N. R.G.131/2022
REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
CORTE D'APPELLO DI CATANIA
PRIMA SEZIONE CIVILE
Riunita in camera di conIGlio, nelle persone dei seguenti magistrati:
dott. Nicola La Mantia Presidente rel.
dott. Marcella Murana ConIGliere
dott. Enrico Rao ConIGliere
ha pronunciato la seguente
SENTENZA
nella causa civile iscritta al n. r.g. 131/2022
PROMOSSA DA
, (C.F. ), Parte_1 P.IVA_1
domiciliato in VIA LEOPARDI 23 PALERMO;
rappresentato e difeso dall'avv. TROVATO
CLAUDIO giusta procura in atti.
APPELLANTE
CONTRO
pagina 1 di 26

(C.F. e (C.F. CP_1 C.F._1 Controparte_2
, rappresentati e difesi dall'avv. AMATO GAETANO giusta procura in atti. C.F._2
APPELLATI
CONCLUSIONI
All'udienza di precisazione delle conclusioni del 18/09/2024 le parti hanno concluso come in verbale.
IN FATTO E IN DIRITTO
L' ha proposto appello avverso l'ordinanza ex art. 702 ter Parte_2
comma 5 c.p.c., pubblicata e comunicata in data 29.12.2021, con la quale il Tribunale di Ragusa ha accolto le domande del ricorrente e dell'interveniente di risarcimento CP_1 Controparte_2
del danno “iure proprio” per la perdita della congiunta madre nonché iure “haereditario”, nella misura del 50% ciascuno, del danno “iure proprio” subito dal padre , deceduto dopo la moglie, Persona_1
per il danno da perdita del coniuge, nonché “iure haereditario” nella misura del 50% ciascuno del danno iatrogeno dalla salute subito dalla madre . Parte_3
Nel ricorso introduttivo del giudizio di primo grado ha esposto di avere proposto ricorso CP_1 nei confronti dell' per consulenza tecnica preventiva ai fini della composizione della Parte_1 lite, giusta art.696 bis c.p.c., chiedendo volersi nominare consulenti tecnici d'ufficio al fine di Parte descrivere ed accertare la responsabilità dei sanitari dell' di in ordine alla morte di Pt_1 Parte_3
di anni 78, deceduta nella propria abitazione in data 22 luglio 2014, relativamente ai periodi di
[...] ricovero della stessa, dal 19.02.2014 al 07.03.2014, presso l'U.O. di Chirurgia Vascolare dell'Ospedale
“R.Guzzardi” di Vittoria, nonché dal 3.06.2014 al 12.06.2014 presso l'Istituto Ortopedico “Villa
Salus”, U.O. di Chirurgia Vascolare.
II Tribunale di Ragusa nominava i consulenti tecnici d'Ufficio, i quali, pur dando atto che la paziente di anni 78, “giungeva certamente, con un diabete scompensato e con una arteriopatia Parte_3 obliterante al piede sinistro, di talché “avrebbe, perciò, comunque, subito l'amputazione dell'avampiede”, ritenevano addebitabile ai sanitari il ritardo con il quale avevano praticato alcuni trattamenti ed, in particolare, la procedura di rivascolarizzazione urgente. Per tale ragione, nella pagina 2 di 26 prospettiva dei consulenti, si dovette procedere all'amputazione del III medio della gamba e poi della coscia della paziente, anziché ad un'amputazione circoscritta all'avampiede.
Le conclusioni rassegnate dai CCTTU nominati nel corso del procedimento ex art.696 bis cpc venivano contestate dalla resistente ed odierna appellante.
Definito il procedimento per ATP, ha proposto ricorso ex art. 702 bis c.p.c. dinanzi al CP_1
Tribunale civile di Ragusa nei confronti dell' “Giusta legge n. Parte_2
24/2018 - prosecuzione consulenza tecnica preventiva ai fini della composizione della lite ex art. 696 cpc iscritta al n. 3789/2018 R.G.”, rassegnando le seguenti conclusioni: “in via preliminare, - disporre l'acquisizione della consulenza tecnica preventiva ai fini della composizione della lite pendente innanzi al Tribunale di Ragusa - Prima Sezione Civile, iscritta al n.3789/2018 RG, o ammettere sin d'ora parte ricorrente al deposito interno del presente procedimento, ivi incluso il fascicolo di parte, ai sensi dell'art. 696 bis comma V c.p.c; - nel merito: - Ritenere e dichiarare il nesso di causalità tra l'operato
(non) dei sanitari dell ed il danno alla salute subito dalla Parte_2
IGnora e suo conseguente decesso, giusta consulenza tecnica preventiva svolta innanzi Parte_3
al tribunale di Ragusa prima sezione civile iscritta al numero 3789/2018 R.G.; - Ritenere e dichiarare la responsabilità contrattuale dell'azienda sanitaria provinciale di - Ritenere e dichiarare il diritto Pt_1
del IGnor al pagamento del danno morale iure proprio per la perdita della congiunta CP_1
madre nonché il diritto iure haereditario il pagamento del 50% del danno iure proprio subito dal padre
, deceduto dopo la moglie, per il danno da perdita del coniuge, nonché il diritto iure Persona_1
ereditario il pagamento del 50% del danno iatrogeno dalla salute subito dalla madre - Parte_3 condannare l' , in persona del legale rappresentante pro tempore Parte_2
- al pagamento in favore del IG. ; - del danno non patrimoniale iure proprio e per la CP_1
perdita della madre, applicando le tabelle del danno non patrimoniale elaborate dal Tribunale di Milano
2018 che prevedono a favore dei figli, una somma compresa tra euro 165.960,00 ed euro 331.920,00.
Al solo fine di quantificare la domanda, in questa sede si indica con moderazione la somma complessiva di euro 260.000,00, salvo quell'altra somma maggiore o minore che il Giudice riterrà di giustizia;
- iure hereditario misura del 50% del danno iure proprio subito dal padre , Persona_1
deceduto dopo la moglie, per il danno da perdita del coniuge, da quantificare applicando le tabelle del danno non patrimoniale elaborate dal Tribunale di Milano 2018 che prevedono, a favore del coniuge, una somma compresa tra euro 165.960,00 ed euro 331.920,00 cadauno. Solo fine di quantificare la domanda, in questa sede si indica con moderazione la somma complessiva di euro 130.000, salvo pagina 3 di 26 quell'altra somma maggiore o minore che il Tribunale riterrà di giustizia;
- iure hereditario, nella misura del 50% del danno iatrogeno subito dalla IGnora da quantificare applicando le Parte_3
tabelle del danno non patrimoniale elaborate dal Tribunale di Milano 2018 tenuto conto della personalizzazione massima prevista in euro 142.496,00 salvo quell'altra somma maggiore o minore che il tribunale riterrà di giustizia;
- condannare l' in persona del Parte_2
legale rappresentante pro tempore, al pagamento delle spese e dei compensi del presente giudizio e del giudizio di ATP”.
L' si costituiva tempestivamente in giudizio, contestando Parte_2
integralmente la sussistenza del nesso di causalità nonché la rappresentazione dei fatti e le argomentazioni giuridiche offerte dal ricorrente, perché destituite di qualsiasi fondamento. L' Pt_2
previa proposizione di eccezioni di inammissibilità e prescrizione delle domande formulate dal ricorrente contestava i presupposti tutti (in ordine all'an ed al quantum debeatur) posti fondamento della pretesa risarcitoria.
Nel giudizio interveniva che aderiva alle conclusioni formulate dal ricorrente. Controparte_2
Con ordinanza del 10.3.2020 il Giudice invitava le parti a coltivare il tentativo di conciliazione,
“tranIGendo la controversia sulla base di una somma determinata sulla scorta degli esiti dell'ATP al quale parte convenuta ha ritenuto di non partecipare;
tengano conto le parti anche delle notazioni dei
Parte consulenti dell' riguardo eventuali ritardi o negligenza nelle cure non imputabili all'azienda resistente;
invita insomma le parti attraverso i propri consulenti di parte e provvisti delle adeguate conoscenze tecniche, a valutare il più possibile obiettivamente i fatti come succedutisi;
si consideri ad esempio che in sede di ATP è stato accertato che la condizione fisica della era in parte Pt_3
compromessa, e comunque non si sarebbe potuta evitare l'amputazione dell'avampiede; valutino le parti (al solo fine conciliativo) un possibile punto di incontro intorno ad un danno biologico differenziale del 20-25% ed un'ITA di 30 giorni;
sollecitava, inoltre, i consulenti tecnici a riferire su eventuali ritardi o negligenze della paziente, che possano aver aggravato la sua condizione, rispondendo ai rilievi critici rinvenibili esclusivamente nella documentazione prodotta in allegato al fascicolo telematico di parte resistente, autorizzandoli alla visibilità del fascicolo a tale scopo;
e tanto
Parte ancorché l' non abbia partecipato all'ATP, al fine di disporre un quadro valutativo più completo ed aggiornato”.
Fallito il tentativo di definizione conciliativa della controversia, così come suggerito dal Giudice di primo grado, e depositato l'elaborato integrativo, la causa veniva decisa con l'ordinanza oggetto del pagina 4 di 26 presente gravame con la quale il Tribunale di Ragusa “definitivamente pronunciando, disattesa ogni Parte contraria istanza, difesa o eccezione: condanna l' di Ragusa al pagamento della somma di €
276.648,11 ciascuno in favore di e oltre interessi legali dalla data della CP_1 Controparte_2 pronuncia fino al pagamento;
condanna l' al pagamento delle spese di lite in favore di Parte_1
, che liquida in complessivi € 18.000,00, disponendone il pagamento in favore dello Stato;
CP_1 condanna l' al pagamento delle spese di lite in favore di che liquida in Parte_1 Controparte_2 complessivi € 5.400,00, oltre IVA, CPA e rimborso spese forfettario al 15%, disponendone la distrazione in favore dell'avv. Gaetano Amato, che ne ha fatto richiesta;
pone a carico dell' Pt_1
le spese di CTU, già liquidate come da separato provvedimento”.
[...]
Si sono costituiti in appello e per eccepire l'inammissibilità e CP_1 Controparte_2
l'infondatezza del proposto gravame del quale hanno chiesto il rigetto.
Con ordinanza del 4.5.2022 questa Corte “Vista l'istanza di sospensione della provvisoria esecuzione della sentenza impugnata e ritenuto di doverla accogliere apparendo sussistenti i gravi motivi;
l'appello appare allo stato un alto grado di fondatezza;
ritenuto di dover acquisire il parere di altro collegio peritale al quale affidare il seguente incarico: a) accertare se il comportamento tenuto dai sanitari del
P.O. di Vittoria che hanno avuto in cura durante i due ricoveri del 2014 abbia assunto, Parte_3
secondo un serio e ragionevole criterio di probabilità scientifica, il valore di causa o concausa del decesso della stessa e se in detto comportamento sia individuabile negligenza, imprudenza o imperizia ed, in generale, violazione dei doveri inerenti lo svolgimento della loro attività professionale;
indichino i ccttuu, in caso di risposta positiva, il grado (alto, medio, basso) di probabilità in base al quale l'evento lesivo può imputarsi alla condotta dei sanitari;
tengano conto i ccttuu nella loro indagine pure di quanto dedotto dall'Asp di nell'atto di appello;
b) accertare, in ogni caso, se possibile, sempre sulla Pt_1
base del suddetto criterio probabilistico e sulla base della documentazione in atti, la causa del decesso della c) indicare, nell'ipotesi in cui l'evento dannoso sia imputabile a più concause, in che Pt_3
misura ciascuna di esse può – secondo i richiamati criteri - aver concorso nella sua produzione ed indicare, altresì, nella diversa ipotesi in cui l'evento dannoso possa essere derivato alternativamente da più cause, il grado di probabilità che il decesso per cui è causa sia derivato da ciascuna di esse”, ha sospeso la provvisoria esecuzione della sentenza impugnata ed ha nominato un collegio peritale.
Depositato l'elaborato peritale, all'udienza del 18.9.2024 la causa è stata posta in decisione con la concessione dei termini ex art.190 cpc per il deposito degli scritti difensivi finali.
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pagina 5 di 26 Merita, in primo luogo, di essere rigettata l'eccezione di inammissibilità dell'appello che risulta contenere i requisiti normativamente prescritti.
Nel merito l'appello appare fondato e merita di essere accolto. Parte Nel proprio atto introduttivo l' seppur in aperta violazione del principio di sinteticità degli atti processuali, ha sostanzialmente censurato la sentenza di primo grado nella parte in cui, condividendo le valutazioni esposte dai CCTTU nominati nel corso del procedimento ex art.696 bis cpc e richiamati in corso di causa, ha acclarato la responsabilità dell'azienda “sia in relazione alla incongrua terapia antibiotica, iniziata e continuata senza uno studio colturale del secreto purulento presente fin dal primo ricovero e che avrebbe meritato un approccio scientificamente più rigoroso (esame culturale, biopsia tissutale, antibiotico terapia mirata), sia in relazione alla procedura di rivascolarizzazione, che si sarebbe dovuta attuare con urgenza, onde consentire un miglior afflusso di sangue all'arto e, correlativamente, una più elevata efficacia della terapia con antibiotici;
ritengono inoltre che l'asserito ritardo nelle cure prestate alla paziente che si sarebbe dovuta presentare in ospedale per visita di controllo in data 02/04/2014 e che, invece, si ricoverò il 17/04/2014 (con infezione in atto e con un ritardo di 15 giorni ritenuto essenziale da parte convenuta nel determinare il livello di amputazione nonché l'evoluzione ulteriore della patologia), non assume rilievo IGnificativo ai fini del rapporto causale tra inadempimento dei sanitari e l'evoluzione della patologia con amputazione della gamba, posto che la terapia prescritta alla dimissione (RO) non risultava efficace nel contrastare l'infezione, sostenuta, come poi dimostrato, da Stafilococco Epidermis coagulasi negativo che è, notoriamente, un germe che sostiene una infezione nosocomiale... se la IGnora non avesse evaso la visita del 2 aprile 2014, l'infezione si sarebbe, comunque, manifestata perchè la terapia antibiotica non era corretta ed era sostenuta da un germe nosocomiale”.
Le conclusioni cui sono pervenuti i CCTTU nominati in primo grado sono state analiticamente ed integralmente smentite e contraddette dai CCTTU nominati da questa Corte, i quali hanno, innanzitutto, proceduto all'esame della documentazione medica versata in atti da cui si rileva che:
- in data 19/2/2014 veniva ricoverata presso la U.O.C. di Chirurgia Vascolare del P.O. Parte_3
di Vittoria con diagnosi all'ingresso di “Arteriopatia Obliterante cronica arti inferiori IV Persona_2 stadio. Diabete mellito”;
- lo stesso giorno veniva effettuata una medicazione al piede sinistro e prescritta terapia con VA
6300 1 fl sc, TA 20 1 cp, SU 4 somministrazioni al giorno;
RO 200 fl 1 fl ev x 2;
MO 500 2 fl in 500 cc fisiologica;
OL 30 fl al bisogno;

