N. R.G. 412/2019
REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
LA CORTE D'APPELLO DI ANCONA
I^ Sezione Civile
Riunita in camera di consiglio con l'intervento dei sigg. magistrati
La Corte, così composta
Dr. Gianmichele Marcelli Presidente
Dr. Pier Giorgio Palestini Consigliere
Dr. Cesare Marziali Consigliere Relatore
ha pronunciato la seguente
SENTENZA
Nella causa civile in grado di appello iscritta al n. 412 del ruolo generale per gli affari contenziosi dell'anno 2019 e promossa da

in persona del Dott. Parte_1
Direttore e legale rappresentante pro-tempore, corrente in NA - Via Parte_2
Oberdan n. 2 (C.F. e P.I. ), rappresentata e difesa – giusta procura in calce al P.IVA_1
presente atto – dall'Avv. Paolo Micozzi (C.F.: ) del Foro di Macerata ed C.F._1
elettivamente domiciliata, ai fini della presente procedura, presso il suo studio in Macerata -
Piazza Giuseppe Mazzini n. 36 (FAX: 0733265281 – PEC: Email_1
appellante
contro
(cf ) e (cf CP_1 C.F._2 CP_2 C.F._3
entrambi in proprio e nella qualità di genitori esercenti la responsabilità genitoriale sulla figlia minore nata a [...] il [...] (cf , tutti Persona_1 C.F._4 rappresentati e difesi, giusta procura rilasciata in calce al presente atto, dall'Avv. Paolo Bacalini del Foro di Fermo (C.F.: ,) PEC: C.F._5
pagina 1 di 35 , fax : 0734/228387) ed elettivamente domiciliati in Email_2
NA , Piazza Stamira, 13, presso lo studio dell'avv. Giordano Gagliardini;

Appellati – appellanti incidentali
Conclusioni : come da note depositate in via telematica
SVOLGIMENTO DEL PROCESSO
E RAGIONI DELLA DECISIONE
§ 1 – La vicenda ed il processo di primo grado
e in proprio e quali esercenti la responsabilità genitoriale sulla minore CP_2 Parte_3
convenivano in giudizio l' per il danno cerebrale arrecato alla minore in Persona_1 Parte_1 occasione della sua nascita presso l'ospedale civile di Civitanova Marche il giorno 4.1.08, quando subiva durante il parto un importantissimo insulto ipossico tale da cagionare una tetraparesi spastica posturale, un difetto visivo di origine centrale, disfagia, portatrice di gastrostomia (quadro clinico patologico non contestato dalla convenuta), da ricondursi ad una patologia funicolare consistente in nodo serrato di funicolo associato a tre giri di cordone intorno al collo, con arteria ombelicale unica: patologia della quale non si sarebbero accorti i sanitari della struttura ospedaliera che, in tal modo, non avrebbero assegnato la giusta importanza alla registrazione cardiotonica delle ore 14,20 del giorno della nascita per accorgersi di una grave brachicardia solo con il medesimo esame ripetuto alle ore 17,55, all'esito del quale è stato praticato -con inizio alle ore 18,43 e termine alle ore 19,05- il taglio cesareo con la neonata in arresto cardio-respiratorio, con necessaria successiva intubazione e ventilazione.
La convenuta, costituitasi, negava le dedotte responsabilità, contestando la prevedibilità della anomala situazione sulla scorta del tracciato cardiotonico delle ore 14,20 ed assumendo comunque la tempestività dell'intervento di parto cesareo.
Il primo giudice riteneva fondata la domanda, nei limiti e sulla scorta delle considerazioni che seguono:
1) il caso è stato oggetto di consulenza medica dapprima in sede di ATP e successivamente in sede di giudizio di merito: le conformi conclusioni di entrambe le relazioni rendono l'evidenza della colpevole condotta dei sanitari nel non riconoscere alla decelerazione del battito cardiaco del feto registrato alle ore 14,20 -che invece è stato erroneamente ricondotto all'impreciso posizionamento dell'apparecchio, il quale tuttavia piuttosto che la riscontrata decelerazione pagina 2 di 35 avrebbe comportato la perdita del segnale o il suo affievolimento- un fattore di attenzione da monitorare costantemente, senza attendere le successive ore 17,55 per una nuova misurazione e quindi eventualmente anticipare l'intervento chirurgico.
