REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
LA CORTE D'APPELLO DI L'AQUILA composta dai IGi magistrati: dott.ssa Silvia Rita Fabrizio Presidente dott. Alberto Iachini Bellisarii Consigliere dott. Marco Bartoli Consigliere relatore
SENTENZA nella causa civile iscritta al n. 1218/2023 R.G. rimessa in decisione all'udienza del 12.2.2025 e vertente
TRA
, rappresentato e difeso, in forza di procura in atti, dall'avv. Giacomo Parte_1
Cecchinelli del foro di Pescara ed elettivamente domiciliato presso il suo studio sito in Pescara (PE) al viale Bovio n. 113
APPELLANTE
E
rappresentato e difeso dall'avv. Luigi Carmine Masciulli in virtù di mandato CP_1
da intendersi in calce alla comparsa di costituzione e risposta in appello ed elettivamente domiciliato presso il suo studio, in Vasto (CH), corso Mazzini n. 31
APPELLATO con sede in Lussemburgo, 33 rue Sainte Zithe L-2763 e con Controparte_2
corrente in Milano, via Torino n. 2, avente causa della Controparte_3 [...]
in forza di Trasferimento di portafoglio, in persona della Controparte_4
ORessa nata a [...] il [...], domiciliata per la Controparte_5 carica in Milano, Via Torino n. 2, rappresentata e difesa dall'avv. Claudio Acampora del foro di
Milano giusta procura in atti
ALTRA APPELLATA
OGGETTO: appello avverso ordinanza n. 604/2023 del Tribunale di Lanciano pubblicata in data
6.11.2023
1 CONCLUSIONI DELLE PARTI
Appellante:
<< … Voglia l'Ecc.ma Corte d'Appello di L'Aquila, respinta ogni contraria istanza, eccezione e deduzione, in totale riforma dell'ordinanza cronol. n. 3906/2023 - Rep. n. 604/2023 emessa dal
Tribunale di Lanciano - Giudice: Dott.ssa Maria Rosaria Boncompagni (pronunciata in data


3.11.2023 e comunicata dalla competente Cancelleria in data 6.11.2023, non notificata resa a definizione del procedimento di primo grado rubricato al R.G. n. 683/2021, così giudicare:
- In via principale e nel merito, accogliere per i motivi tutti dedotti in narrativa il proposto appello
e, per l'effetto, in riforma della suddetta ordinanza cronol. n. 3906/2023 - Rep. n. 604/2023 emessa dal Tribunale di Lanciano, accertare e dichiarare la responsabilità civile del Dott. , CP_1
nella causazione del danno occorso e descritto nelle premesse in ordine all'an e al quantum condannarlo al risarcimento dei danni in favore del sig. nella misura di €. Parte_1
27.164,58 ovvero nella diversa misura ritenuta di giustizia ovvero accertata in corso di causa, con vittoria di spese e compensi oltre il rimborso forfettario per spese generali oltre IVA e CPA come per legge relativi ad entrambi i gradi di giudizio. Con dichiarazione di restituzione e con espressa riserva, in caso di accoglimento dell'appello, di ripetere quanto corrisposto dall'appellante in virtù della sentenza impugnata;

- In via subordinata, procedere alla riforma dell'ordinanza gravata, nella parte in cui è stata disposta la condanna alle spese di lite nella ragione della metà, disponendone la compensazione >>
Appellato CP_1
<< … 1) Rigettare l'appello proposto da in quanto infondato, sia in fatto che in Parte_1 diritto, e, per l'effetto, confermare l'ordinanza impugnata;

2) nella denegata ipotesi di accoglimento del proposto appello e, quindi, della domanda di Parte_1
, anche in misura parziale, condannare la a manlevare e tenere
[...] Controparte_2
indenne il Dott. da ogni pregiudizio, anche relativamente alle spese e competenze di CP_1 lite eventualmente liquidate in favore dell'appellante;
3) con vittoria di spese e competenze di lite, da distrarsi in favore del sottoscritto Avv. Luigi Carmine
Masciulli, che si dichiara antistatario.>>
Appellata Controparte_2
<< IN VIA PRINCIPALE
- RIGETTARE L'APPELLO proposto dal IG , attesa la sua infondatezza, Parte_1
in fatto e in diritto, per i motivi tutti esposti in narrativa;

2 - per l'effetto, CONFERMARE, IN OGNI SUA PARTE, L'ORDINANZA N. 3906/23 emessa dal
Tribunale di Lanciano, nel giudizio con R.G.N. 683/21, per i motivi tutti esposti in narrativa;

NEL MERITO, con attenzione al rapporto contrattuale assicurativo, nel denegato caso di accoglimento, anche parziale, dell'appello proposto
- accertare e dichiarare la NON OPERATIVITÀ della polizza assicurativa n. HCC18-WM001500 stipulata dal professionista per mancanza di presupposto della sua azionabilità CP_1 attesa l'assenza di responsabilità professionale ascrivibile all'assicurato;
- accertare e dichiarare la NON OPERATIVITÀ della polizza assicurativa n. HCC18-WM001500 stipulata dal professionista per la sua mancata segnalazione – all'Assicurazione, CP_1 all'atto di stipula del modulo/questionario contrattuale - di una circostanza nota possibile fonte di possibili richieste di risarcimento del danno nei suoi confronti, in violazione del dovere di buona fede nella fase precontrattuale e contrattuale;

IN SUBORDINE, nel merito del rapporto contrattuale:
▪ nel denegato e non creduto caso di soccombenza, anche parziale, del OR , CP_1
accertare e dichiarare il suo diritto ad essere tenuto indenne da - Controparte_2
detratto, in ogni caso, lo scoperto e le franchigie contrattualmente previste e poste a carico del medesimo professionista, nonché esclusa la possibilità di rimborsare qualsivoglia somma inerente a eventuali domande di restituzione dei compensi professionali e/o del costo della prestazione svolta in favore della parte appellante - salvo ogni diritto di surroga e/o di regresso della Compagnia nei confronti di eventuali terzi, nonché nei confronti dello stesso assicurato, in forza delle rispettive responsabilità eventualmente accertate;

▪ nel denegato e non creduto caso di soccombenza, anche solo parziale, di , porre CP_1
a carico dell'assicurato il pagamento della franchigia di € 500,00 prevista dalla polizza N. HCC18-
WM001500; In ogni caso Ø con vittoria di compensi professionali, spese, oneri, di entrambi i gradi di giudizio, da liquidarsi in favore dell'avvocato Claudio ACAMPORA, quale antistatario. >>.
RAGIONI IN FATTO E IN DIRITTO DELLA DECISIONE
1. Con la sopraindicata ordinanza il Tribunale di Lanciano ha respinto il ricorso ex art. 702 bis c.p.c. proposto da il quale, sulla scorta degli esiti dell'a.t.p. previamente svolto, Parte_1 lamentando l'inadeguatezza delle cure odontoiatriche eseguite sulla sua persona dal dentista
[...]
, lo aveva convenuto in giudizio per sentirlo condannare al risarcimento dei danni subiti, CP_1 nella misura di € 27.164,58 o in quella diversa ritenuta di giustizia o accertata in corso di causa.
1.1. In sintesi, la motivazione della decisione è basata, malgrado l'esito della c.t.u. espletata in sede di a.t.p. favorevole al , sul ritenuto mancato assolvimento dell'onere di allegazione e di Parte_1
3 prova dei fatti posti a sostegno della domanda da parte del ricorrente il quale non avrebbe neppure precisato tempi e modalità degli interventi di ulteriori professionisti effettuati dopo le cure presso il convenuto, cessate nel settembre del 2019, e prima della richiesta di a.t.p. avanzata ad un anno di distanza.
2. Avverso tale decisione, ha proposto appello l'attore sulla base dei motivi Parte_1
di seguito esposti.
2.1. Primo motivo: insufficiente e contraddittoria motivazione della sentenza su di un punto decisivo della controversia e, in particolare, sul rigetto della domanda attorea in ragione della ritenuta non condivisibilità delle conclusioni formulate dal c.t.u. in sede di a.t.p..
Il giudice di prime cure ha equivocato la premessa contenuta nella c.t.u. in ordine alla
“mancanza di un'adeguata documentazione clinica che comprendesse un dettagliato diario clinico dei trattamenti eseguiti, recanti date e tipologia di trattamento, nonché loro esito, non permette una adeguata valutazione dell'operato dell'odontoiatra. Così come la non precisa e circostanziata ricostruzione dei fatti da parte del Sig. non permette di ricostruire gli eventi e di correlarli Parte_1
ad esiti sintomatologici capaci di dimostrare inequivocabilmente le responsabilità alla luce sia del cospicuo lasso temporale trascorso sia dell'intervento di altro o altri sanitari nella risoluzione delle problematiche lamentate dal ricorrente”. Premessa che aveva l'unico scopo di definire il perimetro dell'indagine peritale, tanto che il c.t.u. è stato in grado di rispondere ai quesiti assegnatigli nel senso dell'inadeguatezza del trattamento sanitario nei seguenti termini:
"Il trattamento terapeutico attuato da parte del sanitario per la risoluzione dell'edentulia di cui soffriva ha evidenziato carenze a livello diagnostico, progettuale e procedurale.