pagina 6 di 26 - la visita cardiologica, eseguita poco dopo il ricovero, non rilevava segni di scompenso e/o angina.
L'ECG mostrava RS con turbe diffuse della ripolarizzazione ventricolare. La rxgrafia del piede sinistro mostrava la presenza di “…focolai di riduzione della diafania ossea alla testa del V metatarso ed alla falange ungueale del V dito”. Gli esami ematochimici evidenziavano: glicemia 368 mg/dl; urea 74 mg/dl; Fibrinogeno 742 mg/dl; GR 3.88; GB 9.8 con lieve aumento dei Neutrofili (75.5%) e diminuzione dei linfociti (16,5%);
- il giorno successivo, 20/2/14, veniva effettuata una incisione sul dorso del piede destro, sede di vasta raccolta ascessuale;
veniva eseguito il drenaggio, lavaggio con acqua osIGenata e soluzione antibiotica ed applicata medicazione con garza iodoformica;
la terapia veniva modificata con sospensione di
RO e MO e inserimento di CI 4,5 1 flacone x 2; DO 2 fl in 250 cc fisiologica, 4 ml /h;
- il 21/02/14 veniva eseguita la medicazione e rilevato un discreto flusso nell'arteria tibiale posteriore sinistra;

- il 22/02/14 veniva evidenziato: “necrosi dorso avampiede sn + necrosi 4 e 5 dito piede sn”. Veniva eseguita medicazione;

- il 23/02/14 veniva eseguito un esame EcocolorDoppler arto inferiore sinistro che metteva in evidenza
“pervietà della Femorale superficiale fino al 1/3 medio anche se calcifica e con stenosi multiple.
Assenti i flussi nei vasi tibiali”;
- il 27/02/2014 veniva eseguito intervento chirurgico di trombectomia + TEA dalla cui descrizione si rilevava: “isolamento della femorale superficiale all'origine che appare estesamente calcifica.
Eparinizzazione per via sistemica e clampaggio. Arteriotomia longitudinale e controllo angiografico con evidenza di ostruzione della Femorale superficiale al 1/3 medio e riabitazione della Poplitea articolare. Si procede a tentativo di introduzione di guida metallica e catetere retto che con difficoltà procede fino alla poplitea sovrarticolare. TEA in sede di arteriotomia e TEA nel primo tratto con anello di Vollmar. Controllo angiografico finale con opacizzazione della femorale fino al 1/3 distale.
Arterioraffia, controllo emostasi e sutura per piani della ferita chirurgica. Migliorato al Doppler il flusso preesistente in tibiale anteriore”. Veniva prescritta Eparina sodica ½ cc ev ore 15 e Per_3
6300 sc 1 fl ore 22.00;
- il 28/02/14 veniva eseguita la medicazione dell'avampiede sinistro, aggiunta Cardioaspirina alla terapia e rimesso DO a 3 ml/h, che la paziente praticava fino a 06/03/14 e quindi interrotto per volontà della paziente che rifiutava la terapia;

pagina 7 di 26 - nei giorni successivi all'intervento la appariva tranquilla e stazionaria;
venivano eseguite Pt_3
medicazioni giornaliere;

