N. 801/2023 R.G.
REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
La Corte D'Appello di Torino
Sez. Terza Civile nelle persone dei seguenti magistrati: dott.ssa Anna Bonfilio Presidente Relatore dott. Francesco Rizzi Consigliere dott.ssa Paola Ferrari Bravo Consigliere ha pronunciato la seguente
SENTENZA nella causa civile in grado di appello iscritta al n. r.g. 801/2023 promossa da:
(C.F. ), con il patrocinio dell'avv. DEMICHELE Parte_1 C.F._1
DEBORAH e dell'avv. CAVALLO NICOLETTA ( ) VIALE DANTE 43E C.F._2
NOVARA, elettivamente domiciliato in VIALE DANTE N.43/E 28100 NOVARA presso il difensore avv. DEMICHELE DEBORAH appellante contro
Controparte_1
(C.F. ), con il patrocinio dell'avv. ZUCCO CARLA, elettivamente domiciliato in VIA P.IVA_1
SAN FRANCESCO N.18/E 28100 NOVARA presso il difensore avv. ZUCCO CARLA
ASSICURATORI DEI LLOYD'S - SINDACATO BRIT (C.F. ), con il patrocinio dell'avv.
LESSONA SILVIO PIERO, elettivamente domiciliato in PIAZZA BERTARELLI, 2 20122 MILANO presso il difensore avv. LESSONA SILVIO PIERO appellati
Udienza virtuale di rimessione in decisione in data 14.11.2024; ordinanza di rimessione al Collegio in data 15.11.2024
OGGETTO: risarcimento danni da responsabilità sanitaria
CONCLUSIONI
pagina 1 di 22 Per l'appellante:
“Disattesa ogni contraria istanza, eccezione e difesa, accogliere l'appello, previa rinnovazione della
CTU, e, per l'effetto:
In via principale e nel merito, accogliere per i motivi tutti dedotti in atto di citazione il proposto appello e, per l'effetto, in riforma della sentenza n. 332/2023 emessa dal Tribunale di Novara, Sezione Civile,
Giudice Dott.ssa Lorena Casiraghi, nell'ambito del giudizio N.R.G. 3280/2018, pubblicata in data
09/05/2023 e notificata il 10/05/2023, accogliere tutte le conclusioni avanzate nel giudizio di primo grado, previa rinnovazione della CTU, che qui si riportano:
“- accertare e dichiarare che il danno subito dal ricorrente è riconducibile alla condotta della struttura sanitaria e dei medici che ivi hanno operato e, per l'effetto, condannare l'
[...]
e conseguentemente gli Controparte_1 Controparte_2
ognuno per il proprio titolo ed in solido tra loro, al risarcimento di tutti i danni
[...]
patrimoniali e non patrimoniali, biologico e anche morale, da riduzione della capacità lavorativa specifica e di qualunque altro danno, nessuno escluso, subito dal sig. , nella Parte_1 misura risultata all'esito della CTU tecnica nel procedimento ex art. 696 bis c.p.c. R.G. 662/18, e nello specifico:
-danno biologico permanente pari al 45 %;
-riduzione della capacità lavorativa (essenzialmente di tipo operaio generico) nella misura orientativa della metà;
-inabilità temporanea della durata complessiva di 200 giorni, così suddivisi: inabilità temporanea totale in regime di ricovero ospedaliero giorni 80; inabilità temporanea parziale al
75% giorni 60; inabilità temporanea parziale al 50% giorni 60 o in quella maggiore o minore somma risultanda in corso di causa previa rinnovazione della CTU, oltre ad interessi legali dal dovuto al saldo e rivalutazione monetaria;

- accertata e dichiarata l'invalidità del consenso informato, e quindi l'inadempimento dell'obbligo di informazione circa la natura, rischi e conseguenze della procedura medica, condannare l'
[...]
e conseguentemente gli Controparte_1 [...]
ognuno per il proprio titolo ed in solido tra loro, al risarcimento del danno per Controparte_2
la lesione del diritto di autodeterminazione del sig. per non essere stato Parte_1
adeguatamente informato, nonché al risarcimento del danno da lesione del diritto alla salute per omessa prestazione di idoneo e valido consenso informato;

- condannare inoltre l' e conseguentemente gli Controparte_1 Controparte_2
ognuno per il proprio titolo ed in solido tra loro, al pagamento delle spese processuali,
[...]
pagina 2 di 22 incluse tra queste anche quelle dell'Accertamento tecnico preventivo sub R.G. 662/2018 ex art. 696 bis c.p.c.
Con vittoria di spese e competenza di causa” e conseguentemente disattendere tutte le eccezioni e le istanze sollevate dagli appellati dinanzi il Tribunale per tutti i motivi meglio esposti in citazione.
Con vittoria di spese e compensi oltre il rimborso forfettario per spese generali oltre IVA e CPA come per legge relativi ad entrambi i gradi di giudizio.
In via istruttoria, si chiede l'ammissione delle istanze istruttorie non ammesse e/o rigettate in primo grado per tutte le ragioni esposte nella parte motiva dell'appello e, per il combinato disposto degli artt.
196 e 356 c.p.c., si insiste per la rinnovazione della CTU in appello con sostituzione dei consulenti”.
Per l appellata: Controparte_3
“Nel merito: rispegnere l'appello del sig. e conseguentemente confermare la sentenza di Parte_1 primo grado e, in ogni caso, assolvere l' Controparte_1
dalle domande ex adverso proposte.
[...]
-Nel merito in via subordinata, in ipotesi di condanna dell' Controparte_1 al risarcimento: Dichiarare tenuta in persona del
[...] Controparte_2 rappresentante generale in Italia, a manlevare pro quota del 50% l' Controparte_1
di tutte le somme che dovesse essere tenuta a risarcire.
[...]
-In tutti i casi: con refusione delle spese di lite e con condanna, in ogni caso, della terza chiamata a rifondere all' - ai sensi dell'art. 32 Controparte_1
u.c. delle condizioni di polizza - le spese legali sostenute dalla convenuta appellata.
- In via istruttoria:
Ammettersi prova testimoniale diretta sulle seguenti circostanze precedute dalla locuzione vero che:
1) in qualità di operatore sanitario presso l'ospedale di ho eseguito in data 24/12/2008, l'esame CP_1
diagnostico di coronarografia, ventricolografia ed aortografia addominale via arteria femorale sinistra sul paziente (teste Dott. c/o . Maggiore della Carità di Parte_1 Testimone_1 C.F._3
; CP_1
2) il predetto esame diagnostico si è svolto tra le ore 9 e le ore 10, per un arco temporale di durata effettiva di circa 35 minuti (teste Dott. ; Testimone_1
3) il predetto esame diagnostico si è svolto in assenza di complicazioni, come risulta dalla cartella clinica che mi si rammostra (teste Dott. ; Testimone_1
4) in qualità di infermiere presso l'ospedale di in data 24/12/2008 ho assistito all'esame CP_1
diagnostico di coronarografia, ventricolografia ed aortografia addominale via arteria femorale sinistra pagina 3 di 22 sul paziente eseguito dal dr. (teste Parte_1 Testimone_1 Testimone_2 Tes_3
, tutte c/o . Maggiore della Carità di;

[...] Testimone_4 Testimone_5 CP_4 CP_1
5) il predetto esame diagnostico si è svolto tra le ore 9 e le ore 10, per un arco temporale di durata effettiva di circa 35 minuti (teste Testimone_2 Testimone_3 Testimone_4 Tes_5
tutte c/o . Maggiore della Carità di;

[...] CP_4 CP_1
6) il predetto esame diagnostico si è svolto in assenza di complicazioni, come risulta dalla cartella clinica che mi si rammostra (teste , Testimone_2 Testimone_3 Testimone_4 Tes_5
tutte c/o . Maggiore della Carità di;

[...] CP_4 CP_1
7) I reperti iconografici della coronarografia, nel periodo in esame, venivano consegnati ai pazienti al momento delle dimissioni (teste Testimone_6
8) Nel periodo in esame gli esami di coronarografia, ventricolografia ed aortografia addominale registravano le valvole cardiache con esclusione della fase di introduzione della scopia nel flusso venoso (teste dott. ; Testimone_1
9) la durata media di una coronarografia, ventricolografia ed aortografia addominale via arteria femorale in assenza di complicazioni è pari a circa 30-40 minuti (teste Dott. Testimone_1
10) è stato illustrato al paziente l'esame che sarebbe stato eseguito compresi i possibili rischi e conseguenze (teste Tes_1
si indicano a testi: dr. Testimone_7
[...] [...]
