CORTE DI APPELLO DI ROMA
Sezione VI civile
R.G. 554/2021
All'udienza collegiale del giorno 25/03/2025 ore 10:55
Presidente Dott. Giulia Spadaro
Consigliere Relatore Dott. Domenica Capezzera
Consigliere Dott. Luca Ponzillo

Chiamata la causa
Appellante/i
Parte_1
Avv. LORENZELLI SABINA presente
Appellato/i
CP_1
Avv. BIANCO WALTER avv. Gallo in sost
EO SI
Avv.
***
La Corte invita le parti presenti a precisare le conclusioni ed alla discussione orale ex art 281 sexies cpc.
Le parti discutono riportandosi ai propri atti difensivi
La Corte trattiene la causa in decisione
IL PRESIDENTE
Giulia Spadaro
Martina Bianchi
Assistente giudiziario REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
LA CORTE DI APPELLO DI ROMA
SEZIONE SESTA CIVILE composta dai magistrati: dott.ssa Giulia Spadaro - Presidente dott.ssa Domenica Capezzera - Consigliere relatore dr. Luca Ponzillo - Consigliere
all'udienza del 25 marzo 2025 ha pronunciato - ai sensi dell'art. 281-sexies c.p.c. - la seguente
SENTENZA definitiva nella causa civile in grado di appello iscritta al n. 554/2021 del registro generale degli affari contenziosi vertente tra socio unico soggetta a direzione e coordinamento di con sede in Roma, Parte_1 CP_2
Via B. Ramazzini n. 93, C.F. , in persona dell'Amministratore Unico Sig.ra P.IVA_1 Pt_2
(C.F. , elettivamente domiciliata in Roma, Via Laura Mantegazza n.
[...] C.F._1
16, presso lo Studio dell'Avv. Lorenzelli Sabina (C.F. ), che la rappresenta e C.F._2
difende in virtù di mandato in atti;

- APPELLANTE –
E
, (C.F. ), elettivamente domiciliata in Pomezia (RM), Via CP_1 C.F._3
Roma n° 139, presso lo studio dell'Avv. Bianco Walter, (C.F. , dal quale è C.F._4
rappresentata e difesa giusta procura in atti
-APPELLATA-
E
EO SI
- APPELLATO CONTUMACE –
RAGIONI DI FATTO E DI DIRITTO DELLA DECISIONE
Con atto regolarmente notificato ha proposto appello avverso la sentenza n. Parte_1 8964/2020 del Tribunale di Roma, pubblicata il 22/06/2020, resa nel giudizio intercorso tra le parti.
I fatti di causa sono riportati nel provvedimento impugnato come segue: “Con atto di citazione ritualmente notificato la sig.ra conveniva in giudizio la quale ente gestore CP_1 Parte_1 della Casa di Cura “Villa Pia in Roma, ed il dott. LE chiedendone la condanna in solido al risarcimento di tutti i danni patrimoniali e non patrimoniali subiti a seguito dell'intervento chirurgico di correzione di valgismo all'alluce destro, eseguito dallo stesso in data 18 gennaio 2008. Invocava
l'applicazione degli artt. 1218, 1228 e 2048 c.c. e quantificava il danno in € 175.134,00. Il convenuto
LE non si costituiva in giudizio e pertanto si procedeva in sua contumacia. Si costituiva l'ente gestore della clinica che contestava il fondamento della domanda e ne chiedeva il rigetto;
proponeva domanda di regresso nei confronti del convenuto LE. L'istruttoria si esauriva nell'acquisizione dei documenti prodotti e nell'espletamento di ctu medico legale sulla persona dell'attrice. Precisate le conclusioni la causa veniva trattenuta in decisione”.
Il Tribunale adito, con l'impugnata sentenza, ha così deciso: “-Dichiara tardiva e inammissibile la domanda di regresso proposta da avverso LE IM;
- dichiara tenuti e Parte_1
condanna e LE IM al pagamento in favore di della somma di Parte_1 CP_1
€ 11.740,69, oltre agli interessi per ritardato pagamento determinati come indicato in parte motiva ed oltre agli interessi legali sulle somme complessivamente dovute dalla data della presente sentenza al saldo;
- dichiara tenuti e condanna e LE IM al pagamento delle spese di Parte_1 lite, liquidate in € 4.835,00 per compensi, oltre accessori di legge, da corrispondersi in favore dell'Erario stante l'ammissione dell'attrice al patrocinio a spese dello Stato;
- pone definitivamente
a carico di parte convenuta le spese di ctu, da corrispondersi in favore dell'Erario.”.
Avverso la sentenza, ha proposto appello ed ha svolto le seguenti conclusioni: Parte_1
“Piaccia all'Ill.ma Corte d'Appello adita, contrariis reiectis, in parziale riforma della sentenza n.
8964 del 22/06/2020 del Tribunale di Roma, accogliere il presente appello, e per l'effetto, nel merito, in via principale, ritenuta la mancanza di responsabilità della appellante per l'evento dannoso dedotto in giudizio, rigettare la domanda proposta dalla Sig.ra nei confronti della CP_1
perché inammissibile e infondata in fatto e/o in diritto, oltre che non provata sia Parte_1
sull'esistenza del nesso causale con l'evento per cui è causa, sia sul quantum;
in via subordinata, nel denegato caso in cui l'Ill.ma Corte d'Appello adita dovesse ritenere provata la sussistenza del danno
e la sua imputabilità in tutto e/o in parte alla Società appellante, limitare la liquidazione del risarcimento esclusivamente al danno che risulterà effettivamente provato, nei limiti della sua quota, escluso ogni vincolo di solidarietà passiva con il Dott. IM LE. Con vittoria delle spese competenze ed onorari di lite del doppio grado di giudizio”.
