REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
La Corte di Appello di Lecce – II^ Sezione Civile composta dai signori: dott. Antonio Francesco Esposito - presidente dott. Giovanni Surdo - consigliere est. avv. Eugenio Scagliusi - giudice ausiliario ha emesso la seguente
S E N T E N Z A nella causa civile iscritta al n. 82/2022 R.G. (alla quale è stata riunita la causa iscritta al n.95/2022 R.G.), trattenuta in decisione all'udienza del 10/12/2024, vertente
T R A
(cf. , in persona del Parte_1 P.IVA_1
Direttore Generale e rappresentante legale pro tempore, rappresentata e difesa dall'Avv. Paolo Pellegrino - APPELLANTE e appellata nel procedimento riunito n. 95/2022 contro
(cf. ), Controparte_1 C.F._1 Parte_2
(c.f. , (c.f.
[...] C.F._2 Parte_3
e (c.f. ), tutti C.F._3 Parte_4 C.F._4 rappresentati e difesi dall'Avv. Ivan Mangiullo -
APPELLATI e appellanti incidentali in entrambi procedimenti nonché contro
(c.f. ), rappresentato e difeso dall'Avv. CP_2 C.F._5
Giovanni Bellisario -
APPELLATO e appellante nel procedimento riunito n. 95/2022
OGGETTO: appello avverso la sentenza n.3498/2021 del Tribunale di Lecce pubblicata il 23.12.2021. I procuratori delle parti costituite hanno precisato le conclusioni mediante note scritte sostitutive di udienza ex art.127 ter c.p.c. per l'udienza del 10 dicembre 2024, con le quali si sono riportati ai propri scritti.
MOTIVAZIONE
1.-Con ricorso ex art.702bis c.p.c., e Controparte_1 Parte_2
, in proprio e in qualità di genitori esercenti la responsabilità genitoriale sui
[...] figli minori e , convenivano in giudizio Parte_3 Parte_4 CP_3
e il dottor chiedendone la condanna al risarcimento per i danni, CP_2 quantificati nella complessiva somma di euro 2.837.715,71, patiti dalla minore e dai suoi congiunti in seguito all'intervento di taglio cesareo Parte_3 cui veniva sottoposta per dare alla luce la figlia presso Parte_2
l'Ospedale F. Ferrari di Casarano. 2.-Disposto il mutamento del rito e istruita la causa a mezzo prova documentale, testimoniale e CTU, il Tribunale di Lecce, con sentenza pubblicata il 23.12.2021, ha accolto per quanto di ragione la domanda di parte attrice e condannato i convenuti al pagamento della complessiva somma di euro 1.708.670,32 a titolo di risarcimento danni, nonché alla rifusione delle spese di lite, liquidate in euro 28.000, oltre accessori e CTU.
Il primo giudice, sulla scorta degli elementi probatori raccolti, ha ricostruito gli eventi accaduti nella sera del 15.11.2005, precisando che la veniva Pt_2 ricoverata alle ore 18:30 per minaccia di parto prematuro e veniva sottoposta ad intervento di taglio cesareo alle ore 22:40; l'intervento si concludeva alle ore
23:15 con la nascita della piccola dal peso di grammi 1.730. Ha Parte_3 rilevato poi, facendo proprie le conclusioni elaborate dal c.t.u. dott. Per_1
(medico legale), che “la minore risulta affetta da una quadriplegia spastica
[...] che trova genesi in una ipossia fetale da insufficienza placentare non diagnosticata tempestivamente ed in un ritardo nell'espletamento del taglio cesareo”. Il
Tribunale ha quindi individuato la corresponsabilità per i danni subiti dalla minore in capo, da una parte, ai medici che hanno seguito la durante la Pt_2 gravidanza, dottori e , nella misura del 20%, e, dall'altra, al CP_4 CP_5 medico in servizio presso il nosocomio al momento del ricovero, dottor , e CP_2 ad , nella misura dell'80%. CP_3
In considerazione di tanto, il Tribunale ha riconosciuto: -in favore della minore le somme di euro 1.146.449,00 a titolo di danno non patrimoniale e di euro
579.828,90 a titolo di danno da perdita della capacità lavorativa;
-in favore dei genitori la somma di euro 168.250,00 per ciascuno e in favore del fratello
[...]
la somma di euro 73.060,00 a titolo di danno da perdita del rapporto Pt_4
pag. 2/29 parentale. Infine, ha specificato che la somma complessiva riconosciuta a titolo di risarcimento danni andava ridotta del 20% pari alla quota di responsabilità ascritta ai medici e , avendo questi ultimi concluso accordo transattivo CP_4 CP_5 con gli attori prima dell'avvio del presente procedimento.

3. Avverso detta sentenza, ha proposto appello (procedimento n. CP_3
82/2022 RG), la quale ha dedotto l'erroneità della decisione del Tribunale per i motivi che verranno più avanti esaminati.
Ha proposto altresì appello il dottor avviando distinto CP_2 procedimento iscritto all'R.G. n. 95/2022, successivamente riunito al presente giudizio. L'appellante ha censurato la sentenza di primo grado per le ragioni che verranno di seguito esposte.
Si sono costituiti e , in proprio e Controparte_1 Parte_2 in qualità di genitori esercenti la responsabilità genitoriale sulla figlia minore e , con comparsa depositata in data 15.4.2022, Parte_3 Parte_4 con la quale hanno dedotto l'infondatezza delle doglianze esposte nell'atto di gravame ed hanno a loro volta proposto appello incidentale, lamentando la violazione e falsa applicazione dell'art. 4 D.M. 55 del 10/03/2014 e l'omesso aumento del compenso unico spettante al procuratore costituito e assenza di motivazione in tal senso.
Nel corso del giudizio di appello, acquisito il fascicolo del primo grado e rinnovata l'istruttoria mediante espletamento di nuova CTU medica collegiale a mezzo del prof. e prof. all'udienza del 10 Persona_2 Persona_3 dicembre 2024, sulle conclusioni precisate dalle parti, la causa è stata riservata per la decisione, previa assegnazione dei termini ex art.190 cpc per il deposito di comparse conclusionali e repliche.
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Cont

4.1. Con il primo motivo di gravame, l'appellante si duole che il primo giudice abbia sostenuto che l'accesso della presso il nosocomio di Pt_2
Casarano è avvenuto alle ore 18:30 facendo proprio quanto dichiarato dalla Sig.ra ostetrica operante la sera del 15.11.2005, nonostante la diversa indicazione Tes_1 contenuta nella cartella clinica. Invece, sia in detta documentazione, sia nella relazione prodotta da nel corso del giudizio ed a firma del dott. , CP_3 CP_4 viene individuato come orario di ingresso presso l'ospedale quello delle 20:30, non potendo tale dato essere messo in dubbio, a differenza di quanto sostenuto in sentenza, dalla circostanza per cui il dottor non ha confermato detta CP_4 specifica indicazione di orario in sede di prova testimoniale, tenuto conto che il pag. 3/29 medico escusso non ha negato il contenuto della sua relazione, ma si è limitato ad affermare che alle 18:30 egli si trovava presso il proprio studio. L'appellante prosegue evidenziando come il giudice non abbia tenuto conto del fatto che l'ostetrica ha affermato di essere certa dell'orario per la presenza in reparto del carrello per la cena: ebbene, detta circostanza, lungi dal costituire un certo riferimento temporale, poteva invece essere giustificata dalle più svariate ragioni che nulla hanno a che vedere con l'orario.

4.2. Con il secondo motivo d'appello, la difesa di censura la decisione CP_3 di primo grado poiché aderisce totalmente al contenuto della CTU nonostante questa si presenti lacunosa ed errata, avendo il consulente: -omesso di ricorrere all'ausilio di un medico specialista, nonostante l'indicazione del Tribunale in tal senso;
-errato nell'individuare lo spazio temporale entro il quale si sarebbe verificata la condotta medica omissiva, avendo avvalorato, anch'esso, il contenuto della testimonianza dell'ostetrica con riferimento all'orario di ingresso in ospedale della paziente;
-omesso di procedere ad un'analisi controfattuale avente ad oggetto la condotta medica in esame non avendo in alcun modo valutato gli effetti che avrebbe avuto una diversa scelta operativa da parte dei sanitari intervenuti;
- Cont omesso di indicare le ragioni per cui ha individuato in capo all'appellante una percentuale di responsabilità pari all'80%, e solo il restante 20% in capo ai medici che hanno seguito la durante la gravidanza. Pt_2
Cont

4.3. Con il terzo motivo, la ribadisce l'erroneità della CTU espletata in primo grado sulla scorta del contenuto dell'acquisito parere pro-veritate espresso dal dott. , le cui osservazioni sono di segno contrario rispetto a quanto Per_4 rilevato dal perito incaricato dal Tribunale. Secondo il dottor tutti i dati Per_4 devono far ritenere che il danno cerebrale subito da si è Parte_3 verificato nel corso della gravidanza;
in particolare, proprio l'assenza di segni all'ecografia dell'encefalo eseguita a 22 giorni di vita, a differenza di quanto sostenuto dal c.t.u., indica una genesi del danno prenatale e non perinatale. Più precisamente, il feto si trovava in uno stato tale di sofferenza, date le condizioni dell'ambiente intrauterino diventate sfavorevoli già da molto tempo prima del ricovero, che probabilmente aveva già esaurito da tempo i suoi possibili meccanismi di compenso: da tanto ne deriva che alcun intervento, sia pure più tempestivo, al momento del ricovero della paziente in ospedale avrebbe potuto evitare il danno patito dalla neonata. Sulla scorta di tali considerazioni,
l'appellante sostiene l'evidente erroneità dell'elaborato del ctu e dunque Per_1 della decisione di primo grado.
pag. 4/29 Cont

4.4. Con il quarto ed ultimo motivo di gravame, l' censura la sentenza anche nella parte in cui quantifica il danno sulla scorta dell'errata valutazione del c.t.u. che stima il danno biologico nella misura del 93% non tenendo in adeguato conto le residue capacità cognitive della minore che dovrebbero essere valutate anche ai fini di una diversa stima del danno da perdita della capacità lavorativa.
Infine, la deducente rileva che la quantificazione è errata anche perché il giudice
“ha omesso di decurtare “a monte” della quota del 20% di responsabilità attribuita ai medici che ebbero in cura la sig.ra in regime privatistico nella fase Pt_2 della gestazione”.