- il 04/03/14 si effettuava un esame Doppler che evidenziava “flusso Doppler indiretto in art. tibiale anteriore sinistra”;
- il 05/03/14 veniva eseguita ulteriore medicazione. Le zone di necrosi del piede sinistro venivano descritte in fase di demarcazione;

- la AC veniva dimessa il 07/03/14 con diagnosi di “arteriopatia obliterante cronica arti inferiori al
IV stadio con necrosi V dito, V raggio e dorso piede con raccolta ascessuale. Diabete mellito” e prescrizione di terapia con: “Cardioaspirina 1 cpr al dì; PA 0.6 una volta al dì; TA 20 1 cp die, SU;
RO 500 mg 1 cp x due;
medicazione a giorni alterni con NE soluzione e garze sterili”;
- veniva programmato un controllo per il 02/04/2014 al quale la non si presentava;
Pt_3
- in data 17/04/2014 la paziente veniva ricoverata presso la stessa U.O.C di Chirurgia Vascolare dell'Ospedale di Vittoria per "AOCP arti inferiori IV stadio”. All'ingresso veniva obiettivato un
“Flemmone avampiede sinistro con necrosi III, IV e V dito. Polsi femorale e popliteo palpabili. Non polsi tibiali. A. tibiale anteriore sinistra con flusso indiretto ad doppler c.w. A. tibiale posteriore sinistra assente…”. Veniva praticata incisione sul margine mediale del mesopiede sinistro senza fuoriuscita di pus. L'esame radiografico del piede sinistro evidenziava “A carico della testa del II III, IV e V metatarso si apprezzano aree di osteolisi che determinano irregolarità del profilo corticale con associato edema dei tessuti molli contigui. Area di osteolisi a carico della falange ungueale I dito e della falange intermedia IV dito". Veniva sottoposta ad esami ematochimici che mettevano in evidenza glicemia
377; urea 68; creatininemia 1.4; gammaGT 169 (v.n. 5 – 55); Globuli Bianchi 17.1 (v.n. 4.0-10.0) con
85.2 di neutrofili;
Globuli Rossi 3.72; Hb 10.8. Veniva intrapresa Terapia antibiotica con RO 200 mg ev per due. In data 19/04/2014, “…vista la presenza di necrosi alle dita ed a tutta la pianta del piede”, veniva conIGliata, previa informazione della paziente e dei suoi parenti, amputazione della gamba sinistra;

- l'intervento, inizialmente rifiutato, veniva successivamente eseguito in data 24.04.2014, in anestesia spinale, con amputazione della gamba sinistra al terzo medio;

- in data 29/04/2014 veniva rilevata la “…presenza di secrezione purulenta dal moncone di amputazione di gamba sin”;
- in data 03/05/2014 venivano rimossi alcuni punti di sutura ed applicato zaffo di garza iodoformica;

pagina 8 di 26 - in data 06/05/2014 la paziente presentava febbre;
glicemia 3.44; GB 16.7 con N 86.4%; GR 3.1 Hb
8,9;
- il 09/04/2014 si assisteva alla presenza di “…abbondante secrezione purulenta…” proveniente dal moncone di amputazione;
proseguivano i lavaggi con acqua osIGenata e NE;
uso locale di
Rifocin e zaffo della ferita con garza iodoformica. Veniva eseguito un esame colturale ed antibiogramma. Veniva, pertanto, iniziata (dal 10/05/2014), terapia antibiotica mirata con Zivoxid;

- in data 14/05/2014 si assisteva alla evidenza di “…deiscenza del margine laterale del moncone di amputazione...”. La diuresi era contratta per cui si praticava reidratazione e si instaurava terapia infusionale con Lasix;

- il 19/05/2014 seguivano le dimissioni con la seguente diagnosi: “arteriopatia obliterante cronica arti inferiori con gangrena umida piede sn. Diabete mellito”;
- il 03/06/2014 la paziente si ricoverava presso il reparto di chirurgia vascolare dell'Istituto Ortopedico
“Villa Salus” di Augusta, con diagnosi di “gangrena moncone amputazione gamba sx”. All'anamnesi:
“marcata sofferenza ischemica del moncone con necrosi dei tessuti molli e progressiva diastasi della sutura fino al quadro attuale”. Gli esami ematochimici evidenziavano una glicemia di 1.89; GR 3.64;
GB 7,78 con N 71%.
Una radiografia del torace mostrava un versamento pleurico bilaterale ed accentuazione della trama broncovascolare. Veniva praticata terapia con Rocefin 2 gr. ev;
Omeoprazolo; SU sec. glicemia;

Cardioaspirina una cpr al dì; PA 0.6 un a fiala al dì sc;

- il 06/06/2014 la paziente veniva sottoposta ad amputazione di coscia sinistra. Il decorso post- operatorio risultava abbastanza regolare, ad eccezione di una condizione di anemia con necessità di somministrazione di due unità di emazie concentrate;

