REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
LA CORTE D'APPELLO DI ROMA
SEZIONE SESTA CIVILE così composta: dott.ssa Giulia Spadaro Presidente rel dott.ssa Domenica Capezzera Consigliere dott. Luca Ponzillo Consigliere ha pronunciato la seguente
SENTENZA definitiva nella causa civile in grado d'appello iscritta al numero 1320 del ruolo generale degli affari contenziosi dell'anno 2021, vertente
TRA
(c.f. ) e (c.f. Parte_1 C.F._1 Parte_2
, in proprio e n.q. di genitori esercenti la potestà sul figlio C.F._2 Per_1
(c.f. ), rappresentati e difesi dall'avv. Mario Gramegna (c.f.
[...] C.F._3
) unitamente e disgiuntamente con l'avv. Filippo Mario Gramegna (c.f. C.F._4
) giusta procura in atti C.F._5
APPELLANTI
E
e (c.f. ), rappresentata e difesa dall'avv. Controparte_1 Controparte_2 P.IVA_1
Paolo Caione (c.f. ), unitamente e disgiuntamente con l'avv. Carla Santamaria C.F._6
Amato (c.f. ), giusta procura in atti C.F._7
APPELLATA
E
(c.f. ), rappresentata e difesa dall'avv. Controparte_3 P.IVA_2
Andrea Pellegrini (c.f. ), unitamente e disgiuntamente con l'avv. Tiziano C.F._8
Mariani (c.f. ) giusta procura in atti C.F._9
APPELLATA
E
(c.f. , rappresentato e difeso dall'avv. Mattia Aprea Controparte_4 C.F._10
1 (c.f. ) ed elettivamente domiciliato presso l'avv. Salvatore Coletta, giusta C.F._11
procura in atti
APPELLATO
E
(c.f. ), che hanno assunto il rischio Controparte_5 Parte_3 P.IVA_3 di cui al certificato n. 1602433, rappresentata e difesa dall'avv. Milena Liuzzi (c.f.
), unitamente e disgiuntamente con l'avv. Fabiola Liuzzi (c.f. C.F._12
), giusta procura in atti C.F._13
APPELLATA
E
(c.f. , rappresentato e difeso Controparte_6 P.IVA_4 dall'avv. Gabriella Mazzoli (c.f. del Foro di unitamente e C.F._14 CP_6 disgiuntamente con l'avv. Maria Cristina Tandoi (c.f. del Foro di C.F._15 CP_6
giusta procura in atti
APPELLATA
E
(p. Iva ), rappresentata e difesa dall'avv. Rachele Ambrosio (c.f. CP_7 P.IVA_5
), giusta procura in atti C.F._16
APPELLATA
RAGIONI DI FATTO E DI DIRITTO DELLA DECISIONE
§ 1. — e in proprio e nella qualità di genitori esercenti Parte_1 Parte_2
la potestà sul figlio hanno proposto appello avverso la sentenza del Tribunale di Persona_1
Roma n. 1319/2021 pubblicata il 26.1.2021 resa nel giudizio tra le parti.
Il giudizio di primo grado è stato preceduto dal procedimento ex art. 696 bis c.p.c RG 5587/11 svoltosi dinanzi al Tribunale di Roma ove gli odierni appellanti hanno convenuto gli attuali appellati per accertare la responsabilità degli stessi per i gravi danni riportati dal figlio nato il Persona_1
18.5.2005, per la carente assistenza al travaglio e al parto.
e , in proprio e nella qualità di genitori esercenti la potestà sul Parte_4 Parte_1
figlio hanno convenuto l' ( Persona_2 Controparte_6 [...]
), l' (Ospedale di GA) e per sentire CP_8 Controparte_9 Controparte_4
accertare la responsabilità dei convenuti per la carente assistenza al travaglio ed al parto di Per_2
e per ottenere quindi il risarcimento di tutti i danni da loro subiti (biologico, morale ed
[...]
esistenziale).
A fondamento della loro domanda, gli attori hanno dedotto:
2 1) che , che all'epoca dei fatti aveva di 36 anni, si era rivolta al ginecologo Parte_1 CP_4
per ricevere assistenza durante il periodo di gestazione fino al parto, così sottoponendosi
[...]
periodicamente ai controlli ginecologici ed alle analisi di rito, che non avevano evidenziato alcuna particolare anomalia;

2) che il 17.11.2005, alla trentaduesima settimana di gestazione, , accortasi della Parte_1
perdita di liquido amniotico, si era recata prontamente al Pronto Soccorso dell'Ospedale di GA, gestito dalla convenuta , ove i sanitari preposti - accertata la rottura intempestiva CP_10
delle membrane - l'avevano trasferita in sala parto, tenendola in costante monitoraggio;

3) che montato di turno presso l'ospedale di GA, dopo averla visitata, l'aveva Controparte_4
rassicurata sul fatto che era tutto sotto controllo, consigliandole però il trasferimento presso una struttura ospedaliera più attrezzata ed adeguata a poter affrontare l'imminente parto prematuro;

4) che pertanto la , dopo circa nr.

4-5 ore di permanenza presso la sala parto dell' di Pt_1 CP_8
GA, era stata trasferita in ambulanza con assistenza ostetrica all' di Controparte_8 CP_6
gestito dalla convenuta Era quindi stata condotta al Pronto Soccorso e quindi al reparto CP_11
di maternità ove era stata sottoposta a monitoraggi e controlli;

5) che il tracciato cardiotocografico effettuato all'arrivo all' aveva "presentato difficoltà", CP_8
ma il giorno successivo 18.11.2005, a distanza di circa 18 ore era stato ripetuto, con esito normale;

6) che il 18.11.2005 alle ore 16:00 l'ostetrica di turno, nell'effettuare un nuovo tracciato, aveva constatato però una "situazione diversa", rendendosi conto "delle condizioni del nascituro, in quanto non si riusciva più a percepire il battito del suo cuore" (cfr. pag. nr. 4 della citazione) e si era deciso quindi di effettuare un parto cesareo con la massima urgenza;

7) che, eseguito il parto cesareo, i sanitari "si resero conto, durante la notte, che il bambino versava in condizioni precarie e decisero di trasferirlo presso un altro Presidio Ospedaliero, ovvero il munito di reparto di terapia intensiva" (cfr. sempre pag. nr. 4 della citazione); Controparte_12
8) che il piccolo , trasferito presso il reparto di terapia intensiva del suddetto nosocomio, Per_1
era stato intubato ed era rimasto in tali condizioni dal 18.11.2005 al 02.12.2005;
9) che, successivamente, si era verificato un ulteriore peggioramento dello stato di salute del bambino e, quindi era stato effettuato un nuovo trasferimento al Bambino Gesù di dove le condizioni CP_6
del piccolo paziente peggioravano ulteriormente (cfr. pag. nr. 5 della citazione);
10) che, dopo qualche giorno, il piccolo aveva ripreso a respirare autonomamente, tanto da Per_1
essere trasferito dal reparto di terapia intensiva a quello immaturi dove, all'interno di un'incubatrice, le sue condizioni erano progressivamente migliorate fino al giorno delle dimissioni avvenute il
20.12.2005;
11) che, come successivamente accertato dalla Commissione Medica del Distretto Sanitario
3 Formia/GA - Settore Invalidi Civili, il piccolo è risultato affetto da "encefalopatia Per_2
perinatale, con ritardo psicomotorio e del linguaggio;
con crisi epilettiche e tetraparesi spastica", con conseguente invalidità civile del 100%;
12) che potevano certamente ravvisarsi delle gravi negligenze nella vicenda sanitaria in questione, in quanto:
- in primo luogo, il trasferimento di dall'ospedale di GA a quello del Parte_1
Sant'Eugenio di non era stato accompagnato da una precisa relazione sull'effettivo quadro CP_6
clinico della partoriente e sulla necessità di procedere tempestivamente al parto, anche mediante ricorso al taglio cesareo;

- in secondo luogo, i sanitari dell'ospedale avevano ingiustificabilmente ritardato CP_8
nell'individuazione e, soprattutto, nella risoluzione del problema palesatosi per il nascituro. In particolare, come evidenziato nella propria relazione tecnica di parte, i sanitari dell'
[...]
avevano colpevolmente sottovalutato il tracciato cardiotocografico delle ore 15:00 del CP_8
17.11.2005 (all'ingresso) ove si segnalava "una decelerazione con nadir a 100-110 bpm della durata di 8 minuti", situazione quest'ultima che avrebbe dovuto indurre i sanitari ad intervenire immediatamente con parto cesareo urgente, senza attendere il giorno successivo fino alle ore 16:00.
Ulteriore riscontro di tale situazione era dato "dalla singolare alternanza di tracciati, prima patologici, poi buoni, poi nuovamente patologici"; a ciò, occorreva aggiungere la prematura rottura del sacco, con progressiva perdita di liquidi;

