Composta dagli Ill.mi Sigg.ri Magistrati: Udienza pubblica
Dott. MARINI Lionello - Presidente - del 23/03/2007
Dott. BARTOLOMEI Luigi - Consigliere - SENTENZA
Dott. MARZANO Francesco - Consigliere - N. 459
Dott. IACOPINO Silvana Giovanna - Consigliere - REGISTRO GENERALE
Dott. BLAIOTTA Rocco Marco - Consigliere - N. 031049/2005
ha pronunciato la seguente:

SENTENZA
sul ricorso proposto da:
1) Procuratore Generale della Repubblica presso la Corte d'Appello di Caltanissetta;

2) RD PO, N. IL 14/04/1943, (parte civile);
3) CA ON N. IL 14/08/1951, (parte civile);
4) RD RM, N. IL 04/12/1970, (parte civile);
5) RD LO, N. IL 27/02/1972, (parte civile);
6) RD NA, N. IL 19/06/1975, (parte civile);
7) MA FE, N. IL 20/07/1955, (imputato);
avverso la sentenza in data 24.06.2004 emessa dalla Corte d'Appello di Caltanissetta nel processo

contro

:
1) AR VA, N. IL 18/02/1951;
2) MA FE, N. IL 20/07/1955;
3) PU ED, N. IL 15/05/1940;
sentita la relazione del Consigliere Dott. Rocco Marco Blaiotta;

Udito il Procuratore Generale in persona del Dott. A. Di Popolo, che ha chiesto l'annullamento con rinvio relativamente alla posizione di AR VA;
l'annullamento senza rinvio per la posizione di PU ED essendo il reato estinto per morte dell'imputato; il rigetto del ricorso proposto da MA FE ed il rigetto del ricorso del P.G. relativamente alla posizione di MA FE;

Udito per la parte civile RD PO il difensore avv. SIRACUSANO Delfino, che ha chiesto l'annullamento con rinvio della sentenza impugnata;

Udito per gli imputati AR e PU l'avv. TAVELLA Francesco, che ha chiesto per PU l'annullamento senza rinvio per morte dell'imputato e la conferma della sentenza per AR;

Udito per l'imputato MA l'avv. CANTARO Gabriele, che ha chiesto l'annullamento senza rinvio della sentenza.
MOTIVI DELLA DECISIONE
Il Tribunale di Enna ha affermato la responsabilità penale degli imputati AR VA, MA FE e PU ED in ordine al reato di omicidio colposo in danno della minore RD CH e li ha condannati alla pena di due anni di reclusione, nonché al risarcimento del danno nei confronti delle parti civili. La pronunzia è stata riformata dalla Corte d'appello di Caltanissetta. PU e AR sono stati assolti per non aver commesso il fatto. Nei confronti di MA, concesse le attenuanti generiche, è stata emessa pronunzia di non doversi procedere per intervenuta prescrizione. Nei suoi confronti sono state confermate le statuizioni civili.
I fatti oggetto del processo possono essere riassunti nei seguenti termini. A seguito della comparsa di anomalie comportamentali e di movimenti incontrollati, la RD venne ricoverata all'età di nove anni presso il reparto di pediatria dell'ospedale di Enna dal 10 al 20 giugno del 1996; e curata tra l'altro dagli imputati, medici in servizio presso quel nosocomio.
Alla paziente venne diagnosticata corea reumatica con insufficienza mitralica ed un soffio al cuore. La minore era altresì affetta dalla nascita da una patologia genetica denominata Sindrome di HA Marie. Costei, per la malattia reumatica, venne sottoposta a terapia cortisonica, antibiotica nonché alla somministrazione di un farmaco neurolettico denominato Serenase.
Alla vigilia della dimissione, la terapia venne variata. In particolare venne disposta la somministrazione di un prodotto a base di acido acetilsalicilico denominato RI, in sostituzione del cortisone. All'atto della dimissione venne fissata una visita di controllo per il successivo 28 giugno.
La piccola, nei giorni seguenti, manifestò malessere ed eruzioni cutanee. La madre, in conseguenza, la condusse presso il nosocomio ove un medico programmò accertamenti da eseguire il giorno seguente. In quel frangente intervenne il AR, decidendo che fosse sufficiente effettuare il controllo già programmato per il giorno 28.
In occasione del ridetto controllo ed all'esito degli esami ematici i tre sanitari, a seguito di consulto, decisero la riduzione del dosaggio del RI nella misura del 20%. Era stato infatti riscontrato il rilievo di salicemia di 43 mg/dl ed il raddoppio dei valori delle transaminasi. Secondo i periti nominati nel giudizio di primo grado, tali valori erano sintomi certi dell'insorgenza della Sindrome di YE (SDR), una malattia determinata dalla somministrazione di aspirina ai pazienti di età inferiore a 12 anni, che colpisce il cervello ed il fegato. In quel frangente occorreva non solo sospendere la somministrazione del salicilato, ma disporre il ricovero per i necessari trattamenti. Un trattamento precoce avrebbe incrementato la probabilità di salvare la paziente. Nei giorni seguenti la RD manifestò un aggravamento delle condizioni. Il 3 luglio i familiari contattarono telefonicamente il Dott. AR informandolo del peggioramento. Costui, che si trovava fuori sede, fornì telefonicamente l'indicazione di sospendere la somministrazione del RI e prescrisse un farmaco denominato AC, che determinò la cessazione del vomito.
Tuttavia la situazione peggiorò. La piccola mostrò turbe comportamentali ed allucinatorie consistenti nella visione di scarafaggi nel letto. In conseguenza i genitori condussero la piccola in ospedale ove venne ricoverata nuovamente il giorno 4 luglio. La minore manifestava atteggiamenti aggressivi ed incontrollati. Pertanto il medico di turno Dott. MA dispose la ripetuta somministrazione di un sedativo benzodiazepinico. Costui terminò il turno di servizio intorno alle 8 del mattino seguente. Nel corso della stessa mattinata le condizioni della piccola mostrarono un rilevante decadimento. Vennero disposti esami ematici che evidenziarono valori delle transaminasi tre volte superiori a quelli normali nonché aumento dell'ammonioemia. Alla luce di tali nuove emergenze venne infine posta la diagnosi di SDR e fu disposto il ricovero presso l'ospedale di Palermo ove la minore giunse in coma irreversimile. Venne vanamente sottoposta a rianimazione. L'esito sopravvenne dopo circa quindici giorni.
Sulla base di tali emergenze la Corte d'appello ritiene che la causa del decesso possa essere individuata con elevata probabilità nella SDR, innescata dalla somministrazione dell'acido acetisalicilico. Inducono in tal senso l'incremento dei valori delle transaminasi e dell'ammonioemia accompagnato da un quadro di acidosi metabolica;

l'assunzione di salicilati;
la sintomatologia neurologica. La mancanza di indagini di terzo livello non consente di escludere che la sindrome avesse una componente di origine metabolica fondata su base ereditaria. Inoltre, l'insorgenza della SDR non era legata alla pregressa patologia denominata corea reumatica, che aveva determinato il ricovero.
La Corte individua diversi profili di colpa a carico dei sanitari, ma giunge ad escludere che essi abbiano assunto rilievo causale per ciò che riguarda PU e AR;
e perviene nei loro confronti a pronunzia assolutoria per non aver commesso il fatto. Nei confronti del Dott. MA, per contro, la sentenza individua profili di colpa collocati nell'ambito del secondo ricovero, di cui ritiene il rilievo causale in relazione all'evento letale. Si afferma, infatti, che solo in occasione di tale secondo ricovero era possibile porre la diagnosi di SDR, a causa delle manifestazioni convulsive ed eteroaggressive;