- la veniva dimessa in data 12/06/2014 con la seguente prescrizione: “Omeoprazolo, Pt_3
PA 0.6, SU” e con diagnosi di “gangrena umida moncone di amputazione gamba sinistra.
Anemia post chirurgica, uso di insulina, diabete mellito”; controllo della ferita chirurgica ogni 3 giorni e controllo ambulatoriale per rimozione suture programmato per il 24/06/2014;
- la IG.ra non si presentava al controllo programmato;
Pt_3
- non si hanno ulteriori notizie del periodo successivo alla dimissione dal reparto di chirurgia vascolare dell'Istituto Ortopedico “Villa Salus” di Augusta se non il suo decesso avvenuto al domicilio di
(Caltagirone) in data 22/07/2014. Per_4
pagina 9 di 26 Tanto premesso i CCTTU, per rispondere ai quesiti loro rivolti, hanno dapprima esposto le seguenti
CONSIDERAZIONI SPECIALISTICHE VASCOLARI: inferiori della IG.ra all'atto del suo accesso in data 19/02/2014 presso il reparto di Parte_3
Chirurgia Vascolare dell' era, sin da subito, alquanto complessa. Controparte_3
Presentava, infatti, una arteriopatia critica agli arti inferiori (IV stadio) con raccolta ascessuale e necrosi del dorso avampiede sinistro e del 4° e 5° dito, in soggetto affetto da diabete mellito insulino- dipendente scompensato ed ipertensione arteriosa.
L'AOCP (arteriopatia obliterante cronica periferica) è un difetto della circolazione sanguigna delle arterie che irrorano gli arti inferiori;
può essere parziale, causato da una stenosi, o completo, causato da un'occlusione.
Nelle forme iniziali può essere asintomatica o paucisintomatica;
viceversa, nelle forme più gravi, la sintomatologia risulta notevolmente invalidante.
Il sintomo più caratteristico dell'arteriopatia periferica è la “claudicatio intermittens”, ovvero un dolore crampiforme ai muscoli durante la deambulazione, soprattutto quando si cammina in salita, ed in relazione al grado di restringimento;
fermandosi, la sintomatologia scompare in pochi minuti
(tempo di recupero - TdR), ma ricompare se si riprende la deambulazione.
La localizzazione del dolore dipende dalla sede della stenosi nelle arterie degli arti inferiori.
Nelle forme gravi della malattia (CLI - Critical Limb Ischemia) il dolore ischemico compare a riposo per severa ipossia cutanea e acidosi;
negli stadi ancora più avanzati (CLTI Chronic Limb-Threatening
Ischemia - ischemia cronica pericolosa per gli arti) sono presenti ulcere e gangrena che iniziano principalmente a livello delle dita dei piedi e nella parte distale dell'arto. Le ulcere arteriose sono spesso molto dolorose e complicate da infezioni.
Le classificazioni della Arteriopatia degli arti inferiori più utilizzate sono quella di e Persona_5
quella di . Per_6
Classificazione di Leriche Fontaine
- Stadio I: Asintomatico, stadio preclinico
- Stadio II Dolore da sforzo: claudicatio intermittens
IIa Autonomia di marcia > 150-200 m
IIb Autonomia di marcia < 150 m
- Stadio III Dolore a riposo e notturno
- Stadio IV Comparsa di lesioni ischemiche: necrosi e gangrena pagina 10 di 26 Classificazione di Rutherford
- Grado 0 Categoria 0 Asintomatico
- Grado I Categoria 1 Claudicazione lieve
- Grado I Categoria 1 Claudicazione moderata
- Grado I Categoria 1 Claudicazione severa
- Grado II Categoria 4 Dolore ischemico a riposo
- Grado III Categoria 5 Ulcere non tendenti alla guarigione, necrosi parcellari con segni di ischemia al piede
- Grado III Categoria 6 Perdita maggiore di tessuto con gangrena estesa oltre l'avampiede, salvataggio d'arto a rischio
L'arteriopatia periferica nei pazienti con diabete è una patologia ostruttiva su base aterosclerotica a localizzazione sistemica ma con alcune peculiarità delle caratteristiche istopatologiche, soprattutto per la maggiore incidenza di calcificazioni vascolari (Consensus AMD-SICVE-SID-SIRM Il Giornale di
AMD 2013); è più aggressiva rispetto ai non diabetici, si manifesta un coinvolgimento precoce dei grandi vasi ed è associata a neuropatia distale;
aumenta da cinque a dieci volte la necessità di un'amputazione maggiore (Consenso intersocietario per la gestione della malattia arteriosa periferica
TASC - II).
La peculiarità clinica dell'arteriopatia ostruttiva nel diabetico è la sua rapida progressione. La prognosi negativa delle lesioni ulcerative ischemiche diabetiche è probabilmente legata al coesistere di fattori quali la distribuzione anatomica delle lesioni arteriose, l'infezione, la neuropatia,
l'insufficienza renale e la concomitante presenza di altre manifestazioni vascolari che coinvolgono il distretto coronarico e cerebrale. La prognosi dei pazienti diabetici con ischemia critica dell'arto è molto grave: il 30% può andare incontro ad amputazione maggiore ed il 20% muore entro 1 anno per patologia cardiovascolare (Consensus AMD-SICVE-SID-SIRM Trattamento dell'arteriopatia periferica nel diabetico- 2013).
Secondo l'International Consensus on the Diabetic Foot & Practical Guidelines on the management and prevention of the diabetic foot (2007) e il Gruppo di Studio Intersocietario Piede Diabetico SID-
AMD (2010), la malattia arteriosa periferica (PAD) è uno dei maggiori fattori che determinano l'esito delle ulcere del piede diabetico;
la rivascolarizzazione deve essere sempre considerata se l'Arteriopatia è presente.
pagina 11 di 26 L'infezione è anche essa uno dei principali fattori che determinano l'ulcera ed è presente in oltre il
50% dei pazienti che si presentano per la prima volta ad un team di specialisti per la cura dei piedi.
In particolare, la combinazione di infezione e arteriopatia periferica è un importante fattore di rischio per l'amputazione della parte inferiore della gamba. Questa combinazione deve essere considerata come un'emergenza medica. Una volta che la diagnosi viene formulata, deve essere istituito un immediato trattamento anti-microbico. Nelle persone con una profonda infezione, è spesso necessario un intervento chirurgico: al fine di garantire un adeguato drenaggio, la parte infetta viene aperta, il tessuto devitalizzato viene rimosso, e, al fine di migliorare la guarigione, è spesso ripetuto il debridement.
In ogni paziente dovrebbe essere valutata attentamente la necessità di un intervento chirurgico, che va da un debridement minore o a un drenaggio fino ad ampie resezioni o all'amputazione. In un piede ischemico, si dovrebbe procedere ad un drenaggio e ad una terapia antibiotica il più presto possibile.
In una tabella dell'“International Consensus on the Diabetic Foot & Practical Guidelines on the management and prevention of the diabetic foot” (2007), sono riportati gli antibiotici che dimostravano efficacia clinica nel trattamento del piede diabetico infetto:
- CE (Cephalexina orale;
cefoxitina e ceftizoxime parenterale);
- Congeneri della penicillina / ß-lattamasi inibitore (amoxicillina/clavulanico per via orale;
ampicillina / sulbactam, piperacillina / Tazobactam, e ticarcillina / clavulanato parenterale);
- HI (ciprofloxacina per via orale e parenterale;
ofloxacina per via orale e parenterale;
levofloxacina per via orale e parenterale);
- Altri agenti LI (per via orale e parenterale), IP / AT (per via parenterale), -
MD (per via parenterale), - IN (per via orale e parenterale).
Una volta che l'infezione risulta guarita, può essere presa in considerazione la rivascolarizzazione.
(Documento di Consenso Internazionale sul Piede Diabetico- 2010).
Inoltre, i soggetti diabetici hanno probabilità 25 volte superiori di perdere una gamba rispetto a quelli non diabetici.
La morbidità cardiovascolare e la mortalità sono nettamente aumentate nei pazienti diabetici con arteriopatia periferica (PAD). Le amputazioni delle gambe sono legate all'aumento della mortalità nelle persone con diabete. (Documento di Consenso Internazionale sul Piede Diabetico- 2010).
Gli esami strumentali attualmente utilizzati nello studio vascolare sono: Eco-Color-Doppler, l'Angio-
Tc e l'Angio-RM.
pagina 12 di 26 L'eco-color-Doppler (ECD) è considerato l'esame di prima istanza nello studio vascolare, tanto da essere considerato in molti Centri un esame esaustivo ai fini di una valutazione prima dell'intervento.
Il principale vantaggio di questa tecnica è certamente correlato ad una elevata sensibilità e specificità associata alla non invasività.
L'utilizzo di tecniche di studio di seconda istanza, quali l'Angio-TC e l' ha consentito di Pt_4
ottenere immagini panoramiche e ripetibili che consentono non soltanto la pianificazione dell'intervento, ma anche la valutazione contemporanea di eventuali altre sedi di patologia vascolare.
Comunque l'angio-TC multistrato è considerata ad oggi l'esame gold standard nella maggior parte dei distretti vascolari con valori di sensibilità e specificità sovrapponibili alla arteriografia (Consensus
AMD-SICVE-SID-SIRM).
Il trattamento del paziente con arteriopatia degli arti inferiori (PAD) con claudicazione stabile, non particolarmente invalidante, con un'autonomia di marcia (IML – intervallo di marcia libero) di oltre
200 mt, (stadio I e IIa di ) nella maggior parte dei casi, è di tipo conservativo ed ha lo Persona_5 scopo di rallentare la progressione distrettuale e sistemica dell'aterosclerosi, prevenire la morbilità e la mortalità da eventi cardiovascolari maggiori e migliorare la performance deambulatoria.
Negli stadi avanzati della patologia, quando la claudicazione diventa invalidante, l'autonomia di marcia è al di sotto dei 150 mt, l'autosufficienza fisica del paziente è IGnificativamente compromessa,
o sono presenti dolore a riposo e ulcerazioni, l'ABI (differenza di pressione arteriosa tra caviglia e braccio, v.n. tra 1 e 1,3) è tra 0,6 e 0,5, si pone indicazione assoluta alla rivascolarizzazione chirurgica. In tal caso si può intervenire con:
- Chirurgica tradizionale, “open”, tramite la trombo-endoarteriectomia (TEA) che consiste nella rimozione del materiale aterosclerotico che causa la steno-ostruzione; e/o tramite bypass con impianto di protesi che permette di oltrepassare il tratto occluso. La protesi può essere in materiale sintetico
Dacron o PTFE o può essere utilizzata la vena safena del paziente stesso.
- Endovascolare, angioplastica con catetere a palloncino (PTA). I cateteri vengono introdotti nell'arteria femorale, omo o controlaterale, si arriva a livello della stenosi, si gonfia il palloncino e si dilata la parete del vaso a livello della placca;
si posiziona poi uno stent (anello a rete) per evitare la richiusura.
- Ibrida, quando le due metodiche si associano.
I criteri di scelta tra le varie metodiche disponibili dipendono dalla sede delle lesioni steno-ostruttive, dalla loro entità ed estensione, dalla presenza di lesioni isolate o multiple.
pagina 13 di 26 Una procedura di rivascolarizzazione è tecnicamente possibile nella maggior parte dei pazienti diabetici affetti da ischemia critica. Una volta che è stato identificato un deficit di perfusione, la rivascolarizzazione deve essere sempre presa in considerazione. Ogni volta che si considera un'amputazione maggiore, andrebbe sempre considerata prima la possibilità di rivascolarizzazione.
(Documento di Consenso Internazionale sul Piede Diabetico – 2010).
La ricostruzione arteriosa può essere effettuata mediante procedure aperte, come un by-pass o, più raramente, attraverso una trombo-endoarterectomia o una procedura endovascolare - come la dilatazione con il palloncino (angioplastica transluminale percutanea) o una ricanalizzazione endovascolare. In generale, quando una rivascolarizzazione endovascolare e procedure aperte o by- pass di una specifica lesione dà risultati equivalenti, le tecniche endovascolari dovrebbero essere utilizzate per prime dato il loro più basso rischio e costo. (Documento di Consenso Internazionale sul
Piede Diabetico - 2010).
In una revisione sistematica dell'efficacia della rivascolarizzazione del piede ulcerato nei pazienti con diabete e arteriopatia periferica, ER NC e altri in una pubblicazione del 2011, concludevano che in mancanza di studi randomizzati per confrontare direttamente le tecniche di rivascolarizzazione aperta rispetto a quella endovascolare, in pazienti con diabete con ulcera ischemica del piede, non c'erano dati sufficienti per dimostrare se la chirurgia di bypass a cielo aperto o gli interventi endovascolari fossero più efficaci in questi pazienti. Tuttavia, in generale, i risultati apparivano simili in tutti gli studi in cui la rivascolarizzazione del piede aveva avuto successo.
Nel 2013 in un documento di Consenso AMD-SICVE-SID-SIRM veniva proposto l'approccio
“Angioplasty First” (Prima l'angioplastica) prendendo in considerazione numerosi studi che avevano valutato il ruolo della rivascolarizzazione percutanea (PTA) nei pazienti diabetici affetti da ischemia periferica critica (PDA), soprattutto legata a malattia dei vasi infra-poplitei.
Nello stesso documento era riportato che “non risultava proponibile la procedura di rivascolarizzazione chirurgica” poiché molti pazienti diabetici affetti da ischemia critica sono anziani con elevata co-morbilità ed elevato rischio operatorio, mentre può essere presa in considerazione una procedura percutanea, ridotta tecnicamente alla minima invasività possibile, al fine comunque di migliorare la qualità di vita. La patologia ostruttiva coinvolgente le femorali veniva comunque indicata come un quadro trattabile con un intervento chirurgico open risolutivo in quanto il trattamento percutaneo di tali lesioni era gravato da elevata incidenza di restenosi e di ripetizione pagina 14 di 26 della procedura mentre il bypass distale in vena autologa si proponeva come la soluzione più efficace
(Consensus AMD-SICVE-SID-SIRM – 2013).
In merito alla terapia medica nel trattamento dell'arteriopatia ostruttiva degli arti inferiori nei pazienti diabetici, nel suddetto documento di consenso viene menzionata la terapia con prostanoidi, in infusione endovena, di analogo stabile della prostaciclina (PGI2) (principio attivo: Iloprost).
L'Iloprost trova indicazioni per il trattamento della tromboangioite obliterante (Morbo di Bürger) in stadio avanzato con ischemia critica degli arti quando non è indicato un intervento di rivascolarizzazione;
per il trattamento del fenomeno di AY (malattia del microcircolo) quando è secondario a sclerodermia;
per il trattamento dell'ischemia arteriosa cronica grave degli arti inferiori, in pazienti a rischio di amputazione e quando non è indicato un intervento chirurgico o di angioplastica.
Nei soggetti con arteriopatia periferica e diabetici, la somministrazione dell'Iloprost non può essere considerata una alternativa alla rivascolarizzazione chirurgica ma l'impiego di tali farmaci “serve a ridurre il dolore nell'attesa di rivascolarizzazione, a migliorare la perfusione dopo la rivascolarizzazione e a migliorare la qualità di vita. (Consensus AMD-SICVE-SID-SIRM – 2013)” >>.
I CCTTU hanno, quindi, aggiunto le seguenti CONSIDERAZIONI MEDICO LEGALI:
<< Passando a considerare il caso di specie, la IG.ra , di 78 anni, presentava Parte_3 all'ingresso presso la U.O.C. di Chirurgia Vascolare del P.O. “ di Vittoria un quadro Persona_2 arteriopatico all'arto inferiore sinistro complesso (stadio IV di Grado III categoria Parte_5