13) che sussisteva un preciso nesso eziologico fra le suddette negligenze dei sanitari ed il gravissimo danno biologico subito dal neonato e che pertanto sarebbe stato preciso onere probatorio della struttura sanitaria quello di dimostrare l'assenza di colpa.
Si sono costituiti i convenuti e chiedendo, in via preliminare, di essere CP_11 Controparte_4
autorizzati a chiamare in causa le rispettive Compagnie di Assicurazioni per la responsabilità civile e, cioè, gli per la e Controparte_5 CP_11 Controparte_3
ed per il dott. , per essere dalle stesse manlevati e/o tenuti
[...] CP_1 Controparte_4
indenni in caso di eventuale condanna. Nel merito, i convenuti contestavano l'an ed il quantum dell'avversa domanda, in quanto infondata in fatto e diritto, evidenziando l'insussistenza del nesso di causalità e la non configurabilità di una condotta colposa, così come già rilevato anche dai consulenti tecnici d'ufficio nominati in sede di ATP.
Si costituivano anche i terzi chiamati in causa, Controparte_5 [...]
d deducendo la genericità, nullità ed infondatezza della domanda Controparte_3 CP_1
attorea, l'inoperatività della garanzia assicurativa, i relativi limiti, la decadenza, la prescrizione ed il difetto di legittimazione passiva.
4 All'esito del giudizio, durante il quale è stata disposta una CTU, il Tribunale di Roma con la sentenza impugnata ha così deciso: “1) rigetta la domanda di: risarcimento del danno patrimoniale e non patrimoniale avanzata dagli attori;
2) dichiara integralmente compensate fra le parti le spese di causa;
3) pone le spese della CTU, liquidate come in atti, definitivamente a carico degli attori”.
Hanno proposto appello e in proprio e nella qualità di genitori Parte_1 Parte_2 esercenti la potestà sul figlio chiedendo l'accoglimento delle seguenti conclusioni: Persona_1
“accertare e dichiarare la responsabilità singola o alternativa, ovvero, cumulativa, del Dott. CP_4
Cont
in qualità di ginecologo preposto dell , ovvero della stessa in persona
[...] CP_13
del Direttore sanitario pro tempore, dell presidio di in CP_11 Controparte_14 CP_6
ordine alla responsabilità del deficit fisico riscontrato in capo al minore a seguito degli Per_1
eventi verificatisi tra la presentazione al Pronto soccorso del nosocomio di GA ed il susseguirsi degli eventi fino alla nascita presso il presidio ospedaliero di;
- accertare e CP_6 CP_14
dichiarare in capo ai predetti soggetti giuridici, tutte le responsabilità derivanti per il ritardo nell'intervento di natura chirurgica necessario per la nascita del minore e per i Persona_2
relativi ritardi verificatisi presso il presidio ospedaliero di GA e quelli successivi dall'arrivo presso l'Ospedale S. Eugenio di -accertare e dichiarare in via cronologica, la esclusiva CP_6
responsabilità dei ginecologo preposto al parto presso il presidio ospedaliero Sud dell di CP_8
GA, riconducibile nel comprensorio della , in solido con la stessa , in CP_10 CP_10
persona del Direttore Sanitario pro tempore, in solido od alternativamente all , e per Parte_5
l'effetto condannare gli stessi in solido od alternativamente al risarcimento dei danni derivanti dagli eventi di cui in narrativa, in favore degli istanti come da relazione medica di parte, oltre interessi e rivalutazione della domanda al soddisfo od in quell'altra che l'On. le Corte riterrà equa, con vittoria di spese e competenze di causa di entrambi i gradi del giudizio e con attribuzione ex art 93 c.p.c. ai sottoscritti procuratori antistatari. Nel caso in cui l'On. le Corte adita dovesse ritenere operanti le garanzie dei terzi chiamati in causa, estendere la condanna nei confronti di questi ultimi. In via istruttoria, per i motivi infra dedotti, si chiede che 1'On.le Corte adita disponga la rinnovazione totale o parziale della consulenza tecnica d'ufficio, qualora lo ritenesse opportuno, sulla base delle considerazioni di cui all'atto di appello, ovvero accogliere le risultanze della consulenza tecnica di parte appellante espletata per quanto di ragione, nella maggiore o minore somma che l'On.le Corte adita riterrà equa”.
Costituendosi in giudizio ha chiesto l'accoglimento delle seguenti conclusioni: “in via CP_1 pregiudiziale 1) dichiarare l'inammissibilità e l'improcedibilità dell'appello proposto. In via preliminarmente 2) accogliere l'eccezione di difetto di legittimazione passiva e, per l'effetto, 3) rigettare ogni domanda nei confronti di In via gradata nel merito, 4) rigettare le domande CP_1
5 del dott. nei confronti di perché inammissibili, improcedibili e infondate in fatto e CP_4 CP_1
in diritto, nonché prescritte, con 5) condanna nei confronti di chi di ragione al rimborso delle spese legali in favore di e ulteriore 6) condanna ex art. 96 c.p.c., così come richiesta e CP_1
argomentato. Nella denegata ipotesi di accoglimento anche parziale delle avverse domande di parte attrice si chiede 6) la condanna diretta dell' , nonché delle compagnie di Parte_6
assicurazione, in persona del legale rapp.te p.t., e/o di chi di ragione, al pagamento di quanto eventualmente dovuto anche a titolo di spese legali poiché unici obbligati contrattuali ovvero 7) la condanna dell' , nonché delle compagnie di assicurazione, nonché di chi di Parte_6
ragione, a tenere indenne e manlevare da ogni conseguenza economica del presente CP_1
giudizio, anche a titolo di spese legali, nei confronti di chi di ragione poiché del tutto estranea al rapporto assicurativo. In via istruttoria, si reitera l'interrogatorio formale del convenuto dott. CP_4 sui seguenti capi: a. vero che il dott. ha stipulato polizza assicurativa con i di CP_4 CP_5 Pt_3
Cont per il tramite del broker b. vero che il dott. era a conoscenza della richiesta di CP_4
risarcimento danni avanzata dalla sig.ra dal 30.08.2010; c. vero che il dott. esercita Pt_1 CP_4 la professione di ginecologo presso la struttura di GA e Latina”.
Si è costituita formulando le seguenti conclusioni: “Respingere Controparte_3
l'impugnazione proposta dai Sig.ri perché infondata in fatto e in diritto;
Parte_7
respingere altresì la domanda che gli attori hanno proposto direttamente nei confronti di per i motivi dedotti nel par. D); in ogni caso, per la denegata ipotesi in cui il Controparte_3
Giudice ritenesse di accogliere la domanda avversaria, quindi anche a titolo di appello incidentale ed ex art. 346 c.p.c., accogliere le richieste della scrivente Compagnia sub E) pure in ordine al rapporto assicurativo accertando e dichiarando l'esistenza delle esclusioni e dei limiti dedotti;
per il caso in cui l'Ecc.ma Corte ritenesse di dare ingresso alle residue istanze istruttorie, ammettere quelle indicate sub E6); con vittoria di spese, competenze ed onorari, ivi compreso il contributo forfettario, c.p.a. ed i.v.a. come per legge”.
Si è costituito il rassegnando le seguenti conclusioni: “in via Preliminare dichiarare Controparte_4
inammissibile l'appello proposto dai sigg.ri e in quanto Parte_1 Parte_4
contenente domanda nuova nei confronti del dott. (omessa diagnosi) avanzata per la prima CP_4
volta solo nella comparsa conclusionale del giudizio di I° grado e sulla stessa non si accetta il contraddittorio, così come dedotto nella parte in diritto della presente memoria difensiva;
In subordine e nel Merito rigettare l'appello proposto dai sigg.ri e Parte_1 Parte_4
per tutti i motivi come innanzi opposti e dedotti e per l'effetto confermare integralmente la Sentenza
n. 1319/2021 del Tribunale di Roma con il favore delle spese del grado di giudizio da distrarsi in favore del sottoscritto procuratore antistatario nonché la condanna ex art. 96 c.p.c. per lite temeraria
6 attesa la consapevole temerarietà, inammissibilità ed infondatezza del proposto appello”.
Si sono costituiti gli di chiedendo l'accoglimento delle seguenti Parte_8 Pt_3 conclusioni: “In via preliminare: 1) Dichiarare la nullità dell'atto introduttivo del giudizio ex art.164 cpc per violazione del n.4 dell'art.163 cpc, con ogni conseguenza di legge;
Nel merito: 2) Accertata
l'inesistenza di ogni e qualsiasi responsabilità in capo ai sanitari dell' , da cui Parte_9 dipende l'Ospedale S. Eugenio, in relazione all'attività svolta nel corso del parto della sig.ra
[...]
ed alla nascita del minore , avvenuta il 18.11.2005, respingere la Parte_1 Persona_2 domanda formulata dagli attori nei confronti dell' , perché infondata in fatto e Parte_9 in diritto e, conseguentemente, respingere la domanda di garanzia manleva spiegata dall'
[...]
nei confronti degli che hanno assunto il rischio di cui al certificato Parte_9 Controparte_5
n.1602433, con ogni conseguenza di legge;
3) In via subordinata, nella denegata ipotesi di accertamento di una qualche responsabilità dell' , da cui dipende l'Ospedale S. Parte_9
Eugenio, in relazione al predetto parto del 18.11.2005, determinare la quota ad essa ascrivibile, distinguendola da quelle eventualmente ascrivibile ai convenuti e dott. Controparte_9
e quanto alla domanda di manleva spiegata dall' , dichiarare gli Controparte_4 Parte_9 che hanno assunto il rischio di cui al certificato n.1602433, tenuti a manlevare Controparte_5 la stessa nei limiti della sola accertata quota di responsabilità di quest'ultima, in relazione a quanto questa fosse condannata a versare agli attori, tenuto conto di tutte le clausole contrattuali determinanti l'eventuale obbligazione assicurativa di cui alla polizza 1602433, riconoscendo diritto di rivalsa/regresso ai predetti per tutte le somme eventualmente versate in Controparte_5
eccedenza rispetto alla quota di responsabilità della propria assicurata, con ogni conseguenza di legge;
4) Il tutto con vittoria di spese oltre Spese generali 15% , nonché CPA ed IVA nelle misure di legge”. C. Con vittoria di compensi e spese, oltre spese generali 15%, cpa e iva nelle misure di legge”.
Si è costituita la chiedendo l'accoglimento delle seguenti conclusioni: “Respingere CP_11
l'appello proposto dai sig.ri e , quali esercenti la responsabilità sul minore Pt_1 Per_2 Per_2
avverso la sentenza del Tribunale di Roma n. 1319/2021 pubblicata il 20.01.2021 e notificata
[...]
in data 27.01.2021, perché inammissibile oltre che palesemente infondato e in fatto e in diritto;
In via istruttoria: Ci si oppone alla richiesta di ammissione di ulteriore Consulenza Tecnica d'Ufficio, posto che le due CTU già eseguite hanno consentito un'adeguata istruttoria della causa”.
Si è costituita infine l' concludendo come segue: “nel merito rigettare l'appello così come CP_10 proposto e, per l'effetto, confermare in ogni sua parte la sentenza oggetto di gravame per tutti i motivi esposti. Con vittoria di spese, competenze e onorari del presente grado di giudizio”.
All'udienza del 21.1.12025 i difensori delle parti hanno precisato le conclusioni e la causa è stata
7 posta in decisione all'esito delle conclusionali (venendo assegnati i termini di 30 gg per conclusionali e 20 gg per repliche).
§ 2. — Innanzitutto va rigettata l'eccezione d'inammissibilità dell'appello. Appare sul punto sufficiente richiamare l'orientamento del Supremo Collegio secondo il quale ai sensi dell'art. 342
c.p.c. l'impugnazione deve contenere, a pena di inammissibilità, una chiara individuazione delle questioni e dei punti contestati della sentenza impugnata e, con essi, delle relative doglianze, affiancando alla parte volitiva una parte argomentativa che confuti e contrasti le ragioni addotte dal primo giudice, precisando, però, che non occorre all'uopo l'utilizzo di particolari forme sacramentali o la redazione di un progetto alternativo di decisione da contrapporre a quella di primo grado, tenuto conto della permanente natura di revisio prioris instantiae del giudizio di appello, il quale mantiene la sua diversità rispetto alle impugnazioni a critica vincolata (cfr. Cass. Sez. I n. 7081/2022). Nel caso di specie l'appello contiene una chiara descrizione delle parti contestate, delle relative doglianze e delle soluzioni prospettate in alternativa a quelle adottate dal giudice di primo grado.
La trattazione nel merito dell'appello esclude poi la fondatezza dell'eccezione di inammissibilità dell'appello ex art. 348 bis c.p.c..
§ 3. — L'appello è articolato in due motivi attinenti al rigetto della domanda proposta.
La sentenza di primo grado è così motivata: “La ricostruzione della vicenda sanitaria.
Dalla documentazione medica in atti - così come ricostruita anche dai consulenti tecnici d'ufficio
(nominati sia in sede di ATP che nel presente giudizio di merito) - possono evidenziarsi i seguenti elementi di fatto, rilevanti ai fini della decisione:
1) in data 17.11.2005, alle ore 07.05, l'attrice (all'epoca, dell'età di 36 anni), Parte_1
giunta alla 32A settimana di gravidanza ed accortasi della perdita di liquido amniotico, si recava Cont prontamente al Pronto Soccorso dell'Ospedale di GA (gestito dalla convenuta di " ") CP_10
ove i sanitari preposti accertavano "la rottura intempestiva delle membrane in primigravida corso ottavo mese", provvedendo a ricoverarla presso il locale Reparto di Ostetricia e Ginecologia;