Si è costituita , rassegnando le seguenti conclusioni: “Piaccia all'Ill.ma Corte di Appello CP_1 Civile di Roma, respinta ogni contraria istanza, eccezione e deduzione, rigettare l'appello proposto da avverso la sentenza n° 8964/2020 del 22.06.2020 resa dal Tribunale Ordinario Parte_1 di Roma nel giudizio R.G. 48208/2015 e per l'effetto confermare la sentenza medesima. Con vittoria di spese e compensi di lite di entrambi i gradi di giudizio. In via istruttoria, per scrupolo difensivo e solo ove ritenuto necessario, si ripropongono le istanze istruttorie richieste in primo grado e non ammesse dal giudice di prime cure”.
All'odierna udienza i difensori delle parti hanno precisato le conclusioni, riportandosi ai rispettivi scritti e discusso oralmente la causa.
In primis va dichiarata la contumacia di IM LE regolarmente evocato in giudizio e non comparso.
L'appello è articolato in due motivi.
Il primo è rubricato, “I) Errata valutazione e vizio di motivazione nella interpretazione degli esiti della consulenza tecnica d'ufficio espletata in corso di causa”.
Il secondo motivo è invece intitolato “II) Errata valutazione e vizio di motivazione sull'accertamento della effettiva sussistenza della condotta colposa in capo ai sanitari, e della asserita efficienza causale della stessa in relazione ai danni lamentati dalla parte attrice”.
La sentenza impugnata ha così motivato: “Deve preliminarmente che parte convenuta si è costituita tardivamente alla prima udienza del 18 gennaio 2016; ne consegue che la domanda di regresso formulata nei confronti del LE è tardiva e pertanto inammissibile, trattandosi di domanda riconvenzionale c.d. “trasversale”; peraltro, la parte non ha chiesto né provveduto ad effettuare la necessaria notifica della comparsa di costituzione contenente la domanda di regresso al convenuto
LE, rimasto contumace. Nel merito. All'esito della CTU espletata ed alla luce della documentazione prodotta può ritenersi accertato quanto segue. In data 17 gennaio 2008 la sig.ra -già CP_1
sottoposta a precedente intervento analogo in data 27 maggio 2006 sempre presso la casa di cura
Villa Pia e ad opera del dott. LE, solo parzialmente riuscito- veniva ricoverata presso la casa di cura “Villa Pia” e sottoposta ad intervento di correzione del valgismo dell'alluce destro, eseguito dal dott. LE, con diagnosi di ingresso “alluce valgo dx recidivo”. Rileva il ctu, sulla scorta della documentazione radiografica prodotta in atti e segnatamente della cartella clinica e delle radiografie eseguite in data 21 aprile 2006 -prima del primo intervento chirurgico- in data 14 luglio 2007 ed in data 13 marzo 2008 -rispettivamente tra i due interventi e successivamente al secondo intervento-, che la diagnosi fu corretta, trattandosi, peraltro, di patologia di facile inquadramento diagnostico a mezzo dell'esame clinico e radiografico;
altresì corretta fu la scelta degli interventi correttivi da effettuare, che furono preceduti da adeguati accertamenti radiografici. Specificamente, l'intervento prescelto, tra le plurime tecniche possibili, fu un intervento combinato volto a correggere l'alluce valgo e le dita a martello presentate dalla paziente, per il quale vi era indicazione sulla base della tipologia della deformazione riscontrata. Rileva tuttavia il ctu che manca in atti documentazione clinica relativa al post-operatorio, gravato da complicanze infettive successivamente curate presso altra struttura pubblica (cfr. cartella clinica Policlinico Umberto I del 26 aprile 2008); neppure esiste documentazione radiografica nell'immediato post-operatorio che consenta di attestare la corretta esecuzione dello stesso. Gli esami radiografici successivi, per contro, specificamente il già citato esame del 13 marzo 2008 ed il successivo del 3 settembre 2009, depongono per la presenza di significative alterazioni morfostrutturali dei metatarsi, incompatibili con un intervento correttivo eseguito correttamente. La condizione peggiorativa è stata dal ctu riscontrata anche in sede di visita clinica, riscontrando l'Ausiliario “esiti di intervento chirurgico correttivo di alluce valgo e dita a martello piede destro in seguito al quale si sono instaurati fenomeni infettivi e consistenti in profonda alterazione morfologica del piede che risulta accorciato nella lunghezza del primo raggio rispetto al controlaterale per alterazione strutturale ossea post-osteomielitica, artrodesi iatrogena della articolazione prima metatarso-falangea e della interfalangea del primo dito in posizione sfavorevole, alterazione strutturale dell'arco plantare trasverso anteriore con metatarsalgia persistente;
il quadro clinico descritto comporta alterazione della deambulazione con evidente zoppia. Il quadro radiografico ha evidenziato importante sovvertimento strutturale del primo metatarso, parzialmente riassorbito per fenomeni di necrosi ossea, scomparsa della prima articolazione metatarso-falangea
e riassorbimento necrotico della testa del quinto metatarso”. Tali postumi sono da ritenersi diversi
e peggiorativi rispetto a quelli normalmente ricollegabili al trattamento correttamente praticato.
Tanto premesso in punto di fatto, si rammenta che la responsabilità del medico ha natura contrattuale ed è disciplinata dagli artt. 1176 e 2236 c.c. che regolano la responsabilità nella esecuzione di un contratto d'opera professionale. Con particolare riferimento alla diligenza dovuta nell'adempimento della prestazione, per ormai consolidata giurisprudenza (cfr., per tutte, Cass. n. 23918/06) la stessa deve essere valutata, a norma dell'art. 1176, co. 2° c.c., con riguardo alla natura della specifica attività esercitata;
tale diligenza è quella del debitore qualificato ai sensi dell'art. 1176 co. II c.c., che comporta il rispetto degli accorgimenti e delle regole tecniche obiettivamente connesse all'esercizio della professione e ricomprende, pertanto, anche la perizia. Deve peraltro precisarsi, che l'obbligazione assunta dal professionista costituisce una obbligazione di mezzi e dunque il mancato raggiungimento del risultato non determina inadempimento;
l'inadempimento, ovvero
l'inesatto adempimento, consiste nell'aver tenuto un comportamento non conforme alla diligenza richiesta, mentre il mancato raggiungimento del risultato può costituire danno consequenziale alla non diligente esecuzione della prestazione ovvero alla colpevole omissione dell'attività sanitaria.