5.1. Riguardo all'impugnazione proposta da , con il primo motivo CP_2
l'appellante eccepisce la nullità della sentenza poiché emessa in violazione del principio del contraddittorio e, conseguentemente, del diritto di difesa: nello specifico, il deducente rileva di non aver mai ricevuto in notifica alcuno dei provvedimenti emessi fuori udienza sino alla data del 04.05.2021, momento nel quale anche la sua posizione è stata inserita nel portale del processo civile telematico consentendo, in tal modo, l'accesso al fascicolo telematico.

5.2. Con il secondo motivo, il deducente censura la sentenza nella parte in cui ritiene sussistente la responsabilità in capo al dottor errando nel valutare CP_2 gli elementi probatori raccolti. La difesa deduce che alcuna responsabilità poteva attribuirsi al in considerazione del fatto che egli iniziava il proprio turno CP_2 alle ore 20:00 della sera del 15.11.2005 e solo in quel momento conosceva la sottoponendola celermente a tutti gli esami necessari e, precisamente, - Pt_2 alle ore 20:30 avviava l'esame cardiotocografico che evidenziava “segni d'allarme”; -alle ore 20:40 eseguiva anche un esame obiettivo ostetrico;
- successivamente, eseguiva ecografia con flussimetria al termine della quale allertava la sala operatoria e i medici per procedere al parto cesareo che veniva eseguito alle ore 22:40. Tanto premesso, l'appellante precisa di aver operato nel rispetto delle normali tempistiche previste nei casi come quello in oggetto senza, dunque, che si possa ritenere concretizzato alcun ritardo.
L'appellante si duole inoltre che il c.t.u. abbia ritenuto applicabile l'algoritmo “3-
6-9-12-15 minuti” secondo cui il parto cesareo doveva eseguirsi entro i quindici minuti dall'arrivo della paziente in ospedale, nonostante nel caso di specie ciò non fosse possibile sia perché la detta regola si applica ai “codici rossi” e nel caso di specie la veniva classificata come “codice giallo”, avendo dato esito, il Pt_2 primo esame effettuato, solo di “segni d'allarme”; sia perché doveva darsi il tempo a tutti i medici che dovevano partecipare all'operazione di arrivare presso il pag. 5/29 nosocomio non essendo, l'ospedale di Casarano, munito di un presidio di guardia medica specialistica permanente h24.
Infine la difesa del contesta la tesi, secondo cui i danni subiti dalla CP_2 minore siano da attribuirsi al ritardo con cui si è proceduto al parto cesareo, posto che è stato dimostrato che il feto presentava una sofferenza intra uterina risalente ad epoca precedente rispetto alla data del parto e dunque imputabile alla responsabilità dei medici di fiducia della e non al medico che la prendeva Pt_2 in cura solo la sera del 15.11.2005.

6. Con unico motivo di gravame, gli appellanti incidentali Controparte_1
e , in proprio e nella indicata qualità, censurano la
[...] Parte_2 liquidazione delle spese di lite operata dal Tribunale sotto due profili: in primo luogo lamentano la esiguità del compenso pari ad euro 28.000,00 corrispondente ai minimi tariffari, non congruo rispetto alla complessità della vicenda ed all'attività espletata nel corso del giudizio;
in secondo luogo, non è stata applicata, senza motivazione, alcuna maggiorazione per la difesa a più soggetti aventi la stessa posizione processuale. La difesa degli appellanti incidentali richiede pertanto di liquidare la somma di euro 102.841,69.
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7. Risulta inammissibile l'eccezione processuale sollevata dalla difesa di
, con riferimento alla mancata comunicazione delle ordinanze CP_2 pronunciate in primo grado per omesso inserimento nel fascicolo telematico della propria comparsa di costituzione.
Detta eccezione è inammissibile in quanto sollevata per la prima volta in appello. Nell'udienza di precisazione delle conclusioni in primo grado (verbale udienza 21.9.2021) la difesa del ha precisato le conclusioni nel merito CP_2 riportandosi al proprio atto di costituzione, e si è limitata a richiedere il rinnovo della CTU, senza sollevare rilievi di alcun genere in ordine allo svolgimento del giudizio di primo grado. L'eccezione risulta pertanto tardiva. Inoltre, l'appellante non ha minimamente specificato il concreto pregiudizio subito dalla dedotta irregolarità. Questa potrebbe eventualmente, in linea teorica, integrare una violazione del diritto di difesa, la quale tuttavia è destinata a sanarsi se non tempestivamente eccepita nella prima udienza utile, che, nella specie, coincide con la citata udienza di precisazione delle conclusioni in data 21.9.2021.
pag. 6/29 8. Ciò posto, la disamina degli aspetti concernenti il merito della causa deve prendere le mosse dal motivo di appello relativo alla ricostruzione, sul piano temporale, dell'orario di ingresso di in ospedale. Parte_2
Occorre premettere che risulta per tabulas (e non è contestato) che
[...]
, in data 15.11.2005, veniva ricoverata presso il reparto di Ostetricia Parte_2 dell'ospedale F. Ferrari di Casarano su indicazione del suo medico di fiducia dott.
per minaccia di parto prematuro in gravidanza alla Persona_5 trentasettesima settimana;
la stessa, alle ore 22.40, veniva sottoposta ad intervento chirurgico di parto cesareo, terminato alle ore 23.15, con il quale veniva alla luce , neonata dal peso di gr. 1.730. Parte_3

8.1. Nella sentenza impugnata, riguardo all'orario di ingresso in Ospedale, viene annotato che “la testimone, , ostetrica in servizio presso il reparto di Tes_2 ostetricia del nosocomio di Casarano, ha riferito testualmente “ricordo che la sig.ra
il giorno 15.11.2005 giungeva nel reparto di ostetricia Parte_2 dell'ospedale di Casarano alle ore 18.30. Ricordo bene l'orario in quanto nel reparto c'era il carrello per la cena che di solito è alle ore 18.00/18.30” smentendo nettamente le allegazioni dei convenuti, secondo i quali l'attrice si ricoverò alle ore
20.30, senza che tale risultanza possa essere inficiata dalla scrittura a firma del dott. , allegata agli atti, in quanto il sanitario, sentito in qualità di CP_4 testimone, non ha saputo riferire alcunché sul punto, limitandosi a dichiarare di averla visitata “il 15.11.2005 in serata, in indicazione di ricovero”. La testimone ha aggiunto, inoltre, di aver provveduto personalmente a sottoporre la Tes_1
al tracciato CTG (cardio-tocografia)”. Pt_2

8.2. Questa ricostruzione viene censurata nel primo motivo di gravame della Cont
la quale ha obiettato che:
a. una diversa indicazione di orario è contenuta nella cartella clinica;
b. nella relazione prodotta nel corso del giudizio e redatta dal dott.
, viene individuato come orario di ingresso nel nosocomio quello delle CP_4
20:30; tale dato non è smentito dal fatto che il dottor non ha CP_4 confermato detta specifica indicazione di orario in sede di prova testimoniale, tenuto conto che il medico escusso non nega il contenuto della relazione, ma si limita ad affermare che egli alle 18:30 si trovava presso il suo studio;