2) l'anamnesi ostetrica rilevava: "UM 08.04.2014, sett. 32°, controlli clinici periodici-ecografie risultano riferiti nella norma motivo del ricovero PRCM”;
3) l'esame obiettivo generale non mostrava alterazioni di significato patologico ed evidenziava un incremento ponderale di 10 kg;

4) l'esame ostetrico rilevava "genitali esterni nomali, vagina regolare -perdite liquido amniotico.
Corpo uterino, superficie regolare;
Consistenza. - rilasciato;
fondo linea ombelicale 10. Collo uterino: forma raccorciato;
consistenza: 'rigido; situazione paracentrale, dilatazione: pervio al dito.
Membrane amniotiche rotte dalle ore 07:00 del giorno 17.1.1.2005; caratteri del liquido amniotico: limpido. Feto: situazione longitudinale: presentazione cefalica adagiata. BCF: presente, contrazioni
8 assenti";
4) i sanitari somministravano: "Bentelan 12 mg. Ifi. im.8.30 - Ampital 1 f x 4" ed, alle ore 10:40, la veniva trasferita presso l'ospedale di con annotazione, sul Parte_1 CP_8 CP_6
foglio di trasferimento, "gravida alla 31° settimana, con rottura intempestiva delle membrane, fuori travaglio. Ha praticato la dose di 12 mg. di betametasone ed ha in corso terapia antibiotica
(Amputai)";
5) l'attrice giungeva presso il Pronto Soccorso dell di Parte_1 CP_8 CP_8
intorno alle ore 14:29 del 17.11.2005, per essere immediatamente ricoverata presso il reparto CP_6
di Ostetricia e Ginecologia, con diagnosi I grav. ; CP_15
6) la raccolta anamnestica rilevava: " ....UM 08/04/05, EGE superiore di 1 sett. rispetto all'EA.
Decorso regolare della gravidanza, fino ad oggi per PROM alle ore 07:00 circa. Non ha eseguito tamponi vaginali. Tritest negativo. Complesso TORCHnorma, HIV neg, es ematochimici + es urine eseguiti finora nella norma. Ecografie ost. nella norma. Terapia praticata in gravidanza: ac folico.
Motivo del ricovero: PROM alla 31° sett”;
7) la visita ginecologica all'ingresso mostrava: "genitali esterni di nullipara, vag. regolare, collo soffice lungo 1.5 cm pervio al dito, sacco rotto con scolo di liquido amniotico chiaro (addossato al. feto), BCF presente, utero non contratto al momento dell'esame ... ";
8) alle ore 14:55, l'attrice iniziava il monitoraggio e, contestualmente, si procedeva con l'esecuzione di un'ecografia ostetrica che rilevava la riduzione del liquido amniotico con API pari ad 80, accompagnata da una flussimetria doppler, il cui commento era' il seguente: "Feto unico. Attività cardiaca e 'motoria visualizzate. Parametri biometrici regolari per l'età gestazionale (Peso fetale
40°pc). Profilo flussi metrico fetale normale per l'epoca gestazionale ".
9) sul diario clinico veniva annotato: "17/11/05 prescrizioni terapeutiche: osp. GA. amputaI i gr x 2— bentelan 12 mg. SF500 ml + vasosuprina ... 18/11/05 prescrizioni terapeutiche: amputaI 1 gr x 2, bentelan 12 mg II dose h 09:00,. cc... osservazioni e visite: CTG x 2, scolo di liquido CP_16
amniotico scarso, sospetta rottura alle MAC ... ";
10) venivano eseguiti nr. 4 diversi cardiotocogrammi. Invero, i referti originali di tali cardiotocogrammi, custoditi presso la Direzione Sanitaria dell , sono stati Controparte_8
direttamente esaminati - in sede di ATP- dalla prof.ssa (professore aggregato di Persona_3
ostetricia e ginecologia presso l ). Nello specifico: a) Controparte_17
il primo CTG veniva eseguito il 17.11.2011 ed indicava: "inizio ore 15:40, durata pari a 74 minuti.
Linea di base 110-150 bpm. Variabilità 5-20 bpm. Accelerazioni > 4 bpm a grandi;
MAF >5.
Risposta della FHR a i MAF accelerazioni;
Attività contrattile assente;
oltre a quanto refertato, il
CTU aggiungeva: "si segnala 1 decelerazione con NA a 100-110 bpm, della durata di 8 minuti,
9 con successiva rapida risalita del battito"; b) il secondo CTG veniva eseguito il .18.11.2011, alle ore
09:30, della durata di 32 minuti, "Linea base 110-150 bpm. Variabilità 5-20 bpm. Accelerazioni > 4 bpm a grandi;
MAF 25. Risposta della FHR a i MAF accelerazioni;
Decelerazioni: nessuna. Attività contrattile assente. Tracciato nella norma. Si conferma normalità del tracciato "; e) il terzo CTG veniva eseguito il 18.11.2011, alle ore 16:00, durata 24 minuti. Tracciato che mostra per i primi 16 minuti variabilità nella norma, successivamente per 7 minuti una decelerazione con a 80 bpm.: Per_4
Con perdita della variabilità. Si conferma: Linea di base 110-150 bpm. Variabilità 5-20 bpm.
Accelerazioni > 4 bpm a grandi;
MÀF >

5. Risposta della FHR a i MAF accelerazioni;

Decelerazioni. Tardiva, variabile, severa o prolungata. Attività contrattile assente. Tracciato patologico si decide per TC urgente: d) il quarto CTG veniva eseguito il 18.11.2011, ore 16:35-
16:50. "Si conferma il referto di normalità (Linea di base 110-150 bpm. Variabilità 5-20 bpm.
Contr Accelerazioni > 4 bpm a grandi;
MAF>

5. Risposta della FHR a i accelerazioni;
Decelerazione: nessuna Attività contrattile assente. Tracciato nella norma".
11) posta la diagnosi operatoria di: "decelerazione grave in para 0/0/0/0 alla 33" settimana, affetta da rottura prematura delle membrane", alle ore 17:02, veniva eseguito il parto cesareo, con intervento svolto senza complicazioni e con "estrazione di un feto unico, vivo e vitale di sesso maschile", con placenta espulsa alle ore 17:05;
12) la scheda neonatale mostrava le seguenti caratteristiche: "Aspirazione Si, respirazione artificiale, manuale (ambu): si. . nr. 1 Indice di AP 1° minuto: 8; 5° minuto: 10. I CP_19
visita pediatrica 18.11.2005 17:02, peso gr. 2.070, statura cm 46".
13) il neonato veniva subito ricoverato nel locale reparto di Neonatologia con diagnosi "neonato pretermine, da TC"; l'esame obiettivo effettuato al momento dell'accesso in reparto evidenziava:
"condizioni generali apparentemente buone. Cute rosea, cranio normoconformato FA 05 x I. Cavo orale deterso, Collo cilindrico, mobile. Torace: buona penetrazione su tutto l'ambito polmonare Fr
45 att/min. Gemito incostante. Sat: 02 90-91%. Cuore: attività cardiaca ritmica, toni netti e validi, pause libere. FC 140 bpm. Addome trattabile...”
14) venivano eseguite due emogasanalisi: la prima, alle ore 20:59, e la seconda alle ore 22:47. La prima rilevava: pH .20, pCO2 72.5, p02 43.2, HCO3 20.4; la seconda mostrava risultati sovrapponibili: pH 7.27, pCO2 46.2, p02 42.2, HCO3 19.3;
15) sul diario clinico veniva registrato che "per la comparsa di gemito espiratorio e di rientramenti all'epigastrio, si pone in incubatrice .... .Polipnea marcata e gemito espiratorio. Inizia PPC + 3 cm
H20 EB......."; alle ore 23:45 del 18.11.2005, il neonato veniva trasferito all'ospedale
Fatebenefratelli Isola Tiberina mediante STEM. Sul foglio di trasferimento, veniva riportato,
" .... motivo del trasferimento RDS 32° sett. EG" e, cioè, sindrome da distress Persona_2
10 respiratorio, "con progressivo incremento del fabbisogno di ossigeno. "PPC +3 dalla 2°h di vita F02
0,4";
16) il piccolo rimaneva ricoverato presso l'ospedale Fatebenefratelli Isola Tiberina fino al Per_1
02.12.2005 e, nella relazione clinica al momento della dimissione, veniva segnalato: "A circa 36 ore di vita per il peggioramento dell'attività respiratoria, si procede ad intubazione e somministrazione di Curosurf. Dopo 36 ore viene estubato ....In 12 gdv, presenta un brusco peggioramento Per_2
con comparsa di dispnea ed aumentato fabbisogno di O2, per cui viene intubato e sottoposto a O2 terapia;
l'indagine radiografica evidenzia un quadro di adenomatosi a livello del polmone sinistro, con sbandieramento contro laterale del mediastino";
17) nel corso del ricovero presso l'ospedale Fatebenefratelli Isola Tiberina, venivano eseguite sia un'ecocardiografia che un'eco-cerebrale che risultavano nella norma;
altresì negative risultavano le ricerche infettivologiche eseguite su emocolture, tubo oro tracheale, catetere ombelicale, catetere percutaneo, tempone oculare, faringeo ed auricolare;