Quanto, poi, alla responsabilità della struttura sanitaria, si rammenta la consolidata giurisprudenza formatasi in ossequio alla pronunzia delle Sezioni Unite della Cassazione dell'11.01.2008, n. 577: essa ha natura lato sensu “contrattuale” (rectius da inadempimento di obbligazioni), in quanto
l'accettazione del paziente comporta la conclusione di un contratto atipico (c.d. contratto di spedalità
o di assistenza sanitaria), da cui sorgono a carico della struttura sanitaria, accanto a quelli di tipo lato sensu alberghieri, obblighi di messa a disposizione del personale medico ausiliario, del personale paramedico e dell'apprestamento di tutte le attrezzature necessarie a garantire il buon esito degli interventi e la ottimale gestione di eventuali complicazioni od emergenze. Sancita quindi
l'autonomia del contratto di spedalità o di assistenza sanitaria, intercorrente tra struttura sanitaria
e paziente, dal contratto intercorrente tra il paziente ed il medico, le Sezioni Unite hanno ritenuto che la responsabilità della struttura sanitaria nei confronti dal paziente può conseguire sia, ai sensi dell'art. 1218 c.c., all'inadempimento delle obbligazioni direttamente a suo carico, sia, ai sensi dell'art. 1228 c.c., all'inadempimento della prestazione medico-professionale svolta direttamente dal sanitario, quale suo ausiliario necessario, pur in assenza di un rapporto di lavoro subordinato, comunque sussistendo un collegamento tra la prestazione da costui effettuata e la sua organizzazione aziendale, non rilevando la circostanza che il sanitario risulti essere “di fiducia” dello stesso paziente o comunque dal medesimo scelto (Cass. n. 13066/2004). Quanto poi alla ripartizione dell'onere della prova, l'attore, paziente danneggiato, deve limitarsi a provare il contratto –o il contatto sociale- , l'aggravamento di una patologia o l'insorgenza di una affezione, nonché il relativo nesso di causalità con l'azione o l'omissione dei sanitari, allegando l'inadempimento (c.d. qualificato) del debitore astrattamente idoneo a provocare il danno lamentato;
la struttura sanitaria, quale debitore convenuto, è invece gravato dell'onere di dimostrare il fatto estintivo, costituito dall'avvenuto esatto adempimento ovvero che, pur sussistendo inadempimento, esso non sia stato eziologicamente rilevante in ordine al verificarsi del dedotto evento dannoso, ovvero che gli esiti peggiorativi siano stati determinati da un evento imprevisto e imprevedibile a lui non imputabile (cfr.
Cass., Sez. III, 26/02/2020, n. 5128; Cass. S.U. n. 13533/01; n. 20806/09; S.U. n. 577/2008).
Sgombrato il campo da tali questioni e venendo al merito, si osserva che alla luce delle risultanze di causa quali sopra evidenziate in punto di fatto e tenuto conto che le conclusioni del CTU appaiono attendibili in quanto fondate su un approfondito esame della documentazione in atti e analiticamente motivate, deve ritenersi la fondatezza della domanda attorea. La costituzione del rapporto contrattuale costituisce circostanza non contestata e documentalmente provata;
non è dato evincere la prova dell'avere i convenuti adempiuto con perizia e diligenza la propria obbligazione, effettuando correttamente l'atto operatorio in questione, non avendo gli stessi assolto l'onere di provare quanto su di essi gravante con riferimento ai criteri sopra indicati. Al contrario, dalle risultanze dell'espletata ctu emerge la responsabilità del medico operante, che operò con imperizia e negligenza, sia nella esecuzione dell'atto chirurgico sia nelle cure prestate successivamente, con conseguenti esiti peggiorativi in rapporto ai risultati attesi dopo un intervento di correzione della deformità in valgismo dell'alluce esente dalle descritte evenienze sfavorevoli. I convenuti devono pertanto essere condannati in solido al risarcimento di tutti i danni subiti dall'odierna attrice. Quanto all'entità del danno biologico nel caso di specie, si può fare integrale e sicuro riferimento alle risultanze dell'espletata ctu medica. Il CTU ha in particolare accertato che il maggior danno causalmente collegato agli atti operatori in esame è costituito dalle riscontrate deformità morfostrutturali del piede destro, con incidenza sulla deambulazione, come sopra analiticamente descritto;
tali esiti sono valutati nella complessiva misura del 7%; il ctu ha quindi determinato
l'inabilità temporanea assoluta in giorni 15, l'incapacità temporanea relativa al 75% in giorni 25 ed al 50% in ulteriori giorni 50, oltre a 15 gg. al 25%. Per la liquidazione del danno biologico, inteso come menomazione della complessiva integrità psico-fisica quale manifestazione quotidiana del bene salute che riguarda sia l'attività lavorativa che le altre attività extra lavorative e le limitazioni imposte all'esplicazione della vitalità di un individuo nel campo lavorativo, dei rapporti sociali ed affettivi, delle attività culturali, di svago e sportive, si fa riferimento, trattandosi nel caso di specie di danno biologico accertato compreso tra l'1% ed il 9%, ai parametri posti dall'art. 139 d. leg.vo 7 settembre 2005 n. 209 come aggiornati, da ultimo, con il D.M. 9 gennaio 2019, che ha fissato in €
807,01 l'importo dovuto per il primo punto di invalidità ed in € 47,07 l'importo relativo ad ogni giorno di invalidità assoluta. Ciò detto, in applicazione di tali criteri nel caso di specie si liquida pertanto, in via meramente equitativa, l'importo di € 7.472,56 al valore attuale per l'invalidità permanente, sulla base della natura della malattia e della consistenza dei postumi (7%), dell'età della danneggiata al momento del fatto (72 anni) e del valore del punto determinato attraverso i criteri innanzi indicati. Quanto all'invalidità temporanea si liquida, in via equitativa ed al valore attuale secondo i criteri su indicati, l'ulteriore somma di € 2.968,13. Tenuto conto della pronuncia della
Suprema Corte SS.UU. n. 26972 del 2008 ed al fine di garantire un risarcimento integrale e personalizzato del danno non patrimoniale nella sua accezione unitaria, comprensivo anche dei pregiudizi che integrano il danno morale -senz'altro dovuto alla danneggiata ai sensi degli artt. 2059
