Pubblicato il 17/06/2025

N. 05291/2025REG.PROV.COLL.

N. 03002/2022 REG.RIC.

REPUBBLICA ITALIANA

IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

Il Consiglio di Stato

in sede giurisdizionale (Sezione Sesta)

ha pronunciato la presente

SENTENZA

sul ricorso numero di registro generale 3002 del 2022, proposto dal Policlinico di Monza Casa di Cura Privata S.p.A., in persona del legale rappresentante pro tempore , rappresentato e difeso dagli avvocati Vincenzo Lamastra, Daniele Raiteri, Giovanni Francesco Nicodemo, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia;

contro

Regione Lombardia, in persona del legale rappresentante pro tempore , rappresentato e difeso dagli avvocati Sabrina Gallonetto e Maria Emilia Moretti, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia e domicilio eletto presso lo studio dell’avv. Mario Sanino in Roma, viale Parioli, 180;

nei confronti

Casa di Cura Igea S.p.A., Agenzia di Tutela della Salute-Ats della Brianza, Azienda Socio Sanitaria Territoriale-Asst di Monza, non costituiti in giudizio;

per la riforma

della sentenza del Tribunale Amministrativo Regionale per la Lombardia (Sezione Terza) n. 2787/2021, resa tra le parti

Visti il ricorso in appello e i relativi allegati;

Visto l'atto di costituzione in giudizio della Regione Lombardia;

Visti tutti gli atti della causa;

Visto l'art. 87, comma 4-bis, cod.proc.amm.;

Relatore all'udienza straordinaria del giorno 7 maggio 2025 il Cons. Giovanni Tulumello e uditi per le parti gli avvocati Giovanni Francesco Nicodemo, Sabrina Gallonetto e Maria Emilia Moretti in collegamento da remoto attraverso videoconferenza con l'utilizzo della piattaforma "Microsoft Teams".;

Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue.

FATTO e DIRITTO

1. La s.p.a. Policlinico di Monza-Casa di Cura Privata è titolare di una struttura sanitaria ad alta specializzazione, accreditata e contrattualizzata con il Servizio Sanitario Nazionale, che eroga prestazioni sanitarie sia di ricovero e cura che ambulatoriali.

Con ricorso nrg. 1427 del 2019 e con i successivi motivi aggiunti la società appellate ha impugnato gli atti con i quali la Regione Lombardia e l’Agenzia di Tutela della Salute della Brianza hanno previsto un abbattimento sulle somme da riconoscere a titolo di corrispettivo per le prestazioni sanitarie da questa rese nel corso degli anni 2018 e 2019.

Il T.A.R. della Lombardia con sentenza n. 2787 del 10 dicembre 2021 ha respinto il ricorso e i motivi aggiunti.

Il Giudice di primo grado, in particolare, evidenzia come gli abbattimenti previsti dalla Regione Lombardia non hanno finalità sanzionatoria in quanto si inseriscono nell’ambito di un rapporto di accreditamento di natura contrattuale, tale per cui la regressione tariffaria rappresenta un “rischio d’impresa” per gli operatori sanitari, non ravvisando profili di irragionevolezza in ordine a tale scelta.

Inoltre, il Tar Lombardia ritiene sufficientemente motivata la scelta della percentuale di abbattimento al 3,5 % in quanto frutto di un semplice calcolo matematico tra l’ammontare dei corrispettivi dovuti e quanto ricevuto a titolo di rimborso dalla Regione.

2. Avverso la suindicata sentenza il Policlinico di Monza Casa di Cura Privata s.p.a. ha proposto appello articolando i seguenti motivi.

Con il primo motivo, rubricato “ errore di diritto: violazione e/o falsa applicazione del principio di ragionevolezza ” l’appellante censura la sentenza impugnata nella parte in cui ha ritenuto ragionevole la scelta di prevedere un abbattimento sul rimborso delle prestazioni compiute ai cittadini residenti in altre regioni in base ad una quota fissa discriminatoria che favorirebbe gli operatori con un numero inferiore di ricoveri.

Con il secondo motivo d’appello, rubricato “ errore di diritto: violazione e/o falsa applicazione del principio di buon andamento ed imparzialità dell’azione amministrativa ”, viene censurata la sentenza impugnata nella parte in cui ha qualificato la regressione tariffaria come un rischio d’impresa per le strutture sanitarie accreditate, in quanto a detta dell’appellante tale costo dovrebbe essere sopportato dalla Regione Lombardia. Inoltre, la previsione di tale abbattimento sarebbe dovuta scaturire da un’attività procedimentale caratterizzata dalla garanzia del contradditorio e da una piena istruttoria.