- Mancata annotazione in diario clinico, per altro completamente assente, del quadro parodontale, che ne permetta di cristallizzare la corretta diagnosi, l'eventuale suo trattamento domiciliare e/o ambulatoriale, e/o l'insufficiente comunicazione della sua influenza nella prognosi del trattamento implanto-protesico eseguito.
- Mancata diagnosi nonché registrazione in diario clinico, per altro completamente assente, di eventuali patologie a carico dell'Articolazione Temporo-Mandibolare, di eventuali forme di parafunzioni (che possano aver giocato un ruolo almeno come cofattore nell'insuccesso protesico) e della corretta Dimensione Verticale di Occlusione la quale, a causa di sintomatologia insorta
(descritta in letteratura di carattere temporaneo), è stata soggetta a modifiche in corso d'opera da parte del sanitario.
4 - Mancata esecuzione di un esame radiografico di II livello che permettesse una corretta valutazione della compagine anatomica prima di eseguire la terapia chirurgico-implantare a carico del mascellare superiore destro.
- L'esecuzione di un manufatto protesico a supporto misto (dentale e implantare), soluzione di per sé non auspicabile anche per la presenza di elementi dentali che avrebbero permesso una diversa progettazione sempre mista ma con ponti a supporto dentale e ponti a supporto implantare così da ridurre i rischi relativi alle diverse tipologie di scarico delle forze occlusali e masticatorie
Pertanto, nel rispetto del principio del “più probabile che non” e dei criteri anatomico, cronologico, di efficienza quali–quantitativa, di continuità fenomenica, di esclusione di altre cause, nonché di possibilità statistico epidemiologica, gli esiti patologici mostrati e lamentati dal Sig.
possono ritenersi in larga parte in soluzione di nesso causale con i fatti in oggetto. Parte_1
In questa sede preme infine sottolineare che il Sig. prima di procedere alla richiesta Parte_1
di ATP ha eseguito trattamenti odontoiatrici presso terzi che hanno mutato il notevolmente il quadro clinico così come rappresentato al momento dell'interruzione delle cure interrompendo di fatto, su alcuni aspetti, il nesso causale”.
Il giudice di prime cure, applicando erroneamente i principi in materia dell'onere della prova, ha ritenuto che il paziente avrebbe dovuto addirittura richiedere la documentazione clinica al sanitario anche attraverso l'ordine di esibizione, trascurando come il medesimo avesse completamente dimostrato, attraverso la produzione documentale e gli esiti dell'a.t.p. il contratto o contatto sociale con il medico, l'aggravamento di una patologia o l'insorgenza di un'affezione, ossia il nesso di causalità fra l'azione o l'omissione del sanitario, ed infine il danno subito, dimostrando che la condotta del sanitario è stata, secondo il criterio del “più probabile che non” la causa di quest'ultimo.
Peraltro, era il sanitario ad essere tenuto a conservare la documentazione clinica del paziente come stabilito dalla giurisprudenza e sancito di recente dalla delibera della Commissione Esercenti le
Professioni Sanitarie (CCEPS), con sede presso il Ministero della Salute n. 26 del 30 settembre 2020, nonché dal codice Deontologico della Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici (art. 26).
Del resto, il c.t.u., replicando alle osservazioni del c.t.p. della parte resistente, aveva affermato in modo chiaro l'ininfluenza delle asserite carenze della documentazione clinica e dei successivi interventi da parte di altri sanitari sull'individuata colpa medica;
ciò nei seguenti termini:
"In risposta si puntualizza che l'assenza di una sufficiente documentazione, nella fattispecie
l'assenza di un diario clinico diligentemente redatto per mano del dott. , consente una CP_1
ricostruzione degli accadimenti sulla base della raccolta anamnestica redatta durante le operazioni peritali e della documentazione clinica conferita dal CTP Dott. Per_1
5 Riguardo l'interruzione del nesso causale da parte di intervento di terzo Odontoiatra si ribadisce che essa, tuttavia, NON IMPEDISCE al CTU la formulazione di compiuto giudizio medicolegale riguardante il periodo di cure intercorso tra la parte ricorrente ed il resistente e nella fattispecie nel periodo che intercorre tra il novembre 2017 ed il settembre 2019.
Si puntualizza infine che spetta alla parte resistente dimostrare di aver correttamente agito mediante documentali ed incontrovertibili dati provando la propria condotta clinica. Pertanto si ribadisce che, la mancanza di un diario clinico, adeguatamente redatto comprensivo di dati ed indagini documentali, non può essere riportato come una impossibilità da parte del CTU di determinare una condotta clinica corretta, anzi ne determina, se si vuole essere puntuali, termine aggravante in quanto trattasi di condotta negligente da parte della parte ricorrente.
Come è possibile dedurre dalla consulenza tecnica d'ufficio inviata dal sottoscritto alle parti, si conviene con il CTP Dott. quando scrive: “in definitiva il Consulente non è in possesso Per_2
di documentazione clinica dei trattamenti Odontoiatrici successivi a quelli del dott. ed CP_1 indirizzati a sanare le “riferite” problematiche lamentate dal ricorrente.”, sulla interruzione del nesso di causalità a seguito dell'opera prestata da altro (o altri) professionisti. Tale evidenza infine
è stata tenuta in debito conto nella relazione peritale effettuando la pregressa valutazione circoscritta al solo suddetto periodo del rapporto di cura. Si evidenzia, infine, che ulteriori trattamenti eseguiti non per mano del Dott. sono stati annotati nella parte dell'anamnesi ed evidenziati durante CP_1
l'esame obiettivo, ma volutamente non inseriti in quella valutativa né tantomeno nella quantificazione del danno.
Infine la congruità (nonché la legittimità) dell'operato di altro o altri professionisti, non è oggetto della presente valutazione medico-legale, né tantomeno è rappresentata nei dettagliati quesiti posti da parte del Sig. Giudice e pertanto assolutamente estranea ai fini della consulenza.
Alla luce di quanto suddetto la valutazione medico-legale è da ritenersi assolutamente legittima poiché basata su documenti clinici presenti in atti, riferiti al suddetto periodo di cure condotte dal
Dott. , oltre alla radiografia con data 08/12/2017 acquisita durante le operazioni peritali. CP_1
Si precisa inoltre che tale indagine ha consentito di circoscrivere (e pertanto limitare) il profilo di responsabilità dello stesso Dott. ." CP_1
Repliche completamente obliterate dal giudice di prime cure il quale è, poi, pervenuto alla non condivisibile determinazione di discostarsi dalle risultanze del c.t.u., senza fornire una congrua e logica motivazione e, tra l'altro, pure trascurando, a proposito dell'asserito lasso di tempo trascorso tra il trattamento sanitario e la sua valutazione medico legale, che, in realtà, il tempo trascorso è poco più di un anno e in relazione alla contestazione è ancora più breve.
6 2.2. Secondo motivo: ancora sull'insufficiente e contraddittoria motivazione della sentenza su di un punto decisivo della controversia e, in particolare, sulla ritenuta carenza probatoria della parte odierna appellante.
Il giudice di prime cure ha ritenuto che la carenza della documentazione sanitaria rilevata dal c.t.u. fosse ascrivibile alla parte ricorrente, oggi appellante. Sennonché essa non ha impedito al c.t.u. la formulazione di un compiuto giudizio medico legale. Per di più, secondo l'ausiliario, la carenza concerneva l'assenza di un diario clinico “diligentemente redatto per mano del dott. ” che, CP_1
pertanto, non può essere posta a carico del paziente. Il giudice non ha tenuto in alcun conto il criterio della “vicinanza della prova” pregiudicando il paziente in luogo del sanitario, onerato dell'obbligo di una corretta tenuta del diario clinico;
dall'altro, non ha neppure valutato come tale lacuna avrebbe consentito il ricorso anche alle presunzioni, al fine di ricostruire il nesso di causalità tra condotta del sanitario e il danno patito dal paziente.
3.3. È, infine, censurabile anche la regolazione delle spese di lite che, alla luce delle risultanze della c.t.p. allegata al ricorso per a.t.p. e della c.t.u, avrebbero dovuto essere almeno compensate per intero.
4. Mediante deposito di comparsa di risposta, si è costituito il quale ha resistito CP_1 agli avversi assunti deducendone l'infondatezza, e, nella denegata ipotesi di accoglimento anche in via parziale dello stesso, ha insistito nella domanda di condanna della a Controparte_2
manlevarlo e tenerlo indenne da ogni pregiudizio, anche relativamente alle spese e competenze di lite eventualmente liquidate in favore dell'appellante.
5. Si è, altresì, costituita la (di seguito, per brevità, Controparte_2 CP_2 la quale ha dedotto l'infondatezza, in fatto e in diritto, delle doglianze dell'appellante e, in caso di accoglimento anche parziale dell'appello, ha insistito nelle già sollevate eccezioni di inoperatività del contratto assicurativo stipulato dall'appellato . CP_1
6. Sulle conclusioni riportate in epigrafe e all'esito dello scambio degli scritti conclusivi, il procedimento è stato rimesso in decisione, ai sensi dell'art. 352 c.p.c. (nel testo novellato dall'art. 3, comma 26, del d.lgs. 149/2022), all'udienza del 12.2.2025, sostituita ex art. 127-ter c.p.c. dal deposito di note di trattazione scritta.
