Sentenza n. Reg.Gen. n.
Cron.n. Rep.
REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
La Corte di Appello di Campobasso – collegio civile - riunita in camera di consiglio e composta dai magistrati:
Dr. ssa Maria Grazia d'Errico Presidente
Dr.ssa Rita Carosella Consigliere
Dr. Federico Scioli Consigliere rel. ha pronunciato la seguente
SENTENZA nel giudizio civile n. 13/21 R.G. di appello avverso la sentenza n. 122/20 del Tribunale civile di
Isernia in composizione monocratica pubblicata il 10/6/20 a conclusione del giudizio vertente tra nato a [...] il [...] ) - residente in Parte_1 C.F._1
EN (BN) alla via Lanzi n. 5, rapp.to e difeso dall'avv. Michele DEL BALZO
) in virtù di procura speciale allegata in calce al presente atto ai sensi dell'art. C.F._2
83 comma 3 c.p.c. ed art. 10 D.P.R. 123/2001
-APPELLANTE-
e
P.Iva ), Controparte_1 P.IVA_1 in persona del Presidente del CdA e suo Legale Rappresentante p.t., Prof. , con Controparte_2
Sede in OZ ( IS ), alla Via Atinense n. 18, rappresentato e difeso, giusta mandato in calce al presente atto, dall'avv. Nicolino IACOVONE del Foro di Isernia, con studio in Capriati a Volturno, alla Via G. Andreucci N. 32 ( C.F. C.F._3

-APPELLATO -

CONCLUSIONI: come da note scritte, contenenti le conclusioni dei difensori delle parti, che qui si richiamano integralmente, depositate in via telematica in sostituzione dell'udienza del 19/2/25.
Sulla base delle conclusioni così rassegnate, la causa è stata trattenuta per la decisione con ordinanza del 20/2/25, assegnando alle parti i doppi termini ordinari per il deposito di memorie conclusionali e repliche ex art. 190 c.p.c.
Ragioni di fatto e di diritto della decisione
Con sentenza n. 122/20 il Tribunale di Isernia ha rigettato la domanda risarcitoria proposta da nei confronti dell' Parte_1 Controparte_1
Con atto di citazione ha dedotto di essersi sottoposto, in data 23/6/15, ad Parte_1 intervento chirurgico di stabilizzazione della colonna lombare nel tratto lombare L2, L3, L4, a causa di un ingravescente dolore “crampiforme di origine lombare, irradiantesi lungo la superficie laterale di coscia e gamba destra fino al dorso del piede”. Il decorso post-operatorio è apparso regolare ed è stato dimesso il primo luglio 2015 con la seguente diagnosi: “sintomatologia algica in miglioramento, non deficit neurologici aggiuntivi rispetto al preoperatorio”. Soltanto il 22/10/15 gli è stata diagnosticata una “insufficienza erettile secondaria a laminectomia L2 L3 post chirurgica”. Il referto Per_ è a firma del dott. , specialista in andrologia. ha quindi sostenuto il nesso eziologico Parte_1 tra l'intervento chirurgico descritto e la disfunzione erettile.
La sentenza impugnata, valorizzando le conclusioni dei due consulenti tecnici d'ufficio, ha invece escluso il nesso di causalità tra i richiamati eventi, rigettando la domanda e condannando l'attore alla rifusione delle spese processuali.


1. Asserita sussistenza del nesso causale.
L'appellante contesta le risultanze della consulenza tecnica d'ufficio, affidata ai due consulenti nominati dal giudice.