18) in data 02.12.2005, il neonato veniva trasferito presso l'Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, con la diagnosi di: "ipomaturità, RDS, adenomatosi polmonare" e veniva ricoverato nel locale reparto di terapia intensiva neonatale. Veniva immediatamente eseguita un'altra radiografia del torace che evidenziava: "iperventilazione del polmone sinistro con ernia trans mediastinica superiore e spostamento mediastinico contro laterale. Netta accentuazione del disegno polmonare sin.
Iperventilato il polmone dx. Distensione gastrica". Una volta in reparto veniva sottoposto anche ad una TC polmonare dalla quale si evinceva: "... l'esame conferma sostanzialmente gli aspetti radiografici rilevati. marcata iperinsuffiazione del polmone di sn. il cui disegno è completamente sostituito, da molteplici formazioni a tipo cisti aeree di grandezza variabile. Il mediastino è spostato controlateralmente ed il polmone dx appare compresso con ridotta penetrazione di aria. Si associa distensione dello stomaco e delle anse intestinali. Spostamento dx del cuore e dei grossi vasi a ds ma non si notano alterazioni dei vasi stessi né immagini compressive di natura vascolare sulle vie aeree.
Non rilevabili alterazioni dell'albero tracheo-bronchiale".
19) dopo alcuni giorni di assistenza respiratoria, i sanitari dell'ospedale Bambino Gesù osservavano un netto miglioramento del quadro clinico e radiologico fino ad una completa normalizzazione degli stessi. Le condizioni generali erano stabili è si poteva osservare anche una graduale crescita del neonato, il cui peso aveva raggiunto 2470 gr. Nella norma risultavano gli accertamenti praticati quali ecografia cerebrale, ecografia cardiaca e visita oculistica. In data 20.12.2005, i sanitari decidevano di dimetterlo con la prescrizione di eseguire dei controlli ambulatoriali.
20) in data 12/09/2008 veniva eseguita una Risonanza Magnetica cerebrale. che evidenziava: "..
Quadro RM caratterizzato da diffuse alterazioni di segnale della sostanza bianca peri ventricolare
11 (iperintensità a T2 e nelle immagini FLAIR) con estensione craniale sino ai centri semiovali in sede bi emisferica cui si associa aumento di ampiezza dei ventricoli laterali prevalentemente dei corni occipitali e presenza di numerose aree malaciche localizzate in sede peritrigonale bilateralmente. Si evidenziano inoltre alterazioni di segnale a carico della porzione posteriore dei la/ami e della regione dorsale del braccio posteriore della capsula interna. 11 corpo calloso appare marcatamente ed -uniformemente assottigliato. Aumento di ampiezza degli spazi piede encefalici fronto-parietali.
Non alterazioni a carico del cervelletto e del tronco dell'encefalo. I reperti di RM descritti sono indicativi di sofferenza anossico-ischemica in epoca perinatale";
21) in data 23.11.2010 la UOC di Neuriabilitazione Pediatrica dell'Ospedale Bambino Gesù certificava la seguente diagnosi: "diplegia, sospetto ritardo cognitivo"; in data 15.12.2011, la UO di
Neurologia del medesimo nosocomio forniva ulteriori elementi diagnostici: "epilessia focale sintomatica di esiti di sofferenza ipossicaperinatale"; il controllo ambulatoriale del Dipartimento di
Riabilitazione Pediatrica-dell'Ospedale Bambino Gesù di Palidoro, in data 10.02.2012; certificava:
"... diagnosi di dimissione: diplegia, deficit cognitivo, compromissione delle competenze neuropsicologiche (attenzione, visuo-percettivo, visuo-spaziale e linguistico)";
22) veniva attivato anche un controllo ambulatoriale presso il Day Hospital di Neuropsichiatria
Infantile del Policlinico Universitario "A. Gemelli" dove, al termine dell'ultimo accesso effettuato in data 17.06.2013, le conclusioni diagnostiche erano le seguenti: "diplegia, epilessia parziale sintomatotica e quadro di ESES atipico, deficit, cognitivo e visuopercettivo in paziente con leucomalacia periventricolare da sofferenza ipossico-ischemica alla nascita".
La responsabilità dei convenuti.
A fondamento della loro domanda, gli attori hanno posto il seguente inadempimento qualificato, astrattamente idoneo alla causazione del gravissimo danno cerebrale subito dal minore Per_2
:
[...]
A) il fatto che il trasferimento della dall'ospedale di GA a quello del Parte_1
di non era stato accompagnato da una precisa relazione sull'effettivo quadro CP_8 CP_6
clinico della partoriente e sulla necessità di procedere tempestivamente al parto, anche mediante ricorso al taglio cesareo;

B) il ritardo ingiustificato dei sanitari dell'ospedale nell'individuazione e, soprattutto, CP_8
nella risoluzione del problema palesatosi per il nascituro (cfr. pag. nr. 6 della citazione), avendo, in particolare, i sanitari completamente sottovalutato il tracciato cardiotocografico d'ingresso, delle ore 15:00 del 17.11.2005 (ove si segnalava "una decelerazione con nadir a 100-110 bpm della durata di 8 minuti"), situazione quest'ultima che - unitamente "alla singolare alternanza di tracciali prima patologici, poi buoni, poi nuovamente parologid" ed alla, prematura rottura del sacco con
12 progressiva perdita di liquidi - avrebbe dovuto indurre i sanitari ad intervenire immediatamente con parto cesareo urgente e non attendere, invece, il giorno successivo, fino alle ore 16:00.
Venendo ad esaminare la domanda di parte attrice, occorre premettere che, per la compiuta valutazione della vicenda sanitaria in questione, sono state espletate (e risultano pienamente utilizzabili ai fini della decisione) nr. 2 diverse CTU, effettuate da nr. 2 distinti collegi peritali
(composti da professori di ginecologia ed ostetrica, di medicina legale e pediatria) e, precisamente: una prima relazione tecnica è stata svolta, in sede di ATP (introdotto dagli attori), dal CTU Prof.ssa
(Professore Associato di pediatria e neonatologia presso l' Persona_5 CP_17 [...]
), con l'ausilio della Prof.ssa (Prof.ssa Associata di Controparte_17 Persona_3
ginecologia ed Ostetrica presso l' ), dal dott. Controparte_17 [...]
(specialista in neuropsichiatra infantile) e dal dott. (specialista in Per_6 Persona_7
medicina legale); una seconda relazione tecnica d'ufficio è stata eseguita, nell'ambito del presente giudizio di merito, dal Prof. (Prof. Ordinario presso l'Università "la Sapienza" Persona_8
di in medicina legale) dal dott. (specialista in ostetricia e ginecologia) e dal dott. CP_6 Persona_9
(specialista in pediatria). Persona_10
Nello specifico, la consulenza tecnica eseguita in sede di ATP - svoltasi nel contraddittorio con il
CTP di parte attrice (il quale ha potuto presentare osservazioni critiche alla bozza elaborata dai
CTU) - è stata regolarmente depositata, nel presente giudizio, dagli (fin Controparte_5
con la comparsa di risposta) e, quindi, risulta pienamente utilizzabile per l'accertamento dei fatti oggetto di causa.
La CTU disposta nel corso del presente giudizio di merito - contrariamente à quanto adombrato dagli attori - risulta svolta nel contraddittorio delle parti e, quindi, è anch'essa pienamente utilizzabile ai fini della decisione;
in particolare, quanto alla contestazione degli attori relativa al mancato esame delle note critiche svolte dai propri CTP, si ribadisce quanto già osservato nelle ordinanze istruttorie del 05.10.2016 e del 02.11.2016, da intendersi qui integralmente trascritte e riportate;
sul punto, si rileva che le osservazioni critiche dei CTP di parte attrice non sono state trasmesse ai CTU nel termine previsto del 31.05.2016, risultando poi del tutto irrilevante il successivo deposito tardivo della relazione finale;
che l'istanza di proroga dei termini per la trasmissione delle osservazioni critiche è stata avanzata, da parte attrice, solo dopo il deposito della relazione finale;
che, infine, parte attrice ha allegato, solo con la comparsa conclusionale, le osservazioni critiche "tardive" dei propri CTP, osservazioni queste che - oltre ad essere inutilizzabili
(cfr. Cass. Civ. ordinanza nr. 1990/2020) e non attinenti (almeno in parte) al contenuto della consulenza espletata - non risultano, in ogni caso, rilevanti ai fini della decisione.
Sempre in via preliminare, si deve evidenziare che i referti originali dei nr. 4 cardiotocogrammi
13 eseguiti durante il ricovero dell'attrice presso l' di Parte_1 Controparte_8 CP_6
(referti custoditi presso la Direzione Sanitaria ditale struttura), stante anche la dedotta impossibilità della loro produzione in giudizio (cfr. documenti sub 3, 4, e 5 dei , sono stati direttamente CP_5
esaminati - in sede di ATP - dalla prof.ssa (professore aggregato di ostetricia e Persona_3
ginecologia presso l' ) e sulle valutazioni espresse in Controparte_17
merito a tali tracciati si è instaurato il contradditorio con il consulente di parte attrice.
***
Nel merito, la domanda di parte attrice - alla luce delle concordi valutazioni espresse nelle due consulenze tecniche espletate (la prima in sede di ATP;
la seconda nel corso del presente giudizio di merito) - risulta del tutto infondata e non può essere accolta per due differenti ordini di ragioni e, cioè, sia perché non è ravvisabile alcun elemento di colpa nella condotta dei sanitari convenuti;
sia perché, in ogni caso, non è configurabile il nesso eziologico fra il gravissimo danno lamentato (di natura ipossico-ischemica) e l'assistenza al parto prestata dai sanitari in questione.
Con riferimento alla condotta colposa dei sanitari, si deve evidenziare che, all'atto del ricovero presso l'ospedale di (avvenuto il 17.11.2005, alle ore 14:30 circa), le condizioni CP_8 CP_6
della partoriente (alla 32° settimana e con rottura prematura delle membrana) Parte_1
e del feto non erano tali da dover indurre i sanitari ad intervenire immediatamente con un parto cesareo urgente;
che, infatti, le condizioni cliniche dell'attrice erano buone, la stessa non era in fase di travaglio attivo (non aveva contrazioni, non era dilatata) e non vi erano segni di infezione in corso
(non presentando la partoriente perdite vaginali maleodoranti né tachicardia, né dolere uterino;
inoltre, anche i globuli bianchi erano nella norma); che, in base al grado di prematurità del feto (32° settimana), l'atteggiamento di attesa era quello più consono, in quanto consentiva di effettuare la profilassi steroidea prenatale, con la somministrazione di due dosi di (a distanza di 24 ore Pt_10
l'una dall'altra), in modo da indurre la maturità polmonare;
che, nell'attesa, le condizioni di benessere fetale e della partoriente venivano attentamente valutate;
che, in particolare, nel corso delle 27 ore del ricovero, venivano effettuati nr. 4 diversi monitoraggi cardiotocografici;
che; contrariamente a quanto sostenuto dagli attori, il cardiotocogramma effettuato all'ingresso della paziente (ore 15:40 del 17.11.2005) non presentava caratteri di severità e/o di allarme (invero:
l'entità della decelerazione, NA a 100-100 bpm, è stata lieve, la frequenza non è scesa mai sotto
100 bpm;
è sempre stata presente una variabilità normale > 5; vi è stato un rapido ritorno alla linea di base;
non è stata riscontrata tachicardia compensatoria successiva;
al momento della registrazione in questione, non sono state descritte perdite ematiche;
la pressione arteriosa risultava nella norma, come pure la temperatura corporea e l'emocromo; anche la flussimetria doppler dell'arteria ombelicale e dell'arteria cerebrale media eseguite il 17.11.2005 sono risultate nella
14 norma); che il successivo CTG di controllo, effettuato la mattina seguente del 18.11.2005, alle ore
09:30, è risultato perfettamente nelle norma;
che tutte le altre condizioni della partoriente e del feto sono rimaste invariate;
che solo il successivo monitoraggio cardiotocografico delle ore 16:00 è risultato patologico, in quanto - dopo i primi sedici minuti (con variabilità nella norma) - successivamente, per 7 minuti, si è evidenziata una decelerazione severa (con NA a 80 bpm) e con perdita della variabilità (in particolare, a differenza del tracciato d'ingresso, in questo caso, la decelerazione era da ritenersi severa, perché la FC era < ad 80 bpm e perché vi è stata perdita della variabilità); che, a fronte di tale severa decelerazione severa, i sanitari sono intervenuti tempestivamente, decidendo per l'espletamento del parto tramite cesareo;
che l'intervallo di tempo intercorso tra tale severa decelerazione ed il parto (con la nascita avvenuta alle ore 17:02) è stato breve e, peraltro, l'ultimo monitoraggio eseguito prima del parto (il cardiotocogramma delle ore
16:35 , protrattosi fino alle ore 16:50) risultava nella norma;
che le scelte terapeutiche praticate
(antibiotici, tocolitici e steroidi) sono risulte appropriate;
che il breve decorso post-natale (il piccolo
, a seguito della comparsa di distress respiratorio veniva, infatti, trasferito, alle ore 23:45 Per_1
del 18.11.2005, presso altra struttura ospedaliera e, cioè, il di è stato Controparte_12 CP_6
adeguatamente gestito al fine di mantenere un buon equilibrio cardio-respiratorio.
Dunque, secondo le concordi valutazioni espresse nelle due diverse relazioni tecniche d'ufficio, "il comportamento dei sanitari dell che, per primi, affrontavano il caso clinico, Controparte_20
nonché dei sanitari dell' di dove il neonato veniva fatto nascere, può CP_8 CP_8 CP_6
ritenersi esente da censure dal momento che;
in considerazione dell'imminente nascita del neonato prematuro, -venivano adottate le contromisure terapeutiche previste dalla letteratura internazionale sopra descritte" (cfr. pag. nr. 26 della CTU disposta nel presente giudizio di merito) e, precisamente, venivano attentamente valutate le condizioni che potevano indurre ad espletare rapidamente il parto;
il periodo di attesa di circa 27 ore di intervallo, tra ricovero e parto, è stato attentamente valutato ed il parto espletato prontamente al momento d'insorgenza di segni di sofferenza fetale.
Tali concordi conclusioni di entrambe le CTU - precise, chiare, fondate su dati oggettivi e basate su ampia bibliografia scientifica di supporto (anche internazionale) - risultano pienamente condivisibili e non sono state oggetto di alcuna seria confutazione da parte dei consulenti di parte attrice;
invero, come sopra indicato, soltanto con la comparsa conclusionale, sono state allegate le osservazioni critiche "tardive" dei consulenti di parte attrice, con cui - per la prima volta - è stato contestato ai sanitari della struttura convenuta l'omesso monitoraggio di continuo con CTG delle condizioni del feto, a fronte della rottura prematura delle membrane.
Si tratta di una censura mai prospettata in precedenza e, quindi, non oggetto di una specifica valutazione c/o confutazione, nel contradditorio con le altre parti, ad opera dei CTU nominati nel
15 presente giudizio di merito;
ed, infatti, tale presunto inadempimento è stato dedotto originariamente, in sede di ATP, ma poi non è stato più prospettato in citazione, ove è stato contestato ai sanitari esclusivamente di avere sottovalutato il tracciato cardiotocografico d'ingresso, delle ore 15:00 del
17.11.2005 e di avere, quindi, ritardato ingiustificatamente il parto cesareo.
Orbene, deve ritenersi che la censura in questione sia priva di rilievo, in quanto:
a) si tratta di una contestazione "tardiva", svolta solo in comparsa conclusionale, non strettamente attinente al contenuto della consulenza già depositata;

