N. R. G. 148 / 2023
REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
CORTE DI APPELLO DI PERUGIA
SEZIONE CIVILE
Nelle persone dei seguenti magistrati:
Dott. Simone Salcerini Presidente
Dott. Paola de Lisio Consigliere estensore
Dott. Ombretta Paini Consigliere
Ha pronunciato la seguente
SENTENZA
Nella causa civile iscritta al n. r. g. 148 / 2023 promossa da:
(C.F. , con il patrocinio degli avv.ti Parte_1 C.F._1
Nicodemo Gentile e Daica Rometta, elettivamente domiciliata presso lo studio dei procuratori, in Perugia, Via Fiume, 17
APPELLANTI
Contro
(C.F. , in proprio ed in qualità di legale Controparte_1 C.F._2 rappresentante di (P. IVA ), con il Controparte_2 P.IVA_1 patrocinio dell'avv. Roberto Bagnolo, elettivamente domiciliati presso lo studio dei procuratori, in Perugia, Via L. Mastrodicasa, 188
APPELLATA

Avente ad OGGETTO: “Responsabilità professionale”
CONCLUSIONI DELLE PARTI: come in atti
RAGIONI IN FATTO E IN DIRITTO DELLA DECISIONE

1. Con atto di citazione in appello ritualmente notificato Parte_1 ha proposto impugnazione avverso la sentenza n. 61/2023, emessa dal
Tribunale di Perugia, in composizione monocratica, in data 04.01.2023, pubblicata il 10.01.2023, nella causa iscritta al n. r. g. 6426/2018, con la quale era stata rigettata la domanda di risarcimento del danno dalla medesima avanzata avverso in proprio ed in qualità di Controparte_1 legale rappresentante di in ragione della Controparte_3 fissurazione di aneurisma del ramo mandibolare dell'arteria facciale e della conseguente emorragia esterna sofferti dalla SI.ra in data Pt_1
pagina 1 di 17 29.03.2015, asseritamente derivanti dal trattamento laser skin resurfacing eseguito dal convenuto in data 09.01.2014.

2. L'appellante ha proposto appello mediante atto al quale si fa integrale rinvio, dolendosi dell'erronea adesione alle conclusioni rassegnate dai
CC.TT.UU. nominati nel primo grado di giudizio e, in particolare, dell'erronea valutazione circa la corretta indicazione del trattamento laser, nonostante la presenza di acne in fase attiva, costituente controindicazione all'esecuzione del trattamento;
dell'erronea valutazione del Giudice di prime cure circa la corretta esecuzione del trattamento laser nonostante in cartella clinica non siano stati riportati i parametri operatori né dei laser (watt) né della radiofrequanza bipolare
(watt/dur.sec) asserendo che dalla lacunosità della cartella clinica dovrebbe desumersi l'erronea esecuzione del trattamento laser; dell'omesso accertamento del nesso di causalità materiale fra l'erronea esecuzione di trattamento laser e la fissurazione di aneurisma del ramo mandibolare dell'arteria facciale e conseguente emorragia esterna occorsi in data
29.03.2015; dell'omessa valutazione delle conclusioni rassegnate dal
Consulente tecnico nominato nel procedimento di A.T.P. e dall'Ausiliario nonché dell'erroneo rigetto delle istanze di prova orale di cui alla memoria ex art. 183, comma 6, n. 2) c.p.c.; dell'erronea qualificazione dell'obbligazione assunta dal dott. come obbligazione di mezzi e CP_1 non di risultato e dell'erroneo rigetto della domanda di risarcimento del danno da violazione del consenso informato. L'appellante ha, altresì, domandato la rinnovazione della C.T.U. medico-legale e l'ammissione delle prove orali di cui alla seconda memoria ex art. 183, comma 6 c.p.c., e proposto istanza di sospensione della provvisoria esecutività della sentenza impugnata.
In data 04.10.2023 si sono costituiti gli appellati, e Controparte_1
mediante comparsa di costituzione e risposta Controparte_2 in appello alla quale si fa integrale rinvio, contestando integralmente le doglianze dell'appellante ed opponendosi all'istanza istruttoria e inibitoria.

3. Con ordinanza del 15.11.2023 la Corte ha rigettato l'istanza di sospensione della provvisoria esecutività della sentenza impugnata e con ordinanza del 23.11.2023 ha ritenuto l'inutilità nonché l'inammissibilità delle prove orali richieste e rigettato l'istanza di rinnovazione della
C.T.U. pagina 2 di 17 Con ordinanza del 07.08.2024 il Giudice istruttore ha fissato davanti a sé
l'udienza del 16.04.2025 destinata alla rimessione della causa in decisione assegnando alle parti i termini ex art. 352 c.p.c.

