Pubblicato il 12/06/2025

N. 00960/2025 REG.PROV.COLL.

N. 00710/2020 REG.RIC.

REPUBBLICA ITALIANA

IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

Il Tribunale Amministrativo Regionale per il Piemonte

(Sezione Seconda)

ha pronunciato la presente

SENTENZA

sul ricorso numero di registro generale 710 del 2020, proposto da
Casa di Cura e di Riposo San Luca S.p.A., in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentata e difesa dagli avvocati Federico Cipolla e Ombretta Zanasi, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia e domicilio eletto presso lo studio Federico Cipolla in Torino, via Bligny 15;

contro

Regione Piemonte, in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentata e difesa dall'avvocato Marco Piovano, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia;
Azienda Sanitaria Locale AS To5, in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentata e difesa dagli avvocati Claudia Zucca e Adelaide Leone, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia;

nei confronti

Adriana S.r.l., Laboratorio Medico Cesare Battisti S.a.s., Poliambulatorio Medico Chierese S.r.l., Villa Grazia S.r.l., Maria Pia Hospital S.r.l., non costituite in giudizio;

per l'annullamento

- della determinazione del Direttore regionale sanità 11 giugno 2020, n. 583 (pubblicata sul b.u.r. del 25 giugno 2020, n. 26) avente ad oggetto «Valorizzazione contrattuale delle prestazioni sanitarie di ricovero in acuzie e post acuzie (esclusa Neuropsichiatria - CAVS - Domiciliarità) e di Specialistica ambulatoriale (incluso P.S. non seguito da ricovero) erogate dai privati accreditati nell'esercizio 2019» per la parte relativa alla ricorrente,

- di tutti gli altri atti a quella presupposti, ovvero preparatori o conseguenti, e segnatamente della nota del Direttore Sanità della Regione Piemonte 6 agosto 2020, n. 25707/2020, di reiezione dell'istanza di autotutela formulata dalla ricorrente,

in ordine alla determinazione qui impugnata e della nota del Direttore generale dell'AS To5 16 luglio 2020, prot. n. 28825, con la quale – in conseguenza dei conteggi recati dalla determinazione n. 583/2020 – si sollecita l'emissione di nota di credito per € 218.400,83,

- accertamento del diritto della ricorrente ad ottenere il corretto riconoscimento della produzione e la riduzione degli abbattimenti come determinandi in corso di causa,

- conseguente condanna ex art. 34 c.p.a. delle intimate al pagamento della relativa somma.

Visti il ricorso e i relativi allegati;

Visti gli atti di costituzione in giudizio della Regione Piemonte e dell’Azienda Sanitaria Locale AS To5;

Visti tutti gli atti della causa;

Relatore nell'udienza pubblica del giorno 20 marzo 2025 il dott. Marco Costa e uditi per le parti i difensori come specificato nel verbale;

Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue.

FATTO

1. Con ricorso notificato il 10.09.2020 la società ricorrente ha impugnato, per quanto di proprio interesse, la determina dirigenziale n. 583 dell’11.06.2020 (rubricata “Valorizzazione contrattuale delle prestazioni sanitarie di ricovero in acuzie e post acuzie (esclusa neuropsichiatria - cavs - domiciliarità) e di specialistica ambulatoriale (incluso p.s. non seguito da ricovero) erogate dai privati accreditati nell'esercizio 2019” ) a mezzo della quale la Regione ha accertato il saldo della produzione erogata nell’annualità 2019 a favore del sistema sanitario regionale da parte delle varie strutture private accreditate, stabilendo i compensi riconoscibili a ciascuna per le prestazioni svolte durante la predetta annualità, in applicazione dei criteri e meccanismi definiti con precedenti delibere regionali. Unitamente alla richiamata determina n. 583/2020 la deducente ha impugnato anche gli atti connessi con cui, per un verso, la Regione Piemonte ne ha respinto il sollecitato riesame (nota del 6.8.2020 n. 26707), per altro verso l’AS To5 vi ha dato esecuzione, domandole l’emissione di una nota di credito di € 218.400,83 quale differenza tra l’importo liquidabile in suo favore e quello risultante dalle fatture emesse a seguito delle prestazioni effettuate (trattasi, in particolare, della nota prot. n. 28825 del 16.07.2020).

2. La questione, quantomeno nelle sue linee generali, è già nota a questo Tribunale, in quanto già oggetto di plurime, recenti pronunce (vedasi, in particolare, Tar Piemonte, II, 26.4.2025 n. 709). Richiamando le ivi già svolte premesse, con delibera di Giunta Regionale n. 73-5504 del 03.08.2017, la Regione Piemonte ha modificato il proprio sistema di regole per l’acquisto di prestazioni sanitarie dagli erogatori privati accreditati, introducendo per il triennio 2017-2019 tetti di spesa in capo alle singole AS (anziché in capo ai singoli erogatori privati, come precedentemente avveniva) e distinguendoli a seconda della tipologia di prestazioni sanitarie acquistate, c.d. “setting assistenziali” (ricovero in acuzie; ricovero in post acuzie; specialistica ambulatoriale). All’interno di tali tetti di spesa invalicabili, sono stabiliti i valori contrattuali attribuibili a ciascun operatore privato (con cui l’AS interessata è chiamata a stipulare i relativi accordi contrattuali ex art. 8 quinquies del D. Lgs. 502/1992) ed individuati i valori di riferimento per ogni setting assistenziale (con ulteriori distinzioni di dettaglio, a seconda della residenza in Regione o fuori Regione dell’utenza, oppure del livello di complessità delle prestazioni di ricovero). Ciascun operatore può ottenere la remunerazione delle prestazioni svolte entro il limite del 110% dei valori contrattuali previsti, qualora il complesso delle prestazioni svolte da tutti gli operatori accreditati non superi il tetto di spesa dell’AS. In caso contrario, si applica un meccanismo di regressione economica che comporta un abbattimento delle remunerazioni per gli operatori privati, comunque garantito nella misura minima del 95% dei valori contrattuali previsti. Sono escluse dall’applicazione del predetto meccanismo di regressione alcune prestazioni espressamente individuate in sede di contrattazione con la singola struttura privata accreditata, nei limiti del 30% del valore di riferimento concordato per ciascun setting assistenziale (c.d. “prestazioni protette”), nonché l’incremento della produzione di alcune prestazioni critiche sotto il profilo dell’alta mobilità dell’utenza verso altre Regioni oppure dei tempi d’attesa, cui vengono destinati specifici budget aggiuntivi (c.d. “recupero della mobilità passiva” e c.d. “riduzione dei tempi d’attesa”).

3. Con delibera di Giunta Regionale n. 37-7057 del 14.06.2018, sono stati poi definiti i tetti di spesa regionali ed aziendali ed è stato approvato lo schema di contratto con le strutture private accreditate in relazione alle annualità 2018 e 2019. A parziale modifica ed integrazione della predetta delibera, è stata successivamente adottata la delibera di Giunta Regionale n. 82-8234 del 20.12.2018, con cui sono state assegnate risorse aggiuntive vincolate al recupero della mobilità passiva fuori Regione. Con delibera di Giunta Regionale n. 28-7537 del 14.09.2018 sono state, invece, assegnate ulteriori risorse finalizzate alla riduzione delle liste d’attesa.

