N. R.G. 443/2024
REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
CORTE DI APPELLO DI CATANIA
PRIMA SEZIONE CIVILE
Riunita in camera di consiglio, nelle persone dei seguenti magistrati:
dott. Nicola La Mantia Presidente
dott. Marcella Murana Consigliere
dott. Antonio Caruso Consigliere rel./est.
ha pronunciato la seguente
SENTENZA
nella causa civile iscritta al n. r.g. 443/2024
PROMOSSA DA
Parte_1
(P. Iva ), rappresentata e difesa, giusta procura in atti, dall'avv. Tatiana
[...] P.IVA_1
Priolo, presso il cui studio in , Viale Vittorio Veneto 227, elegge domicilio Pt_1
APPELLANTE
CONTRO
(codice fiscale ), residente a [...]di Catania Controparte_1 CodiceFiscale_1
(CT) in via Raffaello Sanzio n. 3, rappresentata e difesa dall'Avv. Giovanni Ferraù (codice fiscale
[...]
) giusta procura rilasciata su foglio separato C.F._2
APPELLATA
pagina 1 di 11 CONCLUSIONI
All'udienza del 23.4.2025, all'esito di discussione orale ai sensi dell'art. 350 bis, c.p.c. e previa concessione di termini per il deposito di note difensive, la Corte tratteneva la causa in decisione.
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SVOLGIMENTO DEL PROCESSO
Con ordinanza ex art. 702 ter c.p.c., pubblicata in data 20.2.2024 nel proc. n. 7919/2022, il Tribunale di
Catania accoglieva la domanda proposta da nei confronti della Parte_2 [...]
volta ad ottenere il risarcimento dei Controparte_2 danni derivanti dall'improprio trattamento chirurgico riservatole in data 22.3.2016 e per l'effetto, condannava la struttura sanitaria convenuta al pagamento, in suo favore, “a titolo di danno non patrimoniale, della somma di €. 61.392,00, oltre interessi legali dal dì della decisione a soddisfo e, a titolo di danno patrimoniale, €. 2.345,00 oltre interessi legali dal dì della domanda al soddisfo”.
In estrema sintesi il primo giudice ravvisava profilo di colpa professionale nell'avere rimosso chirurgicamente la “formazione ovalare (diam. max 40mm)” che l'attrice presentava alla regione temporale sinistra in maniera impropria perché, non avendo in precedenza effettuato l'approfondimento diagnostico richiesto dalle linee guida dell'epoca tramite l'esecuzione di RNM ovvero prelievo ed esame istologico, i sanitari non si erano resi conto che la detta formazione ovalare altro non era che un tumore del tipo “liposarcoma pleomorfo” e non avevano conseguentemente effettuato la sua exeresi con almeno due centimetri di margine dai bordi indispensabile per ridurre il rischio di recidiva.
A cagione dell'improprio atto chirurgico effettuato, già nel mese di giugno del 2016 si registrava una recidiva del tumore che imponeva due ulteriori interventi chirurgici in data 18.11.2016 e poi nel febbraio del 2017.
pagina 2 di 11 Il danno biologico permanente veniva individuato dal primo giudice, sulla base della CTU eseguita, negli “esiti cicatriziali al volto comportanti un pregiudizio estetico-funzionale con ptosi palpebrale sinistra quale danno differenziale”, quantificato nella misura del 15% e liquidato secondo le ultime tabelle del Tribunale di Milano. Parimenti veniva riconosciuto il periodo di invalidità temporanea parziale indicato nella CTU, oltre al risarcimento del danno patrimoniale per le spese mediche sostenute.
Le spese di lite venivano regolate secondo la soccombenza.
Avverso la detta sentenza proponeva appello la Controparte_2
.
[...]
Si costituiva in giudizio chiedendo di dichiararsene la inammissibilità ovvero di Controparte_1
disporne il rigetto.
Rigettata con ordinanza del 10.7.2024 la istanza di sospensione dell'efficacia esecutiva della sentenza impugnata, all'udienza del 23.4.2025 la causa veniva trattenuta in decisione all'esito della discussione orale.
MOTIVI DELLA DECISIONE
Con unico motivo di gravame la struttura sanitaria ha contestato la declaratoria della sua responsabilità, operata dal primo giudice, sia sotto il profilo della imperizia dimostrata nel trattamento riservato all'appellata che sotto il profilo della sussistenza del nesso causale tra la detta condotta e la recidiva del tumore con gli esiti sulla salute della sì come accertati dai CCTTUU in termini di percentuale CP_1
di danno biologico.