b) a fondamento di tale censura, i CTP di parte attrice hanno indicato le Linee Guida Agenas 2004
(pag. 173) ma, in realtà, tali Linee Guida non pongono una precisa e mandatoria raccomandazione su tale aspetto, ma si limitano ad indicare una lunga serie di fattori di rischio "che rappresentano una indicazione al monitoraggio continuo ", tra i quali anche la rottura prematura delle membrane>.
24 ore;
in altri termini, nel caso di specie, tra i numerosi fattori di rischio, vi era esclusivamente quello della rottura prematura e, peraltro, le linee guida riportano solo una generica indicazione al monitoraggio di continuo in presenza dei vari rischi possibili;

c) i consulenti tecnici d'ufficio, in sede di ATP, hanno chiaramente precisato che non vi è alcun consenso in ordine alla frequenza ottimale ed alla modalità dei monitoraggi CTG in caso di rottura prematura delle membrane (cfr. pag. 39 della relazione in atti);
d) sia i consulenti nominati in sede di ATP che quelli nominati in sede di giudizio di merito hanno, concordemente, evidenziato che erano state adeguatamente controllate le condizioni di benessere fetale, con ciò implicitamente ma univocamente escludendo la necessità di un monitoraggio di continuo;

e) in ogni caso, come di seguito meglio precisato, non risulta configurabile il nesso eziologico fra tale presunto (ed inesistente) inadempimento e il purtroppo gravissimo danno cerebrale subito dal piccolo . Per_1
Infine, si deve evidenziare che, soltanto nelle osservazioni critiche "tardive" allegate alla comparsa conclusionale, i CTP di parte attrice hanno, per la prima volta, contestato al convenuto dott.
[...]
ed alla struttura di appartenenza (ospedale di GA), l'omessa diagnosi della malformazione CP_4
congenita polmonare (adenomatosi polmonare). Anche in questo caso, si tratta di un contestazione inammissibile e tardiva, in quanto mai allegata e prospettata in precedenza (neppure genericamente), con un inammissibile ampliamento del thema decidendum;
peraltro, neppure, può stabilirsi - in mancanza di qualsivoglia allegazione e/o documentazione al riguardo - se tale omessa diagnosi sia attribuibile al dott. e/o all'ospedale di GA (e, non piuttosto, all'omesso rilievo Controparte_4
dei medici radiologi incaricati di svolgere gli esami di controllo durante la gravidanza); infine, in ogni caso, i CTU nominati in sede di ATP hanno chiarito che si è trattato di una complicanza
16 adeguatamente trattata e risolta dai sanitari del e che non può avere indotto un Controparte_12
insulto ipossico-ischemico.
Con riferimento al nesso eziologico, occorre osservare che, in base alle concordi valutazioni operate da entrambe le CTU, deve essere esclusa l'ipotesi di un evento ipossico ischemico intrapartum,
Da un punto vista generale, si deve premettere che l'asfissia intrapartum, considerata storicamente come la causa principale di paralisi cerebrale è, in realtà, un'evenienza molto rara nel determinare questa situazione. Per la comunità scientifica internazionale solo una parte minore dei casi di paralisi cerebrale origina durante il travaglio di parto. Ciò non significa che i casi di paralisi cerebrale non debbano essere attribuiti in assoluto all'evento parto, ma questo nesso causale è presente, in tale patologia, nella misura dell'8-15% dei casi.
Nel caso di specie, deve escludersi che il quadro manifestato dal piccolo sia il portato di Per_1
una sofferenza fetale verificatasi durante la vita intrauterina ovvero intraparlum, in quanto:
a) le condizioni obiettive del feto alla nascita ("condizioni generali apparentemente buone. Cute rosea, cranio normoconformato FA 05 x I. Cavo orale deterso. Collo cilindrico, mobile. Torace: buona penetrazione su tutto l'ambito polmonare. Fr 45 all/miti. Gemito incostante. Sai: 02 9091%.
Cuore: attività cardiaca ritmica, toni netti e validi, pause libere. FC 140 bpm. Addome trattabile......"), il buon indice di AP: (1° minuto: 8; 5° minuto: 10) indicano che il piccolo Per_2
ha avuto un valido adattamento cardio-respiratorio dopo la nascita, non avendo necessitato di manovre rianimatorie;

b) le due emogasanalisi effettuate a breve distanza dalla nascita (la prima, alle ore 20:59, e la seconda alle ore 22:47. La prima rilevava: pH 7.20, pCO2 72.5, p02 43.2, HCO3 20.4; la seconda mostrava risultati sovrapponibili: pH 7.27, pCO2 46.2, p02 42.2, HCO3 19.3) non hanno evidenziato l'ipotesi di una grave e severa acidosi metabolica (riscontrabile, infatti, solo con un indice di ph inferiore a 7), primo e rilavante sintomo dell'insulto ipossico-ischemico intrapartum;
al contrario,
l'associato rilievo di un valore di pCO2 decisamente elevato (pari a 72,5mm Hg vs normali 40 mm
Hg) depone per un'origine prevalentemente respiratoria dell'acidosi rilevata;

