TRIBUNALE DI POTENZA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
REPUBBLICA ITALIANA
Il Tribunale di Potenza in persona del giudice monocratico dott.ssa Rossella
RE ha pronunciato la seguente
SENTENZA nella causa civile iscritta al n. 1346/2022 R.G., avente ad oggetto azione risarcitoria per responsabilità sanitaria e vertente
[...]
e , in proprio e in Parte_1 Parte_2 Parte_3
qualità di eredi di , rappresentate e difese dall'avv. Persona_1
AN BI in virtù di mandato in calce al ricorso introduttivo e domiciliate presso lo studio dell'avv. Manuela Lisanti;

- RICORRENTI -


E
in persona del legale Controparte_1
rappresentante pro tempore, rappresentato e difeso dall'avv. Romina Avigliano in virtù di mandato in calce alla comparsa di costituzione di nuovo difensore e presso lo studio della stessa domiciliato;

- RESISTENTE -
Conclusioni: come in atti.
1 FATTO E DIRITTO
Preliminarmente occorre dare atto che l'entrata in vigore, prima della instaurazione del presente giudizio, della legge n. 69 del 2009 (disposizioni per lo sviluppo economico, la semplificazione, la competitività, nonché in materia di processo civile) esonera questo Giudice dal procedere alla concisa esposizione dello svolgimento del processo: infatti, l'articolo 132 c.p.c. nella nuova formulazione introdotta dall'articolo 45 diciassettesimo comma della legge n. 69 del 2009, nel disciplinare il contenuto della sentenza, non contempla più al n. 4) la concisa esposizione dello svolgimento del processo, ma prevede semplicemente che nella redazione della sentenza il Giudice proceda alla concisa esposizione delle ragioni di fatto e di diritto della decisione.
Con ricorso ex articolo 702 bis c.p.c. depositato in data 7-5-2022 Parte_1
e , in proprio e in qualità di eredi
[...] Parte_2 Parte_3
di agivano in giudizio nei confronti dell' Persona_1 [...]
al fine di ottenere il risarcimento dei danni Controparte_1
patrimoniali e non patrimoniali subiti a causa del decesso del proprio dante causa, riconducibili alla imperizia e negligenza dei sanitari operanti presso l'Ospedale
San Carlo, che si erano verificate all'esito di due procedure diagnostiche eseguite con somministrazione del mezzo di contrasto senza la preventiva adozione delle misure di profilassi richiesta dallo stato di insufficienza renale del paziente, determinando un aggravamento delle sue condizioni cliniche fino al decesso.
In particolare, le ricorrenti allegavano a fondamento della domanda che:
- in data 25-5-2018 marito di Persona_1 Parte_1
e padre di e , era stato sottoposto
[...] Parte_2 Parte_3
ad una eco aorta addominale presso l'Ospedale San Carlo di , dove si era CP_1
recato per i periodici controlli;

- in data 16-7-2018 il paziente si era recato presso lo stesso Ospedale per
2 effettuare una eco carotide TSA, all'esito della quale, appurata la sussistenza di placche calcificate alla carotide destra, gli era stato consigliato di sottoporsi ad una Tac;

- in data 29-8-2018 si era recato presso l' Persona_1 [...]
presso l'Ospedale San Carlo di;
dopo il rilievo dei Controparte_2 CP_1
valori di creatinina, l'addetta non aveva proceduto a sottoporlo all'esame programmato;

- in data 7-9-2018 il nefrologo aveva consigliato una terapia pre e post Tac ed aveva invitato il paziente a recarsi presso il Reparto di Cardiochirurgia al fine di valutare con gli specialisti la possibilità di espletare una Angio-Tac in regime di ricovero ospedaliero;

- effettuata la visita specialistica presso il Reparto di Cardiochirurgia vascolare, in data 25-9-2018 era stato ricoverato su consiglio del Persona_1
chirurgo;
- nel corso del ricovero la moglie aveva informato i medici dell'insufficienza renale da cui il paziente era affetto;
pertanto, il nefrologo aveva consigliato di adottare il protocollo CIN prima di eseguire l'esame di CP_2
- nello stesso giorno del ricovero era stato programmato l'Eco-stress, che i medici avevano ritenuto di non effettuare;

- in data 27-9-2018 era stata eseguita la coronarografia;

- in data 28-9-2018 era stata eseguita l'Angio-Tac addome completa, senza e con mezzo di contrasto, nonostante il valore di creatinina a 2.14 si fosse presentato più alto del mese precedente, quando l'esame non era stato effettuato in considerazione della manifesta pericolosità per la salute del paziente;

- nell'immediatezza degli esami eseguiti con mezzo di contrasto Persona_1
aveva manifestato un evidente gonfiore sottomandibolare e fino al basso
[...]
collo (shock anafilattico), con impossibilità a parlare, deglutire e respirare;

3 pertanto, gli era stato somministrato cortisone;

- nei giorni successivi i valori di creatinina si erano elevati da 2.14 a 3,22 e, infine,
a 4,34, sicché, dopo l'esecuzione dell' dell'addome e dell'esame CP_2
coronografico, entrambi con l'utilizzo di mezzo di contrasto, si era verificato un ingravescente incremento dei valori dell'azotemia e della creatininemia;

- dal momento che il paziente aveva iniziato ad espellere sangue dalla bocca, erano stati allertati i medici, i quali, in considerazione della gravissima insufficienza renale e del grave stress respiratorio, avevano disposto il suo trasferimento nel Reparto UTIC e non direttamente in Terapia intensiva;

- in data 2-10-2018 aveva subito un arresto tale da Persona_1
richiedere rianimazione ed intubazione;

- dopo essere stato sottoposto in data 3-10-2018 ad intervento di by-pass coronarico cardiaco e spostato in Terapia intensiva, il paziente era rimasto ricoverato presso l'U.O.C. di Cardioanestesia e Rianimazione Cardiologica con ulteriore aggravamento delle sue condizioni generali (oliguria, secrezioni bronchiali), emodinamica instabile e necessità di sedazione;

- in data 10-10-2018, alle ore 13,30, gli era stata praticata una tracheotomia e in data 11-10-2018, alle ore 10,10, sulla cartella erano state registrate “condizioni cliniche sempre molto gravi, scambi gassosi ancora accettabili, sedato, ventilato meccanicamente, persistono abbondanti perdite di …. Nei tubi di drenaggio e secrezioni con presenza di sangue all'aspirazione…. Perdita aria tubi di drenaggio, 20,57 arresto cardiocircolatorio irreversibile, exitus.”;
- ravvisata una responsabilità nel comportamento dei sanitari rispetto al decesso di per le modalità di gestione della CIN (nefropatia da Persona_1
mezzo di contrasto) in occasione delle due procedure ravvicinate effettuate con esame contrastografico, le ricorrenti avevano consultato un consulente di parte, il dott. il quale - esaminate le pratiche terapeutiche eseguite dai Persona_2
4 medici - aveva ritenuto che l'evento letale fosse riconducibile alle condotte colpose dei sanitari, dal momento che “il paziente era stato sottoposto imprudentemente e negligentemente a due procedure contrastografiche in appena
24 ore (esposizione ripetuta a mezzo di contrasto in una acclarata grave condizione di rischio di CIN), che avevano determinato una insufficienza multiorgano (insufficienza renale, insufficienza respiratoria, insufficienza cardiaca)…laddove una condotta gestionale preventiva e terapeutica avrebbe fornito una chance di sopravvivenza non inferiore all'80%”;
- con lettera raccomandata a/r del 16-1-2020 era stata formulata richiesta di risarcimento dei danni nei confronti dell' Controparte_1
la quale in data 24-2-2020 aveva comunicato l'apertura del sinistro,
[...]
richiedendo l'invio di documentazione, ma poi era rimasta inerte;

- con ricorso ex articolo 696 bis c.p.c. Parte_1 [...]
e avevano instaurato davanti al Tribunale di Parte_2 Parte_3
Potenza procedimento per accertamento tecnico preventivo a fini conciliativi al fine di far accertare l'efficienza causale della condotta dei medici rispetto alla morte del loro dante causa;

- il Collegio peritale nominato nel corso del procedimento di accertamento tecnico preventivo in data 14-2-2022 aveva depositato l'elaborato peritale, nel quale aveva concluso nel senso che fosse configurabile una responsabilità dei medici operanti presso l'Ospedale San Carlo;

- a seguito del deposito della consulenza tecnica preventiva il Giudice aveva formulato una proposta conciliativa, proponendo che la struttura sanitaria resistente corrispondesse a la somma di euro 155.000,00, Parte_1
comprensiva degli interessi da ritardo, a la somma di euro Parte_2
155.000,00, comprensiva degli interessi da ritardo, a la somma Parte_3
di euro 155.000,00, comprensiva degli interessi da ritardo, provvedesse al
5 pagamento delle spese processuali e rimborsasse alle ricorrenti le somme corrisposte al Collegio medico;

- con Pec del 22-3-2022 l era stata invitata a dare esecuzione Controparte_1
alla proposta, che era rimasta, tuttavia, senza riscontro;

- anche alla luce delle risultanze della consulenza tecnica preventiva, l'evento lesivo consistito nel decesso del loro dante causa, , Persona_1
doveva essere ricondotto alla condotta colposa dei sanitari dell'Ospedale di titolare dal lato passivo dell'obbligazione risarcitoria in forza CP_1
dell'articolo 1228 c.c.;
- in particolare, nella condotta dei sanitari poteva essere rilevato un duplice profilo di colpa, il primo relativo alla sottoposizione del paziente ad una ravvicinata esposizione, nonostante l'elevato rischio di CIN, al mezzo di contrasto iodato nelle procedure coronarografiche del 27-9-2018 e dell'Angio-Tac addome del 28-

9-2018 e il secondo relativo alla non corretta informazione del paziente, essendo stati reperiti nella cartella clinica diversi moduli di consenso, di cui uno completamente in bianco, un altro modulo relativo alla procedura di tracheotomia effettuata il 9-10-2018, un modulo di consenso riferito alla procedura chirurgica di rivascolarizzazione datato 2-10-2018 e, nella stessa giornata, un modulo di consenso alle procedure di anestesia generale, cure intensive ed eventuali trasfusioni di sangue ed emoderivati e un ulteriore consenso riferito alla procedura di Angio-Tac addome del 28-9-2018, recante una generica indicazione del rischio eventuale di allergia al mezzo di contrasto, mancando del tutto il modulo di consenso relativo alla procedura dell'esame emodinamico (coronarografia del 27-
10-2018), nel corso del quale era stato somministrato il mezzo di contrasto
Ultravist 370;
- dalle condotte colpose dei sanitari erano derivati a carico di Persona_1
una pluralità di danni non patrimoniali: in particolare, il danno biologico
[...]
6 terminale determinato dai postumi invalidanti che avevano connotato la durata concreta della sua vita dal momento della lesione fino alla morte, il danno morale nella sua accezione di danno catastrofale consistente nella sofferenza patita in ragione della lucida e cosciente percezione dell'avvicinarsi della morte, il danno da perdita di chance sia in termini di possibilità di migliorare la propria qualità di vita sia in termini di possibilità di prolungare la propria sopravvivenza;

- inoltre, dalle condotte colpose dei sanitari erano derivati anche danni patrimoniali e non patrimoniali agli aventi causa di , la Persona_1
moglie e le due figlie: in particolare, quanto al danno non patrimoniale, le congiunte avevano subito un danno da perdita del rapporto parentale, essendo state private della relazione parentale e dell'affetto quotidiano del de cuius e un danno morale derivante dalla sofferenza patita per la perdita del proprio congiunto;
quanto al danno patrimoniale, le aventi causa di Persona_1
avevano dovuto sopportare sia un danno emergente per gli esborsi
[...]
sostenuti per le spese funerarie (euro 1.300,00), per la perizia medico-legale (euro
2.884,00), per le spese di successione (euro 551,00), per il rilascio delle cartelle cliniche (euro 44,18) e per la lapide (euro 1.300,00) sia un danno da lucro cessante dovuto al venir meno del contributo che il loro avente causa forniva loro in adempimento dei doveri di solidarietà familiare;