7. I primi due motivi di appello, da esaminarsi congiuntamente in quanto tra loro connessi – e con i quali, in sintesi, l'appellante lamenta che il giudice di prime cure, stravolgendo le risultanze della c.t.u. svolta in sede di a.t.p., ha erroneamente ritenuto non fondata la domanda risarcitoria, in particolare sotto il profilo del nesso eziologico tra gli asseriti danni e il trattamento odontoiatrico eseguito dall'appellato –, sono fondati. CP_1
7 7.1. Se non altro per maggiore chiarezza espositiva, è utile premettere, in conformità a quanto riportato nella motivazione della ordinanza gravata – sul punto, invero, corretta –, i principi generali che regolano i profili controversi tra le parti.
7.1.1. Secondo l'orientamento oramai consolidato della giurisprudenza (cfr., tra le più recenti,
Cass. 10050/2022), il riparto dell'onere probatorio in tema di responsabilità sanitaria è governato, coerentemente alla natura contrattuale di tale responsabilità, dalla regola per cui è onere del paziente- creditore dimostrare, oltre alla fonte del suo credito (contratto o contatto sociale), l'esistenza del nesso causale, provando, anche mediante presunzioni (v. Cass. 26907/2020), che la condotta del sanitario è stata la causa del danno lamentato, mentre è onere del debitore – ossia il professionista o la struttura sanitaria, che deve adempiere personalmente o mediante il personale sanitario, rispondendone ai sensi dell' art. 1218 c.c. – dimostrare l'esatto adempimento ovvero, in alternativa, l'impossibilità della prestazione derivante da causa non imputabile, provando, quindi, che l'inadempimento o inesatto adempimento è stato determinato da un impedimento imprevedibile ed inevitabile con l'ordinaria diligenza (Cass. 18392/2017; Cass. 26700/2018; Cass. 14335/2019 e Cass. 27606/2019). Si è, altresì, precisato che l'evento dannoso rientra nel tema di prova di spettanza del paziente-creditore il quale
è, di conseguenza, onerato dalla dimostrazione del nesso di causalità materiale tra lo stesso e la condotta del sanitario;
il debitore, ove il primo abbia assolto il proprio onere, resta, invece, gravato da quello di dimostrare la causa imprevedibile ed inevitabile dell'impossibilità dell'esatta esecuzione della prestazione (Cass. 18102/2020 e Cass. 28991/2019).
7.1.2. Il criterio che presiede all'accertamento del nesso di causalità, in ambito civilistico, è quello della “preponderanza dell'evidenza” o del "più probabile che non" che è conformato ad uno standard di “certezza probabilistica” che non va ancorato esclusivamente alla determinazione quantitativa-statistica delle frequenze di classi di eventi (c.d. probabilità quantitativa o pascaliana), che potrebbe anche mancare o essere inconferente, ma va verificato riconducendone il grado di fondatezza all'ambito degli elementi di conferma (e nel contempo di esclusione di altri possibili alternativi) disponibili in relazione al caso concreto (c.d. probabilità logica o baconiana;
nel senso anzidetto cfr. Cass. SS. UU. nn. 576, 581, 582 e 584 del 2008 e, tra le altre, più di recente, Cass.
26304/2021). In altri termini, il nesso di causalità tra la condotta e l'evento dannoso può essere affermato non solo quando il secondo sia stato una conseguenza ragionevolmente certa della prima
(come in ambito penalistico), ma anche quando ne sia stato una conseguenza ragionevolmente probabile;
la ragionevole probabilità che quella causa abbia provocato quel danno va intesa non in senso statistico, ma logico, ossia non in base a regole astratte, ma in base alle circostanze del caso concreto;
dunque, anche in una causa statisticamente improbabile può ravvisarsi la genesi del danno,
8 se tutte le altre possibili cause fossero ancor più improbabili, e non siano concepibili altre possibili cause (tali principi sono stati ripetutamente affermati dalla Suprema Corte;
cfr., oltre alla citate sentenze delle SS. UU., le successive pronunce n. 11789/2016 per l'affermazione del principio secondo cui il nesso può dirsi sussistente in mancanza di altre “meno improbabili cause”; n.
3390/2015, per l'affermazione del principio della “probabilità relativa”, ovvero da apprezzare con riferimento alla specificità del caso;
n. 15991/2011 per l'affermazione del principio secondo cui in tema di nesso di causa rileva la c.d. “probabilità relativa”, non la probabilità statistica). In particolare, il corollario di quanto esposto è che il criterio di probabilità relativa da adottare in ambito civile <si delinea in una analisi specifica e puntuale di tutte le risultanze probatorie del singolo processo, nella loro irripetibile unicità, con la conseguenza che la concorrenza di cause di diversa incidenza probabilistica deve essere attentamente valutata e valorizzata in ragione della specificità del caso concreto, senza potersi fare meccanico e semplicistico ricorso alla regola del "50% plus unum>>
(così espressamente, nel solco dei principi sopra richiamati, Cass. 23933/2013).
7.2. Ebbene, nel caso in esame, è pacifico, oltre che documentalmente dimostrato (v., tra l'altro, doc. n. 4 in fascicolo appellante di primo grado nonché docc. nn. 4 e 5 in fascicolo appellato CP_1
di primo grado), il contratto di cura intercorso tra il paziente e l'odontoiatra.
7.3. Venendo al nesso di causalità tra i danni patiti ed il trattamento odontoiatrico (asseritamente eseguito senza successo), esso è dimostrato, diversamente da quanto ritenuto dal giudice di prime cure, alla stregua della c.t.u. medico legale svolta nel corso dell'a.t.p..
7.3.1. Invero, il c.t.u. prof. , nella relazione datata 20.3.2021, ha rilevato: Persona_3
a) l'estrazione, prima della riabilitazione protesica, di tre elementi, estrazione necessaria tenuto conto del quadro clinico del cavo orale già compromesso e, quindi, per la quale non sono ravvisabili profili di responsabilità professionale (v. pp. 17-18);
b) la mancata esecuzione di una preliminare terapia della parodontopatia pregressa – terapia, invero, non emergente dalla documentazione clinica in atti –, assolutamente necessaria prima di eseguire un trattamento riabilitativo così complesso e che deve essere seguita da sedute di rivalutazione dello stato parodontale del paziente ed eventualmente da terapia chirurgica (v.
p. 18);
c) l'impossibilità di stabilire se le carie sugli elementi dentari ancora presenti in arcata fossero presenti prima della diagnosi da parte del sanitario e dell'inizio dei lavori protesici o siano una conseguenza delle problematiche successive agli stessi – che ha, poi, portato alla successiva sostituzione dei manufatti protesici e all'intervento sui monconi dentari residui ad opera di altri professionisti prima dell'accertamento peritale –, ciò a causa della mancanza di un diario
9 clinico o di fotografie endorali eseguite prima del trattamento dall'appellato il quale, così, non ha dimostrato neppure di avere informato il paziente sulla possibile insorgenza di carie quale rischio della terapia protesica (v. pp. 18-19);
d) l'inadeguatezza della estensione dei manufatti protesici, non completamente giustificata sulla base dell'edentulia presente e la censurabilità della congiunzione protesica operata tra i pilastri protesici ed impianti dentali;
tra l'altro, per quanto concerne specificamente l'impianto in sede
18, esso, nella radiografia del 10.10.2018, appariva non interamente accoppiato all'abutment
(detto anche moncone;
trattasi della componente di un impianto dentale, staccata ed emergente dalla gengiva, che collega il medesimo alla corona) cosicché, in base alle linee guida, sarebbe stato necessario effettuare un preventivo esame radiografico di secondo livello quale TAC
Dental Scan o TC Cone-Beam in grado di fornire sezioni oblique, una valutazione dell'osso e delle strutture anatomiche in cui agire chirurgicamente (v. pp. 19-21);
e) riguardo alla dimensione verticale di occlusione (DVO) – definita come la distanza dei denti mandibolari quando in rapporto con i denti mascellari e che, nella radiografia acquisita in atti, nel paziente appariva possibilmente ridotta a causa dell'edentulia parziale –, è ragionevole immaginare che i dolori riferiti dall'appellante, a seguito della protesizzazione definitiva, potessero essere conseguenti ad una discrepanza tra la dimensione verticale cui il periziando era abituato e la nuova DVO raggiunta con il nuovo manufatto protesico;
ciò premesso:
1) la funzionalità dell'articolazione temporo–mandibolare (ATM) come anche la preesistenza di disfunzioni o di bruxismo, deve essere preliminarmente indagata dal sanitario prima di intraprendere un iter terapeutico protesico, al fine di prevenire, in trattamenti su denti naturali o implanto–supportati, problematiche meccaniche (fratture dei manufatti o svitamento della vite e dell'abutment) e di carattere biologico
(riassorbimenti ossei);
2) la modifica della dimensione verticale deve avvenire in maniera graduale
(particolarmente in pazienti affetti da DTM) con un aumento progressivo della DVO e con metodiche conservative per mezzo di dispositivi mobili (ad es. bite), terapia comportamentale, fisioterapia ed esercizi di rilassamento prima della finalizzazione;

3) secondo la letteratura medico scientifica, l'adattamento da parte del paziente ad una alterazione della DVO avviene agevolmente entro il limite dei 5 mm.; pertanto la sintomatologia riferita dal periziando potrebbe far supporre che tale aumento dimensionale sia stato di maggiore entità;
10 4) inoltre, per progettare riabilitazioni complesse full-arch è necessario non solo di tener conto della struttura dentaria residua, ma anche degli spazi occlusali necessari, delle variabili occlusali e del risultato estetico e funzionale che si vuole raggiungere;
tale valutazione doveva essere effettuata necessariamente prima dell'inizio del trattamento protesico;
pertanto la mancanza di un diario clinico e l'imprecisa e poco dettagliata ricostruzione degli accadimenti non permette una corretta valutazione, non esimendo completamente per ruolo da profili di responsabilità.
