REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
La Corte di Appello di Lecce – II^ Sezione Civile composta dai signori: dott. Antonio F. Esposito - presidente dott.ssa Consiglia Invitto - consigliere dott. Giovanni Surdo - consigliere est. ha emesso la seguente
S E N T E N Z A nella causa civile iscritta al n. 567/2020 R.G., vertente
T R A
(cf. , (cf. ) e Parte_1 C.F._1 Parte_2 C.F._2
(cf. ) tutti rappresentati e difesi dall'avv. Parte_3 C.F._3
Marianna Conte –
appellanti e (cf. ), rappresentata e difesa Controparte_1 P.IVA_1 dall'avv. R. Antonello Anglani - appellata
OGGETTO e CONCLUSIONI: appello avverso la sentenza n.724/2020 del Tribunale di Brindisi pubblicata il 9.6.2020.
Il procuratore dell'appellata costituita ha precisato le conclusioni mediante note scritte sostitutive di udienza ex art.127 ter c.p.c. per l'udienza del 01 ottobre 2024, con le quali si è riportata ai propri scritti.
MOTIVAZIONE
1.-Il Tribunale di Brindisi ha rigettato la domanda proposta da Parte_1 [...]
e diretta ad ottenere dalla il Pt_2 Parte_3 Controparte_2 risarcimento di tutti i danni subiti a seguito del decesso del loro congiunto , Per_1 sostenendo che la morte fosse dovuta al ritardo con il quale i sanitari intervenuti hanno eseguito le prestazioni dovute sin dal momento dell'accesso in pronto soccorso e durante i successivi giorni di degenza presso l'Ospedale Perrino di CP_1
Il primo giudice, condividendo le conclusioni elaborate dal ctu dott. , Persona_2 ha sostenuto che non era rinvenibile alcun ritardo nell'operato dei sanitari né tantomeno era sussistente il nesso causale tra l'evento morte e l'asserito ritardo. Più precisamente, il
Tribunale ha ripercorso l'intero iter seguito dal – il quale si era rivolto al nosocomio Pt_1 anzidetto avendo subito un trauma cranico a seguito di una caduta al suolo – evidenziando che: -all'arrivo in pronto soccorso, dove il paziente si recava autonomamente, gli veniva correttamente assegnato il codice “giallo” e venivano prontamente eseguiti tutti gli esami clinici e strumentali manifestatisi necessari in considerazione delle condizioni in cui egli si presentava;
-nel corso delle ore successive, essendo emersa dall'esame radiografico la presenza di emorragia cerebrale, veniva ricoverato presso il reparto di neurochirurgia e immediatamente sottoposto ad intervento chirurgico;
nei giorni successivi, si verificava un imprevedibile peggioramento per verosimile estensione dell'area emorragica che ne determinava il decesso.
Pertanto, ed in considerazione del fatto che, secondo il c.t.u., la condotta dei medici è da considerarsi perita e prudente senza che possano essere rilevati profili censurabili, il primo giudice ha rigettato la domanda di parte attrice condannandola alla rifusione delle spese di lite in favore della convenuta, liquidate nella complessiva somma di euro 4.500.
2.-Avverso detta sentenza hanno proposto appello gli originari attori, Parte_1
e , i quali, mediante unico motivo di gravame, che sarà più Parte_2 Parte_3 avanti esaminato, hanno contestato la valutazione operata dal primo giudice, sulla scorta delle conclusioni dell'indagine medico-legale.
In via istruttoria, gli appellanti hanno chiesto la rinnovazione della CTU al fine di determinare con certezza se nell'operato dei sanitari vi sia stata imprudenza e/o negligenza, come sostenuto nella perizia espletata in sede penale, oppure se invece non vi sia stato alcun ritardo nell'esecuzione delle prestazioni mediche come concluso nella consulenza espletata nel giudizio civile di primo grado.
Si è costituita l' con comparsa depositata il 3.10.2020, nella quale ha Parte_4 dedotto l'infondatezza delle doglianze esposte nell'atto di gravame, facendo proprie le conclusioni elaborate dal c.t.u.
Nel corso del giudizio di appello, acquisito il fascicolo del giudizio di primo grado, all'udienza del 18 gennaio 2022, la causa è stata riservata per la decisione, con assegnazione dei termini ex art.190 c.p.c. Successivamente, con ordinanza del 3.6.2022, la causa è stata rimessa in istruttoria ed è stato disposto il rinnovo della CTU. Dunque, all'udienza del 1° ottobre 2024, sulle conclusioni precisate dalle parti, la causa è stata pag. 2/8 riservata per la decisione, previa assegnazione dei termini per comparse conclusionali e repliche.
** ** **
3. - Con l'unico motivo di gravame gli appellanti hanno dedotto che il primo giudice non ha sottoposto ad alcun vaglio critico le conclusioni del c.t.u. dott. , nominato in Per_2 primo grado, il quale ha ritenuto che nell'operato dei sanitari intervenuti non potesse ravvisarsi alcun profilo di negligenza o imperizia.

