N. R.G. 783/2023
REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
LA CORTE D'APPELLO DI MILANO
Sezione Prima Civile nelle persone dei seguenti magistrati:
dott. Domenico Bonaretti Presidente dott. Beatrice Siccardi Consigliere rel. dott. Manuela Cortelloni Consigliere
ha pronunciato la seguente
SENTENZA
nella causa iscritta al n. r.g. 783/2023 promossa in grado d'appello
DA
QUALE AVENTE CAUSA DA Parte_1
(C.F. ), elettivamente CP_1 Controparte_2 Parte_2 P.IVA_1 domiciliato in VIA MONTE NAPOLEONE, 8 MILANO presso lo studio dell'avv. FRASCELLA
DANIELA, che lo rappresenta e difende come da delega in atti, unitamente all'avv. MILETO
SALVATORE ( ) VIA PIETRO DA CORTONA, 8 00196 ROMA;
C.F._1
APPELLANTE
CONTRO
Controparte_3
, elettivamente domiciliato in CORSO ITALIA, 52 20122 MILANO presso lo studio
[...] dell'avv. FALCONIERI SIMONA, che lo rappresenta e difende come da delega in atti;

pagina 1 di 19 (C.F. ), elettivamente domiciliato in PIAZZA CITTA' DI Parte_3 P.IVA_2
LOMBARDIA 1 MILANO presso lo studio dell'avv. ORLANDI MARINELLA, che lo rappresenta e difende come da delega in atti;

(C.F. ), elettivamente domiciliato in CORSO Controparte_4 P.IVA_3
ITALIA, 244 95127 CATANIA presso lo studio dell'avv. SPAGNOLO SANTO, che lo rappresenta e difende come da delega in atti;

APPELLATO
avente ad oggetto: Altre controversie di diritto amministrativo sulle seguenti conclusioni.

Per Parte_1
“Piaccia all'Ecc.ma Corte adìta, in totale riforma della sentenza del Tribunale indicata in epigrafe, ogni contraria istanza ed eccezione disattesa e previa, occorrendo, disapplicazione per illegittimità, ex art. 4
L. n. 2248/1865, All. E, di tutti i provvedimenti amministrativi che risultassero ostativi all'accoglimento delle domande qui svolte:
1) condannare al pagamento in favore di parte attrice, in relazione alle prestazioni erogate CP_3 da nell'anno 2016, di tutto quanto indebitamente trattenuto e/o recuperato e/o Controparte_5
Parte non corrisposto in quanto oggetto di contestazione da parte del per un totale di € 182.032,00, con ogni accessorio di legge;

2) condannare al pagamento in favore di parte attrice, in relazione alle prestazioni erogate CP_3 da nell'anno 2017, di tutto quanto indebitamente trattenuto e/o recuperato e/o Controparte_5
Parte non corrisposto in quanto oggetto di contestazione da parte del per un totale di € 1.472.809,44, con ogni accessorio di legge;

2bis) in subordine rispetto alla domanda avanzata sub 2), e cioè ove non si ritenesse possibile accogliere quest'ultima nel quantum per essere state quantificate ed effettuate le indebite trattenute per l'anno 2017 solo nel corso del presente giudizio, pronunciare sentenza di accertamento negativo del diritto di ATS ad effettuare tali trattenute e di condanna limitatamente all'an della domanda (domande, queste ultime, avanzate già con l'atto di citazione) afferente alle spettanze in questione;

pagina 2 di 19 Contr 3) condannare eventualmente in via equitativa, al risarcimento di tutti i danni patiti per effetto dei recuperi e/o mancati pagamenti di somme di cui ai precedenti punti 1), 2) e 2bis), come risultanti dalla documentazione finanziaria depositata in giudizio, attestante l'esposizione debitoria della;
CP_6
4) con ogni conseguente statuizione, anche in ordine alle spese del doppio grado di giudizio”
Per Controparte_3

[...]
Voglia l'Ecc.ma Corte di Appello adita, disattesa ogni contraria istanza ed eccezione:
- rigettare integralmente l'appello, confermando la sentenza del Tribunale di Milano n. 10030/22 depositata il 20.12.2022 e respingere, per i motivi di cui in narrativa, a conferma della sentenza impugnata, anche in ragione dell'eccepito inadempimento contrattuale di Parte_5
con riguardo ai contratti indicati in premessa, tutte le domande formulate da parte
[...] appellante nei confronti dell' perché totalmente infondate sia Controparte_7
in fatto che in diritto;

- in via subordinata condannare l'ATS della di Milano al pagamento della minor Controparte_7
somma che verrà determinata nel corso del giudizio, in eventuale riforma della sentenza di primo grado;

- sempre in via subordinata nella denegata ipotesi in cui le richieste svolte nei confronti della CP_3
dovessero trovare accoglimento, anche parziale, accertare l'operatività Controparte_7
della polizza assicurativa di cui al contratto stipulato con la Compagnia di assicurazioni
[...]
e condannare tale Compagnia, in persona del Controparte_8
Contr relativo rappresentante pro tempore, a tenere indenne e manlevata l' nei limiti dell'importo che sarà liquidato in sentenza, a titolo di capitale, interessi, spese e successive occorrende e comunque a qualsiasi titolo, spese di lite comprese, con diretta corresponsione all'attore, ai sensi dell'art. 1917 c.c. ovvero tenendo in ogni caso integralmente indenne e manlevata l'ATS della Controparte_7
Contr
da ogni e qualsiasi domanda svolta nei propri confronti, rifondendo all' ogni somma che
[...]
fosse tenuta a versare in relazione ai fatti di causa.
Con ogni riserva e con vittoria di spese, diritti e onorari e con liquidazione degli oneri riflessi trattandosi di Avvocatura interna alla pubblica amministrazione.