c. la presenza in reparto del carrello per la cena (elemento al quale la teste collega il suo ricordo sull'orario) rappresenta una circostanza che Tes_1 può essere giustificata dalle più svariate ragioni che nulla hanno a che vedere con l'orario in questione.
pag. 7/29 8.3. Su tale aspetto, occorre innanzitutto rilevare che nella cartella ostetrica n. Cont 17022 esibita dalla (allegato sub.3 del fascicolo di parte di primo grado) non risulta indicato l'orario di ingresso in Ospedale (sul frontespizio della cartella in atti, la casella relativa all'ora risulta lasciata in bianco).
Nella relazione della CTU collegiale espletata in secondo grado, i consulenti hanno evidenziato che dal contenuto della cartella clinica della Divisione di
Ostetricia e Ginecologia dell'Ospedale “F. Ferrari” di Casarano relativa al ricovero del 15.11.2005 della sig.ra emerge l'effettuazione di: - un Parte_2 esame ecografico con flussimetria doppler dell'arteria ombelicale (ore 20:27); - un monitoraggio CTG effettuato dalle ore 20.30 alle ore 21:10;. - un esame obiettivo ostetrico effettuato alle ore 20:40.
Tali dati – rilevano i consulenti d'ufficio - rendono assai improbabile un ingresso in Ospedale alle 20.30. E' corretto osservare che i tempi di presentazione al Pronto
Soccorso (con l'identificazione della paziente, l'anamnesi sommaria e assegnazione di codice “giallo”) e le imprescindibili, sebbene rapide, operazioni propedeutiche all'esecuzione dell'esame ecografico (ore 20.27) ed all'inizio del monitoraggio CTG (ore 20.30), impongono di anticipare detto orario e di collocare l'ingresso al più tardi intorno alle 20.00, se non prima.
A tal fine non appare decisiva l'indicazione di orario proveniente dalla teste (ostetrica presso il reparto in cui fu ricoverata la ), in ragione della Tes_1 Pt_2 enorme distanza temporale della deposizione rispetto ai fatti (undici anni), in relazione al carattere rutinario, e pressochè quotidiano, dell'episodio oggetto della testimonianza (il ricovero, nel reparto di ostetricia di un ospedale pubblico, di una gestante) e dello scarso significato della circostanza cui la teste “aggancia” il ricordo dell'orario delle 18.30: il fatto che in reparto, al momento del ricovero, fosse presente il carrello delle vivande per la cena dei pazienti (che in genere viene servita tra le ore 18.00 e le ore 18.30), non esclude un orario diverso e successivo, in quanto non risulta accertato che detto carrello dovesse essere ritirato ad un'ora fissa e invece non potesse essere lasciato in corsia, per i motivi più svariati, anche dopo le 18.30.
Si aggiunga che l'orario delle 18.30 riferito dalla teste non appare in linea con altre circostanze risultanti dai documenti o da altre dichiarazioni. In primo luogo, la stessa ha dichiarato: “La sig.ra , giunta in reparto, mi riferiva che Tes_1 Pt_2 il suo medico, dott. , le aveva detto di ricoverarsi ed io ho provveduto ad CP_4 acquisire il tracciato CTG” (verbale udienza 21.11.2016). Ebbene, dalla cartella clinica si evince che il tracciato CTG è stato effettuato dalle 20.30 alle 21.10.
pag. 8/29 Tuttavia, la teste non ha fatto cenno ad una attesa così lunga (circa due ore), né alle ragioni della stessa;
anzi, dal tenore della deposizione, sembra desumersi che tra il momento in cui la gestante giunse in reparto e l'acquisizione del tracciato
CTG non fosse trascorso un lasso temporale significativo.
In secondo luogo, il dott. , sentito come testimone, ha Persona_5 dichiarato di aver visitato la “in serata” con indicazione di ricovero e ha Pt_2 confermato la relazione da lui redatta all'epoca dei fatti, in cui si afferma che la donna si era recata nel suo studio alle 19.30 del 15 novembre 2005 (“La signora
la sera del 15-11-2005 viene nel mio studio alle ore 19 e 30 circa Pt_2 riferendo di sentire poco muovere il bambino. Dopo un controllo ecografico riscontro un oligomiamsios severo e una crescita fetale non corrispondente all'epoca di gravidanza. Per questo motivo consiglio alla gestante di ricoverarsi subito in Ospedale…”). Va rilevato che, essendo il dott. , il medico CP_4 ginecologo che seguiva la donna come libero professionista, e quindi coinvolto nella vicenda, se da una parte vi sono dubbi sulla sua attendibilità, dall'altra appare evidente che sarebbe stato suo “interesse” (per quanto oltre si dirà in tema di responsabilità) anticipare l'ora del ricovero nella struttura sanitaria, anziché posticiparla, in modo da allontanare dalla sua persona le conseguenze di eventuali ritardi nella diagnosi e nella gestione delle fasi del parto.
Sulla scorta delle considerazioni esposte l'orario di ingresso della in Pt_2 ospedale del tutto verosimilmente va collocato tra le ore 19.30 e le 20.00, in quanto l'orario delle 18.30, riferito dalla teste per i motivi esposti non può Tes_1 ritenersi rispondente alla realtà con sufficiente grado di certezza.

9. Nel merito quanto ai profili di responsabilità, il Tribunale ha fondato la sua decisione sulle risultanze della CTU medica espletata a mezzo del dott. Per_1
, medico legale, il quale ha accertato che la minore , nata
[...] Parte_3
a seguito del taglio cesareo praticato presso l'Ospedale Ferrari di Casarano, risulta
“affetta da una quadriplegia spastica che trova genesi in una ipossia fetale da insufficienza placentare non diagnosticata tempestivamente ed in un ritardo nell'espletamento del taglio cesareo” (pag. 19 relazione peritale depositata il 19.3.2018).
In particolare, “sono ravvisabili elementi configuranti responsabilità professionale medica che si concreta: 1) Primieramente nella fase di controllo della fisiologia della gravidanza nel non aver individuato – in presenza di chiari elementi deponenti per un ritardo di crescita – i segni di una insufficienza
pag. 9/29 placentare e, consequenzialmente, nell'aver omesso l'effettuazione di approfondimenti quali la flussimetria doppler e la previsione di controlli ravvicinati che avrebbero consentito di cogliere con certezza l'insorgenza della sofferenza fetale ed assumere tempestivamente le decisioni più adeguate;
2) Secondariamente, ma con pregnanza ben più rilevante, nell'ingiustificato ritardo di prima due ore per l'effettuazione del tracciato cardiotocografico e poi di un'ora e trenta per l'espletamento di un taglio cesareo che, invece, andava praticato in emergenza. Tali dati inequivocabilmente inducono a muovere censura clinica e medico-legale all'operato dei sanitari fondata su elementi di ingiustificate inerzia ed attesa – imprudenti o imperite - da cui hanno tratto origine il ritardo di diagnosi di insufficienza placentare e l'intempestivo espletamento del parto secondo l'indicazione più corretta. Le evidenti inerzie, inoperosità ed i ritardi nell'assunzione di provvedimenti a garanzia del benessere fetale non hanno consentito di assumere decisioni che avrebbero tutelato la salute del feto” (pagg. 19 e 20 citata relazione peritale).
Ha precisato il primo ctu che “non è possibile affermare con assoluta certezza quale delle due fasi abbia avuto maggiore rilevanza nella genesi del danno, non avendo piena consapevolezza di quando sia insorta acutamente la sofferenza fetale, specie in assenza di un esame del pH su sangue fetale. Tuttavia la
“normalità” dell'esame ecografico cerebrale effettuato sulla piccola dopo la Pt_3 nascita fa dedurre che 22 giorni dopo il parto non erano ancora apprezzabili gli esiti cerebrali dell'ipossia e ciò orienta nel ritenere che il danno cerebrale si sia determinato se non del tutto, in modo prevalente - per un ritardo assolutamente incongruo ed inescusabile nell'esecuzione di un taglio cesareo che doveva essere effettuato in emergenza ed invece fu effettuato ben oltre quattro ore dopo il ricovero della gestante. Il quadro esitale residuato nella piccola sostanzia un Pt_3 danno biologico valutabile nell'ordine del 90-95%” (pag. 20 elaborato peritale).
Secondo il ctu , non vi erano elementi idonei a ricondurre il danno Per_1 cerebrale al ritardo di crescita e ad una insufficienza placentare. Ciò in quanto l'eco encefalo effettuata in data 07/12/2005, ossia a dire 22 giorni dopo la nascita, risulta essere sostanzialmente normale e non viene rilevato alcun danno cerebrale,
“che, se riconducibile all'insufficienza placentare nel corso di gravidanza, a 22 giorni dal parto sarebbe stato già strutturato, manifesto ed evidente”. Il ctu aveva concluso che “il ritardo nell'esecuzione dell'intervento di taglio cesareo ha inciso in modo determinante sull'insorgenza del danno neurologico e, consequenzialmente, nel determinismo della patologia da cui è affetta la minore , con Parte_3
pag. 10/29 percentuale che prudentemente può comunque ritenersi superiore all'80%”
(relazione a chiarimenti depositata il 30.9.2020).
Secondo il Tribunale emerge con tutta evidenza la responsabilità del dott.
in quanto, come evidenziato dal c.t.u. “si trattava, comunque, di un CP_2 taglio da espletare in emergenza, ossia situazioni per le quali è applicabile la prima citata regola ostetrica dei 3-6-9-12-15, con parto che deve essere espletato nei 15 minuti dal momento del rilievo del dato patologico. Ed invece il taglio cesareo fu effettuato alle ore 22,40 vale a dire – tralasciando il ritardo delle due ore precedenti - 1 ora e 30 minuti dopo il termine del tracciato cardiotocografico delle 20,30. In presenza di una situazione di evidente criticità assolutamente ingiustificati sono stati il prolungare l'esecuzione del tracciato per 40 minuti ed ancor più l'effettuazione del taglio cesareo ulteriormente differita dopo una ulteriore ora e mezza”.
Cont 10. Come sopra descritto, gli appellanti (con il 2 e 3 motivo) e CP_2
(con il 2 motivo), oltre a contestare la tempistica basata sulla testimonianza dell'ostetrica (aspetto trattato nel n.9), hanno censurato l'omissione di Tes_1 un'analisi controfattuale in ordine agli effetti che avrebbe avuto una diversa scelta operativa da parte dei sanitari intervenuti;
hanno contestato l'applicazione della regola ostetrica dei 3-6-9-12-15, con parto cesareo da espletare in emergenza entro 15 minuti, stante le caratteristiche dell'ospedale di Casarano non dotato di guardia medica specialistica permanente h24; hanno lamentato inoltre l'omessa indicazione delle ragioni per cui il Tribunale ha individuato in capo all'appellante Cont una percentuale di responsabilità pari all'80%, e solo il restante 20% in capo ai medici che hanno seguito la durante la gravidanza. Pt_2
11. Queste censure sono in parte fondate e vanno accolte per quanto di ragione, alla luce delle valutazioni medico-scientifiche acquisite attraverso la CTU collegiale espletata nel giudizio di appello.
Questa Corte ha disposto la rinnovazione della CTU medica soprattutto per accertare l'effettiva sussistenza di un concorso di condotte colpose nella determinazione della gravissima patologia di cui è affetta la minore Parte_3
e, in secondo luogo, per determinare esattamente l'entità della
[...] responsabilità ascrivibile alla struttura sanitaria (ed al suo dipendente dott.
), odierne parti in causa. A tal fine ha conferito l'incarico collegiale, in CP_2 conformità al dettato di cui all'art.15 legge n.24/2017, al prof. Persona_2 ordinario di ostetricia e ginecologia presso l'Università di Roma Tor Vergata, ed al prof. ordinario di medicina legale presso l'Università di Foggia, i Persona_3
pag. 11/29 quali hanno depositato relazione scritta in data 30.9.2023. L'iter valutativo svolto dai consulenti d'ufficio può essere così sintetizzato.
11.1. In ordine alle condizioni del feto prima dell'accesso della gestante
in Ospedale in data 15.11.2005, i consulenti hanno Parte_2 rilevato che nel corso della gravidanza si era instaurato “un graduale rallentamento della crescita intrauterina, resosi tuttavia manifesto in modo eclatante unicamente a seguito dell'accertamento ecografico effettuato in data 15.11.2005. I parametri biometrici analizzati - lunghezza femore, diametro biparietale, circonferenza addominale – seppur mostranti, in occasione dei controlli antecedenti all'accesso presso il P.S. dell'ospedale di Casarano
(15.11.2005), un lieve andamento decrescente in termini di percentili di crescita, non presentavano valori francamente patologici, tali da suggerire un conclamato quadro di IUGR. Quadro patologico che indubbiamente appariva manifesto all'esito dell'esame ecografico effettuato in data 15.11.2005, alla 37° settimana di gestazione. Sul punto, occorre precisare che -in aggiunta ai parametri biometrici - il peso alla nascita della piccola - pari a 1730 g alla 37° Parte_3 settimana di gestazione–confermava la gravissima condizione di ritardo di crescita intrauterino in quanto presentante valore inferiore al terzo percentile di crescita nonché pari al peso medio di un neonato alla 32° settimana di gestazione”.
La causa del ritardo di crescita intrauterina (IUGR) è rappresentata da una
“disfunzione feto-placentare”, la quale “con ragionevole certezza logico-deduttiva, venne ad estrinsecarsi nel suo massimo nel range temporale compreso tra
l'11.10.2005 e il 15.11.2005, determinando nell'arco di 34 giorni, un gravissimo deterioramento dei processi di crescita fetale”.
Accertato quindi che il feto di , all'accesso presso il P.S. Parte_3 dell'ospedale di Casarano, era affetto da un quadro di IUGR, circa le regole cautelari di diligenza, prudenza e perizia cui adempire nei casi consimili, i consulenti hanno rilevato che “il ritardo diagnostico del quadro di IUGR che si verificò nel caso di specie - sulla scorta dell'analisi delle sopracitate Linee Guida Internazionali – determinò, in conseguenza, la mancata sorveglianza del quadro patologico mediante gli idonei accertamenti clinico-strumentali (flussimetria doppler dell'arteria uterina;
misurazione ecografica del liquido amniotico;
controlli clinici seriati) nonché l'insorgenza di un maggiore rischio di morbilità perinatale”.
In altre parole, “la mancata diagnosi tempestiva del rallentamento dell'accrescimento intrauterino in epoca antecedente all'accesso della sig.ra
presso il P.S. dell'ospedale di Casarano e, conseguentemente, la mancata Pt_2
pag. 12/29 attuazione degli accertamenti strumentali volti al monitoraggio del benessere fetale previsti dalle Linee Guida vigenti all'epoca dei fatti, con elevato grado di probabilità logico-scientifica, esposero il feto di ad un maggiore Parte_3 rischio di outcome avverso, configurando un aumentato rischio di morbilità e mortalità perinatale”.
11.2. Con riferimento alle condizioni della gestante al momento del ricovero, presentava segni suggestivi di grave quadro di Parte_2 insufficienza placentare (oligoidramnios, restrizione della crescita fetale), condizione che non venne tempestivamente individuata, in relazione alla tempistica attuata nelle prime fasi del ricovero.
Con particolare riferimento ai tempi del ricovero, prima di esaminare l'incidenza sul processo eziologico che ha determinato la patologia della piccola , i Parte_3 consulenti hanno preso in esame due ipotesi: che il ricovero in ospedale della gestante sia avvenuto alle ore 18:30 del 15.11.2005 (IPOTESI A) ovvero che la sig.ra si sia ricoverata alle ore 20.30 del medesimo giorno (IPOTESI B). I Pt_2 consulenti hanno accertato che “i primi dati desumibili dalla cartella clinica della Divisione di Ostetricia e Ginecologia dell'Ospedale “F. Ferrari” di Casarano relativa al ricovero del 15.11.2005 della sig.ra inquadrabili dal Parte_2 punto di vista temporale fanno riferimento alla contestuale effettuazione di: - un esame ecografico con flussimetria doppler dell'arteria ombelicale (ore 20:27); - un monitoraggio CTG effettuato dalle ore 20.30 alle ore 21:10 del medesimo giorno;