Testimone_8
[...]
Testimone_9
.
[...]
Per la Compagnia assicurativa appellata:
“In via principale di merito
Previo rigetto dell'istanza di rinnovazione della Ctu, Rigettare l'appello proposto da parte appellante avverso la sentenza n. 332 / 2023 del Tribunale di Novara, in decisione del procedimento r.g.
3280/2019, confermando la stessa.
In ogni caso
Condannare l'appellante, in favore di , al ristoro delle spese del presente grado di Controparte_5
giudizio”.
FATTO E DIRITTO
pagina 4 di 22 Con ricorso ex art. 702 bis c.p.c. il sig. conveniva in giudizio l' Parte_2 [...]
per sentirne accertare la responsabilità Controparte_1 professionale in ordine all'esecuzione di una procedura di emodinamica effettuata in data 24.12.2008 presso la predetta struttura e per sentirla condannare al risarcimento di tutti i danni patrimoniali e non patrimoniali, biologico e anche morale, da riduzione della capacità lavorativa specifica e di qualunque altro danno subito dal sig. nella misura risultante all'esito della CTU tecnica nel Parte_1
procedimento ex art. 696 bis c.p.c.
Riferiva l'attore di essersi recato, in data 14.12.2008, presso il PS dell'Ospedale Maggiore della Carità di per un malessere generalizzato e di essere sato ricoverato presso la divisione di “Prima CP_1 medicina”. Successivamente veniva richiesta in data 17.12.2008 consulenza cardiologica urgente ed il sig. veniva trasferito in “Cardiologia I” del medesimo ospedale ove, in data Parte_1
24.12.2008, veniva sottoposto a coronarografia, che evidenziava coronarie indenni, ventricolografia ed aortografia addominale via arteria femorale sx. Il giorno seguente veniva tuttavia accertata sul paziente una “sindrome tronco cerebellare, occlusione trombotica dell'arteria vertebrale con multiple lesioni ischemiche”. In data 05.01.2009 il sig. veniva poi trasferito presso la divisione di Pt_1
Neurologia, ove, confermata la diagnosi medica di “ischemia cerebellare”, egli veniva quindi dimesso per essere trasferito presso il reparto di fisiochinesiterapia. Nella lettera di dimissioni si leggeva: “si dimette in data odierna il sig. di anni 33, qui degente dal giorno 5.1.2009 per Parte_1
completamento di accertamento in merito a comparsa ictale di: atassia della marcia, dismetria, nausea e vomito, vertigini oggettive riferibili a ischemia cerebellare sinistra. L'episodio avveniva in data
24.12.2008 presso reparto di , alcune ore dopo l'esecuzione di coronarografia per Controparte_6 cardiomiopatia dilatativa (FE 35%) ed insufficienza mitralica”. Riferiva inoltre che in data 12.03.2009, veniva anche visitato dalla Commissione di Prima Istanza per l'accertamento degli stati di invalidità civile che lo riconosceva “invalido con totale e permanente invalidità lavorativa (100%) e inoltre nell'agosto del 2009 veniva licenziato per superamento del periodo di comporto dalla Parte_3
ove lavorava con contratto a tempo indeterminato sin dal 2000 con ultimo stipendio di circa €.
[...]
1.500,00 mensili. Richiedeva quindi all' il riconoscimento di un risarcimento ma Controparte_1
l' nulla rispondeva e non partecipava neanche al tentativo di mediazione istaurato Parte_4 presso la Aequitas ADR di Il sig. decideva quindi di chiedere all'azienda CP_1 Pt_1 CP_1
copia della cartella clinica per sottoporsi ad un esame medico- legale di parte;
risultava così mancare il
CD degli esami diagnostici effettuati in data 24.12.2008. Fatta espressa istanza di averne copia,
l' rispondeva che all'interno della cartella clinica originale non era presente il cd Controparte_1
con le immagini che non era più possibile duplicare.
pagina 5 di 22 Riferiva l'esponente che i propri consulenti, analizzata la documentazione fornita e sottoposto a visita il paziente, concludevano che in merito all'evento embolico, era da ritenersi, con alta probabilità, che esso fosse conseguenza dell'esame coronarografico a cui era stato sottoposto il sig. comprensivo Pt_1
di coronarografia, ventricolografia ed aortografia addominale, che poteva aumentare notevolmente i rischi di possibili distacchi embolici e/o di lesioni vascolo-cardiache.
I Periti ritenevano quindi che il danno patito dal sig. fosse conseguenza, vista la nota Pt_1
prevedibilità, di errate manovre nella mobilizzazione del catetere configurabili come errore sanitario.
Ravvisavano perciò l'esistenza di un rapporto causale tra l'esame effettuato, le lesioni e i postumi rilevabili nelle sedi anatomiche interessate e quantificavano i postumi invalidanti permanenti nella misura del 60%, con incidenza sulla capacità lavorativa generica pari al 50% ed incapacità temporanea parziale pari a: giorni 60 al 100% e giorni 60 al 75%.
Il sig. promuoveva quindi ricorso ex art. 696 bis c.p.c. e, all'esito, ricorso ex art. 702 bis c.p.c., Pt_1
per l'accertamento della responsabilità dell' Controparte_1
Si costituiva in giudizio l' chiedendo, in via preliminare, Controparte_7
di essere autorizzata a chiamare in causa la propria compagnia di assicurazione, Controparte_2
per essere da questa manlevata nel caso di condanna. Precisava al riguardo di aver stipulato
[...] con (quale delegataria) e con (quale coassicuratrice al 50%) Controparte_8 Controparte_2
polizza assicurativa per la responsabilità civile da malpractice medica, valida dal 01/01/2008 al
31/12/2010 in forza della quale le assicurazioni si impegnavano a manlevare e garantire l'assicurato.
Per quanto concerneva riferiva che detta compagnia era stata posta in liquidazione Controparte_8
coatta amministrativa con DM 28/7/2011 sicché non era possibile procedere alla chiamata in manleva.
Nel merito contestava integralmente le allegazioni in fatto ed in diritto di parte ricorrente. Contestava la relazione di CTU in quanto affetta da gravi errori di valutazione medico-legale osservando che le conseguenze in termini di postumi invalidanti, indipendentemente dalla visione dei filmati diagnostici, erano da qualificarsi come complicanza prevedibile, ma non eliminabile, degli esami medici eseguiti sulla persona del sig. non essendo quindi ravvisabile alcuna responsabilità Parte_1 dell' . Riferiva che dall'esame della cartella clinica si evinceva che la presenza in Controparte_1
sala di emodinamica del paziente era stata di un'ora, con entrata alle ore 9 ed uscita alle ore 10, considerando i tempi pre e post procedurali, mediamente valutabili in 20'-30', si poteva conseguentemente affermare che l'esame era stato condotto in tempi brevi, incompatibili con complicanze intraprocedurali o con difficoltà riscontrate dall'operatore.