- nonostante le risultanze della consulenza tecnica preventiva e la proposta di definizione formulata dal Giudice, l' Controparte_1
non aveva provveduto a risarcire i danni subiti dalle ricorrenti in proprio
[...]
e in qualità di eredi del paziente . Persona_1
Alla luce di tali premesse in fatto, le ricorrenti chiedevano che, accertata la responsabilità del personale dipendente dell' Controparte_1
, quest'ultima venisse condannata al risarcimento in loro favore
[...]
dei danni patrimoniali e non patrimoniali subiti nella misura determinata in corso
7 di causa, oltre interessi e rivalutazione monetaria.
In seguito alla notifica del ricorso e del decreto di fissazione dell'udienza di comparizione delle parti, con comparsa di costituzione e risposta depositata in data 25-10-2022 si costituiva in giudizio l Controparte_1
, la quale in via preliminare chiedeva il mutamento del rito in
[...]
ragione della complessità dell'istruttoria richiesta dall'oggetto del giudizio e nel merito in via principale chiedeva il rigetto della domanda: in particolare, contestava le conclusioni della consulenza tecnica d'ufficio espletata nel procedimento per accertamento tecnico preventivo, nella quale gli ausiliari avrebbero omesso erroneamente di considerare che rispetto alla morte del paziente era stato determinante non il peggioramento della funzione renale derivato dalla modalità di effettuazione degli esami contrastografici, ma la severità delle condizioni vascolari di partenza, gravate da una avanzata vasculopatia polidistrettuale;
evidenziava, inoltre, che, in considerazione della grave compromissione vascolare sistemica preesistente, anche qualora i sanitari avessero più prudentemente adottato le misure profilattiche individuate dai consulenti tecnici, il paziente sarebbe stato ugualmente esposto ad un elevato rischio operatorio nell'intervento di chirurgia maggiore che avrebbe dovuto eseguire sull'aneurisma aortico con una significativa riduzione delle percentuali di sopravvivenza a meno del 10%; contestava, altresì, la qualificazione dei danni richiesti dalle ricorrenti. In subordine, chiedeva che fosse disposta la rinnovazione della consulenza tecnica d'ufficio.
Disposta l'acquisizione del fascicolo relativo all'accertamento tecnico preventivo, all'udienza del 17-5-2023 veniva disposo il mutamento del rito da sommario di cognizione a rito ordinario. Esaurita la trattazione, la causa veniva rinviata all'udienza di precisazione delle conclusioni del 26-3-2025, nel corso della quale, preso atto della cancellazione volontaria dall'Albo degli Avvocati del procuratore
8 costituito per l il giudizio veniva dichiarato Controparte_1
interrotto.
Con ricorso in riassunzione depositato in data 9-4-2025 Parte_1
e riassumevano il giudizio nei confronti Parte_2 Parte_3
dell' e con comparsa di Controparte_1
costituzione e risposta depositata in data 17-6-2025 la struttura sanitaria si costituiva con un nuovo difensore.
All'esito del deposito delle note scritte in sostituzione dell'udienza del 4-7-2025, fissata per la precisazione delle conclusioni, la causa veniva riservata per la decisione con l'assegnazione alle parti del termine di quaranta giorni per il deposito delle comparse conclusionali e del termine di venti giorni per il deposito delle memorie di replica.
Preliminarmente occorre rilevare che la domanda risarcitoria proposta da e è procedibile, Parte_1 Parte_2 Parte_3
in quanto l'instaurazione del giudizio è stata preceduta dall'espletamento della consulenza tecnica preventiva, prevista dall'articolo 8 della legge n. 24 del 2017, in alternativa al procedimento di mediazione obbligatoria disciplinato dall'articolo
5 comma 1 del Decreto legislativo n. 28 del 2010, come propedeutico, in un'ottica deflattiva del contenzioso, alla proposizione di qualsiasi domanda avente ad oggetto l'accertamento di una responsabilità medica.
Sempre in via preliminare rispetto all'esame della fondatezza nel merito della domanda, occorre differenziare lo statuto della responsabilità azionata nei confronti della struttura sanitaria in presenza della formulazione da parte delle ricorrenti della domanda risarcitoria sia iure hereditatis per le componenti di danno non patrimoniale subite in proprio dal congiunto deceduto, entrate a far parte del suo patrimonio e trasmesse alle eredi al momento dell'apertura della successione, sia iure proprio per il danno da perdita del rapporto parentale, per il
9 danno morale e per il danno patrimoniale subiti a causa del decesso di
[...]
. Persona_1
Quanto all'obbligazione dedotta in giudizio in qualità di eredi di Persona_1
, avente ad oggetto il credito risarcitorio maturato in capo al marito e
[...]
padre deceduto a causa dell'imperizia medica, dal momento che le ricorrenti hanno azionato il presente giudizio nei confronti dell'Azienda ospedaliera, occorre evidenziare che al rapporto instauratosi tra paziente/creditore e struttura sanitaria si applica la disciplina dettata dalla legge n. 24 del 2017 (legge Gelli-
Bianco) per le seguenti ragioni.
Il ricovero presso l'Ospedale San Carlo di nel corso del quale CP_1 [...]
è stato sottoposto nell'arco di ventiquattro ore a due diversi Persona_1
esami diagnostici con somministrazione di mezzo di contrasto senza l'adozione delle necessarie misure di profilassi, che, secondo la prospettazione attorea, avrebbero causato l'insorgenza di una nefropatia da mezzo di contrasto e l'aggravamento delle condizioni di salute del paziente fino al suo decesso, si è protratto dal 25-09-2018 all'11-10-2018 e, quindi, in un periodo successivo all'entrata in vigore della legge n. 24 del 2017 (1° Aprile 2017).
L'articolo 7 della richiamata legge, chiarendo in maniera espressa quanto già sostenuto dalla giurisprudenza in via interpretativa, ha stabilito che: “la struttura sanitaria pubblica o privata che, nell'adempimento della propria obbligazione, si avvalga dell'opera di esercenti la professione sanitaria, anche se scelti dal paziente e ancorché non dipendenti della struttura stessa, risponde, ai sensi degli articoli 1218 e 1228 c.c., delle loro condotte dolose o colpose”, mentre
“l'esercente la professione sanitaria risponde del proprio operato ai sensi dell'articolo 2043 c.c., salvo che abbia agito nell'adempimento di obbligazione contrattuale assunta con il paziente.”
Con tali previsioni il legislatore ha testualmente qualificato la responsabilità della
10 struttura sanitaria nei confronti del paziente in termini di responsabilità contrattuale, che trova la propria fonte in un contratto a prestazioni corrispettive con effetti protettivi nei confronti del terzo, nel quale, a fronte dell'obbligo di pagamento del corrispettivo che grava sul servizio sanitario nazionale, insorgono a carico della struttura sanitaria obblighi alberghieri in senso lato e obblighi di messa a disposizione del personale medico e di apprestamento delle attrezzature necessarie, con la conseguenza che l'Ente ospedaliero deve essere considerato responsabile non soltanto in caso di inadempimento delle obbligazioni contrattualmente assunte ai sensi dell'articolo 1218 c.c. ove i danni lamentati siano riconducibili alla inadeguatezza della struttura, ma anche in ipotesi di inadempimento della prestazione medico-professionale svolta dal medico, quale suo ausiliario necessario, ai sensi dell'articolo 1228 c.c. (si vedano in tal senso prima dell'entrata in vigore della legge n. 24 del 2017 ex plurimis Corte di cassazione n. 19133 del 2004, Corte di cassazione n. 13953 del 2007 e Corte di cassazione n. 1620 del 2012).
Inoltre, a fronte dell'allegazione dell'omessa acquisizione del consenso informato in relazione ad uno degli esami diagnostici somministrati con mezzo di contrasto e della duplice lesione allegata dalle ricorrenti in termini di danno alla salute e di danno al diritto all'autodeterminazione, occorre evidenziare che la natura contrattuale della responsabilità dei sanitari e della struttura sanitaria è, altresì, predicabile quando l'inadempimento lamentato si riferisca non solo alla prestazione medica strettamente intesa, quale diagnosi e cura della patologia, ma anche qualora attenga all'obbligo di informazione che grava sul sanitario, in quanto rientrante nell'oggetto della prestazione contrattualmente già pattuita quale obbligo contrattuale accessorio di protezione basato sulla buona fede (si veda in tal senso Corte di cassazione n.4394 del 1985).
Infatti, al diritto al consenso informato, inteso quale consapevole adesione al
11 trattamento sanitario proposto dal medico (in tal senso Corte costituzionale n. 438 del 2008 e Corte di cassazione n. 2847 del 2010), deve essere riconosciuto il rango di diritto della persona che trova fondamento nei principi espressi dall'articolo 2 della Costituzione, che tutela e promuove i diritti fondamentali, e dagli articoli 13 e 32 secondo comma della Costituzione, che stabiliscono rispettivamente l'inviolabilità della libertà personale e l'impossibilità di obbligare taluno a trattamenti sanitari se non nei casi previsti dalla legge, ed è espressamente contemplato a livello sovranazionale dall'articolo 3 della Carta di
Nizza e a livello nazionale dall'articolo 1 della legge n. 219 del 2017 e dall'articolo 33 della legge n. 833 del 1978. A tale diritto fa da contraltare l'obbligo informativo gravante sul medico, il cui oggetto è costituito da una prestazione distinta da quella sanitaria, sebbene ad essa accessoria e ausiliaria, concorrendo a specificarne il contenuto: mentre l'inesatta esecuzione del trattamento medico-terapeutico determina la lesione del diritto alla salute, inteso come diritto all'integrità psico-fisica, l'inadempimento dell'obbligo di acquisire il consenso informato del paziente determina la lesione del suo diritto all'autodeterminazione, inteso come diritto ad una scelta consapevole nei termini di seguito indicati, e assume, pertanto, autonoma rilevanza a fini risarcitori.
Dal momento che l'obbligo di eseguire la prestazione sanitaria e l'obbligo di acquisire il consenso informato del paziente sono finalizzati al soddisfacimento di due interessi diversi del creditore/paziente e a tutelare due diritti fondamentali di cui lo stesso è titolare, il diritto alla salute e il diritto all'autodeterminazione,
l'inesatto adempimento o l'inadempimento di una prestazione non implica necessariamente l'inadempimento dell'altra nel senso che anche in presenza di un consenso informato la prestazione sanitaria può condurre ad un esito lesivo per il paziente, così come può verificarsi la lesione del diritto all'autodeterminazione pur in presenza di un intervento terapeutico o chirurgico perfettamente riuscito.
12 Può accadere, poi, che la mancata acquisizione del consenso informato determini la lesione non soltanto del diritto del paziente di scegliere consapevolmente, ma anche la lesione del diritto alla salute in tutti i casi in cui la prestazione sanitaria sia stata correttamente eseguita, ma il paziente alleghi e dimostri, anche a mezzo di presunzioni, che, se correttamente informato, avrebbe deciso di non sottoporsi all'intervento dei sanitari.
Ai fini dell'accertamento dell'esatto adempimento dell'obbligo informativo si rende opportuno delineare, seppur brevemente, i caratteri dell'informazione cui è tenuto il sanitario: la necessità che il consenso, oltre che personale, esplicito, attuale ed effettivo (non presunto), sia anche specifico ed informato implica che l'informazione debba essere completa e globale. In particolare, la completezza dell'informazione si traduce nella indicazione di tutti i rischi prevedibili, compresi quelli statisticamente meno probabili, con esclusione solo di quelli assolutamente eccezionali ed altamente improbabili, mentre la globalità della stessa impone che essa abbia ad oggetto non solo l'intervento nel suo complesso, ma anche ogni sua singola fase, dalla diagnosi alla fase postoperatoria: tali connotati che devono caratterizzare l'informazione fornita dal medico al paziente sono stati ripetutamente ribaditi in più occasioni dalla giurisprudenza di legittimità (si vedano in tal senso Corte di cassazione n. 26827 del 2017 e Corte di cassazione n.
9053 del 2018 e Corte di cassazione n. 16633 del 2023), che ha, poi, precisato che tra i possibili eventi avversi che devono essere oggetto di compiuta informazione rientrano anche quelli la cui probabilità di verificazione sia ritenuta particolarmente remota, anche qualora la probabilità di verificazione dell'evento sia così scarsa da essere prossima al fortuito, perché la valutazione dei rischi appartiene al solo titolare del diritto esposto e il professionista o la struttura sanitaria non possono omettere di fornirgli tutte le dovute informazioni
(Cassazione civile sentenza n. 32124 del 2019).
13 La violazione dell'obbligo informativo così descritto, quale momento saliente dell'alleanza terapeutica fra medico e paziente, si inserisce senza dubbio tra le condotte del sanitario di cui l'Ente ospedaliero è chiamato a rispondere per fatto dei propri ausiliari ai sensi dell'articolo 1228 c.c., ferma restando la responsabilità della struttura sanitaria anche quale fatto proprio nei confronti del paziente, qualora l'omissione sia imputabile alla stessa struttura che, a livello organizzativo, non abbia predisposto moduli e protocolli per la trasmissione dell'informazioni e per la raccolta del consenso né abbia provveduto all'attività di formazione del personale strutturato.
Dalla qualificazione della responsabilità dell'Ente ospedaliero come responsabilità contrattuale derivano due conseguenze, che attengono l'una alla individuazione del termine di prescrizione del diritto del danneggiato ad ottenere il risarcimento del danno e l'altra alla distribuzione fra le parti dell'onere della prova.
Quanto al primo profilo, l'azione risarcitoria fondata sulla responsabilità della struttura sanitaria per il danno alla persona causato da imperizia nell'attività diagnostica o terapeutica oppure nell'esecuzione di una operazione chirurgica è soggetta all'ordinario termine di prescrizione decennale (in tal senso ex plurimis
Corte di cassazione n. 9085 del 2006).
In relazione alla distribuzione dell'onere probatorio, la giurisprudenza di legittimità è consolidata nel ritenere che in tema di responsabilità contrattuale, in attuazione dei principi generali dettati dall'articolo 2697 c.c., l'attore che agisce in giudizio al fine di far valere la responsabilità contrattuale del convenuto e di ottenere il risarcimento del danno deve dimostrare l'esistenza del contratto da cui deriva l'obbligazione dedotta in giudizio, il pregiudizio subito a causa del dedotto inadempimento dell'altro contraente e l'adempimento della propria obbligazione che non abbia un termine di scadenza successivo a quella della controparte e che sia alla stessa sinallagmaticamente collegata, limitandosi ad allegare
14 l'inadempimento del debitore, mentre grava su quest'ultimo l'onere di fornire la prova di avere adempiuto correttamente la propria obbligazione oppure di dimostrare la non imputabilità dell'inadempimento (si vedano in tal senso Corte di cassazione n. 2221 del 1984, Corte di cassazione n. 8336 del 1990, n. 8336 del
1990, Corte di cassazione Sezioni Unite n. 13533 del 2001 e Corte di cassazione n. 3373 del 2010).
Sempre avendo riguardo all'oggetto del presente giudizio appare opportuno considerare le peculiarità della distribuzione dell'onere probatorio a seconda che l'inadempimento lamentato si riferisca alla prestazione terapeutica ovvero alla prestazione dell'informazione.
Con riferimento alla prima ipotesi, a specificare come si distribuisca fra le parti l'onere della prova in tema di responsabilità sanitaria è intervenuta di recente la
Corte di cassazione, che nella sentenza n. 28991 dell'11 Novembre 2019, ha affermato il seguente principio di diritto: ove sia dedotta la responsabilità contrattuale del sanitario per l'inadempimento della prestazione di diligenza professionale e la lesione del diritto alla salute, è onere del danneggiato provare, anche a mezzo di presunzioni, il nesso di causalità fra l'aggravamento della situazione patologica o l'insorgenza di nuove patologie e la condotta del sanitario, mentre è onere della parte debitrice provare, ove il creditore abbia assolto il proprio onere probatorio, che una causa imprevedibile ed inevitabile ha reso impossibile l'esatta esecuzione della prestazione.
Sul presupposto che in tema di responsabilità sanitaria l'interesse corrispondente alla prestazione è soltanto strumentale all'interesse primario alla cui soddisfazione
è finalizzata l'obbligazione dedotta in contratto (diritto alla salute) e che il danno evento (aggravamento della situazione patologica o insorgenza di nuove patologie) consiste nella lesione non dell'interesse strumentale, ma dell'interesse presupposto a quello regolato dal contratto, interesse presupposto che rileva come
15 motivo comune ad entrambe le parti a livello della causa del contratto, la più recente giurisprudenza ritiene che il paziente danneggiato, che agisce in giudizio al fine di ottenere il risarcimento del danno subito a causa della imperizia, negligenza o imprudenza del medico nella esecuzione della prestazione sanitaria, deve dimostrare l'esistenza del contratto o del contatto sociale, il verificarsi di un evento di danno alla salute e le conseguenze pregiudizievoli che ne sono derivate
(causalità giuridica), ma anche la riconducibilità dell'insorgenza o l'aggravamento della patologia da cui è affetto (evento di danno) alla condotta del sanitario
(causalità materiale); soltanto dopo che il creditore/danneggiato ha provato, anche mediante presunzioni, il nesso eziologico fra la condotta del debitore, nella sua materialità, e l'aggravamento della situazione patologica o l'insorgenza di nuove patologie, sorge a carico del debitore (struttura ospedaliera e medico) l'onere di dimostrare che una causa imprevedibile ed inevitabile ha reso impossibile l'esatta esecuzione della prestazione.
Nel caso di allegazione dell'inadempimento dell'obbligo di informazione e della conseguente lesione del diritto all'autodeterminazione, poi, occorre evidenziare che l'inadempimento dell'obbligo informativo assume differente rilevanza causale a seconda che venga dedotta la lesione del diritto all'autodeterminazione o anche la lesione del diritto alla salute. Nel primo caso, infatti, l'omessa informazione evidenzia ex se una relazione causale diretta con la compromissione dell'interesse all'autonoma valutazione dei rischi e dei benefici del trattamento sanitario;
nel secondo caso, invece, la violazione dell'obbligo informativo assume rilevanza causale soltanto se si dimostri che il paziente avrebbe manifestato il proprio dissenso rispetto al trattamento sanitario, che si sarebbe posto quale fattore interruttivo della sequenza causale che ha portato alla lesione della salute. Dalla diversa incidenza causale dell'inadempimento dell'obbligo informativo deriva una diversa intensità dell'onere probatorio a carico del danneggiato: la risarcibilità del
16 danno da lesione del diritto alla salute è subordinata all'allegazione delle circostanze dimostrative del presunto dissenso al fine di provare la sussistenza del nesso causale tra inadempimento ed evento dannoso;
la risarcibilità della lesione del diritto all'autodeterminazione, invece, presuppone soltanto l'allegazione della condotta omissiva lesiva (gravando sulla struttura sanitaria l'onere di fornire la prova dell'adempimento dell'obbligo informativo), mentre il nesso causale tra l'inadempimento e l'evento lesivo del diritto discende ex se dalla omissione dell'informazione, fermo restando l'onere di allegazione del paziente circa il danno-conseguenza della suddetta lesione (si vedano in tal senso di recente Corte di Cassazione n. 24471 del 2020 e Corte di cassazione n. 16633 del 2023).
Tanto chiarito in ordine al regime contrattuale della responsabilità fatta valere dalle eredi del paziente per i danni da lui subiti in proprio e ad essi trasmessi iure hereditatis, si deve evidenziare che diversa è la natura della responsabilità predicabile rispetto ai rapporti tra la struttura sanitaria e i parenti del paziente danneggiato che agiscono in proprio per il risarcimento del danno: in tale ipotesi, infatti, facendo applicazione del principio generale di relatività del contratto
(articolo 1372 c.c.) in forza del quale il contratto ha forza di legge tra le parti e non produce effetto rispetto ai terzi, i parenti del paziente ricoverato rimangono estranei al rapporto contrattuale, con la conseguenza che l'obbligazione risarcitoria può essere fatta valere dagli stessi soltanto in via extracontrattuale ai sensi dell'articolo 2043 c.c.
Tale inquadramento ha trovato conforto nella giurisprudenza di legittimità che, pronunciandosi nell'ipotesi di domanda di risarcimento del danno da perdita del congiunto deceduto a causa di infezione contratta in seguito a emotrasfusioni praticate in una struttura ospedaliera, ha chiarito che il rapporto contrattuale tra il paziente e la struttura sanitaria o il medico esplica i suoi effetti tra le sole parti del contratto, sicché l'inadempimento della struttura o del professionista
17 genera responsabilità contrattuale esclusivamente nei confronti dell'assistito, che può essere fatta valere dai suoi congiunti "iure hereditario", senza che questi ultimi, invece, possano agire a titolo contrattuale "iure proprio" per i danni da loro patiti. In particolare, non è configurabile, in linea generale, in favore di detti congiunti, un contratto con effetti protettivi del terzo, ipotesi che va circoscritta al contratto concluso dalla gestante con riferimento alle prestazioni sanitarie afferenti alla procreazione che, per la peculiarità dell'oggetto, è idoneo ad incidere in modo diretto sulla posizione del nascituro e del padre, sì da farne scaturire una tutela estesa a tali soggetti (Corte di cassazione n. 14615 del 2020).
Dalla natura aquiliana della responsabilità azionata in proprio dai parenti del paziente discendono, da un lato, l'applicabilità del termine quinquennale di prescrizione dell'azione previsto dall'articolo 2947 c.c. e, dall'altro, l'operatività di un regime di distribuzione dell'onere della prova più gravoso per i danneggiati, che impone loro di provare tutti gli elementi costitutivi dell'obbligazione risarcitoria: il fatto doloso o colposo, il danno ingiusto, il nesso di causalità tra fatto e danno, nonché le conseguenze dannose risarcibili.
Pertanto, in tal caso il danneggiato deve dimostrare il verificarsi di un evento di danno alla salute al congiunto e le conseguenze pregiudizievoli che ne sono derivate (causalità giuridica), la riconducibilità dell'evento di danno alla condotta del sanitario (causalità materiale) e la colpa del sanitario.
In particolare, in tema di accertamento del rapporto di causalità materiale fra il fatto e l'evento dannoso, a differenza di ciò che accade nel processo penale, in cui in considerazione della natura e del rilievo degli interessi coinvolti l'interprete deve accertare il rapporto di derivazione causale in termini di assoluta certezza, in ambito civile opera il principio di “preponderanza dell'evidenza” o del “più probabile che non” nel senso che il rapporto di causalità può dirsi provato qualora
18 l'evento sia una conseguenza ragionevolmente probabile del fatto in senso non statistico, ma logico (probabilità logica o baconiana) alla luce di tutte le circostanze del caso concreto (si vedano in tal senso Corte di cassazione n. 3390 del 2015, Corte di cassazione n. 4024 del 2018 e Corte di cassazione n. 21530 del
2021).
Ne consegue che in tutti i casi in cui il danneggiato non riesca a fornire la prova che la condotta commissiva o omissiva dei sanitari sia stata la causa, secondo il criterio del “più probabile che non”, del danno lamentato, la domanda risarcitoria deve ritenersi sprovvista di prova in ordine ad uno dei fatti costitutivi della pretesa e deve essere rigettata.
Nel caso in cui il paziente alleghi a fondamento della domanda risarcitoria un comportamento omissivo dei sanitari (come una omessa o tardiva diagnosi), poi, la verifica del rapporto di causalità deve essere operata sulla base del cosiddetto giudizio controfattuale nel senso che all'interprete è richiesto di valutare se il comportamento alternativo dovuto che il medico avrebbe dovuto tenere sarebbe stato in grado di evitare l'evento dannoso o avrebbe fatto in modo che quest'ultimo si verificasse in epoca significativamente posteriore o con minore intensità lesiva (si vedano in tal senso Corte di cassazione n. 30328 del 2002 e
Corte di cassazione n. 21530 del 2021).
Tanto premesso in ordine al duplice regime di responsabilità operante nel caso che ci occupa e prima di procedere ad accertare la sussistenza degli elementi costitutivi delle fattispecie risarcitorie azionate, appare opportuno evidenziare che presupposto comune di entrambe le forme di responsabilità è costituito dalle condotte colpose tenute dai sanitari nel corso del ricovero, che nei confronti del paziente configurano un inadempimento contrattuale ai sensi dell'articolo 1218
c.c. e nei confronti dei parenti integrano il fatto doloso o colposo lesivo ai sensi dell'articolo 2043 c.c.
19 Tanto premesso, in punto di fatto risulta provata l'instaurazione del rapporto contrattuale tra il paziente e l' Persona_1 [...]
emerge dalla documentazione prodotta dalle Controparte_1
ricorrenti e, comunque, costituisce circostanza non contestata dalla struttura sanitaria convenuta - che si è difesa sulla base di argomentazioni logicamente incompatibili con la volontà di negarla, contestando che le condotte tenute dai sanitari avessero avuto significative incidenze sul decesso del paziente, che sarebbe derivato, invece, dalla preesistente condizione pluripatologica - che
è stato ricoverato prima presso il Reparto di Chirurgia Persona_1
Vascolare, successivamente trasferito presso l'UTIC e, poi, presso il Reparto di
Terapia Intensiva Cardiochirurgica dell'Ospedale San Carlo di Potenza dal 25
Settembre 2018 all'11 Ottobre 2018 e che durante il ricovero, nelle giornate del
27 e del 28 Settembre, in un arco di tempo inferiore alle ventiquattro ore, è stato sottoposto a due procedure diagnostiche, una coronarografia e una Angio-Tac addome, entrambe eseguite mediante la somministrazione di mezzo di contrasto, a seguito delle quali si è sviluppata una nefropatia da mezzo di contrasto iodato sfociata in una insufficienza multiorgano esitata, poi, nel decesso (si vedano pag.
3 e pag. 28 del diario infermieristico inserito nella cartella clinica contenuta nella documentazione medica allegata al fascicolo di parte ricorrente).
Pertanto, acquisita la prova della stipulazione del contratto per effetto del ricovero del paziente presso la struttura sanitaria nel corso del quale i sanitari lo hanno sottoposto alla duplice procedura diagnostica con mezzo di contrasto senza l'adozione delle misure di profilassi richieste per la specifica condizione di insufficienza renale preesistente, dalle quali, secondo la prospettazione attorea, sarebbero derivate le conseguenze lesive lamentate, occorre verificare se abbia o meno trovato riscontro probatorio l'allegazione delle ricorrenti della riconducibilità sul piano causale degli eventi di danno - consistenti nella perdita di
20 chance di sopravvivenza e nel danno alla salute temporaneo dall'esecuzione degli esami diagnostici al decesso - ad un errore nella condotta tenuta dai medici nella fase diagnostica e terapeutica.
Ricostruiti nei suddetti termini i profili colposi allegati dalle ricorrenti a fondamento della domanda, occorre prioritariamente evidenziare che, dal momento che la consulenza tecnica di parte non ha pieno valore probatorio, ma efficacia di mero indizio, al pari di ogni documento proveniente da un terzo, la cui valutazione è rimessa al prudente apprezzamento del Giudice, posto che con essa il consulente tecnico di parte avvalora con una serie di valutazioni di carattere tecnico le tesi difensive della parte (in tal senso Corte di cassazione n. 33503 del
2018 e Corte di cassazione n. 23555 del 2019), deve essere utilizzata al fine di accertare il rapporto di causalità fra l'evento di danno e l'operato dei medici che hanno avuto in cura presso l'Ospedale San Carlo la Persona_1
relazione peritale depositata dal Collegio medico nominato nel corso del procedimento per accertamento tecnico preventivo instaurato ante causam da e nei confronti Parte_1 Parte_2 Parte_3
della struttura sanitaria, le cui risultanze sono state acquisite nel presente giudizio.
Il Collegio nominato nel corso del procedimento di accertamento tecnico preventivo espletato ante causam - con valutazione che appare condivisibile, in quanto adeguatamente motivata ed immune da vizi logici e scientifici - ha accertato, dopo aver ricostruito l'iter clinico inerente al ricovero di
[...]
, che: Persona_1
- il sig. , al momento del ricovero era affetto da: Persona_1
Insufficienza Renale Cronica stadio III – Diabete Mellito tipo 2 in terapia insulinica – Dislipidemia mista – BPCO ed Ipertensione Polmonare Primitiva–
Aneurisma dell'Aorta Addominale (diam. 6 cm) – Severa Aterosclerosi dei TSA
(stenosi>70% ACI) – Coronaropatia critica trivasale con interessamento
21 subcritico del TC (NB: non nota al momento del ricovero del 25.09.18) –
Ipertrofia Prostatica;