c.c. e 185 c.p., integrando il fatto in esame un illecito penale e comunque una violazione di diritti costituzionalmente rilevanti quale il diritto alla salute- inteso quale dolore, disagio, sofferenza e patimenti d'animo conseguenti alla malattia ed alla perdita dell'integrità fisica ed adeguato all'effettivo grado di afflittività del danno nel caso concreto quale può desumersi dalla natura e qualità delle lesioni, dall'età della danneggiata, dalla natura degli esiti ed in particolare del carattere cronico della patologia, si liquida in via meramente equitativa la ulteriore somma di €
1.300,00. Non sono state documentate spese mediche. Va pertanto riconosciuto all'attrice l'importo di complessivo di € 11.740,69 al valore attuale. Oltre alla rivalutazione del credito, già determinato nel suo complessivo ammontare ai valori attuali, vanno riconosciuti gli interessi per ritardato pagamento, liquidati in conformità al consolidato orientamento assunto sul punto sulla scorta della nota pronuncia della Corte di Cassazione S.U. con la sentenza n. 1712/95. Tale sentenza da un lato ha riconosciuto la risarcibilità del lucro cessante derivato al danneggiato per la perdita dei frutti che avrebbe potuto trarre dalla somma dovuta se questa fosse stata tempestivamente corrisposta, danno liquidabile anche con l'attribuzione di interessi la cui misura va tuttavia determinata secondo le circostanze obiettive e soggettive relative al danno nel caso di specie, ad un tasso non necessariamente coincidente con quello legale;
dall'altro, ha escluso che si possa assumere a base del calcolo di tale danno la somma liquidata come capitale nella misura rivalutata definitivamente al momento della pronuncia. In applicazione di tali criteri, ed in via necessariamente equitativa ex art. 2056, co. 2° c.c., si ritiene di determinare l'ulteriore somma dovuta a titolo di lucro cessante facendo riferimento -in assenza di elementi che consentano di ritenere nel caso di specie un investimento maggiormente remunerativo della somma- al tasso medio di redditività degli investimenti mobiliari a basso rischio (titoli di Stato, BOT, CCT ecc.) nel periodo in questione, ed applicando così un ulteriore 1,70% annuo, calcolato dalla data dell'evento dannoso (gennaio 2008)
e sino alla data della presente sentenza (cfr. Cass. S.U. 16-7-2008 n. 19499). In applicazione dei criteri sopra indicati tale tasso deve essere calcolato non sulla somma capitale ai valori attuali bensì con riferimento al valore medio tra il capitale al valore attuale e la somma dovuta alla data dell'illecito (gennaio 2008), provvedendo ad adeguare il valore del capitale utilizzando il coefficiente
ISTAT relativo al periodo in questione. Le spese seguono la soccombenza e sono liquidate in favore dell'Erario essendo la parte attrice ammessa al patrocinio a spese dello Stato, come indicato in dispositivo in conformità ai criteri di cui al DM n. 55/2014. Le spese di ctu sono poste definitivamente
a carico dei convenuti in solido”.
I motivi proposti, che vanno esaminati congiuntamente afferendo entrambi alla responsabilità sanitaria in capo alla struttura appellante ed al medico che operò la risultano infondati. CP_1
Con il primo motivo l'appellante sostiene che il giudice di primo grado avrebbe “errato nell'aver interpretato le risultanze delle indagini peritali espletate nel corso del giudizio di primo grado”, in quanto dalla CTU emergerebbe che l'esecuzione degli interventi era stata ritenuta corretta dal perito la cui unica censura mossa all'operato del chirurgo operatore, IM LE, risiedeva nell'assenza in cartella clinica di una documentazione radiografica successiva e di una descrizione clinica del post- operatorio, facendo discendere da tale carenza documentale, l'ipotesi indimostrata di una correlazione tra l'atto chirurgico e l'insorgenza della complicanza infettiva da cui è scaturito il terzo intervento.
Conclusioni che, a dire dell'appellante, non sarebbero tuttavia suffragate da idonee argomentazioni cliniche.
Con il secondo motivo di appello si duole del fatto che dall'istruttoria del giudizio Parte_1
di primo grado non sarebbe emersa la prova di alcuna condotta colposa del medico operante e/o della struttura sanitaria dai quali si possa desumere, secondo un rigoroso nesso di causa ed effetto il verificarsi degli esiti dannosi lamentati dalla appellata CP_1
Orbene, deve rilevarsi che la consolidata giurisprudenza di legittimità e di merito a partire dagli anni novanta ha gradualmente fatto confluire tutte le fattispecie di responsabilità in ambito sanitario nell'ambito della responsabilità contrattuale, con la conseguenza dell'applicazione dei correlativi regimi della ripartizione dell'onere della prova, del grado della colpa e della prescrizione, tipici delle obbligazioni da contratto d'opera professionale, quanto alla struttura sanitaria, ravvisando la fonte di tale tipo di responsabilità nella conclusione, al momento della “accettazione” del paziente nella struttura, di un contratto di prestazione d'opera atipico di spedalità avente ad oggetto l'obbligo della struttura di adempiere sia prestazioni principali di carattere sanitario che prestazioni secondarie ed accessorie quali quelle assistenziali e latu senso alberghiere. La responsabilità dell'ente ha, così, assunto carattere contrattuale in relazione sia a fatti di inadempimento propri della struttura che alle condotte dei medici dipendenti, in applicazione dell'art. 1228 c.c. sulla responsabilità del debitore per fatti dolosi o colposi degli ausiliari. Quanto al medico dipendente, la giurisprudenza, valorizzando la sussistenza di un rapporto in cui il paziente si affida alle cure del medico ed il medico accetta di prestargliele, ha accolto la qualificazione della fonte del rapporto medico dipendente-paziente in termini di “contatto sociale”. La Corte di Cassazione con sentenza del 22.01.1999 n. 589 ha affermato, infatti, che «l'obbligazione del medico dipendente dal servizio sanitario per responsabilità professionale nei confronti del paziente, ancorché non fondata sul contratto, ma sul “contatto sociale” ha natura contrattuale».