Precisava che il paziente, all'epoca dello studio angiografico coronarico, presentava numerosi fattori di rischio paziente-dipendenti, quali grave miocardiopatia dilatativa con severa riduzione della funzione pagina 6 di 22 contrattile del ventricolo sinistro, insufficienza renale cronica, patologia polmonare in atto, pregresse ischemie cerebrali, diabete, grave puntata ipertensiva arteriosa periprocedurale;
per contro, non erano emerse anomalie strutturali delle coronarie, né alterazioni delle valvole cardiache. Assumeva peraltro che la procedura effettuata fosse esente da complicanze ed osservava poi che l'ischemia bulbo- cerebellare non si era verificata durante l'esame angiografico o nell'immediatezza dello stesso, ma a distanza di parecchie ore, nel tardo pomeriggio del giorno 24/12, quando il sig. era già degente Pt_1 nel reparto. Concludeva quindi che l'ischemia bulbo-cerebellare era stata una complicanza prevedibile ma inevitabile.
In merito all'indisponibilità del CD Rom, contenente la copia delle immagini dell'esame diagnostico, assumeva che l'originale del supporto video fosse stato consegnato al paziente al momento delle dimissioni, in osservanza del disposto ex art. 4 comma 1 del DM 14.2.97; la documentazione iconografica (art. 3 comma 1 lettera A) prodotta a seguito dell'indagine diagnostica veniva consegnata appunto al paziente e di essa in Azienda veniva conservata esclusivamente la refertazione.
In ogni caso dalla visione dei filmati non si sarebbe tratto alcun elemento utile ai fini della valutazione medico-legale del caso, posto che la comparsa dei segnali dell'ictus a distanza di parecchie ore dalla conclusione dell'esame emodinamico indicava come l'evento fosse ascrivibile a complicanza rara e non evitabile, mentre dai filmati si sarebbe potuto semmai rilevare solo un danno iatrogeno – quale perforazione o lacerazione di un vaso o di una valvola cardiaca- in specie assente. Concludeva quindi chiedendo di assolvere l' dalle Controparte_1
domande ex adverso proposte.
Si costituivano in giudizio gli contestando la responsabilità della Controparte_2 struttura sanitaria ed eccependo l'inopponibilità, nei propri confronti, delle risultanze della CTU depositata in sede di procedimento ex art. 696 c.p.c. non avendovi preso parte e contestandone in ogni caso gli esiti. In ordine alla domanda di manleva richiamava le condizioni di polizza e la previsione della franchigia ed eccepiva, per il caso di accertata sussistenza di una qualche responsabilità in capo all'assicurata, la violazione dell'obbligo di salvataggio di cui all'art. 1914 c.c. a mente del quale l'assicurato doveva fare quanto gli possibile per evitare o diminuire il danno;
chiedeva quindi dichiararsi la decadenza ex art. 1915 c.c. dell'Ente Ospedaliero dal diritto al pagamento dell'indennità
o comunque riduzione dell'ammontare della stessa con esclusione di qualunque ipotesi di solidarietà passiva.
La causa veniva istruita tramite mediante rinnovazione della CTU medico legale collegiale e con sentenza n. 332/2023 del 09/05/2023, il Tribunale di Novara rigettava la domanda di parte attrice nei confronti dell' , con integrale Controparte_1
pagina 7 di 22 compensazione delle spese di lite, tenuto conto del fatto che l'esito del procedimento per accertamento tecnico preventivo aveva legittimamente indotto l'attore ad instaurare il giudizio, definito quindi sulle diverse conclusioni cui era giunto il collegio peritale e fatte proprie dal Tribunale. Poneva le spese della CTU per il 50% a carico di parte attrice e per il 50% a carico di parte convenuta.
Richiamati preliminarmente i principi ormai acquisiti in tema di responsabilità sanitaria, evidenziava come parte attrice avesse in specie dimostrato il contatto con l' allegando Controparte_1
l'insorgenza di una sindrome tronco cerebellare a seguito dell'esame di coronarografia, ventricolo grafia ed aortografia addominale cui era stato sottoposto in data 24.12.2008 e la sua riconducibilità a responsabilità dei sanitari che avevano eseguito l'esame. La consulenza medico legale, affidata al collegio peritale composto dalla dr.ssa (medico legale) e dal dr. Persona_1 Persona_2
(specialista in cardiologia e medicina interna), acquisito anche il parere di un esperto radiologo dr.
aveva però escluso la sussistenza di profili di responsabilità professionale in capo alla Persona_3 struttura ospedaliera in relazione all'esame per cui è causa. Riteneva peraltro condivisibili le risultanze dell'espletata CTU osservando come l'elaborato peritale fosse congruamente motivato nel pieno contraddittorio delle parti e condotto sulla base di accurata ricostruzione della vicenda clinica del sig.
come rilevabile dalla cartella clinica relativa al ricovero e dagli esami e dai Parte_1
controlli effettuati successivamente.
Richiamati quindi i passaggi fondamentali della CTU esperita in corso causa, ne evidenziava la completezza ed esaustività, respingendo la richiesta di rinnovazione dell'indagine formulata dalla parte attrice, disattendendo le censureformulate, nel richiamare le conclusioni a cui era giunto il collegio peritale nominato in sede di ricorso ex art. 696 bis c.p.c. Rilevava peraltro l'incompletezza della CTU depositata nell'ambito del procedimento ex art. 696 bis c.p.c., evidenziando come il collegio peritale nominato in quella sede si fosse limitato a descrivere l'evento ischemico occorso all'attore e quelle che in astratto potevano esserne le possibili cause dando atto dell'impossibilità di stabilire la causa effettiva in ragione della mancanza della registrazione filmata della procedura emodinamica, ma senza in alcun modo spiegare né le ragioni dell'insufficienza/inadeguatezza a tal fine dei dati comunque riportati nel referto dell'esame, né quali informazioni si sarebbero potute trarre dall'esame della registrazione e la loro rilevanza ai fini della ricostruzione del nesso causale.
Per contro il collegio peritale del giudizio di merito aveva spiegato l'irrilevanza del filmato angiografico per il riscontro di eventuale errore tecnico, richiamando le risposte dei CTU alle osservazioni dei CTP attorei ed evidenziando come il collegio peritale avesse adeguatamente motivato le ragioni che lo avevano portato ad escludere l'ipotesi dell'embolia gassosa prospettata dai consulenti attorei evidenziando che l'evoluzione clinica attestante la comparsa di segni neurologici decorse alcune pagina 8 di 22 ore dal termine dell'esame contrastava con l'ipotesi di un'embolia gassosa posto che, in tal caso la manifestazione clinica sarebbe stata immediata, intra e non postprocedurale. Il collegio peritale aveva inoltre preso motivata posizione sulla tesi avanzata dai consulenti attorei secondo i quali l'embolia avrebbe potuto essere stata determinata dalla dislocazione di frammenti di placche artereosclerotiche durante il passaggio del filo guida e dei cateteri all'interno dell'aorta, spiegando come l'esame angiografico, così come quello ecocardiografico relativo alla visualizzazione dell'aorta ascendente e dell'arco aortico, non avessero documentato la presenza di un quadro di aortosclerosi. Da ultimo i CTU avevano disatteso le censure sollevate dai consulenti di parte attrice circa la lacunosità del referto dell'esame emodinamico.
Il Tribunale dichiarava infine inammissibile perché tardiva la domanda svolta da parte attrice, solo con la prima memoria ex art. 183 c.p.c., di accertamento dell'invalidità del consenso prestato e conseguente condanna dell' al risarcimento del danno da lesione del diritto di Controparte_1
autodeterminazione.
Non prendeva in esame quindi la domanda di manleva svolta dall' nei confronti Controparte_1
della Compagnia di assicurazione stante la piena soccombenza di parte attrice.