ed è tale fase della vicenda che assume, pertanto, decisivo rilievo nel determinismo causale. PU e RG non erano in servizio all'atto di tale ricovero. In conseguenza, si afferma, si realizza nei confronti di costoro l'interruzione del nesso causale. Di qui l'assoluzione per non aver commesso il fatto.
Per ciò che riguarda l'MA, per contro, la Corte osserva che la condizione gravemente alterata della paziente avrebbe richiesto un monitoraggio attento e l'esecuzione di esami ematochimici, quantomeno quando, nel corso della notte, la situazione si aggravò ulteriormente. Al contrario, l'imputato tardò gli accertamenti ematici e somministrò ripetutamente una terapia sedativa che attenuò la grave sintomatologia, occultandone il significato diagnostico. In conseguenza, quando al mattino seguente, venuto meno l'effetto sedativo, si riscontrò il decadimento delle condizioni e, anche all'esito degli esami ematici di cui s'è detto, fu finalmente posta la diagnosi corretta, la situazione era già definitivamente compromessa, tanto che la piccola giunse presso l'ospedale di Palermo in coma irreversibile.
La pronunzia evidenzia altresì ulteriori comportamenti colposi connessi alla prescrizione del farmaco (RI) contenente salicilati, prescritto per la terapia della malattia reumatica, proprio in relazione al pericolo d'insorgenza della SDR. Alla luce delle acquisizioni scientifiche conseguite con le indagini peritali la Corte d'Appello ritiene, infatti, che la pediatria ha da tempo individuato la somministrazione di salicilato ai bambini fino a 12 anni quale specifico fattore causale della SDR, anche se si tratta di patologia che ha un'incidenza statistica contenuta. In conseguenza, la somministrazione di tale farmaco avrebbe dovuto essere accompagnata da costante monitoraggio;
e dalla sensibilizzazione dei familiari sul rischio connesso. In particolare avrebbe dovuto essere programmato un controllo anticipato della bambina per rilevare in primo luogo alterazioni significative della concentrazione ematica di salicilato, al fine di sospendere eventualmente la somministrazione del prodotto. Pur quando la madre segnalò l'insorgenza di una sintomatologia sospetta (edema agli arti ed eruzione cutanea) non fu anticipato il controllo fissato per il 28 giugno. All'esito del controllo e pur in presenza di una sicura alterazione di tali parametri, la somministrazione del prodotto non venne sospesa ma ne venne solo ridotto il dosaggio nella misura del 20%., ritenuta insufficiente dal perito per escludere la rilevata condizione di rischio.
Inoltre non venne disposto il monitoraggio della situazione in ambiente ospedaliero.
In relazione a tali ultimi aspetti della dolorosa vicenda la Corte d'appello muove addebiti nei confronti degli imputati RG e PU. Alla posizione di quest'ultimo nel frattempo deceduto, si farà nel prosieguo solo un breve cenno ai fini di una completa comprensione del ragionamento probatorio. Afferma la sentenza impugnata che il PU, primario del reparto, partecipò al consulto avvenuto il giorno 28 giugno e venne in ogni caso edotto dalla madre della decisione di ridurre il dosaggio del salicilato RI. Il PU ha quindi condiviso la scelta relativa alla somministrazione del farmaco controindicata e comunque rischiosa;
ed ha quindi sostanzialmente accettato sia la scelta originaria di somministrare il prodotto, sia quella inerente alla riduzione del dosaggio, disposta dal RG e valutata insufficiente per escludere l'insorgenza e l'ingravescenza della patologia. Al primario, anche se si volesse ritenere non acclarata con certezza la partecipazione al consulto, spettava comunque un dovere di vigilanza. Tuttavia, non gli possono essere addebitati i ritardi riscontrati in occasione della seconda degenza non essendo egli gravato da un onere di presenza ininterrotta nel reparto.
Al AR, la pronunzia d'appello addebita di aver omesso di sensibilizzare i genitori sui rischi inerenti alla somministrazione del RI onde favorire la tempestiva segnalazione di sintomi significativi;
di aver omesso di anticipare la visita di controllo del 28 giugno quando, qualche giorno prima, la madre gli si presentò in reparto;
in occasione del controllo del 28, pur in presenza di un aumento della transaminasi e della ammonioemia non sospese la somministrazione del salicilato limitandosi a ridurne il dosaggio. Tuttavia "il nesso di derivazione causale fra l'insorgenza della richiamata patologia e la somministrazione del RI è stato interrotto dalla sua assenza dal servizio in coincidenza con l'ulteriore aggravamento delle condizioni della bambina verificatosi dopo il 28 giugno". Il AR, osserva ancora la Corte, dispose per telefono la sospensione del RI ed invitò i genitori a condurre la piccola in ospedale, trovandosi egli fuori dalla città di Enna. Egli quindi agì con sufficiente diligenza in tale fase della vicenda. Tuttavia, non si può del tutto escludere che la tempestiva adozione da parte del AR di prescrizioni e cautele nel corso della prima degenza e nei riguardi dei genitori all'esito della prima dimissione, richiedendo un monitoraggio anticipato rispetto alla prima visita di controllo, avrebbero potuto anticipatamente escludere il pericolo d'insorgenza della SDR sin nella fase antecedente alla seconda degenza. Non si può quindi escludere del tutto l'irrilevanza causale delle richiamate condotte colpose e va conseguentemente adottata pronunzia assolutoria ai sensi dell'art. 530 cpv. c.p.p.. Nei confronti del Dott. MA, come si è accennato, la pronunzia individua profili di colpa connessi al secondo ricovero, dallo stesso personalmente ed esclusivamente gestito. La colpa riguarda la ritardata esecuzione degli esami di laboratorio utili per diagnosticare la SDR;
l'omessa valutazione del quadro clinico manifestato dalla piccola;
il mancato intervento diretto quando, nel corso della notte, gli venne segnalato lo stato di grave agitazione della paziente e la somministrazione, disposta per telefono, di un'ulteriore dose di farmaco sedativo che mascherò il quadro neurologico determinato dalla SDR;
il ritardo nel disporre il trasferimento della paziente presso un presidio ospedaliero di livello superiore, che avrebbe consentito di praticare indagini e terapie più appropriate.
La Corte ritiene che tali condotte abbiano assunto rilievo causale rispetto all'evento letale. Infatti una diagnosi tempestiva e terapie adeguate avrebbero consentito la guarigione.
La Corte, infine, considera che, pur in presenza di comportamenti gravemente censurabili, non può essere trascurata la condizione di totale incensuretezza, completamente ignorata dal primo Giudice, che consente di concedere le attenuanti generiche.
Il reato è conseguentemente estinto per prescrizione. Avverso la pronunzia hanno proposto ricorso per Cassazione il Procuratore generale, le parti civili ed i difensori dell'MA. Il Procuratore generale della Repubblica ha dedotto violazione dell'art. 41 c.p.. Le condotte colpose degli imputati PU e RG, si afferma, si pongono come condizione necessaria nella catena degli antecedenti che hanno concorso a produrre l'evento. La successiva condotta colposa di altro medico non è idonea ad interrompere il nesso causale. Il ricorrente ha altresì lamentato vizio della motivazione a causa della mancata considerazione della condotta trascurata del AR che, interpellato per telefono dai familiari, omise di avvisare per telefono i colleghi affinché fossero tempestivamente sensibilizzati sulla difficile condizione della piccola paziente. Il vizio della motivazione viene infine ravvisato nella concessione delle attenuanti generiche all'MA, pur essendosi ritenuta una macroscopica colpa professionale. Lo stesso Procuratore generale ha presentato motivi aggiunti facendo proprie le argomentazioni esposte nel ricorso proposto dalle parti civili. Si rileva che la SDR era in atto già al tempo del primo ricovero ed ancor più in occasione del controllo del 28 giugno, come si può desumere dal vomito in atto e dagli alterati valori degli esami ematochimici. Ai dottori PU e RG la Corte d'Appello addebita plurimi profili di colpa ma, senza motivazione, ne viene esclusa la rilevanza causale. Si aggiunge che la condotta tenuta dagli imputati è di tipo commissivo, essendo consistita nella somministrazione del farmaco dannoso. In conseguenza ponendo in essere il giudizio controfattuale e quindi eliminando mentalmente tale condotta, viene meno l'evento. Si configura, pertanto, la rilevanza causale della condotta ridetta.
Ciò nonostante la pronunzia esclude il nesso causale senza fornire una spiegazione e senza esplicitare le regole logiche cui si attiene. Risulta così evidente l'impossibilità di seguire la concatenazione razionale che presiede al pensiero del Giudice. La sentenza appare in conseguenza ambigua e contraddittoria.
Tali censure sono state riproposte nel ricorso presentato personalmente dalle parti civili.
I difensori dell'imputato MA hanno proposto ricorso deducendo in primo luogo violazione dell'art. 82 c.p.p.. La parte civile, si assume, ha convenuto in giudizio civile l'azienda ospedaliere presso cui avvennero i fatti. Tale scelta processuale determina la revoca della costituzione di parte civile nel processo penale. Infatti la stessa azienda è stata chiamata a rispondere non per responsabilità diretta ma per la condotta colposa addebitata ai dipendenti sanitari. In conseguenza non avrebbero potuto essere adottate statuizioni civili nel processo penale.
Viene altresì diffusamente articolato vizio della motivazione. L'esposizione è intrecciata a frammenti del fatto e delle valutazioni tecniche compiute nel corso del giudizio. I profili dell'esposizione che presentano aspetti in qualche guisa rilevanti sotto il profilo del dedotto vizio di motivazione possono essere riassunti nei termini seguenti. Si afferma che l'imputato terminò il servizio alle 8 del mattino. Egli non era a conoscenza delle modalità della somministrazione del RI. Inoltre, le allucinazioni zoottiche riferite solo dai genitori non sono state mai sufficientemente dimostrate;
come pure inesistenti erano le manifestazioni convulsive. L'unico dato certo era l'agitazione accompagnata da disorientamento, insufficiente per porre la diagnosi SDR. La pronunzia, sì afferma ancora, non fornisce alcuna motivazione in ordine alla possibilità che la malattia letale consistesse in realtà nella sindrome simil YE di origine metabolica ipotizzata dal perito nominato nel giudizio d'appello. Essa, inoltre, non tiene conto della difficoltà di compiere una diagnosi differenziale essendosi in presenza di ipotesi diagnostiche alternative, considerato anche che la malattia di HA da cui la piccola era affetta presenta sintomi simili. I ricorrenti espongono che la terapia sedativa somministrata era corretta, anche se in ipotesi poteva mascherare i sintomi della nuova patologia;
e che gli stessi esami ematochimici disposti nella mattinata non rivelavano, da soli, la SDR;
essendosi in presenza solo di un lieve innalzamento dei valori delle transaminasi e dell'ammonio. Fu solo il repentino aggravamento del quadro neurologico intorno alle ore 10 del mattino del giorno seguente a quello del ricovero a porre il sospetto di SDR. All'MA, ancora, non può esser mosso alcun addebito in relazione al ritardato ricovero presso l'ospedale di Palermo, sia perché ritardo non vi fu, sia perché esso non è stato mai oggetto di contestazione.
Il ricorso espone inoltre specifiche censure inerenti ai profili causali della vicenda. Si assume che la causa mortis non è mai stata definita con certezza, posto che non è stata eseguita l'autopsia. In ogni caso, non vi è prova che un trattamento precoce avrebbe con certezza evitato l'evento. Infatti dall'esposizione del perito Dott. Burlina nominato in appello emerge che la SDR è rara;
che è difficile la diagnosi precoce;
che essa è imprevedibile ed incontrollabile;
che il suo decorso è fulminante;