4. L'appello è infondato e deve essere rigettato per le ragioni che seguono.
Con il primo motivo d'impugnazione l'appellante si duole dell'erronea adesione alle conclusioni rassegnate dai CC.TT.UU. nominati nel primo grado di giudizio e, nello specifico, dell'erronea valutazione circa la corretta indicazione del trattamento laser, nonostante la presenza di acne in fase attiva, costituente controindicazione all'esecuzione del trattamento, risulti comprovata dall'iniziale diagnosi di ammissione effettuata dal dott. e dalla diagnosi operatoria. Le doglianze sono infondate. CP_1
Fermo il principio iudex peritus peritorum vigente nel nostro ordinamento
(ex multis, Cassazione civile, sez. II, 20/03/2017, n. 7086), il Giudice di prime cure ha, infatti, correttamente aderito alle conclusioni rassegnate dai Consulenti tecnici nominati nel primo grado di giudizio, Prof. Per_1
, medico specialista in Medicina Legale e delle Assicurazioni, e
[...]
Prof. medico specialista in Dermatologia e Venereologia, - Persona_2 in ragione della puntualità della dissertazione, della logicità, concludenza e aderenza alle risultanze istruttorie delle conclusioni complessivamente rassegnate, della corretta analisi della documentazione clinica in atti nonché della puntuale disamina e confutazione delle osservazioni svolte dai Consulenti tecnici di parte convenuta, come pedissequamente richiamate nel corpo dell'atto di impugnazione. Da tanto consegue il rigetto dell'istanza di rinnovo della C.T.U. medico-legale. Con riguardo alla suddetta doglianza, i Consulenti nominati nel primo grado di giudizio hanno chiarito che: “In ordine alla controindicazione propria del trattamento laser, rappresentata dalla presenza di un'acne che sia in fase attiva, cioè in una fase infiammatoria con elevata carica batterica in situ, risulta che lo specialista in fase pre-procedura prescrisse (del tutto correttamente) alla paziente di assumere una terapia farmacologica orale di associazione a base di antibiotici, antivirali ed antifungini, al fine di ridurre la componente flogistica e di bonificare i focolai acneici da micro-organismi vari (batteri, virus e funghi). All'ingresso presso il il 09.01.2014 era posta una diagnosi di ammissione di Controparte_2
"esiti cicatriziali acne cistica da stress e acne in fase attiva con cicatrici iatrogene" con l'esame obiettivo che, però, non confermava la pagina 3 di 17 presenza di acne in fase attiva ["esame obiettivo presenza di cicatrici iatrogene e da acne cistica presenti alla cute del viso da circa 10 anni insorta dopo profondo dispiacere e riferito dalla paziente (perdita di un figlio")]. Pertanto, dalla documentazione clinica non emergono dati che consentano di confermare pienamente quanto asserito dalla paziente: cioè, che il trattamento laser sia stato praticato su un'acne in fase attiva e quindi eseguito in un contesto patologico per cui era controindicato”. In risposta alle osservazioni dei Consulenti tecnici di parte, dott.ssa Per_3
e dott.ssa sul punto, i Consulenti tecnici
[...] Persona_4 nominati hanno soggiunto che “Inoltre, le CC.TT.PP. affermano che il Dott.
abbia sottoposto la paziente al trattamento laser durante una fase CP_1 attiva flogistica ed infettiva dell'acne. Per corroborare tale ultima affermazione richiamano i sottoscritti ad una nuova visione delle foto preoperatorie (presenti agli atti) e a non privilegiare l'esame obiettivo rispetto ai dati anamnestici presenti nella cartella clinica. […]
Rivalutando le fotografie preoperatorie (dell'8 gennaio), gli scriventi discordano nettamente con quanto asserito dalle CC.TT.PP., confermando che in quelle foto non sono visibili segni e zone di acne attiva sia come flogosi che come carica batterica. Sul punto si specifica inoltre come
l'esame clinico obiettivo abbia indubbiamente un valore maggiore rispetto alle annotazioni anamnestiche. L'esame obiettivo rappresenta proprio la constatazione oggettiva da parte di un medico certificatore di una determinata condizione, che viene oggettivizzata mediante la clinica
(ispezione, palpazione, auscultazione, percussione, ecc.), al contrario le note anamnestiche sono riferite dal paziente e quindi rappresentano la sua storia, il vissuto di patologia e le sue attuali sensazione: dati certamente preziosi che tuttavia necessitano di un vaglio (e di una conferma) mediante proprio l'esame clinico obiettivo”. Anzitutto, giova evidenziarsi che i medesimi Consulenti tecnici di parte attrice hanno qualificato le ulteriori annotazioni in cartella clinica di cui alla diagnosi di ammissione ed alla diagnosi operatoria quali annotazioni anamnestiche. Tali annotazioni, inoltre, risultano inequivocabilmente sconfessate dall'esame obiettivo riportato nella medesima cartella, dai referti allegati agli del giudizio - comprovanti la prescrizione di precipua terapia farmacologica idonea a bonificare il sito d'intervento da eventuali flogosi in epoca antecedente all'intervento e la previa esecuzioni di tutti i dovuti accertamenti ematochimici-, nonché dalla pagina 4 di 17 documentazione fotografica allegata da parte convenuta, singolarmente corredata dei dati informatici di ciascuna fotografia, dai quali è possibile evincere con chiarezza la data e l'ora di acquisizione delle fotografie. Tale compendio documentale consente, dunque, di escludere con certezza che al momento dell'espletamento della terapia laser la paziente soffrisse di acne in fase attiva e che sussistesse, dunque, una controindicazione all'esecuzione del trattamento.