- il de cuius fu sottoposto:
26.09.2018 – Protocollo CIN: Acetilcisteina 3ml/h + Idratazione e.v. con fisiologica 2l nelle 24 ore per 48 ore;
monitoraggio della funzione renale ed elettroliti prima/dopo l'esame contrastografico. Si sottolinea che la valutazione del nefrologo è basata sulla stadiazione dell'insufficienza renale sulla scorta della sola creatininemia.
27.09.2018 – Coronarografia con Ultravist 370: l'esame non era programmato e, invero, risulta essere privo del consenso informato sottoscritto dal paziente.
L'esame venne effettuato in modo estemporaneo, su indicazione del cardiologo dopo parere negativo all'esecuzione di un eco-stress di routine, e quindi senza una preliminare e specifica consulenza nefrologica (la consulenza del 26/09 era preparatoria all'esecuzione del solo esame TC che, rispetto alla coronarografia, ha un rischio inferiore per CIN). Al riguardo infatti, come evidenziato nelle note bibliografiche, si ricorda che proprio la coronarografia è la procedura associata con maggior frequenza allo sviluppo di CIN, con o senza interventistica coronarica, ed in misura minore la TC con uso di MdC iodato per via endovenosa.
La coronarografia è una metodica di studio del circolo coronarico cardiaco ormai consolidata nella prassi clinica perché identifica esattamente le stenosi oltre a evidenziare la dilatazione e la tortuosità dei vasi, frequenti nell'anziano; viene effettuata in regime di anestesia locale mediante l'inserimento in un'arteria
(femorale o radiale/brachiale) di un sottilissimo catetere, avente diametro inferiore a 2 mm. Il catetere viene fatto avanzare fino all'origine delle arterie coronarie;
quindi si procede a iniettare attraverso di esso, con velocità media, una certa quantità di mezzo di contrasto iodato che permette di visualizzare il
22 lume vasale attraverso un apparecchio radiologico.
Nel caso in esame veniva utilizzato il mezzo di contrasto Ultravist 370, alla dose di 40 ml. La DE (Ultravist) è un mezzo di contrasto iodato, non ionico monomerico (a bassa osmolarità), non metabolizzato nell'organismo e pertanto viene escreta in forma immodificata per via renale;
ne consegue che la sua eliminazione è più lenta nei pazienti con funzione renale compromessa.
Quando la funzione renale è normale, l'emivita terminale di eliminazione della iopromide è approssimativamente di 2 ore indipendentemente dalla dose.
Nei pazienti con funzione renale compromessa, l'emivita plasmatica della ipromide è notevolmente prolungata, fino a oltre 30h, in funzione della riduzione della velocità di filtrazione glomerulare.
Entro 24 ore dalla somministrazione l'eliminazione è pari al 60% nei pazienti con compromissione lieve o moderata ed il 51% nei pazienti con compromissione grave, in confronto a più del 95% dei volontari sani. La può essere CP_3
eliminata attraverso la dialisi. Circa il 60% della dose viene rimosso durante una sessione di dialisi di 3 ore.
28.09.2018 – Angio TC addome con mezzo di contrasto: L'Angio-TC e una metodica non invasiva, rapida, poco costosa, eseguita con somministrazione endovenosa (ev) di MDC e in quantità inferiori rispetto alla angiografia digitale arteriosa (DSA), che non espone l'operatore a radiazioni ionizzanti e non richiede l'impiego di un team di radiologi dedicato per l'esecuzione dello studio.
In caso di patologia aneurismatica, l'Angio-TC non solo consente una corretta valutazione della sede della lesione, delle dimensioni assiali e longitudinali della sacca aneurismatica, dell'eventuale presenza di trombosi parietale, dello stato della parete arteriosa e dei rapporti con le differenti efferenze vascolari, ma anche di ottenere misurazioni accurate per la scelta del corretto device in caso di presenza di indicazioni al trattamento endovascolare dell'aneurisma. Pertanto,
23 entrando nel merito del caso in esame, non si pone in discussione la sua necessità e/o utilità (assolutamente dirimente e non sostituibile ai fini dello studio dell'aneurisma e della pianificazione dell'intervento chirurgico), quanto piuttosto la sua tempestività in relazione al precedente esame coronarografico.
Infatti, occorre evidenziare come tale esame era inizialmente programmato il
26.09.2018 come unica procedura contrastografica, per cui il nefrologo era all'oscuro della necessità di effettuare anche una coronarografia un giorno prima dell'angio-TC; pertanto nessuna ipotesi terapeutica era stata avanzata riguardo la possibilità, tutt'altro che remota, di accumulo di mdc secondario all'esecuzione ravvicinata di due esami contrastografici.
Di fatto, come evincibile dal referto dell'angio-TC del 28 settembre, il mezzo di contrasto utilizzato per la coronarografia il 27 settembre, era ancora visibile a livello della colecisti, distesa opacizzata da pregresso esame contrastografico e della vescica, distesa, opacizzata dal precedente esame contrastografico.
La nefrotossicità da mdc è un evento dose dipendente per cui andava effettuata una nuova rivalutazione nefrologica a distanza con follow-up clinico- laboratoristico dopo 24 ore e fino a 72 ore dalla coronarografia, avuto riguardo anche all'evidenza che la creatininemia può aumentare fino a 2/3 giorni dopo la somministrazione di mdc;