- un esame obiettivo ostetrico effettuato alle ore 20:40”.
Tralasciando il richiamo alla testimonianza (la cui valutazione è compito del giudice), va rilevato che i consulenti hanno evidenziato che alcuni orari desumibili dalla cartella clinica sono scarsamente compatibili con un ricovero avvenuto alle ore 20,30 (cfr. per tutti: esame ecografico delle 20,27) e deponenti per un ricovero antecedente a tale orario.
Nell'eventualità che la abbia fatto ingresso al P.S. di Casarano alle ore Pt_2
18.30 del 15.11.2005, i consulenti hanno ravvisato profili di censurabilità in capo ai sanitari che ebbero in cura la gestante, “in quanto il differimento dei primi necessari accertamenti clinico strumentali per un lasso temporale di 2 ore configura una condotta altamente censurabile”. Al riguardo, si legge nella relazione che “l'attuazione dei necessari provvedimenti assistenziali nonché dei percorsi diagnostico-terapeutici è, di fatto, conseguente alla gravità delle condizioni cliniche individuate all'ingresso. Tornando al caso di specie, si specifica che, nella cartella clinica presente negli atti a disposizione degli scriventi non
pag. 13/29 risultano elementi che comprovino che il triage ostetrico sia stato correttamente effettuato. Ciò contrasta quanto previsto dalla normativa nazionale vigente all'epoca del verificarsi dei fatti, che prevede l'assegnazione di un codice definente
l'indice di priorità ovvero il tempo di attesa alla valutazione ostetrica o medica” (…) “indubbiamente i 120 minuti che intercorsero tra l'ipotetico accesso alle ore
18.30 - previsto dalla IPOTESI A - e l'effettuazione dei primi accertamenti diagnostici (ore 20.27) configura una condotta altamente censurabile”.
Nella eventualità secondo cui la abbia fatto ingresso in Ospedale alle Pt_2 ore 20.30 del 15.11.2005 (IPOTESI B), “il timing attuato dai sanitari del presidio ospedaliero di Casarano appare corretto ed idoneo al caso di specie nonché configurante la condotta esigibile in casi consimili dacché, considerato l'attendibile rischio di morbilità fetale, la gestante accedette immediatamente alle cure”.
11.3. Circa l'esito degli accertamenti clinico-strumentali effettuati al momento del ricovero, i consulenti hanno rilevato che “L'esame ecografico, cui la gestante veniva sottoposta alle ore 20.27 del 15.11.2005, documentava una biometria fetale (33 +3 W) non corrispondente alla 37° settimana di amenorrea in cui la sig. verteva al momento del ricovero;
altresì veniva evidenziata Pt_2 una condizione di oligoidramnios severo. (…) La flussimetria doppler dell'arteria ombelicale, effettuata contestualmente, mostrava l'incremento dell'indice di pulsatilità, del valore di 1.31. La velocimetria doppler fetale, in particolare dell'arteria ombelicale, identifica, tra i feti con iposviluppo fetale, quelli con una restrizione di crescita con segni di sofferenza e che pertanto possono avere beneficio da un'anticipazione del parto, in quanto il flusso nell'arteria ombelicale è correlato al corretto sviluppo placentare sul versante fetale. Nell'insufficienza placentare si assiste a riduzione del territorio placentare per vasocostrizione, con aumento della resistenza nelle arterie ombelicali. Le alterazioni flussimetriche si determinano in seguito a riduzione dell'ampiezza del letto placentare di almeno il
30%. Pertanto, la flussimetria dell'arteria ombelicale identifica feti a rischio di ipossia (elevato valore prognostico e correlazione con grado di ossigenazione). La velocimetria dell'arteria ombelicale si considererà normale se la sua misura rientra nella 2a deviazione standard (DS). Può essere utilizzato l'indice di pulsatilità (PI) o il rapporto sistole/diastole (S/D).
(…) i parametri ecografici rilevati configuravano un quadro di grave IUGR. Per quanto concerne i parametri flussimetrici, si osservava un indice di pulsatilità (IP) dell'arteria ombelicale del valore pari a 1,31, indicativo di un aumento delle resistenze dell'arteria ombelicale. Tale valore, tuttavia, rientrando nei limiti della
pag. 14/29 seconda deviazione standard non poneva indicazione a espletamento tempestivo del parto.
Alle ore 20.40, la gestante veniva sottoposta ad un esame obiettivo ostetrico,
(…) Dalle ore 20.30 alle ore 21.10 la sig.ra veniva sottoposta Pt_2 all'esecuzione di un esame cardiotocografico;
tale decisione clinica, si ribadisce, appare corretta ed adeguata al caso di specie nonché conforme a quanto previsto dalle Linee Guida in casi consimili. Si specifica che all'esito del suddetto esame, il dr. - specialista ginecologo di guardia presso l'Ospedale di Casarano – CP_2 poneva indicazione all'intervento di parto cesareo urgente”.
11.4. In ordine alla valutazione della condotta dei sanitari della struttura ospedaliera, i consulenti di ufficio hanno rilevato che “il riscontro all'ingresso di fattori di rischio antenatali quali la restrizione della crescita fetale nonché quadro di oligoidramnios noto alle indagini prenatali, pone indicazione a monitoraggio cardiotocografico continuo del benessere fetale. Per tale ragione, si ravvedono elementi di censurabilità circa l'interruzione precoce del monitoraggio CTG, in quanto il detto monitoraggio cardiotocografico veniva eseguito nel range temporale compreso tra le ore 20.30 e le ore 21.10 del 15.11.2005 e - tenuto conto che la sig.ra espletava il parto solo alle ore 22:40, la condotta Pt_2 attuata dai sanitari si discostava da quanto previsto dalle Linee Guida vigenti all'epoca del verificarsi dei fatti.
In merito all'analisi del tracciato, sin dai primi minuti di esecuzione del monitoraggio si assisteva al riscontro dei seguenti elementi: - riduzione della variabilità della frequenza cardiaca fetale protrattasi durante l'intera esecuzione del monitoraggio;
- comparsa di decelerazioni variabili atipiche della FCF. Tali caratteristiche configuravano un tracciato cardiotocografico patologico;
nello specifico, le predette caratteristiche patologiche deponevano per un quadro di sofferenza fetale cronica. Tale pattern patologico - riscontrato frequentemente in associazione con postmaturità, colorazione da meconio del liquido amniotico, ritardo della crescita intrauterina e convulsioni neonatali … può essere ricondotto ad una compressione prenatale intermittente del cordone ombelicale secondaria all'oligoidramnios, determinante un'ischemia transitoria ripetitiva del sistema nervoso centrale, insufficiente a causare la morte, ma che risulta in un pattern di frequenza cardiaca fetale caratteristico nonché in uno sviluppo neurologico compromesso. Ulteriormente, si individua in questo pattern specifico un marcatore importante dello sviluppo di handicap neurologico o di altri esiti avversi”.
pag. 15/29 11.5. In ordine all'incidenza delle condizioni fetali preparto sulla determinazione della patologia, premesse approfondite notazioni scientifiche sulle risposte fetali al verificarsi di una carenza di ossigeno, i consulenti hanno affermato che “l'importante riduzione del tasso di crescita riscontrato nel feto di
alla 37° settimana di gestazione, non era che l'esito di una Parte_3 condizione di ipossiemia fetale di lunga durata. Come ampiamente esplicato in precedenza, il feto presenta meccanismi di difesa tali da gestire una situazione di ipossiemia controllata per giorni e settimane. Tuttavia, questo può influenzare la capacità di reagire efficacemente ad un eventuale episodio di ipossia acuta durante il parto. Infatti, quando i meccanismi di difesa fetali sono ridotti, la reazione all'ipossia è carente con compenso ridotto;
quando le capacità di difesa fetali sono assenti - come nei feti con grave difetto di crescita - l'abilità di reagire all'ipossia è profondamente ostacolata, con rischio di danno asfittico elevato.
Ciò detto, è possibile esprimersi circa il timing di comparsa dello stato di sofferenza fetale cronica, tale quadro patologico - con elevata probabilità logico- scientifica - venne ad instaurarsi in epoca antecedente all'accesso della gestante presso il P.S. dell'Ospedale di Casarano del 15.11.2005.
Il pattern cardiotocografico riscontrato risulta, infatti, compatibile con uno stato di distress fetale cronico, verificatosi a seguito dell'alterazione degli scambi materno-fetali (insufficienza placentare) determinante mediante il diminuito apporto di sostanze nutritive al feto, l'insorgenza in giorni o settimane di un quadro di marcato iposviluppo fetale.
All'esito di quanto riscontrato all'esame CTG, la decisione clinica di sottoporre la gestante all'esecuzione di un intervento di taglio cesareo urgente, attuata dal dr.
, appare corretta e conforme a quanto previsto dalle Linee Guida nei casi CP_2 consimili”.
11.6. Passando all'analisi del “timing di esecuzione dell'intervento di taglio cesareo”, i consulenti hanno rilevato, in primo luogo, che tenuto conto delle Linee