4.1 Il Consulente tecnico di parte convenuta - con valutazioni assolutamente condivisa dalla Corte in quanto corroborata dalla summenzionata documentazione fotografica, i cui riferimenti cronologici comprovano la piena veridicità della ricostruzione operata - ha, a tal proposito, chiaramente ricostruito l'iter clinico espletato dalla paziente in preparazione del trattamento laser, rilevando che “Dalla scheda ambulatoriale che si allega sub DOC. 1) risulta che la paziente in questione si presentò all'attenzione del Dr. una prima volta CP_1 nell'aprile 2013 lamentando la presenza di cicatrici da acne. Il Dr.
rilevava la presenza di cicatrici da acne al volto e cisti CP_1 ipotizzando un trattamento con Erbiun Yag laser e CO2 e un trattamento con laser frazionato CO2 skin resurfacing oltre ad altri trattamenti di laser frazionato. Le immagini fotografiche a colori effettuate in questa occasione, allegata al documento di studio precedente, sub DOC. 1) confermano quanto rilevato dallo specialista. NESSUN TRATTAMENTO DI ALCUN
TIPO FU EFFETTUATO IN QUELLA DATA. La paziente tornò all'attenzione del Dr.
in data 20/11/2013 quando furono descritte, oltre a quanto sopra, CP_1 anche delle cicatrici iatrogene derivanti da un trattamento chirurgico che era stato eseguito presso la clinica dermatologica dell'azienda ospedaliera di Perugia, in un ricovero del 26/3/2013 durante il quale erano state rimosse cinque lesioni cutanee supportate al volto. ANCHE IN QUESTA
OCCASIONE NON FU EFFETTUATO ALCUN TRATTAMENTO: il Dr. infatti, CP_1 rinviava la paziente all'inizio del successivo mese di gennaio 2014 per il trattamento laser dopo averle prescritto terapia antibiotica, antivirale ed antifungina per bonificare la cute. Inoltre, contrariamente a quanto affermato dagli estensori della consulenza di parte della paziente, il Dr.
indagò la condizione internistica della signora, dal momento che, CP_1 prima del trattamento del 9/1/2014, egli acquisiva i risultati di accertamenti ematochimici effettuati in data 25/11/2013 presso il laboratorio della del Trasimeno, sede di Castiglione del Lago, Parte_2 pagina 5 di 17 consistenti in elettroforesi proteica, studio delle proteine totali, assetto emato-biochimico, assetto coagulativo, dati della funzionalità tiroidea e indagine sulle patologie autoimmuni (anticorpi antinucleo, ed
ENA-screening (con il test di multipli antigeni) che tutti confermarono valori nei limiti di norma. La paziente si presentò, pertanto, al Dr.
per effettuare il trattamento laser in data 9/1/2014, in CP_1 condizioni di oggettiva bonifica della cute. La documentazione fotografica preoperatoria, che si allega sub DOC. 2) evidenzia chiaramente l'assenza di lesioni in fase attiva di carattere papuloso o pustoloso limitandosi a visualizzare consolidati esiti cicatriziali. E' pertanto SMENTITO documentalmente che il Dr. abbia proceduto ad applicare il laser CP_1 sul volto di una paziente con processi infettivo-infiammatori in fase attiva”. Peculiarmente, le fotografie di cui al doc. 1, scattate in data
10.04.2013, alle ore 19.13, e le fotografie di cui al doc. 2, scattate in data 08.01.2014, alle ore 18:42, in uno con le date indicate nei referti degli esami ematochimici eseguiti dalla paziente in preparazione all'intervento laser comprovano con certezza il riferito iter clinico e l'insussistenza di flogosi in atto al momento dell'esecuzione del trattamento laser. Né la mera circostanza che il referto, contenuto in cartella clinica, con cui il dott. ha prescritto dovuta profilassi CP_1 antibatterica, antivirale ed antifunginea preoperatoria alla paziente non risulti datato è idonea a ritenere che tale profilassi non sia stata opportunamente prescritta in epoca preoperatoria, come inopinatamente asserito da parte appellante. La circostanza che la profilassi sia stata prescritta in epoca preoperatoria risulta, infatti, corroborata dai dati cronologici informatici, che comprovano l'epoca dei vari accessi della paziente presso la . CP_3

