REPUBBLICA ITALIANA
In nome del Popolo Italiano
TRIBUNALE DI CATANIA
Sezione Quinta Civile
Il Tribunale di Catania, sezione quinta civile, in composizione monocratica, in persona del dott.
Giorgio Marino, ha emesso la seguente
S E N T E N Z A
nella causa civile iscritta al n. 10721/16 R.G.A.C., posta in decisione, previ gli incombenti di cui all'art. 281 quinquies c.p.c. cbn. disp. art. 190 c.p.c., all'udienza di precisazione delle conclusioni del
28 febbraio 2024; promossa da

Parte_1 Parte_2 Parte_3
nata a [...] il [...] (c.f. , nata a [...] il [...] (c.f. CodiceFiscale_1 [...]
, nato a [...] il [...] (c.f. ), elettiv.te domiciliati C.F._2 CodiceFiscale_3
in Mascalucia Via Polveriera n. 48 presso lo studio dell'Avv. Sebastiano Marino, che li rappresenta e difende giusta procura a margine dell'atto di citazione unitamente e disgiuntamente agli Avv.ti Meri
Zorz e Andrea Puppinato;

attori
contro
Controparte_1
in persona del legale rappresentante pro tempore (p.i ), elettivamente domiciliato in P.IVA_1
Catania Viale XX Settembre n. 45/g presso lo studio dell'Avv. Leonardo Castorina, che lo rappresenta e difende giusta procura a margine della comparsa di costituzione unitamente e disgiuntamente all'Avv.
pagina 1 di 29 Luca Castorina;

convenuta;
e
, Controparte_2
in persona del legale rappresentante pro tempore (p.i. ), elettiv.te domiciliato in P.IVA_2
Catania Via SM La Grande n. 5 presso l'ufficio legale dell'Azienda, rappresentato e difeso giusta procura in calce alla comparsa di costituzione dall'Avv. Filippo Morina;