che la prognosi è quasi sempre infausta anche nei casi di diagnosi tempestiva. Manca in conseguenza la certezza, id est la elevata probabilità logica di cui parlano le Sezioni unite, circa l'evitabilità dell'evento.
Infine, l'esposizione deduce la necessità di escludere la colpa dell'MA trovando applicazione l'art. 2236 c.c., che impone di valutare solo la colpa grave nei casi in cui, come in quello in esame, si è in presenza di problemi tecnici di speciale difficoltà. Conclusivamente, si ravvisano le condizioni per l'adozione di pronunzia ex art. 129 c.p.p., attesa l'evidenza della mancanza di responsabilità del ricorrente;
e si richiede l'annullamento delle statuizioni civili.
Dalla certificazione in atti emerge che il PU è deceduto. In conseguenza la pronunzia, per la parte che lo riguarda, deve essere annullata per estinzione del reato.
Il ricorso del Procuratore generale nei confronti di AR e quello di MA FE sono fondati. La pronunzia impugnata presenta struttura compilativa. Essa si diffonde nella descrizione di dettagli della complessa vicenda di cui, per lo più, non viene esplicitata la rilevanza ai fini del giudizio. Manca in più punti decisivi la lettura critica del materiale probatorio pur puntigliosamente esposto. Manca, inoltre, o è indecifrabile, la spiegazione dei passaggi logici cruciali che riguardano i profili causali della vicenda. In conseguenza, i ricorsi in questione colgono agevolmente nel segno.
La sentenza, facendo proprie le valutazioni del perito nominato in appello, giunge a ritenere con ragionamento che appare immune da vizi logici che, pur in assenza di autopsia, la causa della morte può essere individuata appunto nella SDR. Sulla base delle valutazioni peritali, vengono infatti razionalmente elencati gli indizi in tal senso costituiti dalla sintomatologia riscontrata, dalla somministrazione di salicilati, dalle alterazioni di alcuni valori ematici tipiche dell'affezione.
Per ciò che riguarda la posizione del AR la motivazione inerente al nesso eziologico è tuttavia in parte carente ed in parte contraddittoria. Essa, inoltre, si fonda su una lettura errata dell'art. 41 c.p.. La pronunzia spiega che la piccola RD, affetta dalla nascita da una importante malattia genetica, venne ricoverata a causa di disturbi che condussero alla diagnosi di corea reumatica, di cui - per quanto è dato d'intendere - non è mai stata dimostrata l'erroneità. La malattia venne trattata con la somministrazione, tra l'altro, di prodotti cortisonici. All'atto della dimissione, venne modificata la strategia terapeutica. Il cortisonico, gravato da significativi effetti collaterali, venne sostituito con un farmaco a base di acido acetilsalicilico denominato RI. Tutta la pronunzia d'appello, al pari di quella di primo grado, si fonda sull'assunto che la somministrazione di salicilati ai pazienti in età pediatrica implica il rischio della comparsa della sindrome di YE: un'affezione dai contorni non ben definiti (si tratta appunto di una sindrome), piuttosto rara, ma assai grave. Essa, infatti determina un'encefalopatia acuta e la degenerazione del fegato.
Il perito nominato nel giudizio d'appello ha spiegato che la SDR può essere prodotta dall'assunzione di acido salicilico, indipendentemente dal dosaggio;
e che essa può essere determinata anche da altre cause. Esiste in particolare una patologia detta "tipo YE", che è determinata da cause metaboliche ereditarie;
e non è escluso che tale patologia genetica fosse presente nel caso in esame. La diagnosi differenziale può avere luogo solo con analisi di laboratorio "di terzo livello" che nel caso in esame sono mancate. La sentenza d'appello mostra di considerare le informazioni fornite da tale perito come le acquisizioni scientifiche più approfondite ed attendibili, e le pone esplicitamente a fondamento della decisione. Il problema della diagnosi differenziale non viene affrontato espressamente, ma tutto il tenore della pronunzia induce ad intendere che, anche in presenza di una eventuale componente metabolica di origine genetica, la somministrazione dell'acido acetilsalicilico ha avuto un ruolo comunque preponderante nell'insorgenza e nello sviluppo della malattia. Il ruolo dell'assunzione del salicilato emerge indirettamente dalla parte della sentenza in cui vengono mostrati i plurimi profili di colpa addebitati ai dottori PU e RG in relazione all'incauta somministrazione di tale sostanza. In tale situazione di fatto, non può dubitarsi che la condotta del RG abbia avuto rilevanza causale nella produzione dell'evento letale. Costui, infatti, partecipò attivamente a tutte le scelte terapeutiche inerenti alla somministrazione del farmaco. Si è in presenza di una condotta attiva che riveste sicuro rilievo condizionalistico;
tanto che, compiendo la verifica logica costituita dal giudizio controfattuale ed eliminando quindi mentalmente (con atto immaginativo) la somministrazione del salicilato, l'evento SDR viene meno.
La pronunzia sembra essere per implicito consapevole della rilevanza causale delle condotte di cui si parla. Infatti si assume che l'originario rilievo delle condotte ridette viene meno per effetto dell'errore terapeutico posto in essere dal Dott. MA in occasione del secondo ricovero, che interrompe il nesso di condizionamento. Si tratta di un aspetto decisivo dell'intera pronunzia che, tuttavia, viene articolato in un brevissimo passaggio (che è stato sopra testualmente trascritto), in cui l'interruzione del nesso causale viene enunciata ma non spiegata.
Tale enunciazione, oltre ad essere priva di sostegno argomentativo, è errata.
A tale riguardo occorre brevemente rammentare che l'art. 41 c.p., comma 1, enuncia il principio che la condotta umana è causale quando costituisce una delle condizioni necessarie dell'evento, e che tale nesso non è escluso quando concorrono altre condizioni preesistenti, simultanee o sopravvenute. Tale formulazione esprime senza dubbio l'adesione alla teoria condizionalistica o dell'equivalenza causale:
ciascun fattore assume rilievo condizionante quando presenta un ruolo logicamente essenziale, necessario, ineliminabile ai fini della realizzazione dell'evento.
Le condizioni, d'altra parte, si caratterizzano per tale relazione di necessità rispetto all'evento e sono quindi tra loro equivalenti. L'art. 41 c.p., comma 3, conferma il principio condizionalistico: la connessione tra la condotta umana e l'evento si configura anche quando il processo causale mostra la presenza di altre condizioni costituite dal fatto illecito altrui.