3.1. La prima doglianza svolta da parte appellante deduce che, a differenza di quanto sostenuto dal consulente tecnico d'ufficio, i sanitari, al momento dell'accesso in Pronto Soccorso, avrebbero dovuto attribuire al il codice “rosso”, e non l'indicazione della Pt_1 minore gravità propria del codice “giallo”, stante la circostanza che lo stesso a seguito Pt_1 della caduta che aveva provocato il trauma cranico, aveva temporaneamente perso conoscenza e presentava una forte emorragia da ferita lacero contusa e frattura occipitale.

3.2. In secondo luogo, essendo il soggetto sottoposto a terapia anticoagulante e Pt_1 dunque esposto a forte rischio di emorragia intraoperatoria, i sanitari avrebbero dovuto procedere con urgenza alla somministrazione di terapia coagulante e vitamina K, anche questa ad effetto coagulante, ed eseguire con tempestività l'intervento chirurgico finalizzato a svuotare l'ematoma. Essi, invece, agirono con ritardo, in quanto all'intervento si procedette solo dopo alcune ore dall'arrivo presso il nosocomio, nonostante dalla TAC fosse emersa la presenza di “grossolano focolaio emorragico frontale dx”, e praticarono la terapia anticoagulante soltanto poco prima dell'intervento.

3.3. Gli appellanti evidenziano, in terzo luogo, che il perito nominato nell'ambito del procedimento penale relativo ai medesimi fatti, aveva concluso affermando che “è certo che vi fu da parte dei sanitari del P.S. un difetto di assistenza nei confronti del sig. Pt_1 nell'approccio terapeutico (…) e che non può non rimarcarsi il profilo di imprudenza/negligenza dell'assistenza sanitaria fornita all'assistito”.
4.- L'appello risulta infondato, alla luce delle approfondite indagini medico-legali disposte nel presente giudizio.
Occorre preliminarmente osservare che risultano inammissibili le deduzioni – e correlate produzioni documentali – effettuate dagli attori, odierni appellanti, in ordine alle conclusioni critiche svolte dal consulente tecnico nominato nel procedimento penale afferente al decesso di . La documentazione, sulla quale si fondano tali deduzioni, è Per_1 stata prodotta solo con la comparsa conclusionale del 26.5.2020 nel primo grado del pag. 3/8 giudizio a seguito del decreto con cui il giudice fissava l'udienza di discussione orale del

9.6.2020 ex art. 186 sexies cpc, ed è quindi da ritenersi tardiva e non valutabile.
Ciò posto, il ctu dott. , nominato da questa Corte per approfondire gli Persona_3 aspetti tecnici relativi alle doglianze degli appellanti, ha ripercorso dettagliatamente l'iter clinico e l'operato dei sanitari, dal momento in cui si è presentato al Pronto Per_1
Soccorso dell'Ospedale Perrino fino al suo decesso. Le conclusioni cui è pervenuto – peraltro sostanzialmente in linea con quelle rassegnate dal ctu incaricato dal Tribunale - risultano adeguatamente e congruamente argomentate, nonché immuni da lacune e vizi sul piano logico, per cui vanno poste a base della presente disamina.