Invero l'appellante ha sostenuto che:
a) non sarebbe stato commesso alcun errore nel non far precedere l'intervento chirurgico a cui è stata sottoposta la in 22.3.2016 da RNM ovvero da esame istologico;
CP_1
pagina 3 di 11 b) alla , una volta accertato che quello asportatole era un tumore, era stato tempestivamente CP_1 proposto di sottoporsi a radioterapia adiuvante “ampiamente riportata in letteratura scientifica”, ma la paziente rifiutò la detta terapia preferendo rivolgersi all'IRCCS di Milano ove si attese “per due mesi lasciando che comparisse una prima recidiva locale senza intervenire per tempo con la terapia adiuvante, sottoponendo la paziente a chemioterapia solo nel mese di giugno 2016 con successivo intervento di asportazione e ricostruzione” (v. p. 8 dell'appello);
c) è da escludere la sussistenza del nesso di causalità tra l'insorgenza della recidiva e l'operato dei sanitari dell'appellante, e ciò, oltre che per il rifiuto della paziente di sottoporsi a radioterapia, anche in considerazione della normale incidenza della recidiva in misura che varia dal 30 al 50%.
Ritiene la Corte che il motivo di gravame sia del tutto infondato con riferimento a ciascuno dei profili in cui lo stesso si articola.
Infatti, completamente non condivisibile si appalesa l'assunto secondo cui sarebbe stato corretto effettuare l'intervento chirurgico del 22.3.2016 senza prima eseguire una RNM ovvero un esame istologico, altrettanto non condivisibile, per le ragioni esposte dai CCTTUU nelle risposte alle osservazioni dei CCTTPP dell'appellante, si appalesa l'assunto secondo cui comunque la radioterapia suggerita alla avrebbe costituito trattamento indicato pure a fronte dell'incontestabile CP_1
mancata totale eradicazione del tumore o quanto meno del mancato rispetto dei 2 cm. di margine dal tumore ed infine sempre per nulla condivisibile è l'assunto secondo cui la sussistenza del nesso di causalità con la recidiva poi manifestatasi non terrebbe conto dell'alta percentuale che, anche in presenza di exeresi eseguita correttamente (come non avvenuto nel caso a mani), comunque è dato ravvisare per il tipo di tumore in questione.
pagina 4 di 11 Sul primo profilo, premesso che l'appello nemmeno si perita di contestare che le linee guida citate dal primo giudice imponevano l'approfondimento con RNM ed istologico prima dell'esecuzione dell'intervento – e che già solo per questo, sotto questo profilo, il motivo di gravame dovrebbe essere dichiarato inammissibile –, e premesso altresì che, in punto di fatto, sia i sanitari del pronto soccorso dell'Ospedale Cannizzaro presso cui la si era recata in data 27.2.2016 prima di rivolgersi a CP_1 quelli della di ove Controparte_2 Pt_1 poi venne operata, che l'ecografista il quale eseguì in data 29.2.2016 la ecografia, avevano consigliato di effettuare la RNM, è sufficiente riportare il passaggio della CTU eseguita in primo grado per rendere conto delle ragioni, per la verità autoevidenti, che imponevano l'esecuzione del dovuto approfondimento diagnostico prima di eseguire l'atto chirurgico, avuto riguardo alle concrete condizioni in cui versava la tenuto conto che “Le caratteristiche della lesione presentavano CP_1
delle caratteristiche sospette, quali rapido accrescimento (la tumefazione era apparsa soltanto da un paio di mesi), sede sottofasciale (raramente i lipomi sono sottofasciali al contrario dei liposarcomi), ecostruttura disomogenea (tipica delle lesioni maligne)” (v. p 25 della CTU):
“Le linee guida AIOM ed ESMO in vigore al tempo dei fatti raccomandano l'approfondimento diagnostico nel caso di massa superficiale dei tessuti molli di diametro maggiore a 5 cm o di massa profonda di qualsiasi dimensione. In questo caso si dovrebbe fortemente sospettare un STM e porre in atto tutte le misure per una diagnosi adeguata o riferire il Paziente ad un Centro ad Alta
Specializzazione. Si raccomanda che la diagnosi di STM debba essere sempre radiologica e patologica.