2) Poiché la presenza di decelerazioni variabili sarebbe stata indice certo della sofferenza fetale da anossia e della possibilità che dopo l'insulto ischemico cerebrale il battito torni normale, la monitorizzazione continua risulta condotta imprescindibile nel rispetto dei canoni di perizia e di prudenza per l'accertamento di tali sofferenze
3) La relazione dei ccttuu aveva anche evidenziato che sarebbe stato necessario “…un controllo del GL con monitoraggio cardiotocografico continuo, soprattutto almeno nel periodo tra
l'amniocentesi e la rilevazione delle ore 17,55. Ciò non è avvenuto perché proprio nel periodo più delicato del GL c'è un vuoto di tracciato che va dalle ore 14,10 circa alle ore 17,55, che cosa può essere accaduto in questo lasso di tempo non è perciò possibile sapere compresa la diagnosi di rotazione in occipito-sacrale del feto, come poi è stato rilevato nell'intervento di
T.C. nonostante la posizione sempre alta della Parte Presentata (-3/-2). Si parla di rotazione interna pervertita o di rotazione sacrale dell'occipite, quando, cioè, l'occipite sacrale invece che verso l'avanti, si porta verso la concavità sacrale. Le cause di tale rotazione sono per lo più meccaniche come nel caso di giri di funicolo. In caso di tale rotazione, il disimpegno è più prolungato e quindi più delicato per la flessione forzata della testa sul tronco con il mento compresso contro lo sterno fetale”.
4) quanto al nesso di causalità, il primo giudice richiama quanto espresso nella relazione di CTU:
“non si può esprimere in termini di certezza sul fatto che una maggiore durata del monitoraggio avrebbe evidenziato alterazioni di tracciato tali da motivare un più tempestivo parto cesareo, ma nemmeno si può (esprimere: n.d.e.) con certezza il contrario. In altri termini è più probabile che non che la piccola subì a causa di incongrui atti Persona_1
sanitari verosimilmente da ricondurre ad una non buona organizzazione del sistema di assistenza materno-fetale nell'ospedale in causa, un insulto ipossico cerebrale, diagnosi questa,
Per_ poi, costantemente posta dai sanitari di tutti i Centri specialistici dove la piccola è stata assistita”.
5) Pertanto il primo giudice determinava il danno patito dalla minore, molto grave, e l'altrettanto grave danno riflesso dei genitori
§ 2 – L'appello proposto dall' Pt_1
L ha proposto appello con motivi che così possono sintetizzarsi : Pt_1 pagina 3 di 35 1) Nullità della sentenza nella parte in cui liquida il risarcimento spettante alla minore Per_1
in favore dei genitori esercenti la responsabilità sulla minore
[...]
2) Difetto e/o contraddittorietà di motivazione su fatto controverso e decisivo per il giudizio
(durata del monitoraggio al quale è stata sottoposta la Sig.ra CP_2
3) Difetto e/o contraddittorietà di motivazione su fatto controverso e decisivo per il giudizio
(decelerazione del battito cardiaco)
4) Difetto e/o contraddittorietà di motivazione su fatto controverso e decisivo per il giudizio
(rallentamenti e/o vuoto di tracciato alle ore 14.10 del 04-01 2008)
5) Difetto di e/o contraddittorietà di motivazione su fatto controverso e decisivo per il giudizio
(diagnosi di nodo vero nel periodo precedente il GL)
6) Difetto e/o illogicità di motivazione in ordine al quantum debeatur
§ 3 – La costituzione e l'appello incidentale di e CP_1 CP_2
Si sono costituiti nel giudizio d'appello e , in proprio e nella qualità CP_1 CP_2
chiedendo il rigetto integrale dello stesso e proponendo a loro volta appello incidentale con i seguenti motivi
7) Omessa pronuncia e liquidazione in punto di risarcimento del danno patrimoniale futuro per la necessaria assistenza continuativa a causa delle accertate macrolesioni per insulto ipossico cerebrale riportate dalla minore durante il parto.
8) Errata determinazione del saggio degli interessi legali a far data dalla domanda giudiziale al soddisfo.