5) alla luce di quanto in precedenza riportato sulla realizzazione di riabilitazioni protesiche complesse a supporto misto (dentale ed implantare) nei pazienti affetti da DTM, sarebbe stato necessario affrontare con maggiore attenzione i delicati equilibri occlusali e sarebbe stato doveroso da parte del sanitario indagare tali problematiche preliminarmente, onde evitare problematiche sulle stesse riportando quanto eseguito nel diario clinico e nel consenso informato protesico;
pertanto anche in questo caso, la mancanza di un diario clinico e l'imprecisa e poco dettagliata ricostruzione degli accadimenti non permette una corretta valutazione non esimendo completamente per ruolo da profili di responsabilità;
6) in definitiva, è ragionevole supporre che la DVO non sia stata correttamente determinata in fase di pianificazione protesica e che i manufatti a più riprese inseriti non abbiano rispettato i parametri corretti al fine di agevolare il necessario adattamento della paziente alla nuova DVO (su tutto quanto esposto nel paragrafo, v. pp. 21-23);
f) infine, con riferimento alla riabilitazione emi-mandibolare sinistra, dall'esame radiografico del 06/06/2018, in sede 34, risulta assente, secondo il paziente per perdita spontanea durante la protesizzazione, un impianto dentale non più sostituito;
in sede 35, è ancora presente un impianto con abutment che non mostra segni di infiammazione, mentre da un'attenta disamina dell'esame radiografico eseguito durante le operazioni peritali è possibile desumere una area di radiotrasparenza a carico del tessuto osseo perimplantare circumferenziale, la cui eziopatogenesi andrebbe indagata in maniera più approfondita e potenzialmente potrebbe essere ricondotta ad infiammazione da placca e tartaro, peri-implantite, incongruo carico protesico o sovraccarico protesico, così come potrebbe essere la risultante di una eziopatogenesi multifattoriale che comprenda tutte le fattispecie sopra elencate;
riguardo al residuo radicolare in sede 37 rappresentato in più esami radiografici è possibile evidenziare la presenza di un'area di radiotrasparenza periapicale confermata dal racconto del paziente con numerosi episodi ascessuali scatenanti forti dolori a causa dei quali si è sottoposto più volte a trattamento farmacologico antibiotico ed antidolorifico-antinfiammatorio; quest'ultimi
11 residui radicolari, a detta del paziente, sarebbero stati rimossi da un terzo odontoiatra, “anche in questo caso identificando ulteriore profilo di responsabilità” da parte dell'appellato
7.3.2. L'ausiliario, rispondendo in particolare ai quesiti nn. 2 e 3 sugli eventuali profili di colpa medica e il nesso di causalità, ha, infine, così concluso:
“Quesito n. 2
Riguardo la descrizione e la valutazione dell'iter terapeutico, si ribadisce quanto enunciato nella descrizione anamnestica e valutativa sopra effettuata. Nello specifico, il Sig. Parte_1
si è recato presso lo Studio del Dott. sito a Paglieta (CH) in Via Colle Martino, n. 15 per CP_1 trattare protesicamente l'edentulia parziale da cui era affetto.
Il Sig. durante l'iter terapeutico ha subito estrazioni di n°3 (tre) elementi dentari. Il Parte_1
Dott. ha successivamente effettuato l'inserimento di impianti dentali in posizione 18-15-45- CP_1
34-35.
L'impianto in sede 34 risulta fallito ed è stato perso durante l'iter terapeutico e non rimpiazzato.
L'impianto in sede 18 anch'esso risulta fallito ed è stato perso dopo che il Sig. ha Parte_1
interrotto le cure.
Risultano attualmente in sede ed asintomatici gli impianti 15-45-35 non senza alcune problematiche evidenziate attraverso le indagini eseguite durante le operazioni peritali.
Da parte del Dott. si è poi proceduto al carico dei suddetti per mezzo di provvisori CP_1
con una soluzione protesica a supporto misto (dentale ed implantare) e successivamente il Dott.
ultimava la riabilitazione protesica mista attraverso un manufatto protesico definitivo. CP_1
A seguito dell'inserimento della protesi definitiva si sono manifestati episodi scatenanti sintomatologia algica riferita al sanitario che ha tentato di porvi rimedio attraverso la modifica di tali manufatti e l'inserimento nuovamente di una riabilitazione provvisoria.
Durante questa fase si sono manifestati ripetuti episodi ascessuali a carico dell'emimandibola sinistra per la presenza di residui radicolari non trattati dal Dott. , che hanno obbligato il CP_1
Sig. a reiterati trattamenti farmacologici con antibiotici ed antidolorifici-antinfiammatori Parte_1
non meglio precisati.
Dopo diverse sedute e non trovando sostanziale beneficio dalle soluzioni approntate da parte del Dott. , il paziente ha interrotto il proprio rapporto di cura con l'odontoiatra. CP_1
Il trattamento terapeutico attuato da parte del sanitario per la risoluzione dell'edentulia di cui soffriva ha evidenziato carenze a livello diagnostico, progettuale e procedurale.
12 - Mancata annotazione in diario clinico, per altro completamente assente, del quadro parodontale, che ne permetta di cristallizzare la corretta diagnosi, l'eventuale suo trattamento domiciliare e/o ambulatoriale, e/o l'insufficiente comunicazione della sua influenza nella prognosi del trattamento implantoprotesico eseguito.
- Mancata diagnosi nonché registrazione in diario clinico, per altro completamente assente, di eventuali patologie a carico dell'Articolazione Temporo-Mandibolare, di eventuali forme di parafunzioni (che possano aver giocato un ruolo almeno come cofattore nell'insuccesso protesico) e della corretta Dimensione Verticale di Occlusione la quale, a causa di sintomatologia insorta (descritta in letteratura di carattere temporaneo), è stata soggetta a modifiche in corso d'opera da parte del sanitario.
- Mancata esecuzione di un esame radiografico di II livello che permettesse una corretta valutazione della compagine anatomica prima di eseguire la terapia chirurgico-implantare a carico del mascellare superiore destro.
- L'esecuzione di un manufatto protesico a supporto misto (dentale e implantare), soluzione di per sé non auspicabile anche per la presenza di elementi dentali che avrebbero permesso una diversa progettazione sempre mista ma con ponti a supporto dentale e ponti a supporto implantare così da ridurre i rischi relativi alle diverse tipologie di scarico delle forze occlusali
e masticatorie.
Pertanto, nel rispetto del principio del “più probabile che non” e dei criteri anatomico, cronologico, di efficienza quali–quantitativa, di continuità fenomenica, di esclusione di altre cause, nonché di possibilità statistico epidemiologica, gli esiti patologici mostrati e lamentati dal Sig.
possono ritenersi in larga parte in soluzione di nesso causale con i fatti in oggetto. Parte_1
In questa sede preme infine sottolineare che il Sig. prima di procedere alla richiesta Parte_1
di ATP ha eseguito trattamenti odontoiatrici presso terzi che hanno mutato il notevolmente il quadro clinico così come rappresentato al momento dell'interruzione delle cure interrompendo di fatto, su alcuni aspetti, il nesso causale.
Quesito n. 3
Riguardo ad un eventuale invalidità temporanea o permanente si prevedono 10 giorni di postumi al 20% dopo l'intervento di grande rialzo del seno e 30 giorni al 10% necessari per la protesizzazione degli impianti dopo la scopertura chirurgica. Dovendo ipotizzare invece una forma di danno biologico, come invalidità permanente, ed utilizzando come riferimento le tabelle di valutazione del danno odontostomatologico redatte dall'Associazione Nazionale Dentisti Italiani,
ANDI, nel 2016 si ritiene di riconoscere 1,5 punti di danno biologico per la “sinusite cronica”
13 repertata a carico della mucosa sinusale del seno mascellare destro con ragionevole probabilità, indotta dal fallimento dell'impianto in sede 18.
7.3.3. Dunque, in estrema sintesi, il c.t.u. ha ritenuto sussistente la responsabilità dell'appellato per l'insufficienza, sotto più profili, dell'attività diagnostica eseguita e inadeguatezza della soluzione terapeutica prescelta, a cui sono eziologicamente legati l'insuccesso dell'impianto protesico e tutti i conseguenti pregiudizi di carattere temporaneo e permanente (necessità di reintervento e “sinusite cronica” indotta dal fallimento dell'impianto in sede 18).