Avverso la predetta sentenza ha promosso appello il sig. assumendo, con Parte_1
primo motivo di gravame, che il Tribunale abbia erroneamente ritenuto la piena condivisibilità e concludenza della C.T.U. esperita nel giudizio, omettendo di valutare adeguatamente la censura già formulata dagli attori, nel lamentare che i consulenti tecnici nominati in sede di merito non avessero utilizzato la metodologia medico-legale per rispondere ai quesiti del Giudice, ma la metodologia clinica.
Rileva al riguardo come la giurisprudenza abbia ormai chiarito l'inadeguatezza di tale metodologia nell'ambito di una causa per responsabilità professionale medica, evidenziando come la
Corte di Cassazione abbia anche chiarito l'inutilità in sede giuridica del termine “complicanza”, evidenziando per contro come il peggioramento del paziente avente caratteri di prevedibilità ed evitabilità vada perciò ascritto a colpa, e quindi a responsabilità del medico, mentre il peggioramento non prevedibile o comunque non evitabile integri gli estremi della “causa non imputabile” di cui all'articolo 1218 c.c.
Assume inoltre che il primo collegio peritale nominato in sede di A.T.P. avesse adeguatamente chiarito che in campo medico-legale, per poter escludere una colpa dei medici durante l'esecuzione dell'esame, sarebbe stato indispensabile visionarne la registrazione filmata, in specie non reperibile.
Assume quindi necessaria la rinnovazione dell'indagine peritale, non essendo onere del paziente dare prova dell'evitabilità del danno, ma, al contrario, onere dell'Ospedale provare di essere esente da pagina 9 di 22 colpa, laddove senza la registrazione l'Ospedale non poteva provare di aver messo in atto tutte le cautele e le manovre di prevenzione necessarie nel caso di specie. Evidenzia infatti come entrambi i collegi peritali abbiano in specie ravvisato esistente il nesso causale tra l'esame eseguito e il danno occorso all'appellante, riconosciuto come una delle possibili complicanze dell'esame stesso, dovendosi quindi piuttosto approfondire l'indagine non già sulla prevedibilità dell'evento, ma piuttosto sulla sua evitabilità.
Contesta perciò l'esaustività dell'indagine peritale esperita nel giudizio e delle risposte date dai C.T.U. alle osservazioni dei tecnici di parte.
Rileva infatti come il secondo Collegio si sia limitato ad affermare che l'esame compiuto sul sig. fosse indispensabile perché ricorrevano esigenze diagnostiche, senza riportare quali Parte_1
esse fossero e perché avrebbero reso indispensabile l'esame stesso, assumendo per contro doversi evincere dall'analisi dei referti in atti come i sintomi del paziente e le patologie in corso non dovessero indurre i medici all'effettuazione dell'esame, ma piuttosto di una risonanza magnetica, anche per consentire di valutare l'utilità dell'esame in questione. I sanitari in specie avevano effettuato invece un esame altamente invasivo e pericoloso in un paziente come il sig. rendendo probabile Pt_1
l'insorgenza di una complicanza che poi aveva causato il danno al paziente e ribadisce quindi che la visione del CD sia comunque indispensabile per escludere che l'evento lesivo fosse stato causato da una cattiva esecuzione della procedura.
Rileva infine come nel referto mancassero dei dati essenziali per consentire di valutare, dal punto di vista medico-legale, se fossero state osservate tutte le buone prassi mediche, risultando perciò indispensabile l'esame della ripresa filmata della procedura seguita.
Ribadisce perciò istanza di rinnovazione della CTU con sostituzione dei consulenti, al fine di rianalizzare tutti i dati e gli esami agli atti secondo il criterio medico-legale e non quello clinico.
Con secondo motivo di gravame l'appellante lamenta che erroneamente il Tribunale abbia ritenuto inammissibile, perché tardiva, la domanda di risarcimento per invalidità del consenso informato reso in specie dal paziente quindi leso. Rileva per contro come già nel ricorso ex art. 696 bis fosse stato espressamente richiesto l'accertamento della validità del consenso, verificandosi “se sia stata fornita al danneggiato una corretta informazione e se siano stati acquisiti validi consensi informati agli atti sanitari invasivi”. Nel ricorso ex art. 702 bis c.p.c. l'attore aveva quindi formulato le più ampie conclusioni possibili, chiedendo al Tribunale il risarcimento di “qualsiasi danno nessuno escluso” subito dal sig. Inoltre, la produzione del consenso informato da parte dell'Ospedale solo con la Pt_1
propria comparsa di costituzione, era sufficiente a escludere la tardività della relativa domanda risarcitoria considerando che nel caso di specie la domanda di risarcimento per invalidità del consenso pagina 10 di 22 informato era stata tempestivamente proposta e la sua formulazione più specifica in sede di memoria ex art. 183 c.p.c. rientrava nel novero dell' emendatio libelli consentita dalla legge.
Si è costituita nel gravame l' Controparte_9 chiedendo il rigetto dell'appello ex adverso proposto e la conferma della sentenza di primo
[...]
grado.
Rileva anzitutto, in ordine al primo motivo di appello, come parte appellante non abbia in alcun modo chiarito in cosa consisterebbe la differenza tra la metodologia medico-legale e quella clinica, omettendo quindi di evidenziare quali punti della CTU dimostrino l'adozione di un metodo errato e soprattutto quali conseguenze deriverebbero dall'adozione del metodo che si definisce corretto. Evidenzia inoltre come il fascicolo dell'ATP non sia mai stato neppure acquisito in causa, avendo il Tribunale ritenuto di disporre una nuova valutazione medico – legale, necessaria per approfondire e disaminare correttamente la vicenda.
Quanto all'indisponibilità del filmato della coronarografia, ribadisce che l'originale del supporto video sia stato consegnato al paziente all'atto delle dimissioni e rinnova al riguardo le istanze istruttorie formulate in primo grado, rilevando come il referto dell'esame emodinamico sia qualificabile come atto pubblico fidefacente e conseguentemente quanto ivi affermato, circa l'assenza di complicanze od imprevisti procedurali, faccia fede salvo querela di falso.
Contesta comunque sussistente alcun nesso causale tra l'esame eseguito e il danno occorso all'appellante, come evidenziato da entrambi i collegi peritali, sul rilievo che l'embolizzazione multipla abbia avuto probabilmente origine dal ventricolo sinistro, qualificando perciò l'evento occorso al sig.
come stroke periprocedurale, con ciò intendendosi un evento acuto verificatosi prima o dopo Pt_1
una procedura sanitaria, ma non ad essa connesso.
Osserva poi che le censure riguardo all'omessa indicazione dei sintomi che avrebbero imposto l'esecuzione dell'esame diagnostico siano state sollevate per la prima volta nel grado di appello, integrando perciò questione nuova ed inammissibile.
Contesta infine l'ipotesi ex adverso formulata, per cui l'insorgenza di bolle gassose a distanza di ore dall'esame nel caso di specie era assolutamente compatibile con l'ipotesi di una manovra effettuata durante l'esame, non avendo controparte fornito alcuna prova atta a suffragare tale ipotesi.
Rileva peraltro che i consulenti di parte attrice avevano inviato le osservazioni critiche oltre il temine previsto di scadenza cioè in data 10.09.2021 invece che il 09.09.2021.
In ordine al secondo motivo di appello contesta che nel ricorso ex art. 702 bis c.p.c. introdotto dal sig. vi fosse alcun riferimento a presunta lesione dell'autodeterminazione del paziente o della Pt_1
pagina 11 di 22 inadeguatezza del consenso informato da lui sottoscritto, non essendosi neppure allegata alcuna conseguenza pregiudizievole né richiesto alcun ristoro.
