992, n. 356).

Del resto, la scelta di operare in regime di accreditamento costituisce una manifestazione di libertà imprenditoriale, che implica l’accettazione dell’alea della mancata remuneratività delle prestazioni anche emergenziali.

Va a questo proposito considerato che il perseguimento degli interessi collettivi e pubblici compresenti nella materia non può restare subordinato e condizionato agli interessi privati i quali, per quanto meritevoli di tutela, risultano cedevoli; inoltre, vi è la necessità di rivedere l’offerta complessiva delle prestazioni messe a disposizione dai soggetti privati, utilizzando al meglio le potenzialità delle strutture pubbliche, al fine di garantire il loro massimo rendimento a fronte degli ingenti investimenti effettuati in termini finanziari e organizzativi; ancora, è necessario tener conto delle peculiarità che caratterizzano le singole realtà locali: i criteri previsti (15% e limiti del budget) costituiscono legittimo esercizio degli ampi margini di discrezionalità connessa al potere autoritativo che risiede in capo all’Ente Regione (e al Commissario ad acta in materia), e risultano coerenti con gli obiettivi e i criteri ai quali è funzionalmente diretta l’attività commissariale (risanamento finanziario del servizio sanitario regionale e rispetto dei livelli essenziali). Il fine è rivolto a valorizzare il più possibile il rendimento e l’efficienza delle strutture pubbliche, in un’ottica di razionalizzazione e contenimento della spesa sanitaria.

La Regione e, quindi, il Commissario ad acta per la Campania, nell’esercitare questa potestà programmatoria gode infatti di un ampio potere discrezionale, che deve bilanciare interessi diversi, fra cui la sostenibilità e il contenimento della spesa pubblica, la pretesa degli assistiti a prestazioni sanitarie adeguate, lo scopo di lucro degli operatori privati che nel sistema sanitario si muovono naturaliter con logica imprenditoriale e l’efficienza delle strutture pubbliche.

9.3 Né può condividersi la prospettazione dell’odierna appellante secondo cui sarebbe costretta ad ottemperare a un presunto obbligo di erogare prestazioni di pronto soccorso, ancorché senza diritto al rimborso delle spese.

Difatti, la struttura potrebbe rinunciare ad operare nell’ambito emergenziale e potrebbe quindi rimeditare le proprie scelte imprenditoriali.

La scelta di conseguire l’accreditamento e l’equiparazione ad un presidio ospedaliero dotato dell’unità di pronto soccorso si fonda infatti su di una manifestazione di ineludibile libertà imprenditoriale dell’azienda ricorrente, che non può non includere anche l’alea della mancata remuneratività delle prestazioni anche emergenziali rese e che non esclude la possibilità che l’impresa, nell’esercizio della medesima autonomia imprenditoriale, decida di interrompere l’erogazione di tali servizi, optando per una conversione in struttura non dotata.

Seppure sussiste un obbligo da parte della struttura autorizzata ad operare quale posto di pronto soccorso di prestare assistenza con la massima diligenza in tutti i casi in cui si presenti una situazione che richiede interventi emergenziali, anche qualora essi eccedano il budget assegnato alla struttura, nondimeno l’azienda che operi nel settore non può considerarsi in un vicolo cieco come sembrerebbe ipotizzare parte ricorrente. Essa non è stretta cioè tra l’obbligo di erogare prestazioni di pronto soccorso e il mancato diritto al rimborso delle stesse da parte del SSR, atteso che la scelta di operare nell’ambito emergenziale è frutto di un’autonoma scelta imprenditoriale che porta con sé indubbi vantaggi finanziari anche rispetto ad attività erogate da strutture private in altri settori sanitari, ma espone l’operatore all’alea, appunto, di trovarsi a sostenere in proprio i costi di prestazioni di pronto soccorso extrabudget.

Pertanto, occorre concludere, qualora la struttura non intenda rinunciare a prestare la suddetta attività, va ribadito il principio secondo cui gli aspetti quantitativi relativi alle determinazioni adottate in applicazione dei piani di rientro, e segnatamente quelle in materia di tetti di spesa, direttamente finalizzate al rispetto dell'obiettivo di contenimento finanziario, non sono negoziabili dalle parti, ma sono imposte in via autoritativa, come ha riconosciuto la ridetta univoca giurisprudenza amministrativa e costituzionale.

