REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
Il Tribunale di ER, Seconda Sezione Civile, in composizione monocratica ed in persona del g.o.p. dr. Marino Pelosi, ha pronunciato la seguente
SENTENZA
Nella causa civile di I° grado iscritta al n. 10856/ 2018 R.G., avente ad oggetto: risarcimento danni;

tra
, rapp.to e difeso dall'avv. Alfonso Cavaliere, come da procura in atti;
Parte_1
ATTORE
e
, in persona del legale Controparte_1
rapp.te p.t., rappresentata e difesa dall'avv. Eva Anzalone come da procura in atti;

CONVENUTA
Conclusioni: come da note scritte depositate in sostituzione dell'udienza del 17.10.2023
RAGIONI DI FATTO E DI DIRITTO DELLA DECISIONE
Con atto di citazione regolarmente notificato, il sig. conveniva l' Parte_1 [...]
, dinnanzi al Tribunale di Controparte_1
ER al fine di ivi sentirla condannare al risarcimento di tutti i danni patiti dall'attore a seguito della morte della di lui madre, sig.ra . Controparte_2
A sostegno della proposta domanda l'attore deduceva che la sig.ra , in data Controparte_2
19.4.2016, veniva ricoverata presso la U.O.C.
[...]
al fine di essere Controparte_3

sottoposta ad un intervento chirurgico annessiectomia destra e salpingectomia sinistra in laparoscopia;
che la sig.ra , eseguito l'intervento, veniva dimessa in data Controparte_2
21.4.2016 alle ore 11:00 circa;
che alle ore 18:30 circa dello stesso giorno, la sig.ra CP_2
era costretta, a causa di forti dolori addominali, a recarsi presso il Presidio Ospedaliero “Costa
d'Amalfi” di Castiglione di Ravello (SA) ove le venivano eseguiti esami ematochimici, radiografici del torace e dell'addome ed ecografici dell'addome superiore ed inferiore;
che a seguito dei detti esami, la sig.ra veniva trasferita presso l'A.O.U. “ CP_2 Controparte_1
” di ER per la consulenza specialistica eseguita dal dott. , il quale
[...] Persona_1
faceva ripetere gli esami ematochimici, diagnosticava “dolore addominale in sede non specificata” e procedeva con somministrazione di perfalgan, consentendo alla stessa di poter fare rientro a casa;
che il giorno successivo, ossia il 22.4.2016, alle ore 16,00 circa, la sig.ra veniva trasportata d'urgenza presso il P.O. “Costa d'Amalfi” in gravissime Controparte_2
condizioni che inducevano i medici a trasferirla nuovamente presso il già citato ospedale di
ER dove la paziente veniva sottoposta ad un intervento di laparotomia esplorativa che evidenziava una lesione perforativa in corrispondenza del giunto retto-sigma e che imponeva pertanto ai medici l'effettuazione di una resezione segmentaria di sigma e colostomia terminale sec. ; che alle ore 23,40, i medici constatavano il decesso della sig.ra Per_2 CP_2
che avveniva, secondo la diagnosi di cui alla cartella clinica n. 2016/017232, per
[...]
peritonite generalizzata perforativa con shock settico;
che il sig. odierno attore, Parte_1
ritenendo che la perforazione intestinale fosse stata causata durante l'operazione di chirurgia laparoscopica eseguito in data 19.4.2016; che il non corretto inquadramento del caso, da parte dei sanitari del P.O. “Costa d'Amalfi” il pomeriggio del 21.4.2016, avesse peggiorato, in misura non trascurabile, la prognosi della perforazione intestinale;
tanto era desumibile anche dalla relazione di consulenza tecnica redatta nell'ambito del procedimento penale: “il mancato rilievo dei livelli idro-aerei, da parte del radiologo che relazionò la radiografia diretta dell'addome in data 21.4.2016, privò, sia il collega del pronto soccorso del presidio ospedaliero
“Costa d'Amalfi” di Castiglione di Ravello che aveva in cura la paziente, sia lo specialista
che avrebbe valutato il caso appena dopo presso l' Persona_3 [...]
” di ER, di un elemento di non trascurabile Controparte_1
importanza per l'inquadramento del caso. La completa e corretta refertazione della radiografia diretta dell'addome, infatti, in uno agli ulteriori rilievi clinici laboratoristici disponibili, avrebbe contribuito al sospetto di una patologia acuta addominale, consentendo così di predisporre l'esecuzione di una risolutiva e dirimente TC addominale”. A tale palese errore medico, si aggiunse anche la non corretta valutazione del “significativo decremento dei globuli bianchi che, nello specifico contesto clinico della paziente, doveva indurre il sanitario di turno in pronto soccorso, che gestiva il caso, al sospetto diagnostico di una complicanza addominale acuta post- operatoria di tipo peritonitico. Tale sospetto diagnostico di ordine clinico-laboratoristico, con il dato integrativo della corretta refertazione della radiografia diretta dell'addome includente anche la descrizione dei livelli idro-aerei, avrebbe sicuramente richiesto l'esecuzione di un'immediata TC dell'addome”; che ad avviso dei consulenti del Pubblico Ministero, quest'ultimo tipo di indagine strumentale, “avrebbe consentito di diagnosticare il quadro di peritonite da perforazione intestinale di cui all'epoca era portatrice la paziente, così da poterla indirizzare, nel più breve tempo possibile, all'intervento chirurgico finalizzato al trattamento di tale patologia”; che la condotta dei suddetti sanitari, fece sì che la sig.ra giungesse al CP_2