Guida vigenti all'epoca del fatto, “la condotta esigibile nel caso di sospetta o confermata compromissione acuta fetale, prevede l'espletamento del parto nel più breve tempo possibile, con uno standard ideale accettato di 30 minuti tra decisione e nascita da cesareo.
Si rammenta che nel caso di specie, l'indicazione all'atto chirurgico veniva posta dal Dr. , specialista ginecologo di guardia in P.S. all'epoca dei fatti, CP_2 all'esito del monitoraggio CTG effettuato alla paziente (dalle ore 20.30 alle ore
21.10). Posto l'assunto che la decisione clinica veniva posta in essere alle ore
pag. 16/29 21.10 del 15.11.2005, l'intervento chirurgico di taglio cesareo, per quanto desumibile dalla documentazione clinica in atti, veniva attuato unicamente alle ore
22:40 del medesimo giorno.
Pertanto, sulla scorta di quanto riportato, si ravvisano chiari elementi di censurabilità in merito alla gestione dell'urgenza in quanto, al riscontro del tracciato di allarme, la condotta esigibile prevedeva l'effettuazione dell'atto chirurgico entro un range temporale massimo di 30 minuti dalla decisione clinica. Tempistica che – imperitamente – non venne rispettata dal personale medico operante presso il P.S. dell'Ospedale di Casarano.
Indubbiamente, sulle tempistiche di intervento influiscono anche gli aspetti pratici e organizzativi della struttura sanitaria;
tuttavia, pur volendo tenere conto dell'ipotesi che presso il reparto ostetrico dell'ospedale di Casarano non vigeva un regime di “pronta disponibilità”, l'esecuzione dell'intervento di taglio cesareo ben
70 minuti dopo il riscontro degli elementi di allarme al tracciato CTG appare altamente censurabile.
Un tracciato di allarme (Grado 3), prognosticamente grave, avrebbe dovuto indurre decisioni operative immediate per la salvaguardia del benessere fetale e gli operatori di guardia avrebbero dovuto adoperarsi per la riduzione al massimo del tempo che intercorse tra la decisione diagnostica di effettuare l'intervento di taglio cesareo (21.10) e la pratica terapeutica (22.40). Sul punto si specifica che la tempistica di 30 minuti, in accordo con la , viene Parte_5 considerata lo “standard care” per il taglio cesareo d'urgenza, nei casi definiti come emergenza ostetrica e nelle categorie di tracciato patologico, in quanto configurante un ragionevole compromesso tra la possibilità organizzativa degli ospedali, la necessità di ridurre il rischio di danno neurologico fetale e la salvaguardia del benessere materno”.
11.7. Sulle condizioni della neonata al momento della nascita e nei mesi successivi, i consulenti hanno rilevato che alle ore 22.45 del 15.11.2005 nasceva la piccola , feto alla 37° settimana di gestazione, “del peso di Parte_3
1730 grammi e punteggio APGAR - assegnato dai neonatologi -di 7 al primo minuto e di 9 al quinto minuto. Si specifica che il liquido amniotico, nella fase di estrazione fetale appariva tinto di meconio. La neonata veniva ricoverata presso la
Divisione di Pediatria del medesimo nosocomio, dove veniva sottoposta alle cure del caso.
pag. 17/29 In data 7.12.2005, 22 giorni dopo la nascita, veniva sottoposta all'esecuzione di un esame ecografico dell'encefalo, il quale non mostrava alterazioni degne di nota. Pertanto, in pari data la paziente veniva dimessa in buone condizioni cliniche.
Dalla documentazione in atti è possibile desumere che i primi segni ascrivibili ad un ritardo nello sviluppo motorio venivano manifestati dalla neonata intorno all'undicesimo mese di vita postnatale. Pertanto, la piccola , su Parte_3 indicazione del pediatra dr. veniva sottoposta ad una serie di Per_6 accertamenti strumentali, tra cui in data 9.1.2007 un esame RM che documentava reperti compatibili con una condizione di leucomalacia periventricolare da verosimile sofferenza perinatale.
11.8. In ordine all'incidenza dei diversi fattori che hanno determinato la patologia, i consulenti hanno osservato, in generale, che “la riduzione della crescita intrauterina è uno dei fattori di rischio maggiori sia per l'encefalopatia neonatale che per la paralisi cerebrale infantile. Una crescita fetale subottimale, rispetto al suo potenziale genetico, sembra essere alla base di deficit neurologici funzionali e strutturali dovuti alla condizione di ipossiemia cronica prolungata e/o inadeguata disponibilità di nutrienti. Il rischio aumenta all'aumentare della severità della restrizione di crescita anche aggiustando per altri fattori confondenti, ed è elevato qualora il peso alla nascita sia <3° percentile. Non è, tuttavia, possibile stabilire o predire quando, in epoca prenatale, si instaura il danno, la sua entità o irreversibilità. Certamente, un feto con ridotte riserve nutrizionali e/o già esposto a una condizione di ipossiemia cronica di entità variabile è più vulnerabile qualora esposto allo stress da travaglio di parto. La comparsa di un tracciato patologico durante il travaglio di parto potrebbe riflettere le ridotte risorse fetali, oppure essere la manifestazione di un danno neurologico preesistente, o entrambi”.
Con riguardo al caso di specie, “il punteggio APGAR alla nascita della neonata
pari a 7 al primo minuto e 9 al quinto minuto … configurava un Parte_3 valore che si discostava ampiamente da quello atteso nel caso di sofferenza ipossica intra-partum.
Il punteggio APGAR rilevato alla nascita della piccola , nonché Parte_3 la mancata attestazione in cartella clinica di eventuali manovre respiratorie effettuate, evidenziava uno stato di benessere fetale alla nascita non compatibile con il verificarsi di un evento acuto intrapartum.
A parte l'indice di Apgar (…) non sussistono elementi per esprimersi circa il pH fetale alla nascita, in quanto – erroneamente – gli operatori sanitari non
pag. 18/29 effettuarono l'emogas arterioso sul cordone clampato subito dopo nascita, nonostante la sussistenza di elementi tali da suggerire una pregressa sofferenza fetale in utero (Liquido amniotico fortemente tinto di meconio;
Tracciato cardiotocografico in travaglio classificato “non normale”; Ritardo di crescita fetale).
Ulteriormente, nelle cartelle cliniche inerenti al ricovero della gestante nonché della neonata, non sono documentati né un evento ischemico o ipossico sentinella prima o durante il parto né un coinvolgimento multiorgano della neonata. Inoltre, l'esame ecografico cui la piccola veniva sottoposta in data 7.12.2005, non mostrava ancora reperti francamente patologici ovvero segni compatibili con danno cerebrale acuto. Sul punto, si specifica che
l'iperecogenicità delle aree interessate da danno da evento ipossico intrapartum è visibile già circa 48 ore dopo la noxa anche se deve essere rilevato come il suddetto esame non evidenzia neppure segni della sofferenza ante-partum.” Sulla scorta di quanto asserito sinora nonché tenuto conto del fatto che la riduzione della crescita intrauterina cui la piccola era Parte_3 gravemente affetta è uno dei fattori di rischio maggiori per lo sviluppo di encefalopatia neonatale e paralisi cerebrale infantile con rischio aumentato all'aumentare della severità della restrizione di crescita, si ritiene … che vi siano elementi per ricondurre il danno verificatosi in capo alla neonata anche all'insorgenza di un evento acuto intrapartum che ha avuto conseguenze gravi anche per la riduzione delle capacità di difesa dell'encefalo del feto conseguenti al ritardo di accrescimento, come sopra argomentato.
Quanto postulato appare veritiero sia nell'eventualità che la gestante accedette presso il P.S. di Casarano alle ore 18.30 (IPOTESI A) che nell'eventualità che la stessa vi accedette alle ore 20:30 (IPOTESI B). Posto che, alla luce dell'analisi dei tracciati CTG, il quadro patologico fosse ascrivibile ad una condizione di sofferenza fetale cronica, non è possibile stabilire o predire con ragionevole grado di probabilità logico-scientifica quando in epoca prenatale, si instaurò il danno nonché la sua entità o irreversibilità. Ulteriormente non è possibile esprimersi circa il timing di comparsa del tracciato patologico, il quale con eguale grado di probabilità poteva essere il riflesso delle ridotte risorse fetali, ovvero essere la manifestazione di un danno neurologico preesistente o, eventualmente, di entrambi” .
11.9. In particolare, sulla misura dell'incidenza causale delle condizioni preparto e di quelle verificabili al momento del ricovero del 15.11.2055, i consulenti hanno svolto le seguenti osservazioni: “l'esame documentale consente
pag. 19/29 di evidenziare una serie di omissioni dei sanitari (dalla mancata effettuazione di un Ph del cordone, alla interruzione del tracciato CTG ed altro) oltre, che dal punto di vista medico legale, il fatto che molte circostanze non sono ricostruibili per la mancata/difettosa annotazione in cartella clinica. (…)