Si verte, infatti, in materia di esercizio del potere autoritativo di controllo della spesa sanitaria in funzione di tutela della finanza pubblica affidato alle Regioni: principalmente rileva l'art. 32, comma 8, della legge n. 449/1997, che prevede che "le regioni, in attuazione della programmazione sanitaria ..., individuano preventivamente per ciascuna istituzione sanitaria pubblica e privata, ivi compresi i presìdi ospedalieri di cui al comma 7, o per gruppi di istituzioni sanitarie, i limiti massimi annuali di spesa sostenibile con il Fondo sanitario e i preventivi annuali delle prestazioni, nonché gli indirizzi e le modalità per la contrattazione di cui all'articolo 1, comma 32, della legge 23 dicembre 1996, n. 662".

A questo proposito, non va inoltre sottaciuto che la odierna controversia attiene al monitoraggio dei tetti di spesa 2015, periodo gennaio-dicembre 2014, e che fra le parti è stato poi stipulato un contratto inerente alle prestazioni erogabili nell’anno 2015. Con tale sottoscrizione, la società ricorrente ha fatto proprio tutto il suo contenuto, senza contestarne la validità (se non in maniera generica nel ricorso introduttivo). Nello specifico, all’art. 3 del contratto si legge che “il limite complessivo totale entro il quale deve essere contenuta la spesa per l’anno 2015 per le prestazioni di assistenza in regime di ricovero ospedaliero erogate dalla sottoscritta Casa di Cura, comprensivo di tutte le prestazioni erogate a qualsiasi tipologia di pazienti: residenti della ASL o di altre ASL regionali, residenti fuori regione, residenti all’estero e STP, nonché per la remunerazione delle funzioni di emergenza-urgenza e per l’incentivo per la complessità della casistica trattata, è fissato in € 39.270.000,00”. Il secondo comma, inoltre, stabilisce che “la sottoscritta Casa di Cura non potrà erogare nel 2015 un volume di prestazioni in regime di ricovero ospedaliero che comporti un onere economico a carico della ASL in cui opera maggiore del limite di spesa fissato al comma precedente”.

Risulta quindi inconferente quanto indicato dalla struttura ricorrente, ossia che il limite di cui al secondo comma non ricomprenderebbe anche la remunerazione delle funzioni di emergenza-urgenza in quanto, invero, il limite di spesa fissato in € 39.270.000,00 (pacificamente superato, avendo proprio la TA Grande affermato, in ricorso, di aver avuto un “fatturato complessivo di € 50.714.527,36”) riguarda espressamente anche “la remunerazione delle funzioni di emergenza-urgenza”.

L’art. 4 del contratto, d’altronde, senza effettuare alcuna distinzione di sorta a seconda delle tipologie di prestazioni, espressamente recita che “le prestazioni eccedenti il limite di spesa di cui al precedente art. 3 non saranno riconosciute a carico della ASL in cui opera la Casa di Cura e, se fatturate, dovranno essere stornate con apposite note di credito di pari importo”.

Occorre concludere, quindi, che è stato contrattualmente pattuito non solo il limite di spesa entro il quale la struttura doveva limitare le proprie prestazioni, ma anche la circostanza che le attività extra budget restano a carico esclusivo della TA Grande.

Nemmeno rileva la circostanza che detto contratto sia stato sottoscritto in un momento successivo allo svolgimento delle prestazioni, in quanto sottoscrivendo il contratto la società ha consapevolmente assunto la responsabilità dei termini dell’accordo.

Né è riscontrabile alcuna nullità, potendo le parti, nell’esercizio della loro indiscutibile autonomia negoziale, regolare con appositi accordi non solo situazioni future, ma anche passate.

Neppure è invocabile alcuna violazione del principio dell’affidamento e di necessità di idonea programmazione: come già detto, infatti, sottoscrivendo il contratto la società ricorrente ha scelto di regolamentare, seppur in relazione a prestazioni già erogate, il correlato regime di remunerazione.