- dopo la TC addome, le condizioni generali del sig. peggiorarono Per_1
rapidamente per la comparsa, nell'immediato pomeriggio del 28 settembre, di gonfiore sottomandibolare (cfr. cartella infermieristica) e disturbi respiratori ascrivibili a reazione allergica acuta (edema dell'ugola), per la quale il paziente veniva sottoposto a valutazione ORL urgente, con riscontro di edema imponente dell'ugola, efficacemente trattato con terapia cortisonica (flebocortid e trimeton).
Dopo questa reazione avversa acuta extra-renale, si instaurava la nefrotossicità da MDC, caratterizzata da un rapido aumento della creatininemia da 3.22 mg/dl
24 a 4.32 mg/dl. Per la comparsa di dispnea ingravescente (stress respiratorio), il
30/09 venivano dosati gli enzimi miocardiospecifici nel sospetto di una subentrante disfunzione cardiaca acuta;

- il 30 settembre - paziente ancora dispnoico e sofferente – al riscontro di enzimi miocardiospecifici alterati, veniva effettuata una consulenza cardiochirurgica, all'esito della quale, in considerazione di una sufficiente stabilità emodinamica, si propendeva per la sola monitorizzazione, per cui il sig. veniva trasferito Per_1
in UTIC. Fin da subito, le condizioni generali apparirono gravissime, per cui al suo ingresso in UTIC, il sig. veniva descritto polipnoico, ortopnoico con Per_1
respiro addominale. PA 160/110 mmHg, FC 115-120 bpm, SO2 88%, FiO2 28%, edemi declivi. La consulenza nefrologica in urgenza del 30/09 ribadiva la diagnosi di insufficienza renale cronica riacutizzata post mezzo di contrasto oligo anurico;
per cui, posizionato un catetere in v. femorale destra, si programmava un trattamento emodialitico. La degenza in UTIC è stata quindi caratterizzata da:
• distress respiratorio trattato con CPAP e ossigenoterapia;

• ripetute alterazioni ECG (episodi di FA refrattari ai tentativi di cardioversione elettrica e alla terapia farmacologica) ed instabilità emodinamica;