L'esame ecografico permette di misurare le dimensioni della massa, evidenzia i rapporti con la fascia, rileva la morfologia, i margini, l'ecostruttura, il coinvolgimento delle strutture circostanti e, con
l'ECD, la vascolarizzazione. L'indagine ecografica dovrebbe essere completata con uno studio con mezzo di contrasto per meglio caratterizzare la massa e per selezionare le zone su cui effettuare il campionamento bioptico.
pagina 5 di 11 Se appaiono caratteristiche sospette quali vascolarizzazione eccessiva o crescita rapida, sono necessarie altre indagini diagnostiche e biopsie. I liposarcomi si riscontrano occasionalmente all'interno del grasso sottocutaneo ma si trovano tendenzialmente in profondità rispetto alla fascia. I liposarcomi di grado più elevato come i pleomorfi non presentano caratteristiche ecografiche specifiche che li differenziano dagli altri sarcomi. La sovrapposizione di disomogeneità nella sua struttura può orientare verso neoplasie maligne contenenti grasso. Il ruolo dell'ecografia in queste lesioni profonde è limitato, in quanto le caratteristiche del tessuto e il rapporto tra il umore e le
Pa strutture circostanti vengono apprezzati meglio alla . La RM è utile per confermare la natura del tumore e fornisce una buona stima del grado del tumore.
Pa La , in virtù della sua maggiore risoluzione di contrasto, è dunque da considerare la metodica di scelta. Consente di dimostrare con estrema accuratezza le dimensioni, la morfologia e i contorni, la presenza di pseudocapsula e l'edema peritumorale. Permette, inoltre, di definire con assoluta precisione il compartimento e i rapporti con le strutture vascolari e nervose;
l'utilizzo del mezzo di contrasto, in modalità statica e dinamica, può contribuire alla caratterizzazione e, con alcune limitazioni, alla differenziazione benigno/maligno.
La TC con mdc è molto accurata nella definizione del compartimento anatomico interessato e nel bilancio loco-regionale di malattia. Consente di stabilire esattamente le dimensioni, la localizzazione rispetto a punti di repere chirurgici e i rapporti con il fascio vascolo-nervoso. È in grado, inoltre, di dimostrare l'entità della vascolarizzazione e la presenza di componenti tissutali, come grasso e calcio, utili per la caratterizzazione, ed è eccellente nello studio delle masse profonde per la valutazione dei rapporti con l'osso adiacente.
La stadiazione, che fa seguito alla diagnosi definitiva di STM, non può prescindere dalla valutazione del parenchima polmonare con TC, essendo questa la sede più frequente di metastatizzazione (44 -
92%).
Dopo aver eseguito un corretto iter diagnostico, è raccomandata la dimostrazione istologica di neoplasia mesenchimale maligna. La biopsia con ago tranciante è oggi considerata la procedura di scelta nella maggioranza dei casi dei STM delle estremità, qualsiasi sia la sede a patto che sia raggiungibile. La biopsia deve seguire le regole della chirurgia oncologica per minimizzare la possibile contaminazione e permettere, lì dove è possibile, l'asportazione in blocco sia del tramite bioptico che del tramite del drenaggio, al momento dell'intervento definitivo.
pagina 6 di 11 Un tale approccio ridurrebbe la proporzione di interventi inadeguati che possono: 1) compromettere la qualità di successivi interventi;
2) rendere necessari interventi aggiuntivi di radicalizzazione anche di grossa entità; 3) compromettere la fattibilità di interventi conservativi;
4) aumentare il rischio di recidiva locale”.
Tanto premesso, proprio perché i sanitari della struttura appellante non hanno inteso precedere preliminarmente all'idoneo approfondimento diagnostico nei termini suindicati, l'atto chirurgico da loro realizzato è stato eseguito in maniera del tutto impropria, sembrando appena il caso di evidenziare come ciò emerga dallo stesso l'esame istologico da cui risulta che “la neoplasia raggiunge i margini di resezione chirurgica” (il che implica che non è stato lasciato alcun margine ovvero, in altre parole, che il tumore è stato tagliato, con conseguente spandimento nella sede).
Anche in questo caso la CTU si appalesa assolutamente chiara nell'evidenziare l'errore chirurgico, diretta conseguenza della colpevole mancata esecuzione del preliminare approfondimento diagnostico:
“In più, l'esame istologico del pezzo operatorio (n. I/2016/1623 del 06/04/2016): “Neoformazione regione frontale sinistra. Descrizione macroscopica: nello stesso contenitore tre frammenti rispettivamente di cm 5x2x1, cm 3 e cm 1.5 diametro massimo. Diagnosi: Liposarcoma pleomorfo
(WHO classification). La neoplasia raggiunge i margini di resezione chirurgica. […]” evidenzia come
l'asportazione, a differenza di quanto previsto dalle linee guida, non sia stata eseguita en bloc, ovvero la massa asportata sia arrivata frammentata e quindi priva di orientamento.