A ciò si aggiunga, inoltre, che, la società ricorrente, al momento delle prestazioni extra budget, non era all’oscuro del limite di spesa.

Il tetto di spesa, infatti, poi trasfuso nel contratto sottoscritto dalle parti, ha trovato un suo pregresso riconoscimento nel verbale (anch’esso sottoscritto) stipulato nel 2014 (e, quindi, “in corso d’anno”). In secondo luogo, poi, il limite di spesa è stato il frutto di una apposita intesa fra il Commissario e la odierna deducente e ciò dimostra come vi sia stato un percorso istruttorio ispirato al principio della partecipazione.

Tanto vale ad escludere anche la asserita violazione del principio del legittimo affidamento.

Né assume rilievo la circostanza che le prestazioni di cui si chiede il riconoscimento economico siano state rese in emergenza-urgenza e che, ancora a dire della società ricorrente, non potrebbero sottostare al sistema del tetto di spesa in quanto rappresentanti prestazioni non programmabili, ritenendo di non poterne sospendere la prestazione. Occorre infatti ricordare che “ai fini dell'operatività del meccanismo dei cd. tetti di spesa, da un lato stanno le strutture pubbliche e quelle ad esse equiparate (ospedali classificati, l.r.c.c.s., etc.), dall'altro quelle private accreditate. Solo per le seconde, invero, ha senso parlare di imposizione di un limite alle prestazioni erogabili; mentre per le strutture che risultano consustanziali al sistema sanitario nazionale (ospedali pubblici, ospedali classificati, I.r.c.c.s., etc.) non è neppure teorizzabile l'interruzione delle prestazioni agli assistiti al raggiungimento di un ipotetico limite eteronomamente fissato” (cfr. Consiglio di Stato 3263/2009). In ragione della suddetta pronuncia le strutture private (come TA Grande) per quanto accreditate, sono sempre e comunque vincolate ai limiti di spesa anche in relazione alle prestazioni di emergenza/urgenza che solo le strutture pubbliche non possono interrompere o sospendere per limite di spesa.

9.4.- Va anche soggiunto, in relazione alla lamentata disparità di trattamento rispetto alle aziende ospedaliere pubbliche, che la Corte costituzionale, con la sentenza n. 176/2023, nel dichiarare la incostituzionalità della disciplina derogatoria introdotta dalla legge regionale Abruzzo n. 24/2022, art. 26, ha specificatamente ricordato che, ai sensi dell’art. 8- quinquies , comma 2, del d.lgs. n. 502 del 1992, i soggetti privati accreditati possono essere coinvolti nella programmazione regionale sanitaria previa stipula di appositi contratti che, tra l’altro, indicano «il volume massimo di prestazioni che le strutture […] si impegnano ad assicurare, distinto per tipologia e per modalità di assistenza» (lettera b ) e il corrispettivo globale per le attività concordate, in base all’applicazione di valori tariffari (lettera d ). Inoltre, tali accordi indicano «la modalità con cui viene comunque garantito il rispetto del limite di remunerazione» globale appena menzionato, prevedendo la riduzione del volume massimo di prestazioni «in caso di incremento a seguito di modificazioni, comunque intervenute nel corso dell’anno, dei valori unitari dei tariffari regionali» (lettera e-bis ).

Il successivo art. 8- sexies (rubricato «Remunerazione»), al comma 1, specifica che «[l]e strutture che erogano assistenza ospedaliera e ambulatoriale a carico del Servizio sanitario nazionale sono finanziate secondo un ammontare globale predefinito indicato negli accordi contrattuali di cui all’articolo 8- quinquies e determinato in base alle funzioni assistenziali e alle attività svolte nell’ambito e per conto della rete dei servizi di riferimento», prescrivendo che per le funzioni assistenziali il criterio di remunerazione si basi sul «costo standard di produzione del programma di assistenza» mentre per le attività diverse la remunerazione avvenga in base a «tariffe predefinite per prestazione».