Le discussioni sulla causalità giuridica si sono da sempre incentrate sulla discussa formula dell'art. 41 cpv. c.p., secondo cui le cause (cioè le condizioni) sopravvenute escludono la rilevanza causale delle condizioni preesistenti quando sono state da sole sufficienti a determinare l'evento. L'opinione largamente prevalente, fatta propria dalla giurisprudenza di questa Corte, ritiene che l'unico modo per conferire un senso alla formula è quello di ritenere che si parli di cause sopravvenute che non siano da sole sufficienti a determinare l'evento, e costituiscano in realtà delle concause giacché, se ci si trovasse di fronte a cause dotate di piena autonomia, la disposizione sarebbe inutile, ovvia e ripetitiva dell'art. 40, comma 1, e art. 41, comma 1. Si ritiene, quindi, che la norma intenda esercitare una funzione limitativa rispetto al principio di equivalenza causale espresso nel comma precedente, alludendo a concause qualificate, capaci di assumere su di sè, da un punto di vista normativo, la spiegazione dell'imputazione causale: il codice accoglie la teoria della condicio sine qua non ma vi apporta limitazioni rese necessarie dall'esigenza di evitare la proliferazione indiscriminata dell'imputazione del fatto, per effetto della eccessiva ampiezza del nesso di condizionamento determinato dal principio di equivalenza causale.
La formula legale, tuttavia, non chiarisce in alcun modo quando si realizza la preponderanza causale che determina l'effetto interruttivo enunciato pure dalla pronunzia oggetto del presente ricorso. Di qui il proliferare di varie teorie. I lavoratori preparatori e le relazioni del codice non forniscono un aiuto alla comprensione della legge, poiché caratterizzati - sul punto - da grande confusione. L'unico dato certo che traspare da tali atti è che si voleva intervenire per escludere il nesso causale in alcune situazioni esemplificate dai casi classici della persona ferita lievemente che muore nel corso di un incendio fortuito scoppiato nell'ospedale presso il quale è stata ricoverata;
o della persona che, dopo essere stata ferita in un'aggressione, perisce a seguito di un incidente nel quale rimane coinvolta l'ambulanza che la trasporta in ospedale. In tali casi si parlava e si parla di interruzione del nesso causale. Questi esempi aiutano a comprendere che il codificatore intendeva disciplinare situazioni nelle quali una condizione, pur operando congiuntamente con la precedente condotta umana e con le altre condizioni preesistenti, nel concreto sviluppo dell'iter causale assume una rilevanza preponderante ai fini della spiegazione causale, travolgendo le implicazioni causali insite nell'andamento delle precedenti condizioni. Tale condizione qualificata, proprio per la sua rilevanza preponderante dal punto di vista dell'ordinamento penale, interrompe la transitività delle altre condizioni preesistenti ed in particolare della condizione costituita dalla condotta umana, ed assume su di sè tutto il peso della spiegazione causale.
La norma, dunque, tenta di corrispondere ad esigenze di equità ed equilibrio del sistema, arginando l'eccessiva estensione dell'imputazione del fatto determinata dal principio condizionalistico di logica equivalenza di tutte le condizioni. Essa è senz'altro contraddittoria se ci si muove sul piano logico, giacché una condizione logicamente necessaria è e resta una condizione necessaria anche se è sopravvenuta un'altra condizione, pure essa necessaria, che ha assunto un peso preponderante nella spiegazione del fatto. La contraddittorietà diventa solo apparente se ci si muove su un distinto terreno, quello del senso comune: su questo piano, diverso da quello puramente logico della causalità condizionalistica, è ragionevole affermare che una condizione sopravvenuta, in determinate circostanze, abbia assunto un ruolo talmente significativo che possa essere sensatamente considerata quale causa esclusiva, cioè "da sola sufficiente a determinare l'evento".
Come pure è ben noto, il dibattito teorico volto a meglio definire il concetto di preponderanza causale è stato dominato dalla teoria della causalità umana, che considera interruttivo solo il fattore rarissimo, eccezionale e propone quindi un criterio di selezione delle concause di tipo eminentemente statistico. In presenza di fattori eccezionali, si configura una relazione di mera occasionalità, che esclude la configurabilità della causazione giuridica. Tale relazione di occasionalità ricorre solo quando sia la condotta umana che il fatto eccezionale sono condizioni dell'evento ed hanno quindi influito sulla determinazione del risultato concreto. Esiste la relazione condizionalistica ma essa non è sufficiente a fondare il vero e proprio rapporto causale giuridicamente rilevante definito in termini di dominabilità. Tale dottrina ha esercitato ed esercita decisiva influenza sulla giurisprudenza di questa Corte. Sono numerose le pronunzie nelle quali il fattore interruttivo viene definito come atipico, imprevedibile, eccezionale. Attraverso tali formule viene solitamente escluso che il fattore causale di volta in volta considerato abbia assunto un rilievo causale esclusivo. Infatti l'effetto interruttivo è stato riconosciuto dalla giurisprudenza di questa Corte in un numero limitatissimo di casi.
Uno dei campi in cui il tema di cui si discute è affrontato con maggiore insistenza è proprio quello dell'errore terapeutico del medico quale concausa dell'evento letale a seguito di lesioni colpose o dolose. Tale errore non costituisce normalmente un fatto eccezionale o imprevedibile, ma s'inscrive in un processo causale che costituisce lo sviluppo della situazione rischiosa determinata dal primo agente;
sicché non è normalmente idoneo a determinare l'interruzione del nesso causale.
Questa Corte ha ripetutamente escluso che, nel caso di lesioni personali seguite da decesso della vittima dell'azione delittuosa, l'eventuale negligenza o imperizia dei medici possa elidere il nesso di causalità tra la condotta lesiva dell'agente e l'evento morte. La colpa dei medici, infatti, anche se grave, non può ritenersi causa autonoma ed indipendente rispetto al comportamento dell'agente che, provocando il fatto lesivo, ha reso necessario l'intervento dei sanitari. Infatti la negligenza o imperizia dei medici non costituisce di per sè un fatto imprevedibile, eccezionale, atipico rispetto alla serie causale precedente di cui costituisce uno sviluppo evolutivo normale anche se non immancabile (Ad es. Cass. 9 ottobre 1995, La Paglia, in Cass. pen. 1996, p. 253 9; Cass. 19 gennaio 1998, Van Custem, in Cass. pen. 1998, p. 2916; Cass. 10 marzo 1983, Di Martino, in Giust. pen. 1984, 2^, c. 63.). L'interruzione del nesso causale è stata pure esclusa in numerose occasioni nelle quali l'attività di cura di lesioni illecite è stata complicata da preesistenti condizioni morbose da cui la vittima era affetta: cardiopatie, malferme condizioni di salute, diabete ed altre malattie sono sempre insufficienti a produrre da sole l'evento, ma solo coagenti con il fattore causale radicato nella condotta illecita del primo agente (Ad es. Cass. 24 marzo 1986, Catalano, in Cass. pen., 1986, p. 1924; Cass. 1 marzo 1989, Maestri, in Cass. pen.1990, p. 838; Cass. 17 giugno 1985, Pellegrino, in Cass. pen., 1987,
p. 1884).
Questa Corte ha pure ripetutamente escluso che il comportamento incongruo della vittima nel corso dell'attività di cura possa costituire fattore idoneo ad interrompere il nesso causale. In effetti l'effetto interruttivo di cui si parla può essere seriamente ipotizzato solo quando l'errore terapeutico crea un pericolo prima inesistente o conduce improvvisamente il rischio originario a conseguenze esorbitanti. Si pensi al caso di lesioni sicuramente lievi, banali, ed all'errore macroscopico del medico che produce invece un nuovo processo eziologico che si rivela mortale;