• oligoanuria trattata con emodialisi.
Dal diario infermieristico del 1° ottobre, si apprende che il paziente mostrava segni di decadimento psicofisico apparendo disorientato e rifiutando di alimentarsi (il pz non ha voluto alimentarsi a cena). Il 2 ottobre veniva trasferita nell' e il 3 ottobre veniva sottoposto ad CP_2 Controparte_4
intervento di rivascolarizzazione miocardica in urgenza;
il decorso post operatorio in terapia intensiva cardiologica, è stato caratterizzato da: insufficienza renale trattata con emodiafiltrazione;
insufficienza respiratoria con necessità di ventilazione meccanica prolungata e tracheostomia il 10/09; perdite
25 ematiche bronchiali;
perdite di aria dai tubi di drenaggio;
instabilità emodinamica con aritmie da FA, trattata farmacologicamente fino all'exitus per insufficienza multiorgano (cfr. cartella clinica n. 2018033988) avvenuto
l'11/10/2018;
- la causa naturale del decesso sia imputabile ad una insufficienza multiorgano, secondaria ad una sindrome renocardiaca innescata da una insufficienza renale acuta da mezzo di contrasto (CIN);
Con
- si ravvisano profili di responsabilità nei confronti dei sanitari dell' CP_5
di , che ebbero in cura il De Cuius nel corso del ricovero dal 25 CP_1 CP_1
settembre all'11 ottobre 2018.
In particolare, si evidenzia una condotta imperita e negligente dei Nefrologi che non valutarono correttamente la gravità della patologia renale, per cui il sig.
è stato imprudentemente sottoposto a due procedure consecutive con Per_1
mezzo di contrasto a 24 ore di distanza l'uno dall'altra. La valutazione della IRC
III stadio, non è sufficiente a delineare la classe di rischio del paziente, poiché in
Nefrologia si deve parlare sempre di della Creatinina per valutare il Per_3
filtrato Glomerulare, che evidenzia il grado d'insufficienza renale. Il calcolo della
Clearance della creatinina è veramente pane quotidiano per noi Parte_4
pilastro imprescindibile nella valutazione della funzionalità renale (ndr. dott.ssa
T.A. Prisco).
Le Linee Guida ESUR (European Society of Urogenital Radiology) consigliano, negli adulti, l'utilizzo della formula CKD – EPI per lo screening del rischio renale dei pazienti sottoposti ad esami contrastografici;
in ogni caso, indipendentemente dalla formula utilizzata (MDRD o Cockroft-Gault) non può
MAI essere utilizzata la creatininemia, perché da sola non rappresenta un buon indice della funzione renale del paziente. Pertanto, piuttosto che utilizzare la nomenclatura “IRC III stadio”, doveva essere considerata la Clearance della
26 creatinina, che nel caso in esame (soggetto di 72 anni, 80 kg peso corporeo e creatina di 2.3 mg/dl il 26/09/18) era pari a 27.35 ml/min1.73 m2 calcolata con formula CKD-EPI e 29.86 ml/min 1.73 m2 con formula MDRD corrispondente ad una “Malattia renale cronica al IV stadio K/DOQI con clearance della creatinina
< 30 ml/min”
In tali pazienti nefropatici e con plurimi fattori di rischio quale l'età>70aa, diabete insulino-dipendente, BPCO, coronaropatia aterosclerotica trivasale, il rischio CIN è alto per cui dovrebbero essere evitate esposizioni ripetute al mdc a breve distanza di tempo (<72h).
In presenza di un siffatto deficit renale, era altamente prevedibile l'incapacità dell'apparato escretore di eliminare il mezzo di contrasto in appena 24h e pertanto, le conseguenze renali ed extrarenali dovute alla somministrazione del secondo mezzo di contrasto, erano del tutto prevedibili e prevenibili. Di fatto, anche qualora ci si fosse trovati di fronte ad una condizione di urgenza/emergenza tale da giustificare tempistiche così ravvicinate, il paziente andava preparato diversamente, anche con l'eventuale ricorso a sedute emodialitiche. Invece, sulla base di un'erronea valutazione di una creatinina di


2.14 mg/dl, i chirurghi vascolari hanno sottoposto precipitosamente il de cuius ad un esame contrastografico che andava riprogrammato, quanto meno, dopo 72 ore dal primo. (Si rammenta, a tal proposito, che precedentemente, in presenza di una creatinina di 2.13 mg/dl, era stato annullato un esame angio-TC dei TSA).
In definitiva si ritiene carente il lavoro di equipe, essendo venuto meno il confronto tra Vascolari, Nefrologi e Radiologi, necessario CP_6 CP_7
a decidere le priorità degli interventi e i tempi necessari per la diagnostica strumentale e le cure delle patologie del signor OV.
Diversamente, si ritiene del tutto corretto ed adeguato il comportamento professionale dei sanitari della SSD Terapia Intensiva Cardiologica e dell'UOC
27 Cardioanestesia e Rianimazione Cardiologica che ebbero in cura il sig. Per_1
dal 30 settembre fino all'exitus, avvenuto l'11 ottobre 2018;
- un adeguato approccio diagnostico e terapeutico avrebbe prevenuto con buona probabilità le complicanze più severe e quindi la morte in conseguenza dello sviluppo di una CIN. Si ritiene valido il protocollo CIN proposto dal nefrologo in previsione del solo esame Angio-TC (Idratazione + acetilcisteina a dosaggio di
600 mg 24 ore prima e 12 ore prima e stesso schema da eseguire dopo esame).
Tuttavia, in relazione ad un secondo esame consecutivo con mdc, il paziente avrebbe dovuto sottoporsi ad una seduta emodialitica preventiva. La letteratura è discordante al riguardo, in quanto è una metodica invasiva, ma in questo caso con l'emodialisi sarebbe stato efficacemente filtrato il mezzo di contrasto della coronarografia. A tal riguardo, va notato come in alcuni studi l'emofiltrazione veno-venosa continua (CVVH) e l'emodiafiltrazione hanno dato buoni risultati nella prevenzione del danno renale acuto post-contrastografico (PC-AKI) nei pazienti con grave insufficienza renale preesistente sottoposti a procedure cardiologiche con somministrazione di MdC intraarterioso. Recentemente nei pazienti ad alto rischio renale è stato utilizzato con successo anche il sistema
Renal Guard. La mia esperienza (ndr dott.ssa ) indica che, se è Persona_4
presente una diuresi valida, non c'è necessità di ricorrere a sedute emodialitiche ma solo di una buona idratazione;
tuttavia la coesistente cardiopatia del paziente che già presentava edemi declivi, non ha reso possibile un'adeguata idratazione, come raccomandato anche dai cardiologi che consigliano un'idratazione moderata. Ma, comunque, l'unica “terapia” efficace è la prevenzione per cui – essendo la nefrotossicità da mdc evento avverso dose-dipendente – bisognava prevedere alla concreta comparsa di un Danno renale acuto dopo la somministrazione di due mezzi di contrasto. L'incidenza di eventi nefrotossici si correla infatti con la dose e vi è accordo in letteratura sul fatto che quanto
28 maggiore è la dose tanto maggiore è il rischio.
Infine, avuto riguardo alla casistica internazionale, ai singoli fattori di rischio in anamnesi e all'entità dell'insufficienza renale cronica, qualora il sig. Per_1
fosse stato sottoposto a misure profilattiche adeguate, avrebbe evitato il decesso con una probabilità > 60%. Va infatti considerato che la nefropatia da MDC, in particolari categorie di pazienti a rischio elevato, quale questo in esame, può arrivare ad incidenze stimate del 50%; in questi pazienti ad alto rischio, la prognosi può essere particolarmente severa, con una mortalità intraospedaliera del 35,7% anche dopo trattamento emodialitico;