5-6 di Rutherford), con stenosi multiple nella Femorale superficiale ed ostruzione dei vasi infragenieni
(EcocolorDoppler arto inferiore sinistro: “pervietà della Femorale superficiale fino al 1/3 medio anche se calcifica e con stenosi multiple. Assenzi i flussi nei vasi tibiali”), in soggetto diabetico insulino dipendente scompensato (glicemia 368 mg/dl), cardiopatia ipertensiva, ed elevato rischio trombotico (fibrinogeno 742 mg/dl).
Veniva eseguito il drenaggio della vasta raccolta ascessuale nel piede, il lavaggio con acqua osIGenata e soluzione antibiotica ed applicata medicazione con garza iodoformica. Nella terapia veniva inserito CI 4,5 1 flacone x 2; DO 2 fl in 250 cc fisiologica, 4 ml /h).
Il trattamento è da ritenersi in linea con quanto previsto dal Gruppo di Studio Intersocietario Piede
Diabetico SID-AMD (2010): “una volta che la diagnosi è stata perfezionata, deve essere istituito un immediato trattamento anti-microbico. Nelle persone con una profonda infezione, è spesso necessario un intervento chirurgico: la parte infetta viene aperta al fine di garantire un adeguato drenaggio, il pagina 15 di 26 tessuto devitalizzato viene rimosso, e, al fine di migliorare la guarigione, è spesso ripetuto il debridement”.
Anche l'impiego dell'DO è da ritenersi ragionevolmente corretto in quanto tale farmaco serve a
“ridurre il dolore nell'attesa di rivascolarizzazione, a migliorare la perfusione dopo la rivascolarizzazione e a migliorare la qualità di vita. (Consensus AMD-SICVE-SID-SIRM – 2013)”.
Successivamente, la paziente veniva sottoposta ad intervento chirurgico di trombectomia + tromboendoarteriectomia con rimozione del materiale trombotico e aterosclerotico che occludeva il lume dell'arteria Femorale superficiale. Il controllo angiografico eseguito alla fine del trattamento evidenziava una pervietà (“opacizzazione”) della femorale fino al 1/3 distale ed un miglioramento del flusso nell'arteria tibiale anteriore valutato con esame Doppler. In merito alla tipologia di intervento effettuato va rilevato che nella pratica clinica, le decisioni di intervenire con una metodica piuttosto che con un'altra, vanno prese secondo i migliori livelli di conoscenza richiamati nelle Linee Guida elaborate dalle Società scientifiche.
L'arteriopatia periferica di cui era affetta la IGnora rientrava nelle categorie C e D delle Pt_3
Linee guida dell'Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II)
e il trattamento previsto in questo tipo di lesioni deve essere con la chirurgia open tradizionale: il bypass distale in vena autologa è da considerare come la soluzione più efficace e duratura. Anche secondo il Consensus AMD-SICVE-SID-SIRM nel documento pubblicato nel 2013, la chirurgia classica è indicata in caso di coinvolgimento della femorale comune e sue biforcazioni o di occlusioni estremamente lunghe (a parere dell'operatore) degli assi femoro-poplitei ed infrapoplitei.
Tuttavia si è del parere che, nel momento in cui ci si trova davanti ad una lesione ulcerativa in un paziente diabetico con vasculopatia periferica, “bisogna – come suggerito dal Consenso al trattamento dell'arteriopatia nel diabetico (AMD-SICVE-SID-SIRM 2013) - valutare anzitutto l'utilità di un intervento di rivascolarizzazione ed in secondo luogo effettuare la scelta della metodica di rivascolarizzazione anche sulla base dei seguenti criteri clinici: il potenziale riparativo della lesione, le condizioni locali del piede e la sua funzionalità in fase post riparativa, le condizioni dell'albero vascolare ed infine le condizioni generali del paziente.
Nel caso concreto, le condizioni locali del piede sx della IG.ra erano pessime presentando un Pt_3
flemmone al dorso piede sn e necrosi dorso avampiede sn + necrosi 4 e 5 dito piede sn;
parimenti, le condizioni dell'albero vascolare erano indubbiamente compromesse sia per le lesioni aterosclerotiche che ostruivano le arterie, sia per la medio-calcinosi diabetica che ne alterava la fisiologica elasticità.
pagina 16 di 26 Secondo il Consensus AMD-SICVE-SID-SIRM, “il confezionamento di un bypass richiede un'attenta valutazione della sede dell'anastomosi distale (“landing zone”, la cosiddetta zona di atterraggio, cioè la sede dove va agganciato il by pass nella parte distale dell'arto inferiore) che può essere o meno coinvolta da alterazioni tissutali.
Nel caso della IGnora ragionevolmente è da ritenersi come questi vasi non presentassero Pt_3
certamente la condizione ottimale per una efficace anastomosi distale trattandosi di vasi arteriosclerotici, stenotici e con calcinosi diabetica.
Il Consensus suggerisce in questi casi che, quando non è possibile ottenere una rivascolarizzazione completa per motivi tecnici o per la necessità di ridurre i tempi procedurali e la dose di mezzo di contrasto, gli sforzi vanno concentrati sulla cosiddetta “wound related artery”, cioè la rivascolarizzazione deve mirare alla riapertura dell'arteria che irrora l'angiosoma del piede, sede delle lesioni ischemiche. In ogni caso “la rivascolarizzazione deve essere personalizzata in relazione al quadro clinico complessivo del piede”. Ciò, logicamente, con lo scopo prioritario di migliorare la perfusione e quindi evitare l'amputazione.
In considerazione di quanto premesso si può quindi ritenere che la metodica utilizzata presso il reparto di Chirurgia Vascolare dell'Ospedale di Vittoria per il caso clinico della IG.ra non è quella Pt_3
indicata dalle linee guida vigenti all'epoca dei fatti (che prevedevano, viceversa, un intervento di chirurgia tradizionale con bypass). Tuttavia, il diverso tipo di approccio non può essere ritenuto affatto censurabile poichè, in considerazione della necessità di intervenire in urgenza, fu praticato un trattamento meno invasivo, ovvero una Trombectomia + Tromboendoarterectomia (TEA), verosimilmente valutando le condizioni del piede, le condizioni generali della paziente affetta da plurime patologie, e, soprattutto, la scarsa qualità delle arterie distali che non avrebbero permesso un ancoraggio ottimale del by pass e quindi, tali da pregiudicare fortemente il salvataggio dell'arto.
In realtà l'intervento praticato sembrava aver dato risultati migliorativi;
in data 04/03/2014 era presente un flusso Doppler indiretto nell'arteria tibiale anteriore sinistra e, soprattutto, in data
05/03/2014, veniva rilevato come la necrosi nel piede sinistro risultasse in fase di demarcazione.
In merito alla terapia medica praticata presso il suddetto reparto, si deve certamente ritenere idonea la somministrazione endovena di lloprost che, logicamente, non può essere considerata una alternativa alla rivascolarizzazione chirurgica ma il cui utilizzo serve a ridurre il dolore nell'attesa di rivascolarizzazione, a migliorare la perfusione dopo la rivascolarizzazione e quindi a migliorare la qualità di vita. (Consensus AMD-SICVE-SID-SIRM – 2013).
pagina 17 di 26 Il trattamento con antibiotici risulta essenziale perché “l'infezione in un piede diabetico è potenzialmente una minaccia per l'arto e richiede sempre urgenti attenzioni diagnostiche e terapeutiche”. La terapia antibiotica di ferite infette ai piedi di solito è inizialmente empirica, e deve sempre includere la copertura degli stafilococchi Gram-positivi, il patogeno più frequentemente isolato e virulento in caso di infezioni del piede diabetico, frequentemente sostenute da una componente mista.
(Documento di Consenso Internazionale sul Piede Diabetico).
Subito dopo il ricovero presso l'U.O.C di Chirurgia Vascolare dell'Ospedale “ di Vittoria Per_2
alla paziente veniva correttamente praticata terapia antibiotica con CI, farmaco
“particolarmente utile nel trattamento delle infezioni miste che, grazie al suo ampio spettro di attività,
è in grado di coprire adeguatamente il paziente nella terapia empirica, prima della disponibilità dei risultati dei tests di sensibilità” (provvedimento A.I.C. n. 276 del 17 giugno 2002).
Gli antibiotici utilizzati per trattare l'infezione della IG.ra erano fra quelli che dimostravano Pt_3 efficacia clinica nel trattamento del piede diabetico infetto, riportati nella tabella dell'International
Consensus on the Diabetic Foot & Practical Guidelines on the management and prevention of the diabetic foot.
Anche la terapia antibiotica prescritta alla dimissione del 07/03/2014, era corrispondente ai suddetti criteri. Infatti, alla dimissione le veniva conIGliato: Cardioaspirina 1 cpr dopo pranzo;
PA 0.6
1 fl sc al dì; TA 20 1 cp dopo pranzo, ID e TU, insuline;
RO 500 mg 1 cp mattina e sera per almeno 6 giorni. Le venivano conIGliate medicazione a giorni alterni con NE soluzione e garze sterili e veniva programmato il controllo per il 02/04/2014.
Risulta documentato come la paziente non si presentava al controllo programmato per il 02/04/2014; dalla documentazione presente agli atti non si evincono i motivi di tale ritardo, fermo restando che la logica vorrebbe che nel caso in cui dovesse assistersi ad un peggioramento delle proprie condizioni cliniche generali e locali, la visita di controllo non sia ritardata ma, viceversa, possibilmente anticiparla.
Secondo il Consensus AMD-SICVE-SID-SIRM – 2013 non esistono criteri univoci che definiscano con certezza le modalità corrette di follow up alle quali sottoporre i pazienti con piede diabetico ischemico rivascolarizzati, e ciò in considerazione della eterogeneità della popolazione diabetica affetta da ischemia critica d'arto. Viene proposto comunque che il follow up debba svolgersi almeno: dopo 1, 3,