Per Parte_3
Voglia l'Ecc.ma Corte di Appello adita, disattesa ogni contraria istanza ed eccezione: pagina 3 di 19 - dichiarare il passaggio in giudicato dei capi della sentenza non impugnati concernenti il difetto di legittimazione/titolarità passiva di Parte_3
- rigettare l'appello confermando integralmente la sentenza del Tribunale di Milano n. 10030/22 depositata il 20.12.2022;
In ogni caso
- con vittoria di spese e compensi.

Per Controparte_4
All'Ecc.mo Giudice d'Appello, rigettata ogni contraria istanza, eccezione deduzione e difesa così statuire:
• Ritenere e dichiarare inammissibile il gravame;

• Ritenere e dichiarare infondato l'appello e pertanto confermare la sentenza di primo grado;

• In subordine, nel caso in cui fosse reiterata la domanda di garanzia dell' ritenere e Parte_6 dichiarare l'estraneità di;
Controparte_4
• Ritenere e dichiarare comunque l'inoperatività del contratto assicurativo e, pertanto, rigettare la domanda di garanzia nei confronti della deducente compagnia con consequenziale pronuncia sulle spese del giudizio;

• in ulteriore subordine, ridurre la domanda della parte appellante nei limiti del danno subito e provato, contenendo la condanna della deducente compagnia nei limiti della quota di danno eventualmente ascrivibile all'assicurata e comunque del contratto di assicurazione, come specificati in narrativa, tenuto conto del massimale di polizza e detratta la somma a titolo di franchigia.
Con vittoria di spese, compensi ed onorari
MOTIVI IN FATTO E IN DIRITTO DELLA DECISIONE
I. Il fatto e il giudizio di primo grado.
I.1. Con atto di citazione regolarmente notificato, Parte_7
(“” ) conveniva in giudizio dinanzi al Tribunale di Milano la Controparte_5 [...]
(“ ) e la , Controparte_9 CP_3 Parte_3
pagina 4 di 19 riassumendo il giudizio previamente instaurato innanzi al Tar Lombardia che aveva dichiarato la propria carenza di giurisdizione con sentenza n.1329 del 2018. domandava, nei confronti di l'accertamento di propri supposti crediti per Controparte_5 CP_3
erogazione, in regime di accreditamento, negli anni 2016 e 2017, di prestazioni ambulatoriali.
I.2. Il fatto era così ricostruibile in sintesi:
-Laboratorio Martini era una struttura sanitaria privata con sede in Milano, accreditata a contratto con il
Servizio Sanitario Regionale lombardo, che erogava prestazioni sanitarie altamente specializzate di genetica medica destinate prevalentemente a malati oncologici, cui si rivolgevano pazienti residenti in così come pazienti di altre regioni (cd. pazienti fuori regione). Parte_3
-nell'anno 2016 aveva erogato, in regime di convenzione con il SSN, prestazioni a Controparte_5
Contr pazienti fuori regione, contestate in sede ispettiva dal OC (Nucleo Operativo di Controllo) di
Milano, in data 17.11.2017, per due violazioni di natura contabile, ossia attinenti alla modalità di rendicontazione delle prestazioni nel flusso informativo da trasmettersi periodicamente alla RE, ai Contr fini della remunerazione delle prestazioni stesse da parte dell' competente.
-gli errori di rendicontazione contestati erano i seguenti:
-rendicontazione nel flusso “di n. 134 record con indicazione del medico prescrittore 999” ossia privi della specificazione del codice del medico prescrittore pur in presenza di impegnative che lo prevedevano;

-utilizzo improprio nella rendicontazione delle prestazioni ambulatoriali di codici del
Nomenclatore Tariffario Nazionale in luogo di quelli desunti dal Nomenclatore Regionale e rendicontazione di prestazioni non ricomprese nei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), e dunque neanche nel Nomenclatore Nazionale stesso.
I.3. In ragione di tali errori nella rendicontazione, per la prestazioni ambulatoriali relative non era stato riconosciuto a il diritto al pagamento. Controparte_5
Relativamente all'anno 2016 (Verbale OC 17.11.2017) il credito non riconosciuto era risultato pari a
€ 182.032,00 di cui:
1) Codici 999: €111.399
2) Differenze tariffarie: € 70.633
Relativamente all'anno 2017 (Verbali OC nn. 83/2018 e 138/2018) il credito non riconosciuto era risultato pari a € 1.472.809,44, così suddivisi:
(i) Codice 99999: € 435.750
(ii) Differenze tariffarie: € 1.037.059,44 pagina 5 di 19 I.4. Si costituivano e contestando tutto quanto ex adverso dedotto. CP_3 Parte_3
La preliminarmente eccepiva di essere carente di legittimazione passiva, pur assumendo di Pt_3
seguito difese nel merito. chiamava in manleva la compagnia assicuratrice CP_3 CP_4
(“ ), la quale a propria volta si costituiva eccependo l'inoperatività
[...] CP_4
della polizza, a fronte della natura della domanda attorea, ed associandosi comunque alle difese della chiamante.
I.5. All'esito del giudizio il Tribunale pronunciava sentenza con la quale così disponeva.
“1) rigetta le domande proposte dal nei confronti di Parte_7 [...]
di Milano Controparte_9
2) condanna l'attrice alla rifusione, in favore delle convenute e della terza chiamata, delle spese processuali che si liquidano in complessivi € 14.603,00, di cui € 500,00 per spese ed € 14.103,00 per compenso, oltre a CPA, spese generali ed IVA se dovuta in favore di Controparte_9
Milano, in complessivi € 14.603,00, di cui € 500,00 per spese ed €
[...]
14.103,00 per compenso, oltre a CPA, spese generali ed IVA in favore di e in Parte_3 complessivi € 7.552,00, di cui € 500,00 per spese ed € 7.052,00 per compenso, oltre a CPA, spese generali ed IVA in favore di ”. Controparte_4
II. Il giudizio di appello.
II.1. Avverso questa decisione ha proposto appello Parte_1
(“ ), quale incorporante ed avente causa da sulla scorta di 6 motivi,
[...] Pt_1 Controparte_5
come di seguito rubricati e che si riassumono in estrema sintesi, per punti essenziali (più diffusamente infra):
I motivo: Sull'insussistenza del potere di ATS di rifiutare o recuperare il pagamento delle prestazioni per violazione delle regole di utilizzazione del codice di rendicontazione “9999” -
Omessa pronuncia – Violazione dell'art. 112 cpc.
Con questo motivo la appellante denuncia omessa pronuncia da parte del Tribunale sulla questione, sollevata sin dall'introduzione del giudizio, a prescindere dall'effettiva sussistenza degli errori di rendicontazione rilevati e contestati, del se il contratto in essere tra le parti negli anni 2016-2017, e /o le disposizioni normative applicabili, consentissero ad di non pagare e/o di recuperare il CP_3
corrispettivo di prestazioni, correttamente erogate benché poi -in tesi- erroneamente rendicontate, oppure se tale mancato pagamento o tale recupero di somme, non trovando alcuna base nelle pagina 6 di 19 disposizioni normative e negoziali applicabili, dovesse considerarsi violativo del principio di legalità dell'agire della Pubblica Amministrazione. Questione, ad avviso della appellante, posta logicamente “a monte, e non a valle, di quelle su cui il primo Giudice si è pronunciato”, considerato che “le corpose dissertazioni che si leggono in sentenza sulla disciplina regionale in materia di poteri del OC ed obblighi di rendicontazione, sull'obbligo di tempestiva trasmissione dei flussi informativi, sul monitoraggio della spesa sanitaria ecc. sono, ai fini ora in discussione, del tutto inutili e persino fuorvianti, perché riguardano aspetti che non sono, in quanto tali, in alcun modo contestati e che, peraltro, non dimostrano MAI che la loro eventuale violazione possa comportare il mancato pagamento delle prestazioni.”.