- la prevenzione di un eventuale danno nefrotossico da mdc in pazienti con fattori di rischio multipli rappresenta una prestazione piuttosto routinaria che non presenta difficoltà rilevanti e che, pertanto, la struttura sanitaria di CP_1
poteva effettuare senza particolari problemi di natura tecnica (si veda la relazione peritale depositata in data 14-2-2022 dal Collegio medico composto dal dott.
, specialista in Medicina legale, e la dott.ssa , Persona_5 Persona_6
specialista in Nefrologia medica, prodotta nel fascicolo di parte ricorrente e acquisita unitamente al fascicolo di ufficio relativo all'accertamento tecnico preventivo).
Dalle condivisibili conclusioni alle quali è pervenuto il Collegio medico risulta addebitabile ai sanitari che ebbero in cura il paziente deceduto, Persona_1
, una condotta colposa complessivamente qualificabile come colpa di
[...]
equipe: è emerso, infatti, che, nonostante la condizione gravemente patologica del paziente affetto da diabete e da insufficienza renale, il lavoro di equipe, composta da Nefrologi, Cardiologi, Chirurghi vascolari e Radiologi, sia stato carente di confronto circa gli esami e i trattamenti da eseguire in via prioritaria e, in particolare, è stato rilevato che i Nefrologi non hanno correttamente valutato la gravità della patologia renale, essendosi limitati a considerare i valori di
29 creatininemia, nonostante le Linee guida e le buone pratiche accreditate presso la comunità scientifica, nazionale e internazionale, e la più accreditata letteratura specialistica dell'epoca prevedessero che per lo screening del rischio renale dei pazienti sottoposti ad esami contrastografici la creatininemia da sola non rappresentasse un buon indice della funzione renale del paziente, essendo necessario, invece, considerare la Clearance della creatinina;
inoltre, a fronte del deficit renale da cui era affetto e che avrebbe richiesto Persona_1
l'attuazione di misure profilattiche prima di eseguire tali esami (oltre al protocollo
CIN, effettivamente eseguito, anche un trattamento emodialitico che favorisse l'eliminazione del mezzo di contrasto) e avrebbe imposto di attendere un tempo non inferiore alle 72 ore prima di eseguire un secondo rilievo diagnostico con mezzo di contrasto, anche i Chirurghi vascolari, i Cardiologi e i hanno CP_8
agito imprudentemente, sottoponendo il paziente alle procedure diagnostiche con mezzo di contrasto senza l'adozione di protocolli idonei a prevenire la nefropatia da mezzo di contrasto, con la conseguenza che dal 30-9-2018 il paziente ha manifestato un peggioramento delle proprie condizioni, che hanno richiesto il trasferimento presso il Reparto di Terapia Intensiva Cardiochirurgica fino al decesso, avvenuto in data 11-10-2018, riducendo in tal modo del 60%, stante le concomitanti patologie da cui lo stesso era affetto, la possibilità di sopravvivenza dello stesso paziente.
Pertanto, facendo ricorso al giudizio cosiddetto controfattuale operante nel caso di allegazione della riconducibilità dell'evento dannoso ad una condotta omissiva, occorre concludere che sia stato dimostrato il rapporto di causalità fra l'omessa adozione delle misure profilattiche della nefropatia da mezzo di contrasto iodato e la riduzione delle possibilità di sopravvivenza del paziente, essendo stato accertato - sulla base del principio del “più probabile che non” - che “un adeguato approccio diagnostico e terapeutico avrebbe prevenuto con buona probabilità le
30 complicanze più severe e, quindi, la morte in conseguenza dello sviluppo di una
CIN”, sicché, facendo ricorso al giudizio controfattuale e sostituta all'omissione contestata ai medici la condotta attiva doverosa (somministrazione del protocollo
CIN e trattamento emodialitico successivo al primo esame diagnostico con mezzo di contrasto), può dirsi che il paziente avrebbe avuto maggiori possibilità di sopravvivere in una percentuale che appare corretto quantificare, in conformità alle conclusioni cui è pervenuto il Collegio medico, nel 60%.
Alla luce delle suesposte considerazioni, acquisita la prova della condotta imperita e negligente dei sanitari e del rapporto di causalità fra la stessa condotta e la riduzione delle chances di sopravvivenza del paziente, la responsabilità dei medici allegata a fondamento della domanda risarcitoria dai congiunti di
[...]
deve considerarsi provata. Persona_1
Sempre sotto il profilo dell'an dell'obbligazione risarcitoria risulta, altresì, provata la violazione dell'obbligo di acquisire il consenso informato che le ricorrenti hanno prospettato rispetto allo specifico esame emodinamico eseguito in data 27-9-2018 e la conseguente violazione del diritto del paziente ad autodeterminarsi rispetto a quello specifico intervento diagnostico: dall'esame della documentazione prodotta da parte ricorrente e, in particolare, dalla copia della cartella clinica emerge che manca il modulo di consenso riferibile alla coronarografia, rispetto alla quale anche i consulenti di ufficio hanno accertato che l'esame non era programmato e, invero, risultava essere privo del consenso informato sottoscritto dal paziente (si veda pag. 16 della consulenza tecnica d'ufficio depositata dal Collegio medico in data 14-2-2022 nel procedimento per accertamento tecnico preventivo).
In ordine al quantum del danno risarcibile, appare necessario differenziare le voci di danno oggetto della domanda risarcitoria formulata dalle ricorrenti iure hereditatis da quelle oggetto della pretesa formulata iure proprio: nell'atto
31 introduttivo del giudizio e Parte_1 Parte_2 Parte_3
hanno chiesto in proprio il risarcimento del danno patrimoniale, sia nella
[...]
forma del danno emergente che nella forma del lucro cessante, e il risarcimento del danno non patrimoniale (danno da perdita del rapporto parentale e danno morale), allegando e dimostrando la loro qualità di congiunti della vittima primaria del fatto illecito e, quindi, la titolarità dal lato attivo del rapporto dedotto in giudizio (si veda il certificato storico di stato di famiglia prodotto nel fascicolo di parte ricorrente) e deducendo a fondamento della pretesa risarcitoria la riconducibilità alla condotta negligente ed imperita dei sanitari dell'evento di danno (perdita di chances di sopravvivenza) e il nesso causale fra lo stesso evento che ha colpito il loro congiunto e il pregiudizio di carattere patrimoniale e non patrimoniale da esse subito;
in qualità di eredi di , le Persona_1
ricorrenti hanno chiesto il risarcimento del danno da perdita di chance, il danno biologico terminale e il danno morale catastrofale.
Sempre in punto di individuazione delle conseguenze dannose risarcibili appare necessario precisare che, nonostante le ricorrenti abbiano dedotto a carico dei sanitari una condotta omissiva consistente nella mancata acquisizione del consenso e la conseguente lesione del diritto all'autodeterminazione del paziente rispetto alla scelta di sottoporsi ad un esame diagnostico con somministrazione del mezzo di contrasto e tale circostanza abbia trovato riscontro probatorio non soltanto nella documentazione acquisita nel giudizio, ma anche nel comportamento processuale tenuto dalla struttura sanitaria, che, a fronte della tempestiva allegazione ad opera delle ricorrenti del difetto del consenso informato, non ha contestato in modo specifico la relativa circostanza e non ha allegato e provato di aver al contrario fornito le necessarie informazioni, ad esempio, in occasione dei colloqui con i medici che hanno avuto in cura il paziente, sicchè risulta provato sia l'inadempimento dei sanitari che hanno
32 omesso di informare e di acquisire il consenso del paziente sia il conseguente evento lesivo rappresentato dalla lesione del diritto all'autodeterminazione, difetta la prova e, in realtà, anche l'allegazione del danno-conseguenza subito dal paziente.
Infatti, per quanto attiene alle conseguenze risarcibili della lesione al diritto all'autodeterminazione la giurisprudenza di legittimità più recente, con orientamento da cui non vi sono ragioni per discostarsi, è consolidata nell'escludere che l'evento lesivo costituisca danno risarcibile ex se e che si configuri un danno in re ipsa, sottolineando la distinzione fra danno-evento, legato all'inadempimento da un rapporto di causalità materiale e costituito dalla lesione del diritto ad una scelta consapevole, e danno-conseguenza, legato al fatto dannoso da un rapporto di causalità giuridica e consistente nelle sue conseguenze dannose, evidenzia le differenze rispetto alle conseguenze risarcibili del danno alla salute e chiarisce che nell'ipotesi in cui venga lamentato un danno all'autodeterminazione è indispensabile allegare e provare specificamente quali altri pregiudizi, diversi dal danno alla salute eventualmente derivato, il danneggiato abbia subito, ribadendo, inoltre, che un danno risarcibile da lesione del diritto all'autodeterminazione è predicabile se e solo se, a causa del deficit informativo, il paziente abbia subito un pregiudizio, patrimoniale oppure non patrimoniale (ed, in tale ultimo caso, di apprezzabile gravità), diverso dalla lesione del diritto alla salute, in termini di sofferenza soggettiva e contrazione della libertà di disporre di se stesso, psichicamente e fisicamente, da allegarsi specificamente e da provarsi concretamente (Corte di cassazione n. 24471 del
2020 e nello stesso senso Corte di cassazione n. 16633 del 2023). Pertanto, sebbene le conseguenze della lesione del diritto all'autodeterminazione
(sofferenza e contrazione della libertà di disporre del proprio corpo) costituiscano circostanze rientranti nella normalità secondo l'id plerumque accidit e, quindi,
33 possano essere provate anche a mezzo di presunzioni, è necessario che il danneggiato alleghi gli specifici pregiudizi non patrimoniali, diversi dal danno alla salute eventualmente subito, che si sono verificati in conseguenza della lesione del suo diritto ad autodeterminarsi.
Nella fattispecie oggetto del presente giudizio, pur essendo stata acquisita al processo la prova della condotta omissiva dei sanitari, che non hanno adempiuto all'obbligo informativo, sottoponendo al paziente per la sottoscrizione un modulo completo e chiaro, nonché la prova dell'efficacia causale della stessa condotta rispetto al danno-evento costituito dalla lesione del diritto all'autodeterminazione, che rileva ex se, le ricorrenti non hanno, ancor prima che provato, allegato le conseguenze risarcibili di tale evento lesivo, limitandosi a chiederne la liquidazione.
Pertanto, non può essere riconosciuto alle ricorrenti, in qualità di eredi di
[...]
, il risarcimento del danno da lesione del consenso informato, il Persona_1
quale per le suesposte considerazioni richiede l'allegazione e la prova del danno- conseguenza derivato dalla compressione del diritto all'autodeterminazione.
Al fine di individuare tra le voci di danno allegate a fondamento della domanda proposta dagli attori quelle risarcibili quali conseguenza immediata e diretta dell'evento lesivo ai sensi dell'articolo 1223 c.c. (applicabile anche alla responsabilità extracontrattuale per effetto del richiamo contenuto nell'articolo
2056 c.c.) appare necessario precisare che dall'accertamento tecnico espletato nel corso del giudizio è emerso che il danno-evento imputabile alla condotta colposa/inadempimento dei sanitari non è consistito nel decesso del paziente, bensì nella perdita delle chances di sopravvivenza;
pertanto, la selezione delle conseguenze dannose risarcibili deve essere effettuata in relazione non al decesso o all'anticipazione del decesso del congiunto delle ricorrenti, ma alla accertata
34 riduzione della possibilità di sopravvivere a causa della patologia insorta nel corso del ricovero, tenuto conto delle concorrenti e pregresse malattie da cui lo stesso era affetto.
Così tracciato il perimetro del danno-evento, appare utile richiamare in proposito il consolidato orientamento della giurisprudenza di legittimità che, in fattispecie affini a quella oggetto del presente giudizio, ha delineato la distinzione tra il danno da perdita anticipata della vita e il danno da perdita di chances di sopravvivenza, chiarendo che “in ipotesi di condotta colpevole del sanitario cui sia conseguita la perdita anticipata della vita, perdita che si sarebbe comunque verificata, sia pure in epoca successiva, per la pregressa patologia del paziente, non è concepibile, né logicamente né giuridicamente, un danno da “perdita anticipata della vita” trasmissibile iure successionis, non essendo predicabile, nell'attuale sistema della responsabilità civile, la risarcibilità del danno tanatologico: è possibile, dunque, discorrere, risarcendolo, di “danno da perdita anticipata della vita” con riferimento al diritto iure proprio degli eredi, rappresentato dal pregiudizio da minor tempo vissuto;
in linea generale, il danno da perdita anticipata della vita va distinto da quello da perdita di chance di
(maggiore) sopravvivenza, posto che, se la morte è intervenuta (con riferimento alla patologia riguardo alla quale si discute dell'errore medico), l'incertezza eventistica, che di quest'ultima costituisce il fondamento logico prima ancora che giuridico, è stata smentita da quell'evento; ne consegue l'inammissibilità della congiunta attribuzione di un risarcimento da “perdita anticipata della vita” e da perdita di chance di sopravvivenza, trattandosi di voci di danno logicamente incompatibili, salvo il caso, del tutto eccezionale, in cui si accerti, anche sulla base della prova scientifica acquisita, che esista, in relazione alle specifiche circostanze del caso concreto, la seria, concreta e apprezzabile possibilità, sulla base dell'eziologica certezza della sua riconducibilità all'errore medico, che,
35 oltre quel tempo già determinato di vita perduta, il paziente avrebbe potuto sopravvivere ancora più a lungo.” Sempre in via interpretativa, inoltre, ha specificato che “se la vittima è già deceduta al momento dell'introduzione del giudizio da parte degli eredi … è possibile discorrere di danno da perdita anticipata della vita, con riferimento al diritto iure proprio degli eredi, solo definendolo il pregiudizio da minor tempo vissuto ovvero da valore biologico relazionale residuo che non si è fruito”, concludendo che “nell'ipotesi di un paziente che, al momento dell'introduzione della lite, sia già deceduto, sono di regola, alternativamente concepibili e risarcibili iure hereditario, se allegati e provati, i danni conseguenti: a) alla condotta del medico che abbia causato la perdita anticipata della vita del paziente (determinata nell'an e nel quantum), come danno biologico differenziale (peggiore qualità della vita effettivamente vissuta), considerato nella sua oggettività, e come danno morale da lucida consapevolezza dell'anticipazione della propria morte, eventualmente predicabile soltanto a far data dall'altrettanto eventuale acquisizione di tale consapevolezza in vita;
b) alla condotta del medico che abbia causato la perdita della
(apprezzabile) possibilità di vivere più a lungo (non determinata né nell'an né nel quantum), come danno da perdita di chances di sopravvivenza;
in nessun caso sarà risarcibile iure hereditario e tanto meno cumulabile con i pregiudizi di cui sopra, un danno da perdita anticipata della vita con riferimento al periodo di vita non vissuto dal paziente stesso (si vedano in tal senso Corte di cassazione n.
21415 del 2024 e Corte di cassazione n.35998 del 2023).
Sulla base delle suesposte coordinate ermeneutiche occorre procedere alla selezione delle voci di danno risarcibili nel caso che ci occupa, distinguendo la pretesa risarcitoria azionata dalle ricorrenti in qualità di eredi di Persona_1
da quella fatta valere in proprio.
[...]
36 A tale ultimo proposito, quanto al danno patrimoniale da lucro cessante, le ricorrenti hanno chiesto iure proprio la liquidazione di tale voce di danno, limitandosi a dedurre genericamente una diminuzione del contributo che per legge
o volontà personale la solidarietà familiare imponeva, senza, tuttavia, allegare alcuna circostanza da cui desumere la natura della fonte del reddito percepito dal congiunto deceduto e l'entità del contributo eventualmente fornito ai congiunti superstiti.
In relazione al danno emergente, la moglie e le figlie di Persona_1
hanno richiesto il risarcimento del danno patrimoniale corrispondente
[...]
alle spese sostenute per la redazione della perizia medico legale (euro 2.884,00), alle spese per il rilascio della copia della cartella clinica (euro 44,18), delle spese funerarie (euro 1.300,00), alle spese di successione (euro 551,00) e alle spese per l'acquisto della lapide (euro 1.300,00) per un importo complessivo di euro
6.079,18.
Le ricorrenti, poi, hanno chiesto in proprio il risarcimento del danno non patrimoniale riconducibile al decesso del proprio congiunto, che spetta iure proprio ai parenti della vittima di un illecito sotto il duplice profilo della sofferenza soggettiva interiore e sul piano dinamico-relazionale della perdita della relazione che legava la vittima primaria alla vittima secondaria e consiste nella privazione di un valore non economico, ma personale, costituito dalla irreversibile perdita del godimento del congiunto e di un sistema di vita basato sulla affettività
e sulla rassicurante quotidianità con il parente e nella definitiva preclusione delle reciproche relazioni interpersonali, secondo le varie modalità con le quali normalmente si esprimono nell'ambito del nucleo familiare.
Entrambe le voci di danno patrimoniale e non patrimoniale allegate dalle ricorrenti a fondamento della pretesa risarcitoria azionata iure proprio nei
37 confronti della struttura sanitaria individuano pregiudizi riconducibili alla categoria del danno-conseguenza, il quale presuppone che nella sequenza causale che ha portato alla sua verificazione la condotta illecita/inadempimento abbia rappresentato la causa sul piano della causalità materiale del danno-evento (morte del congiunto) e che quest'ultimo abbia provocato sul piano della causalità giuridica il verificarsi dello stesso danno-conseguenza.
Per tale ragione, ritiene questo Giudice che, a parte la considerazione che con riferimento al danno patrimoniale da lucro cessante le danneggiate non hanno, comunque, dedotto a fondamento della pretesa al risarcimento di tale voce di danno alcun dato certo idoneo ad individuare il reddito che il loro congiunto avrebbe verosimilmente prodotto fino al momento della sua morte e a provare la destinazione di parte di tale reddito alla stabile contribuzione familiare, sicché in ogni caso la domanda non sarebbe stata accoglibile, con riferimento alla voce di danno patrimoniale da lucro cessante e alla voce di danno non patrimoniale per la perdita del rapporto parentale di cui le ricorrenti hanno chiesto il ristoro iure proprio, lo specifico evento di danno accertato in giudizio in termini di perdita in capo al paziente di chances di sopravvivenza induce ad escludere che l'errore medico abbia determinato la morte del paziente, riducendone soltanto le concrete possibilità di sopravvivenza, sicché il danno risarcibile subito dai congiunti in conseguenza dell'errore diagnostico dei sanitari non può essere identificato né con il mancato guadagno derivante dalla perdita del reddito che il paziente avrebbe continuato a percepire e a destinare al soddisfacimento dei bisogni della famiglia né con la perdita del rapporto parentale, in quanto entrambi tali pregiudizi sul piano della causalità giuridica in astratto possono derivare soltanto dall'evento morte (si veda in tal senso in motivazione Corte di cassazione n. 16753 del 2024).
38 Per la stessa ragione non può essere riconosciuto alle ricorrenti il risarcimento del danno patrimoniale richiesto iure proprio sotto il profilo del danno emergente per le spese funerarie, per la lapide e per la successione.
Quanto al danno patrimoniale sotto il profilo del danno emergente per le spese sopportate dalle ricorrenti per il rilascio della copia della cartella clinica e per la redazione della consulenza medico-legale nella fase stragiudiziale, invece, tali voci di danno possono considerarsi causalmente riconducibili al danno evento
(perdita di chances di sopravvivenza) prodotto dalla condotta colposa dei sanitari e, pertanto, possono essere risarcite.
In punto di fatto rispetto alla spesa sostenuta per il rilascio della copia della cartella clinica, il relativo esborso ha trovato riscontro probatorio nelle due ricevute datate 23-11-2018 e 29-01-2019, dalle quali risulta il pagamento del complessivo importo di euro 44,18.
Con riferimento alle spese sostenute per la redazione della consulenza medico- legale in fase stragiudiziale, invece, occorre procedere ad alcune precisazioni di carattere preliminare.
Quanto alle spese legali stragiudiziali, si è registrato nel tempo un contrasto giurisprudenziale che ha visto contrapposto un primo orientamento, che riteneva che il rimborso delle spese sostenute per l'attività legale stragiudiziale dovesse essere richiesto, unitamente al ristoro delle spese processuali, nella nota spese ex articolo 75 disp. att. c.p.c. depositata al momento del passaggio in decisione della causa (Corte di cassazione n. 14594 del 2005 e Corte di cassazione n. 2275 del
2006), e un orientamento più recente, che qualifica le spese legali stragiudiziali, come le spese sostenute dal danneggiato nella fase stragiudiziale per la redazione della perizia di parte o per l'assistenza di uno studio di consulenza infortunistica, come componente del danno patrimoniale sub specie di danno emergente (Corte