Solo in sede di prima memoria ex art. 183 CPC, allorché disposto il mutamento del rito, l' attore aveva chiesto anche il ristoro del danno da invalido consenso acquisito, sicché la domanda doveva considerarsi tardiva. Rileva comunque come il consenso informato sia stato in specie rilasciato su di un modulo contenente tutte le necessarie indicazioni ed informazioni, assumendo la censura di parte appellante infondata.
Infine, per la denegata ipotesi di condanna chiede la manleva degli Controparte_2
CP_ che avevano assunto in coassicurazione con la delegataria compagnia di
[...]
assicurazioni la quota pari al 50% del rischio di cui alla polizza n. 398.10.7005708, richiamando Pt_3
le ragioni illustrate in primo grado.
Si è costituita nel gravame anche la con riferimento al rischio Parte_5
assunto con la polizza n. 398.10.7005708 in coassicurazione al 50% con la delegataria
[...]
evidenziando preliminarmente come, a seguito della Brexit, la Parte_6 Parte_7 operi nell'Unione Europea attraverso società a
[...] Parte_5
responsabilità limitata di diritto belga. Gli affari assicurativi sottoscritti dai Sindacati membri sono quindi stati trasferiti in forza del Part VII del Financial Services and Markets Act 2000 alla Parte_8
a successore a titolo particolare dei Sindacati che, ante
[...] Parte_5 fuoriuscita della Gran Bretagna dall'UE, avevano assunto rischi nell'ambito del c.d. “Lloyd's Market”.
Conseguentemente anche la gestione del Certificato n. 10390016Y, il cui rischio venne assunto dal
Sindacato Arch 2012, è stata trasferita, alla esponente CP_2 Parte_5
In relazione al primo motivo di appello rileva l'inopponibilità nei suoi confronti della relazione peritale resa in ambito dell'ATP al quale essa non aveva partecipato, evidenziando la correttezza della decisione del Tribunale, opponendosi all'istanza di rinnovo della CTU.
Con riguardo al secondo motivo rileva come nel procedimento per ATP vi fosse istanza di verifica della completezza delle informazioni rese al danneggiato in relazione ad atti sanitari invasivi, ma non invece conseguente domanda risarcitoria, mentre analoga richiesta non fosse stata formulata nel giudizio di merito se non tardivamente in sede di memoria ex art. 183, VI comma, c.p.c.
In relazione alla domanda di garanzia riserva ogni considerazione alla verifica se la stessa sarà, o meno, riproposta.
La causa è stata rimessa in decisione già in esito a prima udienza di comparizione e, previo deposito delle difese conclusive delle parti, perviene, dunque, all'esame della Corte.
pagina 12 di 22 Esaminata compiutamente tutta la documentazione acquisita in atti la Corte ritiene che il primo motivo di gravame debba valutarsi certamente infondato.
Deve preliminarmente evidenziarsi peraltro come la mera censura dapprima enunciata dall'odierno appellato, nel dolersi che i consulenti tecnici nominati in sede di merito non abbiano in specie utilizzato la “metodologia medico-legale” per rispondere ai quesiti del Giudice, ma la
“metodologia clinica”, risulti in effetti di difficile interpretazione in carenza di specificazione alcuna sulla nozione accolta di tali procedure di indagine e degli asseriti motivi di maggiore attendibilità della prima, che pure si potrebbe qualificare quale “metodo scientifico basato sull'elaborazione e la sintesi critica di indagini di carattere anamnestico, semeiologico e strumentale finalizzato alla diagnosi e alla terapia delle malattie” ( v. Enciclopedia Treccani ), laddove per contro manca persino definizione generalmente condivisa della cd. metodologia clinica censurata.
Addivenendosi comunque ad approfondito riesame delle risultanze peritali acquisite nel giudizio in rapporto alle censure specifiche al riguardo formulate dapprima dai Consulenti della parte attrice in primo grado e quindi nell'atto di impugnazione da cui si procede, la Corte rileva come esse non appaiano in realtà in alcun modo contraddittorie rispetto a quelle in precedenza acquisite a seguito di indagine peritale disposta nell'ambito di procedura ex art. 696bis c.p.c., alla quale peraltro non era stata chiamata a partecipare la Compagnia assicurativa evocata quindi nel procedimento ex art. 702bis
c.p.c. in seguito promosso dal sig. Parte_1
Risulta peraltro compiutamente accertato in fatto che, da un lato, non è stato possibile reperire in specie il CD Rom contenente la copia delle immagini dell'esame diagnostico condotto in data 24.12.2008 sulla persona dell'odierno appellante, dall'altro che, pur avendo la convenuta allegato già in primo grado che “l'originale del supporto video venne consegnato al paziente al momento delle dimissioni.
La prassi aziendale dell'epoca prevedeva infatti, secondo il DM 14.2.97 ed a sensi dell'art. 4 comma 1 che la documentazione iconografica (art. 3 comma 1 lettera A) prodotta a seguito dell'indagine diagnostica venisse consegnata appunto al paziente e che di essa venisse conservata in Azienda esclusivamente la refertazione (art. 3 comma 1 lettera B)”, le circostanze così esposte non solo non risultano in alcun modo provate nel giudizio, ma neppure potrebbero trovare conforto alcuno ove ammessa la prova testimoniale dedotta dall' appellata, che pure insiste nel gravame per la sua CP_1 ammissione. Ed infatti l' appellata deduce a prova la generica circostanza secondo cui “i CP_1
reperti iconografici della coronarografia, nel periodo in esame, venivano consegnati ai pazienti al momento delle dimissioni”, ma la conferma di tale prassi non varrebbe comunque a provare che il predetto CD Rom sia stato specificamente consegnato al sig. secondo la prassi dedotta, né Pt_1
pagina 13 di 22 verosimilmente alcun soggetto chiamato a deporre in merito, decorsi ormai oltre quindici anni dall'epoca dei fatti, potrebbe specificamente rammentare tale circostanza.
L'indisponibilità delle immagini relative alla conduzione dell'esame in questione non pare, tuttavia, dirimente o specificamente rilevante ai fini del decidere.
Pur dandosi atto dell'inopponibilità alla Compagnia chiamata in causa nel giudizio a quo delle risultanze dell'indagine peritale svolta in sede di procedimento ex art.696bis c.p.c., pare comunque opportuna, anche ai fini di una lettura critica della relazione peritale quindi acquisita nel giudizio di merito, una disamina delle conclusioni in quella sede esposte. Risulta infatti che l'odierno appellante
“veniva ricoverato in data 14/12/2008 presso l' di per “Astenia e Controparte_7 CP_1
malessere generale e febbre in paziente affetto da cardiomiopatia dilatativa con pareti ipertrofiche e diffusa ipocinesia;
FE 31%. Insufficienza mitralica moderata-importante, insufficienza tricuspidale moderata. Ipertensione arteriosa;
insufficienza renale. Versamento pleurico destro” ( v. documento n.
19 prodotto da parte ricorrente in primo grado ). Il paziente presentava quindi un quadro clinico complesso caratterizzato da plurime patologie concorrenti ed anche di rilevante gravità, tali da evidenziare sin dal primo ricovero numerosi dei fattori di rischio specifico quindi individuati dai
Consulenti tecnici in quella sede nominati in rapporto all'esame diagnostico in seguito praticatogli.
Peraltro già in esito ai primi accertamenti veniva formulata “diagnosi di “Verosimile miocardite in cardiomiopatia ipertrofico-dilatativa, ipertensione arteriosa in fase di studio. Ipocinesia miocardica diffusa con FE 31%, insufficienza mitralica severa-moderata, insufficienza tricuspidalica moderata”, con conseguente “indicazione a studio coronarografico” ( ibidem, pag. 9 ).