4.1. In particolare, in ordine alla censura afferente alla assegnazione al paziente, in sede di triage al Pronto Soccorso, del “codice giallo” (secondo gli appellanti il caso avrebbe dovuto essere da “codice rosso” e trattato in via di assoluta urgenza), il ctu, dopo aver premesso i criteri di classificazione dei casi da trattare in sede di triage, ha rilevato che l'assegnazione al Pati del codice “giallo” va considerato del tutto congruo. Si trattava infatti di un paziente che, in conseguenza di un episodio lipotimico-sincopale, aveva subito un trauma cranico che poteva al momento definirsi “minore” sia per la dinamica riferita (caduta accidentale al suolo), sia per l'entità della ferita riportata (“piccola ferita lacero- contusa in sede occipitale”) ed anche per la conservazione dello stato di coscienza nelle fasi di presentazione e prima degenza al Pronto Soccorso. Ha osservato il ctu che, in questa fase, l'attenzione dei sanitari si concentrò inizialmente sull'accertamento della causa della sincope e solo successivamente sulla conseguenza di esso, ovverossia il trauma. Infatti il paziente aveva riferito una caduta accidentale al suolo, cui era seguita, nell'immediato, una temporanea perdita di coscienza e successivo recupero e possibilità di autonoma deambulazione, come emerge dall'annotazione nella scheda di accettazione al P.S., attestante che il all'osservazione dei sanitari, risultava, “cosciente” e “deambulante”, Pt_1 vale a dire in apparenti buone condizioni generali. Rileva il ctu che il riferito trauma Per_3 appariva essere di importanza modesta, in quanto il paziente si presentava “cosciente e deambulante”. Al contrario, le notizie anamnestiche relative ad una precedente pericardiotomia a causa di una pericardite costrittiva ed al trattamento in corso con anticoagulanti orali (TAO) a causa di una fibrillazione atriale, orientavano i sanitari del P.S. ad effettuare indagini e a richiedere consulenza cardiologica, al fine di confermare o escludere cause cardiocircolatorie della sincope.

4.2. Gli appellanti censurano l'operato dei sanitari lamentando la tardività con cui fu somministrata terapia coagulante.
Anche su questo punto risultano del tutto condivisibili le argomentate osservazioni svolte dai consulenti tecnici d'ufficio incaricati in primo e secondo grado. In particolare, il pag. 4/8 ctu ha osservato che, in assenza di segni certi di emorragia in atto (poi emersa alle Per_3
17.05 all'esito della TC cranica), correttamente i medici del P.S. si astennero dall'avviare qualsiasi terapia antidotica nei confronti degli anticoagulanti orali (TAO), che il paziente assumeva regolarmente. Infatti – come evidenziato dal consulente - “prima di allora, non vi erano segni clinici che potessero orientare verso una emorragia cerebrale in atto ed escludere con certezza eventi ischemici che, ove presenti, avrebbero invece richiesto un mantenimento dell'anticoagulazione in atto. Peraltro, anche i valori dell'emocromo escludevano una significativa perdita ematica in atto: 06-07 h. 15.02 Globuli Rossi
5.490.000 (VN 4.7- 6.000.000), Emoglobina 13.5 g/dl (VN 13-18), Ht 41.8% (VN 42-50)”.
Alle 17.04 il referto della TC Cranio evidenziava: “grossolano focolaio emorragico frontale destro molto verosimilmente di origine contusiva, associato a discreto versamento ematico nel contesto degli spazi liquorali dei poli frontali”. Veniva quindi eseguito, alle
18.30, il ricovero nel reparto di neurochirurgia, dove veniva praticata la terapia di contrasto alla TAO mediante somministrazione di 3 sacche di plasma fresco e vitamina K.
In ordine alla tempestività della terapia coagulante, il ctu ha rilevato che, Per_3 tenuto conto del trattamento in atto nel paziente con farmaci anticoagulanti orali, detti anche “dicumarolici”, “l'INR riscontrato in Pronto Soccorso, pari a 2.29, deponeva per livelli terapeutici ottimali: il valore di 2.29 è da considerarsi nel range terapeutico in relazione alla patologia per la quale il dicumarolico era stato prescritto. Pertanto, il trattamento antidotico nei confronti del dicumarolico poteva rendersi necessario non già per correggere gli effetti di un sovradosaggio del farmaco, ma per contenere un eventuale fenomeno emorragico in atto attribuibile alle alterazioni emocoagulative farmaco-indotte nel rispetto dello schema terapeutico”.
I sanitari ospedalieri hanno avuto contezza della emorragia cerebrale in atto intorno alle 17.00, dopo l'esecuzione ed il referto della TC cerebrale che evidenziava una situazione emorragica di devastante carattere. Non appare censurabile la condotta dei sanitari fino ad allora (che si astennero di intervenire sulla coagulazione), in quanto non era possibile escludere – prima della TC cerebrale - la presenza di eventi ischemici come causa dell'episodio sincopale e/o del successivo deterioramento dello stato di coscienza.
Ha aggiunto opportunamente il consulente d'ufficio che il plasma fresco congelato
(PFC) fornisce al paziente i fattori della coagulazione in modo da ripristinare capacità emocoagulative adeguate. Tuttavia, la sua efficacia non è sempre ottimale “sia per l'insufficiente apporto di fattore IX sia soprattutto per la variabilità della concentrazione dei fattori della coagulazione a causa della notevole diluizione. Per ottenere dei livelli sufficienti è necessario infatti infondere un volume elevato che potrebbe non essere tollerato da un paziente cardiopatico”.
pag. 5/8 Occorre inoltre considerare che tra prescrizione ed infusione trascorre di norma un lasso di tempo di oltre 1 ora, per cui “la sua somministrazione non è assolutamente idonea nel contrastare in tempi brevi gli effetti di una emorragia già in atto, specie gli effetti di una emorragia che si verifica nel contesto del parenchima cerebrale ristretto in una scatola ossea non espandibile”.
Riguardo alla somministrazione di Concentrati di Complesso Protrombinico (CCP), a tre o quattro fattori, che sono in grado di ottenere un rapido reverse dell'anticoagulazione orale, il ctu ha osservato che “i CCP contengono spesso fattori attivati, con conseguente rischio concreto non solo di ipercorrezione, ma anche di complicanze trombotiche”. Raccomandano le linee guida, riportate nella relazione del dott. che “…una Per_3 potenziale complicanza correlata all'utilizzo del complesso protrombinico è rappresentata dal rischio di trombosi o coagulazione intravasale disseminata (CID). Il farmaco va, quindi, somministrato con prudenza e attenzione, in particolar modo nei pazienti in cui è più alto il rischio trombotico”.