39 di cassazione n. 997 del 2010, Corte di cassazione n. 6422 del 2017 e Corte di cassazione n. 14444 del 2021).
Tale ultimo indirizzo interpretativo - che appare maggiormente condivisibile, in quanto coerente con la riferibilità delle spese stragiudiziali sostenute dal danneggiato ad un'attività prodromica rispetto alla instaurazione soltanto eventuale del giudizio - è stato ribadito dalla Corte di cassazione a Sezioni Unite, che dalla qualificazione delle spese legali stragiudiziali quale voce di danno emergente ha tratto la conseguenza che la relativa liquidazione sia assoggettata agli oneri di domanda, di allegazione e di prova gravanti sulla parte interessata secondo le ordinarie scansioni temporali (si veda Corte di cassazione Sezioni
Unite n. 16990 del 2017).
Con particolare riferimento alla consulenza di parte fatta redigere dal danneggiato, poi, occorre distinguere l'esborso sostenuto per la predisposizione della perizia di parte nella fase stragiudiziale - che per le suesposte ragioni si inquadra fra le voci di danno emergente di cui la parte interessata può chiedere il risarcimento, restando assoggettata all'onere di domanda, di allegazione e di prova di cui si è detto - e le spese sostenute per la redazione della consulenza tecnica di parte espletata nel corso del processo - che, stante la natura di allegazione difensiva tecnica della stessa consulenza, sono comprese nelle spese processuali che la parte vittoriosa ha diritto di vedersi rimborsare (salvo che il Giudice nell'esercizio del potere di cui all'articolo 92 primo comma c.p.c. le ritenga superflue o eccessive) e che la parte ha l'onere di chiedere nella nota spese ex articolo 75 disp. att. c.p.c. depositata al momento del passaggio in decisione della causa (si vedano in tal senso Corte di cassazione n. 10173 del 2015, Corte di cassazione n. 30289 del
2019 e Corte di cassazione Sezioni unite n. 16990 del 2017).
Tanto premesso, proprio perché il rimborso delle spese sostenute dal danneggiato
40 per l'assistenza legale nella fase stragiudiziale e per la redazione della consulenza tecnica di parte, in quanto voce di danno emergente, è assoggettato per le suesposte ragioni agli oneri di domanda, allegazione e prova, anche con riferimento all'effettivo esborso (si veda in tal senso Corte di cassazione n. 6422
del 2017), gravanti sulla parte interessata secondo le ordinarie scansioni temporali, ritiene questo Giudice che nel caso che ci occupa, in cui dalla documentazione prodotta dalla moglie e dalle figlie del paziente risulta che a fronte delle due fatture emesse dal dott. per un importo Persona_2
complessivo di euro 2.684,00, ha effettuato in data 10-1- Parte_1
2019 un bonifico dell'importo di euro 201,00, (si vedano le fatture e la ricevuta del bonifico prodotte nel fascicolo di parte ricorrente nella documentazione relativa alle spese), l'onere della prova gravante sulle danneggiate può considerarsi assolto soltanto limitatamente al suddetto importo risultato effettivamente corrisposto.
Pertanto, può essere riconosciuto alle danneggiate iure proprio il risarcimento del danno emergente nei limiti dell'importo il cui esborso risulta effettivamente provato, corrispondente alla somma complessiva di euro 245,18, di cui euro
201,00 in favore di che ha sostenuto la relativa spesa, ed Parte_1
euro 44,18 in favore delle ricorrenti.
Quanto al danno non patrimoniale subito dalla vittima primaria del fatto illecito e trasmissibile iure hereditatis, al fine di dimostrare il rapporto di parentela che le legava al povero e la allegata qualità di eredi legittime Persona_1
dello stesso le ricorrenti hanno tempestivamente prodotto in giudizio il certificato di stato di famiglia di al momento del decesso, da cui Persona_1
risulta che la famiglia era composta dal paziente, dalla moglie Parte_1
e dalle figlie e (si veda il certificato
[...] Persona_7 Parte_3
41 di stato di famiglia prodotto nel fascicolo di parte delle ricorrenti).
Posto che la suddetta documentazione dimostra il rapporto di parentela con il povero e la conseguente devolutio dell'eredità dallo Persona_1
stesso relitta in favore della moglie e delle figlie in virtù di successione legittima ai sensi dell'articolo 581 c.c. e che la spendita ad opera dei chiamati all'eredità della qualità di eredi del de cuius contenuta nell'atto introduttivo del giudizio
(sebbene con il mero riferimento al titolo della richiesta risarcitoria azionata iure successionis) integra un'accettazione tacita dell'eredità ai sensi dell'articolo 476
c.c. (si vedano in tal senso ex plurimis Corte di cassazione n. 14499 del 2018 e
Corte di cassazione n. 10060 del 2018), deve ritenersi, dal momento che l'erede subentra nella stessa posizione sostanziale del proprio dante causa e, quindi, in tutti i diritti che allo stesso facevano capo al momento dell'apertura della successione, compresi i crediti e, in particolare, quello avente ad oggetto il risarcimento del danno dallo stesso eventualmente vantato nei confronti di terzi, sebbene non ancora azionato in giudizio e non ancora liquido (si vedano in tal senso ex plurimis Corte di cassazione n. 9740 del 2002 e Corte di cassazione n.
4300 del 2019 e Corte di cassazione n. 21060 del 2016), che sia stata acquisita al processo la prova che, in seguito decesso di , nel Persona_1
diritto al risarcimento del danno astrattamente sorto in capo allo stesso a titolo di risarcimento del danno sono subentrate, in quanto eredi legittime, le attuali ricorrenti, che, quindi, possono far valere il suddetto diritto iure hereditario; ne consegue che deve essere riconosciuta in capo alle stesse la titolarità dal lato attivo del credito vantato iure hereditario nei confronti del responsabile.
e hanno chiesto Parte_1 Parte_2 Parte_3
a tale titolo il risarcimento del danno biologico terminale, del danno catastrofale e del danno da perdita di chances subito dal proprio dante causa: al fine di vagliare la risarcibilità di tali voci di danno appare opportuno, seppur brevemente,
42 procedere ad alcune precisazioni in ordine alla definizione e alla prova di tali voci di danno.
Con riferimento alla perdita di chances la giurisprudenza più recente ha chiarito che “in linea generale, il danno da perdita anticipata della vita va distinto da quello da perdita di chance di (maggiore) sopravvivenza, posto che, se la morte è intervenuta (con riferimento alla patologia riguardo alla quale si discute dell'errore medico), l'incertezza eventistica, che di quest'ultima costituisce il fondamento logico prim'ancora che giuridico, è stata smentita da quell'evento; ne consegue l'inammissibilità della congiunta attribuzione di un risarcimento da
"perdita anticipata della vita" e da perdita di chance di sopravvivenza, trattandosi di voci di danno logicamente incompatibili” e, in merito all'accertamento della sussistenza del nesso di causa tra condotta dei sanitari e perdita di chance ha precisato che “nel caso in cui la possibilità perduta costituisce l'evento di danno, l'incertezza sull'eventuale ulteriore segmento temporale in cui il danneggiato avrebbe potuto godere - qualora, anche in via di policy sostanzialmente apprezzabile e non mera ipotesi o speranza - messa a sua volta in relazione causale con l'errore diagnostico e terapeutico, potrebbe, in concreto, ed eccezionalmente legittimare il riconoscimento di un distinto risarcimento, in via strettamente equitativa, sempre che, sul piano eziologico, sia stata raggiunta una soglia di certezza: dovrà, pertanto, risultare causalmente certo che, alla condotta colpevole, sia conseguita la perdita della possibilità di un risultato migliore - non potendosi discorrere di una "probabilità della possibilità"
(dove il primo termine identifica la relazione causale e il secondo l'evento di danno)” e che “al contempo, tanto il danno da perdita anticipata della vita, quanto quello da perdita della chance di una possibile, ulteriore sopravvivenza
("bene", va ancora ripetuto, morfologicamente diverso da quello della vita anticipatamente perduta) dovranno distintamente accertarsi non solo in base ai
43 principi di causalità generale e di regolarità statistica, bensì anche, in specie quanto alla “seconda” perdita, in ragione del nesso di causalità specifica, ovvero tenuto conto, nel singolo caso, di tutti i dati medico-anamnestici – in tesi irripetibilmente peculiari del soggetto – alla luce dei quali predicarsi poi, quanto alla chance l'esistenza di un'incerta – ma seria concreta e apprezzabile - possibilità di vivere per un lasso temporale più lungo” (Corte di cassazione n.
21415 del 2024 e nello stesso senso Corte di cassazione n. 26851 del 2013 e Corte di cassazione n. 35998 del 2023).
Tanto premesso sul piano dogmatico e ritornando al caso che ci occupa, deve senz'altro ritenersi provata la sussistenza della conseguenza dannosa derivante dalla perdita di chances di sopravvivenza alla luce delle conclusioni cui è pervenuto il Collegio medico nominato che nel corso dell'accertamento tecnico preventivo, il quale ha accertato che: “avuto riguardo alla casistica internazionale, ai singoli fattori di rischio in anamnesi e all'entità dell'insufficienza renale cronica, qualora il sig. fosse stato sottoposto a Per_1
misure profilattiche adeguate, avrebbe evitato il decesso con una probabilità >
60%. Va infatti considerato che la nefropatia da MDC, in particolari categorie di pazienti a rischio elevato, quale questo in esame, può arrivare ad incidenze stimate del 50%; in questi pazienti ad alto rischio, la prognosi può essere particolarmente severa, con una mortalità intraospedaliera del 35,7% anche dopo trattamento emodialitico”; pertanto, deve ritenersi provato che l'erronea condotta medica ha determinato una perdita delle chances di sopravvivenza di nella misura del 64%, considerando che, date le sue Persona_1
condizioni patologiche particolarmente gravi, anche qualora fossero state adottate le dovute misure profilattiche (trattamento emodialitico), il paziente sarebbe potuto comunque morire con una probabilità del 36% circa.
44 Le ricorrenti hanno chiesto, poi, iure hereditatis il risarcimento del danno biologico terminale e del danno morale catastrofale.
In proposito la recente giurisprudenza di legittimità ha dato seguito al consolidato orientamento interpretativo che ha distinto le due voci di danno, precisando che il danno morale terminale (danno da lucida agonia o danno catastrofale) consiste nel pregiudizio subito dalla vittima in ragione della sofferenza provata nell'avvertire consapevolmente l'ineluttabile approssimarsi della propria fine ed
è risarcibile a prescindere dall'apprezzabilità dell'intervallo di tempo intercorso tra le lesioni e il decesso, rilevando soltanto l'intensità della sofferenza medesima;
mentre il danno biologico terminale, quale pregiudizio alla salute che, anche se temporaneo, è massimo nella sua entità ed intensità, sussiste, per il tempo della permanenza in vita, a prescindere dalla percezione cosciente della gravissima lesione dell'integrità personale della vittima nella fase terminale della stessa, ma richiede, ai fini della risarcibilità, che tra le lesioni colpose e la morte intercorra un apprezzabile lasso di tempo (Corte di cassazione n. 7923 del 2024 e nello stesso senso Corte di Cassazione n. 21837 del 2019 e Corte di Cassazione n.
23153 del 2019).
Premesso che il cosiddetto danno tanatologico - inteso come pregiudizio subito a causa della perdita del bene-vita, autonomo rispetto alla lesione dell'integrità psico-fisica - non è risarcibile in caso di morte immediata o poco tempo dopo la lesione, dal momento che nel primo caso la persona deceduta non può acquistare e trasmettere agli eredi il relativo credito risarcitorio, il cui acquisto presuppone la capacità giuridica del suo titolare, e nel secondo caso manca l'utilità di uno spazio di tempo brevissimo (si vedano in tal senso ex plurimis Corte di cassazione n.
6754 del 2011 e Corte di cassazione Sezioni Unite n. 15350 del 2015), il danno biologico terminale consiste nella lesione della salute che si risolve nella perdita, nel periodo compreso fra l'evento lesivo e la morte, della possibilità di attendere
45 alle proprie ordinarie occupazioni a causa delle lesioni riportate: tale voce di danno non patrimoniale nella sua componente di danno all'integrità psico-fisica temporaneo (con un'adeguata personalizzazione che tenga conto della gravità e intensità di una invalidità temporanea che conduce alla morte) entra a far parte del patrimonio della vittima e può essere trasmessa agli eredi in tutti i casi in cui, indipendentemente dalla circostanza che il danneggiato primario sia o meno in stato di coscienza durante il tempo di sopravvivenza, sia trascorso un apprezzabile lasso di tempo fra la lesione e la morte (si veda in tal senso Corte di cassazione n.
21508 del 2020).
Invece, il danno morale terminale o catastrofale, che consiste nella sofferenza soggettiva o turbamento dello stato d'animo riconducibile alla consapevolezza della propria morte imminente, non postula la sopravvivenza della vittima per uno spazio minimo di sopravvivenza (che assume rilievo al diverso fine della quantificazione del danno), ma presuppone che nel periodo fra la lesione e la morte il danneggiato abbia la consapevolezza dell'approssimarsi della sua morte
(si vedano in tal senso ex plurimis Corte di cassazione n. 11719 del 2021 e Corte di cassazione n. 26727 del 2018).
Entrambe le suddette voci di danno non patrimoniale (danno biologico terminale e danno morale catastrofale) - che, ove ne ricorrano i presupposti su descritti, entrano a far parte del patrimonio della vittima primaria dell'illecito/inadempimento e che, in seguito alla sua morte, sono trasmesse agli eredi iure successionis - sono risarcibili a condizione che il comportamento illecito o inadempiente sia stato causa diretta dell'evento morte;
dal momento che nel caso di specie è stato accertato nel corso del giudizio che le condotte colpose poste in essere dai sanitari operanti presso la struttura sanitaria convenuta hanno determinato non il decesso del povero , ma soltanto Persona_1
una riduzione significativa della sua aspettativa di sopravvivenza, non può essere
46 riconosciuto alle ricorrenti il risarcimento del danno biologico terminale e del danno morale catastrofale invocato iure hereditatis.
Accertata la sussistenza nei suddetti limiti del danno-conseguenza fatto valere dalle ricorrenti iure hereditatis, occorre individuare i criteri per la relativa liquidazione.
La giurisprudenza di legittimità, confermando una sentenza di appello censurata sotto il profilo dei parametri applicati per la quantificazione del danno da perdita di chances di sopravvivenza, ha ritenuto che la liquidazione di tale voce di danno non possa essere parametrata né ai valori tabellari previsti per la perdita della vita né a quelli del danno biologico temporaneo, considerando corretto ai fini della liquidazione equitativa di tipo correttivo o integrativo della relativa posta di danno l'utilizzo del seguente calcolo aritmetico: la chance perduta deve essere quantificata partendo dalla determinazione della somma che sarebbe spettata alla vittima nel caso di invalidità permanente al 100%, suddividendola per il numero di anni che la stessa avrebbe potuto ancora vivere secondo i parametri medi Istat, ottenendo così il valore da moltiplicare per il numero di anni corrispondenti all'aspettativa di vita complessivamente “sperata”, da cui decurtare l'importo corrispondente ai giorni effettivamente vissuti dopo la lesione, e, infine, applicando all'importo così ottenuto l'aliquota percentuale corrispondente alla possibilità di verificazione della chance perduta (si veda in tal senso Corte di cassazione sentenza n. 2861 del 2025).
Applicando tale criterio di calcolo nel caso che ci occupa e tenendo conto della peculiarità della vicenda, in cui l'aspettativa di vita secondo i parametri Istat coincide con il periodo di aspettativa di vita “sperata”, il danno da perdita di chance di sopravvivenza subito dal paziente e acquistato pro quota dalle attuali ricorrenti per effetto della successione ereditaria deve essere liquidato
47 nell'importo complessivo di euro 394.529,92, risultante dal seguente calcolo: euro
617.833,00 (somma che secondo i criteri tabellari vigenti sarebbe spettata al paziente di 72 anni a titolo di invalidità permanente al 100%) : 8,8 anni (anni che avrebbe il paziente ancora potuto vivere secondo i parametri Istat del 2018, che individuavano la durata della vita media di un uomo in 80,8 anni) x 8,8 anni
(aspettativa di vita sperata) - euro 1.380,00 (importo corrispondente ai 12 giorni di invalidità temporanea totale vissuti dopo la lesione) = euro 616.453,00, importo su cui va calcolata la percentuale di chance perduta del 64%.
Alla luce delle suesposte considerazioni, in parziale accoglimento della domanda risarcitoria proposta da e Parte_1 Persona_7 Parte_3
in proprio e in qualità di eredi legittimi di ,
[...] Persona_1
l' deve essere condannata al Controparte_1
pagamento in favore delle ricorrenti della somma complessiva di euro 44,18 e in favore di dell'importo di euro 201,00 a titolo di Parte_1
risarcimento del danno patrimoniale subito iure proprio, oltre che al pagamento in favore delle ricorrenti pro quota della somma complessiva di euro 394.529,92 a titolo di risarcimento del danno non patrimoniale subito dal proprio dante causa e acquistato dalle stesse iure hereditatis.
Venendo in rilievo un debito di valore, sull'importo complessivo liquidato a favore delle ricorrenti devono essere calcolati gli interessi al tasso legale sulla somma devalutata e via via rivalutata (non anche la rivalutazione monetaria, essendo lo stesso importo già attualizzato) di anno in anno dalla data del fatto dannoso (28-9-2018) fino alla pronuncia della sentenza e sul capitale rivalutato da tale momento fino al soddisfo.
Quanto alla regolamentazione delle spese processuali, occorre premettere che, essendo state acquisite nel presente giudizio le risultanze dell'accertamento
48 tecnico preventivo espletato ante causam, in questa sede occorre procedere anche alla regolamentazione delle spese ad esso relative in adesione al consolidato orientamento giurisprudenziale che ritiene che le spese relative al procedimento di consulenza preventiva debbano essere sempre anticipate dal ricorrente e debbano poi essere addebitate alla parte che sia risultata soccombente nel successivo giudizio di merito, sempre che l'accertamento espletato ante causam sia stato acquisito nella fase di merito (si vedano in tal senso Corte di cassazione n. 1690 del 2000, Corte di cassazione n. 4156 del 2012, Corte di cassazione n. 14268 del
2017, Corte di cassazione n. 9735 del 2020 e Corte di cassazione n. 324 del 2017: le spese dell'accertamento tecnico preventivo ante causam vanno poste a conclusione della procedura a carico della parte richiedente e vanno prese in considerazione nel successivo giudizio di merito - ove l'accertamento stesso venga acquisito - come spese giudiziali, da porre, salva l'ipotesi di compensazione totale o parziale, a carico del soccombente e da liquidare in un unico contesto).
Pertanto, le spese processuali, comprese quelle relative al procedimento di accertamento tecnico preventivo espletato ante causam, seguono il principio della soccombenza di cui all'articolo 91 c.p.c., devono essere poste a carico dell' devono essere attribuite all'avv. AN Controparte_1
BI per dichiarato anticipo e devono essere liquidate come in dispositivo - tenendo conto dell'attività effettivamente svolta e applicando i valori medi dello scaglione relativo alle cause di valore compreso fra euro 52.001,00 ed euro
260.000,00 - sulla base dei parametri per la liquidazione dei compensi per la prestazione forense approvati con Decreto ministeriale n. 147 del 2022
(Regolamento recante modifiche al decreto ministeriale n. 55 del 2014), pubblicato sulla Gazzetta ufficiale n. 236 dell'8-10-2022 ed entrato in vigore in data 23-10-2022, dal momento che l'attività svolta dal difensore non era stata
49 ancora completata al momento dell'entrata in vigore del suddetto Decreto, la norma transitoria dettata dall'articolo 6 dello stesso Decreto stabilisce che le disposizioni di cui al presente regolamento si applicano alle prestazioni professionali esaurite successivamente alla sua entrata in vigore e, secondo l'interpretazione che della analoga norma transitoria dettata dall'articolo 41 del
Decreto ministeriale n. 140 del 2012 è stata fornita dalla Corte di cassazione
Sezioni Unite nella sentenza n. 17405 del 2012, per ragioni di ordine sistematico e di coerenza con i principi generali del nostro ordinamento giuridico, la norma dettata dall'articolo 6 del Decreto ministeriale n. 147 del 2022 deve essere interpretata nel senso che i nuovi parametri devono essere applicati quando la liquidazione giudiziale interviene in un momento successivo all'entrata in vigore del Decreto ministeriale e si riferisce al compenso spettante al professionista che,
a quella data, non aveva ancora completato la propria prestazione professionale, anche se la prestazione ha avuto inizio e si è svolta in parte in epoca precedente.
Le spese relative alla C.T.U. espletata in sede di accertamento tecnico preventivo instaurato ante causam, liquidate con separato decreto, devono essere poste definitivamente a carico della struttura sanitaria convenuta.