4.2 Con il medesimo motivo l'appellante si duole, altresì, dell'erronea valutazione del Giudice di prime cure circa la corretta esecuzione del trattamento laser nonostante in cartella clinica non siano stati riportati i parametri operatori né dei laser (watt) né della radiofrequanza bipolare
(watt/dur.sec) asserendo che dalla lacunosità della cartella clinica dovrebbe desumersi l'erronea esecuzione del trattamento laser. Ebbene, la lacunosa tenuta delle cartelle cliniche assurge a circostanza di fatto che il giudice di merito può utilizzare per ritenere dimostrata l'esistenza di un valido nesso causale tra l'operato del medico e il danno patito dal paziente, purché, da un lato, l'esistenza del nesso di causa tra condotta pagina 6 di 17 del medico e danno del paziente non possa essere accertata proprio a causa della incompletezza della cartella e, dall'altro, il medico abbia comunque posto in essere una condotta astrattamente idonea a causare il danno, incombendo sulla struttura sanitaria e sul medico dimostrare che nessun inadempimento sia loro imputabile ovvero che esso non è stato causa del danno, nonché il rischio della mancata prova (ex multis, Cassazione civile sez. III - 14/11/2019, n. 29498; Cassazione civile sez. III - 23/03/2018,
n. 7250; Cassazione civile sez. III - 12/06/2015, n. 12218). Nel caso di specie, non risulta comprovata alcuna condotta astrattamente idonea a cagionare l'evento di danno. I Consulenti incaricati nel primo grado di giudizio hanno, infatti, chiarito che: “La tecnica di skin resurfacing è una tecnica che prevede l'uso in combinazione sinergica di un laser Erbium
YAG ablativo 2940 nm (per ottenere riduzione dei margini cicatriziali) e di un laser CO2 frazionale 10600 nm associato a radiofrequenza bipolare (per ottenere una rigenerazionebiostimolazione del tessuto). E' una tecnica utilizzata per il trattamento di esiti cicatriziali post-acneici con specifica indicazione clinica sancita da studi di letteratura internazionale. Nel caso di specie la procedura è stata applicata alla paziente sulla base di quanto riportato dalla modulistica di "informazione
e consenso" allegata alla cartella clinica, cioè il trattamento combinato di skin resurfacing veniva posto in atto al fine di conseguire un "leggero miglioramento delle cicatrici (post acneiche) preesistenti", associato ad una "biostimolazione della cute del viso". Pertanto, si ritiene che nel caso de quo sussista l'indicazione clinica al trattamento degli esiti cicatriziali post-acneici, seppur i risultati auspicati consistano in una generale biostimolazione della cute del volto ed in un lieve miglioramento degli esiti cicatriziali. Per quanto è possibile desumere dalla disamina della cartella clinica la procedura di skin resurfacing è stata eseguita dallo specialista con tecnica corretta, seppur non siano (per doverosa completezza) riportati in cartella i parametri operatori né dei laser
(watt), né della radiofrequenza bipolare (watt/dur.sec)”. A tale riguardo, in risposta alle osservazioni dei Consulenti tecnici di parte attrice, i
CC.TT.UU. hanno soggiunto che “Sul punto corre l'obbligo di precisare che nell'immediato periodo post-operatorio la paziente non ha presentato alcuna riacutizzazione flogistica dell'acne, alcuna complicanza e/o evento avverso: ciò rappresenta un elemento che consente di escludere con un buon livello di probabilità scientifica che il trattamento oggetto di pagina 7 di 17 contestazione non sia stato eseguito in maniera tecnicamente corretta, anche per quanto riguarda i parametri dei laser e della radiofrequenze, e nel rispetto nelle norme di buona pratica clinica della disciplina”. La valutazione dei CC.TT.UU. risulta corroborata dalla documentazione fotografica allegata agli atti del giudizio, nonché dai referti dei controlli eseguiti dal dott. a 15 e 30 giorni dal trattamento, che CP_1 documentano una favorevole evoluzione del trattamento eseguito. A tal proposito, la validità della documentazione fotografica comprovante il buon esito del trattamento non può certamente essere confutata dalle asserzioni di parte appellante, a mente della quale la reale condizione della pelle sarebbe stata occultata dalla presenza di fondotinta. Le fotografie rivelano, infatti, chiaramente che la paziente, al momento dei controlli, non aveva applicato fondotinta, come ragionevolmente imposto dalla finalità del controllo stesso. La lacunosità della cartella clinica risulta, dunque, sopperita dal complessivo compendio istruttorio, che consente di desumere la corretta esecuzione del trattamento laser. In disparte, dunque, gli ulteriori criteri – che si diranno - in forza dei quali non è possibile ritenere che la rottura dell'aneurisma del ramo mandibolare dell'arteria facciale sofferta dalla SI.ra nell'aprile 2015 sia causalmente Pt_1 ascrivibile al trattamento laser eseguito dal dott. presso la CP_1 nel gennaio 2014, l'asserita erronea Controparte_3 esecuzione del trattamento laser risulta smentita dalle risultanze istruttorie, chiaramente comprovanti la corretta esecuzione del trattamento. La pur ritenuta lacunosità della cartella clinica con riguardo ai parametri operatori del laser e della radiofrequenza bipolare non consente, dunque, di ritenere provato il nesso di causalità materiale fra la condotta del medico e l'evento di danno.