II motivo: Sempre sull'insussistenza del potere di ATS di rifiutare o recuperare il pagamento delle prestazioni per violazione delle regole di utilizzazione del codice di rendicontazione “9999”; nonché, nel merito, sull'insussistenza della violazione di quelle regole: violazione e/o falsa applicazione dell'art. 1, co. 1, D.M. 17 marzo 2008; dell'art. 50, co.5, D.L.269/2003, conv. dalla L.
326/2003; dell'art. 18, D. Lgs. n. 118/2011; degli artt. 1228 e 2049 c.c.; della LR 30/12/2009 n. 33; delle D.G.R. Lombardia n. 12692/2003; n. 7503/2017; n. 937/2010; n. 6/47508/1999; della
Circolare regionale n. 28/san del 1996; della Nota regionale H1.2014.0040189/2014; del Piano
Integrato dei Controlli 2017 (deliberazione ATS Milano N. 721 del 16.06.2017); delle c.d. Regole di Sistema 2017 (Deliberazione N° X/5954 del 5.12.2016); degli artt. 4 e 11 e, in generale, del
Contratto in data 04.04.2000; dei Contratti stipulati inter partes per gli anni 2016 e 2017; degli
Accordi Interregionali per la compensazione della mobilità sanitaria n. 15/2017 e n.
189/CSR/2018 (nostri doc. nn. 8 allegato all'atto di citazione e n. 5 allegato alla memoria ex art.
183, 2° termine).
Con questo motivo, ribadito che le contestate violazioni non avrebbero potuto comportare il mancato pagamento delle prestazioni erogate, la appellante analiticamente contesta l'interpretazione resa dal
Tribunale (recependo e riproducendo in sentenza tal quali, essa lamenta, le difese avversarie) della normativa primaria e secondaria in applicazione.
III motivo: Sull'estraneità alla controversia del tema dei prelievi domiciliari: travisamento dei fatti;
violazione e/o falsa applicazione del provvedimento di Ats Milano N. 0076954 del 25.05.2018
(nostro doc. n. 6 in allegato alla memoria ex art. 183, 2° termine).
Con questo motivo la appellante censura la sentenza di primo grado nella parte in cui, sempre a suo dire ricalcando le difese di parte avversa, ha dato erroneamente rilievo al tema dei prelievi domiciliari, pagina 7 di 19 Parte del tutto estraneo alle contestazioni del che hanno originato i recuperi economici oggetto di giudizio, incentrate sulla rendicontazione delle prestazioni senza alcun riferimento alle modalità di esecuzione delle stesse.
IV motivo: Sull'utilizzazione dei codici del Tariffario Nazionale: violazione e/o falsa applicazione dell'art. 1 DM 17.3.2008; dell'art. 50, commi 5 e segg., DL 269/2003, conv. dalla L. 326/2003; dei
Contratti stipulati inter partes – Anni 2016 e 2017; degli Accordi Interregionali per la compensazione della mobilità sanitaria n. 15/2017 e n. 189/CSR/2018 (nostri doc. nn. 8 allegato all'atto di citazione e n. 5 allegato alla memoria ex art. 183, 2° termine); dei principi generali in materia di compensazione della mobilità sanitaria;
del DM 18.10.2012 e s.m.i.; della DGR.
Lombardia n. IX/4716/2013 e s.m.i. (nostro doc. n. 6 allegato all'atto di citazione); della Nota
Direttore Generale ATS prot. n. 29318/2015 (nostro doc. n. 7 allegato all'atto di citazione) .
Con questo motivo la appellante, censurando la sentenza del primo giudice per non aver colto “il punto della controversia, ossia quali sono le regole di prescrizione cui è tenuto un medico non -lombardo, e, conseguentemente, quali siano le regole di rendicontazione applicabili alla struttura erogante, in base alle disposizioni contrattuali e di legge applicabili”, rappresenta che i codici utilizzati per rendicontare le prestazioni erogate ai pazienti fuori RE sono stati quelli del Nomenclatore Nazionale perché
“proprio e soltanto questi sono i codici a disposizione dei medici prescrittori delle Regioni di provenienza dei pazienti stessi e, quindi, i codici utilizzati dai medici stessi nelle proprie prescrizioni consegnate a dai pazienti”, senza contare che “nessuno, tantomeno la Struttura Controparte_5
che eroga la prestazione, può modificare il codice (o eventualmente la combinazione di codici) che il medico prescrittore ha indicato nella sua ricetta per individuare, sotto la sua esclusiva responsabilità, la prestazione sanitaria necessaria al paziente.” Pertanto, in adempimento del Controparte_5