1.1 Lesività diretta e indiretta. Criterio topografico
Sostiene l'esistenza di una “lesività diretta” ed “indiretta” imputabile all'intervento chirurgico. La lesività diretta scaturirebbe dalla “lacerazione durale … riparata con punti di sutura”. Quella
“indiretta” si desumerebbe dal “deficit di qualità di risultato dell'applicazione dei mezzi metallici di stabilizzazione vertebrale lombare dimostrata dall'esame obiettivo e radiografico”. L'appellante aggiunge che l'intervento chirurgico si è esteso “da L2 a L4, interessando i peduncoli
[…], le lamine L2 e L3 […], i forami L2, L3 e L4 bilateralmente […], ovvero l'unità spinale ove decorrono le fibre dirette al controllo della funzione sessuale erettiva”.
Da tutto ciò discenderebbe il nesso causale tra la patologia riferita e l'intervento chirurgico eseguito nell'Istituto Neuromed.
Il Tribunale ha affidato la consulenza tecnica ad un collegio medico-legale, composto dal dott.
e dal dott. Il primo è specialista in medicina legale e delle assicurazioni;
il secondo è Per_2 Per_3 specialista in neurochirurgia. Si tratta quindi di due figure professionali altamente qualificate, con specifiche competenze nell'ambito medico in esame.
Nella relazione di consulenza, a firma congiunta, si riporta la descrizione dell'intervento chirurgico documentata nella cartella clinica del paziente. “Previo repere radioscopico si scheletrizza la colonna lombare nel tratto lombare. Con l'ausilio del navigatore, si posizionano sei viti trans peduncolari in titanio a L2, L3 e L4. Si pratica laminectomia di L2 e L3. Ampia foraminotomia bilaterale per L2, L3
e L4”. Il chirurgo che esegue l'intervento dà poi atto di una “piccola lacerazione durale che viene riparata con punti di sutura, sostituto durale e ben mobilizzabili”.
I consulenti tecnici d'ufficio hanno descritto l'intervento di stabilizzazione vertebrale cui è stato sottoposto . Si legge nella relazione che “l'intervento di stabilizzazione vertebrale con viti Parte_1 transpeduncolari si è rilevata una procedura affidabile ed efficace nel trattamento di patologie spinali causanti instabilità vertebrale, tra cui traumi, tumori e malattie degenerative. Tale metodica, proprio per l'utilizzo di presidi metallici a livello di sedi anatomiche delicate, in quanto riccamente innervate e vascolarizzate, non risulta scevra di rischi.
Tra le complicanze associate a tale intervento si possono annoverare1:
- Lesioni nervose, dovute al malposizionamento della vite, con sintomatologia riferibile all'irritazione
e alla compressione delle radici nervose;

- Lesioni vascolari, che coinvolgono principalmente l'aorta e i vasi iliaci comuni;
- Fistole liquorali;