4.3 Con il medesimo motivo l'appellante si duole, infine, dell'omesso accertamento del nesso di causalità materiale fra l'erronea esecuzione di trattamento laser e la fissurazione di aneurisma del ramo mandibolare dell'arteria facciale e conseguente emorragia esterna occorsi in data
29.03.2015. A tale riguardo, il Giudice di prime cure ha correttamente aderito alle conclusioni rassegnate dai CC.TT.UU., i quali hanno indagato
“le due ipotesi di una correlazione causale tra trattamento di skin resurfacing e determinazione di un aneurisma sacculare del ramo mandibolare dell'arteria facciale di sinistra ovvero di una correlazione causale tra trattamento di skin resurfacing e rottura con emorragia esterna di un pagina 8 di 17 aneurisma sacculare del ramo mandibolare dell'arteria facciale di sinistra di natura congenita […] alla luce della criteriologia medico-legale della
“possibilità bio-medico-scientifica”: criteriologia che si fonda sui criteri cronologico, topografico, di idoneità e di efficienza lesiva, di continuità fenomenologica e di esclusione di altre causa possibili”, osservando che “Tra i tanti, l'unico criterio medico-legale che risulta soddisfatto nel caso di specie è il criterio topografico, in quanto sia
l'aneurisma, che la sua emorragia, si sono sviluppate a livello della guancia sinistra della paziente, che era al momento sede di profonde lesioni acneiche, che necessitavano di medicazioni topiche. Gli altri criteri medico-legali della causalità materiale non trovano riscontro nella fattispecie in esame, perché il loro soddisfacimento è pesantemente condizionato dall'applicazione del criterio cronologico, stante il lungo lasso di tempo (oltre 14 mesi) intercorso tra le procedure di skin resurfacing (effettuate il 09.01.2014) e l'evento rottura di aneurisma con emorragia esterna (29.03.2015). In buona sostanza l'intervallo temporale tra ipotetica causa iatrogena ed evento sfavorevole risulta troppo protratto per poter ammettere un “continuum” causale, cioè una causa che abbia agito in maniera lenta e graduale, molto diluita nel tempo, con induzione di una complicanza tardiva. Peraltro, non può essere sottovalutato il dato inerente il fatto che il trattamento di skin resurfacing praticato non abbia prodotto particolari complicanze di tipo precoce, cioè sia stato ben tollerato dalla paziente, almeno per quanto risulta dalla documentazione agli atti di causa, che peraltro documenta delle automedicazioni effettuate dalla paziente in maniera troppo energica
(vedasi a tal proposto visita del Dott. del 31.03.2014)”. I CP_1
Consulenti nominati, hanno, dunque, validamente concluso che “L'ipotesi patogenetica più plausibile sul piano bio-medico-scientifico è che nella manovra di medicazione dell'ulcera (effettuata il 29.03.2015 dalla paziente) si sia rimossa l'escara unitamente al fondo dell'ulcera cutanea, che, approfondendosi per flogosi cronica, era venuta a contatto con un sottostante aneurisma congenito del ramo mandibolare dell'arteria facciale sinistra con conseguente fissurazione dell'aneurisma ed, infine, emorragia esterna”.
Già in data 31.03.2014, infatti, in occasione dell'ultima visita di controllo successiva al trattamento laser, il dott. oltre a CP_1 refertare “pz con esiti cicatriziali da acne molto migliorati ottimo pagina 9 di 17 risultato post skin resurfacing fra CO2. Cute migliorata in ogni sua parte”, osservava che “ciò nonostante la visita accurata evidenzia la presenza di lesioni cutanee particolari dal carattere di lesioni auto provocate, non presenti ai controlli post trattamento skin resurfacing dei mesi precedenti. La paziente riferisce di medicare personalmente lei da sola a casa le ferite continuamente e di asportare frammenti di tessuto. La paziente, che è accompagnata dal marito, viene consigliata in presenza dello stesso di non eseguire personalmente tali manovre ma di essere seguita da uno specialista dermatologo e psicologo per le cure del caso, possibile caso clinico di patomimia”. Già nel marzo 2014 il dott. CP_1 aveva, dunque, osservato la presenza di lesioni cutanee autoinferte, ascrivibili alle improvvide automedicazioni domestiche quotidianamente eseguite dalla paziente nel difetto di alcuna indicazione del medico specialista. Nel referto del ricovero presso la Clinica
Otorinolaringoiatrica dell'Ospedale di Perugia del 29.03.2015 è, analogamente, segnalato: “durante l'automedicazione nel pomeriggio di oggi, appena rimossa una crosta ematica con acqua ossigenata, inizia copiosa emorragia, motivo per il quale si resa al Pronto Soccorso di tale presidio ospedaliero;
all'arrivo in reparto, viene eseguita emostasi compressiva, seguita da clampaggio del vaso effettuato dai colleghi della Chirurgia
Vascolare”, a riprova della perdurante attività di automedicazione quotidiana della paziente, nonostante espressa controindicazione del medico specialista. I Consulenti hanno, dunque, correttamente escluso la sussistenza di criteri medico-legali idonei ad ascrivere la patologia vascolare al trattamento laser, ricorrendo meramente il criterio topografico, e ritenuto che la fissurazione dell'aneurisma debba essere ascritta all'autonoma manovra di medicazione della paziente.
Del pari, all'esito di visita specialistica dermatologica espletata dall'Ausiliario, medico specialista in Dermatologia, Prof.
[...]
, il Consulente nominato in sede di A.T.P., dott. Per_5 Persona_6 ha ritenuto che “proporre quale ipotesi etipatogenetica il trattamento laser praticato dal dott. appare oltremodo ardita, nella CP_1 impossibilità di individuare i presupposti che in ambito medico-legale informano il riconoscimento del nesso di causa. Infatti, vi è la sola ed unica corrispondenza topografica tra la laser terapia e l'emorragia, risultando estremamente debole il criterio cronologico e dell'efficienza lesiva e per altri versi particolarmente suggestivo quello della pagina 10 di 17 impossibilità alla esclusione di altre cause”. Anche in occasione della visita espletata sulla perizianda nell'aprile 2017, l'Ausiliario dermatologo osservava: “All'esame obiettivo la paziente presenta importanti cicatrici del volto esito di grave acne nodulo cistica e di trattamenti chirurgici per la gestione di lesioni suppurative e lesioni abrase in fase attiva da mettere in relazione con fenomeno di grattamento messi in atto dalla stessa paziente”. Se, dunque, già nel marzo 2014 il dott. CP_1 osservava la presenza di lesioni autoinferte sul volto della paziente documentando che la medesima era solita curare le lesioni autonomamente asportando frammenti di tessuto e nel marzo del 2015 tali medicazioni cagionavano la fissurazione dell'aneurisma congenito del ramo mandibolare, nuovamente nell'aprile 2017 l'Ausiliario del C.T.U. osservava la presenza di lesioni abrase autoinferte.