combinato disposto dell'art. 1, co. 1, del Decreto Ministero Economia e Finanze del 17.03.2008 e dell'art. 50, commi 5 e segg., DL 269/2003, conv. dalla L. 326/2003, aveva rendicontato le prestazioni, erogate ai pazienti fuori RE, con i codici indicati sulla ricetta dal medico prescrittore in base alle
Contr regole della propria regione di appartenenza: ciò nonostante, aveva preteso la sostituzione dei codici nazionali con quelli previsti dal Tariffario regionale, e si era ritenuta in diritto di non pagare le prestazioni erogate. Erano stati anche così disattese le previsioni degli Accordi Interregionali.
V motivo: SUI LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA – LEA: violazione e/o falsa applicazione dell'art. 1, co. 7, D.Lgs. 502/1992; del DM 18.10.2012; del DPCM 29.11.2001; del
DPCM 12.01.2017; degli Accordi Interregionali in materia di compensazione della mobilità
pagina 8 di 19 sanitaria n. 15/2017 e n. 189/CSR/2018 (nostri doc. nn. 8 allegato all'atto di citazione e n. 5 allegato alla memoria ex art. 183, 2° termine).
La appellante rileva “che tutte le prestazioni erogate da ed oggetto di Controparte_5
contestazione in questo giudizio sono state rendicontate con i codici del Tariffario Nazionale indicati dal medico prescrittore, sicchè, diversamente da quanto viene sorprendentemente asserito nella sentenza, non possono che essere incluse nei LEA. Ed infatti, ricordiamo solo a noi stessi che i Livelli essenziali di assistenza (LEA) sono le prestazioni e i servizi che il Servizio sanitario nazionale (SSN) è tenuto a fornire a tutti i cittadini, gratuitamente o dietro pagamento di una quota di partecipazione
(ticket). Le prestazioni che rientrano nei LEA sono individuate, a norma dell'art. 1, comma 7, D. Lgs.
502/1992, con apposito decreto nazionale (DPCM 29.11.2001 e s.m.i.) e remunerate in base al nomenclatore tariffario nazionale ad esso associato, pure esso (nomenclatore) adottato con apposito decreto. Sicché se le prestazioni oggetto di giudizio sono state prescritte con i codici del Tariffario
Nazionale esse sono per definizione incluse nei LEA.”. Ad avviso della appellante, se il primo giudice avesse esaminato il Tariffario nazionale, unico a suo dire applicabile nella fattispecie, avrebbe regolarmente rintracciato tutte le prestazioni in contestazione, e, quindi, non avrebbe potuto ritenerle non incluse nei L.E.A..
VI motivo: SULLE SINGOLE PRESTAZIONI CONTESTATE: Violazione e/o falsa applicazione dell'art. 1 DM 17.3.2008; dell'art. 50, commi 5 e segg., DL 269/2003, conv. dalla L. 326/2003; dei
Contratti stipulati inter partes – Anni 2016 e 2017; degli Accordi Interregionali per la compensazione della mobilità sanitaria n. 15/2017 e n. 189/CSR/2018 (nostri doc. nn. 8 allegato all'atto di citazione e n. 5 allegato alla memoria ex art. 183, 2° termine); dei principi generali in materia di compensazione della mobilità sanitaria;
del DM 18.10.2012 e s.m.i.; della DGR.
Lombardia n. IX/4716/2013 e s.m.i. (nostro doc. n. 6 allegato all'atto di citazione); della Nota
Direttore Generale ATS prot. n. 29318/2015 (nostro doc. n. 7 allegato all'atto di citazione); della
DGR 4799/2007; della DDGS n. 4304/2011; della DGR X/6006/2016; della DGR 5640/2001; della
Circolare n. 37/SAN/2003; della nota DG Welfare prot. G1.2018.0002037 del 23 gennaio 2018; motivazione inesistente o meramente apparente;
travisamento dei fatti di causa;
difetto assoluto di istruttoria tecnica.
Anche questo motivo, prendendo in esame 6 voci specifiche di esame di laboratorio, censura la sentenza nella parte in cui, senza disporre consulenza tecnica ma recependo valutazioni della , Pt_3
che a propria volta aveva recepito valutazioni dei OC, ha valutato come errata la indicazione dei codici di identificazione delle prestazioni. pagina 9 di 19
II.2. Si sono costituite e (quest'ultima CP_3 Parte_3 CP_4 preliminarmente eccependo l'inammissibilità dell'appello ex artt. 342 e 348bis c.p.c.), domandando la conferma della sentenza impugnata.