c) la successione cronologica delle immagini registrate nel corso degli accertamenti medici "indica un insulto di insorgenza successiva al parto" Invero, le ecografie cerebrali effettuati a nr. 14 giorni di vita (sia presso il che presso l'Ospedale Bambino Gesù) mostravano reperti nella Controparte_12
norma, allorquando, invece, - in caso di danno ipossico-ischemico intrapartum - "è noto che l'ecografia cerebrale mostra l'aumento dell'ecogenicità del talamo e dei gangli della base a partire da 2-3 giorni dopo l'instaurarsi del danno. Un segno precoce, ma 'più sfumato può avvenire nelle prima 24 ore' (cfr. pag. nr. 41 della CTU resa in sede di ATP). Nel caso di specie, solo a 17 giorni di vita, venivano rilevate delle iperecogenicità periventricolari a sinistra. ("La negatività del reperto
17 ecografico del piccolo a 14 giorni di distanza esclude che l'insulto acuto sia avvenuto nel Per_2
periodo immediatamente contestuale o successivo all'espletamento del parto. La comparsa di ipercogenicità a nr. 17 giorni di vita fa collocare l'insulto dopo la prima settimana di vita"; cfr. pag. nr. 44 della relazione tecnica svolta in sede di ATP);
d) il danno evidenziato nel minore non è quello della paralisi cerebrale di tipo quadriplegico spastico o discinetico (tipico dell'evento ipossico-ischemico intrapartum), bensì quello diverso di diplegia spastica.
Sul punto, i CTU nominati nell'ambito del presente giudizio di merito hanno ben chiarito come
"L e l' (ACOG Controparte_21 Controparte_22
and AAP) suggeriscono alcuni criteri per definire un accadimento ipossico durante il travaglio di parto come verosimile causa di paralisi cerebrale. I criteri essenziali, che devono essere tutti riscontrati, sono quattro: presenza di grave acidosi metabolica nel sangue nel sangue arterioso del cordone ombelicale fetale ottenuto al parto (il pH< 7,00 e deficit di base > 12 mmol/I); inizio precoce
(entro ventiquattr'ore dalla nascita) di sintomi di encefalopatia neonatale;
esclusione di altri fattori eziologici. A questi si aggiungono in seconda battuta dei criteri non specifici di un insulto asfittico, ma che associati insieme suggeriscono un timing intrapartum: un evento ipossico sentinella che si verifica immediatamente prima o durante il travaglio (Rottura d'utero, Distacco di placenta,
Prolasso di funicolo, Embolia di liquido amniotico, Anemizzazione acuta fetale (da vasa previa o da emorragia feto-materna); un'improvvisa o persistente bradicardia fetale o l'assenza di variabilità della frequenza cardiaca fetale in presenza di persistenti decelerazioni variabili o tardive di solito dopo un evento ipossico sentinella in una situazione di precedente normalità del tracciato cardiotocografico;
AP score di 0-3 oltre 5 minuti;
evidenza di coinvolgimento, multisistemico entro 72 ore dalla nascita;
evidenza precoce di immagini diagnostiche che dimostrino la presenza di anomalie cerebrali non focali.
È evidente dunque, che le condizioni sopra descritte e che consentono abitualmente di poter far risalire un evento ipossico al momento del parto, identificandolo come un quadro di asfissia intrapartum, non rispecchiano quanto concretamente avvenuto nel caso di specie, dove non si realizzavano in alcun modo le eventualità previste dalla letteratura internazionale per poter inserire, la sofferenza neonatale di all'interno di quella peculiare entità nosografica. I Persona_2
parametri emogasanalitici, infatti, descrivevano un quadro di lievissima acidosi, peraltro con un pH che non scendeva mai sotto il valore di 7.2; il corteo sintomatologico manifestato dal neonato, peraltro, si palesava tardivamente alla nascita e non in quel contesto temporale di precocità che avrebbe altrimenti consentito di classificarlo diversamente. Discorso analogo può essere fatto per la seconda categoria di insulti, laddove non si registrava ad esempio alcun evento ipossico sentinella e
18 lo stesso punteggio di AP era sempre elevato. All'interno dell dunque, sul Controparte_8
piano dell'assistenza neonatologica si verificava un iniziale adattamento alla nascita, con successivo distress respiratorio ingravescente a breve distanza, gemito espiratorio, necessità di assistenza respiratoria, per cui il neonato veniva trattato dapprima c6n 02. E' evidente, dunque, che le condizioni sopra descritte e che consentono abitualmente di poter far risalire un evento ipossico al momento del parto, identificandolo come un quadro di asfissia intrapartum, non rispecchiano quanto concretamente avvenuto nel caso di specie, dove non si realizzavano in alcun modo le eventualità previste dalla letteratura internazionale per poter inserire la sofferenza. neonatale di Per_2
all'interno di quella peculiare entità nosografica. Le condizioni cliniche del neonato, il cui
[...]
peggioramento è ascrivibile alle problematiche fisiopatologiche connaturate alla nascita prematura e non, ci preme ribadire, ad un comportamento inadeguato del personale sanitario dei diversi nosocomiche ne gestivano il caso" (cfr. pagg. nn.rr. 29 -30 della relazione tecnica in atti).
In definitiva, secondo le concordi valutazioni dei CTU, l'eziologia del gravissimo danno purtroppo subito dal piccolo deve essere attribuita al concorso di più fattori naturali, quali la Per_1
prematurità, con contestuale immaturità polmonare e l'insorgenza di una complicanza respiratoria secondaria a tale immaturità polmonare, oltre ad una concomitante verosimile sovrapposizione settica. Si tratta di fattori che riconoscono un'unica causa biologica scatenante costituita dalla rottura intempestiva delle membrane, verificatasi alla 31° settimana che ha anticipato l'epoca del parto, in una fase di estrema criticità per la maturazione del feto" (cfr. pag. nr. 46 della CTU in sede di ATP);
Tali concordi conclusioni dei CTU sono precise, chiare, prive di vizi logico-argomentativi, si fondano su dati oggettivi (i diversi elementi indicati nelle lettere a-d) e non sono state seriamente inficiate dai rilievi dei CTP di parte attrice i quali, nelle loro osservazioni critiche "tardive", non hanno allegato alcun concreto argomento per poter sostenere che l'insulto ipossico-ischemico si sia effettivamente verificato in conseguenza di una sofferenza fetale intraparlum e non hanno confutato, nel merito, i criteri indicati dai CTU per l'individuazione delle encefalopatie neonatali e delle paralisi cerebrale, limitandosi esclusivamente a rappresentare che tali criteri (in base alle stesse linee Guida AGOG ed
AAP 2013 indicate dai consulenti tecnici d'ufficio) si riferirebbero a casi di bambini nati a 34 o più settimane di gestazione, mentre il piccolo è nato solo alle 32° settimana. Per_1
In conclusione, sulla base di tutte le ragioni fin qui espresse, la domanda risarcitoria avanzata da parte attrice non può certamente trovare accoglimento, non potendosi ravvisare né il nesso eziologico né una condotta colposa dei sanitari convenuti”.
§ 3.1. — Con il primo motivo d'appello la sentenza è censurata per “erronea, contraddittoria e carente motivazione della sentenza in ordine alla non ravvisabilità di alcun elemento di colpa nella
19 condotta delle strutture ospedaliere e/o del sanitario convenuti e della non configurabilità del nesso eziologico fra il gravissimo danno lamentato dal minore (di natura ipossico- Persona_2 ischemica) e l'assistenza al parto prestata dalle controparti processuali”.
Secondo l'appellante il giudice di primo grado erroneamente ha richiamato i risultati dell'ATP e della
CTU. In primo luogo non corrisponde al vero che al momento del primo tracciato questo risultava normale, atteso che già risultava una decelerazione. Inoltre il trasferimento all' di GA non CP_8
è stato accompagnato da una relazione approfondita. E' circostanza acquisita e non contestata che le controparti processuali non hanno accuratamente effettuato approfondimenti diagnostici sul feto materno in fase di gestazione nonché una continua registrazione dell'attività cardiaca fetale prima e durante il travaglio di un parto pretermine, e che potesse servire a predire una grave sofferenza ipossica del feto. L' e la struttura sanitaria di appartenenza ( ) sono stati CP_4 Controparte_20 responsabili sia dell'omessa diagnosi delle malformazioni del minore circa le cisti polmonari che dell'omessa informazione di esse ai genitori. Inoltre non corrisponde a realtà che al momento del ricovero la situazione fosse normale;
vi erano viceversa segni di difficoltà respiratorie che imponevano un monitoraggio.
Con il secondo motivo la sentenza è censurata per “erronea, contraddittoria e carente motivazione della sentenza di primo grado in ordine alla tardività delle osservazioni critiche depositate da parte appellante”. Secondo l'appellante non è affatto vero che solo in comparsa conclusionale si siano prodotte contestazioni (tardive) in ordine all'omesso monitoraggio in continuo del tracciato cardiotocografico delle condizioni del feto e all'omessa diagnosi da parte del convenuto
[...]
e della struttura di appartenenza (ospedale di GAETA) della malformazione congenita CP_4
polmonare del minore;
siffatta affermazione è del tutto priva di fondamento, poiché Persona_2
Per_1 fin dai primi scritti difensivi, nonché nella consulenza medica di parte del Dott. e del successivo collegio tecnico nominato da parte appellante, ben si è evidenziato che il trasferimento della gestante dall'ospedale di GA al di sia avvenuto senza una approfondita relazione Pt_1 CP_14 CP_6 del quadro clinico della paziente, in cui è dato ravvisarsi anche l'omissione della diagnosi da malformazione congenita polmonare del minore , nonché sulla circostanza che il Persona_2
quadro generale clinico della sig.ra avrebbe dovuto indurre i sanitari ad intervenire il prima Pt_1
possibile e non attendere ben 27 ore dalla rotture delle membrane per farla partorire (cfr. atto di citazione e annesse memorie ex art.183 6 comma c.p.c. del primo grado di giudizio dei sigg.ri
[...]
). Erroneamente inoltre sono stati ritenuti tardivi i rilievi del CTP. Parte_11
§ 3.2. — I due motivi possono essere trattati congiuntamente in quanto strettamente connessi.
In diritto secondo l'insegnamento consolidato della giurisprudenza di legittimità, la responsabilità risarcitoria della struttura sanitaria, per l'inadempimento e/o per l'inesatto adempimento delle
20 prestazioni dovute in base al contratto di spedalità, va inquadrata nella responsabilità da inadempimento ex art. 1218 c.c. (cfr. Cass. n. 9556/2002, n. 577/2008 e Sez. 3 sentenza n. 18392 del
26/07/2017).
Fra la struttura sanitaria ed il paziente, per effetto della mera accettazione di quest'ultimo, sorge infatti un rapporto di natura contrattuale atipico denominato di "spedalità" o di "assistenza sanitaria", per effetto del quale la struttura assume l'obbligo di adempiere sia prestazioni principali di carattere strettamente sanitario sia prestazioni secondarie ma sempre funzionali alla presa in carico a scopi di cura - fra cui prestare assistenza al malato, fornire vitto e alloggio in caso di ricovero - (cfr. Cass. n.
8826/2007).
La responsabilità della struttura per i danni che si verificano in ambito sanitario scaturisce, quindi, dall'inadempimento e/o dall'inesatto adempimento di una delle varie prestazioni che è direttamente obbligata ad eseguire in base a tale contratto atipico.
Secondo pacifica giurisprudenza del Supremo Collegio “in tema di responsabilità contrattuale della struttura sanitaria, incombe sul paziente che agisce per il risarcimento del danno l'onere di provare il nesso di causalità tra l'aggravamento della patologia (o l'insorgenza di una nuova malattia) e l'azione o l'omissione dei sanitari, mentre, ove il danneggiato abbia assolto a tale onere, spetta alla struttura dimostrare l'impossibilità della prestazione derivante da causa non imputabile, provando che l'inesatto adempimento è stato determinato da un impedimento imprevedibile e inevitabile con l'ordinaria diligenza” (Cass. n. 26303/2019).
Per quanto attiene poi alla valutazione del criterio di causalità rilevante, secondo sempre pacifica giurisprudenza del Supremo Collegio, rileva il criterio del “più probabile che non” (in tal senso da ultimo Cass. n. 10050/2022 secondo cui “è onere del danneggiato provare secondo il criterio del "più probabile che non", il nesso di causalità fra l'aggravamento della situazione patologica (o l'insorgenza di nuove patologie) e la condotta del sanitario, mentre, ove il danneggiato abbia assolto a tale onere, spetta al medico dimostrare l'impossibilità della prestazione derivante da causa non imputabile