7.3.4. L'ausiliario, poi, replicando alle osservazioni del c.t.p. dell'appellato, dott. Per_4
il quale aveva, tra l'altro, stigmatizzato la carenza della documentazione clinica allegata
[...]
dal ricorrente relativamente ai trattamenti sanitari eseguiti da quest'ultimo e l'insussistenza del nesso causale anche alla luce del successivo intervento di altro sanitario, e gli accertamenti sulla entità del danno biologico e l'omessa terapia parodontale e valutazione della DVO, ha riferito, nella relazione integrativa datata 28.4.2021, nei seguenti termini:
“ In risposta si puntualizza che l'assenza di una sufficiente documentazione, nella fattispecie
l'assenza di un diario clinico diligentemente redatto per mano del dott. , consente una CP_1
ricostruzione degli accadimenti sulla base della raccolta anamnestica redatta durante le operazioni peritali e della documentazione clinica conferita dal CTP Dott. Per_1
Riguardo l'interruzione del nesso causale da parte di intervento di terzo Odontoiatra si ribadisce che essa, tuttavia, NON IMPEDISCE al CTU la formulazione di compiuto giudizio medico- legale riguardante il periodo di cure intercorso tra la parte ricorrente ed il resistente e nella fattispecie nel periodo che intercorre tra il novembre 2017 ed il settembre 2019.
Si puntualizza infine che spetta alla parte resistente dimostrare di aver correttamente agito mediante documentali ed incontrovertibili dati provando la propria condotta clinica.
Pertanto si ribadisce che, la mancanza di un diario clinico, adeguatamente redatto comprensivo di dati ed indagini documentali, non può essere riportato come una impossibilità da parte del CTU di determinare una condotta clinica corretta, anzi ne determina, se si vuole essere puntuali, termine aggravante in quanto trattasi di condotta negligente da parte della parte ricorrente.
Come è possibile dedurre dalla consulenza tecnica d'ufficio inviata dal sottoscritto alle parti, si conviene con il CTP Dott. quando scrive: “in definitiva il Consulente non è in possesso Per_2
di documentazione clinica dei trattamenti Odontoiatrici successivi a quelli del dott. ed CP_1 indirizzati a sanare le “riferite” problematiche lamentate dal ricorrente.”, sulla interruzione del nesso di causalità a seguito dell'opera prestata da altro (o altri) professionisti. Tale evidenza infine
è stata tenuta in debito conto nella relazione peritale effettuando la pregressa valutazione circoscritta
14 al solo suddetto periodo del rapporto di cura. Si evidenzia, infine, che ulteriori trattamenti eseguiti non per mano del Dott. sono stati annotati nella parte dell'anamnesi ed evidenziati durante CP_1
l'esame obiettivo, ma volutamente non inseriti in quella valutativa né tantomeno nella quantificazione del danno.
Infine la congruità (nonché la legittimità) dell'operato di altro o altri professionisti, non è oggetto della presente valutazione medico-legale, né tantomeno è rappresentata nei dettagliati quesiti posti da parte del Sig. Giudice e pertanto assolutamente estranea ai fini della consulenza.
Alla luce di quanto suddetto la valutazione medico-legale è da ritenersi assolutamente legittima poiché basata su documenti clinici presenti in atti, riferiti al suddetto periodo di cure condotte dal
Dott. , oltre alla radiografia con data 08/12/2017 acquisita durante le operazioni peritali. CP_1
Si precisa inoltre che tale indagine ha consentito di circoscrivere (e pertanto limitare) il profilo di responsabilità dello stesso Dott. . CP_1
In merito alla richiesta di “meglio dettagliare il danno biologico da riconoscere in merito alle avulsioni dentarie eseguite”, dopo attenta disamina, il CTU CONFERMA quanto già deliberato nella bozza di relazione peritale inviata alle parti in cui si conviene sulla opportunità delle medesime e di non esservi pertanto necessità di riconoscere alcuna forma di invalidità permanente. In questa sede, in forma e quantificazione, si conferma invece la necessità di riconoscere un danno biologico in riferimento agli esiti di “sinusite cronica indotta”.
Riguardo la questione della “non meglio documentata terapia parodontale”, si conviene sul fatto che il paziente, potrebbe aver contribuito all'accumulo di placca ed alla conseguente insorgenza di infiammazione dei tessuti peri-implantari. Tuttavia, in presenza di un quadro clinico pre-cure di sospetta parodontopatia (come si potrebbe ipotizzare dalle immagini radiografiche in atti) è possibile sottoscrivere che un professionista diligente, prima ancora di eseguire trattamenti riabilitativi implanto-protesici, come quelli realizzati sul paziente oggetto di causa, debba sottoporre il candidato
a terapia eziologica parodontale al fine di ridurre il rischio paziente secondo i dettami delle buone pratiche cliniche, ed in caso contrario, qualora il paziente, come dallo stesso CTP affermato, fosse
“non ricettivo all'educazione dell'igiene orale” ed alla sua corretta manutenzione, nel quadro di
“condotta diligente del buon padre di famiglia”, debba desistere dal piano di trattamento inizialmente proposto, ed indirizzare il paziente verso altre forme di riabilitazione con prognosi più favorevole.
Pertanto, data la mancanza di riferimenti documentali in atti e data la mancanza di riferimenti anamnestici raccolti durante le operazioni peritali, si può serenamente affermare che tale punto non possa essere imputato esclusivamente a condotta negligente del paziente.
15 Riguardo l'affermazione del CTP “[omissis…] nell'esame OPT dell'8 dicembre 2017 non sono rilevabili particolari processi cariosi per cui le attuali carie necessariamente devono aver avuto origine in un periodo successivo in cui anche altri operatori hanno “messo le mani in bocca” al ricorrente!:” si asserisce che l'esame radiografico ortopantomografico non è di per sé sufficiente per poter constatare con esattezza la presenza di ogni lesione cariosa, in quanto esame bidimensionale di una realtà tridimensionale, per cui in questi casi è necessario che sia sostenuto da un attento esame clinico, registrato per iscritto ed in aggiunta da eventuale documentazione fotografica del cavo orale.
Entrambe le determinazioni risultano assenti in atti, per condotta negligente del Dott. . CP_1
Per le stesse motivazioni, in questa sede non è possibile affermare che il professionista ha evidenziato la necessità dei controlli periodici (almeno per quanto riguarda tale questione) che sarebbero stati comunicati al paziente, al fine di evitare l'instaurarsi di processi patologici cariosi, in quanto non documentato e non “implicitamente desumibile”.
Riguardo alla solidarizzazione protesica di elementi dentali naturali con gli impianti dentali, si segnala che l'affermazione del CTP “In assenza di chiare indicazioni e linee guida non è censurabile da parte del CTU il fatto che il dott. abbia utilizzato una riabilitazione protesica CP_1
mista con pilastri naturali ed implantari, per cui si ritiene che non si possa recepire la valutazione del predetto consulente” ometta integralmente la spiegazione scientifica che nella prima stesura della consulenza medico-legale inviata alle parti, viene estesamente dettagliata.
Si evidenzia inoltre che nella relazione sono specificati tutti i riferimenti bibliografici a sostegno di quanto affermato dal CTU.
Tali affermazioni pertanto non sono desunte da pratiche o idee personali ma risultano correlate con i concetti espressi dalla comunità scientifica internazionale e riportati dalla più recente letteratura scientifica, dalla quale si evince come, tale procedura, seppur non vietata, dalle buone pratiche cliniche appaia non auspicabile, e con ragionevole probabilità, implicata nelle sequele lamentate dal Sig. . Parte_1
Riguardo la “DVO” si sottolinea che, i dolori riferiti dal Sig. , come da lui affermato Parte_1
durante le operazioni peritali, si sono verificati in concomitanza con la protesizzazione definitiva della riabilitazione implantare da parte del Dott. e siano in realtà (come suffragato da CP_1 letteratura citata) “dovuti ad una discrepanza tra la dimensione verticale cui il periziando era abituato e la nuova DVO raggiunta con il nuovo manufatto protesico”. Nella valutazione medico- legale non si è in alcun modo tenuto conto di quelli sopraggiunti successivamente. La pre-esistenza di un quadro clinico potenzialmente a rischio occlusale non esonera certo il sanitario dall'attuare le
16 misure più opportune (dettagliatamente descritte nella relazione) per conseguire un risultato protesico rispettoso della funzione e privo di sintomatologia associata.