- Rottura delle viti.
Come evinto dalla documentazione in atti, durante l'intervento chirurgico veniva praticata anche laminectomia a livello di L2 e L3. Tale procedura è associata a complicanze quali infezioni del sito chirurgico, emorragia, lesioni nervose e soprattutto sindrome della cauda equina, caratterizzata dalla presenza dolore neuropatico, anestesia perineale (a sella), incontinenza sfinterica con sintomi urinari da ritenzione o incontinenza ed infine deficit erettile2.
Posto quanto sopra, è facilmente intuibile che la disfunzione erettile isolata non rientra tra le complicanze degli interventi di stabilizzazione vertebrale. A suffragio di tale affermazione, occorre effettuare un breve richiamo circa la fisiologia del meccanismo dell'erezione.
L'erezione è il risultato di una combinazione di stimoli fisici e psichici ed è controllata, a livello nervoso, da fibre parasimpatiche che originano dai segmenti del midollo spinale S2-S4, medesima sede deputata all'innervazione della vescica3. Dette fibre nervose giungono, attraverso il plesso pelvico, al nervo cavernoso, la cui attivazione comporta rilascio di ossido nitrico e acetilcolina. Tali mediatori chimici provocano un rilassamento del muscolo liscio presente a livello dell'endotelio dei corpi cavernosi, favorendo l'afflusso di sangue arterioso a livello dei corpi cavernosi, con contrazione del muscolo ischiocavernoso, che caratterizza la fase rigida dell'erezione. L'aumento della pressione endocavernosa, inoltre, ha un effetto compressione sulle venule dei corpi cavernosi, comportando un intrappolamento del sangue a tale livello, che contribuisce a mantenere attiva
l'erezione. Si può quindi desumere che il meccanismo dell'erezione è sostenuto da una sinergia di fenomeni nervosi e vascolari”.
Proseguono i consulenti che “in virtù di quanto esposto, appare improbabile che il presunto danno iatrogeno a carico delle fibre parasimpatiche abbia cagionato, nel sig. , solamente un Parte_1 deficit erettile, in assenza di un qualsiasi sintomo a carico dell'apparato urinario. Si ribadisce, di fatti, come il centro sacrale dell'erezione, posto a livello S2-S4, sia il medesimo deputato al controllo della funzionalità vescicale. Inoltre, la sede dell'intervento, come evinto dalla descrizione dell'atto operatorio, era a livello L2-L3, per cui una sussunta lesione iatrogena nervosa avrebbe dovuto provocare, oltre a deficit dell'apparato uro-genitale, una sintomatologia riferibile a danno alle fibre nervose decorrenti nei metameri lombari”.
Dunque poiché l'intervento chirurgico ha interessato solo le vertebre L2, L3 e L4, è da escludere qualsiasi danno ai nervi responsabili della funzione erettile, tutti collocati molto al disotto dell'area chirurgica, e precisamente a livello S2-S4. In letteratura medica è infatti pacifico che i nervi coinvolti nell'erezione (fibre parasimpatiche e nervi somatici) sorgono da S2 e S4, area ben distinta da quella in cui hanno sede le vertebre L2, L3 e L4. Nella successiva relazione di consulenza, redatta in risposta alle obiezioni mosse dal consulente di parte (trasfuse sostanzialmente nell'atto di appello), i consulenti d'ufficio rilevano che la fisiologia dell'erezione coinvolge “quattro vie nervose specifiche:
1. la via efferente parasimpatica, che origina nei segmenti S2-S4 spinali. I corpi cellulari sono situati nella zona intermedia del midollo e inviano rami pregangliari al plesso pelvico splancnico, che dà luogo al nervo cavernoso. Si tratta di una via colinergica, che contiene e utilizza come neurotrasmettitori l'acetilcolina, due neuropeptidi (VIP: vasoactive intestinal peptide, e CGRP: calcitonin-gene related peptide) e ossido nitrico (NO). Sia l'acetilcolina che VIP e CGRP sono in grado di promuovere la produzione di NO da parte dei loro organi bersaglio, ma la vasodilatazione prodotta dallo NO liberato dalle terminazioni del nervo cavernoso sembra essere cruciale nel promuovere l'erezione nelle sua varie fasi di tumescenza, completa erezione e rigidità (la distinzione fra erezione completa e rigidità nell'uomo è quasi teorica a causa dello spessore dell'albuginea).
2. la via efferente simpatica, che origina nei segmenti spinali T12- L2. I corpi cellulari sono contenuti nella zona intermediolaterale del midollo e i rami formano quella porzione dei nervi splancnici superiori che convergono nel plesso ipogastrico superiore. Da questo ganglio escono nevrassi postgangliari e pregangliari, che formano il nervo ipogastrico. I neuroni postgangliari vanno ad innervare gli organi riproduttivi interni (vas deferens, vesciche seminali, ampolla, prostata, collo della vescica), di cui stimolano sia l'attività motoria che secernente. I neuroni pregangliari penetrano nel plesso pelvico splancnico dove una piccola parte di essi fa sinapsi, forse direttamente
o tramite un interneurone, con gli stessi neuroni postgangliari che mediano l'attività vasodilatatoria parasimpatica;