9) Omessa statuizione in ordine alla responsabilità aggravata in capo all Parte_1
§ 4 – La trattazione in sede di appello - In particolare: la nuova CTU
La Corte riteneva necessario disporre nuova ctu volta
“….a chiarire – con valutazione esclusivamente ex ante e sulla scorta della sola documentazione in atti – se fosse necessaria o meno un più intensa attività di vigilanza in base alle informazioni in possesso dei sanitari ed agli esiti dei monitoraggi eseguiti il 4 gennaio 2008 dall'ingresso in ospedale della partoriente fino alle ore
14,20, sussistendo le seguenti criticità nelle valutazioni sin qui operate:
- in sede di ATP sono state valorizzate circostanze non risultanti dagli atti per interpretare l'esito dei precedenti monitoraggi (“le decelerazioni riscontrare nel corso delle registrazioni e sopra commentate, ove rapportate al riscontro ecografico di giri di funicolo intorno al collo (riferito dalla madre ma non annotato nei referti
pagina 4 di 35 esaminati), dovevano motivare una particolare attenzione nel monitorare il GL;
ne discende che risulta eccessiva la sospensione del monitoraggio per tre ore, dalle 14,20 alle 17,55”- vds. pag. 40 relazione consulenza ATP);
- in sede di CTU svolta nel corso del giudizio si espone, invece, come risultante dagli atti e quindi come circostanza debitamente documentata la conoscenza da parte dei sanitari, prima del parto, dell'esistenza dei
“giri di cordone”; inoltre, il CTU suppone che la necessità di una speciale vigilanza del GL sia insorta tra l'amniocentesi e la rilevazione delle ore 17,55, in tal modo sminuendo la portata delle circostanze valorizzate in sede di ATP e rilevabili dal monitoraggio delle ore 14,20.”
La conseguente relazione di ctu contiene alcuni passaggi di cui si reputa opportuno richiamare ampi passaggi
In primo luogo, sull'esame dei dati a disposizione:
A) Dei tracciati cardiotocografici presenti in atti alcuni sono “… riportati solo parzialmente - ndr)…” B) Tracciati durante il ricovero: Primo tracciato in occasione del ricovero del 4 gennaio 2008 ha “Inizio 7:20 (iniziato prime del perfezionamento amministrativo del ricovero) fine 10:08 Note - in estrema sintesi: frequenza cardiaca fetale (FCF) 135/140 b/min, variabilità presente, movimenti attivi fetali presenti, presenza di accelerazioni, assenza di decelerazioni, presenza di attività contrattile uterina in coordinata;
sono presenti 3 episodi di segnale cardiografico a 85 b/min alle ore 8:00 (durata 1 minuto e ½), alle ore 8:03 (durata 3 minuti) ed alle ore 8:26 (durata
2 minuti e ½) con discesa e ripristino della frequenza immediato ascrivibili a perdita del segnale fetale e registrazione del battito materno, alle ore 8:57 presente minima deflessione con i caratteri della possibile decelerazione variabile (minima compressione del funicolo) al momento priva di valore patologico;

CONCLUSIONI: tracciato cardiotocografico nei limiti/ rassicurante.
C) Secondo tracciato del 4 gennaio 2008 Inizio 13:11 fine 13:44 ( il tracciato prosegue ma non è presente il tratto finale -ndr) Nota - in estrema sintesi: frequenza cardiaca fetale (FCF) 130/1135 b/min, variabilità presente, movimenti attivi fetali presenti, presenza di almeno 2 accelerazioni, assenza di decelerazioni, presenza di attività contrattile uterina tendente alla coordinazione;
CONCLUSIONI: tracciato cardiotocografico nei limiti/ rassicurante. Ancora non effettuata l'amnioressi.