II.3. All'udienza del 26.03.2025, depositati dalle parti gli scritti conclusionali nei termini in precedenza assegnati, è stata rimessa al collegio per la decisione dal Consigliere istruttore, ed è stata discussa in pari data in camera di consiglio.

III. Le osservazioni della Corte
Preliminarmente è da dire che l'eccezione di inammissibilità dell'appello ex art. 342 c.p.c. è infondata.
L'indicazione dei motivi richiesta dalla norma non deve necessariamente consistere in una rigorosa e formalistica enunciazione delle ragioni invocate a sostegno dell'impugnazione: al contrario, è sufficiente una esposizione chiara ed univoca, anche se sommaria, sia della domanda rivolta al giudice del gravame, sia delle ragioni della doglianza. Quanto all'inammissibilità ex art. 348bis c.p.c. la relativa eccezione deve ritenersi superata, dal momento che la Corte ha disposto la trattazione, fissando udienza per la rimessione in decisione.
Detto ciò, venendo al merito del gravame.

III.1. Il primi due, nonché i motivi di appello dal quarto al sesto, da trattare congiuntamente, sono infondati.
Parte appellante, denunciando anche omessa pronuncia sul punto, censura la decisione di primo grado per aver (implicitamente) ritenuto che agli errori di rendicontazione, quand'anche commessi -il ché la stessa appellante diffusamente contesta- potesse conseguire il mancato pagamento della prestazione eseguita o il recupero di quanto pagato.
A dire della appellante, le disposizioni vigenti che riguardavano il “codice 9999” non stabilivano affatto il diritto di ATS di rifiutare il pagamento di prestazioni già incontestatamente erogate, ed al contrario un tale diritto sarebbe stato del tutto escluso, sia dai contratti 2016-2017 vigenti all'epoca dei fatti, che dalla disciplina regionale ed interregionale applicabile. Quanto al contratto stipulato in data 4 aprile 2000, per un triennio rinnovabile, esso non era più vigente all'epoca dei fatti oggetto di giudizio, perché appunto sostituito dagli accordi del 2016 e del 2017: “Né c'è stato, allo scadere del triennio, pagina 10 di 19 alcun tacito rinnovo dello stesso idoneo a coprire gli anni che qui interessano, visto che, come già detto, l'ATS ha firmato, con il Contratto 2016 e poi quello 2017, che restano Controparte_5
l'unica disciplina contrattuale applicabile a quegli anni, insieme a quella dello schema-tipo approvato con la DGR n. 6/47508 del 29 dicembre 1999 (nostro doc. n. 10 in allegato all'atto di citazione)” (atto di appello, pag. 21).
Quanto, poi, alle contestazioni effettuate dal OC diverse da quella relativa all'utilizzo del codice 999 per identificare il medico prescrittore, ovvero, in ispecie, alla contestazione dell'aver CP_5
utilizzato, nella rendicontazione di talune prestazioni di genetica medica ed oncoematologica
[...]
erogate a pazienti fuori regione, codici del Tariffario nazionale anziché del Tariffario regionale lombardo, la appellante lamenta che il Tribunale non abbia considerato che i codici tratti dal
Nomenclatore nazionale sarebbero quelli “a disposizione dei medici prescrittori delle Regioni di provenienza dei pazienti stessi e, quindi, i codici utilizzati dai medici stessi nelle proprie prescrizioni consegnate a dai pazienti”, aggiungendo che “nessuno, tantomeno la Struttura Controparte_5
che eroga la prestazione, può modificare il codice (o eventualmente la combinazione di codici) che il medico prescrittore ha indicato nella sua ricetta per individuare, sotto la sua esclusiva responsabilità, la prestazione sanitaria necessaria al paziente” e che“i medici prescrittori di Regioni diverse dalla
non possono soggiacere alle regole dettate con un provvedimento della regione , Parte_3 Parte_3 che, per sua natura, si applica solo all'interno del territorio lombardo e vincola solo i soggetti ivi operanti (la DGR 4716/2013, per esempio)”.
Contr Ciò sarebbe stato ben chiaro, del resto, ad Milano, tant'è che il Direttore, con lettera circolare prot. n. 0029318.27-03-2015, inviata a tutti i legali rappresentanti delle strutture pubbliche e private accreditate e a contratto, inclusa ed avente ad oggetto “Piano dei controlli 2015 – Controparte_5
Prestazioni di genetica medica – DGR 4716/2013 all. B”, aveva stabilito: “