Gli stessi C.T.U. nominati in sede di CTP hanno ritenuto quindi che “nel caso in questione non ci sono dubbi sulla correttezza dell'indicazione all'esecuzione dell'indagine angiografica, in considerazione del quadro clinico presentato dal sig. e del resto l'indicazione alla procedura non Pt_1
è stata oggetto di censure. Allo stesso modo, non ci sono dubbi sul fatto che la trombosi dell'arteria vertebrale sinistra verificatasi dopo la procedura emodinamica del 24/12/2008 debba essere inquadrata come stroke periprocedurale, secondo la definizione datane in letteratura, e debba pertanto considerarsi come evento iatrogeno”.
E, tuttavia, essi hanno evidenziato anche che, “per quanto riguarda il meccanismo eziopatogenetico dello stroke ischemico verificatosi a distanza di alcune ore dal termine della procedura (le annotazioni in cartella clinica, che non riportano l'orario della verbalizzazione, non consentono deduzioni più precise), deve essere sottolineato che l'indisponibilità della registrazione filmata della procedura emodinamica effettuata in data 24/12/2008 presso la Clinica Cardiologica dell'Azienda
pagina 14 di 22 non consente di valutare se l'ictus Controparte_9 ischemico nel territorio dell'arteria vertebrale sinistra debba essere inquadrato come:
a. evento avverso che, pur astrattamente prevedibile (e come tale segnalato in letteratura), non era però prevenibile anche adottando le opportune misure cautelari (in paziente che presentava alcuni fattori di rischio);
b. evento avverso riconducibile a una non corretta esecuzione tecnica della procedura emodinamica”.
Inoltre “l'indisponibilità della registrazione filmata non consente inoltre di valutare il tempo totale della scopia ovvero della durata dell'esame, che rappresenta un fattore di rischio importante, in quanto l'aumentare della durata si associa ad un aumento del rischio di eventi avversi”.
E, dunque, nella prima sede peritale non può dirsi in alcun modo accertata la correlazione causale tra l'evento avverso verificatosi a carico del paziente ora appellante in esito ad esame clinico-diagnostico complesso pure riconosciuto nella specie sicuramente opportuno a fronte del quadro clinico evidenziatosi a seguito dei primi esami condotti sul sig. ma è stata ritenuta piuttosto carente la Pt_1 prova della corretta esecuzione dell'esame stesso ai fini della valutazione dell'evitabilità del predetto evento avverso, comunque prevedibile quale possibile conseguenza, pur rara ( percentuale di probabilità pari a “0.1-0.6% dei pazienti sottoposti a cateterizzazioni cardiache a fini diagnostici” ).
Peraltro, in esito alla C.T.U. esperita quindi nel giudizio a quo, nel pieno contraddittorio tra tutte le parti in causa, si è pure rilevato in premessa che “l'ictus in corso di coronarografia e/o procedure di cardiologia intervenzionale è un evento raro” e che “trattasi di condizione osservata soprattutto in pazienti anziani, affetti da ipertensione arteriosa, diabete mellito, arteriopatia periferica.
Insufficienza renale e/o scompenso cardiaco”, laddove, “ad eccezione del dato anagrafico e della vasculopatia periferica, i fattori di rischio ora indicati erano presenti nel caso in esame”, concludendosi quindi che, “tenuto conto della successione documentata dei fatti, l'evento neurologico patito dal sig. in data 24.12.2008 è da qualificare come stroke periprocedurale, giacché Pt_1 manifestatosi entro le ventiquattro ore dalla procedura”.
E, tuttavia, si è ritenuto quindi che, “in ordine all'eziopatogenesi” dell'evento avverso, “i dati clinici e strumentali disponibili portano a ritenere che l'embolizzazione multipla abbia avuto origine, più probabilmente, dal ventricolo sinistro”, stante “la presenza di una condizione patologica di base, segnatamente la grave disfunzione sistolica ventricolare sinistra da cui il signor era affetto, che Pt_1 come noto, indipendentemente dall'esame coronoragrafico, può dar luogo alla formazione di trombi all'interno del ventricolo la cui frammentazione e migrazione sistemica dà luogo alla embolizzazione cardio-embolica”. Pertanto “in tale contesto cardiaco, la semplice introduzione del catetere all'interno del ventricolo sinistro e/o la somministrazione di mezzo di contrasto al suo interno, fasi entrambe
pagina 15 di 22 necessarie per l'esecuzione della ventricolografia, potrebbero aver condizionato la frammentazione meccanica di un trombo endoventricolare e la sua embolizzazione encefalica”.
Nondimeno “è indubbio che, nel dicembre 2008, ricorressero esigenze diagnostiche atte a rendere ragione della disposizione di un accertamento coronarografico” e pure “condivisibilmente, condotte ventricolografia e aortografia addominale”.
Infine “in ordine alla esecuzione tecnica della procedura, si rileva, in primo luogo, come la progressione ed i movimenti dei cateteri e dei fili guida non vengano seguiti, tanto più in un soggetto affetto da insufficienza renale, sotto controllo angiografico con somministrazione di contrasto: ne deriva che l'eventuale esibizione del filmato angiografico relativo alla procedura posta in essere in data
24.12.2008 non fornirebbe elementi atti a valutare il verificarsi di un errore tecnico intraprocedurale potenzialmente idoneo a rendere ragione dell'evento embolico occorso. La progressione dei cateteri e dei fili guida è, diversamente, controllata in radioscopia: i relativi radiogrammi, non solo non vengono per prassi clinica registrati, ma non potrebbero, in ogni caso, documentare il verificarsi di una eventuale urto/lesione a carico della parete vascolare, ipotesi prospettata dai consulenti attorei”. E, dunque, residuando “un rischio intrinseco alla procedura emodinamica condotta in data 24.12.2008, indipendente dalla qualità dell'operato medico e non prevenibile, in assenza di elementi anche solo suggestivi per un'incongrua conduzione della procedura, dall'esame della documentazione in atti (…) non emergono profili di censurabilità dell'operato medico da porre in relazione causale con l'evento ischemico cerebrale patito dal sig. ( v. relazione peritale depositata bel primo giudizio ). Pt_1
Tale conclusione è stata peraltro ribadita dai C.T.U. anche in esito a puntuale disamina delle osservazioni critiche formulate dai C.T.P. di parte attrice, rilevandosi anche come sia “da ritenere che le manovre connesse all'esame angiografico abbiano assunto, in via di probabilità, ruolo concausale nel determinismo dell'evento sfavorevole”, laddove pure “carenze od inadeguatezze nella esecuzione tecnica della procedura possono certamente rendere ragione della comparsa di uno stroke periproccedurale di natura embolica;
tuttavia le ipotesi prospettate dai consulenti attorei non trovano confronto negli elementi di giudizio disponibili” (…) a fronte, in particolare, dell'assenza alla TAC encefalo di tracce riferibili ad aria” – dovendosi quindi escludere l'eventuale immissione di aria nel circolo sanguigno con l'iniezione del mezzo di contrasto -, laddove, in carenza di un quadro di aortosclerosi, tale da avvalorare l'ipotesi che l'embolia sia stata innescata dalla dislocazione di frammenti di placche arteriosclerotiche al passaggio dei fili e del catetere in aorta, risultando invece più probabile “il distacco, a procedura conclusa e per effetto della contrattilità cardiaca, di emboli”.
Per contro, “diversamente, l'ictus ischemico, di origine cardio-embolica è una riconosciuta, descritta sequela della coronarografia e, soprattutto, della ventricolografia sinistra e/o del cateterismo cardiaco pagina 16 di 22 sinistro che, non solo trova riscontro, come già argomentato, nell'evidenza ecocardiografica acquisita in data 31.12.2008, in termini di “ecocontrasto spontaneo in ventricolo” sinistro, ma che ben si adatta alla successione cronologica degli eventi;
la tardività della comparsa dei segni neurologici è, infatti, del tutto coerente, diversamente dalle ricostruzioni proposte dai consulenti attorei, con il distacco, a procedura conclusa e per effetto della contrattilità cardiaca, di emboli”.