comvenuta;
OGGETTO: RISARCIMENTO DANNI.
Conclusioni
I procuratori delle parti hanno precisato le conclusioni riportandosi a quanto dedotto nei propri atti e nei verbali di causa.
Svolgimento del processo
Con citazione notificata in data 17.6.2016 Parte_1 Parte_2
convenivano in giudizio innanzi questo Tribunale l' e Parte_3 CP_3
ed esponevano che Controparte_1 Persona_1
(marito e padre degli attori) era stato ricoverato in data 17.08.2002 presso il Reparto di Chirurgia del
P.O. di Acireale, per sub occlusione intestinale poiché lamentava da due giorni nausea, vomito alimentare e meteorismo. Era stato sottoposto a RX addome diretto in data 18.08.2002 e quindi sottoposto nel medesimo giorno ad intervento chirurgico per laparatomia mediana sovra –
sottombelicale, e ciò a cura dei dr. , . In tale intervento si riscontrava la Persona_2 Parte_4
presenza di “anse ileali enormemente dilatate, congeste .. l'ultima ansa appare adesa e strozzata.”. La
distensione e la fragilità ileale fu tale che il chirurgo lacerò un'ansa durante la sola manovra di esplorazione addominale. Dal 20.08.2002 il paziente subiva delle perdite idro-elettrolitiche che,
peraltro, non sarebbero mai più state compensate dai medici curanti ed il 24.08.2002, venne pagina 2 di 29 nuovamente operato per la presenza di peritonite da cedimento della precedente anastomosi, venne effettuata, a cura del dr. , una “laparotomia, toilette con soluzione fisiologica..lisi delle aderenze Per_2
esteriorizzazione della deiscenza della precedente anastomosi ileale a canna di fucile”. Venne
accertata in tale sede la presenza di peritonite diffusa. Il paziente fu quindi trasferito nel reparto terapia intensiva dell'Ospedale Vittorio Emanuele di Catania, dove veniva diagnosticata una sospetta sepsi postoperatoria. In data 25.08.2002 fu trasferito presso la Divisione di Medicina d'Urgenza di
Acireale. In data 26.08.2002 venne quindi trasferito in di Acireale. Controparte_4
Fir Successivamente venivano eseguiti vari esami diagnostici e visite: in particolare in data 28.8.02 fu m at o sottoposto ad un'ecografia ed a una visita cardiologica, in data 31.8.02 ed il 13.9.02 a radiografie al D
a:
A torace ed in data 14.9.2002 veniva eseguito un transito intestinale. In data 21.09.2002 fu sottoposto a nd re a
TAC all'addome che evidenziò, in fossa iliaca destra, una raccolta corpuscolata con presenza di bolle P up pi na aeree. In data 23.09.2002 il sig. venne sottoposto a nuovo intervento, con i dottori Piazza, Pt_2 to
E
m
, per il riposizionamento della ileostomia e drenaggio di ascesso perietale addominale in Per_2 Per_3 es so
D fossa iliaca destra. Fu quindi trasferito in data 26.09.02 in Terapia Intensiva Cl. Morgagni di Catania, a:
Ar ub con diagnosi di occlusione intestinale, peritonite stercoracea, insufficienza renale acuta, a
P
E miocardiosclerosi. La diagnosi d'ingresso alla Terapia Intensiva, dove rimase fino al 18.10.02, era C
E
U invece “shock settico” essendo il paziente giunto in terapia intensiva tachicardico, ipoteso, TC elevata Q ua lifi ed (39°), PVC bassa, squilibrio idroelettrico (quello che perdurava dal 20/8/2002) e metabolico, con C ert ifi drenaggio pleurico, drenaggio addominale e stomia. Le condizioni del paziente non miglioravano, anzi ca te s in data 22/10 il diario clinico evidenziava “condizioni generali mediocri” e dal 05.11.2002 il sig. C
A
G
manifestò episodi di vomito. In data 22.11.2002 veniva sottoposto al quarto intervento 1 Pt_2 S eri chirurgico presso la struttura con diagnosi di “peritonite adesiva, fistola entero – al CP_1
#:
5d cutanea”; i medici che eseguirono l'operazione furono il dr. e . La 71 Persona_4 Persona_5 8e cb
4e diagnosi preoperatoria fu di shock settico;
l'intervento consistette in resezione ileare – anastomosi – d6 ca e6 chiusura ileostomia. Venne, a seguito dell'operazione, ritrasferito in terapia intensiva, ove rimase ce
6d
04 pagina 3 di 29 cd
8f
7c
78 ^d9 ricoverato fino al 28.11.2002, quando venne ritrasferito in Chirurgia. Dal 02.12.2002 il paziente si aggravò fino ad arrivare al 06.12.2002 quando il sig. morì dopo un giorno di coma. Pt_2
Chiedevano, pertanto, che venisse accertata e dichiarata la responsabilità delle strutture convenute per la morte del loro congiunto e di conseguenza la condanna delle stesse al risarcimento di tutti i danni subiti iure proprio e iure hereditatis a seguito della morte del congiunto.
Si costituiva l' contestando la domanda attrice negando Controparte_5
ogni responsabilità.
Si costuituiva il contestando la sussistenza di alcuna responsabilità. Controparte_1
Diposta ed espletata ctu medico collegiale, le parti venivano invitate a precisare le conclusioni all'udienza del 28.02.2024.
Trascorsi i termini ex art. 281 quinquies c.p.c. (cbn. dsp. art. 190 c.p.c.) questo giudice istruttore, in funzione di giudice unico, pronuncia la presente per i seguenti
MOTIVI DELLA DECISIONE
E' noto che la responsabilità della struttura sanitaria è una responsabilità definita a doppio binario,
giacchè essa origina da due fatti distinti: quella derivante dall'inadempimento di quegli obblighi che presiedono per legge all'erogazione del servizio sanitario (i quali, ad esempio, danno luogo a responsabilità per infezioni nosocomiali, per difetto di organizzazione e per carenze tecniche, per mancata sorveglianza); quella derivante dall'attività illecita, trovante occasione nell'erogazione del servizio sanitario, imputabile a coloro della cui attività il nosocomio si sia avvalso, ex art. 1228 c.c..
Pertanto, nel momento in cui la struttura sanitaria si avvale di un ausiliario per le proprie prestazione e questi commetta un errore, la struttura è responsabile in solido ai sensi dell'art. 1228 c.c., dovendo riconoscere la libertà del titolare dell'obbligazione di decidere come provvedere all'adempimento,
accettando il rischio connesso alle modalità prescelte, secondo la struttura di responsabilità da rischio d'impresa (cuius commoda eius et incommoda) ovvero, descrittivamente, secondo la responsabilità
organizzativa nell'esecuzione di prestazioni complesse.
pagina 4 di 29 La giurisprudenza, dunque, riconosce la responsabilità ex art. 1228 c.c. della struttura sanitaria per l'errore del medico. Non è, dunque, necessaria una specifica contestazione, essendo sufficiente la collaborazione con il medico per dare origine alla responsabilità. Inoltre, tale responsabilità non è
ricollegabile alla culpa in vigilando o alla culpa in eligendo, ma si collega alla specifica area di rischio che ogni azienda sanitaria si assume avvalendosi di collaboratori. (cfr. Cass., civ., sez. III, n. 24688, 5
novembre 2020).
La Corte di Cassazione osserva, inoltre, che nel caso di applicazione dell'art. 1298, comma 2 c.c. la presunzione è superabile, adducendo elementi di prova relativi non solo alla colpa esclusiva del medico, ma anche a fatti causa dell'evento lesivo del tutto imprevedibili nell'ordinario svolgimento delle attività sanitarie. Ciò permette un bilanciamento diverso nelle quote di ripartizione del danno.
Pertanto, la struttura potrebbe liberarsi dalla presunzione dimostrando la responsabilità assorbente del medico “in quanto grave, straordinaria, soggettivamente imprevedibile e oggettivamente improbabile”.
In caso diverso, la Suprema Corte ritiene corretta l'applicazione dell'art. 1298, comma 2 c.c., traendo origine l'obbligazione solidale dagli artt. 1228 e 1218 c.c.
La responsabilità della casa di cura o dell'ente ha natura contrattuale e può conseguire, ai sensi dell'art. 1218 c.c. all'inadempimento delle obbligazioni a suo carico nonché, ai sensi dell'art. 1228 c.c.,
all'inadempimento dell'obbligazione medico professionale svolta dal sanitario;
nei confronti del paziente, la struttura sanitaria e l'esercente la professione sanitaria sono coobbligati solidali, per cui la scelta del legittimato passivo contro cui agire spetta al danneggiato.
Come chiarito dalla Suprema Corte non è necessario che il medico sia "dipendente" della casa di cura, sia cioè a questa legato da un rapporto di lavoro subordinato: a norma dell'art. 1228 c.c., il debitore che nell'adempimento dell'obbligazione si vale dell'opera di terzi, risponde dei fatti dolosi e colposi di costoro. Ausiliari, dunque sono tutti coloro dei quali il debitore si avvale nell'esecuzione della prestazione, indipendentemente dalla natura del rapporto che ad esso li leghi (Cass. 20 aprile
1989, n. 1855).
pagina 5 di 29 In secondo luogo, in applicazione dell'art. 1228 c.c., non rileva che il sanitario il quale esegue l'intervento possa essere anche sanitario di fiducia del paziente, ove la scelta, come nel caso di specie,
cada su soggetto comunque collegato all'organizzazione aziendale della casa di cura. La prestazione dell'ausiliario, cioè del medico, è necessaria per l'esecuzione della prestazione della casa di cura, che si obbliga alla messa a disposizione del personale medico, paramedico e dell'attrezzature necessarie per l'intervento e, dunque, si avvale del medico, sia pure di fiducia anche del paziente (cfr. Cass. civ., sez.
III, 14/07/2004, n.13066).
In sostanza secondo l'orientamento maggioritario, la responsabilità ascrivibile in capo alla struttura sanitaria è di tipo contrattuale, risultando essa fondata sul cd. contratto di spedalità, ossia il contratto in forza del quale la struttura sanitaria si obbliga a fornire al paziente una complessa prestazione di assistenza sanitaria (consistente nella predisposizione degli spazi necessari, di personale sanitario sufficiente ed efficiente e di attrezzature e macchinari adeguati). Ricondotta così l'obbligazione della struttura sanitaria al contratto di spedalità, la giurisprudenza configura la relativa responsabilità civile come contrattuale ex artt. 1218 c.c. e ss. In particolare, la struttura può essere chiamata a rispondere,