6. per gli assistiti non residenti in continuano ad essere valide le regole prescrittive in uso prima della DGR Parte_3
4716/2013”.
Doveva inoltre osservarsi, a detta della appellante, che gli accordi interregionali per la mobilità sanitaria prevedevano che, in sede di compensazione, gli addebiti alle regioni di appartenenza dei pazienti seguissero, come regola generale, i codici del Nomenclatore nazionale, per cui non era dato comprendere “perché al soggetto erogatore della prestazioni dovrebbe essere imposto l'utilizzo del codice di rendicontazione e tariffazione vigente in , mentre la regione Parte_3 Parte_3
rendiconterà quelle stesse prestazioni secondo i codici del Tariffario Nazionale, ottenendo dalle regioni di residenza dei pazienti la conseguente – maggiore - remunerazione.”. Inoltre, erano queste pagina 11 di 19 regioni, destinate a sopportare il definitivo costo della prestazioni, a dover semmai sollevare contestazioni, mentre nel caso di specie, sebbene lo stesso verbale di accertamento del OC in data
17.11.2017 richiamasse l'attesa al “parere di altra RE”, nessuno di questi pareri era stato depositato in giudizio, dovendosene concludere che non fossero stati mai rilasciati, ovvero che nessuna
RE abbia mai rifiutato il rimborso a a riprova dell'inesistenza del diritto di Parte_3
rifiutare il pagamento alla struttura accreditata. Il primo giudice aveva infine errato nell'affermare che le prestazioni di genetica medica contestate non rientrassero nei L.E.A. e quindi nel tariffario nazionale.
La Corte osserva quanto segue.
La prima questione riguarda la possibilità per la struttura accreditata, in caso di medici prescrittori di altre regioni, di indicare il codice 999 (999999999999) anziché il codice fiscale o il codice regionale del medico stesso: secondo la appellante, i tre diversi codici sarebbero semplicemente alternativi, per cui l'indicazione del prescrittore mediante codice 999, anche laddove fosse conosciuto uno degli altri due codici inequivocamente identificativi, non avrebbe costituto errore;
secondo le amministrazioni appellate, per converso, la possibilità di ricorrere al codice 9999 sarebbe stata confinata a casi eccezionali, ovvero ai casi di indisponibilità sia del codice fiscale che del codice regionale del prescrittore.
La tesi della appellante è del tutto infondata.
Va premesso che in sede di controdeduzioni al rilievo del OC, nella fase amministrativa, lo stesso aveva dichiarato che l'attribuzione del codice 999 ai 134 record aveva costituito Controparte_5
errore, dovuto al comportamento arbitrario di una dipendente che, in conseguenza di ciò, era stata Contr licenziata: tanto hanno rilevato, nel costituirsi in primo grado, sia da che da Parte_3
L'assunto è stato confermato dallo stesso nella prima memoria ex art. 183, sesto Controparte_5
comma, c.p.c. (La erronea indicazione del codice 999, nei 134 record individuati in sede di controllo, è conseguenza esclusiva della condotta - del tutto arbitraria - di una singola e specifica dipendente che il
immediatamente e per questa specifica ragione, ha provveduto a licenziare per Controparte_5
giusta causa in data 13 novembre 2017: pag. 6), in cui la difesa si è concentrata semmai sul sostenere da un lato che ingiustamente non sarebbe stata concessa la correzione dell'errore, dall'altro che l'errore non avrebbe comunque autorizzato il rifiuto al pagamento delle prestazioni. Dunque, vanamente la appellante si dilunga ora nell'argomentare che l'individuazione del prescrittore mediante codice 999 sarebbe stata corretta al pari dell'indicazione del codice fiscale o del codice regionale.
pagina 12 di 19 L'assunto, del resto, è sicuramente inveridico, atteso che, dalla pur schematica indicazione contenuta nella DGR 7503/2017, emerge chiaramente che l'indicazione del codice 999, che non identifica il prescrittore, sia meramente residuale. Migliore specifica si rinviene nella Circolare Regionale 28/san del 1996, che chiarisce come, nel solo caso di medici di altra regione, sia eccezionalmente consentito procedere, nella compilazione del flusso informativo, con il codice 999, là dove i codici realmente identificativi del medico non siano conosciuti. Se ne riporta il brano relativo:
L'essenzialità della indicazione del medico prescrittore, salvo che appunto ciò riesca impossibile per l'assenza del dato informativo nella ricetta, è ricavabile dalla DGR n. 12692/2003, la quale specifica che “presupposto indispensabile per poter effettuare le attività di controllo sulle prestazioni di specialistica ambulatoriale e diagnostica strumentale è quello di poter identificare con certezza il soggetto prescrittore della prestazione”.
Detto ciò, il OC, come da verbale di accertamento del 17.11.2017, ha rilevato che, per i 134 record poi contestati, le prescrizioni contenevano i dati identificativi del medico prescrittore. Pertanto, che in tutti questi casi la rendicontazione sia stata effettuata in modo errato, è evidente.
pagina 13 di 19 La classificazione dell'errore quale “grave” è poi corretta, ai sensi della DRG 7503/2017, atteso che, poiché la compilazione del campo “codice medico prescrittore” è finalizzata alla identificazione di quest'ultimo, il campo compilato con un codice non atto a identificarlo, al di fuori della situazione che eccezionalmente lo consente, è nella sostanza un campo non compilato. Il prescrittore, infatti, resta non individuato, esattamente come nel caso in cui il campo sia lasciato vuoto. Quanto alla correzione dell'errore: come la stessa appellante rappresenta, il paragrafo della DGR 12692/2003 dedicato al
“codice medico prescrittore” recita: “Presupposto indispensabile per poter effettuare le attività di controllo sulle prestazioni di specialistica ambulatoriale e diagnostica strumentale è quello di poter identificare con certezza il soggetto prescrittore della prestazione. L'Ente erogatore di prestazioni deve inserire nell'apposito campo, previsto nel tracciato record per la rendicontazione della attività erogata (come dettagliato dalla circolare 28/SAN e successive modifiche e integrazioni), il codice identificativo regionale del prescrittore, se medico di medicina generale/pediatra di libera scelta. Nel caso di prescrizioni redatte da professionisti sanitari appartenenti a Enti sanitari di diritto pubblico o ad esso equiparati, si dispone che il codice identificativo sia costituito dal codice fiscale del prescrittore. In assenza di tale informazione, si provvederà alla sospensione cautelativa del pagamento della/e prestazione/i erogata/e sino al ripristino della corretta compilazione del/i record interessato/i”.
La Corte rileva che la disposizione, in primo luogo, pone in evidente correlazione la corretta informazione sull'identità del medico prescrittore, in sede di rendicontazione dell'attività erogata, con il pagamento di quest'ultima.
In secondo luogo, la disposizione prevede, in favore della struttura accreditata, la possibilità di procedere alla correzione degli errori, al fine di svincolare il pagamento che viene cautelativamente sospeso.
Lo spazio temporale, in cui l'eventuale correzione nella compilazione del record deve essere effettuata dalla struttura accreditata, è però inevitabilmente contenuto nel termine prescritto per la chiusura dei flussi informativi riferiti alle prestazioni sanitarie rese nell'anno di esercizio, in relazione alla chiusura del bilancio consuntivo delle aziende sanitarie pubbliche per l'anno di competenza.
pagina 14 di 19 Contr Come spiegato da “Allo scopo di rispettare la scadenza di cui sopra, invia Parte_3
ogni anno agli enti del SSR una comunicazione contenente la tempistica perentoria di chiusura della gestione dei flussi informativi. Il termine ultimo stabilito da per l'anno 2017 era il Parte_3
20 febbraio (prestazioni anno 2016), mentre per il 2018 era il 15 febbraio (prestazioni anno 2017). ”. non ha proceduto ad alcuna tempestiva correzione di errore, atta a ripristinare il Controparte_5
diritto al pagamento delle prestazioni mal rendicontate.
A nulla vale rilevare che l'accertamento del OC è avvenuto quando ormai i flussi del 2016 erano chiusi, risultando conseguentemente non più consentita la correzione, atteso che la struttura, mediante l'istituzione di adeguate procedure di controllo interno, deve mettersi in condizioni di autonomamente verificare, entro i termini prescritti, la correttezza o meno dell'effettuata rendicontazione, proprio al fine di porre eventualmente tempestivo rimedio a carenze ed errori, a prescindere dall'occorrenza di controlli straordinari che non hanno il fine di sopperire alle carenze organizzative interne dei soggetti controllati.
Pertanto, conclusivamente: la normativa secondaria regionale subordina il pagamento delle prestazioni erogate dalle strutture accreditate alla loro corretta rendicontazione, tanto ciò è vero che, in caso di accertati errori, il pagamento è sospeso sino alla correzione;
tale correzione può avvenire, per ciascun anno di esercizio, sino alla data di chiusura dei flussi informativi individuata dalla RE;