tavolo operatorio con circa 24 ore di ritardo, in una condizione di insufficienza multiorgano ormai irreversibile e con nessuna probabilità di successo dell'atto operatorio;
che la condotta del dott. , nella sera del 21.04.2016, non fosse condivisibile in ambito medico, poiché Per_1
costui non inquadrò correttamente il caso e non fece eseguire quelle indagini strumentali indicate alla luce delle condizioni cliniche della paziente ed utili alla corretta e tempestiva definizione diagnostico-terapeutica della vicenda;
in specie, quest'ultimo sanitario “non correlò il dato del decremento dei globuli bianchi con gli altri parametri ematochimici a sua disposizione, la cui valutazione complessiva avrebbe potuto (e dovuto) indirizzarlo nella direzione del corretto sospetto diagnostico di addome acuto peritonitico”. Inoltre, “i valori degli esami di laboratorio eseguiti presso l' non potevano essere considerati “pressoché Controparte_4
uguali rispetto ai precedenti praticati a Ravello, come descritto dall'ostetrico-ginecologo, poiché nel nosocomio di seconde cure si registrava, in rapporto all'ospedale di Castiglione di Ravello, un aggravamento del quadro laboratoristico, testimoniato non solo dal cospicuo accentuarsi della leucopenia e dall'evoluzione peggiorativa di alcuni degli indici precedentemente rilevati
(incremento dell'iperglicemia, aumento della creatininemia, di una delle transaminasi e dell'amilasi totale, tendenza all'emoconcentrazione ed iniziale coagulopatia), ma anche dal rilievo di un ulteriore valore anomalo quale la cospicua elevazione della proteina C reattiva”; che, a fronte di un tale quadro clinico ed in tale ultima circostanza, il dott. avrebbe Per_1
dovuto provvedere con urgenza all'esecuzione di una radiografia diretta dell'addome, che è
l'indagine diagnostica di primo livello in caso di sospetto addome peritonitico;
che anche la condotta dei sanitari del P.O. “Costa d'Amalfi” del 22.04.2016 fosse criticabile, in quanto “la gravità del caso clinico della paziente e la sua sicura evoluzione peggiorativa in tempi brevi richiedeva un monitoraggio più intenso della sig.ra e non poteva limitarsi alla sola CP_2
ossigenoterapia in maschera ed alla somministrazione di farmaci per il sostegno cardiocircolatorio, senza sottoporre la paziente in opportuno ambiente intensivistico- rianimatorio, all'adeguato monitoraggio continuo dei parametri emodinamici e della funzione respiratoria”; che non fu possibile valutare l'entità della perforazione intestinale, e di conseguenza il livello di negligenza medica nell'esecuzione dell'atto operatorio, in quanto, successivamente all'intervento di resezione segmentaria di sigma e colostomia terminale sec.
, non fu più rinvenuta la sezione di intestino perforata, circostanza che ha fatto Per_2
scatenare ragionevoli dubbi circa la condotta dei sanitari.
Si costituiva in giudizio la convenuta azienda ospedaliera contestando la domanda e chiedendone il rigetto siccome del tutto infondata sia in fatto sia in diritto.
Espletata la prova testimoniale, veniva disposta ed espletata la CTU medico-legale collegiale, al fine di avere risposta ai seguenti quesiti:
1) I Consulenti Tecnici d'Ufficio, esaminati gli atti di causa, sentiti gli eventuali CTP, esaminata la documentazione depositata in atti, descrivano la vicenda clinica della dante causa di parte attrice, sig.ra , dal momento del primo ricovero presso l' Controparte_2 [...]
, in data 19.04.2016, fino al decesso Controparte_3
intervenuto in data 22.04.2021;
2) In particolare, riferiscano i Consulenti Tecnici d'Ufficio innanzitutto in ordine alla tipologia di intervento chirurgico al quale la paziente, sig.ra , venne sottoposta, in data Controparte_2
19.04.2016, presso la convenuta Controparte_3
;
[...]
3) Verifichino, quindi, i Consulenti Tecnici d'Ufficio, in base alla situazione patologica preesistente desumibile dalla documentazione prodotta in giudizio, nonché alla luce delle deduzioni di parte, se l'intervento prescelto fosse o meno, in astratto, quello adeguato, in base agli ordinari criteri della diligenza professionale, propri di una struttura sanitaria. In particolare, accertino i consulenti Tecnici d'Ufficio se: a) se l'intervento prescelto fosse, all'epoca dei fatti di causa, quello valevole a fornire le maggiori garanzie di successo in rapporto alla patologia riscontrata a carico del ricorrente (e che i Consulenti Tecnici d'Ufficio provvederanno anche a descrivere compiutamente); b) esistesse, sempre all'epoca dei fatti di causa, la possibilità di eseguire altri interventi e trattamenti alternativi e con quali possibilità di successo;