Nell’ambito di tale sistema, la società ricorrente, struttura privata accreditata con il servizio sanitario regionale, ha stipulato il relativo contratto con l’AS To5 per l’erogazione delle prestazioni nel biennio 2018-2019, integrato nell’originaria stesura sottoscritta il 9.8.2018 con tre successive appendici del 28 novembre 2018, del 27 marzo 2019 e del 20 dicembre 2019 (docc. da 1A a 1D ricorrente).

4. La qui gravata determinazione dirigenziale regionale n. 583/2020 ha infine provveduto, sulla base delle prestazioni concretamente eseguite dalle strutture private accreditate nel corso del 2019, a stabilire quali fossero le remunerazioni concretamente riconoscibili ai singoli operatori privati, facendo applicazione dei criteri e meccanismi previsti dalle citate, precedenti delibere regionali.

5. La Società esponente, non condividendo le risultanze esposte nella determina regionale n. 583/2020, con nota del 10.7.2020 ne ha chiesto il riesame in autotutela, evidenziando, tra l’altro, di non aver sforato il limite del 110% della produzione assegnatale, nonché invocando il meccanismo di compensazione tra le prestazioni di ricovero e quelle ambulatoriali; sulla base di tale premesse ricostruttive, l’operatore ha lamentato plurimi errori nella qualificazione delle prestazioni, nel calcolo della regressione e nel mancato riconoscimento della produzione erogata, chiedendo conclusivamente «come “produzione riconosciuta regione per recupero mobilità passiva Acuzie € 718.795,80 e € 316.800,00 per Ambulatorio” (ii) effettuando i riconteggi della regressione con conseguente azzeramento della regressione per “scarto eccedenza 110%” (iii) ricalcolando la “regressione AS residenza-regressione lineare”» .

6. Con nota del 20 luglio 2020 la Società esponente (doc. 5 ricorrente) ha altresì replicato anche alla richiesta di nota di credito proveniente dall’AS To5, medio tempore ricevuta, evidenziando, per un verso, che i presupposti della pretesa dovevano ritenersi fallaci, giacché costituiti dai dati erronei recati dalla determinazione regionale n. 583/2020, e, per altro verso, lamentando che quelle stesse risultanze numeriche disvelassero una palese, ingiustificabile ed illegittima disparità di trattamento con altro operatore contrattualizzato dalla medesima Azienda.

7. La Regione Piemonte rigettava l’istanza di riesame con nota del 6.8.2020, riportante in allegato un ulteriore, estesa tabella contenente i dati e le elaborazioni alla base della propria determina (docc. 6A e 6B ricorrente).

8. La ricorrente ha quindi impugnato gli atti sopra richiamati e meglio in epigrafe individuati, chiedendone l’annullamento e il conseguente accertamento delle somme effettivamente spettanti, deducendo le seguenti censure, corredate di pertinente istanza istruttoria:

A) quanto alla determinazione del direttore regionale sanità 11 giugno 2020, n. 583, ed alla nota del direttore sanità della Regione Piemonte 6 agosto 2020, n. 25707/2020:

I. Carenza assoluta di motivazione e violazione dell’art. 1, comma 1 secondo periodo e comma 3, l. 7 agosto 1990, n. 241. Violazione degli artt. 97 Costituzione ed 1, comma 1, l. 7 agosto 1990, n. 241;

II. Eccesso di potere per contraddittorietà e contrasto con il, nonché violazione del disposto delle dd.GG.rr. 3 agosto 2017, n. 73-5504, 14 giugno 2018, n. 37-7057, e 20 dicembre 2018, n. 82-8234. Violazione delle pattuizioni recate dai contratti intercorsi tra la ricorrente e l’AS To5 il 9 agosto 2018, il 27 marzo 2019 ed il 20 dicembre 2019. Ulteriore profilo di carenza di istruttoria e travisamento del fatti (il motivo così rubricato si articolata in ulteriori, graduate subdoglianze);

III. Violazione degli artt. 97 Costituzione ed 1, comma 1, l. 7 agosto 1990, n. 241 nonché dell’art. 2041 c.c. Violazione delle pattuizioni recate dai contratti intercorsi tra la ricorrente e l’AS To5, sotto altro profilo;

IV. Violazione degli artt. 23, 97 e 117, comma 2 lett. m), Costituzione nonché ulteriore violazione dell’art. 2041 c.c. Violazione del disposto delle dd.GG.rr. 3 agosto 2017, n. 73-5504, 14 giugno 2018, n. 37-7057, e 20 dicembre 2018, n. 82-8234;

B) quanto alla nota del direttore dell’AS To5 16 luglio 2020, prot. n. 28825:

V. Illegittimità derivata;

VI. Violazione delle pattuizioni recate dai contratti intercorsi tra la ricorrente e l’AS To5 il 9 agosto 2018 ed il 20 dicembre 2019. Ulteriore violazione dell’art. 2041 c.c.

9. Si sono costituite in giudizio:

- la Regione Piemonte, rilevando l’infondatezza nel merito delle contestazioni avversarie e, ancor più in radice, l’inammissibilità o improcedibilità del ricorso per difetto di legittimazione o di interesse, in ragione della clausola di salvaguardia contenuta nel contratto sottoscritto dalla ricorrente per il biennio 2018-2019 (che avrebbe comportato l’accettazione di tutti gli atti collegati ai provvedimenti di determinazione dei tetti di spesa e delle tariffe, dunque anche della determina regionale impugnata) o comunque per effetto della rinuncia alle pregresse impugnative contenuta nel contratto successivamente stipulato in relazione all’annualità 2020 (che sarebbe applicabile anche al presente ricorso, notificato prima della stipula di tale nuovo contratto);

- l’Azienda Sanitaria AS To5, eccependo in via preliminare l’almeno parziale difetto di giurisdizione del giudice adito, nonché argomentando l’infondatezza nel merito delle avversarie censure.

10. All’udienza pubblica (ruolo aggiunto) del 17.10.2024 il difensore di parte ricorrente ha dichiarato la permanenza dell’interesse alla decisione, pertanto il Collegio ha rinviato come da verbale la trattazione della causa nel merito; a seguito dell’ulteriore scambio di scritti, la causa è stata trattenuta in decisione all’udienza pubblica del 20.3.2025.

DIRITTO

1. Devono preliminarmente essere esaminate le questioni preliminari in rito sollevate dalle Amministrazioni resistenti, nonché, all’esito, la richiesta di autorizzazione al deposito documentale tardivo avanzata dalla ricorrente con nota del 4.3.2025.