Infine, il terzo motivo d’appello, rubricato “ errore di diritto: violazione e/o falsa applicazione del principio e della regola che obbliga la pubblica amministrazione a motivare le proprie decisioni ”, la società denuncia l’erroneità della sentenza nella parte in cui non ha ritenuto necessaria la motivazione del provvedimento, il quale essendo frutto di esercizio di un potere discrezionale necessita di motivazione per comprendere le ragioni di fatto e di diritto delle scelte della Regione e poterne valutare la legittimità.

3. Si è costituita in giudizio la Regione Lombardia chiedendo il rigetto del gravame.

Con memoria del 4 aprile 2025 l’appellata rileva come la misura della regressione tariffaria è necessaria per evitare di far gravare sul bilancio della Regione i costi non coperti dal SSN. Inoltre, tale misura di abbattimento, le cui motivazioni sono contenute nel decreto n. 1378/2018 e DGR n. 1046/2018 (non impugnati), è stata determinata sula base dell’esame dei costi complessivamente sostenuti da tutte le strutture per tutte le prestazioni rese a pazienti residenti fuori dalla Regione e quanto rimborsabile dal SSN.

Quanto al secondo motivo d’appello, la Regione rappresenta che la misura censurata è contenuta in un atto generale, per cui è esclusa ogni forma di partecipazione, che peraltro non ha impedito all’appellante di avere piena conoscenza della regola di abbattimento e di sottoscrivere ogni anno il contratto con il SSN, di fatto accettando la regressione.

Da ultimo, l’Amministrazione evidenzia come la motivazione in ordine alla misura dell’abbattimento sia data da un calcolo matematico basato sul fatto che il rimborso nazionale delle prestazioni è inferiore al 3,5 %.

4. All’udienza straordinaria del 7 maggio 2025 la causa è stata trattenuta in decisione.

5. Preliminarmente il Collegio ritiene di over muovere dal richiamo, nelle difese della Regione Lombardia, alla mancata impugnazione degli atti amministrativi generali presupposti rispetto ai provvedimenti applicativi oggetto di gravame.

Con il ricorso introduttivo di primo grado sono state infatti impugnate sia le comunicazioni dell’importo dei recuperi, sia le delibere di regressione tariffaria (quali atti presupposti).

Queste ultime però andavano impugnate immediatamente, stante la loro immediata lesività (Consiglio di Stato, III Sezione, sentenza n. 2789/2023).

Il ricorso di primo grado è pertanto irricevibile, perché tardivamente rivolto contro i provvedimenti il cui contenuto e i cui effetti determinano la lesione lamentata dal ricorrente (laddove gli atti applicativi successivi si limitano a farne meccanica applicazione).

6. In ogni caso il ricorso è infondato anche nel merito.

I motivi d’appello per la loro stretta correlazione possono essere trattati congiuntamente e sono infondati.

Il diritto alla salute, come tutti i diritti costituzionalmente garantiti, presenta un nucleo essenziale di tipo oppositivo, inderogabile e incomprimibile e una componente pretensiva il cui soddisfacimento incorre nel limite del bilanciamento con altri interessi costituzionalmente tutelati.

Alla luce di tali premesse la Corte Costituzionale ha qualificato il diritto alla salute come diritto finanziariamente condizionato, in quanto nell’ambito della tutela dello stesso emerge la necessità di bilanciare due contrapposte esigenze, da un lato la salvaguardia del diritto alla salute nella misura più ampia possibile, garantendolo a tutti i cittadini, e dall’altro di rendere compatibile la spesa sanitaria con le limitate disponibilità finanziare che è possibile destinare (cfr. Corte Cost 27 luglio 2011, n. 248).

In tale ottica quindi, la giurisprudenza costituzionale sottolinea la necessità di tenere in considerazione i vincoli ordinamentali di natura finanziaria nel momento in cui vengono stabiliti i trattamenti sanitari da garantire o i requisiti di accesso alle prestazioni sanitarie, con un limite costituito dalla necessità di non comprimere il nucleo irriducibile del diritto alla salute riconosciuto dalla Costituzione (Cfr. Cort. Cost. 21 luglio 2016 n. 203).

L’esigenza di contemperare questi due diritti di rango costituzionale impone, quindi, allo Stato e alle Regioni interventi volti al riequilibrio della spesa sanitaria con sacrifici posti a vario titolo a carico di tutti coloro che sono presenti nello specifico settore di attività e quindi anche delle strutture accreditate, queste ultime libere di valutare la convenienza a continuare ad operare in regime di accreditamento accettando il tariffario imposto, o porsi fuori del Servizio Sanitario Nazionale operando privatamente, a favore dei soli utenti solventi (cfr. Cons. St. Sez. III del 3 marzo 2017 n. 994; 18 luglio 2018 n. 4378; 3 settembre 2018 n. 5162).