come già detto: (i) per fatto proprio, derivante dal rapporto che si instaura in maniera diretta con il paziente, nel caso in cui il danno al paziente sia derivato da disfunzioni e carenze strutturali o organizzative inerenti alla struttura stessa (dal punto di vista degli spazi, o del personale o delle attrezzature); (ii) per fatto proprio del personale sanitario: in questa sede, l'ente risponde direttamente della negligenza ed imperizia del personale dipendente nell'ambito dell'esecuzione della prestazione.
Dunque la struttura sanitaria risponde dell'attività sanitaria posta in essere dall'operatore sanitario dipendente o meno, laddove nella relativa condotta sia ravvisabile quanto meno il profilo della colpa.
Da quest'ultimo punto di vista, il tipo di obbligazione assunta la struttura sanitaria, coincidendo con quella dell'esercente la professione sanitaria (dal momento che l'ente ospedaliero si impegna, tramite gli operatori sanitari alle proprie dipendenze, a fornire una prestazione sanitaria), si configura come obbligazione di mezzi, anziché come obbligazione di risultato. Ne consegue che la struttura o il pagina 6 di 29 professionista sanitario sono tenuti a svolgere la propria attività utilizzando i mezzi scientifici più
idonei a raggiungere il risultato favorevole al paziente-creditore, mentre non è richiesto l'effettivo raggiungimento di un determinato risultato, nella specie la guarigione. L'inadempimento all'obbligazione, pertanto, deve essere desunto non già semplicemente dal mancato raggiungimento del risultato, bensì dalla diligenza richiesta ai fini dell'esecuzione della prestazione professionale. La
diligenza deve essere valutata con riguardo alla natura dell'attività esercitata (ai sensi dell'art. 1176
c.c.) e, ai sensi dell'art. 2236 c.c., qualora la prestazione implichi la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà, il prestatore d'opera non risponde dei danni, se non in caso di dolo o di colpa grave
(norma che lascia intendere che l'operatore sanitario, in caso di causazione di un danno al paziente, sia tenuto al relativo risarcimento anche in caso di mera colpa lieve).
Tali prinicipi sono stati sostanzialmente recepiti dall legge (n. 24/2017), che è Parte_5
intervenuta in tale contesto, chiarendo in maniera espressa quanto già sostenuto dalla giurisprudenza di legittimità, qualificando la responsabilità della struttura sanitaria come contrattuale ex art. 1218 c.c. e ss. (laddove, la medesima legge, qualifica quella dell'esercente la professione sanitaria come extracontrattuale ex artt. 2043 c.c. e ss.). In particolare, l'art. 7 della legge chiarisce che: Parte_5
(i) la struttura sanitaria pubblica o privata che, nell'adempimento della propria obbligazione, si avvalga dell'opera di esercenti la professione sanitaria, anche se scelti dal paziente e ancorché non dipendenti della struttura stessa, risponde, ai sensi degli articoli 1218 e 1228 c.c., delle loro condotte dolose o colpose;
(ii) l'esercente la professione sanitaria risponde del proprio operato ai sensi dell'articolo 2043
c.c., salvo che abbia agito nell'adempimento di obbligazione contrattuale assunta con il paziente. Ed
ancora il secondo comma della disposizione de qua compie, fondamentalmente, un'espressa opera di estensione analogica, sancendo che il dettame esplicitato nel primo (e, quindi, la natura contrattuale della responsabilità) debba intendersi applicabile anche a tutte quelle prestazioni sanitarie, “svolte in regime di libera professione intramuraria”, ovvero “nell'ambito di attività di sperimentazione e di ricerca clinica”, o, da ultimo, “in regime di convenzione con il Servizio Sanitario Nazionale, nonché
pagina 7 di 29 attraverso la telemedicina”.
E' noto – però - che le norme sostanziali della legge non sono applicabili Parte_5
retroattivamente (con l'eccezione delle disposizioni relative alla liquidazione del danno sulla base delle tabelle di cui agli artt. 138, 139 del codice delle assicurazioni private), dunque non possono applicarsi a fatti avvenuti in epoca antecedente all'entrata in vigore della legge, per i quali continuerà a farsi riferimento alla legge vigente all'epoca dei fatti (cfr. Cass. civ. Sez. III, 11/11/2019, n.28990; Cass. civ.
Sez. III, 11/11/2019, n.28994).
E' altresì noto – tuttavia – che la Corte di Cassazione ancora di recente (cfr cass. Civ. n. 5808 del
27.2.2023; Cass. Civ. n. 6386 del 3.3.2023) ha evidenziato che l'azione proposta dai prossimi congiunti del paziente per i danni ad essi derivati dall'inadempimento dell'obbligazione sanitaria, va qualificata come azione di responsabilità extracontrattuale iure proprio, talchè gli stessi dovranno dare prova del fatto colposo, del pregiudizio derivatone e del nesso causale tra il comportamento dei sanitari e l'evento dannoso. In relazione al nesso causale, poi, il Supremo Collegio ha ribadito il principio secondo cui la prova deve essere fornita in termini probabilistici ovvero “del più probabile che non” e non di assoluta certezza. Si deve cioè verificare, in base a un ragionamento probabilistico, se il comportamento che la struttura avrebbe dovuto tenere sarebbe stato in grado di impedire o meno l'evento lesivo, tenuto conto di tutte le risultanze del caso concreto.
Tali principi sono ovviamente riferibili al rapporto “contrattuale” paziente/struttira/medico.
Nella specie si tratta anche di danni da perdita del rapporto parentale.
E' altresì noto – tuttavia – che la Corte di Cassazione ancora di recente (cfr cass. Civ. n. 5808 del
27.2.2023; Cass. Civ. n. 6386 del 3.3.2023) ha evidenziato che l'azione proposta dai prossimi congiunti del paziente per i danni ad essi derivati dall'inadempimento dell'obbligazione sanitaria, va qualificata come azione di responsabilità extracontrattuale iure proprio, talchè gli stessi dovranno dare prova del fatto colposo, del pregiudizio derivatone e del nesso causale tra il comportamento dei sanitari e l'evento dannoso. In relazione al nesso causale, poi, il Supremo Collegio ha ribadito il principio pagina 8 di 29 secondo cui la prova deve essere fornita in termini probabilistici ovvero “del più probabile che non” e non di assoluta certezza. Si deve cioè verificare, in base a un ragionamento probabilistico, se il comportamento che la struttura avrebbe dovuto tenere sarebbe stato in grado di impedire o meno l'evento lesivo, tenuto conto di tutte le risultanze del caso concreto.
Ciò posto l'eccezione di prescrizione sollevata dai convenuti è infondata sia sub specie di danno iure hereditatis che iure proprio.
Sotto il primo aspetto è noto che la prescrizione è soggetta al normale termine prescrizionale decennale. Nella specie tale termine decorre dalla data del decesso del 6.12.2002 ed è stato Pt_2
interrotto sia dalle richieste risarcitorie del 27.6.2012 (in atti) sia dall'avvio della procedura dio mediazione del 2015 (in atti). Cosìcchè la notifica della citazione in data 17.6.2016 deve ritenersi tempestiva.
Sotto il secondo apsetto – danno iure proprio – si osserva che è noto e pacifico che il danno da perdita del rapporto parentale, danno richiesto iure proprio dai prossimi congiunti della vittima, ha natura extracontrattuale e, pertanto, è soggetto a un termine di prescrizione quinquennale e non decennale. In particolare Cass. 26 luglio 2021, n. 21404 da un lato ricorda che è questa è la posizione sostenuta “in passato da questa Corte (Cass. Sez. 3, sent. 8 maggio 2012, n. 6914, non massimata, e
Cass. Sez. 3, sent. 20 marzo 2015, n. 5590, anch'essa non massimata, pronunce che entrambe riconducono alla previsione di cui all'art. 2043 c.c. la pretesa risarcitoria relativa a danni da lesione del rapporto parentale)” e dall'altro che la figura dei cd. "terzi protetti dal contratto" ha un campo di applicazione “circoscritto - nell'ambito della responsabilità medica - al solo "sottosistema" in cui vengono in rilievo quelli che, nel modo di lingua inglese, vengono definiti come "wrongful birth damages"" (così, in motivazione, Cass. Sez. 3, sent. 8 luglio 2020, n. 14258, Rv. 658316-01), sicchè al di fuori di queste ipotesi l'azione per perdita (o lesione) del rapporto parentale è di natura solo aquiliana
(in senso analogo anche Cass. Sez. 3, sent. 6 marzo 2020, n. 14615).
E' quindi evidente che nella specie la domanda di parte attrice volta ad ottenere il risarcimento dei pagina 9 di 29 danni iure proprio sia soggetta al detto termine prescrizionale di 5 anni.
Altresì principio consolidato (cfr. da ultimo Cass. Civ. sez, III n. 29859 del 27.10.2023) è quello per il quale, qualora l'illecito civile sia considerato dalla legge come reato ma il giudizio penale non sia stato promosso, ancorchè per difetto di querela, all'azione civile di risarcimento si applica, ai sensi dell'art. 2947 c.c., comma 3, l'eventuale più lunga prescrizione prevista per il reato purchè il giudice civile accerti, incidenter tantum, con gli strumenti probatori ed i criteri propri del processo civile,
l'esistenza di una fattispecie che integri gli estremi di un fatto-reato in tutti i suoi elementi costitutivi,
sia soggettivi che oggettivi (cfr. anche Cass. n. 24988/2014 e Cass. n. 2350/2018). Non è necessario nemmeno dover coltivare un'espressa domanda volta a ottenere in via incidentale l'accertamento dell'ipotizzato reato, giacchè – alla luce dell'orientamento del pari consolidato della Corte di legittimità
(Cfr Cass., S.U., n. 9993/2016; Cass. n. 24260/2020; Cass. n. 21404/2021) – la deduzione circa l'applicabilità del termine prescrizionale più lungo di cui all'art. 2947 c.c., comma 3, integra una