Infine, “quanto alla refertazione scritta dell'esame oggetto di valutazione, difformemente da quanto asserito, nella stessa sono rinvenibili annotazioni relativa alla via di accesso, alla quantità di contrasto impiegato, al tipo di catetere utilizzato, alla durata dell'esame ed, infine, alla condizione delle coronarie;
per quanto sintetica, la descrizione della procedura appare compiuta e sufficiente ad asserire che la procedura si è svolta secondo le modalità ordinarie” ( v. ancora relazione peritale in atti nel fascicolo di primo grado del giudizio e referto dell'esame in questione a pag. 60 della cartella clinica parte II prodotta in primo grado dall' convenuta ). CP_1
Orbene, addivenendo a corretta valutazione delle risultanze peritali innanzi richiamate, la Corte rileva che, da un lato, esse risultano del tutto conformi a quelle formulate in esito alla consulenza svoltasi in sede di CTP in ordine all'opportunità dell'effettuazione dell'esame diagnostico complesso a seguito del quale si è verificato, quale stroke periprocedurale, l'evento lesivo denunciato ed all'insussistenza di dati certi da cui desumere se detto evento - ictus ischemico nel territorio dell'arteria vertebrale sinistra
– possa qualificarsi come evento prevedibile ma non evitabile ovvero se esso sia dovuto ad errore medico nella esecuzione della procedura diagnostica.
Le risultanze peritali a confronto divergono invece – ed unicamente – in ordine alla valutazione sulla necessarietà della disamina del CD Rom contenente la copia delle immagini dell'esame diagnostico condotto in data 24.12.2008 ai fini della valutazione di correttezza dell'operato dei sanitari che hanno proceduto all'esecuzione dell'esame medico in questione. Al riguardo i Consulenti nominati in sede di
CTP hanno peraltro del tutto omesso di evidenziare i motivi che renderebbero necessario l'esame di tale CD Rom per la valutazione dell'operato dei sanitari, mentre i Consulenti nominati nel giudizio a quo hanno compiutamente evidenziato le ragioni che, a loro avviso, renderebbero comunque irrilevante la disamina di tale filmato, ove pure disponibile.
Peraltro, secondo principi ormai da tempo affermati e condivisi nella giurisprudenza della Suprema
Corte in merito, “in tema di responsabilità contrattuale per inadempimento delle obbligazioni professionali (tra le quali si collocano quelle di responsabilità medica, anteriormente alla l. n. 24 del
2017), è onere del creditore-danneggiato provare, oltre alla fonte del suo credito (contratto o contatto sociale), il nesso di causalità, secondo il criterio del "più probabile che non", tra la condotta del professionista e il danno lamentato, mentre spetta al professionista dimostrare, in
pagina 17 di 22 alternativa all'esatto adempimento, l'impossibilità della prestazione derivante da causa non imputabile, provando che l'inesatto adempimento è stato determinato da un impedimento imprevedibile ed inevitabile, da intendersi nel senso oggettivo della sua inimputabilità all'agente”
( Cass. Civ. Sez. 3 - , Sentenza n. 10050 del 29/03/2022 ).
Più chiaramente “in tema di responsabilità contrattuale della struttura sanitaria, incombe sul paziente che agisce per il risarcimento del danno l'onere di provare il nesso di causalità tra
l'aggravamento della patologia (o l'insorgenza di una nuova malattia) e l'azione o l'omissione dei sanitari, mentre, ove il danneggiato abbia assolto a tale onere, spetta alla struttura dimostrare l'impossibilità della prestazione derivante da causa non imputabile, provando che l'inesatto adempimento è stato determinato da un impedimento imprevedibile ed inevitabile con l'ordinaria diligenza. (In applicazione di tale principio, la S.C. ha confermato la sentenza di merito che aveva rigettato la domanda di risarcimento del danno proposta dalla paziente e dai suoi stretti congiunti, in relazione a un ictus cerebrale che aveva colpito la prima a seguito di un esame angiografico, sul rilievo che era mancata la prova, da parte degli attori, della riconducibilità eziologica della patologia insorta alla condotta dei sanitari, ed anzi la CTU espletata aveva evidenziato l'esistenza di diversi fattori, indipendenti dalla suddetta condotta, che avevano verosimilmente favorito l'evento lesivo)” ( Cass. Civ.
Sez. 3 - , Ordinanza n. 26700 del 23/10/2018; Cass. Civ. Sez. 3 - , Sentenza n. 27606 del 29/10/2019 ).
Peraltro “in tema di illecito aquiliano, ai fini dell'accertamento del nesso causale, non è sufficiente una relazione di prossimità cronologica tra la condotta e l'evento dannoso, in quanto il criterio
"post hoc propter hoc" è errato, posto che correlazione non significa causazione” ( Cass. Civ. Sez. 3 - ,
Ordinanza n. 3285 del 03/02/2022 ).
Piuttosto, dunque, “in tema di inadempimento delle obbligazioni di diligenza professionale sanitaria, il danno evento consta della lesione non dell'interesse strumentale alla cui soddisfazione è preposta l'obbligazione (perseguimento delle leges artis nella cura dell'interesse del creditore) ma del diritto alla salute (interesse primario presupposto a quello contrattualmente regolato), sicché, ove sia dedotta la responsabilità contrattuale del sanitario per l'inadempimento della prestazione di diligenza professionale e la lesione del diritto alla salute, è onere del danneggiato provare, anche a mezzo di presunzioni, il nesso di causalità fra l'aggravamento della situazione patologica (o l'insorgenza di nuove patologie) e la condotta del sanitario, mentre è onere della parte debitrice provare, ove il creditore abbia assolto il proprio onere probatorio, la causa imprevedibile ed inevitabile dell'impossibilità dell'esatta esecuzione della prestazione” ( Cass. Civ. Sez. 3 - , Ordinanza n. 27142 del
21/10/2024 ).
pagina 18 di 22 In specie l'odierno appellante non ha in concreto offerto prova adeguata e sufficiente di un nesso di causalità giuridicamente rilevante tra la condotta dei sanitari nel porre in essere la procedura diagnostica in questione, della cui necessità, a fronte dello stato clinico del paziente, non è dato neppure dubitare per le ragioni innanzi esposte, e l'evento ischemico subito poche ore dopo il compimento del suddetto esame diagnostico, non avendo potuto allegare – e tanto meno - provare l'insussistenza di fattori obiettivi di rischio che con maggiore probabilità potrebbero aver determinato detto evento. Emerge infatti con chiara evidenza dalla disamina delle risultanze peritali acquisite che, esclusa motivatamente la configurabilità dei fattori causali alternativi ipotizzati dai Consulenti attorei ,
è risultata avvalorata da preponderante probabilità l'ipotesi che il distacco embolico – e quindi l'ictus subito dal sig. - sia stato piuttosto determinato “a procedura conclusa e per effetto di contrattilità Pt_1 cardiaca”, quale “sequela della coronarografia e, soprattutto, della ventricolografia sinistra e/o del cateterismo cardiaco sinistro”.
Deve ritenersi infatti che “in tema di responsabilità per attività sanitaria, l'accertamento del nesso causale è improntato al criterio giuridico del "più probabile che non", il quale impone al giudice di dare prevalenza alla spiegazione causale che si presenta come più probabile, tenuto conto della comparazione tra le diverse spiegazioni alternative, attenendosi nella valutazione ad un concetto di probabilità non necessariamente statistico, ma altresì logico, tale per cui, nella comparazione tra due o più possibili spiegazioni di un evento, una di esse prevale sulle altre in ragione dei suoi riscontri probatori o della sua coerenza intrinseca o di altro criterio di giudizio valido a sorreggere la decisione.
Cass. Civ. Sez. 3 - , Ordinanza n. 25805 del 26/09/2024 ).