Per questi motivi

una quota di danno al momento del parto deve essere ricondotta alle carenze assistenziali e documentali che emergono con chiarezza dalla lettura ed esame della documentazione. In primo luogo, il quadro clinico disfunzionale presentato dalla piccola paziente è costituito da una tetraplegia spastica con maggiore compromissione dell'emilato sinistro che dal punto di vista valutativo comporta una perdita di integrità dal punto di vista biologico quantificabile nella misura del 95%.
Appare difficile, in relazione anche al deficit di accrescimento intra-partum evidenziabile ed alla conseguente diminuita resistenza ad ulteriori insulti ipossici, quantificare l'incidenza della prima fase (sofferenza ante-partum) e della seconda fase (sofferenza intra-partum) nella genesi totale del danno patito dalla piccola : richiamando quanto sopra affermato in merito al possibile Pt_3 esaurimento per l'insufficienza feto-placentare dei meccanismi di compenso del feto nel fronteggiare l'ulteriore ipossia al momento del parto (che depone per una sofferenza ante-partum significativa) appare possibile graduare la genesi del danno ritenendo che un 30% sia da attribuire alla sofferenza da insufficienza placentare antecedente il parto e sviluppatasi con le tempistiche sopra indicate;
mentre il rimamente 70% di danno deve essere ricondotto alle inadeguatezze assistenziali ed ai ritardi nell'espletamento del parto verificatisi al momento del ricovero del 15.11.2005 che su tale substrato andarono ad agire”.
Le CONCLUSIONI dei periti sul punto sono le seguenti: Appare difficile, in relazione anche al deficit di accrescimento intra-partum evidenziabile ed alla conseguente diminuita resistenza ad ulteriori insulti ipossici, quantificare
l'incidenza della prima fase (sofferenza ante-partum) e della seconda fase
(sofferenza intra-partum) nella genesi totale del danno patito dalla piccola : richiamando quanto sopra affermato in merito al possibile esaurimento Pt_3 per l'insufficienza feto-placentare dei meccanismi di compenso del feto nel fronteggiare l'ulteriore ipossia al momento del parto (che depone per una sofferenza ante-partum significativa) appare possibile graduare la genesi del danno ritenendo che un 30% sia da attribuire alla sofferenza da insufficienza placentare antecedente il parto e sviluppatasi con le tempistiche sopra indicate;
mentre il rimanente 70% di danno deve essere ricondotto alle inadeguatezze assistenziali ed ai ritardi nell'espletamento del parto verificatisi al momento del ricovero del 15.11.2005 che su tale substrato andarono ad agire.”
pag. 20/29 12. Passando alla disamina delle valutazioni della CTU alla luce del complessivo quadro probatorio, dagli accertamenti espletati emerge chiaramente che vi fu un grave ritardo diagnostico dell'accertamento del quadro di IUGR, ritardo che può ritenersi conclamato a partire dal 11.10.2005 e che si è protratto fino al momento del ricovero della gestante in data 15.11.2005. Si tratta di un Cont evento estraneo alle condotte della e di competenza dei medici di fiducia della sig.ra (tra cui il dr. ). Hanno affermato i consulenti che la Pt_2 Persona_5 mancata diagnosi del rallentamento dell'accrescimento intrauterino - collocata in epoca ben distinta e di molto antecedente rispetto all'accesso della gestante nell'Ospedale di Casarano - ha determinato, a sua volta, la mancata attuazione degli accertamenti strumentali volti al monitoraggio del benessere fetale previsti dalle Linee Guida vigenti all'epoca dei fatti. Detta mancata diagnosi del grave ritardo dell'accrescimento intrauterino, con elevato grado di probabilità logico- scientifica, espose il feto di ad un maggiore rischio di outcome Parte_3 avverso, in quanto fattore di rischio di morbilità e mortalità perinatale nonché di danno encefalico.
12.1. In particolare, i consulenti d'ufficio hanno rilevato che “l'importante riduzione del tasso di crescita riscontrato nel feto di alla 37° Parte_3 settimana di gestazione, non era che l'esito di una condizione di ipossiemia fetale di lunga durata”. Hanno spiegato che “quando i meccanismi di difesa fetali sono ridotti, la reazione all'ipossia è carente con compenso ridotto;
quando le capacità di difesa fetali sono assenti - come nei feti con grave difetto di crescita - l'abilità di reagire all'ipossia è profondamente ostacolata, con rischio di danno asfittico elevato”.
Risulta quindi accertato che nella specie il danno fetale – in termini di una
“importante riduzione del tasso di crescita” - si è verificato in epoca anteriore alla presa in carico della gestante da parte della struttura sanitaria, avvenuta in data
15.11.2005, ed è quindi indipendente dalle condotte dei sanitari dell'Ospedale di
Casarano. L'esito dell'esame cardiotocografico eseguito presso il nosocomio al momento del ricovero, “risulta, infatti, compatibile con uno stato di distress fetale cronico, verificatosi a seguito dell'alterazione degli scambi materno-fetali (insufficienza placentare) determinante mediante il diminuito apporto di sostanze nutritive al feto, l'insorgenza in giorni o settimane di un quadro di marcato iposviluppo fetale”.
I cc.tt.uu hanno spiegato in termini generali che l'encefalopatia ipossico- ischemica è una delle maggiori cause di morte neonatale e disabilità neurologica nel bambino. Hanno altresì sottolineato che “contrariamente a quanto ritenuto e
pag. 21/29 asserito in passato, gli studi epidemiologici indicano che nella maggior parte dei casi gli eventi che conducono alla paralisi cerebrale si verificano nel feto prima dell'inizio del parto o nel neonato dopo la nascita. Le cause sono molteplici e comprendono anomalie dello sviluppo, anomalie metaboliche, patologie autoimmuni e della coagulazione, infezioni, traumi o la combinazione di questi diversi fattori. La riduzione della crescita intrauterina è uno dei fattori di rischio maggiori sia per l'encefalopatia neonatale che per la paralisi cerebrale infantile. Una crescita fetale subottimale, rispetto al suo potenziale genetico, sembra essere alla base di deficit neurologici funzionali e strutturali dovuti alla condizione di ipossiemia cronica prolungata e/o inadeguata disponibilità di nutrienti. Il rischio aumenta all'aumentare della severità della restrizione di crescita anche aggiustando per altri fattori confondenti, ed è elevato qualora il peso alla nascita sia <3° percentile”. I consulenti hanno tuttavia sottolineato che non è possibile stabilire o predire quando, in epoca prenatale, si instaura il danno, la sua entità o irreversibilità.
12.2. Nel caso in oggetto vi fu certamente anche un ritardo in merito alla gestione dell'urgenza da parte dei sanitari dell'Ospedale, in quanto, una volta riscontrato il tracciato di allarme (all'esito dell'esame CGT ottenuto alle ore 21.10 del 15.11.2005), la condotta esigibile prevedeva l'effettuazione del taglio cesareo entro un range temporale massimo di 30 minuti dalla decisione clinica. Invece, tale tempistica, nella specie, non venne rispettata, in quanto l'intervento chirurgico fu eseguito solo alle 22.40. Annotano i consulenti che “l'esecuzione dell'intervento di taglio cesareo ben 70 minuti dopo il riscontro degli elementi di allarme al tracciato CTG appare altamente censurabile. Un tracciato di allarme (Grado 3), prognosticamente grave, avrebbe dovuto indurre decisioni operative immediate per la salvaguardia del benessere fetale e gli operatori di guardia avrebbero dovuto adoperarsi per la riduzione al massimo del tempo che intercorse tra la decisione diagnostica di effettuare l'intervento di taglio cesareo (21.10) e la pratica terapeutica (22.40)”.
12.3. Con specifico riferimento alla determinazione dell'apporto causale delle condotte colpose così accertate, sia il ctu che i consulenti e Per_1 Per_2 hanno evidenziato come sia difficile e complesso individuare le cause che Per_3 hanno determinato il verificarsi dell'evento dannoso, in particolare nel periodo antepartum, “epoca in cui i mezzi clinici usati per la valutazione del benessere fetale sono quasi sempre indiretti e generalmente inidonei a valutare la funzione cerebrale fetale”. Viceversa il danno ipossico intrapartum o peripartum, secondo i consulenti, può essere desunto da vari segni clinici neonatali.
pag. 22/29 Nel caso in esame, il punteggio APGAR alla nascita della neonata Parte_3
(pari a 7 al primo minuto e 9 al quinto minuto) riporta “un valore che si
[...] discostava ampiamente da quello atteso nel caso di sofferenza ipossica intra- partum”. Tale dato e l'assenza di eventuali manovre respiratorie effettuate al momento del parto evidenziavano “uno stato di benessere fetale alla nascita non compatibile con il verificarsi di un evento acuto intrapartum”.
Circa le condizioni della neonata, i consulenti hanno osservato che, da una parte, manca il dato circa il pH fetale alla nascita – circostanza, questa, addebitabile all'errore degli operatori sanitari che non effettuarono l'emogas arterioso sul cordone clampato subito dopo nascita, nonostante la sussistenza di elementi tali da suggerire una pregressa sofferenza fetale in utero (Liquido amniotico fortemente tinto di meconio;
Tracciato cardiotocografico in travaglio classificato “non normale”; Ritardo di crescita fetale) – ma, dall'altra, “non sono documentati né un evento ischemico o ipossico sentinella prima o durante il parto né un coinvolgimento multiorgano della neonata”.
Secondo gli stessi periti, la riduzione della crescita intrauterina, di cui il feto era gravemente affetto, è uno dei fattori di rischio maggiori per lo sviluppo di encefalopatia neonatale e paralisi cerebrale infantile, “con rischio aumentato all'aumentare della severità della restrizione di crescita”. Per altro verso, non è contestabile che nelle tempistiche di intervento dei sanitari dell'Ospedale sussistano elementi idonei a “ricondurre il danno verificatosi in capo alla neonata anche all'insorgenza di un evento acuto intrapartum che ha avuto conseguenze gravi anche per la riduzione delle capacità di difesa dell'encefalo del feto conseguenti al ritardo di accrescimento”.
Come sopra esposto, i consulenti e hanno rilevato l'Apgar Per_2 Per_3 score alla nascita (7 al 1° minuto e 9 al 5° minuto) non compatibile con il verificarsi di un evento acuto intrapartum, l'assenza di pratiche rianimatorie neonatali (anche questa circostanza non appare in linea con una importante sofferenza ipossica intra-partum), l'assenza di sofferenza multiorgano e la mancanza di sintomi neuropatologici di tipo convulsivo nelle ore e giorni successivi. Questi dati porterebbero ad escludere – o ad ipotizzare una minore evidenza - una situazione di grave sofferenza fetale intra partum. Questa osservazione appare coerente con un ulteriore elemento rilevato dai consulenti d'ufficio, rappresentato dal fatto che la neonata in data 7.12.2005, 22 giorni dopo la nascita, veniva sottoposta all'esecuzione di un esame ecografico dell'encefalo, il quale non mostrava alterazioni degne di nota e veniva dimessa in buone condizioni cliniche (pag. 80 della relazione). In altri termini, l'esame ecografico cui