i restanti stimolano neuroni postgangliari in parte a funzione vasocostrittrice che si oppone all'attività vasodilatatoria parasimpatica.
3. le vie afferenti che dai meccanocettori, soprattutto concentrati nel glande, attraverso il nervo dorsale del pene penetrano attraverso il nervo pudendo nelle corna posteriori del midollo spinale
(S2-S4). Qui fanno sinapsi con neuroni sensoriali ascendenti ma, soprattutto, con i neuroni pregangliari parasimpatici con cui compongono, assieme ad un interneurone, un arco riflesso.
Questo arco riflesso garantisce l'erezione a seguito della stimolazione dei meccanocettori localizzati nei genitali esterni o dei nervi che li convogliano. Altre vie afferenti provenienti dai genitali interni raggiungono sia le corna posteriori di S2-S4 che di T12-L2, dove svolgono una funzione nocicettiva, ma anche di attività riflessa degli organi riproduttivi.
4. i motoneuroni che dal nucleo di Onuf, posto ventralmente nelle corna anteriori del midollo
(S2-S4), innervano attraverso i nervi pudendo e perineale i muscoli bulbo cavernoso e ischiocavernoso, la cui contrazione completa il fenomeno dell'erezione e controlla l'eiaculazione. L'erezione consegue a un processo di intensa vasodilatazione che interessa l'arteria pudenda e i suoi rami che irrorano i corpi cavernosi tramite le arterie elicine. Mano mano che il sangue affluisce e dilata i sinusoidi, le vene emissorie che drenano il circolo vengono compresse contro l'albuginea, così che la pressione di riempimento aumenta. Nella fase di rigidità la pressione all'interno dei sinusoidi dilatati supera di gran lunga i 150 mm di Hg. La vasodilatazione è promossa e sostenuta da una continua produzione di NO attraverso il ciclo dell'arginina-citrullina catalizzato dalla NO sintetasi che nell'endotelio dei vasi e in alcuni neuroni è costitutivamente presente e attivabile. Lo stimolo vasodilatatore principale del circolo pudendo costituito dal parasimpatico, ma non dalla sola acetilcolina. Per prevenire completamente l'erezione non basta l'atropina, ma occorre inibire localmente anche la NO sintetasi. L'erezione deriva da una prevalenza della stimolazione parasimpatica su quella simpatica, che tende a vasocostringere e si oppone all'erezione. Il simpatico può anch'esso mediare la vasodilatazione, con un meccanismo controllato dai centri superiori e mediato da neuroni postgangliari del plesso pelvico splancnico.
Detto questo si evince chiaramente che tutte le vie nervose interessate dal meccanismo dell'erezione
(sia quelle efferenti somatoeffettrici indirizzate ai muscoli pelvici bulbocavernoso ed ischiocavernoso
e le efferenti visceroeffettrici del sistema nervoso autonomo simpatico e parasimpatico indirizzate agli organi pelvici ed all'apparato vascolare del pene, sia quelle afferenti conducenti gli stimoli sensitivi dalla periferia al centro) sono anatomicamente distanti dall'area interessata dall'intervento chirurgico cui fu sottoposto il sig. (laminectomia di L2 ed L3 e stabilizzazione con viti Parte_1 traspeduncolari a livello di L2, L3 ed L4) ed è impossibile immaginare un loro danneggiamento in corso del suddetto intervento.
La possibilità quindi di un danno iatrogeno in corso d'intervento è quindi da escludere”.
Quanto alla asserita lesività diretta, i consulenti hanno evidenziato come “l'intervento venne effettuato secondo le regole dell'arte e non fu gravato da complicanze significative”. La “piccola lacerazione del sacco durale” venne “subito riparata” ed in ogni caso “rappresenta un'evenienza abbastanza frequente in questo tipo d'interventi e non può aver determinato danni alle strutture nervose”. A riprova di quanto sostenuto, i consulenti del giudice hanno osservato che sarebbe “assai improbabile che un eventuale danno alle fibre nervose in corso d'intervento abbia potuto colpire in maniera così selettiva solamente quelle deputate all'erezione e non anche le altre vie nervose motorie e/o sensitive, che risultano perfettamente integre”. I nervi pelvici infatti innervano i muscoli del pavimento pelvico, regolando, tra l'altro, l'impulso per la contrazione e lo svuotamento della vescica. Pertanto se avessero subito una lesione, il paziente avrebbe lamentato disfunzioni di varia natura, non circoscritte alla sola sfera sessuale. Con riguardo al criterio della lesività “indiretta”, suggerito dall'appellante, in primo luogo il presunto deficit di qualità dell'intervento è indimostrato. All'atto delle dimissioni si riscontrò una
“sintomatologia algica in miglioramento” e l'assenza di “deficit neurologici aggiuntivi rispetto al preoperatorio”. In ogni caso, anche a voler sostenere il contrario, non sarebbe comunque possibile inferire da tale dato l'esistenza di un nesso causale tra l'intervento chirurgico e le lesioni lamentate da . Il salto logico è di tutta evidenza: l'intervento chirurgico potrebbe non essere stato Parte_1 risolutivo ma, per questo solo fatto, non può essere ritenuto responsabile della disfunzione erettile.