6, 12 mesi dal trattamento e successivamente ogni 12 mesi.
pagina 18 di 26 In data 17/04/2014 la si ricoverava nuovamente presso l'U.O.C di Chirurgia Vascolare Pt_3 dell'Ospedale di Vittoria. All'ingresso presentava un “flemmone all'avampiede sinistro con necrosi III,
IV e V dito. Polsi femorale e popliteo palpabili. Non polsi tibiali. Arteria tibiale anteriore sinistra con flusso indiretto ad doppler c.w.; A. tibiale posteriore sinistra assente”. Con l'esame rxgrafico si evidenziavano aree di osteolisi in alcuni metatarsi e dita del piede sn;
era altresì presente un aumento dei leucociti, diminuzione dei globuli rossi e un diabete insulino dipendente scompensato (glicemia 377 mg/dl). Veniva intrapresa terapia con Insuline, antiaggreganti, antidolorifici e antibiotici (RO 20 fl 1 fl x 2).
Il RO è un antibiotico a largo spettro efficace contro batteri Gram + e Gram -. E' indicato anche in caso di infezioni da stafilococco aureo che come abbiamo detto sopra, è il patogeno più frequentemente isolato e virulento in caso di infezioni del piede diabetico. Inoltre rientra nel gruppo di antibiotici che secondo l'International Consensus on the Diabetic Foot & Practical Guidelines on the management and prevention of the diabetic foot, avevano dimostravano efficacia clinica nel trattamento del piede diabetico infetto.
Il quadro clinico appariva ulteriormente compromesso per cui in data 19/04/2014, "…vista la presenza di necrosi alle dita ed a tutta la pianta del piede", veniva conIGliata l'amputazione della gamba sinistra.
A tal riguardo la IG.ra rifiutava l'intervento di amputazione, scelta che contribuiva a Pt_3
peggiorare una situazione già particolarmente grave.
Successivamente l'intervento veniva eseguito in data 24/04/014 con amputazione gamba sinistra al 1/3 medio.
Il 28/04/2014 veniva eseguita una consulenza fisiatrica: lo specialista valutava una buona compliance della paziente al trattamento riabilitativo che iniziava con esercizi clino-assistiti ed esercizi per il controllo del tronco.
Il 29/04/14, alla visita, veniva apprezzata una secrezione purulenta dal moncone di amputazione della gamba sinistra. Tale secrezione purulenta era presente anche nella visita effettuata il 03/05/14: in tale circostanza venivano rimossi parzialmente i punti di sutura e praticato zaffaggio con garza iodoformica. Il 05/05/14, persistendo l'infezione della ferita chirurgica, veniva prescritta terapia antibiotica con CI 4,5 fl 1 fl x 2 e il 07/05 veniva eseguito tampone da piaga. Nei giorni successivi venivano eseguite le medicazioni e continuata la terapia antibiotica ma, ciò nonostante, la situazione clinica peggiorava. Il 10/05/14, sulla scorta dell'esame culturale e dell'antibiogramma, veniva pagina 19 di 26 modificata la terapia antibiotica con inserimento di YV (principio attivo IN), antibiotico utilizzato nei pazienti con infezioni complicate della cute e dei tessuti molli, nel sospetto o certezza di coinfezioni da patogeni Gram-negativi, o solo quando non sono disponibili altre alternative terapeutiche.
Inoltre, per la contrazione della diuresi veniva intrapresa terapia diuretica ed infusionale. Il 14/05/14 si verificava la deiscenza del margine laterale del moncone di amputazione, venivano rinnovate giornalmente le medicazioni e, il 19/05/14, veniva dimessa con diagnosi di: “arteriopatia obliterante cronica arti inferiori con gangrena umida piede sn. Diabete mellito… amputazione transtibiale sn al terzo medio” e prescrizione di terapia medica.
Seguiva un periodo di circa 15 giorni durante il quale non risultano documentate visite specialistiche, consulenze, accertamenti o eventuali ulteriori terapie praticate.
Il 03/06/2014 la IG,ra veniva ricoverata presso l'Istituto Ortopedico “Villa Salus” di Pt_3
Augusta, con diagnosi di “gangrena moncone amputazione gamba sx”. Veniva riportato nell'Anamnesi: "paziente operata di amputazione di gamba sinistra, 1/3 medio, il 24/04/2014 per gangrena piede sinistro in diabetica arteriopatica. Dopo intervento marcata sofferenza ischemica del moncone con necrosi dei tessuti molli e progressiva diastasi della sutura fino al quadro attuale". Gli esami ematochimici evidenziavano una glicemia di 1.89; Globuli rossi 3.64; Globuli bianchi 7,78 con
Neutrofili 71%. La radiografia del torace mostrava un versamento pleurico bilaterale ed accentuazione della trama broncovascolare. Il 05/06/2014 veniva sottoposta ad amputazione di coscia sinistra. Nel post operatorio si verificava anemizzazione che necessitava la trasfusione due unità di emazie concentrate. Per il resto il decorso operatorio appariva abbastanza regolare e quindi veniva dimessa il 12/06/2014 con prescrizione di terapia medica (Insuline e Clexane), controllo della ferita chirurgica ogni 3 giorni e controllo ambulatoriale programmato per il 24/06/2014 per rimozione punti di sutura (di cui non risulta che la paziente vi si sia recata).
Dal 12/06/2014 (epoca della dimissione da Villa Salus) al 22/07/2014 (epoca del decesso) non risulta versata in atti alcuna certificazione specialistica da cui è possibile evincere l'andamento clinico delle condizioni locali e/o generali della paziente: dal certificato necroscopico a firma del dott Per_7
, responsabile della U.O. di Igiene e Sanità Pubblica, risulta che la IG.ra
[...] Parte_3
decedeva al proprio domicilio a causa delle condizioni morbose di seguito indicate: “Diabete insulino dipendente, Gangrena arto inferiore, Amputazione arto inferiore, Arresto cardiaco” >>.
pagina 20 di 26 I CCTTU hanno, infine, risposto ai quesiti nei seguenti termini:
C
per assistenza e cure Controparte_4
erogate alla IG.ra nel corso dei ricoveri intercorsi dal 19.02 al 07.03.2014 e, Parte_3
segnatamente dal 17.04 al 19.05.2014, non emergono elementi da poterla ritenere connotata da profili di negligenza, imprudenza ed imperizia. Peraltro, con riferimento al nesso causale tra le condotte oggetto di censura sostenute dalla parte appellata e l'evento lesivo (decesso della paziente), la documentazione versata in atti non consente affatto di poter stabilire una correlazione causale e/o concausale tra le ipotizzate condotte censurate ed il decesso, avuto soprattutto riguardo al criterio della continuità fenomenologica ed a quello della esclusione di altre cause: per quanto desumibile dalla disamina della documentazione sanitaria versata in atti, non emergono elementi atti a sostenere il sopravvenuto decesso conseguenza di una ipotizzata sindrome da allettamento nè, tanto meno, di una
MOF (insufficienza multiorgano), circostanze che, qualora documentate, sarebbero state richiamate tra le cause “intermedie” nel certificato ISTAT di morte. In assenza di un esame autoptico che consenta di individuare l'esatta causa di morte, la medesima documentazione consente viceversa di ritenere plausibile (con elevata probabilità) che il decesso della IG.ra sia causalmente Parte_3
correlato alla grave patologia cardio-vascolare e diabetica scompensata di cui era cronicamente sofferente >>.
Nel rispondere alle osservazioni formulate dal consulenti di parte appellata i CCTTU hanno ribadito
<< la grave condizione vascolare degli arti inferiori della IG.ra all'atto del suo primo Pt_3 ricovero del 19/02/2014 presso il reparto di Chirurgia Vascolare dell' di Vittoria. Controparte_3
Presentava, infatti, una arteriopatia critica agli arti inferiori (IV stadio, CLTI Chronic Limb-
Threatening Ischemia - ischemia cronica pericolosa per gli arti) con raccolta ascessuale e necrosi del dorso avampiede sinistro e del 4° e 5° dito, diabete mellito insulino-dipendente scompensato, ipertensione arteriosa, focolai di riduzione della diafania ossea alla testa del V metatarso ed alla falange ungueale del V dito. Con riferimento all'arteriopatia periferica nei pazienti con diabete occorre considerare che si essa manifesta costantemente in termini di maggiore gravità rispetto ai soggetti non diabetici;
infatti - è una patologia ostruttiva su base aterosclerotica a localizzazione sistemica;
- è maggiormente aggressiva e ad elevata incidenza di calcificazioni vascolari (Consensus
AMD-SICVE-SID-SIRM Il Giornale di AMD 2013); - ha un coinvolgimento precoce dei grandi vasi ed
è associata a neuropatia distale;
- aumenta da cinque a dieci volte la necessità di un'amputazione maggiore (Consenso intersocietario per la gestione della malattia arteriosa periferica TASC - II); - è
pagina 21 di 26 caratterizzata da una rapida progressione. Secondo il Consensus AMD-SICVE-SID-SIRM Trattamento dell'arteriopatia periferica nel diabetico- 2013, la prognosi dei pazienti diabetici con ischemia critica dell'arto è molto grave: il 30% può andare incontro ad amputazione maggiore ed il 20% muore entro
1 anno per patologia cardiovascolare. “La prognosi negativa delle lesioni ulcerative ischemiche diabetiche è probabilmente legata al coesistere di fattori quali la distribuzione anatomica delle lesioni arteriose, l'infezione, la neuropatia, l'insufficienza renale e la concomitante presenza di altre manifestazioni vascolari che coinvolgono il distretto coronarico e cerebrale”. Secondo il “Documento di Consenso Internazionale sul Piede Diabetico”, come già specificato nella relazione di prima stesura, la terapia antibiotica delle ferite infette dei piedi è inizialmente empirica e deve sempre includere la copertura sia degli stafilococchi Gram-positivi, il patogeno più frequentemente isolato e virulento in caso di infezioni del piede diabetico, sia la componente mista. Gli antibiotici utilizzati presso il reparto di Chirurgia Vascolare del P.O. di Vittoria erano fra quelli che dimostravano efficacia clinica nel trattamento del piede diabetico infetto, come riportati in una dettagliata tabella inserita nel International Consensus on the Diabetic Foot & Practical Guidelines on the management and prevention of the diabetic foot” (2007).