4.3 L'appellante asserisce, infine, che i Consulenti nominati nel giudizio di primo grado non avrebbero correttamente valutato che la paziente non si
è sottoposta ad ulteriori trattamenti ovvero interventi idonei a giustificare la patologia vascolare nell'intervallo di tempo compreso fra l'esecuzione del trattamento laser e la fissurazione dell'aneurisma, come comprovato dal certificato rilasciato dalla dott.ssa in Persona_7 data 08.11.2016. A tal proposito occorre in primo luogo evidenziare l'inidoneità probatoria del suddetto certificato, non godendo la certificazione di alcuna efficacia probatoria privilegiata, in quanto involgente circostanze non direttamente apprezzate dal certificatore, né potendo certamente il sanitario certificare, peraltro a distanza di quasi due anni dai fatti, la verità storica degli accadimenti, con ciò escludendo il prudente apprezzamento delle risultanze istruttorie rimesso al giudice ex art. 116 c.p.c. Peraltro, - pur non risultando dirimente ai fini dell'esclusione della responsabilità del dott. comunque da CP_1 escludersi in ragione delle complessive risultanze istruttorie - la circostanza asserita risulta, se del caso, smentita dalla cartella clinica dell nella quale è annotato, nel settore Parte_3 dell'anamnesi patologica remota, la “Asportazione di tre cisti geniene a destra nel 2013 e di altre tre cisti geniene a sinistra nel 2014”, e nel quadro anamnesi patologica prossima: “Circa al termine del 2014 la paziente riferisce asportazioni di tre cisti geniene a sinistra”. La circostanza, infine, risulta, in ogni caso, assorbita dall'accertata ascrivibilità della fissurazione dell'aneurisma alle improvvide automedicazioni domestiche con pagina 11 di 17 asportazione di tessuto eseguite dalla paziente, nonostante chiaro avvertimento ricevuto dal dott. già nel marzo 2014. CP_1

5. Con il secondo motivo d'impugnazione l'appellante si duole dell'omessa valutazione delle conclusioni rassegnate dal Consulente tecnico nominato nel procedimento di A.T.P. e dall'Ausiliario nonché dell'erroneo rigetto delle istanze di prova orale di cui alla memoria ex art. 183, comma 6, n.
2) c.p.c. Preliminarmente, occorre evidenziarsi che la Consulenza svolta in
A.T.P. è stata ampiamente superata dalla C.T.U. medico-legale espletata nel primo grado di giudizio, su istanza di tutte le parti, in ragione della genericità della prima. Peraltro, come già evidenziato, anche il Consulente nominato in A.T.P. e l'Ausiliario hanno osservato che il trattamento laser
è indicato nel trattamento di cicatrici di origine acneica, pur specificando di non poter valutare la corretta esecuzione del trattamento in ragione della mancata produzione di documentazione fotografica successiva al trattamento (al contrario prodotta nel giudizio di primo grado); che il dott. aveva avvertito la paziente del modesto CP_1 miglioramento che poteva attendersi nel modulo di consenso informato indicando, mediante inciso dattiloscritto, che “tale trattamento di laser terapia determinerà un leggero miglioramento delle cicatrici preesistenti e una biostimolazione della cute del viso”; che la patologia vascolare sofferta in data 29.03.2015 non poteva essere ascritta al trattamento laser, dovendo essere ascritta all'automedicazione eseguita dalla paziente nel pomeriggio del medesimo giorno. Si è già chiarita, inoltre,
l'inidoneità probatoria delle osservate lacunosità della cartella clinica circa i parametri operatori del laser e della radiofrequenza bipolare utilizzati, in quanto assorbita dalla corretta esecuzione del trattamento, comprovata dalla documentazione fotografica e clinica allegata agli atti del giudizio di primo grado;
l'idoneità della documentazione fotografica in atti a corroborare – e, non già, a confutare, come invocato dall'appellante
– la corretta esecuzione del trattamento. Il Giudice di prime cure ha, infine, correttamente rigettato le istanze di prova orale in quanto involgenti circostanze documentalmente provate ovvero pacifiche ovvero generiche ovvero valutative. Da tanto consegue il rigetto dell'istanza di prova orale reiterata nel presente grado di giudizio.