L'affermata natura contrattuale della responsabilità della struttura sanitaria, ha poi trovato l'ulteriore conforto delle Sezioni Unite Civili della Suprema Corte di Cassazione, le quali con la ormai notissima sentenza dell'11 gennaio 2008, n. 577 hanno prestato sostanziale adesione a tale opzione ermeneutica, affermando che, "per quanto concerne la responsabilità della struttura sanitaria nei confronti del paziente è irrilevante che si tratti di una casa di cura privata o di un ospedale pubblico in quanto sostanzialmente equivalenti sono a livello normativo gli obblighi dei due tipi di strutture verso il fruitore dei servizi, ed anche nella giurisprudenza si riscontra una equiparazione completa della struttura privata a quella pubblica quanto al regime della responsabilità civile anche in considerazione del fatto che si tratta di violazioni che incidono sul bene della salute, tutelato quale diritto fondamentale dalla Costituzione, senza possibilità di limitazioni di responsabilità o differenze risarcitorie a seconda della diversa natura, pubblica o privata, della struttura sanitaria". Tale inquadramento giuridico non viene meno neanche a seguito dell'entrata in vigore della L. n. 189 del 2012 c.d. legge Balduzzi che, con riferimento alla disciplina della responsabilità penale del medico fa salvo “l'obbligo di cui all'art. 2043 c.c.”.
Innanzitutto, quanto al caso di specie, la legge non contiene alcuna specificazione relativa alla natura della responsabilità della struttura sanitaria che, pertanto, rimane quella delineata dalla giurisprudenza richiamata, avendo espressamente limitato il riferimento all'art. 2043 c.c. al solo “esercente la professione sanitaria”. Occorre, infine, evidenziare che anche la recentissima Legge di Riforma della
Responsabilità Sanitaria L. 24 del 8.3.2017 (inapplicabile al caso di specie ratione temporis) ribadisce che la struttura sanitaria risponde ai sensi degli artt. 1218 e 1228 c.c. (mentre afferma che i sanitari rispondono del loro operato in base all'art. 2043 c.c. a meno che non abbiano agito nell'adempimento di una obbligazione direttamente assunta con il paziente).
Si ritiene, pertanto, che nel caso in esame, concernente un'ipotesi di responsabilità di una struttura sanitaria debbano applicarsi i criteri propri della responsabilità contrattuale.
Si tratta, in particolare: a) di un contratto atipico, con effetti protettivi nei confronti del terzo, che fa sorgere a carico della casa di cura privata o dell'ente ospedaliero pubblico, accanto ad obblighi lato sensu alberghieri, obblighi di messa a disposizione del personale medico ausiliario, di quello paramedico e dell'apprestamento di tutte le attrezzature necessarie, anche in vista di eventuali complicazioni;
b) di un contratto a prestazioni corrispettive in quanto fa sorgere anche l'obbligazione di versare il corrispettivo per la prestazione resa dalla struttura sanitaria (pubblica o privata), restando irrilevante che questa obbligazione sia estinta dal paziente, dal suo assicuratore, dal servizio sanitario nazionale o da altro ente.
Occorre, inoltre, chiarire che la responsabilità contrattuale di tale struttura nei confronti del paziente può derivare, a norma dell'art. 1218 c.c., sia dall'inadempimento di quelle obbligazioni che sono direttamente a carico dell'ente debitore, sia, a norma dell'art. 1228 c.c., dall'inadempimento della prestazione medico - professionale svolta direttamente dal sanitario, che assume la veste di ausiliario necessario del debitore pur in assenza di un rapporto di lavoro subordinato, comunque sussistendo un collegamento tra la prestazione da costui effettuata e la sua organizzazione aziendale, non rilevando in contrario al riguardo la circostanza che il sanitario risulti essere anche "di fiducia" dello stesso paziente, o comunque dal medesimo scelto (così Cass. n. 18610 del 22/09/2015 e già Cass. n. 13953 del 14/06/2007). Anche la struttura presso la quale il paziente risulti ricoverato risponde, dunque, della condotta colposa dei sanitari, a prescindere dall'esistenza di un rapporto di lavoro alle dipendenze della stessa, atteso che la diretta gestione della struttura sanitaria identifica il soggetto titolare del rapporto con il paziente (Cass. n. 7768 del 20/04/2016).
Dalla identificazione della responsabilità oggetto di causa quale responsabilità contrattuale discende l'applicazione della relativa normativa in termini di prescrizione, grado della colpa, ripartizione dell'onere della prova.
Con riferimento all'onere probatorio le S.U. della Suprema Corte con la sentenza n. 577/2008 hanno affermato che “l'attore, paziente danneggiato, deve limitarsi a provare l'esistenza del contratto (o il contatto sociale) e l'insorgenza o l'aggravamento della patologia ed allegare l'inadempimento del debitore, astrattamente idoneo a provocare il danno lamentato, rimanendo a carico del debitore dimostrare o che tale inadempimento non vi è stato ovvero che, pur esistendo, esso non è stato eziologicamente rilevante” (sul punto vedi anche Cass., 24/5/2006, n. 12362; Cass., 11/11/2005, n.
22894). Il paziente, dunque, non è tenuto anche a provare la colpa del medico e/o della struttura sanitaria e la relativa gravità (da ultimo v. Cass., 24/5/2006, n. 12362; Cass., 21/6/2004, n. 11488).
Ai fini dell'accoglimento della domanda attorea, occorre dunque verificare: a) l'esistenza del contratto con la convenuta b) se vi sia un danno causalmente riconducibile all'operato dei sanitari della struttura;
c) in caso di risposta affermativa al quesito sub (b), se la condotta dei sanitari sia ad essi imputabile a titolo di colpa.