Con riferimento alla perdita della fixture implantare in sede 34, si dichiara come risulti
ESTREMAMENTE GRAVE l'affermazione del CTP Dott. che sostiene quanto descritto dal Per_2
CTU come “indimostrabile”, in quanto ciò che affermato nella valutazione medico-legale risulta pienamente oggettivabile nell'esame radiografico ortopantomografia del 06-03-2018 ed assente nell'esame radiografico del 10-10-2018. Entrambi gli esami radiografici sono presenti nella relazione del CTP Dott. in atti e facenti riferimento al periodo di cura del Dott. . Per_1 CP_1
E parimenti giustificate sono le valutazioni medico-legali effettuate riguardo l'impianto in sede
35 e del residuo radicolare in sede 37 in quanto oggettivabili tra le radiografie raccolte dal CTP
Dott. anch'esse presenti in atti. Per_1
In merito alle contestazioni addotte dal CTP Dott. sulla valutazione del danno, si Per_2 ribadisce che quest'ultima faccia riferimento al solo periodo di rapporto di cura fino alla sua interruzione e che sia relazionabile ad errori progettuali ed esecutivi, che hanno portato al fallimento protesico a breve termine della riabilitazione implantare eseguita dal Dott. . Tale CP_1
circostanza è inoltre connessa con la sintomatologia dolorosa lamentata dal paziente e riferita al curante subito dopo il posizionamento della protesizzazione definitiva, tanto da consigliare lo stesso
Dott. dall'abbandonare la riabilitazione definitiva realizzata, smontarla, per tornare ad una CP_1
riabilitazione protesica provvisoria, per ridurre o eliminare il disconfort del paziente.
Alla luce di quanto sin qui evidenziato, e nel pieno rispetto dei criteri meglio specificati nella valutazione medico-legale inviata alle parti e del “più probabile che non” (a sostegno dell'”in larga parte”), il nesso causale per quanto sostenuto nella valutazione medico-legale espressa nella
Consulenza Tecnica d'Ufficio inviata alle parti, appare riconducibile all'operato del Dott. , CP_1
in maniera chiara e serenamente riscontrabile per quanto patito dal Sig. nel lasso temporale Parte_1
in cui lo stesso è stato sottoposto alle cure presso lo Studio del Dott. . CP_1
Preme sottolineare che lo stesso Dott. , così come registrato in sede di operazioni CP_1
peritali per voce del proprio Avvocato, si è detto pienamente disponibile ad eseguire nuovamente le riabilitazioni implanto-protesiche senza necessità di ulteriore compenso.
Si conclude sostenendo che, le considerazioni rese dal CTU nella relazione medico legale inviata alle parti, SONO DA RITENERSI PIENAMENTE CONFERMATE. … >>.
7.3.5. Il giudice di prime cure, disattendendo le predette conclusioni del c.t.u., ha ritenuto non provato il nesso di causalità stigmatizzando l'insufficiente allegazione, da parte del ricorrente, della documentazione relativa alle cure odontoiatriche del resistente. Nella ordinanza gravata, la decisione
17 è motivata sulla base della sopra riportata premessa del c.t.u. circa la mancanza di una adeguata documentazione clinica e “ … di una non precisa e circostanziata ricostruzione dei fatti tali da impedire non permette di ricostruire gli eventi e di correlarli ad esiti sintomatologici capaci di dimostrare inequivocabilmente le responsabilità alla luce sia del cospicuo lasso temporale trascorso sia dell'intervento di altro o altri sanitari nella risoluzione delle problematiche lamentate dal ricorrente” (p. 17 della relazione) e della affermazione che “gli esiti patologici mostrati e lamentati dal Sig. possono ritenersi in larga parte in soluzione di nesso causale con i fatti in oggetto Parte_1
… trattamenti odontoiatrici presso terzi che hanno mutato il notevolmente il quadro clinico cosi come rappresentato al momento dell'interruzione delle cure interrompendo di fatto, su alcuni aspetti, il nesso causale>> v. p. 26 ibidem).
7.3.6. Si tratta, tuttavia, come lamentato dall'appellante, di una valutazione superficiale fondata esclusivamente sulla lettura di alcuni passaggi della relazione tecnica che, in definitiva, non essendo stata esaminata nel suo insieme, è stata del tutto travisata. Il giudice di prime cure, addirittura, non ha minimamente tenuto conto - ciò a dimostrazione della frettolosità della sua valutazione – neppure delle sopra trascritte repliche del c.t.u. alle osservazioni del c.t.p. del resistente proprio sui predetti dibattuti passi dell'elaborato peritale.
7.3.7. In proposito, si osserva che, dalla lettura complessiva della c.t.u., è chiaro che l'ausiliario abbia svolto una premessa per evidenziare le difficoltà dell'indagine tecnica derivanti dalla predetta carenza di documentazione clinica in presenza della quale la valutazione dell'operato del sanitario avrebbe potuto essere più ampia. L'ulteriore finalità della premessa, evidente dai successivi passaggi incriminati e sopra trascritti, era quella di rimarcare come, proprio per alcune criticità (innanzitutto, il successivo intervento riparatore di altro sanitario, ma pure la scarsa igiene orale del paziente), non tutte le problematiche e le sintomatologie lamentate dal paziente, ma soltanto una larga parte di esse, avrebbero potuto essere ascritte in via causale al resistente. In altri termini, tanto la premessa quanto la sottolineatura che, per alcuni profili di danno, non era possibile affermare il nesso di eziologico con uno o più interventi del trattamento odontoiatrico, hanno il significato di circoscrivere l'ambito dell'accertamento della responsabilità professionale dell'appellato motivando le ragioni dello stesso e non certo di escludere la colpa medica dell'appellato. È, inoltre, appena il caso di accennare che il
“lungo” lasso di tempo, ripreso nella motivazione della ordinanza appellata, trascorso tra le cure e l'accertamento peritale è, invece, relativamente breve (il trattamento si è protratto da novembre 2017
a settembre-ottobre 2019, mentre la visita del c.t.u. è del 16.1.2020). Infine, con riferimento alla scarsa igiene orale dell'appellante – sul quale tanto ha insistito l'appellato onde escludere ogni propria responsabilità –, il c.t.u. è stato oltremodo esplicito: essa, ove esistente al momento del trattamento
18 sanitario, non escluderebbe gli accertati profili di colpa medica dell'appellato il quale avrebbe dovuto, oltre a sottoporre il paziente ad una preventiva terapia parodontale e a informarlo sulla necessità di massima collaborazione domiciliare da parte dello stesso – circostanza entrambe non dimostrate dall'appellato sul quale gravava il relativo onere probatorio –, avrebbe dovuto, in caso di constatata sua non recettività all'igiene orale, desistere dal piano di trattamento inizialmente proposto e, quindi, indirizzare il paziente verso altre forme di riabilitazione con prognosi, nel caso concreto, più favorevole (v. relazione pp. 18 e ss. e relazione integrativa p. 3).
7.3.8. Inoltre, come lamentato ancora dall'appellante, la motivazione della ordinanza gravata nella parte in cui, a supporto della predetta valutazione, è imputato al ricorrente la carenza della documentazione clinica della terapia odontoiatrica e l'omessa sua richiesta al sanitario anche mediante ordine di esibizione ex art. 210 c.p.c., è affetta da un duplice evidente errore: da un lato è stato trascurato il consolidato orientamento giurisprudenziale secondo il quale le lacune della cartella clinica non possono mai pregiudicare, sul piano probatorio, il paziente e, anzi, dalle stesse può ricavarsi la prova presuntiva tanto del nesso eziologico tra la condotta del medico e le conseguenze dannose subite dal paziente quanto della stessa colpa medica (v., tra le tante, Cass. 26428/2020, Cass.
6209/2016 e, recentemente, Cass. 16737/2024); dall'altro è stato, di fatto, creato uno speciale onere probatorio in capo al paziente il quale, invece, in base ai principi generali innanzi illustrati, può assolvere il proprio onere probatorio con ogni mezzo, anche mediante presunzioni.
7.3.9. Ciò posto, più in generale, le conclusioni del c.t.u. non lasciano il minimo dubbio sulla responsabilità dell'appellato essendo rimaste acclarate le gravi carenze diagnostiche (con omissioni dei dovuti approfondimenti strumentali) nonché le errate scelte esecutive dell'impianto protesico, in uno con la mancata tenuta del diario clinico del trattamento sanitario eseguito (in particolare, con la mancata registrazione del quadro parodontale, dell'articolazione temporo-mandibolare, di eventuali forme di parafunzioni e della corretta Dimensione Verticale di Occlusione) in violazione di un preciso obbligo previsto dalle linee-guida della migliore scienza medica (senza considerare che, ovviamente, la diligente tenuta del diario clinico è una delle premesse della riuscita di ogni trattamento sanitario).
Tutto ciò si evince dalla documentazione clinica in atti, risalente proprio al momento della presa in carico del paziente (come, ad esempio, la radiografia in data 8.12.2017) e ad epoca successiva ma sempre nel corso dello svolgimento delle cure da parte dell'appellato da novembre 2017 a settembre
2019 (come, ad esempio, gli esami radiografici del 6.3.2018 e del 10.10.2018). Il c.t.u. ha dato ampio conto della circostanza che si tratta di errori riferibili alla condotta dell'appellato – le cui conseguenze sopra illustrate (v. supra paragr.

7.3.2 e 7.3.3.) vanno, pertanto, ascritte allo stesso secondo il criterio
19 del “più probabile che non” – e non certo al successivo intervento di altro sanitario la cui condotta è estranea alla eziopatologia in esame.