(avendo eseguito la prestazione professionale in modo diligente), provando che l'inesatto adempimento è stato determinato da un impedimento imprevedibile ed inevitabile con l'ordinaria diligenza”). In particolare, per quanto attiene alla fattispecie di omessa diagnosi, come nel caso di specie, il S.C. ha osservato come “in tema di responsabilità civile, la verifica del nesso causale tra condotta omissiva e fatto dannoso si sostanzia nell'accertamento della probabilità positiva o negativa del conseguimento del risultato idoneo ad evitare il rischio specifico di danno, riconosciuta alla condotta omessa, da compiersi mediante un giudizio controfattuale, che pone al posto dell'omissione il comportamento dovuto. Tale giudizio deve essere effettuato sulla scorta del criterio del "più probabile che non", conformandosi ad uno standard di certezza probabilistica, che, in materia civile,
21 non può essere ancorato alla determinazione quantitativa-statistica delle frequenze di classi di eventi
(cd. probabilità quantitativa o pascaliana), la quale potrebbe anche mancare o essere inconferente, ma va verificato riconducendone il grado di fondatezza all'ambito degli elementi di conferma (e, nel contempo, di esclusione di altri possibili alternativi) disponibili nel caso concreto (cd. probabilità logica o baconiana)” (Cass. n. 23197/2018; nei medesimi termini Cass. n. 21530/2021).
Pertanto secondo l'insegnamento della S.C. il paziente che alleghi un danno alla salute ha l'onere di provare, anche avvalendosi di presunzioni, la sussistenza del nesso causale tra l'evento di danno «e la condotta del professionista nella sua materialità, impregiudicata la natura di inadempienza di quella condotta, inadempienza che al creditore spetta solo di allegare» (in motivazione, Cass. n.
28991/2019).
Ne consegue che il danneggiato ha l'onere di indicare espressamente, nell'atto introduttivo del giudizio, gli specifici profili di inadempimento contestati alla struttura sanitaria e al personale che lo ha avuto in cura, essendo precluso al giudice l'accertamento di fatti principali diversi da quelli dedotti dalle parti a fondamento della domanda e/o delle eccezioni in applicazione del principio della domanda e del principio dispositivo vigenti nel nostro ordinamento processuale e alla stregua dei seguenti principi: I. «La domanda introduttiva di un giudizio di risarcimento del danno, poiché ha ad oggetto un diritto c.d. eterodeterminato, esige che l'attore indichi espressamente i fatti materiali che assume essere stati lesivi del proprio diritto, a pena di nullità per violazione dell'art. 163, n. 4, cod. proc. civ.» (Cass. 12 ottobre 2012, n. 17408); II. «Chi agisce in giudizio, non può proporre la sua domanda in modo generico, ma deve consentire che il suo contenuto sia compiutamente identificato e percepito, affinché possa essere oggetto di accertamento, sia in fatto, che in diritto. Ne deriva che, ove l'azione esercitata concerna l'inadempimento contrattuale, l'attore è onerato di allegare non solo l'inadempimento in quanto tale, ma anche le specifiche circostanze che lo integrano, in caso contrario incorrendo nella violazione dell'onere di allegazione» (Cass. 16 marzo 2018, n. 6618); «Nel caso di proposizione di una domanda di risoluzione del contratto per inadempimento contrattuale, l'attore ha l'onere di indicare le specifiche circostanze materiali lesive del proprio diritto e di allegare le specifiche circostanze integranti l'inadempimento, in quanto l'allegazione costituisce l'imprescindibile presupposto che circoscrive i fatti cui si correla il diritto di difesa, a presidio del contraddittorio;
la deduzione, nel corso del giudizio, di un fatto diverso da quello originario non costituisce una mera “emendatio libelli”, ma configura un mutamento della “causa petendi”, indipendentemente dal fatto che il comportamento successivamente dedotto costituisca, a sua volta, violazione degli obblighi contrattuali» (Cass. 16 aprile 2021, n. 10141); III. «Il divieto di “nova” sancito dall'art. 345 c.p.c. per il giudizio d'appello, applicabile anche nel giudizio di rinvio, riguarda non soltanto le domande e le eccezioni in senso stretto, ma altresì le allegazioni in punto di fatto non
22 esplicate in primo grado, poiché l'ammissione delle stesse in secondo grado trasformerebbe il giudizio d'appello da mera “revisio prioris instantiae” in “iudicium novum”, modello quest'ultimo estraneo al vigente ordinamento processuale» (Cass. 22 marzo 2022, n. 9211).
Va poi ricordato come la S.C. ha recentemente osservato come “in tema di responsabilità della struttura sanitaria, la deduzione di profili di colpa diversi e ulteriori rispetto a quelli originariamente allegati, fondati su circostanze emerse all'esito della consulenza tecnica d'ufficio, non integra domanda nuova, poiché non determina alcun mutamento della causa petendi e dell'ambito dell'indagine processuale, non potendo attribuirsi portata preclusiva, in tal senso, alle specificazioni della condotta inizialmente operate dall'attore, il cui onere di allegazione dev'essere rapportato alle informazioni accessibili e alle cognizioni tecnico-scientifiche da lui esigibili, senza imporgli di enucleare specifici e peculiari aspetti tecnici di responsabilità professionale, conoscibili soltanto dagli esperti del settore” (Cass. n. 7074/2024, che ha precisato che nell'ipotesi esaminata dalla Corte il fatto costitutivo del diritto azionato, idoneo ad individuare la causa petendi della domanda e a delimitare l'ambito dell'indagine processuale, resta immodificato nella sua essenzialità materiale, senza che le specificazioni della condotta, inizialmente allegate dall'attore, possano avere portata preclusiva, avuto riguardo alla necessità di circoscrivere l'onere di allegazione tenendo conto delle informazioni accessibili e delle cognizioni tecnico-scientifiche esigibili da parte del danneggiato).
E' quindi nell'ambito di tale quadro che va esaminata la domanda proposta dagli appellanti e le relative censure alla sentenza di primo grado.
Innanzitutto il giudice di primo grado ha dato compitamente conto, sulla base dell'ATP e della CTU, della ricostruzione in fatto della vicenda in esame, alla quale si rinvia (e in relazione alla quale non vi sono specifiche censure).
Nell'atto di citazione gli attori hanno contestato ai convenuti: A) il fatto che il trasferimento della
[...]
dall'ospedale di GA a quello del di non era stato accompagnato Parte_1 CP_8 CP_6
da una precisa relazione sull'effettivo quadro clinico della partoriente e sulla necessità di procedere tempestivamente al parto, anche mediante ricorso al taglio cesareo;
B) il ritardo ingiustificato dei sanitari dell'ospedale nell'individuazione e, soprattutto, nella risoluzione del problema CP_8
palesatosi per il nascituro (cfr. pag. nr. 6 della citazione), avendo, in particolare, i sanitari completamente sottovalutato il tracciato cardiotocografico d'ingresso, delle ore 15:00 del 17.11.2005
(ove si segnalava "una decelerazione con nadir a 100-110 bpm della durata di 8 minuti"), situazione quest'ultima che - unitamente "alla singolare alternanza di tracciali prima patologici, poi buoni, poi nuovamente parologid" ed alla, prematura rottura del sacco con progressiva perdita di liquidi - avrebbe dovuto indurre i sanitari ad intervenire immediatamente con parto cesareo urgente e non attendere, invece, il giorno successivo, fino alle ore 16:00.
23 E' pertanto nell'ambito di tale perimetro che vanno esaminate le censure fatte valere dell'appellante.
In particolare sono inammissibili ex art. 345 c.p.c. le allegazioni relative alla responsabilità per la fase anteriore alla rottura delle membrane e quindi alla mancata valutazione circa le eventuali malformazioni del feto (con particolare riferimento all'omessa diagnosi di malformazione congenita polmonare) e alla connessa possibilità di ritardare la rottura delle membrane.
Gli attori hanno in citazione sostenuto la responsabilità in relazione dalla fase del ricovero presso l'Ospedale di GA in conseguenza della prematura rottura delle membrane, risultando nuova la deduzione della responsabilità per la fase anteriore. Né si può ritenere che venga in considerazione una mera specificazione di quanto in precedenza allegato, risultando diverso il fatto posto a fondamento della affermata responsabilità. La circostanza che nella citazione sia di fatto indicato l'iter della gravidanza (con i relativi esami) seguito dall' on può portare a ritenere dedotto un CP_4 inadempimento anche in relazione alla fase anteriore al ricovero presso l'Ospedale di GA (in assenza di alcuna affermazione di responsabilità fondata su tale fase ed anzi a fronte della deduzione della responsabilità circoscritta alla fase successiva): a fronte dell'inadempimento dedotto in relazione a determinati fatti circoscritti dal ricovero all'Ospedale di GA, l'estensione della responsabilità a fatti anteriori non comporta una mera specificazione della responsabilità in ordine al medesimo fatto storico, ma una sua inammissibile estensione a fatti non posti a fondamento della domanda.
Quanto poi alle censure relative alla ritenuta tardività delle osservazioni critiche alla CTP, va innanzitutto evidenziato come lo stesso appellante non deduce la nullità della CTU espletata, non censurando quindi quanto ritenuto dal giudice di primo grado in ordine alla tardività delle osservazioni alla consulenza.
Nel merito va rilevato che se anche in sede di conclusionale, così come in appello, possono essere avanzati profili critici alla consulenza, rientrandosi nell'ambito delle difese, per quanto sopra osservato non possono essere allegati profili di responsabilità non dedotti in precedenza. E, in relazione agli ulteriori profili (oggetto di tempestiva allegazione attorea), il giudice di primo grado ha esaminato i rilievi dedotti dall'appellante, facendo propria la consulenza espletata (anche con i relativi chiarimenti). Né l'appellante individua profili critici non esaminati, al di là del profilo della omessa diagnosi di una malformazione prima della rottura delle acque, inammissibile per quanto appena osservato.
Vanno esaminate le censure relative al nesso di causalità escluso dal giudice di primo grado, stante il carattere assorbente che assume anche rispetto all'accertamento della colpa.
Il giudice di primo grado ha evidenziato come “secondo le concordi valutazioni dei CTU, l'eziologia del gravissimo danno purtroppo subito dal piccolo deve essere attribuita al concorso di più Per_1
24 fattori naturali, quali la prematurità, con contestuale immaturità polmonare e l'insorgenza di una complicanza respiratoria secondaria a tale immaturità polmonare, oltre ad una concomitante verosimile sovrapposizione settica. Si tratta di fattori che riconoscono un'unica causa biologica scatenante costituita dalla rottura intempestiva delle membrane, verificatasi alla 31° settimana che ha anticipato l'epoca del parto, in una fase di estrema criticità per la maturazione del feto" (cfr. pag. nr. 46 della CTU in sede di ATP)”.
I consulenti, richiamati dal giudice di primo grado, hanno specificamente escluso che nel caso di specie si possa ritenere che il danno possa essere risalito ad un evento ipossico al momento del parto.
In particolare, come dato conto dal giudice di primo grado, secondo la CTU “da un punto vista generale, si deve premettere che l'asfissia intrapartum, considerata storicamente come la causa principale di paralisi cerebrale è, in realtà, un'evenienza molto rara nel determinare questa situazione. Per la comunità scientifica internazionale solo una parte minore dei casi di paralisi cerebrale origina durante il travaglio di parto. Ciò non significa che i casi di paralisi cerebrale non debbano essere attribuiti in assoluto all'evento parto, ma questo nesso causale è presente, in tale patologia, nella misura dell'8-15% dei casi.
Nel caso di specie, deve escludersi che il quadro manifestato dal piccolo sia il portato di Per_1
una sofferenza fetale verificatasi durante la vita intrauterina ovvero intrapartum, in quanto:
a) le condizioni obiettive del feto alla nascita ("condizioni generali apparentemente buone. Cute rosea, cranio normoconformato FA 05 x I. Cavo orale deterso. Collo cilindrico, mobile. Torace: buona penetrazione su tutto l'ambito polmonare. Fr 45 all/miti. Gemito incostante. Sai: 02 9091%.
Cuore: attività cardiaca ritmica, toni netti e validi, pause libere. FC 140 bpm. Addome trattabile......"), il buon indice di AP: (1° minuto: 8; 5° minuto: 10) indicano che il piccolo Per_2
ha avuto un valido adattamento cardio-respiratorio dopo la nascita, non avendo necessitato di manovre rianimatorie;