In altre parole, solo dopo aver riscontrato l'esistenza di un nesso eziologico deve essere affrontato il tema della esistenza della colpa e dell'onere della prova. E' necessario preliminarmente, dunque, secondo i principi generali di cui all'art. 2697 cod. civ., che il paziente dimostri il nesso di causalità tra l'evento lesivo della sua salute e la condotta del medico, dovendosi dimostrare che il peggioramento delle condizioni di salute è connesso causalmente al comportamento del medico. Solo successivamente all'accertamento del nesso eziologico tra l'evento dannoso e la prestazione sanitaria, andrà valutato il profilo soggettivo della sussistenza di una condotta colposa o dolosa in capo al convenuto.
Provata la sussistenza del nesso causale, in base alla presunzione relativa alla imputabilità per colpa
(negligenza o imperizia professionale) di tale omissione al convenuto- professionista sanitario, sarà quest'ultimo, a dover provare, al fine di vincere tale presunzione semplice, la correttezza delle modalità diagnostiche e terapeutiche seguite, ossia della non imputabilità a colpa dell'inadempimento
(omissione diagnostica o terapeutica) o, ancora, della insussistenza della omissione addebitata
(effettuazione di ogni azione, manovra o prescrizione, in concreto e data la situazione del paziente e le emergenze cliniche disponibili e accertabili con la ordinaria diligenza del professionista appartenente alla categoria).
Infatti, “gli eventuali dubbi - residuanti all'esito dell'istruttoria, anche tecnica - circa la effettiva efficacia impeditiva (se non superabili secondo il criterio logico-argomentativo del più probabile che non) ricadono a carico (e a sfavore) dell'attore - paziente danneggiato, onerato della prova del nesso eziologico;
i dubbi attinenti all'evitabilità dell'inadempimento e del fatto lesivo mediante l'impiego della debita diligenza o perizia, ovvero di comportamento adeguato alle leges artis in concreto confacenti alla situazione clinico-patologica del paziente, invece, rimangono a carico del professionista (e della azienda sanitaria pubblica o privata da cui questi dipende), stante la presunzione di colpa di cui all'art. 1218 c.c., da superarsi ad opera del debitore-danneggiante, mediante adeguata prova.
Per quanto, dunque, attiene al primo punto va rilevato che non è contestato che la venne CP_1
ricoverata il 26/05/2006 presso la Clinica “Villa Pia” con diagnosi all'ingresso: “All. valgo dx. Met.
2° 3° 4°, 2° 3° d. a mart.” ed in data 27/05/2006, veniva sottoposta ad intervento chirurgico dal dott.
LE; successivamente, in data 17/01/2006 ed in considerazione della riuscita solo parziale del primo intervento chirurgico correttivo, veniva nuovamente ricoverata presso la ” con Controparte_3 diagnosi di ingresso: “Alluce valgo dx recidivo” e in data 18/01/2008, con diagnosi di “Alluce valgo rec. I° grado. Metatarsalgie multiple e sospetto granuloma da corpo estraneo coscia dx”, veniva sottoposta ad nuovo intervento chirurgico sempre dal dott. LE.
Sicchè può ritenersi senz'altro dimostrata la conclusione del contratto avente ad oggetto prestazioni sanitarie tra la e la struttura sanitaria e per essa l'Ente gestore ed odierna appellante CP_1
Parte_1
Quanto al profilo della sussistenza del nesso causale deve rilevarsi che non sembrano sussistere le doglianze mosse sul punto da parte appellante.
La CTU svolta nel primo giudizio, risulta fondata su un compiuto esame anamnestico ed obiettivo e su di uno studio ed una valutazione adeguati e coerenti degli elementi desunti da tale esame e della documentazione sanitaria prodotta;
essa consente di ritenere sussistente il nesso causale tra gli interventi chirurgici eseguiti dal LE nel 2006 e nel 2008 ed il peggioramento delle condizioni della paziente in ordine ai postumi riscontrati. CP_1
Il CTU infatti, nella relazione finale, ha espresso una diagnosi medico-legale inequivocabile: “esiti di intervento chirurgico correttivo di alluce valgo e dita a martello piede destro in seguito al quale si sono instaurati fenomeni infettivi e consistenti in profonda alterazione morfologica del piede che risulta accorciato nella lunghezza del primo raggio rispetto al controlaterale per alterazione strutturale ossea post osteomielitica, artrodesi iatrogena della articolazione prima metatarsofalangea e della interfalangea del primo dito in posizione sfavorevole, alterazione strutturale dell'arco plantare trasverso anteriore con metatarsalgia persistente, il quadro clinico descritto comporta alterazione della deambulazione con evidente zoppia” (v. relazione peritale pag. 9-10).
Nel rispondere ai quesiti posti dal Giudice, il C.T.U. ha chiaramente affermato che: “l'attuale situazione clinica e radiografica è conseguenza dei due interventi chirurgici, non essendo stati individuati particolari elementi o momenti di criticità originari o sopravvenuti” (v. relazione peritale pag. 12).
Nel valutare il danno e il nesso causale, infine, il CTU ha, anche qui, chiaramente affermato che:
“sono reliquati postumi diversi da quelli normalmente ricollegabili al trattamento correttamente praticato e contenuti nella diagnosi medico-legale già espressa, infatti risulta molto difficile ipotizzare che un intervento correttivo per alluce valgo e dita a martello, ben eseguito, possa dare un risultato come quello attualmente presente, malgrado siano previste in letteratura internazionale recidive della deformità, ma non certo alterazioni morfologiche strutturali così imponenti, anche considerando che nella documentazione esaminata non sono emersi momenti di difficoltà o criticità”
( pag. 12-13). Tali fenomeni sono stati attribuiti dal CTU al concorso di due fattori: “a) l'operato del
Chirurgo operatore, i cui risultati negativi sono andati ben oltre le possibili naturali complicanze;

b) i fenomeni infettivi instauratisi che hanno causato un importante quadro osteomielitico del primo raggio del piede destro”.