1.2 Criterio cronologico
La disfunzione erettile si sarebbe manifestata soltanto dopo l'intervento chirurgico, già a distanza di un mese dalla dimissione. La successione temporale corroborerebbe il legame eziologico.
Anche a ritenere provata tale circostanza, il mero dato temporale fornirebbe al più un indizio, privo tuttavia del requisito della gravità, richiesto dall'art. 2729 c.c. è l'indizio che è resistente alle CP_3 obiezioni e che pertanto ha una elevata persuasività.


1.3 Criterio di esclusione di altre cause
Sostiene l'appellante che gli esami diagnostici (ecocolor doppler dinamico dei corpi cavernosi, eco- pelvica ed esami ematochimici), eseguiti da , escluderebbero “patologie organiche Parte_1 causanti impotenza erettile”.
Al riguardo osservano i consulenti che possono “interferire con il meccanismo dell'erezione anche problematiche di tipo funzionale (psicologico), capaci di inibire gli stimoli necessari ad un corretto funzionamento del sistema.
Infatti gli stimoli che inducono l'erezione nella maggior parte dei casi sono centrali, cioè derivano dai centri superiori, aree cerebrali sia corticali che sottocorticali, e sono di per sé sufficienti a indurre erezione o capaci di potenziare sollecitazioni tattili periferiche. Per questo motivo una condizione di stress è in grado di prevenire e/o interrompere uno stato di erezione completa”.
In altri termini il complesso meccanismo fisiologico dell'erezione è multifattoriale e può essere condizionato da una pluralità di fattori, non circoscrivibili al quadro clinico indagato con gli strumenti diagnostici indicati dall'appellante. “la nullità della consulenza tecnica d'ufficio consegue al mancato rispetto del principio del contraddittorio nell'intero svolgimento delle operazioni peritali, in ragione del quale le attività dell'ausiliario devono essere espletate con la partecipazione di tutte le parti del processo” (Cass.
n.27773/2022).
La relazione di consulenza descrive in maniera esaustiva l'attività svolta dai consulenti nel pieno rispetto del richiamato art. 195 c.p.c. e, segnatamente, del principio del contraddittorio.
In un altro arresto si è statuito che “A norma dell'art. 195, secondo comma, cod. proc. civ., se le indagini sono compiute dal consulente tecnico d'ufficio senza l'intervento del giudice, il consulente deve farne relazione, tenendo conto delle osservazioni e istanze che le parti, anche a mezzo dei propri consulenti, possono presentare, ma non è obbligato a redigere un processo verbale”
(Sez. L, Sentenza n. 9890 dell'11/5/2005; conforme Sez. 2, Ordinanza n. 4534 del 20/2/2025).
3 Responsabilità sanitaria. Onere probatorio
La struttura sanitaria risponde, nei confronti dell'assistito, a titolo contrattuale sia per le condotte proprie sia per le condotte dolose o colpose poste in essere dagli esercenti le professioni sanitarie.
La natura contrattuale della responsabilità comporta l'onere per il danneggiato di provare il danno di cui chiede il ristoro, unitamente al nesso causale fra danno lamentato ed inadempimento allegato.
Per le ragioni esposte sub §§ 1.1, 1.2, 1.3, nella fattispecie in esame non ha dimostrato tale Parte_1
nesso causale.
L'appello va quindi rigettato.
Le spese processuali del grado seguono la soccombenza e si liquidano come in dispositivo.
Il Tribunale di Isernia ha omesso di pronunciarsi sulle spese di consulenza, come rilevato in sede di appello con uno specifico motivo di impugnazione. Il giudice di legittimità ha affermato che
“l'omessa statuizione sulle spese di lite integra una lesione del diritto costituzionale (artt. 24 e 111
Cost.) ad una tutela giurisdizionale effettiva e tendenzialmente completa che contenga una statuizione sulle spese di lite conseguente al decisum. Gli artt. 91-98 c.p.c., stabilendo un obbligo officioso del giudice di provvedere sulle spese del procedimento, hanno natura inderogabile e, in correlazione con l'art. 112 c.p.c., esprimono il principio, che costituisce un cardine della tutela processuale civile, della corrispondenza necessaria e doverosamente completa tra le domande delle parti e le statuizioni giudiziali” (Cass. civ. sez. 1, ordinanza n. 11125/23).
L'omessa statuizione sulle spese va pertanto emendata in sede di gravame (Sez. U, sentenza n. 19137 del 6/7/23; Cass. Sez. 2, ordinanza n. 9785 del 25/3/22;), ponendo a carico dell'appellante le spese di consulenza, già liquidate dal giudice in primo grado.