4) Accertino, quindi, i Consulenti Tecnici d'Ufficio, se l'intervento sopra indicato sia stato, poi, in concreto, attuato correttamente, in base alle regole dell'ordinaria diligenza professionale propria di una struttura sanitaria e, in caso contrario, specifichino dettagliatamente quali siano state le attività non corrette e quali sarebbero state quelle alternative da eseguirsi. In particolare, i Consulenti Tecnici d'Ufficio dovranno accertare, anche in base a quanto emergente dalla letteratura medico scientifica nazionale ed internazionale e dalle buone pratiche accreditate presso la comunità scientifica nazionale ed internazionale dell'epoca e se del caso anche attraverso l'individuazione di indici sintomatici valevoli a rivelarla, la sussistenza degli inadempimenti qualificati (intesi quali violazioni delle cd. “leges artis”) indicati nell'atto introduttivo del presente procedimento, chiarendo altresì se a questi ultimi risultino suscettibili di essere ricondotti, in termini di rapporto causa – effetto ed anche alla stregua del criterio della “preponderanza dell'evidenza o del più probabile che non”, le complicazioni subite dalla paziente;

5) dicano se le condizioni della paziente presentassero la risoluzione di problemi di particolare difficoltà;
6) dicano se i successivi ricoveri (in data 21.4.2016 e in data 22.4.2016) presso le strutture convenute ed interventi d'urgenza praticati alla paziente (in data 22.4.2016) siano causalmente riconducibile a condotte ascrivibili alla parte convenuta sotto il profilo della colpa professionale;

7) in particolare, indichino gli accertamenti, gli esami e i trattamenti terapeutici praticati in occasione dei citati ricoveri e dicano se siano stati adeguati alle condizioni della paziente ovvero se emergessero elementi tali da far ritenere necessario un immediato ulteriore approfondimento diagnostico;