In base a quanto detto finora, è evidente l'errato approccio chirurgico senza i dovuti approfondimenti diagnostici che avrebbero consentito una tipizzazione della malattia con una diversa consapevolezza della gravità del caso e con scelte terapeutiche consapevoli sia per i sanitari che per la paziente. È altresì evidente come l'atto chirurgico sia stato incongruo rispetto alla patologia di fronte alla quale ci si trovava, come testimoniano la mancata asportazione en bloc della neoplasia e l'inadeguatezza dei margini”.
pagina 7 di 11 Sotto altro profilo, con il motivo di appello in esame l'appellante ha sostenuto che, all'esito dell'esame istologico che aveva accertato l'asportazione di un sarcoma, essa aveva prontamente consigliato alla di sottoporsi a radioterapia adiuvante – che si presentava come trattamento scientificamente CP_1
adeguato –, adombrando sia che il rifiuto della paziente presentasse incidenza sull'esistenza del nesso di causalità con la successiva recidiva del tumore, sia che ad essa avrebbe concorso l'atteggiamento attendistico tenuto dalla nuova struttura sanitaria a cui l'appellata si era rivolta.
Si tratta di argomentazioni che hanno già costituito oggetto delle osservazioni alla CTU e sulle quali i
CCTTUU hanno risposto nella maniera completamente condivisibile – per nulla oggetto di concrete critiche nell'appello – che appresso si trascrive.
In particolare, quanto alla correttezza del trattamento di radioterapia proposto alla è stato CP_1
evidenziato che:
“In ogni caso, salvo rare eccezioni la Radioterapia con Protoni non costituisce, né oggi, né all'epoca dei fatti, lo standard-of-care per il trattamento dei tumori del testa-collo né per la cura dei sarcomi.
L'utilizzo della Radioterapia con fasci di protoni è generalmente utilizzata all'interno di studi clinici sperimentali e/o al fallimento della Radioterapia con fotoni (classica, per utilizzare la definizione impropria dei CCTTPP dell'AOU Policlinico) e/o in specifiche condizioni cliniche e anatomiche quando non è possibile una reirradiazione con fotoni.
Si ribadisce che, come riportato dalle linee guida, l'aggiunta della radioterapia può migliorare il controllo locale della malattia, ma non è mai un rimedio per una chirurgia inadeguata. Un intervento intralesionale o marginale non è sanabile con la radioterapia e andrebbe assolutamente radicalizzato.
Infatti, secondo alcuni dati di letteratura, l'aggiunta di un trattamento adiuvante non avrebbe alcun impatto sull'incidenza delle recidive locali. Pertanto, alla luce delle suddette osservazioni sulla
Radioterapia con fasci di fotoni o con fasci di protoni, si può affermare che l'indicazione alla
Radioterapia, senza una ben motivata esclusione della radicalizzazione chirurgica, fosse errata. (Agli atti non risulta alcuna valutazione per eventuale reintervento chirurgico, né alcun tipo di controindicazione alla sua realizzazione, né alcun rifiuto della paziente in tal senso)”. Agli atti non è presente neanche il referto di una valutazione per radioterapia, vi è evidenza (allegato1) solo di un appuntamento per una visita ai Laboratori Nazionali del Sud” (v. p. 4 delle risposte alle osservazioni).
Quanto al secondo profilo è stato evidenziato che:
pagina 8 di 11 La SI.ra , dopo essere stata messa a conoscenza dell'esame istologico che deponeva per CP_1 liposarcoma pleomorfo con margine positivo si rivolgeva alla S.S. Chirurgia dei Sarcomi dell'Istituto
Nazionale dei Tumori di Milano, Centro di riferimento per la cura dei sarcomi, e in data 21/04/2016 veniva sottoposta a visita dal dott. il quale richiedeva una opportuna stadiazione Persona_1
della malattia con RM e revisione dei preparati istologici (con successiva conferma della diagnosi posta a ). Dopo aver completato la stadiazione, oltre che con RM anche con TC, che Pt_1
escludevano la presenza di malattia sia localmente che a distanza, la paziente eseguiva visita presso
l'Oncologia Medica Tumori Mesenchimali dell'INT di Milano con la dott.ssa che insieme Per_2
al dott. llustrava alla paziente e ai suoi familiari le varie opzioni terapeutiche, in particolare Per_1
chirurgiche, e le relative sequele. Veniva deciso di eseguire un trattamento al momento di una eventuale recidiva e veniva consigliata la crioconservazione degli ovuli (allegato2).