4.3. In ordine alla tempistica dell'assistenza prestata presso il Pronto Soccorso, il ctu ha svolto dei rilievi che, in qualche misura, vanno nella direzione indicata dalla parte appellante. Ha osservato il consulente che l'analisi della vicenda clinica del può indurre Pt_1
a ritenere, con una considerazione ex post, che la richiesta della TC cerebrale si sarebbe potuta anticipare di circa 1 ora, ottenendo in tal modo contezza dell'emorragia cerebrale in atto già alle ore 16 circa. Pur tenendo conto che, correttamente, l'attenzione dei sanitari è stata orientata ad individuare la possibile causa cardiocircolatoria della sincope, soprattutto in considerazione dei precedenti patologici del – inoltre, il trauma sembrava aver Pt_1 prodotto effetti clinici modesti, in presenza di un emocromo che escludeva importanti emorragie in atto - il lasso di tempo intercorso tra l'arrivo del paziente in Pronto Soccorso e l'esecuzione della TC cerebrale appare eccessivo, anche in riferimento all'inquadramento in fase triage con il codice “giallo” ed al deterioramento dello stato di coscienza osservato successivamente dallo specialista cardiologo che descrive il paziente “scarsamente collaborante”. Ha annotato sul punto il dott. : “riteniamo quindi che l'esame TC Per_3 cerebrale poteva essere condotto con tempistiche più contenute e tempestive, anticipandolo di circa 1 ora, e supportandolo con una consulenza neurochirurgica o neurologica”.
Il ctu ha tuttavia completato questo rilievo critico e, spostando il ragionamento sul piano controfattuale, ha affermato che “dando per eseguito il percorso diagnostico richiesto,
l'esito non sarebbe stato ragionevolmente differente. In particolare, un esame TC Cerebrale più tempestivo (alle ore 16.00 invece che alle 17.00) avrebbe condizionato un utilizzo più precoce del plasma fresco congelato e della vitamina K, senza tuttavia influire apprezzabilmente sulla evoluzione del processo emorragico in atto, diagnosticato alle ore 17.00 con i suoi effetti devastanti sul parenchima cerebrale. Anche l'utilizzo di CCP a 4
pag. 6/8 fattori non avrebbe determinato un risultato clinico apprezzabile sul processo emorragico cerebrale già in atto, esponendo anche il paziente ad un rischio trombotico elevato, trattandosi di una anticoagulazione nel range terapeutico, non da iperdosaggio del farmaco.
La condotta dei medici successivamente all'esame TC cerebrale delle 17.04 è da considerarsi esente da censure. Nessun trattamento alternativo posto in essere dalle ore 17 in poi avrebbe potuto esitare in una prognosi diversa”.
Nessun rilievo risulta sollevato in ordine all'intervento chirurgico effettuato alle 20.00 circa dello stesso giorno, dopo la somministrazione della terapia coagulante. Tale intervento consistito in una craniotomia decompressiva è da considerare come procedura messa in atto nell'estremo tentativo di salvare la vita. Secondo il ctu non vi sono elementi censurabili riguardo a indicazione chirurgica, tempistica dell'intervento ed esecuzione dello stesso. Altresì corrette sono da considerarsi le procedure di monitoraggio postoperatorie e le condotte intensivistiche adottate.
Sulla base delle osservazioni esposte, risultano condivisibili le conclusioni rassegnate dai consulenti tecnici, nel senso che l'attribuzione del “codice giallo” è da considerarsi coerente con lo stato clinico del paziente all'accesso in Pronto Soccorso (descritto nella scheda di accettazione come “cosciente” e “deambulante”); le notizie anamnestiche
(soggetto cardiopatico in trattamento con anticoagulanti orali) e le riferite modalità dell'infortunio (caduta accidentale) imponevano in prima battuta esami e consulenze per individuare possibili cause dell'evento sincopale. Secondo il ctu dott. , la richiesta Per_3 dell'esame TAC cerebrale è avvenuta intorno alle ore 16.30 e la stessa poteva essere anticipata di circa 60 minuti;
tuttavia, tale ritardo non può considerarsi determinante sul piano eziologico rispetto all'evento morte. “Un esame TC cerebrale più tempestivo (1 ora circa) ed un secondario approccio terapeutico con Vitamina K, plasma fresco congelato e concentrati di complesso Protrombinico, con elevata probabilità, non avrebbero condotto ad un risultato clinico differente e quindi evitato il decesso”.