8) Accertino, quindi, i Consulenti Tecnici d'Ufficio, se gli accertamenti, gli esami e i trattamenti sopra indicati siano stati, poi, in concreto, attuati correttamente, in base alle regole dell'ordinaria diligenza professionale propria di una struttura sanitaria pubblica e, in caso contrario, specifichino dettagliatamente quali siano state le attività non corrette e quali sarebbero state quelle alternative da eseguirsi. In particolare, i Consulenti Tecnici d'Ufficio dovranno accertare, anche in base a quanto emergente dalla letteratura medico scientifica nazionale ed internazionale e dalle buone pratiche accreditate presso la comunità scientifica nazionale ed internazionale dell'epoca e se del caso anche attraverso l'individuazione di indici sintomatici valevoli a rivelarla, la sussistenza degli inadempimenti qualificati (intesi quali violazioni delle cd. “leges artis”) indicati nell'atto introduttivo del presente procedimento, chiarendo altresì se a questi ultimi risultino suscettibili di essere ricondotti, in termini di rapporto causa – effetto ed anche alla stregua del criterio della “preponderanza dell'evidenza o del più probabile che non”, le complicazioni subite dalla paziente;

9) in caso affermativo, dicano quale sarebbe stato il corretto percorso diagnostico e trattamento terapeutico;
quando avrebbe potuto essere posto in atto e se le eventuali tempestive cure del caso avrebbero modificato, in termini di decorso clinico, la successiva vicenda della paziente;

10) descrivano la successiva vicenda clinica della sig.ra ed in particolare l'intervento CP_2
d'urgenza al quale venne sottoposta presso la convenuta
[...]
in data 22.4.2016, fino all'intervenuto decesso Controparte_3
nella stessa data;

11) dicano se tale intervento d'urgenza ed il conseguente decesso della paziente siano causalmente riconducibili a condotte ascrivibili alle strutture convenute sotto il profilo della colpa professionale;

12) in caso affermativo, procedano alla gradazione di eventuali concorrenti profili di responsabilità;
13) Valutino, da ultimo, i Consulenti Tecnici d'Ufficio, la congruità delle spese mediche eventualmente dimostrate mediante la documentazione già prodotta in giudizio e precisino se le stesse risultino eventualmente a carico del Sistema Sanitario Nazionale ed in quale misura.
Depositata la CTU, la causa veniva rinviata per la precisazione delle conclusioni ed assegnata a sentenza in data 30.12.2023.
In ordine alla configurazione della responsabilità in capo alla struttura ospedaliera presso la quale fu sottoposta a ricovero , nonché relativamente ai generali principi di Controparte_2
diritto da applicarsi nel caso di specie, oggetto di approfondita analisi giurisprudenziale e dottrinale come evolutasi nel corso degli anni, si osserva quanto segue. La Cassazione ha costantemente inquadrato la responsabilità dell'ente ospedaliero nella responsabilità contrattuale, sul rilievo che l'accettazione del paziente in ospedale, ai fini del ricovero o di una visita ambulatoriale, comporta la conclusione di un contratto (v. per es. Cass.
n. 5939.1993; Cass. n. 4152.1995; Cass. n. 7336.1998; Cass. n. 589.1999; Cass. n. 3492.2002;
Cass. n. 11316.2003; Cass. n. 10297.2004, Cass. n. 9085.2006).
A fondamento di detta responsabilità contrattuale, parte della giurisprudenza più risalente individuava un contratto avente il medesimo contenuto di quello stipulato con il professionista, pertanto un contratto d'opera professionale, con conseguente applicabilità del relativo regime
(specialiter l'art.2236 CC).
Tale impostazione appariva, tuttavia, imprecisa (non ricorrendo in tale fattispecie il requisito della personalità proprio del contratto d'opera intellettuale) e comunque insufficiente a fotografare il complesso delle prestazioni alle quali è tenuta la struttura sanitaria per effetto del contratto con il paziente.
Ecco perché appare preferibile l'orientamento più recente della giurisprudenza (già in nuce in
Cass., Sez. Un., n. 9556.2002), che pone a fondamento della responsabilità della struttura sanitaria la figura del contratto atipico c.d. di spedalità o di assistenza sanitaria.
Si è, in particolare, affermato che “Il rapporto che si instaura tra paziente e casa di cura privata
(o ente ospedaliero) ha fonte in un atipico contratto a prestazioni corrispettive con effetti protettivi nei confronti del terzo, da cui, a fronte dell'obbligazione al pagamento del corrispettivo (che ben può essere adempiuta dal paziente, dall'assicuratore, dal Servizio
Sanitario Nazionale o da altro Ente), insorgono a carico della casa di cura (o dell'ente), accanto
a quelli di tipo “lato sensu” alberghieri, obblighi di messa a disposizione del personale medico ausiliario, del personale paramedico e dell'apprestamento di tutte le attrezzature necessarie, anche in vista di eventuali complicazioni od emergenze. Ne consegue che la responsabilità della casa di cura (o dell'Ente) nei confronti del paziente ha natura contrattuale, e può conseguire, ai sensi dell'art. 1218 CC, all'inadempimento delle obbligazioni direttamente a suo carico, nonché, ai sensi dell'art. 1228 CC, all'inadempimento della prestazione medico-professionale svolta direttamente dal sanitario, quale suo ausiliario necessario pur in assenza di un rapporto di lavoro subordinato comunque sussistendo un collegamento tra la prestazione da costui effettuata e la sua organizzazione aziendale, non rilevando in contrario al riguardo la circostanza che il sanitario risulti essere anche “di fiducia” dello stesso paziente, o comunque dal medesimo scelto ” (Cass., n. 13066/2004; e negli stessi termini Cass. n. 2042/2005).
Alla stregua di tale orientamento, dunque, oggetto della obbligazione non è solo la prestazione del medico, ma una prestazione complessa definita di “assistenza sanitaria”, fondata sul contratto atipico individuato dalla sentenza Cassazione n. 13066/2004 in base allo schema della
“locatio operis”, con obbligazione di risultato;
unitario è il criterio della responsabilità, sia per la casa di cura privata che pubblica, non essendo possibile differenziare la responsabilità in base alla natura del soggetto danneggiante, trattandosi di violazioni che incidono sul bene della salute, tutelato quale diritto fondamentale dalla nostra Carta costituzionale, senza possibilità di limitazioni di responsabilità o differenze risarcitorie a seconda della diversa natura (pubblica o privata) della struttura sanitaria, in entrambi i casi, dunque, troveranno applicazione le norme civilistiche di cui agli artt. 1176, 1218 e 2236 CC (cfr. Cass. n. 5939.1993 e negli stessi termini
Cass. n. 4152.1995, Cass. n. 4058.2005); inoltre, è irrilevante, ai fini della responsabilità contrattuale della struttura sanitaria, lo status giuridico del medico in relazione alla struttura ospedaliera nella quale è stato eseguito l'intervento o la prestazione: in ogni caso questi, nel momento in cui effettua la prestazione all'interno della struttura sanitaria, è considerato quale ausiliario necessario, sia in presenza che in assenza di un rapporto di lavoro subordinato, sussistendo comunque un collegamento tra la prestazione medica e l'organizzazione aziendale;
tale collegamento permane anche se il sanitario risulti essere “di fiducia” del paziente (Cfr. in tal senso Cass. n. 10297/2004).
Acclarata la natura contrattuale della responsabilità della struttura sanitaria, secondo l'orientamento attualmente prevalente, tale responsabilità si fonderà: sulla norma generale di cui all'art. 1218 CC per l'inadempimento delle obbligazioni direttamente a suo carico
(responsabilità per fatto proprio); sulla previsione di cui all'art. 1228 CC, per i fatti dolosi e colposi dei terzi (sanitari, personale paramedico, ausiliario etc.) di cui si avvale la struttura sanitaria nell'adempimento dell'obbligazione (c.d. responsabilità oggettiva per fatto altrui).
In quest'ultimo caso, peraltro, la responsabilità sarà configurabile solamente nel caso in cui sia accertata la colpa del sanitario (oltre che il nesso di causalità tra la condotta del sanitario e il danno al paziente).
Alla stregua di quanto evidenziato sopra, le obbligazioni a carico della struttura sanitaria possono sintetizzarsi in: 1) prestazioni di diagnosi, cura e assistenza post-operatoria;
2) prestazioni di tipo organizzativo relative anche alla sicurezza e manutenzione delle attrezzature e dei macchinari in dotazione;