7. Nel caso di specie le determinazioni adottate dalle Regioni che introducono l’abbattimento del 3,5 % sui corrispettivi delle strutture erogatrici rispondono all’esigenza di contenimento della spesa pubblica, in quanto finalizzate ad evitare che i limiti previsti per il rimborso delle prestazioni determinino un eccessivo aggravio sul bilancio regionale.

In particolare, le prestazioni eseguite nei confronti dei pazienti extra-regionali vengono pagate alle strutture erogatrici dal Servizio Sanitario Regionale e vengono rimborsate a quest’ultimo dal S.S. della Regione di residenza del paziente in misura non superiore rispetto a quanto stabilito dal tariffario nazionale. Quindi, nel caso in cui la tariffa applicata risulti superiore, l’eccedenza non viene e rimane a carico della Regione in cui viene eseguita la prestazione.

Per evitare che tale sistema di rimborsi imponga un costo eccessivo sul bilancio regionale, la Regione Lombardia ha previsto un sistema di abbattimenti sui corrispettivi delle strutture erogatrici in percentuale fissa del 3,5 % determinato sulla base di un calcolo matematico costituito dalla differenza tra i costi sostenuti dalle strutture sanitarie per le prestazioni rese ai pazienti fuori regione e quanto rimborsabile al livello nazionale.

Tali misure rappresentano esercizio di un potere autoritativo caratterizzato da ampia discrezionalità che incontra come unico limite la non manifesta irragionevolezza ed illogicità della quantificazione.

7. Il Collegio sul punto ritiene che le argomentazioni espresse dall’appellante non sono sufficienti per ritenere irragionevole o illogica la scelta della Regione che trova giustificazione proprio nell’esigenza di evitare un eccessivo aggravio sul sistema sanitario regionale attraverso la ripartizione della differenza dei costi delle prestazioni tra tutte le strutture sanitarie accreditate senza distinzioni, le quali sono libere di non sottoscrivere l’accordo di accreditamento con il Sistema Sanitario Nazionale.

Quanto al difetto di istruttoria si deve considerare che la giurisprudenza ritiene che le doglianze circa l'insufficiente elaborazione istruttoria ed il preteso, conseguente deficit motivazionale debbano, nel contesto descritto, essere indefettibilmente supportate da dati probatori oggettivi al fine di poter adeguatamente contrastare i provvedimenti regionali cui si oppongono (Cons. St., Sez III, 21 giugno 2017 n. 3023; Cons. St., Sez III, 17 dicembre 2015, n. 5731).

Per tali ragioni non è ravvisabile nel caso di specie un difetto di istruttoria o di motivazione dei provvedimenti impugnati, posto che, come anche sottolineato dalla Regione Lombardia la quota di abbattimento del 3,5 % è stata determinata attraverso un semplice calcolo matematico tra la differenza dei costi sostenuti e la quota rimborsabile da parte del S.S.N. senza necessità di ulteriori specificazioni sul punto.

8. Conclusivamente, pertanto, va rilevato che la pretesa fatta valere dall’appellante, oltre che tardivamente azionata, è infondata sulla base pacifica giurisprudenza di questo Consiglio di Stato: si vedano in particolare le sentenze nn. 3675/2021, 4955/2023 (sulla regressione tariffaria), 2376/2025 (sui residenti fuori regione), 715/2025 (sulla giurisdizione in tema di regressione tariffaria), 3951/2023 e 3997/2023 (sullo specifico caso della regressione tariffaria per i pazienti fuori regione).

Si consideri poi che la misura in questione è applicata per tutte le strutture, pubbliche e private, non è una misura restrittiva unicamente per i privati; è misura posta a tutela dell’equilibrio finanziario, ben nota all’operatore già dal 2014.

9. Il ricorso in appello deve essere pertanto respinto.

Le spese del giudizio, liquidate come in dispositivo, seguono la regola della soccombenza.

P.Q.M.

Il Consiglio di Stato in sede giurisdizionale (Sezione Sesta), definitivamente pronunciando sull'appello, come in epigrafe proposto, lo respinge.

Condanna l’appellante al pagamento delle spese del presente giudizio, liquidate in complessivi euro quattromila/00, oltre accessori come per legge.

Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall'autorità amministrativa.

Così deciso in Roma nella camera di consiglio del giorno 7 maggio 2025 con l'intervento dei magistrati:

Fabio Franconiero, Presidente FF

Giovanni Tulumello, Consigliere, Estensore

Maria Grazia Vivarelli, Consigliere

Ugo De Carlo, Consigliere

Roberto Michele Palmieri, Consigliere

L'ESTENSORE	IL PRESIDENTE
Giovanni Tulumello	Fabio Franconiero

IL SEGRETARIO