oppure al caso dell'errore medico che sopravviene quando il pericolo per la vita era stato già vinto dalle precedenti cure. In tali situazioni ed in altre simili, a ben vedere, l'errore del medico può talvolta determinare una situazione rischiosa nuova, idealmente separabile da quella precedente che rimane così superata. In tali particolari contingenze, pur in presenza del nesso logico condizionalistico, è possibile parlare, nel rispetto del lessico tradizionale, di interruzione del nesso causale. Tale ordine concettuale trova applicazione, naturalmente, pure quando, come nel caso in esame, l'originario processo causale sia stato innescato da un distinto errore terapeutico.
La contingenza di cui si parla è lumeggiata significativamente dall'unico caso (per quel che sembra) in cui negli ultimi quaranta anni questa Corte ha ritenuto l'interruzione del nesso causale per effetto di errore terapeutico, al quale pare utile fare un breve cenno per conferire qualche concretezza all'esposizione. Una persona che viaggiava a bordo di un'auto subiva lesioni non molti gravi (frattura del femore e stato commotivo) a seguito di un incidente stradale nel quale si evidenziava la colpa del conducente;
ricoverata in ospedale veniva sottoposta ad intervento chirurgico di osteosintesi gravato da errori di esecuzione (applicazione al femore fratturato di viti che, per la loro eccessiva lunghezza determinavano emorragie, infezione e cancrena); tale situazione determinava la necessità di tre emotrasfusioni;
nell'esecuzione di tali trasfusioni il medico errava nell'individuazione del gruppo sanguigno con esito letale.
La Corte ha ritenuto che tale finale condotta erronea, pur inserendosi nella serie causale dipendente dalla condotta dell'automobilista che provocò l'incidente, agì "per esclusiva forza propria" ed interruppe il nesso di condizionamento. Rispetto all'evento morte l'originaria condotta colposa dell'automobilista, pur costituendo un antecedente necessario per l'efficacia delle cause sopravvenute, assume non il ruolo di fattore causale ma di semplice occasione (Cass. 27 gennaio 1976, Nidini, in C.E.D. Cass. n. 133819). In questo caso si è in presenza di un rischio non particolarmente grave, innescato dall'incidente; sopravviene non solo un errore di esecuzione dell'intervento di osteosintesi, ma anche e soprattutto un errore gravissimo costituito dall'erronea individuazione del gruppo sanguigno, originatosi in una situazione in cui non si provvedeva alla cura della frattura ma si tentava di rimediare agli errori commessi dal chirurgo. Tali contingenze evidenziano l'incongruenza e l'incommensurabilità tra l'originario rischio attivato dall'incidente automobilistico e quello realizzatosi a causa del gravissimo errore consistito nella fallace individuazione del gruppo sanguigno;
e giustificano la ritenuta interruzione del nesso causale. Sulla base di tali considerazioni di principio è agevole cogliere che il processo causale innescato dal RG con l'incontrollata somministrazione del salicilato nelle circostanze che si sono esposte è giunto al suo drammatico epilogo senza che siano intervenuti fattori eziologici nuovi ed eccezionali, idealmente separabili da quello originario. In particolare l'errore dell'MA in occasione del secondo ricovero non costituisce un quid novi, ma rappresenta solo lo sviluppo ulteriore dell'originario iter eziologico. A ciò è pure da aggiungere che la pronunzia, oltre a fare una immotivata ed errata applicazione dell'art. 41 cpv. c.p., contiene un ulteriore vizio logico. Infatti, dopo aver affermato l'esistenza di un fattore causale nuovo ed interrutivo, si analizza la possibile rilevanza causale dell'originario errore terapeutico di cui al contempo viene escluso il rilievo eziologico per effetto dello stesso fattore interruttivo. Tale aspetto della motivazione appare singolare anche perché nei confronti del AR non viene affrontata, a differenza di quanto fatto per l'MA, la preliminare problematica afferente alla possibile prescrizione del reato per effetto della concessione delle attenuanti generiche.
In conseguenza, in accoglimento del ricorso del Procuratore generale, la sentenza deve essere annullata per la parte relativa al AR con rinvio alla Corte d'Appello di Caltanissetta per nuovo esame. Pure il ricorso di MA FE è fondato per la parte relativa alla dimostrazione del nesso causale.
Quanto al motivo di ricorso inerente alla costituzione di parte civile dei genitori e dei fratelli della vittima, la Corte ha correttamente rilevato che la citazione del responsabile civile nel processo penale non si configura come adempimento processuale necessario ai fini della validità della costituzione della stessa parte civile. È rimesso alla libera valutazione della parte di estendere l'azione civile esercitata nella sede penale anche al responsabile civile;
ovvero di esercitare autonomamente l'azione nei confronti dello stesso responsabile promuovendo un autonomo giudizio civile. Infatti l'art. 75, prevede la sospensione del processo civile avviato nei confronti dell'imputato successivamente alla costituzione di parte civile, mentre nulla dispone per il caso in cui l'azione civile sia esercitata nei riguardi del responsabile civile. Inoltre gli artt. 80 e 81 c.p.p., non prevedono che la parte civile debba essere estromessa dal giudizio penale nel caso in cui sia stato promosso un autonomo giudizio nella sede civile contro il responsabile civile.
A tali argomenti occorre aggiungere che, come già ritenuto ripetutamente da questa Corte (Cass. 5^, 8.6.2005, n. 28753; Cass. 5^, 17.10.100 8, n. 12744; Cass. 4^, 11.6.1999, n. 9344) la revoca della costituzione di parte civile prevista dall'art. 82 c.p.p., comma 2, per il caso in cui la parte civile promuove l'azione civile davanti al giudice civile, trova applicazione solo quando sussiste una compiuta coincidenza fra le due domande, ed è finalizzata all'escludere l'impropria duplicazione dei giudizi. Tale duplicazione non si può configurare nel caso in esame, posto che l'azione nella sede civile è stata proposta nei confronti di un diverso soggetto giuridico costituito dall'azienda ospedaliera. Pure immune da censure è la parte della pronunzia afferente all'individuazione delle condotte colpose. Come si è visto, la responsabilità penale del Dott. MA è stata affermata esclusivamente in relazione alla condotta terapeutica tenuta in occasione del secondo ricovero. La Corte condivide le valutazioni tecniche del perito e, con motivazione immune da vizi logici, rileva che la grave condizione della paziente avrebbe dovuto essere attentamente e continuamente monitorata;
che la sintomatologia manifestata era propria della SDR;