P.Q.M.


Il Tribunale di Potenza in persona del giudice monocratico dott.ssa Rossella
RE, pronunciando definitivamente sulla domanda proposta, con ricorso ex articolo 702 bis c.p.c. depositato in data 7-5-2022, da Parte_1
e in proprio e in qualità di eredi di Parte_2 Parte_3
nei confronti dell' Persona_1 Controparte_1
, ogni contraria istanza, eccezione e deduzione disattesa, così
[...]
provvede:
- accoglie parzialmente la domanda formulata dalle ricorrenti in proprio e, per l'effetto, condanna l' al Controparte_1
50 pagamento in favore di e Parte_1 Parte_2 Parte_3
della somma complessiva di euro 44,18 e in favore di
[...] Parte_1
della somma complessiva di euro 201,00 a titolo di risarcimento del danno
[...]
patrimoniale, oltre agli interessi al tasso legale sulla somma devalutata al 28-9-
2018 e rivalutata anno per anno secondo gli indici Istat dei prezzi al consumo fino alla pronuncia della sentenza e agli interessi al tasso legale sul capitale rivalutato da tale momento fino al soddisfo;

- accoglie parzialmente la domanda formulata dalle ricorrenti in qualità di eredi di e, per l'effetto, condanna l' Persona_1 [...]
al pagamento in favore di Controparte_1 Parte_1
e pro quota della somma
[...] Parte_2 Parte_3
complessiva di euro 394.529,92 a titolo di risarcimento del danno non patrimoniale, oltre agli interessi al tasso legale sulla somma devalutata al 28-9-
2018 e rivalutata anno per anno secondo gli indici Istat dei prezzi al consumo fino alla pronuncia della sentenza e agli interessi al tasso legale sul capitale rivalutato da tale momento fino al soddisfo;

- condanna l' al pagamento Controparte_1
in favore dei ricorrenti delle spese processuali relative al presente giudizio, che liquida nell'importo complessivo di euro 14.389,00, di cui euro 259,00 per esborsi ed euro 14.103,00 per compenso professionale, oltre spese generali al 15% e accessori come per legge, da attribuire all'avv. AN BI per dichiarato anticipo;

- condanna l' al pagamento Controparte_1
in favore dei ricorrenti delle spese processuali relative al procedimento di accertamento tecnico preventivo, che liquida nell'importo complessivo di euro
4.113,00, di cui euro 286,00 per esborsi ed euro 3.827,00 per compenso professionale, oltre spese generali al 15% e accessori come per legge, da attribuire
51 all'avv. AN BI per dichiarato anticipo;

- pone definitivamente a carico dell' Controparte_1
il pagamento delle spese relative alla C.T.U., liquidate con separato
[...]
decreto.
Potenza, 8-11-2025.
Il Giudice
Dott.ssa Rossella RE
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