P.Q.M.

La Corte di Appello di Campobasso – collegio civile – definitivamente pronunciando nel giudizio civile n. 13/21 R.G., sull'appello proposto con citazione notificata l'11/1/21 da , Parte_1 nei confronti di in persona del legale rapp. p.t., avverso la sentenza n. 122/20 del Controparte_4
Tribunale di Isernia in composizione monocratica, ogni contraria domanda o eccezione disattesa o assorbita, così provvede:
1) rigetta l'appello;
2) condanna l'appellante al rimborso delle spese processuali del grado in favore della parte appellata, che determina in complessivi euro 5.500,00 per compensi professionali, oltre rimborso forfettario, spese generali di difesa nella misura del 15%, IVA e CPA come per legge;

3) condanna l'appellante al pagamento delle spese di consulenza, già liquidate in primo grado;

4) dà atto che l'appello è integralmente rigettato ai fini dei provvedimenti di cui all'art. 13, comma 1 quater, D.p.r. 115/2002.
Così deciso nella camera di consiglio della Corte di Appello di Campobasso del 22/5/2025
Il Consigliere est.
Dr. Federico Scioli
Il Presidente
(Dr. Maria Grazia d'Errico) 1. DA COMPARE FOOTNOTE PAGES ¹ Gautschi O. et al, Clinically relevant complications related to pedicle screw placement in thoracolumbar surgery and their management: a literature review of 35,630 pedicle screws, Neurosurg Focus 31, 2011. ² YD M. et al, Clinical and surgical outcomes after lumbar laminectomy: an analysis of 500 patients, Surg Neurol Int., 2015. ³ VE D., TI G., PA D., Autonomic Regulation of the bladder, Neuroscience 2nd edition, 2011.
2 Violazione dell'art. 195 c.p.c.
Si duole l'appellante che i consulenti d'ufficio non hanno allegato alla relazione di consulenza i verbali redatti in occasione dell'indagine medico-legale. La censurata omissione non determina alcuna nullità, affatto contemplata dall'art. 195 c.p.c. La giurisprudenza di legittimità ha chiarito che