6. Il terzo e quarto motivo d'impugnazione, con i quali l'appellante si duole dell'erronea qualificazione dell'obbligazione assunta dal dott.
come obbligazione di mezzi e non di risultato e dell'erroneo CP_1 pagina 12 di 17 rigetto della domanda di risarcimento del danno da violazione del consenso informato, devono essere trattati congiuntamente in ragione della continuità logica delle doglianze mosse e sono infondati.
L'obbligazione del professionista nei confronti del proprio cliente, anche nel caso di intervento di chirurgia estetica, è di mezzi, per cui il chirurgo non risponde del mancato raggiungimento del risultato che il cliente si attendeva e che egli non è tenuto ad assicurare, nell'assenza di negligenza od imperizia, fermo l'obbligo del professionista di prospettare al paziente realisticamente le possibilità dell'ottenimento del risultato perseguito (Cassazione civile , sez. III , 03/12/1997 , n.
12253). Nondimeno, nel contesto della chirurgia estetica ove raramente un intervento può ritenersi necessario, il dovere di informazione è particolarmente pregnante perché il medico è tenuto a prospettare la possibilità di conseguire un effettivo miglioramento dell'aspetto fisico.
In sostanza, il miglioramento del proprio aspetto fisico - che è il risultato che il paziente intende raggiungere con l'intervento - acquista un particolare significato nel quadro dei doveri informativi cui è tenuto il sanitario, anche perché soltanto in questo modo il paziente è posto in condizione di valutare l'opportunità o meno di sottoporsi ad intervento chirurgico (Cassazione civile, sez. III, 06/06/2014, n. 12830). Anche nel caso di intervento di chirurgia estetica, l'obbligazione del professionista sanitario nei confronti del proprio cliente è, dunque, di mezzi, onde il primo non risponde del mancato raggiungimento del risultato che il secondo si attendeva e che egli non è tenuto ad assicurare, nell'assenza di negligenza o imperizia, fermo l'obbligo del professionista medesimo di prospettare al paziente realisticamente le possibilità dell'ottenimento del risultato perseguito. In tale contesto, assume allora valenza decisiva per entrambe le parti il consenso informato, avente la finalità di tutelare tanto il paziente, quanto il medico. Infatti, nell'informativa da rendere prima dell'intervento chirurgico, il sanitario deve stabilire in maniera precisa il risultato cui tende l'operazione, le modalità con le quali avrà luogo l'intervento, i rischi effettivi che con lo stesso si corrono e le conseguenze pregiudizievoli che ne possono derivare. Allo stesso modo, anche il paziente ha l'onere di prestare la dovuta attenzione alle informazioni che gli vengono fornite, al fine di valutare l'opportunità di sottoporsi all'intervento, di cui andrà ad assumere consapevolmente il rischio prospettato dallo specialista nell'esercizio della propria pagina 13 di 17 autonomia privata. Solo in tal modo il paziente, chiamato a valutare adeguatamente e con la massima attenzione le informazioni fornitegli, potrà accettare consapevolmente l'operazione.

6.1 Ferma, dunque, la corretta qualificazione dell'obbligazione assunta dal dott. come obbligazione di mezzi e non di risultato, l'appellante CP_1 reitera genericamente le doglianze avanzate nel giudizio di primo grado, omettendo puntuali censure dell'apparato motivazione del Giudice di prime cure – da intendersi integralmente condiviso e fatto proprio dalla Corte
(pagg. 9 e 10). Ebbene, la violazione, da parte del medico, del dovere di informare il paziente, può causare due diversi tipi di danni: un danno alla salute, quando sia ragionevole ritenere che il paziente - sul quale grava il relativo onere probatorio - se correttamente informato, avrebbe rifiutato di sottoporsi all'intervento (onde non subirne le conseguenze invalidanti); un danno da lesione del diritto all'autodeterminazione, predicabile se, a causa del deficit informativo, il paziente abbia subito un pregiudizio, patrimoniale oppure non patrimoniale (ed, in tale ultimo caso, di apprezzabile gravità), diverso dalla lesione del diritto alla salute (Cassazione civile sez. III - 11/11/2019, n. 28985). L'inadempimento dell'obbligo di acquisire il consenso informato del paziente assume, dunque, diversa rilevanza causale a seconda che sia dedotta la violazione del diritto all'autodeterminazione o la lesione del diritto alla salute posto che, se, nel primo caso, l'omessa o insufficiente informazione preventiva evidenzia ex se una relazione causale diretta con la compromissione dell'interesse all'autonoma valutazione dei rischi e dei benefici del trattamento sanitario, nel secondo, invece, l'incidenza eziologica del deficit informativo sul risultato pregiudizievole dell'atto terapeutico correttamente eseguito dipende dall'opzione che il paziente avrebbe esercitato se fosse stato adeguatamente informato ed è configurabile soltanto in caso di presunto dissenso, con la conseguenza che l'allegazione dei fatti dimostrativi di tale scelta costituisce parte integrante dell'onere della prova - gravante sul danneggiato - del nesso eziologico tra inadempimento ed evento dannoso (Cassazione civile , sez.
III , 17/05/2022 , n. 15723). Nel caso di specie, l'appellante ha esplicitamente dedotto la lesione del bene salute per mancanza di un valido consenso informato, asserendo reiteratamente che, se la paziente fosse stata correttamente informata del possibile fallimento del trattamento pagina 14 di 17 laser e dell'inutilità dello stesso, non avrebbe prestato il proprio consenso.