1.1. L’eccezione di difetto di giurisdizione sollevata dall’AS intimata deve essere respinta, alla stregua dei consolidati principi espressi dal Giudice d’appello (ex multis, Cons. .Stato, III, 30.10.2019, n.7426; Cons. Stato, III, 13.9.2021, n.6279), secondo cui:

- sono devolute alla giurisdizione esclusiva del giudice amministrativo (ex art. 133, comma 1, lett. c) c.p.a.) le controversie concernenti la determinazione, da parte dell’amministrazione, del tetto di spesa per le prestazioni erogate dalle strutture private in regime di accreditamento; la determinazione della capacità operativa massima o ancora la suddivisione della spesa tra le attività assistenziali; nonché il sistema di regressione progressiva del rimborso tariffario delle prestazioni sanitarie che eccedono il tetto massimo prefissato. Ciò in quanto si tratta di attività tutte inerenti all’esercizio del potere di programmazione sanitaria, di fronte al quale la posizione giuridica soggettiva dell’operatore sanitario assume la consistenza di interesse legittimo;

- viceversa, restano devolute alla cognizione del giudice ordinario le sole controversie caratterizzate da un contenuto meramente patrimoniale, relative alla corretta quantificazione dei rapporti di debito e credito tra le parti del rapporto convenzionale di accreditamento, oppure alla contestazione di atti aventi natura essenzialmente paritetica, che non coinvolgano l’accertamento dell’esistenza o del contenuto della concessione, né la verifica dell’azione autoritativa della pubblica amministrazione sul rapporto concessorio sottostante;

- le controversie in tema di regressione tariffaria, sono “pienamente rientranti nell’ambito della giurisdizione esclusiva del giudice amministrativo in materia di servizi pubblici” (Cons. Stato, Sez. III, 19.11.2018, n. 6495).

Nel caso di specie, diversamente da quanto sostenuto dall’AS, l’entità delle somme indicate nella richiesta di emissione della nota di credito conseguono non ad una mera controversia sull’oggetto del sinallagma, bensì al sotteso meccanismo di applicazione da parte dell’Azienda e, ancor più a monte, da parte della Regione che ha delineato, importi e allocazione degli stessi. La giurisdizione, pertanto, appartiene al Tribunale adito.

1.2. L’eccezione di inammissibilità sollevata dalla difesa regionale in ragione della clausola di salvaguardia contenuta nel contratto sottoscritto dalla ricorrente per il biennio 2018-2019 è parimenti infondata.

1.2.1. L’art. 9 dello schema contrattuale approvato con D.G.R. n. 37- 7057/2018 (doc. 6 Regione), poi trasfuso nei contratti stipulati con i vari operatori privati, reca una clausola di salvaguardia del seguente tenore: “Con la sottoscrizione del contratto l’Erogatore accetta espressamente, completamente ed incondizionatamente, il contenuto e gli effetti dei provvedimenti di determinazione dei tetti di spesa e delle tariffe alla base del presente atto, nonché ogni altro atto presupposto o collegato agli stessi in quanto atti determinanti il contenuto del contratto. In considerazione dell’accettazione, con la sottoscrizione del contratto, l’Erogatore rinuncia ad eventuali azioni o impugnazioni già intraprese avverso i predetti provvedimenti” .

L’inclusione di pattuizioni di tal fatta all’interno dei contratti stipulati dal servizio sanitario con le strutture private accreditate è stata ritenuta pienamente legittima nella prospettiva del mantenimento dei rigorosi impegni di finanza pubblica e di destinazione delle risorse finanziarie a beneficio del settore sanitario, consentendo di intercettare e prevenire ogni ipotesi di conflitto, già in essere o potenziale, relativo a concrete e definite questioni che possano contrapporre l'amministrazione alla struttura privata operante nell'ambito della sanità pubblica (cfr., ex multis, Cons. Stato, III, 11.12.2023, n. 10652; T.A.R. Campania Napoli, IX, 10.01.2025, n. 213). La sottoscrizione di tali clausole comporta, secondo lo schema tipico dell’acquiescenza, la perdita di legittimazione della struttura privata a impugnare gli atti di determinazione dei tetti di spesa che la riguardano, con l'ulteriore conseguenza di rendere inammissibili eventuali impugnative che siano state comunque proposte (cfr. Cons. Stato, III, 21.04.2023, n. 4076).

1.2.2. Cionondimeno, deve considerarsi che l’accettazione incondizionata e la rinuncia a qualunque contestazione giudiziale, pregressa e futura, si riferiscono (nel contratto qui in esame) ai soli “provvedimenti di determinazione dei tetti di spesa e delle tariffe” e ad ogni altro atto “presupposto o collegato agli stessi” in quanto “atti determinanti il contenuto del contratto” . Già sul piano letterale, quindi, deve ritenersi che ricadano nell’ambito applicativo della predetta clausola di salvaguardia i soli atti che fissano i tetti di spesa, sia a livello regionale che a livello aziendale, quelli che assegnano e ripartiscono i budget tra le varie aziende sanitarie nonché tra i vari operatori, così come quelli che determinano le tariffe delle varie prestazioni sanitarie ed i criteri di remunerazione delle stesse, ivi compresi dunque i meccanismi di compensazione e regressione volti al rispetto dei tetti fissati. Sono solo questi, infatti, gli atti amministrativi che concorrono a determinare il contenuto del contratto, stabilendo, in sostanza, quali e quante prestazioni sanitarie siano erogabili dalla singola struttura sanitaria a carico del sistema sanitario regionale, nonché a quale prezzo e secondo quali criteri e parametri di remunerazione. Al contempo, sotto un profilo teleologico, solo questi atti sono concretamente strumentali a garantire il contenimento della spesa sanitaria entro vincoli e tetti predeterminati, che costituisce la ratio legittimante la previsione di tali clausole di salvaguardia a livello contrattuale, trattandosi di una finalità cui sono chiamati a concorrere tutti i soggetti, pubblici e privati, che operano nel settore.

1.2.3. L’ambito di operatività della clausola di salvaguardia non può, dunque, estendersi anche a quegli atti che intervengono a valle dei predetti provvedimenti di fissazione dei budget e dei criteri di remunerazione delle prestazioni sanitarie, nonché a valle dei contratti stipulati dalle singole strutture private e che sono volti a verificare le prestazioni concretamente svolte da tali strutture in esecuzione dei predetti contratti, accertando la remunerazione spettante a ciascuna di esse in applicazione ed attuazione dei criteri fissati dai precedenti provvedimenti e trasfusi nei singoli contratti (cfr. T.A.R. Piemonte, I, 29.11.2021, n. 1102). E ciò non solo perché tali atti amministrativi non attengono alla fase genetica bensì a quella esecutiva del contratto (essendo adottati a consuntivo delle prestazioni già svolte e non potendo pertanto, per loro natura, determinare “il contenuto del contratto”), ma anche e soprattutto perché, diversamente opinando, si finirebbe per rendere non sindacabile e giustiziabile la corretta applicazione da parte della Regione dei criteri e delle regole da essa stessa fissate per il rispetto dei vincoli di spesa ed accettate, proprio con la clausola di salvaguardia, dalle singole strutture private. D’altra parte, le clausole di salvaguardia sono state ritenute compatibili col diritto all’autodeterminazione contrattuale ed al diritto alla tutela giurisdizionale proprio perché l’operatore privato, oltre ad essere libero di accettare o meno di sottoscrivere il contratto che reca una tale clausola (potendo anche decidere di contestare i provvedimenti di determinazione dei budget e delle tariffe), mantiene in ogni caso intatto, anche sottoscrivendo il contratto, il proprio diritto costituzionalmente garantito ad agire in giudizio in relazione alle sopravvenienze (cfr. Cons. Stato, III, 11.12.2023, n. 10652; Cons. Stato, II, 28.12.2021, n. 8676; Cons. Stato, III, 03.10.2019, n. 6662) e, pertanto, anche rispetto alla non corretta applicazione delle regole contrattuali condivise.