pag. 23/29 la piccola veniva sottoposta il 7.12.2005 “non mostrava ancora reperti francamente patologici ovvero segni compatibili con danno cerebrale acuto”.
Sembra si possa trarre la conclusione che l'assenza di tali segni patologici sia indice, nella genesi del danno ipossico-ischemico, di una notevole incidenza del ritardo della crescita intra-uterina, quanto meno di pari importanza rispetto alle conseguenze della censurabile condotta dei sanitari nella gestione del parto. Ciò appare coerente con l'ulteriore notazione, secondo cui “contrariamente a quanto ritenuto e asserito in passato … gli studi epidemiologici indicano che nella maggior parte dei casi gli eventi che conducono alla paralisi cerebrale si verificano nel feto prima dell'inizio del parto o nel neonato dopo la nascita” (pag. 81 della relazione).
Per altro verso, gli stessi consulenti hanno sottolineato come non sia “possibile stabilire o predire quando, in epoca prenatale, si instaura il danno, la sua entità o irreversibilità” e come la comparsa di un tracciato patologico durante il travaglio di parto (come accaduto nel caso che ci occupa) “potrebbe riflettere le ridotte risorse fetali, oppure essere la manifestazione di un danno neurologico preesistente, o entrambi”.
Sulla scorta di queste osservazioni e valorizzando l'obiettiva difficoltà – riconosciuta da tutti i consulenti - di quantificare l'incidenza delle diverse fasi
(ante-partum e intra-partum) nella genesi totale del danno patito dalla piccola
, non risulta sufficientemente giustificata l'attribuzione delle quote del 30% Pt_3 alla sofferenza da insufficienza placentare antecedente il parto e del 70% alle inadeguatezze assistenziali ed ai ritardi nell'espletamento del parto verificatisi al momento del ricovero del 15.11.2005. In altre parole, questa determinazione delle percentuali di colpa, non soltanto non risulta specificamente argomentata, ma appare in contrasto con le osservazioni scientifiche sopra richiamate, che avvalorano con alta probabilità l'ipotesi dell'esaurimento per l'insufficienza feto- placentare dei meccanismi di compenso del feto nel fronteggiare l'ulteriore ipossia al momento del parto, ciò che depone – secondo l'espressione usata dai consulenti - per una sofferenza ante-partum significativa.
In definitiva, sulla base delle informazioni scientifiche acquisite attraverso le consulenze medico-legali espletate in primo e in secondo grado, deve ritenersi accertato che, nella specie, il danno sia da imputare, non soltanto all'omessa diagnosi di ritardato sviluppo intrauterino, ascrivibile ai medici che avevano in cura la gestante durante la gravidanza, ma anche ai sanitari della struttura ospedaliera in cui la stessa gestante si è ricoverata nella immediatezza del parto.
pag. 24/29 Tuttavia, circa la determinazione delle rispettive responsabilità, ritiene il
Collegio che le osservazioni sopra richiamate siano tali da integrare una situazione di oggettiva impossibilità o grave difficoltà, che non consente di stabilire, con sufficiente approssimazione, la percentuale di incidenza delle cause che hanno portato alla patologia della piccola , con conseguente applicazione del Pt_3 criterio residuale dettato dall'art.2055, 3 comma c.c., secondo cui “nel dubbio, le singole colpe si presumono uguali”.
E' necessario fare ricorso alla presunzione di uguaglianza delle colpe di cui al terzo comma dell'art. 2055 c.c., in quanto, per le ragioni sopra esposte, non risulta adeguatamente motivata la ripartizione indicata dai consulenti d'ufficio.
Tale ripartizione delle responsabilità non risulta suffragata da elementi in grado di orientare verso il riconoscimento dello specifico apporto causale di una o dell'altra condotta colposa. In altre parole, le percentuali indicate dai periti non sono basate su un rigoroso percorso medico-scientifico, verificabile sul piano logico, né appaiono coerenti con le osservazioni scientifiche contenute nella stessa CTU, la quale – come sopra evidenziato – fa emergere una assai consistente, se non addirittura preponderante, quota di apporto causale nella determinazione del danno alla omessa diagnosi ante-partum del ritardato sviluppo del feto. Poiché nella specie difetta la prova di una specifica e quantificabile efficacia causale delle singole condotte determinative del danno, ricorre una situazione di dubbio oggettivo e reale, riconducibile alla fattispecie descritta dall'art.2055, 3 comma c.c..
13. In ordine al quantum, la rideterminazione dell'apporto causale delle condotte delle quali gli appellanti e sono tenuti a CP_3 CP_2 rispondere, con attribuzione di una percentuale di responsabilità pari al 50% (di uguale misura rispetto a quella ascrivibile ai professionisti che hanno assistito la sig.ra nel corso della gestazione prima del ricovero ospedaliero), Pt_2 comporta la riduzione delle somme liquidate nella sentenza impugnata a titolo di risarcimento del danno.
L'unico aspetto oggetto di impugnazione attiene alla misura dell'apporto causale delle condotte colpose, delle quali sono tenuti a rispondere gli appellanti CP_2 Cont e Ne consegue che, a prescindere dal riparto delle responsabilità (di cui sopra si è detto), con riferimento alle voci di danno riconosciute dal Tribunale ed alla loro liquidazione, l'appello proposto da risulta inammissibile, in quanto CP_3
pag. 25/29 si traduce in una contestazione manifestamente generica, senza la minima specificazione dei motivi per cui l'operato del primo giudice sarebbe censurabile.
Pertanto, restano ferme sia la percentuale di invalidità permanente determinata nella sentenza impugnata (93%), sia la liquidazione delle singole voci di danno, dal momento che anche l'appello incidentale proposto da Controparte_1
e , in proprio e nella indicata qualità, verte unicamente Parte_2 sulla liquidazione delle spese di lite.
Deve rimanere fermo, per assenza di impugnazione sul punto, anche il criterio di scomputo applicato dal Tribunale - sull'ammontare complessivo del danno risarcibile determinato dal Tribunale - della quota del debito risarcitorio rimasta transatta. Per altro verso, detta quota va rideterminata, in riforma della sentenza di primo grado, nella misura della metà, in ragione della responsabilità paritaria, come sopra illustrata. Ne discende che:
- in favore di l'importo liquidato dal Tribunale, pari a Parte_3 complessivi € 1.726.327,90 (corrispondente alla somma di € 1.146.499 a titolo di danno non patrimoniale e di € 579.828,90 a titolo di perdita della capacità lavorativa) va ridotto del 50%, per cui l'importo a carico degli appellanti ammonta ad euro 863.163,95;
- in favore dei genitori, e , Controparte_1 Parte_2
l'importo liquidato a titolo di risarcimento del danno da perdita o lesione del rapporto parentale, pari a € 168.250, deve essere ridotto del 50%, e conseguentemente l'importo dovuto è di € 84.125 per ciascuno e quindi in totale € 168.250;
- in favore del fratello l'importo liquidato a titolo di Parte_4 risarcimento del danno da lesione del rapporto parentale, pari a € 73.060, deve essere ridotto del 50%, e conseguentemente la somma dovuta è di € 36.530. In definitiva, l'importo complessivo a carico degli appellanti e CP_3
in solido risulta pari alla somma di euro 1.067.943,95, maggiorata CP_2 di interessi legali sulla somma devalutata dal momento del fatto e annualmente rivalutata secondo gli indici Istat Foi fino al soddisfo.
14. Con appello incidentale, e Controparte_1 Parte_2
hanno lamentato la violazione e falsa applicazione dell'art. 4 D.M. 55 del
[...]
10/03/2014 e l'omesso aumento del compenso unico spettante al procuratore costituito e assenza di motivazione in tal senso.
Ritiene la Corte che l'appello incidentale sia in parte fondato.
pag. 26/29 La prima censura non può essere condivisa, in quanto non sussiste il dedotto scostamento da parte del Tribunale rispetto ai criteri di cui al D.M. 55 del 2014. Tenuto conto del valore dell'affare, come sopra rideterminato, e della complessità della vicenda, che verte tuttavia in larga parte su aspetti medico-scientifici, risulta congrua la somma liquidata dal primo giudice, pari ad un compenso di euro
28.000: detto importo si pone in prossimità della media dello scaglione per le cause di valore fino ad € 520.000 (20.000), con aumento del 30%, in relazione al valore fino ad € 1.000.000 (26.000) ed un ulteriore aumento di circa l'8% per il valore eccedente (cfr art.22 DM n.55/2014).
Risulta invece fondata la seconda censura relativa al mancato aumento del compenso per la difesa di più parti, tenuto anche conto che, nella specie, la pluralità di parti comportava lo studio e la trattazione di aspetti specifici, in relazione alla posizione dei familiari (genitori e fratello) della vittima primaria, con riguardo al risarcimento del danno da lesione del rapporto parentale. La Corte ritiene pertanto giustificato applicare all'importo base di euro 28.000 un aumento complessivo del 30% per la difesa di più parti (pari ad euro 8.400) e quindi liquidare per il giudizio di primo grado un compenso di euro 36.400, oltre accessori.
Cont 15. Risulta inammissibile la richiesta formulata dalla in comparsa conclusionale di condannare il dr. al rimborso della somma di € CP_2 Cont 40.196,34, pari al 50% dell'importo versato da per la liquidazione della tassa di registrazione della sentenza 3498/2021. Non risulta avanzata, in primo grado, Cont da parte della alcuna domanda di rivalsa o di regresso nei confronti del proprio dipendente, per cui la richiesta di rimborso va dichiarata inammissibile per violazione dell'art.345 c.p.c.
Cont Parimenti inammissibile la richiesta di dichiarare il diritto di in ragione della riforma in melius della sentenza di primo grado, di ottenere la restituzione della quota percentuale versata a titolo di tassa di registrazione della sentenza stessa. A norma dell'art.37 TUR, il contribuente che ha diritto al rimborso della imposta di registro versata in relazione ad un provvedimento giurisdizionale, deve chiederlo ai sensi dell'art.77 all'ufficio che ha riscosso l'imposta. Eventuali ricorsi avverso il provvedimento dell'ufficio medesimo sono proponibili al competente giudice tributario.
16. In ordine al regolamento delle spese di lite, ritiene la Corte che, come sopra esposto, debba essere rideterminata la liquidazione operata dal primo giudice, in ragione del parziale accoglimento dell'appello incidentale proposto dagli originari pag. 27/29 attori. Le spese del giudizio di appello, sulla base di una valutazione complessiva dell'esito della lite (che ha confermato la fondatezza della domanda risarcitoria, sia pure in misura ridotta), vanno poste a carico delle parti appellanti e liquidate in dispositivo sulla base del decisum. Detta liquidazione va condotta applicando una misura prossima ai minimi dello scaglione, in ragione della attività difensiva svolta e senza maggiorazione per la difesa di più parti (non emergono distinti profili concernenti le posizioni degli appellati).
Le spese della CTU espletata in secondo grado vanno poste definitivamente a carico degli appellanti per la metà ed a carico degli appellati per l'altra metà, attesa la sua natura strumentale, necessaria ex lege per accertare la fondatezza della domanda e la misura delle responsabilità.