che, inoltre, la tempestiva esecuzione di esami ematici avrebbe consentito di cogliere l'innalzamento dei valori delle transaminasi e dell'ammonio che, al mattino seguente condussero infine a porre la corretta diagnosi. All'MA viene infine non irrazionalmente addebitato di aver insistito nel somministrare una terapia sedativa che ha occultato il decadimento della condizione neurologica della piccola RD. Le censure mosse dal ricorrente sono sotto tale riguardo infondate. Infatti, non è razionale affermare che l'imputato non era al corrente delle modalità di somministrazione del salicilato, visto che la paziente gli era affidata e che era suo compito approfondire il caso, in primo luogo appurando quali fossero le terapie in atto. Ne è conferente il diffuso richiamo all'inesistenza di un ritardo nell'invio al nosocomio palermitano.
Il ricorso pare sotto tale riguardo fraintendere il senso della motivazione. Il ritardo non viene attribuito direttamente alla responsabilità dell'MA, ma al fatto che l'intempestiva esecuzione degli esami ematochimici ebbe influenza sui tempi di formulazione della corretta diagnosi di SDR e sul conseguente invio all'ospedale di Palermo.
Pure infondato appare il richiamo alla difficoltà della diagnosi differenziale rispetto alla non dissimile sintomatologia neurologica determinata dalla malattia genetica da cui la piccola era affetta. Infatti, nella pronunzia si assume correttamente, sulla base delle informazioni scientifiche disponibili, che gli esami dei liquidi biologici servivano proprio a sceverare tra le diverse ipotesi diagnostiche.
Infine non appare condivisibile la tesi secondo cui nell'ambito della responsabilità medica trova applicazione l'art. 2236 c.c., che limita la responsabilità ai soli casi di colpa grave. Invero già a partire dagli anni ottanta dello scorso secolo, nell'ambito della giurisprudenza di questa Corte, si è affermato un condiviso orientamento, divenuto ormai assolutamente prevalente, che esclude qualsiasi rilievo, nell'ambito penale, dell'art. 2236 c.c., ed impone di valutare la colpa professionale sempre e comunque sulla base delle regole generali in tema di colpa contenute nell'art. 43 c.p.. Si osserva che la norma civile riguarda il risarcimento del danno quando la prestazione professionale comporta la soluzione di problemi tecnici di particolare difficoltà e non può essere applicata all'ambito penale ne' in via estensiva, data la completezza e l'omogeneità della disciplina penale della colpa, ne' in via analogica, vietata per il carattere eccezionale della disposizione rispetto ai principi in materia. La gravità della colpa potrà avere eventualmente rilievo solo ai fini della graduazione della pena. Il ricorso è invece fondato per ciò che attiene alla dimostrazione del nesso causale tra la condotta prevalentemente omissiva posta in essere dall'imputato e l'evento letale. Infatti il tema del nesso causale è affrontato e risolto dalla Corte in un passaggio del seguente letterale tenore: "le condotte colpose hanno assunto efficacia causale rilevante nel determinismo della morte della bambina, dato che certamente la solerzia e tempestività nell'approfondimento diagnostico in relazione all'evidente aggravamento dello stato clinico della piccola CH da parte del medesimo appellante, avrebbe con rilevante probabilità consentito di formulare in termini di certezza e non di mero sospetto la diagnosi della SDR quale causa della sintomatologia accusata dalla bambina;
ed avrebbe conseguentemente consentito di adottare gli interventi terapeutici più appropriati per consentirne la regressione, evitando quindi l'evento letale".
La succinta motivazione presenta due vizi. In primo luogo l'equilibrismo verbale oscillante in modo indecifrabile tra probabilità e certezza non rende per niente chiaro se una diagnosi tempestiva ed una terapia appropriata avrebbero certamente oppure solo probabilmente salvato la piccola. In secondo luogo, non sono analizzati e per la verità neppure enunciati gli elementi concreti e le informazioni scientifiche pertinenti che conducono la Corte a ritenere l'effetto salvifico di un trattamento appropriato. Tale cruciale aspetto della critica alla pronunzia richiede qualche succinta chiarificazione di principio.
Si è già accennato che l'ordinamento accoglie la concezione condizionalistica della causalità cui è strettamente legato il giudizio logico controfattuale, necessario per riscontrare l'effettivo rilievo condizionante del fattore considerato: se dalla somma degli antecedenti si elimina col pensiero la condotta umana ed emerge che l'evento si sarebbe verificato comunque, allora essa non è condizione necessaria;
se invece, eliminata mentalmente l'azione, emerge che l'evento non si sarebbe verificato, allora occorre ritenere che fra l'azione e l'evento esiste un nesso di condizionamento. Nei reati omissivi impropri il meccanismo controfattuale viene posto in opera immaginando la condotta mancata e verificando se la sua adozione avrebbe impedito la produzione dell'evento. Naturalmente il procedimento di eliminazione mentale, per poter funzionare, presuppone che siano già note le regolarità scientifiche od esperienziali che governano gli accadimenti oggetto d'interesse.
Nell'ambito dei reati commissivi mediante omissione tale indagini si rivela particolarmente problematica. Infatti, nei reati commissivi l'azione umana è una parte naturalisticamente reale, certa, della spiegazione dell'evento. È quindi chiaro quale parte degli accadimenti occorre sottrarre per porre in opera il giudizio controfattuale. Al contrario nei reati omissivi, dal punto di vista naturalistico, si è in presenza di un nulla, di un non facere. La condotta doverosa che avrebbe potuto in ipotesi impedire l'evento deve essere rigorosamente descritta, definita con un atto immaginativo fondato precipuamente su ciò che accade solitamente in situazioni consimili, ma considerando anche le specificità del caso concreto. Alla stregua di tale base ricostruttiva occorre determinare se l'azione doverosa avrebbe avuto concrete chances di salvare il bene protetto o di annullare il rischio.
È chiaro che un così complesso giudizio ipotetico o prognostico è per sua natura esposto a maggiori margini d'incertezza. Pertanto si è ritenuto in passato che esso, in sede di accertamento, non può raggiungere lo stesso livello di rigore esigibile nell'ambito della causalità commissiva. Tale peculiarità è stata valorizzata per circa un ventennio dalla giurisprudenza di questa Corte, precipuamente proprio nell'ambito dei giudizi inerenti all'ambito della responsabilità medica: il criterio condizionalistico di umana certezza dell'effetto salvifico della condotta mancata è stato sostituito con quello delle serie ed apprezzabili possibilità di successo dell'intervento richiesto.