1.2.4. Deve quindi ritenersi ammissibile, nonostante l’accettazione di una clausola di salvaguardia del tipo di quella qui in esame, l’impugnazione dell’atto applicativo delle regole contenute nei provvedimenti di determinazione dei tetti di spesa e delle tariffe, ovviamente a condizione che le censure articolate col ricorso riguardino vizi autonomi di corretta applicazione di tali regole e non vizi derivati da una pretesa illegittimità delle regole stabilite a monte dai provvedimenti presupposti. Nel caso di specie, la ricorrente contesta appunto la non comprensibilità ed erroneità della valorizzazione contrattuale ed economica delle prestazioni rese nel 2019, formulando così censure che attengono alle modalità di applicazione delle regole predefinite, dunque pienamente ammissibili.

1.3. Per le stesse ragioni deve rigettarsi anche l’ulteriore eccezione regionale di improcedibilità del ricorso per effetto della rinuncia alle azioni già intraprese (tra cui rientrerebbe il presente ricorso, notificato in data 10.09.2020) contenuta nel contratto stipulato dalla società ricorrente in relazione alle prestazioni sanitarie da erogare nel 2020. Per non contestata prospettazione lo schema contrattuale cui fa riferimento la Regione reca, all’art. 16, una misura di salvaguardia pressoché identica a quella contenuta nel precedente contratto del 2018. Valgono, dunque, le stesse considerazioni sopra già svolte rispetto a tale contratto, posto che la rinuncia contenuta al richiamato art. 16 riguarda espressamente “azioni o impugnazioni già intraprese avverso i predetti provvedimenti”, vale a dire esclusivamente “i provvedimenti di determinazione dei budget e dei tetti di spesa assegnati, del sistema tariffario vigente nella regione Piemonte e di quello di remunerazione delle prestazioni rese, nonché ogni altro atto presupposto o collegato agli stessi, in quanto determinanti il contenuto del contratto” .

1.4. Quanto alla richiesta di autorizzazione al deposito tardivo avanzata dalla casa di cura esponente con la nota del 4.3.2025, il Collegio la ritiene positivamente delibabile, poiché la documentazione versata in giudizio risulta ostesa dalla Regione Piemonte nella medesima giornata a seguito di istanza di accesso documentale formulata dalla parte il 4.2.2025. I suddetti documenti consistono, inoltre, in meri atti endoprocedimentali provenienti dall’amministrazione regionale intimata, la cui produzione va qualificata come necessaria e indispensabile ai fini del decidere ai sensi dell’art. 46 cod. proc. amm. (Cons. Stato, VI, 30.5.2014 n. 2820). Le superiori conclusioni si collocano in sintonia con l’orientamento giurisprudenziale che, specularmente, ammette la produzione di documenti fuori termine da parte delle Amministrazioni qualora, attenendo alla causa, si tratti di atti acquisibili d'ufficio dal giudice, fatta salva la possibilità per le controparti di chiedere termini per controdedurre, dando atto che, nella presente fattispecie, le amministrazioni intimate non si sono avvalse di tale facoltà (ex multis: Cons. Stato, IV, 24.1.2022, n. 433 e Cons. Stato V, 6.9.2022, n. 7756, con pertinenti richiami giurisprudenziali).

2. Muovendo al merito delle doglianze, con la prima censura la Società lamenta la sostanziale inintellegibilità del provvedimento gravato in via principale, che mancherebbe di esplicitare ed individuare tanto le fonti da cui l’Amministrazione ha attinto i dati numerici utilizzati quanto i procedimenti di calcolo applicati per giungere agli importi finali riconosciuti. Vi sarebbe, quindi, un evidente vizio motivazione, reso ancor più evidente dalla mancata allegazione alla determina n. 583/2020 del pertinente, necessario corredo istruttorio. Secondo la prospettazione ricorsuale a nulla varrebbe il richiamo ai pregressi atti regionali contenenti la disciplina del procedimento di regressione tariffaria, poiché quest’ultimo non sarebbe stato in concreto rispettato, né, sotto altro profilo, potrebbe ritenersi sufficiente a superare le carenze denunciate la tabella allegata alla nota di diniego del riesame qui parimenti gravata, poiché la stessa, oltre ad essere frazionata in modo disordinato e nuovamente incomprensibile, non risulterebbe precedentemente citata nella determina n. 583/2020.

La doglianza non può essere condivisa.

2.1. In primo luogo, si evidenzia che l’art. 5, comma 4, del contratto sottoscritto dalla ricorrente (da quest’ultima prodotto sub doc. 1A) disciplina in dettaglio il procedimento di verifica a consuntivo della produzione erogata nell’annualità precedente: “Entro il primo trimestre dell’anno successivo l’AS verifica le prestazioni erogate per quanto riguarda il rispetto di volumi, tipologie concordate per destinazioni di residenza e per recupero di mobilità passiva fuori regione, e comunica alla Regione le informazioni necessarie ai fini della regressione economica che si definirà nei successivi trenta giorni. In caso di mancata contestazione, si procede alla liquidazione del saldo provvisorio della produzione erogata, ex articolo 4 del D. Lgs. n. 231/2002 e s.m.i., entro 60 giorni dal ricevimento della fattura. In caso di contestazione, l’AS sospenderà la liquidazione delle partite contestate fino alla relativa definizione” .

2.2. Da tale clausola (che, peraltro, è pienamente rispondente a quella contenuta nello schema contrattuale approvato con delibera di Giunta Regionale n. 37-7057 del 2018, doc. 6 Regione) si evince che la Regione ha legittimamente fatto propri i dati di produzione riferiti all’annualità 2019 come raccolti, verificati e trasmessi dalle singole AS, essendo già state predefinite (ed incondizionatamente accettate dalle strutture private con la sottoscrizione dei contratti, che le riportano, in particolare, all’art. 4 e nell’allegato D, si veda il doc. 1A della ricorrente) le pertinenti regole di compensazione, regressione e remunerazione delle prestazioni rese.

Questi dati, infatti, erano quelli risultanti dal complesso delle fatture trasmesse dalle singole strutture private alle AS nel corso del 2019 (come si ricava dalla disciplina del pagamento degli acconti mensili in corso di esercizio: cfr. art. 5.1, 5.2 e 5.3 del menzionato contratto). La Regione ha dimostrato di aver trasmesso alle associazioni rappresentative delle strutture private accreditate, con e-mail del 07.05.2020 (doc. 9 Regione), le tabelle recanti le risultanze delle operazioni svolte, al fine di consentirne l’esame e la presentazione di eventuali osservazioni prima dell’approvazione finale, intervenuta infatti solo in data 11.06.2020 (quindi, ad oltre un mese di distanza). Secondo quanto riferito dalla difesa regionale, l’odierna ricorrente aderisce infatti ad una delle associazioni destinatarie della predetta e-mail, le quali hanno poteri di rappresentanza dei propri associati nei rapporti con l’Amministrazione. Tali fatti non sono stati specificamente contestati dalla ricorrente né nei successivi scritti difensivi né in sede di discussione orale, dunque possono ritenersi provati ai sensi dell’art. 64, comma 2, c.p.a., con conseguente radicale infondatezza delle lamentate opacità ovvero incomprensibilità del procedimento istruttorio svolto dalla Regione e, a valle, della motivazione del provvedimento gravato.