Peraltro, mediante il trattamento farmacologico effettuato durante il ricovero dal 19/02/2014 al
07/03/2014 non si era verificato nessun peggioramento del quadro infettivo e, anzi, la necrosi al piede sinistro appariva in fase di demarcazione. In relazione alla rivascolarizzazione chirurgica, trattamento di elezione, bisogna considerare che, facendo riferimento al Consenso AMD-SICVE-SID-SIRM ( 2013) si rileva che essa non risultava proponibile in “molti pazienti diabetici affetti da ischemia critica sono anziani con elevata co-morbilità ed elevato rischio operatorio, mentre può essere presa in considerazione una procedura percutanea, ridotta tecnicamente alla minima invasività possibile, al fine comunque di migliorare la qualità di vita”.
Occorre cioè valutare anzitutto l'utilità di un intervento di rivascolarizzazione ed in secondo luogo effettuare la scelta della metodica più idonea al caso concreto, considerando il potenziale riparativo della lesione, le condizioni locali del piede e la sua funzionalità in fase post riparativa, le condizioni dell'albero vascolare con un'attenta valutazione della sede dell'anastomosi distale “landing zone”, e le condizioni generali del paziente.
Nel caso della IGnora vista la necessità di intervenire in urgenza, fu praticato un trattamento Pt_3
meno invasivo, ovvero una Trombectomia + Tromboendoarterectomia (TEA), valutandosi, verosimilmente, le condizioni del piede, le condizioni generali della paziente affetta da plurime pagina 22 di 26 patologie, e la scarsa qualità delle arterie distali, (arteriosclerotiche, stenotiche e con calcinosi diabetica), condizioni tutte che non avrebbero garantito un ancoraggio ottimale del by pass e quindi, tali da pregiudicare fortemente la riuscita dell'intervento ed il salvataggio dell'arto.
Non a caso va rilevato che, alla dimissione, la IG.ra presentava un flusso Doppler indiretto Pt_3 nell'arteria tibiale anteriore sinistra e, come detto, la necrosi nel piede sinistro risultava in fase di demarcazione.
Logicamente il quadro clinico non si poteva considerare definitivamente risolto, rimanendo sempre in precario equilibrio.
Alla disamina degli atti di causa non è dato conoscere, come e da chi, sia stata trattata la IG.ra nei 45 giorni successivi alla dimissione ospedaliera (30 giorni previsti per il controllo + altri Pt_3
15 giorni di mancata presentazione).
Certo è che, allorquando in data 17/04/2014, tornava presso l'U.O.C di Chirurgia Vascolare dell'Ospedale di Vittoria, presentava un quadro caratterizzato da flemmone all'avampiede sinistro con necrosi III, IV e V dito. Polsi femorale e popliteo palpabili. Non polsi tibiali. Arteria tibiale anteriore sinistra con flusso indiretto ad doppler c.w; arteria tibiale posteriore sinistra assente e con aree di osteolisi radiologicamente documentate in alcuni metatarsi e dita del piede sn. In occasione di tale ricovero veniva effettuato un esame colturale con antibiogramma ed iniziata una terapia antibiotica mirata con Zivoxid.
In considerazione del grave del quadro clinico, l'amputazione della gamba sinistra risultava l'unico intervento perseguibile. Per ragioni del tutto comprensibili tale intervento veniva inizialmente rifiutato dalla IG.ra contribuendo - così facendo - a peggiorare una situazione di per sè già Pt_3 particolarmente grave. Successivamente, veniva fornito il consenso e quindi praticata l'amputazione.
Logicamente anche in questo caso la situazione rimaneva in equilibrio instabile per il rischio, in ragione delle precarie condizioni generali della paziente, di progressione della patologia vascolare.
Alla dimissione faceva seguito un periodo di circa 15 giorni durante il quale, con riferimento alla documentazione versata in atti, non è dato conoscere il trattamento terapeutico praticato.
In data 03/06/2014 la IG,ra veniva ricoverata presso l'Istituto Ortopedico “Villa Salus” di Pt_3
Augusta con diagnosi di “gangrena moncone amputazione gamba sx”.
All'Anamnesi riportata in cartella clinica risulta: "paziente operata di amputazione di gamba sinistra,
1/3 medio, il 24/04/2014 per gangrena piede sinistro in diabetica arteriopatica. Dopo intervento marcata sofferenza ischemica del moncone con necrosi dei tessuti molli e progressiva diastasi della pagina 23 di 26 sutura fino al quadro attuale”. In siffatta circostanza veniva sottoposta ad amputazione di coscia sinistra cui conseguiva una anemizzazione post chirurgica con necessità di trasfusione di emazie concentrate.
Anche in questo caso, l'intervento di amputazione sembrava aver dato i risultati sperati al punto che le condizioni generali venivano descritte come buone, non erano presenti segni di infezione, la paziente si presentava afebbrile, il moncone di amputazione appariva in ordine. Faceva pertanto seguito in data
12/06/2014 la dimissione con prescrizione di terapia medica (SU e Clexane), controllo della ferita chirurgica ogni 3 giorni e controllo ambulatoriale programmato per il 24/06/2014 per la rimozione dei punti di sutura.
Sempre in riferimento alla documentazione versata in atti, non risulta che la IG.ra si sia Pt_3
sottoposta al controllo prescritto alla dimissione.
Dal 12/06/2014 (epoca della dimissione da Villa Salus) al 22/07/2014 (epoca del decesso) non risulta versata in atti alcuna certificazione medica da cui è possibile evincere l'andamento clinico delle condizioni locali e/o generali della paziente.
Questi i fatti documentati!
La sindrome da allettamento che, secondo il C.T. di parte appellata, sarebbe stata la causa di morte della paziente, non risulta richiamata in nessun certificato medico ed ancor meno specialistico né, parimenti, risulta riportata, quale causa intermedia, nel certificato necroscopico redatto dal responsabile della U.O. di Igiene e Sanità Pubblica del Distretto di Caltagirone, sulla scorta di quanto riportato nella scheda Istat del dott. , medico curante della paziente. Persona_8
Dal suddetto certificato necroscopico risulta che la IG.ra è deceduta nel proprio Parte_3 domicilio per: “Diabete insulino dipendente, Gangrena arto inferiore, Amputazione arto inferiore,
Arresto cardiaco”. Sotto il profilo medico legale ci si limita a rilevare che, facendo esplicito richiamo a quanto in atti documentato ed alle considerazioni specialistiche opportunamente approfondite rispetto alla relazione di prima stesura, i rilievi avanzati dal C.T. di parte appellata, non dimostrano, neppure in termini di mere presunzioni, il nesso tra la condotta dei Sanitari che ebbero in cura la paziente - in contrasto con le regole di diligenza - e la lesione alla salute ed il decesso, ovvero l'aggravamento per condotta colposa, della condizione patologica o dell'insorgenza di una nuova malattia.
pagina 24 di 26 In altri termini, non risulta provato nè l'evento dannoso (e le conseguenze che ne sono derivate;
c.d. causalità giuridica), nè il nesso causale tra condotta dei nella sua materialità (e cioè a CP_4
prescindere dalla negligenza) ed il decesso.
In definitiva e conclusivamente si ribadisce che la condotta posta in essere dai che ebbero in CP_4
cura la paziente presso il P.O. di Vittoria non risulta connotata da profili di negligenza, imprudenza ed imperizia, causalmente correlabili con il decesso che, viceversa, è da ritenersi conseguenza diretta ed esclusiva delle gravi patologie di cui la stessa risultava affetta >>.
Condividendo le motivazioni svolte dai CCTTU nominato nel corso del presente grado di giudizio e ritenendo che le stesse, in quanto esenti da vizi logico-giuridici e fondate sulla copiosa letteratura specialistica dettagliatamente elencata, è opinione di questa Corte che nella specie difettino elementi sufficienti per ritenere provati la colpa dei sanitari dell' e la sussistenza del nesso di Parte_1 causalità tra la loro condotta omissiva e l'evento morte. In particolare, i CCTTU, pur avendo affermato che “si può quindi ritenere che la metodica utilizzata presso il reparto di Chirurgia Vascolare dell'Ospedale di Vittoria per il caso clinico della IG.ra non è quella indicata dalle linee guida Pt_3 vigenti all'epoca dei fatti (che prevedevano, viceversa, un intervento di chirurgia tradizionale con bypass)”, hanno, comunque, sostenuto che “Tuttavia, il diverso tipo di approccio non può essere ritenuto affatto censurabile poichè, in considerazione della necessità di intervenire in urgenza, fu praticato un trattamento meno invasivo, ovvero una Trombectomia + Tromboendoarterectomia (TEA), verosimilmente valutando le condizioni del piede, le condizioni generali della paziente affetta da plurime patologie, e, soprattutto, la scarsa qualità delle arterie distali che non avrebbero permesso un ancoraggio ottimale del by pass e quindi, tali da pregiudicare fortemente il salvataggio dell'arto”. A ciò va aggiunto che, sempre per come segnalato dai periti:
a) dal 12/06/2014 (epoca della dimissione da Villa Salus) al 22/07/2014 (epoca del decesso) non risulta versata in atti alcuna certificazione medica da cui è possibile evincere l'andamento clinico delle condizioni locali e/o generali della paziente;