3) vigilanza e custodia dei pazienti;

4) prestazione di natura alberghiera (vitto-riscaldamento-alloggio).
Viene così esaltata, dalla dottrina e giurisprudenza più recenti, l'affermazione di una responsabilità contrattuale della struttura sanitaria:
- non solo collegata all'intervento diagnostico e/o terapeutico dei medici, e all'attività strumentale ed accessoria del personale ausiliario, paramedico etc.;
- ma anche direttamente imputabile alla stessa struttura nel complesso, per i danni provocati dalla insufficiente organizzazione o dalla inefficienza dei servizi e delle attrezzature.
In definitiva, l'attività del medico all'interno della struttura sanitaria non è che un segmento della più complessa prestazione richiesta all'Ente e può, quindi, sussistere una responsabilità della struttura sanitaria anche in mancanza di responsabilità del personale sanitario.
In termini più chiari, la struttura sanitaria risponderà del danno da disorganizzazione nell'ipotesi di violazione dell'obbligo accessorio, connesso alla prestazione principale, di non recare danno ingiusto al paziente per omissione di diligenza nel predisporre gli strumenti necessari all'esatto adempimento della prestazione sanitaria ex artt. 1175 e 1375 cod. civ.
Omologate le responsabilità della struttura sanitaria e del medico come responsabilità entrambe di natura contrattuale, si elidono per il paziente le differenze di regime giuridico a seconda che agisca nei confronti dell'ente ospedaliero o del medico dipendente: e ciò, in particolare, sia ai fini della rilevanza del grado della colpa (ex art. 1176, comma 2 in combinato disposto con l'art. 1218 CC, nonché ex art. 2236 CC), di cui si è detto, che della ripartizione dell'onere probatorio.
In ordine a quest'ultimo profilo, è possibile distinguere due tappe fondamentali dell'evoluzione giurisprudenziale: ante e post intervento delle Sezioni Unite con la sentenza n. 13533/2001.
L'orientamento tradizionale della giurisprudenza, non poco criticato dalla dottrina, muovendo dalla considerazione che l'obbligazione del sanitario (e corrispondentemente della struttura sanitaria), in quanto professionale, è obbligazione di mezzi, differenzia il regime probatorio di queste ultime (artt. 1176, comma 2 e 2236 CC) rispetto a quello ordinario previsto dall'art. 1218
CC (riferibile, secondo tale tesi, alle sole obbligazioni di risultato).
In definitiva, mentre ai sensi dell'art.1218 CC sul creditore incombe l'onere di provare il titolo
(contratto) dal quale scaturisce l'obbligazione e la scadenza del termine (se previsto) per l'adempimento, limitandosi ad allegare l'inadempimento (gravando ex adverso sul debitore l'onere della prova del fatto estintivo dell'obbligazione: adempimento o impossibilità sopravvenuta della prestazione); nel caso di obbligazioni di mezzi, il creditore è altresì tenuto a provare l'inesatto adempimento.
Tale onere subisce, tuttavia, un temperamento nel caso di interventi operatori di routine o comunque di non difficile esecuzione ai quali consegua un risultato (inaspettatamente) peggiorativo delle condizioni finali del paziente.
In tali casi, infatti, la Cassazione ha più volte affermato che “la dimostrazione da parte del paziente dell'aggravamento della sua situazione patologica o l'insorgenza di nuove patologie è idonea a fondare una presunzione semplice in ordine all'inadeguata o negligente prestazione, spettando all'obbligato fornire la prova che la prestazione professionale sia stata eseguita in modo diligente e che quegli esiti peggiorativi siano stati determinati da un evento imprevisto e imprevedibile” (Cass. n. 6141/1978; Cass. n. 6220/1988; Cass. n. 3492/2002).
Più specificamente, l'onere della prova è stato ripartito tra le parti nel senso che:
- spetta al medico provare che il caso è di particolare difficoltà e al paziente l'inesatto adempimento del medico, ovvero le modalità di negligente esecuzione dell'intervento;
- ovvero spetta al paziente provare che si tratta di un intervento di routine o comunque di facile esecuzione dal quale è derivato un esito peggiorativo e al medico fornire la prova liberatoria dell'esatto adempimento o dell'impossibilità sopravvenuta della prestazione (sub specie di mancanza di colpa: cfr. su tutte Cass. n. 4852.1999 e Cass. n. 1127/1998).
I risultati sopra riassunti sono stati riletti da una giurisprudenza più recente (specialiter Cass. nn. 10297, 11488 e 9471 del 2004), alla luce del principio enunciato in termini generali dalle
Sezioni Unite con la sentenza 30.10.01, n. 13533, in tema di onere della prova dell'inadempimento e dell'inesatto adempimento. Le Sezioni Unite, nel risolvere un contrasto di giurisprudenza tra le sezioni semplici, hanno enunciato il principio, secondo cui il creditore che agisce per la risoluzione contrattuale, per il risarcimento del danno, ovvero per l'adempimento, deve dare la prova della fonte negoziale o legale del suo diritto, limitandosi alla mera allegazione della circostanza dell'inadempimento della controparte, mentre il debitore convenuto è gravato dall'onere della prova del fatto estintivo, costituito dall'avvenuto adempimento.
Analogo principio è stato enunciato con riguardo all'inesatto adempimento, rilevando che al creditore istante è sufficiente la mera allegazione dell'inesattezza dell'adempimento (per violazione di doveri accessori, come quello di informazione, ovvero per mancata osservanza dell'obbligo di diligenza, o per difformità quantitative o qualitative dei beni), gravando ancora una volta sul debitore l'onere di dimostrare l'avvenuto, esatto, adempimento.
Applicando detti principi alla responsabilità professionale del medico, la Cassazione inaugura un nuovo orientamento, secondo il quale “il paziente che agisce in giudizio deve provare il contratto e allegare l'inadempimento del sanitario restando a carico del debitore l'onere di provare l'esatto adempimento” (Cass. n.10297/2004 e Cass. n.9085/2006).
Più precisamente, il paziente dovrà provare l'esistenza del contratto e l'aggravamento della situazione patologica o l'insorgenza di nuove patologie per effetto dell'intervento, restando a carico del sanitario o dell'ente ospedaliero la prova che la prestazione professionale sia stata eseguita in modo diligente e che quegli esiti peggiorativi siano stati determinati da un evento imprevisto e imprevedibile.
“La distinzione tra prestazione di facile esecuzione e prestazione implicante la soluzione di problemi tecnici di particolare difficoltà non rileva dunque più quale criterio di distribuzione dell'onere della prova, ma dovrà essere apprezzata per la valutazione del grado di diligenza e del corrispondente grado di colpa, restando comunque a carico del sanitario la prova che la prestazione era di particolare difficoltà” (Cass. n. 10297/2004).
Tali conclusioni, del resto, appaiono pienamente coerenti con i principi tradizionalmente posti alla base del riparto dell'onere probatorio:
- il principio di c.d. persistenza del diritto in capo al creditore, gravando sul debitore la prova contraria della sua estinzione;