Pertanto, ancor più “in assenza di elementi anche solo suggestivi per un'incongrua conduzione della procedura” ( come rilevato in specie dai C.T.U. nominati mel primo giudizio ), mancando prova, anche presuntiva secondo preponderante probabilità, della derivazione causale dell'evento lesivo dalla condotta dei medici operanti, non viene neppure in rilievo la prova contraria a carico dei medici stessi di puntuale adempimento dell'obbligazione professionale assunta ovvero di causa imprevedibile ed inevitabile tale da impedire l'adempimento, ove pure risulti inadempiuto un obbligo professionale – in specie l'obbligo ex art. 4, comma I, del DM 14.2.97 di consegnare al paziente la documentazione iconografica (art. 3 comma 1 lettera A) prodotta a seguito di indagine diagnostica - la cui violazione risulti tuttavia inidonea a determinare l'evento lesivo e, secondo quanto motivatamente affermato dai
C.T.U. nominati nel primo giudizio, inidonea anche a consentire la verifica della correttezza dell'operato dei sanitari.
Ed infatti “in tema di responsabilità professionale sanitaria, l'eventuale incompletezza della cartella clinica è circostanza di fatto che il giudice può utilizzare per ritenere dimostrata l'esistenza di un valido pagina 19 di 22 nesso causale tra l'operato del medico e il danno patito dal paziente soltanto quando proprio tale incompletezza abbia reso impossibile l'accertamento del relativo nesso eziologico ed il professionista abbia comunque posto in essere una condotta astrattamente idonea a provocare il danno. (Nella specie, la S.C. ha cassato la decisione con cui la Corte d'appello aveva ritenuto irrilevante, ai fini dell'accertamento del nesso eziologico, la denunciata incompletezza della cartella clinica in punto di avvenuto svolgimento di un tracciato ecotocografico, dalla stessa non risultante). ( Cass. Civ. Sez. 3 - ,
Ordinanza n. 16737 del 17/06/2024; Cass. Civ. Sez. 3 - , Ordinanza n. 34427 del 11/12/2023 Sez. 3 - ,
Ordinanza n. 34427 del 11/12/2023).
Esclusa quindi ogni fondatezza del primo motivo di gravame formulato dall'odierno appellante, deve ritenersi peraltro inammissibile il secondo motivo di appello esposto.
Premesso che, non risultando acquisiti nel giudizio gli atti del procedimento per Consulenza tecnica preventiva promosso ante causam dal sig. non è dato verificare in specie quali fossero le Pt_1
doglianze originariamente esposte dal ricorrente in quella sede processuale, alla quale non era stata peraltro chiamata a partecipare la Compagnia assicurativa dell'Azienda ora appellata, risulta invece che nel ricorso quindi promosso ex art. 702bis c.p.c. l'odierno appellante non aveva in alcun modo allegato l'incompletezza o inadeguatezza del consenso prestato per l'esecuzione degli esami medici in esito ai quali verificatosi l'evento lesivo denunciato. Avendo quindi il primo Giudice adito disposto la conversione del rito, disponendo applicazione del rito ordinario di cognizione, solo nel contesto della prima memoria depositata ex art. 183, comma VI, c.p.c., anche in risposta a rilievi svolti in sede difensiva dalla Compagnia chiamata in causa, l'attore ha quindi allegato che “se fattori di rischio sono presenti nella conduzione di tale esame (ipoteticamente differenti anche solo parzialmente rispetto alla semplice coronarografia) era in fase di consenso informato/decisione clinica che tali fattori potevano (e dovevano!), essere presi in considerazione, non certo solo dopo il verificarsi dell'evento avverso (a scopo difensivo)”. Egli ha quindi aggiunto, in relazione al documento n. 9 prodotto dall'Azienda convenuta, recante dichiarazione di consenso informato prestato dal sig. per l'esecuzione Pt_1
dell'esame medico in questione, “come nell'informativa de quo non venga affatto fornita un'indicazione chiara e puntuale, completa e circostanziata, dei rischi dell'accertamento, con specifico riferimento alle peculiari condizioni di salute del ricorrente. Ma di più; a pagina 2 del suddetto documento non è stato inserito il nominativo del medico con cui presumibilmente il sig. Pt_1
avrebbe avuto l'obbligatorio colloquio informativo (!) né è stata apposta la sottoscrizione del sanitario che avrebbe effettuato il colloquio e fornito l'informativa. Non si comprende come si possa considerare valido un tale documento, che altro non è che un modulo standard, compilato con i dati personali del paziente” (…). “Di conseguenza, ciò giustifica la richiesta di un risarcimento di danno anche e con pagina 20 di 22 specifico riferimento alla mancanza del rilascio di un valido consenso informato, in quanto la mancata acquisizione del consenso e l'errore nell'intervento medico costituiscono due prestazioni ben distinte, che non possono essere considerate complessivamente”.
Anche in quella sede l'attore ha peraltro omesso in alcun modo di allegare – e quindi provare – di aver subito danno alcuno per essere stato indotto a prestare inidoneo consenso - come pure assunto - all'esame medico in questione, omettendo anche solo di ipotizzare che egli avrebbe eventualmente prescelto un diverso iter diagnostico, ove possibile, sul presupposto che l'esame avesse determinato quindi l'ictus riportato.
E, dunque, il motivo di gravame, siccome volto a ribadire domanda solo tardivamente formulata nel primo giudizio e comunque tradottasi in istanza risarcitoria non corredata da allegazione di alcun danno specifico in conseguenza della supposta violazione del diritto del paziente ad avere informazioni dettagliate in merito alla “natura, portata ed estensione dell'intervento” – ovvero dell'esame medico o di altra terapia propostagli -, “dei suoi rischi, dei risultati conseguibili e delle possibili conseguenze negative” ( cfr. Cass. Civ. Sez. 3 - , Ordinanza n. 31026 del 07/11/2023 ), deve ritenersi certamente inammissibile.
Addivenendosi pertanto ad integrale rigetto dell'appello in esame, le spese di costituzione e difesa di entrambe le parti appellate nel presente giudizio seguono la piena soccombenza dell'appellante, risultando la chiamata in manleva della Compagnia evocata nel giudizio dall convenuta CP_1
certamente giustificata. Dette spese si liquidano come da dispositivo in applicazione di valori medi dei parametri normativi in vigore e di cui al D.M. n. 55/2014 come attualmente in vigore, avuto riguardo al valore indeterminabile della controversia, alla sua media complessità ed all'attività difensiva concretamente svolta dalle parti nel giudizio, che ha comportato pieno svolgimento delle fasi di studio della controversia, introduttiva e di decisione.
Ai sensi di quanto disposto dall'art. 13 comma 1 quater DPR n. 115/2002 l'appellante è tenuto a versare un ulteriore importo a titolo di contributo unificato pari a quello dovuto per la stessa impugnazione principale.


P.Q.M.


La Corte di Appello di Torino, definitivamente pronunciando, così provvede:
1) Rigetta l'appello in esame e per l'effetto conferma integralmente la sentenza impugnata n. 332/2023 emessa dal Tribunale di Novara in data 9.05.2023;
2) Condanna il sig. a rimborsare in favore di ciascuna delle parti appellate le spese Parte_1
di lite, che si liquidano in € 9.991,00 per ognuno degli aventi diritto, oltre rimborso forfettario delle spese generali in misura del 15% del compenso totale della prestazione, CPA ed IVA come per legge.
pagina 21 di 22 3) Dà atto che sussistono i presupposti di cui all'art. 13 comma 1 quater DPR n. 115/2002 a carico di parte appellante.
Così deciso in Torino nella camera di consiglio del 17/12/2024.
Il Presidente est.
Dott.ssa Anna Bonfilio
pagina 22 di 22