b) la sindrome da allettamento che, secondo il C.T. di parte appellata, sarebbe stata la causa di morte della paziente, non risulta richiamata in nessun certificato medico ed ancor meno specialistico né, parimenti, risulta riportata, quale causa intermedia, nel certificato necroscopico redatto dal responsabile della U.O. di Igiene e Sanità Pubblica del Distretto di Caltagirone, sulla scorta di quanto riportato nella scheda Istat del dott. , medico curante della paziente;
Persona_8
pagina 25 di 26 c) dal suddetto certificato necroscopico risulta che è deceduta nel proprio domicilio per: Parte_3
“Diabete insulino dipendente, Gangrena arto inferiore, Amputazione arto inferiore, Arresto cardiaco”.
Per le esposte argomentazioni l'appello merita di essere rigettato, difettando la prova del nesso di Parte causalità tra la condotta dei sanitari dell' di ed il decesso di . Pt_1 Parte_3
Le spese di entrambi i gradi di giudizio seguono la soccombenza.

P.Q.M.

La Corte d'appello di Catania, definitivamente pronunziando, accoglie l'appello proposto dall'
[...]
ed, in riforma dell'ordinanza ex art.702 ter emessa dal Tribunale di Parte_2
Ragusa il 28.12.2021 nel giudizio iscritto al n.2837/19 RG, rigetta le domande proposte da CP_1
e da
[...] Controparte_2
Condanna gli appellati, in solido tra loro, al pagamento in favore dell'appellante delle spese del primo grado di giudizio liquidate in €.18.000,00 per compensi, oltre spese generali, IVA e CPA.
Condanna gli appellati, in solido tra loro, al pagamento in favore dell'appellante delle spese del presente grado di giudizio liquidate in €.2.556,00 per esborsi ed €.20.200,00 per compensi, oltre spese generali, IVA e CPA.
Catania 18.12.2024
IL PRESIDENTE REL/EST
dott. Nicola La Mantia
DEPOSITATO TELEMATICAMENTE
EX ART. 15 D.M. 44/2011
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