contro

-eccezione in senso lato, la cui rilevazione può avvenire anche d'ufficio, nel rispetto dei termini di operatività delle preclusioni relative al thema decidendum ex art. 183 c.p.c., qualora sia fondata su nuove allegazioni di fatto. Là dove, invece, essa sia basata su fatti storici già allegati entro i termini di decadenza, la sua proposizione è ammissibile nell'ulteriore corso del giudizio di primo grado, in appello e, con il solo limite della non necessità di accertamenti di fatto. La rilevabilità ex officio della

contro

-eccezione è, dunque, subordinata alla allegazione – tempestiva, giacchè effettuata originariamente con l'atto introduttivo del giudizio dei fatti posti a suo fondamento e, quindi, ai fini dell'applicazione dell'art. 2947 c.c., comma 3, del “fatto considerato dalla legge come reato”.
Nella specie parte attrice aveva correttamente sollevato la controeccezione in sede di prima udienza del
30.11.2016, quindi nella prima circostanza utile in seguito all'eccezione di prescrizione contenuta nella comparsa di costituzione e risposta, evidenziando la sussistenza dei presupposti soggettivi e oggettivi del reato già dalla esposizione fattuale e dalle produzioni originarie, confermate peraltro dalla CTU
espletata in sede di giudizio.
pagina 10 di 29 Ciò posto quindi atteso astrattamente sussistente il fatto reato, sub specie di omicidio colposo ex art. 589 c.p. e 590 sexies c.p., è evidente che la relativa pretesa non sia prescritta. Ed invero il termine di prescrizione applicabile è quello di 10 anni, trattandosi di fatto avvenuto prima della novella di cui alla legge 251 del 2005, entrata in vigore l'8 dicembre 2005, con cui è stato modificato il regime della prescrizione per l'omicidio colposo, termine ridotto a sei anni.
E' evidente che tale termine decennale ha subito le medesime cause interruttive sopra descritte.
Ciò posto l'espletata ctu collegiale ha rilevato che “il sig. , già sottoposto ad intervento Persona_1
chirurgico – verosimilmente nell'anno 2001 – per aneurisma dell'aorta addominale, si ricoverò il 17 Agosto
2002 presso l'U.O.C. di Chirurgia dell'Ospedale di Acireale. Rinviene dalla relativa Cartella Clinica che il ricovero si ebbe a seguito di accesso al Pronto Soccorso: di tale passaggio/prestazione non abbiamo tuttavia alcuna documentazione. Comunque sia rinviene dalla Cartella che al momento dell'accettazione in reparto fu acquisito che il paziente accusava “da due giorni nausea e vomito alimentare e meteorismo”. L'esame obiettivo fu dimostrativo di “addome trattabile ma disteso, teso e meteorico. Assenza di segni d'ansa.
Dolenzia dell'ipocondrio sinistro alla palpazione profonda. Peristalsi torpida ma presente ai quadranti
inferiori”. All'esplorazione rettale furono evidenziate feci normocromiche in ampolla e dal sondino naso gastrico vi fu evidenza di residui alimentari. Rinviene ancora che nell'occasione fu eseguito un Rx diretta addome, ma dello stesso - o quanto meno del suo referto – non vi è traccia in atti. Con riferimento a questa fase ed anche in relazione alle argomentate motivazioni dei consulenti di parte attrice, il primo punto da affrontare sotto il profilo clinico e quindi medico legale è se il Sig. fosse in stato di sub occlusione Pt_2
intestinale o in occlusione completa. Il quesito così come anche prospettato nella memoria prodottaci, ad avviso degli scriventi è mal posto. A prescindere infatti da un preciso (e spesso impossibile) inquadramento nosografico e quindi da agevoli – per quanto fallaci – deduzioni di tipo clinico assistenziale1 quel che assume rilievo è – come spesso accade – la gestione (il cosiddetto management) della patologia. In presenza di una subocclusione potrebbe giustificarsi un atteggiamento attendista e di attento monitoraggio, la occlusione rappresenterebbe una vera e propria emergenza chirurgica. In merito è agevole ritenere (ed in questo senso non vi sono nella produzione indicazioni differenti) che il sig. presentava una condizione di “sindrome” Pt_2
pagina 11 di 29 da aderenze addominali, da ritenersi funzione – con alto grado di probabilità logica – del pregresso intervento (circa 1 anno prima) per aneurisma dell'aorta addominale. Non può esservi certezza sul punto poiché – in atti – non è versata la documentazione relativa e non è noto quale fu l'approccio terapeutico a tale condizione. Ebbene le linee guida di settore2 con riferimento all'anno 2013 (ed è noto che il ricovero del Sig. si ebbe nel 2002) segnalano come l'ostruzione adesiva del piccolo intestino necessiti di un Pt_2
appropriato percorso diagnostico-terapeutico e come ancora alla data di emanazione delle predette Linee
Guida (2013) non vi fosse unanime convergenza in particolare sulla indicazione e la lunghezza del trattamento non operativo da un lato e sul timing coretto per la chirurgia. Questo perché non vi è
standardizzazione dei criteri diagnostici e della gestione terapeutica: il riferimento – e si scusi la pedanteria
– è al 2013, 11 anni dopo gli eventi di cui alla presente relazione….Ebbene quindi se quello indicato è il percorso diagnostico, ancor prima di stabilire se – o meno – il Sig. presentasse una condizione di Pt_2
maggiore o minore gravità, se necessitasse – o meno – di un immediato intervento chirurgico, deve verificarsi se esso – anche con riferimento agli anni di accadimento – fu correttamente seguito. Nel merito è
certo che anamnesticamente fu riferito il pregresso intervento chirurgico e che fu eseguito esame obiettivo.
Come evidente l'algoritmo prevede, già nelle fasi preliminari, la esecuzione di esami del sangue e quindi lo svolgimento di un esame radiologico dell'addome e/o una ecografia addominale (pur questa con ridotto valore diagnostico). Si tratta di indagini semplici ed a basso / bassissimo costo che, anche con riferimento all'anno 2002, devono ritenersi fondamentali e pressoché obbligatorie a prescindere da qualsivoglia Linea
Guida. Dal diario clinico non è dato sapere, poiché non vi è annotazione, se furono eseguiti esami laboratoristici. Logica clinica vorrebbe che essi fossero svolti già in sede di Pronto Soccorso ed eventualmente ripetuti all'ammissione in reparto in regime d'Urgenza. Analogamente per quanto concerne l'Rx diretta addome, dalle cartelle cliniche risulta la sua esecuzione. Il dato di fatto è che nelle copie delle cartelle cliniche in atti non vi è riscontro né degli esami clinici né dei risultati dell'RX addome. Si tratta –
sotto il profilo medico legale – di grave vulnus formale che, ovviamente, ha ripercussioni anche di tipo sostanziale. Se infatti gli accertamenti non furono svolti si è in presenza di una omissione non giustificabile sotto il profilo clinico. Se invece furono svolti ma non sono stati “versati” nella documentazione, tanto pagina 12 di 29 inficia – almeno parzialmente – le possibilità argomentative e di ricostruzione fenomenologica degli eventi,
così come anche oltre sarà specificato: ferme restando la ricerca delle cause del perché tanto non è stato.
Alla luce di quanto sopra deve pertanto svilupparsi il ragionamento clinico. Sappiamo che il quadro, così
come descritto in cartella, è quello di una condizione di pertinenza addominale. Non sappiamo invece – ed anche questo avrebbe assunto ruolo nel determinismo decisionale – se l'alvo fosse o meno aperto a feci e gas. In questo senso la presenza di feci normocromiche in ampolla non assume rilievo dirimente, ben potendosi trattare di residui: d'altro canto non è indicato neanche la consistenza delle stesse. Sappiamo però
che la peristalsi, pur torpida, era presente e che il quadro globale emergente non è quello di un peritonismo franco. Infine, come indicato dai consulenti di parte attrice, è noto che il 18, allorquando fu svolto l'intervento chirurgico, le anse ileali erano “enormemente dilatate”, iperemiche e congeste dal fino Pt_6
all'ultima ansa che appare adesa al Douglas e “strozzata”. Quest'ultimo dato – di per sé – non consente di
“datare” la ostruzione e quindi non permette di ritenere che, già al momento del ricovero, il paziente necessitasse di intervento chirurgico. È però certo che il coacervo dei dati a disposizione imponesse uno stretto monitoraggio clinico. E tanto a prescindere anche dai dati carenti in cartella clinica…Si è
consapevoli, come già più volte si è detto, che la Linea Guida proposta è del 2013, nondimeno la osservazione clinica – il monitoraggio – rientra tra le più banali forma di cautela, soprattutto nei casi quali quelli del Sig. , nei quali la eventuale tempestività terapeutica chirurgica è di assoluto rilievo in Pt_2
relazione alla possibile evolutività. Ed è certo che anche l'osservazione clinica mancò atteso che, dalle cartelle cliniche, nulla emerge per eventuali controlli nella notte tra il 17 ed il 18 Agosto. Nel complesso, in relazione a queste primissime fasi del lungo iter clinico del Sig. , deve affermarsi che: la copia Pt_2
della cartella clinica versata in atti è fortemente carente;
non risultano eseguiti esami di laboratorio che dovrebbero essere obbligatori in base al quadro clinico presentato dal paziente;
non è presente il referto dell'esame Rx diretta addome che anch'esso è obbligatorio per porre in essere l'algoritmo decisionale;