2.3. In secondo luogo, quanto al procedimento di regressione economica, risulta dettagliatamente disciplinato dall’art. 4 e dall’allegato D del più volte richiamato contratto dalla stessa sottoscritto (doc. 1A ricorrente) e conforme allo schema contrattuale approvato con la delibera della Giunta Regionale n. 37-7057 del 14.06.2018 (doc. 6 Regione), nonché dall’allegato C della deliberazione della Giunta Regionale n. 73-5504 del 03.08.2017 (doc. 5 Regione, in particolare par. 1.5, pagg. 12-15).

In estrema sintesi, si tratta del meccanismo che serve a garantire il contenimento della spesa sanitaria complessiva entro i tetti massimi invalicabili predefiniti, attraverso una riduzione della remunerazione della produzione eccedente effettuata dalle strutture private, seguendo un ordine e dei criteri prestabiliti (vale a dire, prima, entro certi limiti percentuali in considerazione della tipologie di prestazioni erogate e, poi, in caso di insufficienza, in modo proporzionale e lineare tra tutte le prestazioni non protette: si vedano, in particolare, i punti 6 e 15 dell’allegato D del contratto). Il predetto sistema assicura comunque ad ogni struttura privata la remunerazione di almeno il 95% del tetto di riferimento assegnatole, cosicché, qualora la sopradescritta regressione economica comporti un abbattimento maggiore a carico di alcune strutture, queste ultime vengono ugualmente remunerate in misura pari a tale soglia minima, attingendo ad eventuali disponibilità residue sul tetto complessivo regionale o effettuando una ulteriore riduzione proporzionale, per ciascuna AS di residenza, delle eccedenze di produzione rispetto al valore di riferimento negoziato (la “regressione per salvaguardia” cui fa riferimento il provvedimento gravato nei propri conteggi e che, contrariamente a quanto sostenuto dalla ricorrente, è espressamente prevista dai punti 16 e 17 dell’allegato D del contratto). Il descritto meccanismo di regressione viene applicato solo a seguito delle possibili compensazioni, sia a livello di AS isolatamente considerata che di singolo erogatore privato, tra le eccedenze di prestazioni ambulatoriali e gli eventuali avanzi delle prestazioni di ricovero rispetto ai tetti e valori di riferimento (cfr. punti 4, 7 e 16 dell’allegato D del contratto) e non riguarda, peraltro, né le prestazioni c.d. protette né gli incrementi di produzione sulle prestazioni contrattate per il recupero della mobilità passiva (cfr. punti 4 e 8 dell’allegato D del contratto).

2.4. Quanto alle azioni di recupero della mobilità passiva (analoghe considerazioni valgono anche per le altre voci oggetto di altri budget specifici), risultavano oggetto di apposite appendici contrattuali con gli erogatori privati accreditati che identificavano - per ciascuna AS - i DRG (acronimo di “Diagnostic Related Group”, ovvero “raggruppamento omogeneo di diagnosi” impiegato a fini di classificazione dei ricoveri in acuzie) e le prestazioni ambulatoriali per i quali si richiedeva alla struttura contrattualizzata un incremento di produzione negli anni 2018 e 2019 rispetto all’anno 2017. Le regole relative alla valorizzazione della pertinente produzione prevedevano poi che solo la produzione incrementativa di specifici DRG / prestazioni ambulatoriali finalizzati al recupero della mobilità passiva sarebbe stata remunerata nell’ambito dello specifico budget assegnato a tali fini, mentre la restante produzione, ancorché relativa a DRG/prestazioni della medesima natura di quelli finalizzati al recupero della mobilità passiva ma non incrementativi dei valori 2017 o - come nel caso in esame - non richiesta per residenti in altra specificata AS, sarebbe stata ricondotta alla produzione ordinaria e valorizzata secondo le regole per la stessa stabilite. In particolare l’articolo 3, comma 5, dei contratti intercorrenti tra le parti assegnava uno specifico tetto di spesa “ Ai fini del recupero della mobilità passiva, per l’incremento, rispetto al precedente anno, della produzione di prestazioni definite sulla base degli indirizzi regionali nell’apposita sezione dell’allegato C) ” . L’articolo 4, comma 3 del suddetto contratto altresì precisava che: “J. gli incrementi di produzione, in termini di valore rispetto al precedente anno, di prestazioni contrattate per il recupero di mobilità passiva (art. 3, comma 5, e allegato c) al contratto) saranno separatamente remunerati, entro il limite dello specifico tetto di spesa assegnato” . Nell’ambito delle prestazioni specificatamente contrattate per il recupero della mobilità passiva, era ammessa la possibilità di compensazione, remunerando le prestazioni ambulatoriali attraverso risorse non utilizzate per l’attività di ricovero (vedasi l’allegato C del richiamato contratto, nella parte in cui dettaglia le prestazioni articolandole in ricovero e ambulatorio, espressamente ammettendo la “possibilità di compensazione” e il relativo punto n. 5). Tale opzione, tuttavia, risultava praticabile per le sole prestazioni contrattate e unicamente nell’ambito di una medesima AS (non tra AS diverse). Nel caso qui scrutinato, pertanto, non può ritenersi erronea la mancata remunerazione di alcuna prestazione ambulatoriale finalizzata al recupero della mobilità passiva nell’ambito del budget a tal fine assegnato, perché nessuna prestazione ambulatoriale a fini del suddetto recupero è stata contrattualmente richiesta dalla AS TO5 alla deducente (si veda l’appendice contrattuale del 27.3.2019, allegato A, pag. 5, prodotto sub doc 1C dalla difesa ricorrente). Il meccanismo in questione e la - esclusa - compensazione risultano quindi chiaramente disciplinati nei contratti sottoscritti e nelle pregresse determine amministrative già conosciute dalla Società.

2.5. Ciò posto, dall’esame della determinazione regionale impugnata e, in particolare, dei suoi allegati A e B (quelli che riportano i valori contestati dalla ricorrente) risulta che i conteggi effettuati dalla Regione sono riportati in tabelle strutturate e dettagliate in modo assolutamente coerente con la disciplina sopra sinteticamente descritta, posto che tali tabelle riportano i dati di partenza (vale a dire, i tetti di spesa assegnati alle singole AS ed i valori di riferimento attribuiti a ciascun operatore in relazione ai diversi setting assistenziali), il valore della produzione registrata nel 2019 (con evidenziazione, per ognuno dei predetti setting assistenziali, delle prestazioni erogate dai diversi operatori privati e di quelle complessivamente acquistate dalle singole AS) ed il dettaglio dei valori economici attribuibili alle AS ed alle singole strutture private all’esito dell’applicazione dei meccanismi di compensazione e regressione (con indicazione non solo dei risultati finali, ma anche dei vari passaggi intermedi ottenuti seguendo l’iter di calcolo puntualmente descritto dall’allegato D del contratto stipulato con le strutture private).