D) Ultimo tracciato del 4 gennaio 2008 con inizio 17:55 fine 18:31 (???, dalle 18:26 alle 18:30 non registrato)
Nota - in estrema sintesi: (vedi sotto) frequenza cardiaca fetale (FCF) 130/140 b/min, variabilità ridotta, alle ore 18
è presente una decelerazione variabile atipica con overshoot successivo e nadir a 90 b/min, dalle 18:10 estrema riduzione della variabilità alle 18:16 deflessione della frequenza cardiaca che dopo un picco eventualmente a 180
b/min presenta due brevi registrazioni a 60 – 70 b/min; CONCLUSIONI: tracciato cardiotocografico iniziale sospetto che vira dalle 18:10 – 18:18 a patologico - gravemente patologico (perdita del BC bradicardia grave)
CONCLUSIONI: tracciato cardiotocografico con la presenza certa di una decelerazione variabile “atipica” (per la presenza di accelerazione compensatoria,) non è possibile stabilire se e da quanto considerare il tracciato “non rassicurante/sospetto” in mancanza di registrazione dalle ore 13:44, per certo il CTG dopo circa 10 minuti vira dalle 18:10 – 18:18 a “patologico - gravemente patologico” per perdita del BC e bradicardia grave.
E) l'inizio della registrazione del partogramma coincide con l'esecuzione dell'amnioressi effettuata alle ore 16:45, senza la copertura di controllo con CTG, con dilatazione di 4,5 centimetri e PP riportata a -2 cioè non ancora impegnata;
i entrambe le visite non viene rilevato la posizione della testa fetale cioè se già in rotazione sacrale dell'occipite; la visita successiva, avviene al momento (ovvero appena successiva ) all'evidenza della bradicardia
(ore 18:15, vedi CTG) documentando una progressiva dilatazione della bocca uterina ma un 'arresto della progressione della parte presentata (da porre in relazione con i giri di funicolo e con la rotazione sacrale dell'occipite non evidenziata nelle visite ostetriche); nel partogramma alla voce BC, raccolto con auscultazione, è riportato battito regolare, questo non è possibile per quanto in atti. Non risulta effettuato documentalmente alcun controllo dalle ore 16:15 alle ore 17:55, in particolare non risulta effettuata, riportata l'auscultazione intermittente che prevede un controllo ogni 15/30 minuti . L'amnioressi è praticata senza monitoraggio CTG precedente e successivo.
pagina 5 di 35 F) ESAME ISTOLOGICO PLACENTA E FUNICOLO - Gli annessi fetali (placenta, membrane amniocoriali e cordone ombelicale) vengono inviati all'U.O. di Anatomia e Istologia Patologica degli Ospedali Riuniti “Umberto
I- G.M. Lancisi - G. Salesi” di NA con referto datato 30 gennaio 2008. All'esame istologico si conferma la presenza di due soli vasi: “arteria ombelicale unica, membrane e placenta prive di lesioni morfologiche di rilievo ...
DESCRIZIONE MACROSCOPICA - Placenta del diametro di cm 17x16 con funicolo emergente di 54 centimetri;

a parte inviato altro segmento di funicolo di 32 centimetri con “nodo vero”. Il funicolo presenta solo due vasi”.
Nota - nell'esame istologico non c'è indicazione del grado di spiralizzazione del funicolo né della presenza congrua di gelatina di (in altra sede degli atti il funicolo è descritto come “sottile” ad intendere non Per_2 regolarmente spiralizzato); la lunghezza totale del funicolo è valutabile, per certo, in oltre gli 86 centimetri. È descritta la presenza di un nodo vero ma non è indicato se/o quanto serrato. Elemento principale di notazione è che nell'esame istologico manca del tutto la doverosa valutazione microscopica del materiale, che avrebbe potuto evidenziale importanti elementi necessari alla definizione diagnostica del quadro (presenza o meno di fenomeni trombotici, accumulo o meno di fibrina in sede placentare, stato dei vasi prossimi al nodo di funicolo, ecc.). L'esame istologico così condotto non rispetta i canoni necessari della corretta esecuzione in particolare per l'esito noto del GL e del parto.
In secondo luogo: la valutazione medico-legale in senso stretto
G) Se è possibile ritenere il tracciato cardiotocografico “normale” fino alle ore 13:44 così non è per il tracciato che inizia alle ore 17:55 (dopo una mancata registrazione dello stesso dalle ore 14:00 e dopo l'amnioressi praticata alle
16:15) infatti in questo prima della bradicardia grave finale è ben evidente una decelerazione variabile atipica.