Il Giudice di primo grado ha dunque condivisibilmente richiamato la diagnosi medico-legale formulata dal CTU, alla luce della documentazione agli atti e degli esami radiografici svolti prima del secondo intervento – quello oggetto del presente giudizio e, successivamente, in data 13.3.2008 e
3.9.2009, evidenziando che gli stessi: “depongono per la presenza di significative alterazioni morfostrutturali dei metatarsi, incompatibili con un intervento correttivo eseguito correttamente. La condizione peggiorativa è stata dal ctu riscontrata anche in sede di visita clinica (…) Tali postumi sono da ritenersi diversi e peggiorativi rispetto a quelli normalmente ricollegabili al trattamento correttamente praticato”.
Pertanto, diversamente da quanto sostenuto dall'appellante il Tribunale ha correttamente interpretato le risultanze della consulenza tecnica d'ufficio espletata, essendo le conclusioni cui è pervenuto perfettamente coerenti con le stesse.
Venendo al merito delle considerazioni svolte nella relazione elaborata dal C.T.U. va rilevato in primis che il CTU ha evidenziato l'assenza di documentazione radiografica e descrizione clinica dell'immediato post-operatorio, evidenziando la carenza non certo a carico della parte danneggiata in ordine al suo onus probandi, quanto più propriamente la completezza dell'osservazione del decorso post-operatorio che era un obbligo esistente in capo alla struttura sanitaria ed al chirurgo operante.
E' altresì emerso come, diversamente da quanto prudenza, perizia e competenza avrebbero imposto, la per come risulta dalla cartella clinica depositata in atti e come pure riscontrato dal ctu, sia CP_1
stata dimessa il giorno seguente l'intervento, senza che fosse eseguito un esame radiografico post- operatorio, senza che fosse espletata un'osservazione del decorso post-operatorio e senza prescrivere alcuna visita di controllo o esame radiografico successivo, per verificare l'esatta esecuzione dell'intervento e la regolarità del decorso post operatorio nel tempo. Si tratta di omissioni certamente imputabili alla struttura sanitaria ed al medico operante nella stessa, che il giudice ha correttamente posto in evidenza.
Altrettanto infondate, poi, sono le censure di contraddittorietà nelle considerazioni medico-legali svolte dal CTU.
Ritiene l'appellante che l'aver escluso un errore diagnostico o una scelta errata nel tipo di intervento da eseguire o nella tecnica adottata mettano ipso facto l'operante e la struttura a riparo da ogni censura, e conseguentemente declassino le considerazioni esposte dal CTU sulla base delle quali è stato riconosciuto un errore in capo al medico-chirurgo operante al rango di illazioni prive di evidenza scientifica.
Epperò, il consulente tecnico, esaminando la documentazione prodotta, i numerosi esami radiografici e le cartelle cliniche depositate, ha correttamente evidenziato che “risulta molto difficile ipotizzare che un intervento correttivo per alluce valgo e dita a martello, ben eseguito, possa dare un risultato come quello attualmente presente, malgrado siano previste in letteratura internazionale recidive della deformità, ma non certo alterazioni morfologiche strutturali così imponenti”. In sostanza un intervento correttivo per alluce valgo e dita a martello correttamente eseguito non poteva portare ad esiti quali quelli osservati nell' appellata, nemmeno nei casi più severi di recidiva previsti dalla letteratura internazionale.
Tali fenomeni, del resto, sono comparsi pacificamente dopo il secondo intervento ed è stato evidenziato dal perito che non vi erano stati ulteriori interventi correttivi tra il secondo intervento e quello del giorno 28.04.2008 svolto presso il di Roma, che però è consistito in Controparte_4
una semplice cd. “toilette chirurgica”.
Quanto al concorso del processo osteomielitico infettivo di origine iatrogena, il CTU, alla luce della documentazione medica agli atti, ha correttamente individuato in esso una concausa delle severe alterazioni morfostrutturali osservate nelle dita interessate dall'intervento.
L'appellante si duole inoltre del fatto che il CTU attribuirebbe tale ulteriore elemento ad una responsabilità dei sanitari e della struttura, sebbene egli stesso formuli una serie di ipotesi circa il momento effettivo dell'insorgenza dell'infezione; rileva che, al contrario, in sede di dimissioni avvenute il giorno seguente il secondo intervento espletato in data 18/01/2008, i postumi clinici di natura infiammatoria erano assenti e la era apiretica con parametri vitali nella norma. CP_1
E tuttavia, sulle cause di tali postumi il CTU ha evidenziato in modo inequivoco l'origine iatrogena dell'osteomielite occorsa alla considerato tra l'altro che dall'esame radiologico realizzato CP_1
subito prima del secondo intervento e depositato in atti, essa non era rilevata (v. doc. 3 allegato alle memorie ex art. 183 c. VI n° 2 del fascicolo di primo grado); il margine di dubbio lasciato irrisolto dal CTU non attiene dunque alle cause. Al riguardo, il CTU ha individuato due cause concorrenti dei postumi invalidanti: per un verso l'operato del chirurgo – atteso che una esecuzione corretta dell'intervento non avrebbe mai potuto portare a conseguenze così severe - e per altro verso, quello riconducibile alla responsabilità della struttura sanitaria, in considerazione dei fenomeni infettivi di origine iatrogena dell'osteomielite riscontrati in seguito all'intervento.
Al riguardo è del tutto irrilevante il fatto che all'atto delle dimissioni non siano stati registrate alterazioni, considerata: la brevissima degenza della ricoverata il 17.1.08, sottoposta ad CP_1
intervento il 18.01.08 e dimessa nella mattina del 19.01.08; la totale assenza di accertamenti svolti in fase post-operatoria da parte della struttura sanitaria;
la assenza di prescrizione di visite di controllo da parte del medico operante.