Tale giurisprudenza, in alcuni casi, non si è limitata ad una prudente attenuazione nella valutazione del connotato di certezza del rilievo condizionante dell'omissione, ma ha fatto applicazione di criteri latamente probabilistici.
Sul tema sono infine intervenute le Sezioni Unite (Sez. Un. 10 luglio 2002, Franzese). La Corte ha evidenziato l'autonomia dogmatica e la forte componente normativa della causalità omissiva, determinata dalla clausola di equivalenza di cui all'art. 40 c.p., dal copioso nucleo normativo concernente la disciplina della posizione di garanzia, infine, nei reati colposi, dagli specifici doveri di diligenza. Tuttavia tale autonomia in chiave normativa non giustifica l'erosione del paradigma causale nell'omissione verificatasi nella giurisprudenza di legittimità.
Lo statuto logico del rapporto di causalità rimane sempre quello del condizionale controfattuale: occorrerà quindi verificare se, qualora si fosse tenuta la condotta doverosa e diligente, il singolo evento di danno non si sarebbe verificato o si sarebbe verificato ma in epoca significativamente posteriore o con minore intensità lesiva. Le incertezze applicative riscontrate in ambito giurisprudenziale riguardano i criteri di determinazione e di apprezzamento del valore probabilistico della spiegazione causale, ma esse non mettono in crisi lo statuto condizionalistico e nomologico della causalità, bensì la sua concreta verifica processuale.
Insomma, dalla pronunzia emerge che il problema delle valutazioni probabilistiche non deve condurre ad intaccare l'unitario modello condizionalistico, ma va colto e risolto nella sua sede propria, che è quella dell'accertamento della connessione causale nella specificità di ciascun caso considerato: qui sarà eventualmente possibile valorizzare l'astrattezza o ipoteticità della causalità omissiva. Emerge così appieno la centralità del momento dell'accertamento del nesso causale.
Pure a tale riguardo la richiamata sentenza delle Sezioni unite offre spunti per la disamina del caso in esame. La Corte considera utopistico un metodo di indagine fondato su strumenti di tipo deterministico e nomologico-dedutivo, cioè affidato esclusivamente alla forza esplicativa di leggi scientifiche universali o dotate di un coefficiente probabilistico prossimo ad uno. Tale modello viene ritenuto insufficiente a governare, da solo, il complesso contesto del diritto penale, che si trova di fronte le manifestazioni più varie della realtà. Accade frequentemente che nel giudizio si debbano utilizzare leggi statistiche ampiamente diffuse nell'ambito delle scienze naturali, talvolta dotate di coefficienti medio-bassi di probabilità frequentista;
nonché generalizzazioni empiriche del senso comune e rilevazioni epidemiologiche. Occorre in tali ambiti una verifica particolarmente attenta sulla fondatezza delle generalizzazioni e sulla loro applicabilità nella fattispecie concreta;
ma nulla esclude che, quando sia esclusa l'incidenza nel caso specifico di fattori interagenti in via alternativa, possa giungersi alla dimostrazione del nesso di condizionamento. Le Sezioni Unite propongono un modello dell'indagine causale che integra abduzione ed induzione, cioè l'ipotesi (l'abduzione) circa la spiegazione degli accadimenti e la concreta, copiosa caratterizzazione del fatto storico (l'induzione). Induzione ed abduzione s'intrecciano dialetticamente: l'induzione (il fatto) costituisce il banco di prova critica intorno all'ipotesi esplicativa. La prospettiva è quella di una ricostruzione del fatto dotata di alta probabilità logica, ovvero di elevata credibilità razionale.
Occorre prendere atto che la ripetuta utilizzazione del termine "probabilità" nel testo della richiamata sentenza delle Sezioni unite ha involontariamente generato una certa confusione, anche perché è spesso sfuggita la distinzione tra probabilità statistica e probabilità logica. Occorre allora aggiungere a quanto si qui che l'espressione "probabilità logica" esprime, in ambito epistemologico, il concetto che la constatazione del regolare ripetersi di un fenomeno non ha significato solo sul terreno statistico, ma contribuisce ad alimentare l'affidamento sulla plausibilità della generalizzazione desunta dalla osservazione dei casi passati. Si è da più parti ritenuto che tale concetto, nel suo nucleo concettuale, possa essere utile nei giudizi della giurisprudenza. Anche qui si è in presenza di una base fattuale o induttiva costituita dalle prove disponibili, e si tratta di compiere una valutazione relativa al grado di conferma che l'ipotesi ha ricevuto sulla base delle prove: se tale grado è ritenuto "sufficiente", l'ipotesi è attendibile e quindi può essere assunta come base della decisione.
È stato peraltro sottolineato dalle Sezioni Unite, quanto all'identificazione del grado di conferma o probabilità logica dell'ipotesi ricostruttiva del fatto prospettata dall'accusa - che possa considerarsi "sufficiente" per vincere la presunzione d'innocenza e giustificare legalmente la condanna dell'imputato - che, poiché la condizione necessaria è requisito oggettivo della fattispecie criminosa, essa deve essere dimostrata con rigore secondo lo standard probatorio dell'"oltre il ragionevole dubbio" che il giudizio penale riserva agli elementi costitutivi del fatto di reato. Il Giudice è impegnato nell'operazione logico-esplicativa alla stregua dei percorsi epistemologici indicati dall'art. 192 c.p.p., commi 1 e 2, quanto al ragionamento sull'evidenza probatoria, e dall'art. 546 c.p.p., comma 1, lett. e), per la doverosa ponderazione del grado di resistenza dell'ipotesi di accusa rispetto alle ipotesi antagoniste o alternative, in termini conclusivi di "certezza processuale" o di "alta probabilità logica" della decisione. Forse, per sfuggire agli indicati equivoci linguistici, è possibile parlare, invece che di elevata probabilità logica, di forte corroborazione dell'ipotesi. In ogni caso deve esser chiaro che ci si muove sul terreno concreto del giudizio sull'ipotesi ricostruttiva del fatto storico, piuttosto che su quello astratto di un sapere scientifico sempre pronto all'uso, applicabile in modo automatico e senza necessità di verifiche di attendibilità del suo impiego per il singolo evento;
e che tale impegnativo modello d'indagine è fondato su un rigoroso atteggiamento critico e su un serrato confronto tra l'ipotesi e i fatti: la congruenza di un'ipotesi ricostruttiva non dipende dalla coerenza formale, ne' dalla corretta applicazione di schemi inferenziali di tipo meramente deduttivo, bensì dal confronto con i fatti espressi da una situazione data, che possono confermarla o falsificarla.
in breve, conclusivamente, la corroborazione dell'ipotesi è fondata sulla affidabilità delle informazioni scientifiche utilizzate;