- e di c.d. vicinanza o riferibilità della prova, inteso come apprezzamento dell'effettiva possibilità per l'una o per l'altra parte di offrirla.
Significativo è, con riferimento a quest'ultimo principio, il ragionamento di Cass. n. 11488/04, la quale afferma che “la prova dell'incolpevolezza dell'inadempimento (ossia della impossibilità della prestazione per causa non imputabile al debitore) e della diligenza nell'adempimento è sempre riferibile alla sfera d'azione del debitore, in misura tanto più marcata quanto più
l'esecuzione della prestazione consista nell'applicazione di regole tecniche, sconosciute al creditore in quanto estranee al bagaglio della comune esperienza e specificamente proprie di quello del debitore”.
E ancora, se nell'obbligazione di mezzi l'oggetto della prestazione è un comportamento diligente e, specularmente, l'inadempimento coincide con il difetto di diligenza nell'esecuzione della prestazione, “non vi è dubbio che la prova sia vicina a chi ha eseguito la prestazione, tanto più che trattandosi di obbligazione professionale il difetto di diligenza consiste nell'inosservanza delle regole tecniche che governano il tipo di attività alla quale il debitore è tenuto” (Cass. n.
10297/2004 cit.).
Quindi, per il principio di vicinanza della prova, compete al medico, che è in possesso degli elementi utili per paralizzare la pretesa del creditore nonché del bagaglio conoscitivo necessario, provare l'esatto adempimento o l'incolpevole inadempimento.
Con la precisazione, peraltro, che la prova cui è tenuto il medico (e la struttura sanitaria) dell'assenza di colpa non va intesa come “prova negativa”, bensì come prova positiva del fatto contrario (ovvero che la prestazione è stata eseguita diligentemente).
Pertanto, la trasposizione della sentenza delle Sezioni Unite del 2001 si è tradotta in un ribaltamento dell'onere della prova in punto di inadempimento, essendo il creditore-paziente tenuto solo ad allegarlo.
Il nesso causale, al di là e prima di qualsivoglia analisi di prevedibilità/evitabilità soggettiva, è, puramente e semplicemente, la relazione esterna intercorrente tra comportamento ed evento, svincolata da qualsivoglia giudizio di prevedibilità soggettiva: la rigorosa oggettivazione del concetto di eziologia dell'evento consente di tenere irrinunciabilmente distinti i due piani di analisi strutturale dell'illecito, fungendo la colpa come limite alla oggettiva affermazione della responsabilità una volta accertata la relazione causale tra la condotta e l'evento. Quanto al riparto dell'onus probandi, con specifico riferimento alla responsabilità medica, si afferma che: il positivo accertamento del nesso di causalità deve formare oggetto di prova da parte del danneggiato-paziente, in quanto elemento costitutivo della domanda risarcitoria;
la colpa medica, alla luce dell'orientamento ormai ampiamente condiviso, deve solo essere allegata dal paziente, gravando ex adverso sul medico la prova liberatoria dell'assenza della stessa (si v. anche Cassazione civile sez. III 12.09.2013 n. 20904: “Allorquando la responsabilità medica venga invocata a titolo contrattuale, cioè sul presupposto che fra il paziente ed il medico
e.o la struttura sanitaria sia intercorso un rapporto contrattuale (o da "contatto"), la distribuzione, "inter partes", dell'onere probatorio riguardo al nesso causale deve tenere conto della circostanza che la responsabilità è invocata in forza di un rapporto obbligatorio corrente fra le parti ed è dunque finalizzata a far valere un inadempimento oggettivo. Ne consegue che, per il paziente/danneggiato, l'onere probatorio in ordine alla ricorrenza del nesso di causalità materiale - quando l'impegno curativo sia stato assunto senza particolari limitazioni circa la sua funzionalizzazione a risolvere il problema che egli presentava - si sostanzia nella prova che
l'esecuzione della prestazione si è inserita nella serie causale che ha condotto all'evento di danno, rappresentato o dalla persistenza della patologia per cui era stata richiesta la prestazione, o dal suo aggravamento, fino ad esiti finali costituiti dall'insorgenza di una nuova patologia o dal decesso del paziente”).
Tanto affermato e ribadito in via generale, deve rilevarsi come, nel caso di specie, la domanda proposta debba essere accolta.
La responsabilità dei sanitari, è stata acclarata ed affermata dal consulente nominato dal
Tribunale, dott. , il quale, avvalendosi di ausiliario specialista nel campo della Persona_4
ginecologia, dott. , ha, all'esito dell'esame della documentazione clinica e del Persona_5
materiale processuale, potuto affermare che: Il 19 aprile 2016 la signora venne CP_2
operata nell'Ospedale di ER per via laparoscopica di asportazione dell'ovaio e della tuba di destra e di asportazione della tuba sinistra;
dopo due giorni (21 aprile) venne dimessa. Nella sera del 21 ella si recò nell'Ospedale di Ravello per dolore addominale, praticò esami di laboratorio e fu inviata all'Ospedale di ER;
qui fu esaminata dallo stesso chirurgo che l'aveva operata e praticò altri esami. Dopo alcune ore, ritornò a casa.
Il giorno successivo ella afferì nuovamente all'Ospedale di Ravello ove, constatate le sue gravissime condizioni, fu reinviata nell'Ospedale di ER;
quivi venne sottoposta ad un intervento chirurgico che mostrò una peritonite da perforazione intestinale. Fu eseguita una resezione del segmento perforato e confezionata una colostomia terminale secondo Per_2
ma, nonostante le terapie, si verificò l'exitus.
La cisti ovarica della signora si è rivelata essere all'esame istologico un tumore sieroso CP_2
con aspetti papillari. Questo tipo di tumore ha tendenza alla degenerazione maligna e pertanto la sua asportazione è indispensabile. La scelta di eseguire l'intervento per via laparoscopica è corretta ed idonea alla condizione clinica della signora CP_2
Nel corso dell'intervento laparoscopico si è determinata una lesione del sigma, la quale ha dato segni e sintomi dopo due giorni. La dinamica degli eventi rende probabile che si sia verificata una lesione termica da elettrobisturi della parte intestinale, la quale poi ha progressivamente ceduto, sino al verificarsi di una perforazione.
Questo tipo di lesione è un evento possibile anche in caso di tecnica chirurgica corretta;
va giudicata una complicanza e non una colpa.
Le condizioni della paziente non presentavano la risoluzione di problemi di particolare difficoltà.
Il nocciolo del problema medico legale risiede nel tardivo riconoscimento della complicanza.
Nella sera del 21 aprile la signora afferì nel Pronto Soccorso dell'Ospedale di Ravello, CP_2
ove eseguì gli esami indicati in simili casi e venne inviata per consulenza all'Ospedale di ER
(ove era stato eseguito l'intervento laparoscopico). In questa fase si verificò un errore tecnico da parte del radiologo dell'Ospedale di Ravello che esaminò la radiografia dell'addome della signora e non identificò livelli idroaerei dell'intestino, elemento suggestivo per CP_2
perforazione intestinale.
Nell'Ospedale di ER si verificarono altri errori tecnici: la sottovalutazione del dolore