7.3.10. Può, dunque, affermarsi – anche a confutazione dei rilievi critici ribaditi, in questa fase, dalle parti appellate – che, per le predette considerazioni, le sopra trascritte conclusioni dell'ausiliario, dott. prof. , professionista d'indiscussa preparazione e competenza, basate su Persona_5
accertamenti approfonditi, rigorosi e completi, e non viziate da errori logici e/o di diritto, e resistenti ai non persuasivi rilievi critici delle parti appellate (l'appellante, invece, in entrambi i gradi del giudizio, ha mostrato di aderirvi), sono condivise dalla Corte che le fa proprie (nel senso che il giudice di merito assolve il proprio dovere di motivazione quando, nel recepire le conclusioni del ctu, esamini puntualmente le critiche specifiche e circostanziate avanzate dai consulenti tecnici di parte e dai difensori – anche mediante rinvio alle repliche a queste svolte dallo stesso ctu – e così facendo illustri le ragioni della sua adesione alle predette conclusioni, cfr., tra le più recenti, Cass. ord. 32069/2023
e Cass. ord. 33742/2022).
7.4. Accertata la responsabilità dell'appellato e venendo al quantum debeatur, CP_1 va detto che il c.t.u., come si è detto, ha concluso nel senso che gli esiti dell'errato trattamento odontoiatrico sono determinabili in 10 giorni di invalidità parziale al 20% (dopo l'intervento di rialzo del seno) e 30 giorni di invalidità temporanea parziale al 10% (necessari per la protesizzazione degli impianti dopo la scopertura chirurgica) nonché nell'1,5% di invalidità permanente (danno biologico per “sinusite cronica”). Riguardo alle spese documentate, egli ha ritenuto congruo l'onorario di
€ 9.000,00 (anzi, risultante al di sotto di quanto indicato dal tariffario nazionale dei dentisti italiani
ANDI) di cui è stato comprovato documentalmente l'esborso tramite finanziamento. Anche tale accertamento, per le medesime ragioni innanzi esposto, è condiviso dalla Corte.
7.4.1. Vanno applicati, quindi, i criteri del Tribunale di Milano per la liquidazione equitativa del danno non patrimoniale derivante da lesione, permanente e temporanea, dell'integrità fisica, edizione più recente (2024).
7.4.2. Non può essere riconosciuto alcun aumento a titolo di “personalizzazione” con riferimento al “danno permanente” poiché il ricorrente, odierno appellante, non ha né dedotto né provato alcuna peculiarità e singolarità del suo caso concreto, non assolvendo l'onere probatorio su di lui gravante. E' noto, infatti, che, secondo l'orientamento consolidato della giurisprudenza, riferendosi i valori indicati nelle “tabelle di Milano” a conseguenze standard (sia quanto agli aspetti anatomo-funzionali, sia quanto agli aspetti relazionali, sia quanto agli aspetti di sofferenza soggettiva), gli stessi, per il principio della necessaria integralità del risarcimento del danno, esigono di essere aumentati (di regola, secondo le percentuali riportate nelle stesse tabelle), a titolo di
20 personalizzazione del danno qualora vengano puntualmente allegate e provate concrete peculiarità dello specifico caso (in tal senso, tra le altre, Cass. ord. 5865/2021 <In tema di danno non patrimoniale da lesione della salute, la misura "standard" del risarcimento prevista dalla legge o dal criterio equitativo uniforme adottato negli uffici giudiziari di merito (nella specie, le tabelle milanesi) può essere incrementata dal giudice, con motivazione analitica e non stereotipata, solo in presenza di conseguenze anomale o del tutto peculiari (tempestivamente allegate e provate dal danneggiato), mentre le conseguenze ordinariamente derivanti da pregiudizi dello stesso grado sofferti da persone della stessa età non giustificano alcuna "personalizzazione" in aumento.>>; analogamente e Cass. sent. 2788/2019 secondo cui <In tema di liquidazione del danno non patrimoniale, ai fini della c.d.
"personalizzazione" del danno forfettariamente individuato (in termini monetari) attraverso i meccanismi tabellari cui la sentenza abbia fatto riferimento (e che devono ritenersi destinati alla riparazione delle conseguenze "ordinarie" inerenti ai pregiudizi che qualunque vittima di lesioni analoghe normalmente subirebbe), spetta al giudice far emergere e valorizzare, dandone espressamente conto in motivazione, in coerenza con le risultanze argomentative e probatorie obiettivamente emerse ad esito del dibattito processuale, specifiche circostanze di fatto, peculiari al caso sottoposto ad esame, legate all'irripetibile singolarità dell'esperienza di vita individuale in quanto caratterizzata da aspetti legati alle dinamiche emotive della vita interiore o all'uso del corpo
e alla valorizzazione dei relativi aspetti funzionali, di per sé tali da presentare obiettive e riconoscibili ragioni di apprezzamento.>>).
7.4.3. La liquidazione del danno in parola, nella duplice componente del cd. danno biologico / dinamico relazionale standard e del cd. danno da sofferenza soggettiva interiore media presumibile
(che, in via di presunzione, nella misura standard predeterminata, è connesso ad ogni tipo di lesione), deve, dunque, essere effettuata secondo i valori standard, senza alcun aumento.
7.4.4. Analoghi rilievi valgono per il “danno temporaneo”, per il quale non è stato richiesto né
è appare giustificato alcun aumento personalizzato.
7.4.5. Di seguito è riportato il prospetto della liquidazione del danno non patrimoniale in questione.
Tabella di riferimento: Tribunale di Milano 2024
Danno da invalidità permanente
Età del danneggiato alla data del sinistro 57 anni
Percentuale di invalidità permanente 1,5%
(A) danno biologico (media tra 1% e 2%) 1.567,50
(B) incremento per sofferenza soggettiva (25%) 392,00
(A+B) totale danno non patrimoniale 1.796,02
€ 1.959,50
21
Danno da invalidità temporanea
Punto base I.T.T. € 115,00 Giorni di invalidità temporanea totale al 100% 0
Giorni di invalidità temporanea parziale al 20% 10
Giorni di invalidità temporanea parziale al 10% 30
Invalidità temporanea totale 0
Invalidità temporanea parziale al 20% € 230,00 Invalidità temporanea parziale al 10% € 345,00 Totale danno biologico temporaneo € 575,00

7.4.5. Per quanto testé esposto, il risarcimento del danno non patrimoniale spettante alla parte appellante è pari a complessivi € 2.534,50 (€ 1.959,50 + € 575,00). Non possono essere riconosciuti gli interessi poiché non richiesti dal ricorrente. Va da sé che, sulla predetta somma, decorreranno gli interessi nella misura legale dalla pubblicazione della sentenza sino al saldo effettivo.
7.4.6. Non sono stati né specificamente dedotti né, tanto meno, dimostrati dall'appellante danni patrimoniali. Né è stato fatto, tra l'altro, alcun riferimento al compenso pagato al c.t.u. in sede di a.t.p.
(che, come è noto, costituisce una possibile voce di danno) di cui non è stato provato il pagamento.
7.4.7. A titolo restitutorio del compenso professionale pacificamente corrisposto e per effetto della risoluzione per inadempimento del contratto di opera professionale, all'appellante – il quale, nel senso anzidetto, ha formulato una tempestiva ed esplicita domanda – è dovuta anche la somma di
€ 9.000,00 (nel senso che l'errore del professionista che cagiona un danno al cliente – la cui prestazione è, pertanto, improduttiva di effetti a favore dello stesso ed integra evidentemente un inadempimento contrattuale totale – fa venire meno il suo diritto al compenso con obbligo di restituire quanto già percepito, cfr., tra le altre, Cass. 24519/2018, Cass. 30169/2018 e, con riferimento ad un caso simile a quello in esame, Cass. 16.10.1995). Non possono essere riconosciuti gli interessi che non sono stati richiesti. Va da sé che, sulla predetta somma, decorreranno gli interessi nella misura legale dalla pubblicazione della sentenza sino al saldo effettivo.
8. Il terzo motivo di appello concernente le spese di lite resta integralmente assorbito stante la necessità di regolarle nuovamente in conseguenza dell'accoglimento dell'appello.
9. Va, a questo punto, esaminata la domanda di manleva dell'appellato e, nella CP_1 specie, le eccezioni riproposte in questa sede dall'appellata CP_2
9.1. Va ribadito che le condivisibili conclusioni della c.t.u. sono apprezzabili dal giudice anche nei confronti della menzionata compagnia assicurativa, sebbene non abbia partecipato all'a.t.p. (in tal senso, la giurisprudenza già citata nella motivazione della ordinanza gravata e, più di recente, Cass.
8496/2023).
22 9.2. Tanto premesso, l'eccezione dell'appellata concerne la asserita inoperatività della polizza per avere l'assicurato reso dichiarazioni inveritiere nel modulo/questionario precontrattuale datato
19.4.2019 (doc. n. 4, in fasc. di primo grado) e, in specie, avere affermato, agli effetti CP_2
di quanto disposto dagli artt. 1892 e 1893 c.c., non solo di non aver ricevuto alcuna richiesta di risarcimento in ordine a comportamenti colposi ma pure “ di non essere a conoscenza di alcun elemento che possa far supporre il sorgere dell'obbligo di risarcimento per fatto a lui imputabile già al momento della stipulazione del contratto”, ciò malgrado il , secondo l'appellata, già prima CP_1
della predetta data fosse a conoscenza di una tematica rilevante rispetto a un eventuale caso di colpa medica avendo egli, circa un anno prima, il 9.5.2018, prescritto al , TAC CONE BEAM Parte_1 dell'intera arcata dentaria, presso il di Vasto, con la formulazione di Controparte_6
uno specifico quesito diagnostico finalizzato ad accertare se l'insorta leucocitosi potesse essere, in qualche modo, direttamente ricollegabile a un problema odontoiatrico (v. doc. n. 5, ibidem).