per nessuno dei 134 record caratterizzati dall'invalida compilazione (“errore Controparte_5 grave”) del “campo medico prescrittore” col codice 999, ha provveduto a tempestiva correzione. Ne Contr consegue che, sotto questo profilo, legittimamente ha negato il pagamento delle prestazioni mal rendicontate.
Sulla diversa questione della incorretta indicazione dei codici del Tariffario regionale lombardo, si osserva quanto segue.
La appellante per prima non dubita della persistente vigenza dell'accordo quadro approvato con la
DGR n. 6/47508 del 29 dicembre 1999, rispetto alla quale, dichiaratamente, i contratti del 2016 e del
2017 si sono posti come integrativi.
pagina 15 di 19 Il suddetto accordo quadro del 1999, all'art. 3 comma 2, prevede che “le prestazioni ambulatoriali vengono remunerate secondo il tariffario vigente in RE , così come, all'art. 3, ha Parte_3
previsto il contratto del 2000. Sebbene una identica previsione non sia stata trasposta negli accordi integrativi del 2016 e del 2017, e quand'anche il contratto del 2000 non potesse ritenersi più in vigore, la previsione di cui all'art. 3, comma 2, dell'accordo del 1999 ha continuato ad essere applicabile, con la conseguenza che le prestazioni ambulatoriali vengono remunerate secondo il tariffario vigente in
RE . Parte_3
Da qui, ad avviso della Corte, l'irrilevanza dell'argomentazione difensiva in ordine al fatto che
[...]
compenserebbe poi i costi, con le altre regioni, sulla base del Tariffario nazionale. Parte_3
Né appare correttamente posta la questione con riguardo all'impossibilità per la struttura di modificare
“il codice o la combinazione di codici” così come segnati nella ricetta dal medico prescrittore, atteso che, posto che le prestazioni vengono remunerate secondo il Tariffario regionale lombardo, o la prestazione, a prescindere dal codice con cui è stata prescritta, è prevista da questo Tariffario perché è riconosciuta dal SSR, ed allora va rendicontata con il codice corrispondente, o non è riconosciuta dal
SSR ed allora non può essere erogata a carico di quest'ultimo.
Il tenore della lettera circolare prot. n. 0029318.27-03-2015, avente ad oggetto “Piano dei controlli
2015 – Prestazioni di genetica medica – DGR 4716/2013 all. B”, per la quale “