non risulta eseguito alcun tipo di monitoraggio clinico;
non è riportata la canalizzazione ai gas. Tanto
configura un comportamento assistenziale sicuramente incompleto ed inadempiente per ragioni formali e sostanziali. Purtroppo le suddette carenze non consentono con criterio epidemiologico-clinico di affermare /
pagina 13 di 29 negare la doverosità di un più precoce approccio chirurgico. Solo con giudizio ex post e senza che a tanto possa applicarsi – in ragione di quanto detto – il principio del più probabile che no, può presumersi che in effetti sarebbe stato possibile un approccio chirurgico in tempi più rapidi di quelli che nel concreto si sono realizzati. Ed è consequenziale affermare che, attese le perplessità espresse, non è scientificamente definibile se – posto un intervento chirurgico in tempi diversi (e minori) di quanto concretamente svolto –
l'output sarebbe stato diverso. Resta tuttavia salvo il principio formale richiamato anche dai consulenti di parte attrice – secondo cui un trattamento precoce ha risultati migliori di uno ritardato: esso tuttavia – per le ragioni più volte esposte - non può essere applicato ipso facto nel caso in esame in funzione delle carenze documentali più volte richiamate. Comunque sia il 18 il paziente fu sottoposto a laparotomia mediana.
Preliminarmente appare doveroso segnalare che la scelta della tecnica laparotomica, tanto più in relazione all'epoca di accadimento dei fatti (2002), deve ritenersi il gold-standard. Solo successivamente - e comunque in maniera non inequivoca – ha trovato maggiore diffusione la tecnica laparoscopica, peraltro in pazienti selezionati e con rate di complicanze non manifestatamente inferiori alla tecnica laparotomica. È
descritto quindi che le anse ileali erano enormemente dilatate, iperemiche e congeste e che “durante l'esplorazione” si verificò la lacerazione di una ansa ileale. Il verificarsi di tanto non può ritenersi funzione di un errore di tecnica. È infatti descritto (Von Goor H: Consequences and Complications of Peritoneal
Adhesions – Colorectal Dis 2007,9 (Suppl. 2 : 25-34) che il realizzarsi di una enterotomia alla riapertura dell'addome e/o durante la successiva lisi delle aderenze può determinarsi in circa il 20% dei casi.
Addirittura, secondo uno studio retrospettivo, ( et al, Morbidity and Mortality of Persona_6
Inadvertent Enterotomy during Adhesiotomy. Br J. Surg. 2000, 87:467-471), l'enterotomia si realizza in un caso su tre (33% circa) quando la indicazione è funzione di una ostruzione del piccolo intestino, come nel caso del Sig. . Se quindi il realizzarsi delle enterotomie, di per sé, non configura comportamento Pt_2
non conforme, deve tuttavia convenirsi che se già solo l'esplorazione – ancor prima della lisi delle aderenze, che infatti è descritta in tempo successivo dell'intervento – delle anse determinò la loro lacerazione, le stesse necessariamente dovevano essere particolarmente fragili e con possibili disturbi di tipo irrorativo. Alla luce di tanto norma prudenziale avrebbe consigliato – così come indicato dai consulenti pagina 14 di 29 di parte – che fosse eseguita una ileostomia temporanea. In proposito appare doveroso segnalare che sul punto non ci sono Linee Guida e/o buone pratiche che consiglino tale procedura e/o dati che dimostrino inequivocabilmente la superiorità di una scelta rispetto all'altra. La comune prassi chirurgica tuttavia indica che la valutazione debba essere “caso per caso”, funzione delle esperienze del chirurgo e del quadro di trofismo delle anse intestinali. In merito ricordiamo che fu descritto: “le anse ileali enormemente dilatate,
iperemiche e congeste dal IT (e cioè a partire dal digiuno, n.d.r.) fino all'ultima ansa che appare adesa
al e strozzata”. Analogamente si apprende che fu eseguita “una resezione ileale minima di Per_7
necessità” e quindi una “anastomosi termino-terminale in duplice strato”. Sembra comprendersi cioè che i chirurghi rimossero il tratto interessato dalla lesione e provvidero ad unire i due monconi. Non è descritta alcuna tecnica e/o alcun “tempo” finalizzato alla verifica della perfusione e/o delle condizioni della parete intestinale. L'unico dato a disposizione – lo si è già detto – è che il segmento ileale si era lacerato nel corso delle manovre (manuali) di esplorazione. Ebbene quindi deve ritenersi, per l'appunto, che il segmento sul quale fu praticata l'anastomosi non fosse perfettamente trofico e tanto – inevitabilmente – ha portato alle successive deiscenze. Proprio in ragione di tanto, in funzione del rischio insito nell'intervento in relazione ai dati a nostra disposizione, deve ritenersi che la ileostomia di “protezione” fosse nel caso in esame altamente raccomandabile e che tanto avrebbe notevolmente ridotto, se non escluso il rischio di deiscenza.
In questa prospettiva può indicarsi una non conformità tecnica nella esecuzione dell'intervento. Al termine dell'intervento il paziente rientrò in reparto. Le annotazioni relative ai giorni successivi sono ai limiti dell'essenziale. In particolare nessuna indicazione in ordine alle condizioni cliniche – e specificatamente addominali – rinviene per quanto concerne il 19.8. Il giorno successivo l'addome è descritto come trattabile,
meteorico, canalizzato ai gas;
fu riposizionato SNG che dimostrò ristagno superiore ai 500 ml;
un esame radiologico dimostrò distensione meteorica delle anse ileo-coliche con presenza di due livelli (idroaerei,
n.d.r.) in sede ipogastrica. Nei giorni 21, 22 e 23 Agosto è indicato genericamente che le condizioni erano
“migliorate”, ma non vi è nessuna annotazione che ci indichi il quadro addominale, se il paziente fosse o meno canalizzato, la frequenza cardiaca e/o quella respiratoria. Sappiamo però che il 19.08 gli esami ematochimici dimostrarono un regolare numero di leucociti circolanti con neutrofilia (85.2%, v.n. 43-65) e pagina 15 di 29 che a partire dal 20.08 si ebbe evidenza di costante e marcata leucocitosi con altrettanta spiccata neutrofilia.
Il tutto a fronte di una terapia antibiotica sicuramente corretta (Tienam, farmaco attivo per le infezioni intraddominali complicate e Zetamicin, farmaco indicato anche per le infezioni chirurgiche). Valutando
criticamente gli elementi a disposizione, pur volendo considerare giustificato un transitorio rialzo dei valori quale conseguenza del trauma chirurgico, il loro persistente innalzamento è poco coerente rispetto a
“condizioni migliorate”. In altri termini ed in analogia con quanto già si è detto per le fasi preoperatorie, da un lato la cartella clinica è fortemente carente per quanto concerne la obiettività clinica generale ed addominale e dall'altro, i dati laboratoristici avrebbero consigliato un più solerte monitoraggio del paziente
– anche strumentale (RX diretta addome nei giorni 21-22-23, Ecografia addome, eventuale TC di controllo)
– che invece risultò del tutto assente. Orbene la possibilità di una deiscenza anastomotica è evenienza ben nota in letteratura ed essa, in genere, può essere fatta rientrare nell'ambito delle cosiddette complicanze iatrogene prevedibili in assoluto ma imprevedibili nel concreto e quindi non imputabili a comportamenti non conformi. Nel caso in esame però si è già detto che il comportamento chirurgico nel corso del I
intervento (19.08) non fu del tutto conforme ed è assolutamente probabile che la deiscenza si fosse determinata anche nei giorni precedenti rispetto a quando fu identificata ed operata, sempre che – alla luce di quanto esposto – la stessa si sarebbe verificata. Il paziente fu quindi trasferito, per un solo giorno, (24-
25.8.2002) presso la Rianimazione dell'Ospedale di Catania. Il giorno successivo fu ritrasferito ad Acireale
dapprima in Medicina d'Urgenza (25-26.08) e quindi, per l'appunto, a partire dal 26.08 nuovamente presso la Chirurgia del nosocomio acese. Di tali “passaggi” vi è riscontro indiretto attraverso le relative lettere di trasferimento, essendo carenti – negli atti esaminati – le relative cartelle cliniche. Per quanto evincibile dai predetti documenti giova ricordare che il trasferimento avvenne con diagnosi dapprima di “sospetta sepsi” e quindi di “sepsi post-operatoria”: a dimostrazione di un quadro sicuramente aggravato ed ingravescente rispetto alle condizioni che avevano motivato il ricovero iniziale. Comunque sia sembrerebbe che il quadro fu rapidamente migliorativo, tant'è che il paziente era in respiro spontaneo, con buoni scambi ventilatori e con emodinamica stabile. Pur in relazione a documenti incompleti non emergono criticità assistenziali nel corso di queste due brevi degenze. A partire dal 26.08 – lo si è già ricordato – il paziente rientrò presso la pagina 16 di 29 Chirurgia di Acireale. Ci si scusi la pedanteria, ma le annotazioni di diario clinico sono ai limiti dell'essenziale. Dalle stesse sembrerebbe che il quadro fosse in costante miglioramento, tanto trova indirette conferme, quanto meno fino al 14.09, nella cartella termometrica che non dimostra rialzi febbrili. A fronte di tanto (e con esclusione del 02.09) vi fu una costante leucocitosi neutrofila che potrebbe trovare interpretazione patogenetica nell'impegno polmonare emergente dall'RX torace del 31.08. Il 14.09 fu eseguito un Rx con mezzo radiopaco attraverso le stomie che escluse la ricorrenza di deiscenze. Non è
evincibile, in realtà, perché si sia provveduto a tale esame, ovvero se vi fossero state modifiche del quadro clinico generale e locale. Peraltro non può escludersi che l'esame fu svolto in via prudenziale e cautelativa ancorchè debba segnalarsi che dopo tre giorni (15-16-17.09) di assenza di indicazioni di alcun genere nonostante il rilievo di puntate febbrili anche elevate (39° il 15, circa 38° il 16), il 19 fu eseguito un clistere di pulizia ed il 20 – in assenza di precedenti indicazioni che ne potessero far sospettare la presenza – si provvide a drenare raccolte purulente prossime all'ileostomia. Il sig. ebbe quindi persistenti Pt_2
puntate febbrili il 18, 19, 20.9 ed il 21.09, pur in assenza di rilevata temperatura, si ebbero episodi di intensa sudorazione con evidenze – se si è ben compresa la grafia di redazione – di “lingua asciutta”. Orbene quindi la valutazione dei pur insufficienti elementi a disposizione consente di ritenere che, a fronte di un miglioramento clinico (così indicato in cartella), in realtà il paziente fu comunque affetto da un perdurante stato infettivo-infiammatorio di tipo subsettico sistemico, testimoniato dalla persistente leucocitosi neutrofila. Esso – a sua volta – da un lato deve ritenersi funzione del quadro peritonitico del quale già si è