sull'evidenza probatoria, disponibile e coerente con l'ipotesi stessa;
nonché, infine, sulla capacità di resistenza di questa rispetto alle

contro

-ipotesi. Solo in un quadro fattuale così profondamente investigato ed interrogato può esservi razionalità dell'ipotesi e la coerenza logico-argomentativa dell'enunciato diviene oggettiva dimostrazione di "verità" processuale. Insomma, solo la strenua ricerca delle più ampie informazioni scientifiche e probatorie e la rigorosa adesione ad esse può fondare il giudizio d'imputazione causale.
Tale ordine concettuale deve essere applicato anche nel giudizio controfattuale che, nei casi come quello in esame, riguarda l'effetto salvifico delle cure omesse. Occorre comprendere qual è solitamente l'andamento della patologia;
qual è normalmente l'efficacia delle terapie;
quali sono i fattori che influenzano il successo degli sforzi terapeutici;
in quale guisa tali fattori si mostrano nel caso concreto;
qual è lo stadio dell'affezione nelle quale si collocano le condotte colpose omissive del medico. Sulla base di tutti tali elementi di giudizio, l'esistenza del nesso causale quando può essere ritenuto quando l'ipotesi circa il sicuro effetto salvifico dei trattamenti terapeutici mancati è caratterizzata da elevata probabilità logica, ovvero è fortemente corroborata alla luce delle informazioni scientifiche e fattuali disponibili. Tali enunciazioni di principio si confida rendano chiare le ragioni della duplice critica mossa all'enunciato della Corte d'appello. La pronunzia espone diffusamente le informazioni acquisite dal perito nominato in appello, inerenti alla gravità della malattia, ai suoi effetti sul cervello e sul fegato, alla sua varianti (sindrome YE e tipo YE), alla sua stadiazione, alle tecniche diagnostiche, alle difficoltà terapeutiche. Vengono pure indicati dettagli sulla condizione della paziente;
sulla sue preesistenti affezioni (la malattia genetica di HA e la malattia reumatica); sull'andamento della patologia denominata SDR. Tuttavia tali informazioni non vengono analizzate ai fini del giudizio sulle possibilità di successo delle terapie mancate in occasione del secondo ricovero ospedaliero in Enna gestito dall'MA.
Ne discende che la conclusione in ordine all'efficacia terapeutica delle cure in questione pecca di astrattezza;
oltre ad essere affetta dalla contraddittorietà determinata dall'indecifrabile oscillazione tra probabilità e certezza cui si è già fatto cenno. A tale ultimo riguardo è sufficiente rammentare ancora l'insegnamento sopra esposto delle Sezioni unite circa la necessità che le condotte omesse siano idonee ad evitare con certezza l'evento illecito. In conseguenza la pronunzia deve essere annullata pure per la parte relativa ad MA FE, con rinvio al giudice civile competente per valore in grado d'appello, ai sensi dell'art. 622. L'annullamento riguarda solo le statuizioni civili, poiché il ricorso del Procuratore generale nei confronti dell'MA per ciò che attiene alla concessione delle attenuanti generiche, ed alla conseguente declaratoria di estinzione del reato per prescrizione, è infondato, atteso che la pronunzia argomenta del tutto plausibilmente che le attenuanti generiche possono essere concesse in considerazione della completa incensuratezza, pur in presenza di colpa di non trascurabile gravità.
Il ricorso delle parti civili è inammissibile, essendo stato sottoscritto personalmente dalle stesse. Infatti, come già questa Corte ha avuto modo di affermare ripetutamente, il ricorso per cassazione deve essere sottoscritto da un avvocato iscritto nell'albo speciale della Corte di cassazione a norma dell'art. 613 c.p.p., giacché l'unica deroga a tale disposizione generale è quella prevista dall'art. 571 c.p.p., comma 1, che riconosce al solo imputato la facoltà di proporre personalmente l'impugnazione (S.U. 16 dicembre 1998, n. 24; S.U. 21 giugno 2000 n. 19; S.U. 27 giugno 2001, n. 34535). Segue, a norma dell'art. 616 c.p.p., la condanna dei ricorrenti in solido al pagamento delle spese del procedimento e, ciascuno, al pagamento a favore della Cassa delle Ammende, non emergendo ragioni di esonero, della somma di Euro trecento a titolo di sanzione pecuniaria.
Appare equo compensare tra le parti private le spese di questo grado di giudizio.

P.Q.M.

Annulla senza rinvio la sentenza impugnata nei confronti di PU ED perché il reato è estinto per morte dell'imputato. Annulla la medesima sentenza nei confronti di AR VA, con rinvio alla Corte d'Appello di Caltanissetta, altra sezione. Rigetta il ricorso del Procuratore generale nei confronti di MA FE.
In accoglimento del ricorso dell'imputato, annulla la sentenza ridetta nei confronti di MA FE, con rinvio al Giudice civile competente per valore in grado d'appello.
Dichiara inammissibili i ricorsi della parti civili RD PO, CA ON, RD NA ed RD RM, che condanna in solido al pagamento delle spese processuali ed al pagamento in favore della Cassa delle Ammende di Euro 300,00 ciascuno.
Dichiara interamente compensate tra le parti private le spese di questo grado di giudizio.
Così deciso in Roma, il 23 marzo 2007.
Depositato in Cancelleria il 1 giugno 2007