(mascherato dalla somministrazione di antidolorifici) e soprattutto del drammatico calo dei globuli bianchi, altamente sospetto, in paziente operata recentemente all' addome, per perforazione intestinale.
Questi due errori tecnici hanno contribuito in pari misura alla mancata identificazione della lesione del sigma.
La condotta corretta sarebbe stato il ricovero della paziente e l‟ esecuzione di una TAC dell'addome, esame dirimente. La diagnosi tempestiva avrebbe consentito, in conseguenza, un tempestivo intervento correttivo che, con grado di probabilità logica superiore al “più probabile che non”, avrebbe consentito di salvare la vita della paziente.
Il 22 aprile la signora afferì nuovamente all'Ospedale di Ravello, ma in condizioni CP_2
ormai gravissime ed irrimediabilmente compromesse e, nonostante il disperato intervento chirurgico eseguito, essa è deceduta. In questa fase la IG non era più in alcun CP_2
modo salvabile.
Alla luce delle predette considerazioni e di quanto analizzato criticamente dal collegio medico incaricato si ravvisano gli estremi di una risarcibilità dell'evento-morte, in ordine al danno biologico “iure proprio”.
Acclarata la responsabilità della convenuta per tutto quanto esposto, la Controparte_3
medesima deve essere condannata al risarcimento dei danni nei confronti dell'attore, figlio della sig.ra CP_2
La conversione in termini pecuniari del danno deve essere compiuta in applicazione del metodo del punto variabile come recepito nella tabella del Tribunale di Milano, ciò in adesione all'orientamento espresso da Cass. 7.6.2011, 12408.
Trattandosi di lesione di beni della persona, la valutazione deve conformarsi alla regola dell'art. 1226 c.c., secondo cui se il danno non può essere provato nel suo preciso ammontare, esso è liquidato dal giudice con valutazione equitativa.
Il metodo della liquidazione equitativa non si traduce solo nella fissazione di un valore adeguato al caso concreto ma deve perseguire anche la parità di trattamento;
in regime di responsabilità civile pura – ossia non assicurata – non si rinviene un parametro legale che, per il fatto di imporsi come vincolante, sia idoneo pure a garantire risultati omogenei;
i limiti tradizionali di sindacabilità in Cassazione delle valutazioni equitative ex art. 1226 CC vanno superati, non potendo focalizzarsi solo sulla logicità, completezza e coerenza dell'iter logico motivazionale della pronuncia ovvero nella valutazione di congruità della liquidazione rispetto al caso concreto – liquidazione che non può essere simbolica o eccessiva – chiamando appunto in causa la parità di trattamento;
in definitiva l'adeguamento della regola astratta al caso concreto di cui si sostanzia l'operazione decisoria e che è coessenziale al concetto di equità, impone anche di considerare il profilo della non discriminazione rispetto a fattispecie identiche, poiché
l'equità deve garantire la coerenza dell'ordinamento e la proporzione, ossia deve conformarsi al parametro costituzionale dell'art. 3 Cost.; in assenza di indicazioni legali – la Corte ha ritenuto suo specifico compito individuare – al fine di garantire l'uniforme applicazione del diritto - il metodo che appunto assicura adeguamento della liquidazione al caso concreto e parità o uniformità di trattamento che appaiono ineliminabili dalla prospettiva dell'art. 1226 CC;
le tabelle milanesi, che rispondono ai criteri essenziali imposti dalla lettura costituzionalmente orientata dell'art. 1226 CC, debbono essere obbligatoriamente tenute presenti dal giudice di merito e ciò anche perché, essendo le più diffusamente utilizzate dagli uffici giudiziari, consentono di superare un principio di equità territorialmente circoscritta, operante entro un ambito locale ristretto. Il capo di pronuncia concernente la determinazione del quantum risarcibile ove adottato in violazione dei predetti parametri, si espone al sindacato non più in termini di adeguatezza della motivazione, ma di violazione di legge, potendo risultare direttamente disatteso l'art. 1226 CC, in coordinamento con l'art. 3 Cost.
Relativamente al danno non patrimoniale, occorre conferire continuità ai principi sanciti dalla nota sentenza delle Sezioni Unite 11 novembre 2008, n. 26972: il risarcimento del danno alla persona deve essere integrale, nel senso che deve ristorare interamente il pregiudizio, ma non oltre;
il danno non patrimoniale di cui all'art. 2059 c.c., identificandosi con il danno determinato dalla lesione di interessi inerenti la persona non connotati da rilevanza economica, costituisce categoria unitaria non suscettiva di suddivisione in sottocategorie, pertanto il riferimento a determinati tipi di pregiudizio, in vario modo denominati (danno morale, danno biologico, danno da perdita del rapporto parentale), risponde ad esigenze descrittive, ma non implica il riconoscimento di distinte categorie di danno. È compito del giudice accertare l'effettiva consistenza del pregiudizio allegato, a prescindere dal nome attribuitogli, individuando quali ripercussioni negative sul valore-uomo si siano verificate e provvedendo alla loro integrale riparazione.
Definitivamente accantonata la figura del c.d. danno morale soggettivo, la sofferenza morale, senza ulteriori connotazioni in termini di durata, integra pregiudizio non patrimoniale.
Il principio della unicità del risarcimento è destinato a coniugarsi con lo speculare principio della sua integralità.
La liquidazione del pregiudizio non patrimoniale non può che essere unitaria, poiché la sofferenza è strettamente attinente alla sfera non patrimoniale e costituisce normale conseguenza della patologia come del decesso del congiunto. E' sicuramente risarcibile il danno iure proprio da recisione del rapporto parentale.
A tal fine costituisce ragionevole presunzione che la morte di , madre Controparte_2
dell'attore, abbia costituito, per le modalità improvvise e repentine, la fonte di un patimento in primo luogo emotivo del figlio, attore nel presente giudizio.
Va poi apprezzato il pregiudizio provocato dalla perdita della congiunta, delle opportunità relazionali, dei momenti di svago, di condivisione della vita familiare, della vicinanza affettiva, del sostegno psicologico ed affettivo che la madre sarebbe stata in grado di offrire, pregiudizio che va apprezzato tenendo conto del numero dei componenti il nucleo familiare e dell'età dei congiunti al momento del drammatico evento.
Considerati allora i valori risultanti dalle tabelle milanesi per il danno da perdita del rapporto parentale, oscillanti tra un minimo € 265.948,00 ed € 383.278,00, considerate l'età della sig.ra al momento del decesso (anni 55) e quella del figlio convivente le sofferenze CP_2
soggettive determinate dal decesso, si stima di poter quantificare in € 324.613,00 inteso nella sua globalità e comprensivo di ogni perdita non patrimoniale provocata dall'illecito.