La disciplina illustrata conferma quindi – ha sottolineato la Corte - il principio di omnicomprensività della tariffa, posto che l’assetto della disciplina dell’erogazione e della remunerazione delle prestazioni sanitarie è caratterizzato, tra l’altro, proprio «dalla remunerazione in base al sistema a tariffa, allo scopo di ottenere un maggiore controllo della spesa, programmata e suddivisa tra i diversi soggetti erogatori, grazie alla fissazione di volumi massimi delle prestazioni erogabili» (sentenza n. 94 del 2009).

L’art. 8- sexies del d.lgs. n. 502 del 1992 rientra infatti tra i principi fondamentali nella materia della «tutela della salute» (sentenze n. 192 del 2017 e n. 124 del 2015), nonché, insieme al precedente art. 8- quinquies , anche in quelli del «coordinamento della finanza pubblica», perché «le regioni sono chiamate a contribuire al raggiungimento di un ragionevole punto di equilibrio tra l’esigenza di assicurare (almeno) i livelli essenziali di assistenza sanitaria e quella di garantire una più efficiente ed efficace spesa pubblica, anch’essa funzionale al perseguimento dell’interesse pubblico del settore» (sentenza n. 76 del 2023).

Ne ha concluso quindi la Corte che “ Dal momento che la disposizione regionale impugnata riconosce un contributo ai soggetti accreditati e legati al Servizio sanitario regionale da un apposito contratto, ma al di fuori di tale fonte convenzionale e del sistema tariffario che la connota, essa introduce quindi una remunerazione ulteriore e aggiuntiva, in maniera difforme dal principio fondamentale, espresso dal suddetto art. 8-sexies, della remunerazione globale in base a tariffe omnicomprensive per le prestazioni acquisite da un soggetto accreditato dall’accordo contrattuale.

Ponendosi in contrasto con il richiamato principio fondamentale nelle materie della tutela della salute e del coordinamento della finanza pubblica e, pertanto, violando l’art. 117, terzo comma, Cost., l’art. 26, comma 2, della legge reg. Abruzzo n. 24 del 2022 va dichiarato costituzionalmente illegittimo. ”.

10. Inoltre, come correttamente rilevato dal primo giudice, la presupposta attività di programmazione e di assegnazione del tetto di spesa compiuta con decreto n. 3/2015 del Commissario ad acta non è stata oggetto di alcuna impugnativa giurisdizionale. Relativamente all’invocato difetto di motivazione, quindi, sarebbe stato onere e interesse della struttura impugnare, nei termini di legge, il decreto che ha recepito il suddetto verbale.

Secondo un consolidato indirizzo giurisprudenziale, infatti, la mancata impugnazione degli atti presupposti immediatamente lesivi rende inammissibile per carenza d'interesse il ricorso proposto avverso gli atti consequenziali. Né può condividersi la tesi di parte appellante secondo cui il decreto del Commissario ad acta n. 3/2015 e la delibera n. 1712/2014 non includevano le prestazioni di pronto soccorso, atteso che tale affermazione trova una smentita nel dato testuale della delibera secondo cui “ogni sforamento del budget di cui sopra, a qualunque titolo operato, è privo di copertura di spese e, pertanto, in questa fase, in nessun modo liquidabile”.

11. Infine, va evidenziato, con riguardo alla evocata sentenza (Cons. Stato n. 2954/2025), che il thema decidendum era differente: esso concerneva la classificazione errata di un Presidio Ospedaliero.

12. L’appello va pertanto respinto.

13. Sussistono giusti motivi, stante la complessità della questione, per compensare le spese del presente grado di giudizio.

P.Q.M.

Il Consiglio di Stato in sede giurisdizionale (Sezione Settima), definitivamente pronunciando sull'appello, come in epigrafe proposto, lo respinge.

Spese compensate.

Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall'autorità amministrativa.

Così deciso in Roma nella camera di consiglio del giorno 4 giugno 2025 con l'intervento dei magistrati:

Daniela Di Carlo, Presidente FF

Davide Ponte, Consigliere, Estensore

Giovanni Tulumello, Consigliere

Annamaria Fasano, Consigliere

Massimo Santini, Consigliere

L'ESTENSORE	IL PRESIDENTE
Davide Ponte	Daniela Di Carlo

IL SEGRETARIO