b) le due emogasanalisi effettuate a breve distanza dalla nascita (la prima, alle ore 20:59, e la seconda alle ore 22:47. La prima rilevava: pH 7.20, pCO2 72.5, p02 43.2, HCO3 20.4; la seconda mostrava risultati sovrapponibili: pH 7.27, pCO2 46.2, p02 42.2, HCO3 19.3) non hanno evidenziato l'ipotesi di una grave e severa acidosi metabolica (riscontrabile, infatti, solo con un indice di ph inferiore a 7), primo e rilavante sintomo dell'insulto ipossico-ischemico intrapartum;
al contrario,
l'associato rilievo di un valore di pCO2 decisamente elevato (pari a 72,5mm Hg vs normali 40 mm
Hg) depone per un'origine prevalentemente respiratoria dell'acidosi rilevata;

c) la successione cronologica delle immagini registrate nel corso degli accertamenti medici "indica un insulto di insorgenza successiva al parto" Invero, le ecografie cerebrali effettuati a nr. 14 giorni di vita (sia presso il che presso l'Ospedale Bambino Gesù) mostravano reperti nella Controparte_12
25 norma, allorquando, invece, - in caso di danno ipossico-ischemico intrapartum - "è noto che l'ecografia cerebrale mostra l'aumento dell'ecogenicità del talamo e dei gangli della base a partire da 2-3 giorni dopo l'instaurarsi del danno. Un segno precoce, ma 'più sfumato può avvenire nelle prima 24 ore' (cfr. pag. nr. 41 della CTU resa in sede di ATP). Nel caso di specie, solo a 17 giorni di vita, venivano rilevate delle iperecogenicità periventricolari a sinistra. ("La negatività del reperto ecografico del piccolo a 14 giorni di distanza esclude che l'insulto acuto sia avvenuto nel Per_2
periodo immediatamente contestuale o successivo all'espletamento del parto. La comparsa di ipercogenicità a nr. 17 giorni di vita fa collocare l'insulto dopo la prima settimana di vita"; cfr. pag. nr. 44 della relazione tecnica svolta in sede di ATP);
d) il danno evidenziato nel minore non è quello della paralisi cerebrale di tipo quadriplegico spastico o discinetico (tipico dell'evento ipossico-ischemico intrapartum), bensì quello diverso di diplegia spastica”.
Sul punto i CTU hanno ben chiarito come "L e Controparte_21
l' (ACOG and AAP) suggeriscono alcuni criteri per definire un Controparte_22
accadimento ipossico durante il travaglio di parto come verosimile causa di paralisi cerebrale. I criteri essenziali, che devono essere tutti riscontrati, sono quattro: presenza di grave acidosi metabolica nel sangue nel sangue arterioso del cordone ombelicale fetale ottenuto al parto (il pH<
7,00 e deficit di base > 12 mmol/I); inizio precoce (entro ventiquattr'ore dalla nascita) di sintomi di encefalopatia neonatale;
esclusione di altri fattori eziologici. A questi si aggiungono in seconda battuta dei criteri non specifici di un insulto asfittico, ma che associati insieme suggeriscono un timing intrapartum: un evento ipossico sentinella che si verifica immediatamente prima o durante il travaglio (Rottura d'utero, Distacco di placenta, Prolasso di funicolo, Embolia di liquido amniotico,
Anemizzazione acuta fetale (da vasa previa o da emorragia feto-materna); un'improvvisa o persistente bradicardia fetale o l'assenza di variabilità della frequenza cardiaca fetale in presenza di persistenti decelerazioni variabili o tardive di solito dopo un evento ipossico sentinella in una situazione di precedente normalità del tracciato cardiotocografico;
AP score di 0-3 oltre 5 minuti;
evidenza di coinvolgimento, multisistemico entro 72 ore dalla nascita;
evidenza precoce di immagini diagnostiche che dimostrino la presenza di anomalie cerebrali non focali.
È evidente dunque, che le condizioni sopra descritte e che consentono abitualmente di poter far risalire un evento ipossico al momento del parto, identificandolo come un quadro di asfissia intrapartum, non rispecchiano quanto concretamente avvenuto nel caso di specie, dove non si realizzavano in alcun modo le eventualità previste dalla letteratura internazionale per poter inserire, la sofferenza neonatale di all'interno di quella peculiare entità nosografica. I Persona_2
parametri emogasanalitici, infatti, descrivevano un quadro di lievissima acidosi, peraltro con un pH
26 che non scendeva mai sotto il valore di 7.2; il corteo sintomatologico manifestato dal neonato, peraltro, si palesava tardivamente alla nascita e non in quel contesto temporale di precocità che avrebbe altrimenti consentito di classificarlo diversamente. Discorso analogo può essere fatto per la seconda categoria di insulti, laddove non si registrava ad esempio alcun evento ipossico sentinella e lo stesso punteggio di AP era sempre elevato. All'interno dell dunque, sul Controparte_8
piano dell'assistenza neonatologica si verificava un iniziale adattamento alla nascita, con successivo distress respiratorio ingravescente a breve distanza, gemito espiratorio, necessità di assistenza respiratoria, per cui il neonato veniva trattato dapprima con 02. È evidente, dunque, che le condizioni sopra descritte e che consentono abitualmente di poter far risalire un evento ipossico al momento del parto, identificandolo come un quadro di asfissia intrapartum, non rispecchiano quanto concretamente avvenuto nel caso di specie, dove non si realizzavano in alcun modo le eventualità previste dalla letteratura internazionale per poter inserire la sofferenza neonatale di Per_2
all'interno di quella peculiare entità nosografica. Le condizioni cliniche del neonato, il cui
[...]
peggioramento è ascrivibile alle problematiche fisiopatologiche connaturate alla nascita prematura e non, ci preme ribadire, ad un comportamento inadeguato del personale sanitario dei diversi nosocomi che ne gestivano il caso" (cfr. pagg. nn.rr. 29 -30 della relazione tecnica in atti)”.
Parte appellante sostiene che non può essere escluso il rapporto di causalità tra le cure che non sono state prestate alla paziente e il danno solo perché le conseguenze si sono manifestate dopo la nascita.
Inoltre i consulenti indicano i punteggi AP solo come totali e non vi sono elementi certi per stabilire quali fossero le respirazioni, la reattività e il colorito appena nato. Il fatto che i consulenti d'ufficio abbiano attribuito un indice di AP di normalità al minore non esclude che lo stesso presentasse segni di sofferenza nell'immediato in assenza di rilevamento alla nascita;
i danni possono diventare evidenti anche dopo alcuni mesi in quanto non pienamente funzionanti al momento della nascita. A ciò si aggiunga che le Linee giuda richiamate dal CTU sono applicabili unicamente a nati a 34 settimane o più, mentre è nato a [...] gestazione. Persona_2
Le censure dell'appellante non colgono nel segno.
In particolare, a fronte di quanto compiutamente dato conto da parte dei consulenti (sia in sede di
ATP che di CTU), con il richiamo alla letteratura scientifica, l'appellante si limita ad affermare che non può essere escluso che il danno sia conseguente ad un evento ipossico verificatosi al momento del parto, rilevando che l'AP è stato solo uno dei parametri valutati.
Come sopra evidenziato la prova del nesso di causalità tra il danno e la condotta grava sul danneggiato che quindi deve fornire la prova, secondo il criterio causale del più probabile che non, che l'evento non si sarebbe verificato con la diversa condotta. Nel caso di specie l'appellante, a fronte della consulenza espletata (e dell'ATP), non fornisce alcun elemento per ritenere che secondo il criterio
27 del “più probabile che non” il danno non si sarebbe verificato, richiamando una mera possibilità che non vale a ritenere provato il nesso di causalità. Né d'altra parte l'appello si confronta con quanto ritenuto specificatamente dal giudice di primo grado, sulla base delle consulenze espletate, per escludere il nesso di causalità, non deducendo neanche in sede di appello alcun concreto argomento per poter sostenere che l'insulto ipossico-ischemico si sia effettivamente verificato in conseguenza di una sofferenza fetale intrapartum in difformità di quanto ritenuto dai consulenti. Né chiaramente può avere rilevanza la valutazione effettuata dalla Commissione Medica , avente chiaramente Pt_12
diversa finalità.
Il fatto che la paziente possa non avere avuto presso gli Ospedali appellati le cure adeguate – come ritenuto dall'appellante – non vale a dimostrare il nesso di causalità e quindi che il danno non si sarebbe verificato a fronte di un monitoraggio costante. E tale profilo assorbe ogni questione relativa alla tardività dell'allegazione relativa al monitoraggio dopo la rottura della membrana ritenuta dal giudice di primo grado ma comunque valutata come infondata nel merito alla luce della consulenza espletata.
Peraltro l'appellante non specifica la rilevanza causale della condotta di omesso monitoraggio dal momento del ricovero presso l' di GA (che avrebbe determinato un ritardo di circa 27 ore) CP_8
rispetto al danno accertato, non indicando quindi in che modo il corretto monitoraggio avrebbe potuto impedire il danno.
A ciò peraltro va aggiunto il rilievo che, al di là della ritenuta tardività dell'allegazione relativa all'omessa valutazione delle problematiche polmonari prima della rottura delle acque, l'ATP ha compiutamente escluso la rilevanza causale rispetto al danno accertato (non potendo avere indotto un insulto ipossico-ischemico).
Quanto poi all'ATP, va evidenziato come il consulente in alcun modo afferma che vi sono elementi per ritenere che si sia dinanzi ad un danno verificato al momento e a causa del parto. Il richiamo all'assenza di ecografie successive e di una risonanza a termine non può portare secondo una valutazione probabilistica a ritenere un danno conseguenza di una sofferenza fetale intrapartum, considerato che tale evenienza è stata esclusa proprio dal consulente sulla base degli elementi compiutamente indicati e riportati dal giudice di primo grado. E si ribadisce, l'appellante non indica sulla base di quali elementi (con fondamento scientifico) deve ritenersi sussistente secondo una valutazione probabilistica il nesso di causalità e quindi l'erroneità di quanto ritenuto dai consulenti, incentrando l'appello sui profili afferenti alla colpa. Non sussistono quindi i presupposti per la rinnovazione della consulenza.
In definitiva quindi, come ha ritenuto condivisibilmente il giudice di primo grado, alla luce delle consulenze espletate i danni lamentati sono secondo una valutazione probabilistica da ricondurre alla
28 rottura intempestiva delle membrane in una fase di estrema criticità per la maturazione del feto e non a una condotta colposa dei sanitari nella gestione della fase del parto dopo la rottura delle acque.
L'esclusione del nesso di causalità porta al rigetto dell'appello, assorbita ogni questione relativa alla colpa.
§ 4. — La complessità e dubbiezza dell'accertamento in fatto giustifica l'integrale compensazione delle spese del grado. Per le medesime ragioni non possono essere accolte le domande ex art. 96 c.p.c..
Poiché l'impugnazione è respinta, sussistono i presupposti per l'applicazione dell'art. 13, comma 1 quater, d.p.r. 30 maggio 2002, n. 115, inserito dall'art. 1, comma 17, della legge 24 dicembre 2012,
n. 228.

P.Q.M.

La Corte, definitivamente pronunciando sull'appello proposto da e Parte_1 Pt_2
in proprio e nella qualità di genitori esercenti la potestà sul figlio avverso
[...] Persona_1
la sentenza del Tribunale di Roma n. 1319/2021 così provvede: rigetta l'appello e per l'effetto conferma la sentenza appellata;
compensa integralmente le spese del grado;
dà atto, ai sensi dell'art. 13, comma 1, quater d.p.r. 30 maggio 2002, n. 115 come successivamente modificato e integrato, che sussistono i presupposti per il versamento, da parte di Parte_1
e in proprio e nella qualità di genitori esercenti la potestà sul figlio Parte_2 Per_1
in via solidale di un ulteriore importo a titolo di contributo unificato pari a quello dovuto
[...] per l'impugnazione.
Roma, 24 marzo 2025
Il presidente est.
Giulia Spadaro
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