Per entrare nel merito dei due quesiti (7 e 8), si evince che correttamente fu chiesto alla paziente di eseguire una stadiazione della malattia, cosa che non era stata richiesta dai Sanitari dell'
[...]
, che il caso fu valutato da un gruppo multidisciplinare che mise al corrente la Controparte_3
paziente e i familiari su rischi e benefici delle diverse opzioni terapeutiche e che la decisione finale fu condivisa. Del resto, alla luce della negatività dell'esame RM e della mancanza di riferimenti forniti dall'esame istologico, il tessuto asportato in frammenti anziché en-bloc non consentiva di conoscere quale fosse il margine positivo e quindi in quale direzione eseguire l'allargamento chirurgico. Questa mancanza di informazioni, derivante dalla errata diagnostica preoperatoria, avrebbe comportato un intervento altamente demolitivo a carico del volto della paziente.
Anche in occasione del secondo intervento chirurgico, seppur non risultato radicale, l'iter terapeutico
e il successivo intervento chirurgico furono condotti secondo linee guida e con la presenza intraoperatoria di due equipe chirurgiche, una maxillo-facciale e l'altra di chirurgia plastica” (v. p. 5 delle risposte alle osservazioni).
L'ultimo profilo del motivo di gravame riguarda sempre la sussistenza del nesso di causalità, questa volta avuto riguardo all'elevato pericolo di recidiva proprio del tumore da cui la è stata CP_1
colpita nella percentuale tra il 30 ed il 50%.
pagina 9 di 11 Sul punto il primo giudice, sulla base della CTU eseguita, ha evidenziato che l'erronea esecuzione dell'exeresi chirurgica (a sua volta dipendente dalla imperito mancato preventivo approfondimento diagnostico), ha determinato un aumento della percentuale di recidiva del tumore 30% sul rischio
“naturale” presente anche in caso di corretta esecuzione dell'intervento chirurgico, giungendo conseguentemente ad una percentuale di rischio prossima al 100% (cioè, sostanzialmente, rendendo una certezza ciò che invece sarebbe stato un pericolo sia pure apprezzabile), purtroppo poi concretizzatasi con la riproposizione del tumore a distanza di appena tre mesi dall'intervento eseguito a
. Pt_1
A fronte di ciò, e fermo restando che dopo il trattamento eseguito presso l'IRCCS di Milano e ad oggi non sono state denunciate ulteriori recidive, sembra alla Corte evidente come sia più probabile che no che gli errori commessi dai sanitari della struttura appellante abbiano causato la recidiva del tumore che ha determinato il danno biologico accertato dai CCTTUU e liquidato dal primo giudice.
L'appello merita quindi di essere sotto ogni profilo rigettato.
Le spese seguono la soccombenza e vanno liquidate come in dispositivo, in conformità della notula, con condanna in favore del difensore distrattario che ne ha fatto rituale richiesta.

P.Q.M.

La Corte di Appello, definitivamente decidendo nella causa n. 443/24 R.G., avente ad oggetto l'appello proposto dalla Parte_1
, avverso l'ordinanza ex art. 702 ter c.p.c. adottata dal Tribunale di Catania nel
[...]
proc. n. 7919/2022, pubblicata in data 20.2.2024: rigetta l'appello; condanna l'appellante al pagamento delle spese di lite di questo grado di giudizio, in favore del difensore distrattario avv. Giovanni Ferraù, che liquida, in € 9.991,00, oltre spese generali, IVA e
CPA.;
Si dà atto della sussistenza dei presupposti processuali di cui all'art.13 comma 1 quater del D.P.R.
30.5.2002 n.115 per il versamento, da parte dell'appellante, dell'ulteriore importo a titolo di contributo unificato pari a quello dovuto per l'impugnazione principale.
Così deciso in Catania, nella camera di consiglio della prima sezione civile, in data 7 maggio 2025
Il Consigliere est. Il Presidente
pagina 10 di 11 Dott. A. Caruso

DEPOSITATO TELEMATICAMENTE
EX ART. 15 D.M. 44/2011
Dott. N. La Mantia
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