2.6. È vero che tali tabelle riportano dati aggregati, ma si tratta dei dati rilevanti e sufficienti ad esternare la motivazione in ordine ai risultati finali di valorizzazione contrattuale della produzione erogata dalle singole strutture private, in un’ottica di sintesi, comprensibilità e leggibilità del documento finale di rendicontazione. Peraltro, la ricorrente non chiarisce nemmeno quali dati ulteriori avrebbe ritenuto necessari ai fini di una perfetta comprensibilità e verificabilità dei conteggi eseguiti dall’Amministrazione regionale, fermo restando che gli stessi avrebbero potuto essere ottenuti mediante una precisa e circoscritta istanza di accesso agli atti, come correttamente indicato dall’Amministrazione in sede procedimentale; a ciò deve aggiungersi la circostanza che proprio la tardiva produzione documentale di parte ricorrente del 4.3.2025 contiene sub doc. 12B il report dettagliato dei dati utilizzati per l’elaborazione della gravata determina; alla luce delle espresse considerazioni e della documentazione acquisita al fascicolo processuale, la pretesa ostensiva esternata nel ricorso non può essere in ogni caso soddisfatta nella presente sede giudiziale con il sollecitato ordine di esibizione ex art. 65, comma 3, c.p.a., poiché, a fronte della genericità delle contestazioni contenute nel ricorso, la suddetta iniziativa tradisce un’evidente finalità esplorativa che ne impone il rigetto. Per analoghe ragioni, neppure il sollecitato espletamento di una consulenza tecnica d’ufficio può essere accolto, poiché inequivocabilmente esplorativo, in quanto genericamente e aspecificamente volto a “verificare l’esattezza dei dati economici e contabili recati nei cinque allegati alla determinazione 11 giugno 2020, n. 583” (vedasi, in ultimo, la citata nota di parte ricorrente depositata il 4.3.2025 unitamente al citato documento 12B).

2.7. Non è, in ogni caso, specificamente contestata dalla ricorrente la correttezza di dati riportati nel provvedimento impugnato relativamente ai tetti di spesa AS (fissati con la richiamata delibera giuntale n. 37-7057 del 14.06.2018, pubblicata sul Bollettino Ufficiale della Regione in data 05.07.2018), ai valori di riferimento delle singole strutture private (fissati con determina dirigenziale n. 272 del 16.04.2019, pubblicata sul Bollettino Ufficiale della Regione in data 24.04.2019) ed alla produzione erogata nel 2019 (nemmeno con specifico riferimento alla propria personale posizione, quantomeno in relazione al fatturato, poiché le doglianze avanzate con la presente impugnativa si appuntano su asserite illegittimità che affliggono il successivo procedimento di valorizzazione economica delle prestazioni). La ricorrente, poi, lamenta con generiche contestazioni che il valore della produzione resa da tutte le strutture private fosse compiutamente conoscibile e monitorabile in tempo reale da queste ultime benchè contenuto in un file pubblicato con cadenza bimestrale sulla piattaforma informatica dedicata (Piattaforma di Analisi Dati Decisionali Integrati – PADDI). In verità, il file che la difesa attorea lamenta sia stato caricato con un formato che ne ha scomposto l’originaria formattazione, risulta comunque conosciuto e pienamente compreso nel relativo contenuto (vedasi pag. 18 del ricorso e il paragrafo 2.9 della presente decisione). Anche i dati relativi alle prestazioni c.d. protette ed a quelle contrattate dalle AS con le singole strutture private ai fini del recupero della mobilità passiva e della riduzione delle liste di attesa (vale a dire le prestazioni escluse dall’applicazione del meccanismo di regressione) devono ritenersi conoscibili dalle altre strutture in ragione della pubblicazione dei relativi contratti sui siti istituzionali delle Aziende ai sensi dell’art. 41, comma 2, del D. Lgs. 33/2013.

2.8. Alla luce di tale complessivo sistema informativo e stante la predeterminazione dei criteri di funzionamento del meccanismo di regressione, non è pertanto condivisibile, per come genericamente formulata, la doglianza della ricorrente di un assoluto deficit motivazionale del provvedimento impugnato e di non intelleggibilità e verificabilità dei risultati in esso esposti (cfr. TAR Campania Salerno, Sez. II, 13/01/2020, n. 46).

2.9. Non colgono nel segno neppure le contestazioni appuntate sulle modalità di trasmissione della tabella allegata alla nota di rigetto dell’istanza di autotutela, fornita previa impropria conversione del foglio di calcolo originario in altro formato che non ne ha conservato l’originaria impaginazione e formattazione. La Società attrice, infatti, afferma nel ricorso di aver comunque compreso come ricomporre il documento, mentre l’originario foglio di calcolo risulta trasmesso all’Associazione AIOP, cui la ricorrente aderisce, non avendo la difesa attorea contestato quanto affermato in proposito dalla Regione Piemonte a pag. 11 della memoria depositata il 16.2.2025.

3. Con la seconda, composita censura la Società denuncia l’illegittimità in guisa di eccesso di potere sotto plurimi profili dei conteggi relativi sia alla regressione applicatale sia al computo delle prestazioni non soggette a regressione volte al recupero della mobilità passiva, quali riportati nella tabella B della gravata determina n. 583/2020. In particolare, sarebbe errato l’importo riconosciuto per recupero della mobilità passiva (paragrafo 2.1 del ricorso), in quanto non terrebbe conto né delle prestazioni dalla stessa erogate con tale finalità in relazione alla DRG 288-interventi per obesità in regime di ricovero (che assommerebbero nel 2019 ad € 652.178,80, delle quali € 163.612,80 a favore dei residenti dell’AS RA), né di quelle erogate in relazione alla DRG 359-interventi sull’utero e annessi, sempre in regime di ricovero, (€ 66.617,00) e neppure di quelle erogate in relazione alla DRG 359-interventi ambulatoriali di alta complessità sull’utero e annessi (per € 316.800,00). Tali somme, ammontanti a complessivi 1.035.595,80, avrebbero dovuto essere interamente riconosciute in quanto non soggette a regressione.

La prospettata, erronea qualificazione delle citate prestazioni e il mancato computo dei corrispondenti importi in puntuale applicazione delle pregresse determine regionali si sarebbe riverberata sul procedimento di regressione tariffaria “per scarto eccedenza 110%” (paragrafo 2.2. del ricorso). In particolare, poiché le prestazioni erogate, ove correttamente imputate ai budget specifici previsti, sarebbero state per la rimanenza e ove necessario interamente compensabili tra le categorie di ricovero e ambulatoriali, cosicchè non vi sarebbe stata alcuno sforamento del parametro del 110%.