L'eccezione, trattandosi di un caso in cui il sinistro è precedente alla conoscenza dell'inesattezza o reticenza della dichiarazione, è tesa a paralizzare la pretesa avversa ossia ad escludere l'obbligo di manleva dell'assicurato da parte dell'assicuratore.
9.3. L'eccezione è infondata.
9.3.1. Invero, la prescrizione della TAC (risalante, appunto, al 9.5.2018, cioè a circa un anno prima la stipulazione della polizza assicurativa del 19.4.2019) era finalizzata a indagare la leucocitosi del paziente, già presente prima del trattamento chirurgico implantare, e, in particolare, se nella stessa fossero “coinvolti” “le radici dentali residue o gli impianti”. La situazione patologica era preesistente e nella diagnosi non vi è alcun riferimento a eventuali criticità nell'esecuzione del trattamento. Si tratta, dunque, di una situazione che, in base ad una valutazione necessariamente ex ante (cfr. Cass.
20997/023) al momento della stipula del contratto di assicurazione (cioè, appunto, dopo circa un anno dalla prescrizione, periodo nel corso del quale, non è stato dimostrato che fossero giunte all'assicurato rimostranze o lagnanze circa il trattamento eseguito), non lasciava ragionevolmente prevedere, in concreto, la verificazione del sinistro. A riguardo, va sottolineato che la clausola contrattuale sopra richiamata e l'art. 1892 c.c. presuppongono che l'assicurato sia a conoscenza di fatti potenzialmente idonei a far sorgere la propria responsabilità professionale non essendo sufficiente, da un lato, la mera impressione degli stessi (cfr. Cass. 23961/2022), e, dall'altro, che si tratti di fatti rilevanti in via soltanto ipotetica ed astratta (e, in particolare, come nel caso di specie, non seguiti, nel lasso di tempo tra gli stessi e la stipulazione, da alcuna altra sopravvenienza significativa). Si consideri, infine, che la prima rimostranza documentata risale alla diffida scritta tramite piego raccomandato ricevuta dall'assicurato il 20.1.2020 (cioè, circa sette mesi dopo la stipula della polizza).
23 9.4. La domanda di manleva, quanto all'obbligo di restituzione dell'onorario professionale, è, invece, infondata, come esposto dall'appellata CP_2
9.4.1. Mentre la è tenuta a manlevare i danni cagionati al paziente CP_2 Parte_1
da nell'esercizio della sua attività professionale, la stessa, in assenza di una
[...] CP_1
clausola espressa che lo preveda, non è tenuta anche a manlevarlo dalla restituzione del compenso al paziente (in tal senso, cfr. il precedente di Corte di Appello di Roma 9.10.2008 in relazione ad un caso di responsabilità per trattamento odontoiatrico). Il compenso è dovuto a titolo restitutorio per effetto della risoluzione per inadempimento del contratto e non a titolo di risarcimento del danno;
in questa evenienza, il danno conseguente alla restituzione del compenso è subito dall'assicurato il quale non è terzo ai sensi della polizza – che, come si è detto, copre i danni che il professionista assicurato arreca a soggetti terzi nello svolgimento della propria attività professionale – e, pertanto, non ha diritto ad essere garantito. Peraltro, qualora la polizza professionale rimborsasse il compenso professionale si avrebbe che, a fronte di un'opera professionale inutiliter data, il professionista conseguirebbe un arricchimento ingiustificato.
9.4.2. Né potrebbe sostenersi che il riferimento, contenuto nell'art. 17 della polizza, all'obbligo di manlevare l'assicurato da “ogni somma” che egli sia tenuto a pagare a terzi, consenta di includere nella garanzia assicurativa l'onorario giacché l'espressione “ogni somma” è univocamente correlata alla successiva: “ … quale responsabile ai sensi di legge a cagione di un fatto connesso all'esercizio dell'attività professionale esercitata”, la quale circoscrive, in modo chiaro, l'obbligo di garantire
“ogni somma” al preciso ambito sopra evidenziato.
9.5. Dunque, nei limiti anzidetti (cioè dell'importo di € 2.534,50, oltre interessi come sopra) e tenuto, altresì, conto della pattuita franchigia di € 500,00, la domanda di manleva va accolta (si noti che il massimale è pari ad € 500.000,00).
10. In conclusione, l'appello va accolto e, in riforma della sentenza appellata nonché in parziale accoglimento della domanda del ricorrente, odierno appellante, , il resistente, Parte_1
odierno appellato, , va condannato a pagare in favore del primo, a titolo di risarcimento CP_1
del danno, la somma di € 2.534,50, oltre interessi legali come sopra indicato, nonché a pagare, a titolo di restituzione di quanto percepito, la somma di € 9.000,00, oltre interessi legali come sopra indicato.
La va condannato a tenere indenne del predetto pagamento della somma CP_2 CP_1 di € 2.534,50, detratta la franchigia di € 500,00.
11. Le spese del giudizio vanno regolate come di seguito esposto.
11.1. Le spese, sia di primo che di secondo grado, nel rapporto tra l'appellante e l'appellato seguono la soccombenza e, dunque, sono poste a carico di quest'ultimo. Il limitato CP_1
24 accoglimento della domanda, come è noto, non determina soccombenza parziale (v., tra le altre, Cass. ss.uu. 32061/2022) né vi sono i presupposti ex art. 92, comma 2, c.p.c. o ex sent. Corte Cost. 77/2018 per la compensazione, anche solo parziale, delle spese. Le medesime si liquidano, sulla base della documentazione versata in atti, come in dispositivo, in conformità alle tabelle di cui al d.m. 55/2022 come aggiornate dal d.m. n. 147 del 13/8/2022, scaglione conforme al decisum, valori medi (escluso quello della fase di trattazione-istruttoria del presente grado del giudizio per il quale, stante la rimessione della causa in decisione alla prima udienza, appaiono congrui i valori minimi).
11.2. La è tenuta a tenere indenne l'assicurato anche delle spese CP_2 CP_1 da quest'ultimo dovute al danneggiato ex art. 1917, comma 1, c.c., sempre fatta salva la franchigia.
L'obbligo di manleva concernente le spese processuali va, però, commisurato a quello del danno indennizzato (€ 2.534,50, escluso l'ulteriore importo di € 9.000,00). In altri termini, non possono essere poste a carico dell'assicuratore tutte le spese, anche quelle sostenute per resistere ad una pretesa restitutoria rispetto alla quale esso è estraneo. Dunque, l'obbligo di manleva in parola va limitato, alla luce dei rispettivi importi, a 1/3 del totale delle spese dovute dall'assicurato al danneggiato.
11.3. Le spese, nel rapporto tra e la seguono la soccombenza e CP_1 CP_2 sono poste a carico di quest'ultima. Esse sono liquidate in base ai medesimi criteri innanzi esposti (va da sé tenuto conto dello specifico valore del decisum intervenuto nel rapporto tra gli stessi).


P.Q.M.


la Corte di Appello di L'Aquila, definitivamente pronunciando sull'appello come sopra proposto, in riforma della sentenza appellata ed in parziale accoglimento della domanda, così decide:
1) condanna l'appellato a pagare in favore dell'appellante le CP_1 Parte_1
somme di € 2.534,50 e di € 9.000,00, oltre interessi legali dalla presente decisione sino al saldo;

2) condanna l'appellato a rifondere in favore dell'appellante le spese di entrambi CP_1
i gradi del giudizio liquidate in € 5.077,00, oltre 15% di rimborso spese generali ed iva e cpa, per compensi ed € 286,00 per esborsi, quanto al primo grado, ed in € 4.888,00, oltre 15% di rimborso spese generali ed iva e cpa, per compensi, ed € 388,50 per esborsi, quanto al secondo grado;

3) condanna l'appellata manlevare e tenere indenne l'altro Controparte_2
appellato , di quanto costui è tenuto a pagare all'appellante in forza del capo CP_1
1), limitatamente alla somma di € 2.534,50, e del capo 2), nei limiti di 1/3 del totale, del presente dispositivo, dedotta la franchigia di € 500,00.
25 4) Condanna l'appellata rifondere in favore dell'appellato Controparte_2
le spese di entrambi i gradi del giudizio liquidate in € 2.552,00, oltre 15% di CP_1
rimborso spese generali ed iva e cpa, per compensi quanto al primo grado, ed in € 2.419,00, oltre 15% di rimborso spese generali ed iva e cpa, per compenso quanto al secondo grado.
Così deciso nella camera di consiglio del 2.4.2025.
Il Consigliere estensore
(dott. Marco Bartoli)
Il Presidente
(dott.ssa Silvia Rita Fabrizio)
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