detto e, dall'altro, del realizzarsi di un ascesso di parete che, nonostante il drenaggio eseguito il 20.09 fu rilevato dalla TC eseguita il 21.09 (“…in fossa iliaca destra si rileva la presenza di una raccolta saccata a
contenuto liquido corpuscolato che misura 5 x 3 cm, con bolle gassose nel contenuto…”). In questo senso coerente è altresì il già richiamato “tenue addensamento in sede basale para cardiaca destra” (cfr. RX
Torace a letto del 31.08.2002). Comunque sia il 23.09 il sig. fu sottoposto ad ulteriore intervento di Pt_2
“riposizionamento delle ileostomie e drenaggio di ascesso parietale addominale fossa iliaca sinistra”. In
proposito deve ancora ricordarsi che quanto meno a partire dal 15.09 il paziente presentò temperature febbrili a pousses e che il 20.09 si tentò – con modalità che non sono riportate – il drenaggio di una raccolta pagina 17 di 29 purulenta. Il 21 fu eseguita la TC ed il 23, come detto, fu eseguito il nuovo intervento chirurgico. Il quesito da porci, sotto il profilo clinico e medico legale, è se tale trattamento era da anticipare rispetto a quanto fu nel concreto posto. La risposta soffre dei più volte richiamati limiti documentali. La realtà è che a causa della carenza formale e sostanziale della cartella non si conoscono le condizioni generali ed “addominali”
del paziente e tanto non consente di valutare, nel concreto, la “urgenza” del trattamento da porre in essere.
Corrisponde peraltro al vero quanto indicato dai consulenti di parte in ordine alle opportunità di un trattamento il più precoce possibile. Se il quadro era – come in effetti rinviene dalla TC – quello di un ascesso e se le condizioni generali del paziente (ignote) erano di sufficiente stabilità, non può prospettarsi una “emergenza” ancorchè non si comprenda perché tra la relazione della scheda preoperatoria e l'intervento trascorrano circa 2 giorni. Deve altresì convenirsi che il drenaggio, peraltro già tentato (o realizzato) il 20.09, non sortì effetto risolutivo posto che la TC del 26.09 indicò “…. È sempre presente
inoltre la piccola raccolta liquida saccata precedentemente segnalata in sede parasternale”. Ecco allora che- atteso il trasferimento in data 26.09 presso la Casa di Cura Morgagni con diagnosi di accettazione
“shock settico” (sul punto si tornerà oltre) – il coacervo dei comportamenti non conformi tenuti presso l'Ospedale di Acireale ha sicuramente contribuito – in misura sostanziale – a produrre l'evoluzione sfavorevole realizzatasi. Il 26 Settembre, come si è ricordato, la diagnosi di accettazione presso la Casa di
Cura fu di shock settico. In proposito giova ricordare che la sepsi non è identificabile quale patologia specifica, quanto piuttosto quale sindrome a patogenesi ancora incerta. Ad oggi può essere sospettata ed identificata attraverso numerosi e variabili sintomi e segni clinici, in un paziente con sospetta infezione
(IN et al: The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock. 2016 Pt_7
February 23; 315 (8): 801-810). La sepsi è quindi una multiforme risposta del paziente ad un patogeno infettivo che può essere significativamente amplificata da fattori endogeni. Ad oggi la sepsi può essere definita come una disfunzione d'organo che pone in pericolo di vita il paziente dovuta ad una sregolata risposta all'infezione. A sua volta lo shock settico è definito quale un sottoinsieme della sepsi nel quale le anormalità circolatorie e di metabolismo cellulare sono sufficientemente gravi da determinare un incremento della mortalità. In particolare, laddove identificato, lo shock settico ha una mortalità intra pagina 18 di 29 ospedaliera superiore al 40 %. La sepsi (e conseguentemente lo shock settico) sono – in genere – funzione di infezioni contratte in comunità e/o di infezioni correlate alla assistenza. La causa più comune (circa il
50%) è la polmonite, seguita dalle infezioni intraddominali e dell'apparato urinario (NT JL et al:
International Study of the Prevalence and Outcomes of Infections in Intensive Care Unit;
JAMA 2009; 302:
2323-9). Ci si scusa per tali brevi cenni relativi alla sepsi ed allo shock settico ma tanto sono necessario prologo alla disanima degli accadimenti realizzatesi presso la Clinica Morgagni. È infatti certo che il paziente pervenne in condizioni generali ampiamente compromesse. È infatti indicato che ricorrevano iperpiressia (39°), tachicardia, ipotensione, pressione venosa centrale bassa, squilibrio idroelettrolitico. Si
apprende inoltre che il paziente era portatore di drenaggio pleurico, che non è stato possibile ricostruire quando e da chi fu posizionato. A fronte di tale quadro che consente senza dubbio di ritenere che all'ammissione il rischio di decesso fosse anche superiore a quello (40%) stimato genericamente per lo shock settico, deve darsi atto che furono prestate cure assolutamente congrue e coerenti. Come risulta in particolare dalle cartelle di monitoraggio, si assistette ad un rapido miglioramento delle condizioni del paziente. A titolo d'esempio già dal 22.09 si ebbe normotermia ed anche la iniziale leucocitosi andò
incontro a normalizzazione (a partire dal 3-4.10). Le condizioni emodinamiche furono stabili e la diuresi si mantenne conservata;
tanto almeno fino al 18.10. In tale data il paziente “visto il miglioramento delle condizioni generali” fu rinviato al reparto di appartenenza e cioè in Chirurgia Generale. Da questa data non si ha più riscontro dell'attento monitoraggio clinico – infermieristico e le annotazioni sono quelle, presenti nel diario clinico e nel diario infermieristico di reparto, ovviamente ridotte rispetto alle precedenti in relazione alla minore intensità assistenziali. Si apprende comunque che il 05.11 il Sig. ebbe due Pt_2
episodi di vomito prevalentemente alimentare che si ripeté il 9.11; dall'11.11 fino al 15.11 ed ancora il
18.11 è indicato “persiste vomito”, nulla segnato per i giorni 16 e 17 laddove è indicato in maniera laconica
“stazionario”. Il 18.11 fu eseguito RX transito intestinale che non dimostrò alcuna condizione alcuna condizione acuta in atto e dai rilievi termometrici non risulta alcuna puntata febbrile, né gli esami ematochimici furono dimostrativi di incremento dei globuli bianchi. Analogamente i valori di globuli rossi,
emoglobina ed ematocrito furono stabili. Alla luce di tanto, pur essendo indicata in data 12.11 “persiste la
pagina 19 di 29 fuoriuscita di liquido citrino dalla deiscenza della ferita chirurgica”, non si ravvede la necessità di un trattamento diverso da quello posto in essere. Nel merito infatti se pure vi era fuoriuscita di materiale esso –
per le sue caratteristiche – non presentava caratteristiche “franche” di allarme, soprattutto, come si è detto, i parametri emato-chimici e quelli strumentali erano del tutto tranquillizzanti, invero con l'assenza di rialzo termico. In questo senso – lo si è già detto – le condizioni descritte del Sig. , pur necessitando (così Pt_2
come fu fatto) di monitoraggio non erano tali da richiedere un trattamento diverso da quello posto in essere.
Tanto anche in considerazione del fatto che il paziente era reduce dai pregressi interventi e da un prolungato ricovero anche in ambito rianimatorio che giustificava (e giustifica) un atteggiamento di tipo prudenziale. Il
21.11 il Sig. fu quindi “ritrasferito” in Terapia Intensiva in previsione del programmato intervento Pt_2
chirurgico per il giorno successivo. Per come descritto in cartella clinica, tale intervento fu correttamente eseguito e di tanto si ha indiretta conferma anche al successivo decorso che fu “fisiologico”. Rinviene infatti che dopo una prima “puntata” di leucocitosi (17.000, 23.11) si assistette alla normalizzazione dei valori.
Anche scorrendo il diario infermieristico, si apprende che le condizioni si mantennero stazionarie con diuresi abbondante (ancorchè stimolata) e con idonea (quali – quantitativamente) terapia farmacologica. Ed
infatti il 28.11 il paziente fu nuovamente trasferito in . La condizione clinica permase quindi CP_4
stabile quanto meno fino al 01.12. In questa data il paziente ebbe “sudorazione” ancorchè la carta termometrica non indicò rialzi di tipo febbrile. Il giorno successivo per la prima volta in questo “periodo” di ricovero fu indicato che il paziente era soporoso e tale quadro fu persistente anche il giorno successivo.
Evidentemente per tale ragione si ritenne di trasferire nuovamente il sig. in Terapia Intensiva. In Pt_2
questa sede fu annotato un modestissimo rialzo termico (37°) con persistenza di valori normali di leucociti circolanti. A partire dal 4 si assistette ad un aggravamento delle condizioni del paziente che, sempre in stato soporoso, ebbe crisi epilettiche, marcata ipotensione e contrazione della diuresi. Furono eseguite quindi TC
encefalo (che risultò sostanzialmente negativa) e addome che dimostrò esclusivamente una colecisti iperdistesa ed una piccola raccolta sottofasciale dei retti dell'addome. È un fatto che a partire dl giorno
04.12 si assiste ad un progressivo incremento dei leucociti e clinicamente, il Sig. entra in stato Pt_2
comatoso con progressivo deterioramento di tutti gli indici bioumorali ed aggravamento clinico fino a pagina 20 di 29 pervenirsi al decesso alle ore 18.30 del 06.12. È da ritenere, sulla base degli elementi fin qui descritti, che a partire dal 03-4.12 si sia ulteriormente aggravato uno stato settico che, agendo su un soggetto fortemente defedato e nonostante le cure poste in essere, ha portato all'arresto terminale di circolo. In questa prospettiva non si ravvede, nell'operato dei sanitari della Casa di Cura Morgagni, la doverosità di comportamenti alternativi ed anche – con ragionamento di tipo controfattuale – è da ritenere che anche qualora gli stessi (ipotetici) fossero stati posti in essere, la evoluzione degli eventi non sarebbe variata”.
Il Collegio medico ha quindi concluso che “il Sig. ha subito una patologia sulla quale si sono Pt_2
sovrapposti comportamenti assistenziali non conformi che hanno determinato sofferenze di entità elevata;