In via subordinata (paragrafo 2.3. del ricorso), la parte deduce ancora che, anche a voler ipoteticamente scomputare le prestazioni svolte in favore dei residenti dell’AS RA per € 163.612,80 dal novero delle prestazioni sottratte a regressione per recupero della mobilità passiva, le restanti prestazioni computabili per tale ultima finalità ammonterebbero comunque a € 871.983,00 e non a € 472.047,00, come stabilito nella gravata determinata; ne conseguirebbe comunque l’azzeramento per regressione per scarto eccedenza 110% (pari ad € 169.709,00).

La censura è infondata in relazione a tutti i profili dedotti.

3.1. In primo luogo, alla luce delle superiori premesse e considerazioni, non può dirsi errato l’importo riconosciuto per recupero della mobilità passiva dell’anno 2019. La casa di cura deducente, infatti, lamenta il mancato riconoscimento nell’ambito del suddetto budget specifico di prestazioni riferite alla:

- DRG 288 (interventi per obesità in regime di ricovero), ma le stesse non possono essere riconosciute in quanto, per un verso, non contrattualizzate con riferimento all’AS RA (vedasi l’allegato A al contratto sottoscritto con l’operatore il 20.12.2019 qui prodotto sub doc. 1D dalla ricorrente, ove la suddetta AS non compare), per altro verso poiché risulta ammesso a separato finanziamento solo l’incremento sui pregressi volumi produttivi. Si veda, al riguardo, la tabella riassuntiva riferite alle prestazioni di sola acuzie contenuta a pag. 18 della memoria della regione Piemonte depositata il 16.2.2025 ove, correttamente, compaiono alla settima colonna quale “incremento rilevato 2019 vs 2017” importi per complessivi € 472.047,00, riferiti alle DRG in contestazione e ai pazienti residenti nella AS individuate nelle specifiche pattuizioni contrattuali con l’operatore ricorrente (il suddetto importo corrisponde esattamente all’ammontare complessivo riconosciuto alla ricorrente con gli atti qui gravati);

- DRG 359 (interventi sull’utero e annessi in regime di ricovero) ma le stesse non possono essere riconosciute se non nei limiti dell’incremento produttivo e ferme le limitazioni sopra esposte, come riportato nella citata tabella a pag. 18 della memoria regionale del 16.2.2025;

- DRG 359 (interventi ambulatoriali di alta complessità), ma le stesse non possono essere né direttamente riconosciute né assoggettate a compensazione, stante l’assenza di pertinenti intese contrattuali.

Alla luce delle superiori considerazioni, risulta correttamente valorizzata nei limiti del budget specifico assegnato la sola produzione incrementativa riferita alle DRG contrattualizzate con riferimento al criterio dell’AS di residenza dei pazienti. Sono state, invece, correttamente escluse dal suddetto budget specifico le prestazioni che non ricadono nei suddetti requisiti.

Sotto altro profilo, depone in senso contrario alla positiva delibazione della doglianza la circostanza che le prestazioni ordinarie per acuzie erogate dall’impresa, nel cui ambito sono confluite le attività non rientranti nel recupero della mobilità passiva, non risultano aver subito decurtazioni.

3.2. L’acclarata infondatezza del precedente, primo profilo censorio, comporta il conseguente rigetto anche del secondo ambito contestativo, incentrato sull’erroneità del meccanismo di regressione per “scarto eccedenza 110%”. La ricorrente, infatti, pretende di imputare un maggior volume di prestazioni al recupero della mobilità passiva, che verrebbero così integralmente e separatamente remunerate, così sottraendole così dal computo ordinario, il cui ammontare verrebbe in egual misura ridotto e così proporzionalmente anche la quota di sforamento del 110%, fino ad annullarla. Poiché, come visto, i conteggi effettuati dalla Regione Piemonte non manifestano le lamentate erroneità, non può darsi corso ad alcun riconteggio delle soglie di sforamento.

3.3. Le superiori considerazioni smentiscono anche la censura formulata in via subordinata, poiché, come visto, non può arbitrariamente scomputarsi dal totale della produzione riferita alle DRG in questione soltanto quella erogata in favore degli assistibili dell’AS RA. La casa di cura ricorrente, infatti, non si avvede che oggetto del più favorevole trattamento economico in questione è la sola produzione incrementale, ai fini della quale sono computabili, come già visto analiticamente, le prestazioni specificamente contrattate che soddisfino sia il requisito di classificazione in specifici DRG sia quello di residenza degli assistiti nel territorio di competenza delle AS indicate nell’accordo.

4. La terza censura ribadisce l’erroneità dei mancati riconoscimenti regionali delle prestazioni per recupero della mobilità passiva, ritenendo queste ultime assoggettabili a compensazione ovvero sul piano sostanziale comunque perfettamente conformi a quelle contrattualmente pattuite, ancorché contabilizzate sul piano formale in modo formalmente difforme, evidenziando altresì che gli interventi sull’utero/asportazione polipi endometriali/miomi, ove eseguiti in regime ambulatoriale (come fatto dalla ricorrente) sono compensati con tariffa regionale di € 1.200,00 mentre, qualora eseguiti in day surgery senza pernottamento, ricadrebbero nella più remunerata tariffa di € 1.436,00. La Società concentra quindi le proprie critiche sull’illegittimità sotto altro profilo della mancata valorizzazione della propria produzione, poiché la stessa concorrerebbe ai ricavi riportati nel conto economico 2019 dell’AS To5 e quest’ultima l’avrebbe addebitata alle altre AS piemontesi, determinando un indebito arricchimento del SSR a fronte di un identico (giacché in tutti quei conteggi le produzione è valorizzata con riferimento ai DRG) depauperamento della ricorrente pari al valore di € 218.400,83 richiesto in restituzione il 16 luglio 2020 dall’AS To5 con prot. 28825. Ciò comporterebbe la violazione dell’art. 2041 c.c., vieppiù evidente anche per effetto del meccanismo tariffario applicabile agli interventi sull’utero/asportazione polipi endometriali/miomi sopra richiamati.

La censura non merita accoglimento.

4.1. Alla luce della ricostruzione sistematica sunteggiata nella superiore narrativa in fatto e delle argomentazioni spese in sede di rigetto dei superiori motivi di ricorso, il meccanismo di valorizzazione delle prestazioni erogate dagli operatori privati accreditati trova il proprio regolamento nell’insieme degli atti regionali e dei contratti sottoscritti, cosicché la formazione dei bilanci delle AS non spiega alcuna diretta incidenza sui profili qui in discussione. Non può inoltre ammettersi una riqualificazione ex post degli interventi chirurgici eseguiti alla luce di una asserita equivalenza sostanziale dei medesimi alle prestazioni più favorevolmente valorizzabili e assoggettabili a più remunerativa tariffazione.

A ciò deve aggiungersi che, come visto, non risulta comunque destinataria di alcun abbattimento la quota di produzione della casa di cura riferita alle prestazioni in acuzie erogata agli assistiti piemontesi: la gravata delibera n. 583/2020, infatti, ne ha riconosciuto il valore contrattuale.