H) le decelerazioni variabili possono acquisire elementi caratteristici che configurano la “decelerazione variabile atipica” da considerare “anormale”. Pertanto è documentale che alla ripresa della registrazione cardiotocografica, solo alle ore 17:55, il tracciato di specie già presentava un carattere per essere considerato “sospetto”. Non è possibile stabilire il momento iniziale di questa nuova condizione, per certo successiva alle ore 14:00, verosimilmente iniziata poco dopo l'amnioressi delle 16:15. I) si evidenzia un comportamento censurabile da parte dei Sanitari che ebbero a seguire il GL di parto della signora affetta da arteria ombelicale unica, per non aver posto sotto controllo continuo la valutazione CP_2 del benessere fetale. Una tale mancata doverosa azione di controllo – segnatamente l'omessa esecuzione di un tracciato CTG dopo l'esecuzione di amnioressi, il mancato ricorso all'auscultazione intermittente, come pure l'intervello di controllo superiore all'ora come evidente nel partogramma – con probabilità qualificata ha impedito il precoce riscontro di un cambiamento “sospetto”-“patologico” nelle condizioni del benessere fetale, da ritenersi già presente prima della bradicardia acuta che ha portato all'esecuzione del parto cesareo in emergenza. Il quadro di sofferenza ipossica nel caso di specie può essere ritenuto secondario sia alla presenza della condizione di arteria unica ombelicale¹ (con tutte le alterazioni del funicolo che a questa condizione si associano), sia alla presenza di tre giri di funicolo intorno al collo fetale (possibile progressivo serraggio di questi al lento progredire della parte presentata e/o alla sua rotazione in occipito-sacrale (queste condizioni già potevano essere rilevate dalla modifica del tracciato), sia infine alla presenza di un nodo vero di funicolo. Per la presenza documentale di un nodo vero di funicolo è altrettanto possibile con probabilità qualificata che l'evento iperacuto sia da porre in relazione con un definitivo serraggio del nodo vero presente;
evenienza che può essere ritenuta indipendente dal ¹ Più innanzi si ribadisce che la presenza (certa ed a conoscenza dei sanitari) di arteria unica ombelicale, condizione che comporta certamente una minore capacità del funicolo ombelicale di rispondere ad eventuali insulti compressivi per il fatto che l'anomalia usualmente si associa: ad aumento vicariante del calibro della arteria residua, a riduzione della fisiologica spiralizzazione, a riduzione della presenza della gelatina di , a maggior Pt_4 lunghezza del funicolo. Si tratta di condizioni che si associano ad una più facile compressibilità. Tale situazione anatomica fa inserire la gravidanza, per certo al momento del GL di parto, nel gruppo da considerare a rischio per il quale è indicato il monitoraggio cardiotocografico in continuo piuttosto che l'auscultazione (o tracciato cardiotocografico) intermittente del battito cardiaco fetale;
questo a prescindere dalla presenza o meno di giri di funicolo intorno al collo fetale. pagina 6 di 35 quadro associato agli altri parametri ricordati (resta pur vero che lo studio istologico non ha indagato i possibili elementi utili alla conferma definitiva della condizione).
Infine, le conclusioni
J) in sintesi…………. si può asserire che i che ebbero ad assistere la Gestante nel corso del GL di parto Pt_1 insorto spontaneamente erano a conoscenza certamente della condizione di: 1) arteria unica ombelicale, condizione che comporta certamente una minore capacità del funicolo ombelicale di rispondere ad eventuali insulti compressivi per il fatto che l'anomalia usualmente si associa: ad aumento vicariante del calibro della arteria residua, a riduzione della fisiologica spiralizzazione, a riduzione della presenza della gelatina di , a Pt_4 maggior lunghezza del funicolo. Si tratta di condizioni che si associano ad una più facile compressibilità. Tale situazione anatomica fa inserire la gravidanza, per certo al momento del GL di parto, nel gruppo da considerare a rischio per il quale è indicato il monitoraggio cardiotocografico in continuo piuttosto che l'auscultazione (o tracciato cardiotocografico) intermittente del battito cardiaco fetale;
questo a prescindere dalla presenza o meno di giri di funicolo intorno al collo fetale.