2. il Sig. è stato ininterrottamente ricoverato dal 17.08.2002 al 06.12.2002. tanto determina una Pt_2
incapacità del 100%. Non ha senso quindi distinguere, nel caso in esame, la invalidità permanente da quella temporanea poiché le due coincidono. Il grado di sofferenza – come detto in risposta al quesito che precede– fu elevato;

3. La incapacità – essendo al 100% - ha inciso ovviamente sulla sfera individuale, su quella relazionale e sull'espletamento delle normali attività quotidiane;

4. Escluso il breve periodo pre-
morte (a partire dal 04.12 orientativamente) il paziente era in grado di percepire la gravità delle sue condizioni;

5. Il comportamento negligente dei singoli sanitari ha sicuramente concorso al decesso del paziente. Non si può essere più precisi a causa della incompletezza formale e sostanziale della cartella clinica.”
Alla luce della espletata ctu è del tutto evidente come siano stati commessi molteplici
Cont inadempimento da parte dell' convenuta (rectus della struttura a questa facente capo): a) sia nella fase preoperatoria (non risultano eseguiti esami di laboratorio che dovrebbero essere obbligatori in base al quadro clinico presentato dal paziente;
non è presente il referto dell'esame Rx diretta addome che anch'esso è obbligatorio per porre in essere l'algoritmo decisionale;
non risulta eseguito alcun tipo di monitoraggio clinico;
non è riportata la canalizzazione ai gas); b) che in quella operatoria (non è stata effettuata la ileostomia di “protezione” considerata come una non conformità tecnica nella esecuzione dell'intervento) ; c) postoperatoria (annotazioni in cartella clinica ai limiti dell'essenziale, nessuna annotazione relativa al quadro addominale, se il paziente fosse o meno canalizzato, la frequenza pagina 21 di 29 cardiaca e/o quella respiratoria, assenza completa di monitoraggio, contraddittorietà tra annotazioni in cartella e la reale sintomatologia del paziente come desunta dai pochi esami effettuati.
Né è possibile ritenere che la ctu collegiale eseguita sia affetta da un qualche vizio collegato
Contr all'omesso invio della bozza al difensore dell' Invero vi è la prova documentale che la bozza
Cont venne inviata direttamente all' condotta errata (ma non al punto da viziare la ctu, a differenza invece di una omessa comunicazione dell'inizio delle operazioni peritali) da parte del collegio medico,
Cont ma che non avrebbe impedito all' di formulare anche successivamente le proprie osservazioni alla
Cont relazione di ctu. Nessuna osservazione è mai stata – però – depositata da parte dell'
Nessuna responsabilità è stata invece rilevata a carico del e sul punto la Controparte_1
stessa parte attrice ne ha preso atto nella sua conclusionale.
In ordine alle domande iure proprio.
L'interesse fatto valere nello specifico è quello della intangibilità della sfera degli affetti, della reciproca solidarietà nell'ambito della famiglia e della inviolabilità della libera e piena esplicazione delle attività realizzatrici della persona umana nell'ambito di quella peculiare formazione sociale, che è
la famiglia, la cui tutela trova fondamento nelle norme costituzionali, di cui agli artt. 2, 29 e 30 Cost.
Al riguardo, da anni la giurisprudenza ha elaborato la figura del danno da perdita parentale,
assumendo che “il pregiudizio da perdita o lesione del rapporto parentale rappresenta una particolare ipotesi di danno non patrimoniale, derivante dalla lesione del diritto all'intangibilità della sfera degli affetti e della reciproca solidarietà nell'ambito della famiglia, all'inviolabilità della libera e piena esplicazione delle attività realizzatrici della persona umana nell'ambito della peculiare formazione sociale costituita dalla famiglia, la cui tutela è ricollegabile agli artt 2, 29, 30 della Costituzione. Tale
pregiudizio consiste non già nella mera perdita delle abitudini e dei riti propri della quotidianità, bensì
nello sconvolgimento dell'esistenza, rivelato da fondamentali e radicali cambiamenti dello stile di vita,
nonché nella sofferenza interiore derivante dal venir meno del rapporto. In particolare, “Il danno non patrimoniale, consistente nella sofferenza morale patita dal prossimo congiunto di persona lesa in modo pagina 22 di 29 non lieve dall'altrui illecito, può essere dimostrato con ricorso alla prova presuntiva ed in riferimento a quanto ragionevolmente riferibile alla realtà dei rapporti di convivenza ed alla gravità delle ricadute della condotta. In caso di fatto illecito plurioffensivo, ciascun danneggiato – in forza di quanto previsto dagli artt. 2, 29, 30, 31 Cost. nonché degli artt. 8 e 12 della Convenzione Europea dei diritti dell'uomo e dell'art. 1 della c.d. “Carta di Nizza” è titolare di un autonomo diritto all'integrale risarcimento del pregiudizio subito, comprensivo, pertanto, sia del danno morale (da identificare nella sofferenza interiore soggettiva patita sul piano strettamente emotivo, non solo nell'immediatezza dell'illecito, ma anche in modo duraturo, pur senza protrarsi per tutta la vita) che di quello “dinamico-
relazionale” (consistente nel peggioramento delle condizioni e abitudini, interne ed esterne, di vita quotidiana). Ne consegue che, in caso di perdita definitiva del rapporto matrimoniale e parentale,
ciascuno dei familiari superstiti ha diritto ad una liquidazione comprensiva di tutto il danno non patrimoniale subito, in proporzione alla durata e intensità del vissuto, nonché alla composizione del restante nucleo familiare in grado di prestare assistenza morale e materiale, avuto riguardo all'età della vittima e a quella dei familiari danneggiati, alla personalità individuale di costoro, alla loro capacità di reazione e sopportazione del trauma e ad ogni altra circostanza del caso concreto, da allegare e provare
(anche presuntivamente, secondo nozioni di comune esperienza) da parte di chi agisce in giudizio,
spettando alla controparte la prova contraria di situazioni che compromettono l'unità, la continuità e l'intensità del rapporto familiare” (Cass., sez. III, 2019/20287).
Il danno da perdita del rapporto parentale viene così a configurarsi come un danno di natura non patrimoniale che il congiunto subisce, in conseguenza dell'attività illecita posta in essere da un terzo ai danni di persona cui è legato da un rapporto di natura familiare e/o affettiva;
esso riassume in sé i caratteri del danno esistenziale, in quanto afferente alla sfera dinamico-relazionale del soggetto interessato (reazione esterna), più quelli propri del danno morale, inteso come sofferenza intima
(aspetto interno) del superstite.
Siffatta tipologia di danno va liquidata in via equitativa, tenendo conto delle tabelle del Tribunale di pagina 23 di 29 Milano e del rapporto di vicinanza e di affetto, specificatamente considerando che esse ricomprendono sia l'interiore sofferenza morale soggettiva che quella riflessa sul piano dinamico-relazionale; la liquidazione del pregiudizio, quindi, implica la sussistenza di uno o entrambi i profili di cui si compone il danno non patrimoniale e impone al giudice di valutarne (ricorrendo, anche, ad elementi presuntivi)
l'effettiva gravità ed entità, in considerazione dei concreti rapporti col congiunto, quali la maggiore o minore prossimità del legame parentale, la qualità dei legami affettivi, la sopravvivenza di altri congiunti, la convivenza o meno col danneggiato, l'età delle parti ed ogni altra circostanza del caso.
Sulla scia di tali considerazioni è possibile desumere le seguenti, quanto immediate, conseguenze logico-giuridiche: a) in virtù del principio di unitarietà e onnicomprensività del risarcimento del danno non patrimoniale, deve escludersi che al prossimo congiunto di persona deceduta in conseguenza del fatto illecito di un terzo possano essere liquidati sia il danno da perdita parentale che il danno esistenziale, poiché il primo già comprende lo sconvolgimento dell'esistenza, che ne costituisce una componente intrinseca (Cass., sez. III, 2021/8622); b) ai fini della liquidazione del danno non patrimoniale da perdita di persona cara, la congiunta attribuzione del danno morale (non altrimenti specificato) e del danno da perdita del rapporto parentale costituisce indebita duplicazione di risarcimento, poiché la sofferenza patita nel momento in cui la perdita è percepita (sul piano morale soggettivo), e quella che accompagna l'esistenza del soggetto che l'ha subita (sul piano dinamico -relazionale), rappresentano elementi essenziali dello stesso complesso e articolato pregiudizio, destinato ad essere risarcito, sì integralmente, ma anche unitariamente;
c) in ossequio a
Cass. 2021 n. 10579, al fine di garantire non solo un'adeguata valutazione delle circostanze del caso concreto, ma anche l'uniformità di giudizio in casi analoghi, il danno da perdita del rapporto parentale deve essere liquidato seguendo una tabella basata sul “sistema a punti”, che preveda, oltre all'adozione del criterio a punto, l'estrazione del valore medio del punto dai precedenti, la modularità e l'elencazione delle circostanze di fatto rilevanti, tra le quali, indefettibilmente, l'età della vittima, l'età
del superstite, il grado di parentela e la convivenza, nonché l'indicazione dei relativi punteggi, con la pagina 24 di 29 possibilità di applicare sull'importo finale dei correttivi in ragione della particolarità della situazione,
salvo che l'eccezionalità del caso non imponga, fornendone adeguata motivazione, una liquidazione del danno senza fare ricorso a tale tabella.
In applicazione dei suesposti i principi, appare utile considerare, quanto alla fattispecie in esame,
che l'attrice, figlia della de cuius, e l'interveniente, nipote della de cuius, vanno accreditati di un grado di intensità del vincolo parentale tale da potersi presumere integralmente la lesione dell'aspetto interiore del danno, quale intimo dolore subito per la perdita del prossimo congiunto (Cass., sez. III,
2021/14422); uguale ragionamento d'altra parte può farsi a riguardo dei profili dinamico-relazionali in considerazione della piena dimostrazione dello speciale e concreto sconvolgimento della vita familiare e di relazione esterna,.
Va precisato che non è stata dedotta né comprovata la convivenza tra le parti e la de cuius per cui tale aspetto non sarà preso in considerazione.
Ne viene un riconoscimento pari al seguente valore indennitario sì come predisposto dalle vigenti tabelle di Milano (anno 2024) ed integrate dai nuovi criteri del danno parentale del 4 giugno 2024,
specificatamente prescriventi un valore a punto di €. 3911.00:
circostanze di fatto rilevanti: età della vittima (63 anni) – età della congiunta Parte_1
rimasta in vita (62 anni) – convivenza 16 – sopravvivenza di altri componenti il nucleo familiare primario: 2 – qualità ed intensità del rapporto affettivo: 0; totale: punti 60 €. 234660.00;
: circostanze di fatto rilevanti: età della vittima (63 anni) – età del Parte_8
congiunto rimasto in vita (37 anni) – convivenza: 0 – sopravvivenza di altri componenti il nucleo familiare primario: 2 – qualità ed intensità del rapporto affettivo: 0; totale: punti 50 = €. 195550.00;
: circostanze di fatto rilevanti: età della vittima (63 anni) – età del congiunto Parte_3
rimasto in vita (31 anni) – convivenza: 0 – sopravvivenza di altri componenti il nucleo familiare primario: 2 – qualità ed intensità del rapporto affettivo: 0; totale: punti 50 = €. 195550.00;
con la conseguente liquidazione, in favore di ciascuno, degli importi come sopra determinati in uno pagina 25 di 29 agli interessi al tasso legale dal dì della presente statuizione sino al soddisfo.
In ordine al danno iure hereditario.
A seguito dell'evento per cui è causa ha subito una gravissima lesione che lo ha Persona_1
portato a morte ed in particolare tra la data del secondo ricovero (17.8.2002) e la data del decesso
6.12.2002 – (111 giorni)- lo stesso ha visto avvicinarsi la morte, essendo rimasto cosciente per tutto il periodo (come emerge dalla documentazione medica in atti), ad eccezione degli ultimi due giorni per come accertato dal collegio medico.
Detto diritto al risarcimento del danno è trasmesso agli eredi.
Secondo la giurisprudenza (cfr. Cass. Civ. 23153/19; Cass. 21508/20; Cass. 11719/21) i danni non patrimoniali risarcibili alla vittima, trasmissibili "jure hereditatis", possono consistere: a) nel "danno biologico" (cd. "danno terminale") determinato dalla lesione al bene salute, quale danno-conseguenza consistente nei postumi invalidanti che hanno caratterizzato la durata concreta del periodo di vita del danneggiato dal momento della lesione fino all'exitus. L'accertamento del danno conseguenza è
questione di fatto, e presuppone che le conseguenze pregiudizievoli si siano effettivamente prodotte,
necessitando a tal fine che tra l'evento lesivo e il momento del decesso sia intercorso un "apprezzabile lasso temporale" (Cass. Sez. 3, Sentenza n. 1877 del 30/01/2006; Cass. Sez. 3, Sentenza n. 15491 del
08/07/2014; Cass. Sez. 3, Sentenza n. 22228 del 20/10/2014; Cass. Sez. 3, Sentenza n. 23183 del
31/10/2014); b) nel "danno morale cd. soggettivo" (cd. "danno catastrofale" o da lucida agonia),
consistente nello stato di sofferenza spirituale od intima (paura o paterna d'animo) sopportato dalla vittima nell'assistere al progressivo svolgimento della propria condizione esistenziale verso l'ineluttabile fine-vita. Trattandosi di danno-conseguenza, l'accertamento dell'"an" presuppone la prova della "cosciente e lucida percezione" dell'ineluttabilità della propria fine (Cass. Sez. 3, Sentenza n.
6754 del 24/03/2011; Cass. Sez. 3, Sentenza n. 7126 del 21/03/2013; Cass. Sez. 3, Sentenza n. 13537
del 13/06/2014); su tale tema, tra gli arresti giurisprudenziali massimati, conformi a Cass. S.U.
15350/2015 vanno segnalate Cass. Sez. 3, 23 marzo 2016 n. 5684 e Cass. biologico e il danno pagina 26 di 29 psicologico-morale propri della fase terminale della vita rilevando che il diritto al risarcimento del
"danno biologico terminale" è configurabile - e quindi trasmissibile jure hereditatis - ove intercorra "un apprezzabile lasso di tempo" tra la lesione e la morte, essendo irrilevante che durante tale periodo la vittima abbia mantenuto lucidità, presupposto invece del diverso danno morale terminale o da lucida agonia o catastrofale o catastrofico, oggetto del presente ricorso e già rinvenibile, in S.U. 11 novembre
2008 nn. 26772 e 26773, come sofferenza che si prova per la consapevole percezione dell'ineluttabile approssimarsi della morte;
per quest'ultimo danno - secondo le decisioni in esame - rileva il criterio dell'intensità della sofferenza patita "a prescindere dall'apprezzabile intervallo di tempo tra lesioni e decesso".
Sono pertanto trasmissibili jure hereditatis il danno biologico cosiddetto terminale - nel senso dei postumi invalidanti che hanno caratterizzato il periodo di vita intercorso tra la lesione e l'exitus,
periodo che deve costituire un "apprezzabile lasso temporale" (sulla scorta, tra l'altro, di Cass. sez. 3,
31 ottobre 2014 n. 23183, Cass. sez. 3, 28 ottobre 2014 n. 22228 e Cass. sez. 3, 8 luglio 2014 n. 15491)
-, e il danno morale cosiddetto soggettivo, cioè il danno catastrofale, ovvero lo "stato di sofferenza spirituale od intima (paura o paterna d'animo) sopportato dalla vittima nell'assistere al progressivo svolgimento della propria condizione esistenziale verso l'ineluttabile fine vita". Se, infatti, nel tempo che intercorre tra la lesione e il decesso, la persona non è in grado di percepire la sua situazione, e in particolare l'imminenza della morte, il danno non patrimoniale sussistente è riconducibile soltanto alla species biologica;
se, invece, la persona si trova in una condizione di lucidità agonica, si aggiunge,
sostanzialmente quale ulteriore accessorio della devastazione biologica stricto sensu, un peculiare danno morale terminale.
Anche detto danno andrà quantificato secondo le Tabelle di Milano.
Sul punto, si rileva che le Tabelle di Milano 2021 prevedono un risarcimento del danno sino a
35247.00 euro per i primi tre giorni, e somme ulteriori –con possibile personalizzazione sino al 50 %-
sino a 100 giorni. Le tabelle di Milano 2024 quantificano un'agonia sino a giorni 3 in euro 35247.00.
pagina 27 di 29 Per i successivi 97 gioni (così limitati alla luce delle tabelle) spetta un importo pro die di € 116.00, così
per complessivi € 11252.00. Nessun aumento personalizzato è stato richiesto.
Spetta anche la liquidazione del danno biologico sub specie di ITA calcolata dal collegio medico in
111 gg: così da avere € 115.00*111= € 12765.00.
Cont Le spese del giudizio vanno poste a carico della convenuta Vanno integralmente compensate nei rapporti con attesa la complessità degli accertamenti eseguiti. Le spese di Controparte_6
ctu restano regolate come da decreto di liquidazione dei compensi.