4.4. Deve essere esclusa infine la perdita di “chance di sopravvivenza”, ipotizzata dagli appellanti, in quanto non sono stati forniti, né sono emersi, elementi idonei perché si possa affermare, secondo i comuni criteri eziologici, che il ritardo di circa un'ora nella esecuzione della TC cranica abbia anticipato, per un tempo significativo, la morte del paziente. Alla luce degli accertamenti svolti in entrambe le consulenze tecniche d'ufficio, non vi è prova che ricorrano nella specie i presupposti elaborati dalla giurisprudenza (Cass. n.21415/2024,
Rv. 672042-1; Cass. n.26851/2023, Rv. 668759-5), in termini di serietà, apprezzabilità, concretezza e riferibilità eziologica certa della perdita di "chance" di sopravvivenza alla condotta dei sanitari come sopra descritta.
pag. 7/8 In definitiva, deve essere confermata la sentenza impugnata e le spese del giudizio di secondo grado vanno poste a carico degli appellanti in base alla regola della soccombenza.
Va dato atto - ai sensi del comma 1-quater dell'art. 13 DPR 115/2002 - della sussistenza, a carico della parte appellante, dell'obbligo di versamento dell'ulteriore importo, se dovuto, a titolo di contributo unificato pari a quello previsto per la stessa impugnazione.


P.Q.M.



La Corte, decidendo sull'appello avverso la sentenza n.724/2020 del Tribunale di
Brindisi pubblicata il 9.6.2020, proposto da e Parte_1 Parte_2 Parte_3 nei confronti così provvede: Controparte_3
1) rigetta l'appello e per l'effetto conferma la sentenza impugnata;

2) condanna gli appellanti in solido al pagamento delle spese del giudizio di appello in favore della parte appellata, liquidate nella misura di euro 7.160,00, oltre il rimborso forfettario spese di studio nella misura del 15%, iva e cap come per legge;

3) pone definitivamente a carico degli appellanti in solido le spese della CTU espletata nel giudizio di appello;

4) dà atto, ai sensi dell'art.13 comma 1-quater DPR 115/2002, della sussistenza dell'obbligo a carico degli appellanti di versamento dell'ulteriore importo, se dovuto, a titolo di contributo unificato pari a quello previsto per l'impugnazione, a norma del comma 1-bis dello stesso articolo.
Lecce, 9 gennaio 2025
Il consigliere est. Il Presidente
dott. Giovanni Surdo dott. Antonio F. Esposito
pag. 8/8