Quanto alla richiesta di risarcimento del danno terminale, è bene premettere che la lesione dell'integrità fisica con esito letale (cd. danno tanatologico), intervenuto immediatamente o a breve distanza di tempo dall'evento lesivo, non è configurabile quale danno biologico, dal momento che la morte non costituisce la massima lesione possibile del diritto alla salute ma incide sul diverso bene giuridico della vita, la cui perdita, per il definitivo venir meno del soggetto, non può tradursi nel contestuale acquisto al patrimonio della vittima di un corrispondente diritto al risarcimento trasferibile agli eredi, non rilevando in contrario la mancanza di tutela privatistica del diritto alla vita (peraltro protetto con lo strumento della sanzione penale), attesa la funzione non sanzionatoria ma di reintegrazione e riparazione di effettivi pregiudizi svolta dal risarcimento del danno, e la conseguente impossibilità che, con riguardo alla lesione di un bene intrinsecamente connesso alla persona del suo titolare e da questi fruibile solo in natura, esso operi quando tale persona abbia cessato di esistere (Cass.
Sentenza n. 6404 del 1998; n. 8970 del 1998; n. 12083 del 1998; n. 491 del 20.01.1999; n. 3760 del 19.02.2007). Invece, nel caso in cui tra le lesioni e il decesso intercorra un apprezzabile lasso di tempo, è configurabile un danno nel quale sono ricompresi da un lato il danno biologico terminale, consistente in un danno biologico da invalidità temporanea totale, e dall'altro una componente di sofferenza psichica (danno catastrofico o catastrofale) costituita dalla lucida percezione dell'approssimarsi della propria morte, che va liquidato in relazione all'effettiva menomazione dell'integrità psicofisica subita sino al decesso (e quindi con riferimento al periodo di tempo compreso tra il verificarsi dell'illecito e la morte), con commisurazione all'inabilità temporanea da adeguare alle circostanze del caso concreto, tenuto conto del fatto che detto danno, se pure temporaneo, ha raggiunto la massima entità ed intensità, senza possibilità di recupero, atteso l'esito mortale (Cass. Sez. 3, Sentenza n. 18163.2007; n.
22228.2014; n. 23183.2014). Tale diritto del danneggiato a conseguire il risarcimento è trasmissibile agli eredi che potranno agire in giudizio nei confronti del danneggiante "jure hereditatis" (Cass. n. 13066.2004; n. 24.2002; n. 3728.2002; n. 1131.1999). Da ultimo le Sezioni
Unite, componendo un precedente contrasto emerso con la sentenza n. 1361 del 23.01.2014
(che aveva riconosciuto la risarcibilità del danno non patrimoniale da perdita della vita anche in caso di morte istantanea o dopo un breve lasso di tempo, a prescindere dalla consapevolezza che la vittima avesse avuto dell'approssimarsi imminente del proprio decesso), hanno ribadito l'indirizzo tradizionale secondo cui in materia di danno non patrimoniale, in caso di morte cagionata da un illecito, il pregiudizio conseguente è costituito dalla perdita della vita, bene giuridico autonomo rispetto alla salute, fruibile solo in natura dal titolare e insuscettibile di essere reintegrato per equivalente, sicché, ove il decesso si verifichi immediatamente o dopo brevissimo tempo dalle lesioni personali, deve escludersi la risarcibilità "iure hereditatis" di tale pregiudizio, in ragione - nel primo caso - dell'assenza del soggetto al quale sia collegabile la perdita del bene e nel cui patrimonio possa essere acquisito il relativo credito risarcitorio, ovvero - nel secondo - della mancanza di utilità di uno spazio di vita brevissimo (Sez. U, Sentenza
n. 15350 del 22.07.2015). In altri termini, sotto il profilo della quantificazione del risarcimento, posto che trattasi di un danno alla salute che, seppur temporaneo, riveste massima intensità
(tanto da aver condotto la vittima al decesso in un limitato arco di tempo), non appare ragionevole applicare sic et simpliciter i medesimi criteri tabellari che sono predisposti per la liquidazione del danno biologico o delle invalidità, temporanee o permanenti, di soggetti che sopravvivono all'evento dannoso, essendo invece necessario, in un'ottica di personalizzazione e tenuto conto della maggiore intensità della sofferenza, adottare un criterio equitativo puro.
Nel caso di specie l'attore ha chiesto il risarcimento, iure hereditario, del danno biologico terminale (sia sotto il profilo della lesione all'integrità fisica della propria congiunta, sia sotto quello del danno cd. “catastrofale”, costituito dalla sofferenza della vittima che assiste lucidamente allo spegnersi della propria vita). Orbene, sussistono i presupposti per l'accoglimento di tale capo di domanda in quanto, come risulta dalla documentazione in atti tra l'intervento chirurgico (19.4.2016) e il conseguente decesso (22.4.2016) della sig.ra CP_2
sono trascorsi 3 giorni, nel corso dei quali la stessa sig.ra si è mantenuta lucida. CP_2
Trattasi di un lasso di tempo apprezzabile ai fini della sussistenza di un danno terminale, dovendosi peraltro tener conto del fatto che le condizioni cliniche della paziente sono in detto lasso di tempo evolute rapidamente e ineluttabilmente verso la morte (dovendo quindi ritenersi che la lucida consapevolezza della propria fine imminente sia emersa chiara alla in tale arco temporale). Alla luce degli elementi testé evidenziati, in base ad un CP_2
criterio equitativo puro, possono liquidarsi a tale titolo euro 20.000,00 a favore dell'attore figlio della vittima.
Complessivamente, pertanto, all'attore va riconosciuto l'importo di euro Parte_1
344.613,00 (€ 324.613,00 + e 20.000,00).
Quanto al danno per ritardato pagamento, trattandosi di debito di valore ed essendo stata effettuata la liquidazione di cui sopra all'attualità, sulla somma anzidetta, devalutata alla data del fatto lesivo (19.4.2016) e rivalutata anno per anno secondo gli indici Istat dei prezzi al consumo per le famiglie di impiegati ed operai, sono dovuti, in adesione all'orientamento della
S.C. (S.U. n. 1712.1995), gli interessi legali al tasso p.t. vigente, a partire dal 19.4.2016 fino alla pubblicazione della presente sentenza;
da tale data, che segna la conversione del debito risarcitorio di valore in debito di valuta, sono dovuti gli interessi legali sulla somma liquidata all'attualità fino al saldo.
Le spese di lite seguono la soccombenza e vengono liquidate in dispositivo ex dm. Giustizia
55.14; le spese di CTU, vanno poste a definitivo carico della convenuta soccombente.

P.Q.M.

Il Tribunale di ER, Seconda Sezione Civile, in persona del g.o.p. Marino Pelosi, definitivamente pronunciando sulla controversia recante n. R.G. 10586/18 così provvede:
1) Accoglie la domanda come proposta dall'attore e, per l'effetto, Parte_1
condanna l' in Controparte_1
persona del legale rapp. te p.t., al pagamento, in favore dell'attore, a titolo di risarcimento danni non patrimoniali, della somma di € 344.613,00 oltre interessi come in parte motiva indicato;
2) Condanna l' in Controparte_1
persona del legale rapp. te p.t., al pagamento delle spese di lite in favore dell'attore, liquidate in € 1.250,00 per esborsi ed € 22.457,00 per compensi professionali oltre rimborso spese generali, c.p.a. ed iva se dovuta e con attribuzione al Difensore dell'attore dichiaratosi antistatario;

3) Pone definitivamente a carico della convenuta Controparte_1
le spese di CTU.
[...]
Così deciso in ER il 17.3.2025
Il g.o.p.
Dr. Marino Pelosi