6.2 Nondimeno, come già correttamente ritenuto dal Giudice di prime cure, non risulta provato alcun inadempimento dell'obbligo di acquisire il consenso della paziente né alcuna lesione della sua salute causalmente ascrivibile a tale inadempimento. Il modulo di consenso informato allegato in giudizio risulta (all.to 4 parte attrice), infatti, debitamente sottoscritto dalla SI.ra , contiene una dettagliata informativa Pt_1 sulle caratteristiche ed i rischi del trattamento, sulle complicanze e sulle terapie alternative, che la paziente ha dichiarato di aver compreso, all'esito di esaustiva attività informativa resa dal chirurgo stesso. Il modulo prestampato contiene, inoltre, inciso dattiloscritto che indicava chiaramente alla paziente i risultati che poteva concretamente attendersi, precisando che la laserterapia avrebbe determinato “un leggero miglioramento delle cicatrici preesistenti e una biostimolazione della cute del viso”. Tale inciso, rendendo chiaramente edotta la paziente dei modesti risultati estetici che poteva attendersi dal trattamento, risulta perfettamente idoneo ad assolvere ai precipui obblighi informativi correlati alla natura non necessaria del trattamento estetico. La paziente, dunque, ha ricevuto informazioni dettagliate ed esaustive circa la natura del trattamento, i rischi ad esso connessi ed i benefici che poteva ragionevolmente attendersi, assumendo consapevolmente il rischio prospettato dallo specialista. A tal proposito, l'appellante afferma che la peculiare fragilità emotiva della paziente avrebbe imposto maggiori cautele nell'adempimento dell'obbligo di acquisizione del consenso informato della stessa. Nondimeno, come correttamente evidenziato dai Consulenti tecnici nominati, la paziente risultava pienamente capace di intendere e di volere, non essendo stato nei suoi riguardi emesso alcun provvedimento di limitazione ovvero abolizione della capacità di agire al momento dell'acquisizione del suo consenso informato, ed è stata correttamente ed esaustivamente informata di ogni possibile rischio connesso al trattamento laser nonché del beneficio ragionevolmente auspicabile nel singolo caso concreto. Non si ravvede, dunque, alcuna lesione degli obblighi di informazione gravanti sul medico. Del pari, non risulta comprovata alcuna lesione della salute della paziente causalmente ascrivibile al trattamento laser. Come già chiarito, infatti, la fissurazione dell'aneurisma congenito del ramo mandibolare non può essere ascritta alla laserterapia eseguita, pagina 15 di 17 oltre un anno prima, dal dott. presso il Controparte_1 CP_2
. Né, risulta, comprovato alcun ulteriore esito peggiorativo
[...] ascrivibile al medesimo trattamento – la cui prova gravava su parte attrice, trattandosi di elemento costitutivo della domanda. A tal proposito l'appellante deduce di aver sofferto la comparsa di macchie bianche sul volto in conseguenza del trattamento. Nondimeno, dalla documentazione fotografica allegata agli atti può chiaramente evincersi che tali discromie cutanee fossero già presenti in epoca antecedente all'esecuzione di laserterapia. Né al riguardo è mancata alcuna informativa, risultando ampiamente descritta la possibile insorgenza di discromie cutanee nel modulo di consenso informato. Al contrario, come già ritenuto dal Giudice di primo grado, i referti delle visite di controllo successive, in uno con la documentazione fotografica allegata, comprovano, se del caso, un modesto miglioramento della cute della paziente nel periodo successivo alla laserterapia.

6.3 L'appellante lamenta, altresì, genericamente, l'omessa valutazione delle conclusioni rassegnate dal C.T.U. in A.T.P. Nondimeno, tale consulenza risulta superata dalla C.T.U. medico-legale espletata nel primo grado di giudizio proprio in ragione della genericità della prima. Inoltre, anche il Consulente nominato in A.T.P. e l'Ausiliario, pur ritenendo la possibile scarsa utilità di trattamento laser con riguardo a cicatrici profonde come quelle della SI.ra hanno riconosciuto che la Pt_1 laserterapia è generalmente indicata nel trattamento di cicatrici di origine acneica, specificando di non poter rassegnare conclusioni in ordine alla effettiva utilità della laserterapia nel caso di specie in ragione della mancata produzione di documentazione fotografica successiva nel procedimento in ATP – documentazione fotografica, al contrario, correttamente prodotta nel giudizio di primo grado. Siffatte considerazioni risultano, dunque: ampiamente superate dalla documentazione fotografica relativa al periodo postoperatorio ed allegata alla Consulenza tecnica di parte convenuta e dai referti delle tre visite di controllo successive alla laserterapia, comprovanti il raggiungimento di tale lieve miglioramento;
in ogni caso inidonee a comprovare una lesione della salute della paziente causalmente ascrivibile ad una violazione dei doveri di informazione incombenti sul medico. Non risulta, dunque, provata alcuna lesione del diritto al consenso informato della paziente idonea a fondare il diritto al risarcimento del danno. pagina 16 di 17 7. Tanto premesso, l'appello è infondato e deve essere rigettato.

8. Le spese di lite del presente grado di giudizio seguono la soccombenza e sono liquidate come da dispositivo, nei valori mimini dei parametri forensi di cui al D.M. 55/2014, come da ultimo aggiornato, in ragione della semplicità della questione giuridica trattata e della sostanziale reiterazione delle medesime questioni di fatto e di diritto, già esaustivamente trattate dal Giudice di prime cure.


P.Q.M.


La Corte, respinta ogni contraria domanda, istanza ed eccezione, così decide:

1. Rigetta l'appello e, per l'effetto, conferma integralmente la sentenza impugnata, n. 61/2023, emessa dal Tribunale di Perugia, in composizione monocratica, in data 04.01.2023, pubblicata il
10.01.2023, nella causa iscritta al n. r. g. 6426/2018;

2. Condanna al pagamento delle spese di lite del presente Parte_1 grado in favore di e di Controparte_1 CP_2 Controparte_2 che si liquidano nella somma di € 3.473,00, oltre accessori di legge;

3. Dichiara che, ai sensi dell'art. 13, comma 1-quater, d.P.R. 115/2002, sussistono i presupposti per l'obbligo al pagamento di un ulteriore importo pari al contributo unificato a carico di . Parte_1
Perugia, così deciso nella camera di consiglio del 7.05.2025
Il Consigliere estensore Il Presidente
Paola de Lisio Simone Salcerini
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