P.Q.M.


La Corte, decidendo sulle impugnazioni avverso la sentenza n. 3498/2021 del
Tribunale di Lecce pubblicata il 23.12.2021, così provvede:
a) accoglie per quanto di ragione sia gli appelli principali proposti da
[...]
e e sia l'appello incidentale proposto da CP_3 CP_2 Controparte_1
e , in proprio e nella qualità di genitori di
[...] Parte_2 [...]
, e da;
Parte_3 Parte_4
b) per l'effetto, in parziale riforma della sentenza impugnata, condanna e in solido al pagamento in favore degli appellati CP_3 CP_2 predetti, nella indicata qualità, della somma complessiva di euro 1.067.943,95, a titolo di risarcimento del danno, oltre interessi legali sulla somma devalutata dal momento del fatto e annualmente rivalutata secondo gli indici Istat Foi fino al soddisfo, c) condanna altresì gli appellanti in solido al pagamento in favore degli appellati della somma di euro 36.400, oltre accessori di legge, a titolo di compensi professionali relativi al giudizio di primo grado, con distrazione in favore del procuratore costituito, e conferma per il resto la sentenza impugnata;

d) condanna e in solido al pagamento in favore CP_3 CP_2 degli appellati delle spese del giudizio di appello, liquidate in complessivi euro
15.000, oltre accessori di legge, con distrazione in favore del procuratore costituito;

e) pone definitivamente le spese della CTU espletata in secondo grado per la metà a carico degli appellanti e per l'altra metà a carico degli appellati. Lecce, 17 aprile 2025
pag. 28/29 Il consigliere est. Il Presidente
dott. Giovanni Surdo dott. Antonio F. Esposito
pag. 29/29