P.Q.M.


Il Tribunale di Catania – sezione quinta civile, in persona del sottoscritto giudice istruttore in funzione di giudice unico, udito il procuratore dell'attore, definitivamente pronunciando sulla domanda proposta da , , contro Parte_1 Parte_8 Parte_3 [...]
e disattesa ogni ulteriore istanza, così CP_3 Controparte_1
provvede:
1. condanna la convenuta al pagamento – a titolo di risarcimento danni iure CP_3
proprio - in favore di della somma di € 234660.00; di Parte_1 Parte_8
della somma di € 195550.00; di della somma di €
[...] Parte_3
195550.00, il tutto oltre interessi legali fino al soddisfo;

2. condanna la convenuta al pagamento in favore di parte attrice della CP_3
complessiva somma di € 11252.00 ed € 12765.00 – per le causali di cui in parte motiva - a titolo di risarcimento danni iure hereditatis, oltre interessi al soddisfo;

3. condanna la convenuta al rimborso delle spese del giudizio in favore di parte CP_3
attrice, liquidate in complessivi € 15500.00 per compensi, € 572.00 per spese, oltre spese generali, iva e cpa come per legge;

4. compensa integralmente le spese tra parte attrice e Controparte_1
[...
pagina 28 di 29 Così deciso in Catania l'11 novembre 2024

IL GIUDICE ISTRUTTORE
(dott. Giorgio Marino)
pagina 29 di 29