5. La quarta censura si incentra sul mancato scorporo della quota dei ticket sanitari corrisposti direttamente dall’utenza – con specifico riferimento alle prestazioni ambulatoriali - dal valore complessivo della produzione resa dalle strutture private accreditate, con ciò favorendo il superamento dei tetti di spesa e l’applicazione del meccanismo di regressione economica. Secondo la ricorrente, infatti, dovrebbero considerarsi, ai fini di tali conteggi, solo gli importi direttamente a carico del sistema sanitario regionale e non quelli a carico dell’utenza, perché, in sostanza, solo i primi sarebbero interessati dai vincoli di spesa sanitaria e dall’esigenza di contenimento della stessa entro limiti invalicabili.

Anche questa censura non è condivisa dal Collegio.

5.1. Deve infatti ritenersi ragionevole, in linea di principio, che nella determinazione dell'importo da corrispondere alla struttura convenzionata l'Amministrazione sanitaria tenga conto anche della partecipazione degli utenti non esenti dal costo delle prestazioni (c.d. ticket), in quanto l'osservanza del tetto di spesa rappresenta un vincolo ineludibile, che costituisce la misura delle prestazioni sanitarie che il servizio sanitario nazionale può acquistare dalle strutture private. Il ticket rappresenta, dunque, uno strumento di compartecipazione finalizzato alla riduzione della spesa pubblica complessiva, il cui importo deve essere decurtato dalle somme destinate alle strutture private per evitare che la spesa sanitaria superi il tetto imposto dalla normativa nazionale, non potendo aggiungersi a tali somme perché ciò andrebbe a vantaggio esclusivo delle strutture private e frustrerebbe la finalità della complessiva riduzione della spesa pubblica (cfr. Cons. Stato, III, 10.04.2015, n. 1832; Cons. Giust. Reg. Sic., 15.02.2021, n. 110; T.A.R. Lazio Roma, III quater, 05.03.2021, n. 2735; T.A.R. Calabria Catanzaro, I, 12.12.2019, n. 2024). In conseguenza di ciò, è legittimo, da una parte, che dal pagamento effettuato dalle aziende sanitarie in favore delle strutture private per le prestazioni svolte vengano detratte le somme da esse già incassate dall’utenza sotto forma di ticket, dall’altra, che tali somme (quali componenti della complessiva remunerazione delle strutture private) vengano comunque considerate ai fini della complessiva spesa sanitaria e, dunque, del raggiungimento dei tetti di spesa invalicabili con eventuale applicazione del meccanismo di regressione economica sulle eccedenze per garantire il rispetto di tali tetti di spesa.

5.2. In tal senso depone, peraltro, la regolamentazione della spesa sanitaria piemontese stabilita, per il biennio 2018/2019, dalla delibera della Giunta Regionale n. 37-7057 del 14.06.2018 e dallo schema contrattuale ad essa allegato.

In particolare, il punto 6 a pag. 8 della predetta delibera stabilisce che “Nell’ipotesi in cui la valorizzazione delle prestazioni realizzate dagli erogatori […] eccedano i tetti assegnati all’AS di residenza, sarà necessario ricondurre la spesa a tali limiti attraverso l’applicazione di meccanismi di regressione economica” . A sua volta l’art. 4, comma 3, dello schema di contratto prevede che “la valorizzazione delle prestazioni avviene con la tariffa in vigore al momento dell’erogazione” (lett a) e che “qualora i valori delle prestazioni realizzate da tutti gli erogatori per i residenti di ciascuna AS, per ciascun setting assistenziale, risultino superiori ai tetti di spesa assegnati alle AASSLL per i residenti, si ridurrà il valore riconosciuto a ciascun erogatore secondo il meccanismo di regressione economica, di cui all’allegato D) al contratto, in modo che le valorizzazioni complessive rientrino nei limiti dei suddetti tetti di spesa invalicabile delle AASSLL” (lett e). Inoltre, l’art. 5, comma 1, dello schema contrattuale, con riferimento alle modalità di pagamento, chiarisce che “Il corrispettivo preventivato viene liquidato a titolo di acconto in quote mensili posticipate pari al 90% di 1/12 dei valori di riferimento/tetti di spesa o del realizzato se inferiore, detratti gli importi incassati dalla Struttura a titolo di compartecipazione degli assistiti non esenti e di quota fissa per ricetta non esente” .

5.3. Da tali previsioni si ricava dunque: a) che il raggiungimento dei tetti di spesa assegnati alle singole Aziende, ai fini dell’applicazione del meccanismo di regressione economica, debba essere verificato considerando la “valorizzazione delle prestazioni” effettuate da tutti gli erogatori privati; b) che tale valorizzazione è effettuata sulla base della (integrale) “tariffa in vigore” per le prestazioni rese (a prescindere, quindi, che l’utenza abbia versato o meno il ticket); c) che la liquidazione degli acconti a favore delle strutture private è parametrata al 90% dei “valori di riferimento/tetti di spesa” detraendo quanto dalle stesse già incassato sotto forma di ticket (che, dunque, viene considerato una quota incidente e rilevante rispetto ai predetti valori di riferimento e tetti di spesa).

L’impugnata determina dirigenziale risulta, quindi, coerente con tali regole di remunerazione e di rispetto dei tetti di spesa sanitaria fissati a monte dalla Regione, che la società ricorrente ha incondizionatamente accettato con la sottoscrizione dei contratti e delle clausole di salvaguardia in essi contenute e la cui contestazione sarebbe, come detto, adesso inammissibile.

Ne discende, dunque, l’infondatezza anche della quarta censura.

6. La quinta e sesta censura, incentrate sulla illegittimità della richiesta di emissione di nota di credito da parte della AS intimata, meritano congiunto esame ai fini del relativo, complessivo rigetto.

6.1. In primo luogo, l’infondatezza delle censure sviluppate avverso la determina regionale n. 583/2020, comporta il rigetto della doglianza incentrata sull’invalidità derivata della pretesa dell’azienda sanitaria (quinto motivo).

6.2. In secondo luogo, le asserite “autonome considerazioni” che l’AS avrebbe posto alla base della propria determinazione, come stigmatizzate dall’esponente, risultano pertinenti e, come visto, correttamente riferite al complesso dei contratti stipulati con la medesima ricorrente. Il ribadito impianto contestativo di cui ai motivi II e III richiamato nel ricorso deve essere dichiarato infondato anche con riferimento alla richiesta di nota di credito oggetto del sesto motivo di impugnazione.

7. Il rigetto della domanda di annullamento degli atti gravati nella parte in cui valorizzano la produzione di parte ricorrente rende infondata e non accoglibile la conseguente domanda di diverso accertamento degli importi spettanti.

8. Le spese di giudizio possono essere compensate, stante la complessità delle questioni trattate.

P.Q.M.

Il Tribunale Amministrativo Regionale per il Piemonte (Sezione Seconda), definitivamente pronunciando sul ricorso, come in epigrafe proposto, lo respinge.

Spese compensate.

Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall'autorità amministrativa.

Così deciso in Torino nella camera di consiglio del giorno 20 marzo 2025 con l'intervento dei magistrati:

Gianluca Bellucci, Presidente

Marco Costa, Referendario, Estensore

Martina Arduino, Referendario

L'ESTENSORE	IL PRESIDENTE
Marco Costa	Gianluca Bellucci

IL SEGRETARIO