6. per gli assistiti non residenti in continuano ad essere valide le regole prescrittive in uso prima della DGR Parte_3
4716/2013” (enfasi nostra), fa esclusivo riferimento alle modifiche (alla DGR 4716/2013) introdotte dalla DGR n. X/2989 del 23.12.2014 all'allegato C, che introduce limitazioni alla possibilità dei medici di prescrivere determinate prestazioni di genetica medica, circoscrivendo cioè tale possibilità ai medici
“specializzati in genetica medica o specialisti di branca attinente”: la deroga significa dunque che le suddette limitazioni “prescrittive”, dovute al sopravvenire della DGR 4716/2013 come modificata dalla
DGR X/2989 all. C, ovvero il fatto che determinate prestazioni possano essere prescritte solo da medici in possesso di una precisa specializzazione, non si applicano nei confronti degli assistiti residenti fuori dalla Lombardia, ma non sancisce affatto una generale inapplicabilità, nei confronti di questi ultimi, della DGR 4716/2013 (al punto 7 dell'indice delle produzioni, depositato dall'appellante il 23.03.2023, il documento è invece proprio così indicato). Ragionando diversamente, non avrebbe senso che la appellante richiami il fatto che “la DGR 4716/2013 consente espressamente, per le prescrizioni di prestazioni non ricomprese nel suo allegato B) (“in cui sono riportate le prestazioni di Genetica
Medica e le prestazioni di Onco-ematologia e Oncologia molecolare già approvate dalla Commissione
pagina 16 di 19 Oncologica regionale nella seduta del 29 novembre 2011”), quali sono quelle in discussione, che siano
a carico del SSR se le stesse “…rappresentino un test effettivamente consolidato nella pratica clinica”.
In altre parole, è la stessa appellante ad invocare l'applicazione della DGR 4716/2013 in relazione a prestazioni erogate a pazienti fuori regione.
Ebbene, la Corte rileva che, come risulta dal più volte citato verbale di accertamento del 17.11.2017, in relazione alle 6 prestazioni di genetica in cui è stata contestata la rendicontazione: per la 1. il OC ha ricondotto la prestazione a un diverso codice del Tariffario regionale;
per la 2. egualmente il OC ha ricondotto la prestazione a diversi codici (a seconda del gene in oggetto) del Tariffario regionale;
per la
3. è stata ricondotta la prestazione a diverso codice del Tariffario regionale e ridotta la quantità di ripetizione dello stesso (da 24 a 1); per la 4. il OC ha sospeso la propria valutazione in attesa di una
“riflessione sulla natura consolidata della pratica clinica”; per la 5. e la 6. ancora il OC ha ricondotto al prestazione a diverso/i codice/i del Tariffario regionale.
Dunque, solo in un caso (4.) il pagamento è stato sospeso, mentre negli altri casi l'accertamento dell'impropria rendicontazione ha sortito l'esito, per dell'applicazione di una Controparte_5
differenza tariffaria.
Per tutti questi ultimi casi, va ribadito che ha accettato, sottoscrivendo l'accordo- Controparte_5
quadro del 1999, la retribuzione delle prestazioni sulla base del Tariffario regionale. La pretesa di veder le prestazioni rimborsate sulla base di codici, o combinazioni di codici, tratti dal Tariffario nazionale, è perciò priva di fondamento.
Venendo invece alla prestazione non riconosciuta, il Tribunale, per quanto ciò abbia fatto mediante una amplissima trasposizione di difese di parte, ha comunque affermato a pag. 11 della sentenza, proprio sul punto aggiungendo una propria “n.d.r.”, che ai sensi della DGR 4716/2013, risulta necessaria una valutazione regionale di competenza della Direzione Generale Welfare per il tramite del Comitato
Regionale per i Servizi di Medicina di Laboratorio (CReSMeL). Ciò a dire, senza che la appellante abbia specificamente censurato l'assunto, che la valutazione circa il fatto che l'esame diagnostico, non ricompreso del Nomenclatore regionale (all. B), sia però “effettivamente consolidato nella pratica clinica”, e per questo comunque rimborsabile dal SSR, è valutazione che la legge riserva al suddetto organo regionale, e non può, allora, osserva la Corte, essere surrogata dalla valutazione di altri soggetti
(tanto meno da un c.t.u. nominato in giudizio). Nel caso di specie, la ha interpellato il Pt_3
CReSMeL, che tuttavia, come in causa pacifico, non si è espresso in termini di riconoscibilità delle prestazioni contestate.
pagina 17 di 19 La riconducibilità di queste prestazioni al Nomenclatore nazionale e quindi ai L.E.A., che il CReSMeL ha negato, correttamente o meno, è poi irrilevante ai fini del decidere, alla luce del più volte richiamato accordo-quadro del 1999, art. 3, comma 2.
Dunque, anche sotto il profilo dell'errata indicazione dei codici in sede di rendicontazione, e della legittimità della condotta dell'amministrazione relativamente al ridotto o nullo riconoscimento del rimborso a la decisione del Tribunale non si espone a riforma. Controparte_5
III.2. Il terzo motivo di appello, che si esamina per ultimo, lamenta che la sentenza impugnata abbia dato erroneamente spazio ad una questione, sollevata in causa dalla del tutto inconferente Pt_3
rispetto al thema decidendum, e relativa alle modalità di esecuzione dei prelievi domiciliari, oggetto di contestazione in sede di controllo finalizzato a verificare il rispetto dei criteri di accreditamento.
In effetti, l'oggetto del giudizio è relativo al mancato pagamento o illegittimo recupero delle somme pretese dalla struttura accreditata per le prestazioni erogate negli anni 2016 e 2017, oltre al risarcimento dei danni patiti, asseritamente, in relazione a quei mancati pagamenti o recuperi.
A ciò, il tema dei prelievi domiciliari resta estraneo.
La RE, nel costituirsi in primo grado, ha rappresentato che i controlli del OC avevano preliminarmente riguardato il suddetto tema, e che in effetti, poiché erano risultate irregolarità, con
Contr nota prot. 108393 del 3 ottobre 2017 il era stato formalmente diffidato dal ad Controparte_5
ottemperare ai requisiti di accreditamento violati, con applicazione della sanzione amministrativa prevista dall'art. 27 quinquies comma 1 lettera f) della legge regionale 33/09 per l'accertata violazione.
Il verbale di accertamento del OC che concerne gli errori di rendicontazione, e che riguarda l'oggetto del presente giudizio, è però distinto e successivo, datato, come si è visto, 17 novembre 2017, e le ragioni per cui il rimborso delle prestazioni erogate è stato rifiutato per gli anni 2016-2017 non concernono le irregolarità nelle modalità di esecuzione dei prelievi domiciliari.
Tutto ciò precisato, è però da rilevare che la contestata parte della motivazione del Tribunale, frutto di una poco attenta trasposizione delle difese di parte, di fatto si presenta sovrabbondante, ovvero non ha alcuna incidenza sulla decisione, risultando chiaro, dal resto della motivazione, che le domande dell'attrice sono state respinte in relazione ai contestati errori di rendicontazione, e null'altro. Ne consegue che il motivo di appello è financo privo di concreto interesse.
L'appello è dunque complessivamente infondato e va respinto.
IV. Il regolamento delle spese di lite. pagina 18 di 19 Le spese di lite seguono la soccombenza, e si liquidano in dispositivo, in base al D.M. 55/2014 per come modificato dal D.M. 147/2022, in relazione al valore della controversia (da € 1.000.001 ad €
2.000.000), applicati i parametri medi ed avuto riguardo all'attività concretamente prestata. Va dichiarata la sussistenza, in capo alla appellante, dei presupposti per il versamento del contributo unificato in misura doppia, ai sensi dell'art. 13, comma 1-quater D.P.R. n. 115/2002.



P.Q.M.


La Corte d'Appello di Milano, definitivamente pronunciando sull'appello proposto da
[...]
avverso la sentenza del Tribunale di Milano Parte_1
n.10030/2022, ogni contraria domanda ed eccezione disattesa e respinta o altrimenti assorbita, così provvede:

1. Respinge l'appello e per l'effetto conferma la sentenza impugnata.

2. Condanna la appellante alla rifusione delle spese del grado in favore di
[...]
Controparte_10
e che liquida, con riferimento a ciascuno, in €
[...] Controparte_4
24.064,00 per compensi, oltre rimborso forfetario nella misura del 15% ed accessori per legge dovuti.

3. Dichiara che sussistono i presupposti di cui all'art. 13 co. 1 quater, D.P.R. n. 115/2002, per il pagamento, da parte degli appellanti, di un ulteriore importo pari a quello già versato a titolo di contributo unificato.
Così deciso in Milano, nella camera di consiglio del 26.03.2025
Il Consigliere est. Il Presidente
Beatrice Siccardi Domenico Bonaretti

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