A ben guardare, ciò che il CTU lascia nel dubbio non riguarda né le cause né il nesso eziologico, bensì esclusivamente la percentuale di ripartizione tra le due concause: il che, tuttavia, ai fini della responsabilità per i danni patiti dalla paziente non può escludere la posizione di responsabilità di e ciò per quanto detto sopra in punto di diritto. L'affermazione secondo cui Parte_1
l'intervallo di quattro mesi tra il secondo intervento ed il ricovero presso il Controparte_4
siano sufficienti ad escludere che vi siano state complicanze dovute ad un errore del medico operante o ad una infezione nosocomiale, non può dirsi dirimente laddove, al contrario, il CTU non solo non lo ha escluso ma ha individuato quale momento più probabile dell'insorgenza dell'infezione proprio quello dello svolgimento dell'intervento. Ed è altresì smentita dai documenti in atti l'affermazione secondo cui la sia rimasta inerte nel tempo intercorso tra il secondo intervento ed il ricovero CP_1
presso il Controparte_4
In definitiva, in base al principio della cosiddetta “preponderanza dell'evidenza, sulla base di criteri di probabilità scientifica” ed in caso di divergenze, secondo le ipotesi aventi maggior valore scientifico ed ancora, ove queste non siano esaustive, sulla base del principio di probabilità logica ed alla luce della documentazione medica prodotta nonchè delle risultanze della consulenza tecnica d'ufficio è stato dimostrato: - l'assenza di deficit della deambulazione prima dell'intervento del
18.01.08 anche in presenza della parziale recidiva dell'alluce valgo dx e di alluce valgo sx;

l'importante sintomatologia algico-limitante, insorta in esito all'intervento del 18.01.08; l'insorgenza di una osteomielite accertata come di origine iatrogena in tutti i successivi accertamenti, che ha portato a severe alterazioni scheletriche e quindi funzionali del piede interessato, con conseguente insorgenza di metatarsalgie persistenti, deformità del piede ed importante deficit deambulatorio ( ctu in atti).
Ne deriva che la ha provato sia l'insorgenza di un'affezione e l'aggravamento di quella CP_1
esistente, sia il nesso di causalità tra l'errata esecuzione dell'intervento (nei limiti in cui esso va provato secondo i principi sopra richiamati) unitamente alla condotta della struttura, e le conseguenze dannose patite dalla CP_1
L'appellante, invece e diversamente da quanto sostenuto, non ha dimostrato nulla in punta di diligenza impiegata limitandosi a censurare la condotta della successivamente all'intervento CP_1
del 18/01/2008, condotta che nulla involve in termini di colpa medica.
Al riguardo, quindi, si ritiene corretto quanto affermato dal giudice di prime cure laddove, nelle motivazioni della sentenza impugnata, ha evidenziato che “La costituzione del rapporto contrattuale costituisce circostanza non contestata e documentalmente provata;
non è dato evincere la prova dell'avere i convenuti adempiuto con perizia e diligenza la propria obbligazione, effettuando correttamente l'atto operatorio in questione, non avendo gli stessi assolto l'onere di provare quanto su di essi gravante con riferimento ai criteri sopra indicati.
Ne discende la responsabilità del medico operante, dott. IM LE, quanto meno per l'esecuzione dell'intervento, nonché la responsabilità struttura in quanto società che gestisce la , Controparte_3 sia ai sensi dell'art. 1228 c.c. come responsabilità per la condotta del medico operante, sia in proprio, ai sensi dell'art. 1218 c.c. in ordine alla concausa di cui osteomielite di origine iatrogena, dovuta alla sepsi della ferita chirurgica ed in virtù dei principi di diritto appena sopra richiamati.
L'appellante infine sostiene che la quantificazione del danno sia “sproporzionata” rispetto alla descrizione dei postumi rilevati, sia con riferimento ai criteri tabellari in uso sulle lesioni micropermanenti sia alle linee guida elaborate dalla SIMLA.
Epperò il Giudice ha condivisibilmente applicato le tabelle previste dall'art. 139 d. lgs.vo 7 settembre
2005 n. 209 come aggiornati, da ultimo, con il D.M. 9 gennaio 2019 trattandosi di lesione micropermanente ed ha aderito alle conclusioni del ctu che sul punto ha pure risposto alle contestazioni mosse sul punto dal ctp di parte dr. giustificando il riconoscimento del 7% di Per_1
invalidità permanente alla luce del gravissimo danno morfologico e soprattutto alla capacità di deambulazione della CP_1
In definitiva il proposto appello deve essere rigettato.
Le spese del grado seguono la soccombenza e si liquidano come da dispositivo in base al D.M. 147/22
(valore della controversia: 3^ scaglione compensi medi, fase istruttoria minima attesa la ridotta attività espletata). Esse vanno corrisposte in favore dell'Erario essendo la parte vittoriosa ammessa al
Patrocinio a spese dello Stato senza decurtazione alcuna (cfr C. Cost. n. 64/2024).
Al presente giudizio si applica l'art. 1, comma 17 della L. n.228/2012 (che ha modificato l'art. 13 t.u. di cui al d.p.r. 30 maggio 2002 n. 115) e, di conseguenza, venendosi a rigettare l'impugnazione, la parte appellante è tenuta a versare un ulteriore importo a titolo di contributo unificato pari a quello dovuto per la stessa impugnazione.

P.Q.M.

La Corte, definitivamente pronunciando sull'appello principale proposto avverso la sentenza definitiva del Tribunale n. 8964/2020 del Tribunale di Roma, pubblicata il 22/06/2020, così provvede:
a) dichiara la contumacia di IM LE;

b) rigetta l'appello e, per l'effetto, conferma la sentenza impugnata;

c) condanna alla rifusione, in favore di delle spese processuali del Parte_1 CP_1 presente grado, che liquida in € 4.888 oltre a rimborso spese generali (15%), IVA e CPA come per legge da corrispondersi in favore dell'Erario stante l'ammissione della appellata al patrocinio a spese dello Stato;

d) dà atto che sussistono i presupposti per l'applicazione dell'art. 1, comma 17, L. n. 228 del 2012, a carico di Parte_1
Così deciso in Roma il 25.3.2025
L'estensore
-Domenica Capezzera- Il presidente
-Giulia Spadaro-