K) per certo i tre giri di funicolo risultano presenti al momento della nascita….nel corso del ricovero non risulta effettuata un'ecografia di controllo della condizione fetale, per certo non obbligatoria in astratto ma da considerare necessaria in concreto stante la nota condizione di arteria unica ombelicale. Peraltro, si trattava di indagine non costosa, non invasiva, non rischiosa, rapidamente espletabile in qualsiasi centro ospedaliero. Ove effettuata,
l'ecografia avrebbe potuto facilmente evidenziare la presenza dei tre giri di funicolo e tale condizione, già da sola, comportava per il parto vaginale una brevità relativa del funicolo, quando poi associata alla presenza di “arteria unica”, alla nulliparità ed all'età relativamente avanzata, avrebbe dovuto consigliare, prudentemente, il ricorso ad un parto cesareo;
tutti elementi di rischio clinico che quantomeno andavano discussi con la . Parte_5 L) Analizzando il comportamento assistenziale si rileva inoltre che: - 3) l'amnioressi (rottura provocata delle membrane per induzione/accelerazione del GL), è stata praticata senza il doveroso/obbligatorio controllo cardiotocografico pre e post procedura, come indicato dalle consolidate buone pratiche cliniche……..Sul punto si deve rilevare che la fase di tracciato alla ripresa del controllo cardiotocografico delle ore 17:55, a distanza di oltre un'ora dall'amnioressi praticata senza monitoraggio, presentava già almeno una decelerazione variabile atipica, indicante una possibile sofferenza fetale, prima della comparsa improvvisa della bradicardia che ben può essere considerata secondaria, per la progressione della parte presentata nel canale del parto, sia al serrarsi del nodo vero di funicolo e sia al serrarsi dei giri di funicolo intorno al collo (entrambi rilevati all'estrazione del feto). Per la mancanza della registrazione cardiotocografica non è possibile stabilire l'inizio e la qualità dei segni premonitori della condizione di sofferenza: ma anche tale lacuna documentale è da considerare elemento di censura per non corretto monitoraggio della situazione clinica da parte dei sanitari. ……a ben vedere “una particolare attenzione nel monitorare il GL” scaturiva dalla condizione di presenza di arteria unica ombelicale preesistente il GL;
- perciò “la sospensione del monitoraggio per tre ore, dalle 14,20 alle 17,55” associata ad un rallentato controllo clinico (intervallo tra le visite, auscultazione intermittente, ecc.) non appare condivisibile…….. si conferma che “la necessità di una speciale vigilanza del GL sia insorta tra l'amnioressi e la rilevazione delle ore 17,55” al contempo la valutazione peritale dei tracciati cardiotocografici consente di affermare che fino al tracciato terminato intorno alle ore 14:00 non fossero presenti elementi sospetti o patologici.
Sulle osservazioni dei cctt di parte pagina 7 di 35 M) non si può concordare sul fatto che una ecografia ostetrica effettuata al momento del ricovero per il GL di parto non possa, o non debba, verificare la presenza di giro/giri di funicolo, infatti la presenza di un giro di funicolo intorno al collo fetale risulta di facile valutazione alla visione diretta e con la valutazione Doppler dei vasi ombelicali
N) uno o più giri di funicolo (3 nel caso di specie, forse indicati, per certo non indagati) già da soli ponevano, per le condizioni date, un maggior rischio per il parto vaginale, senza considerare l'aggravante della “fragilità” funzionale della condizione di arteria unica ombelicale.
O) non si può concordare con l'affermazione che il monitoraggio cardiotocografico “in corso di amnioressi” sia stato sostituito con “regolare auscultazione del BC fetale” infatti l'auscultazione risulta effettuata un'unica volta e per quest'ultima nulla è riportato rispetto ad una “auscultazione prolungata” (?)²
P) rispetto al monitoraggio cardiotocografico: era la condizione di arteria unica uterina che ne imponeva l'esecuzione in continuo a partire per certo dall'inizio del GL di parto, cioè, dall'inizio della compilazione del partogramma ovvero dall'esecuzione dell'amnioressi, come confermato anche dai CCTTP nella nota successiva.
Per contro una prolungata cardiotocografia risulta effettuata prima di questi momenti, Non si comprende perché poi sospesa…. nessuna critica si è mossa all'esecuzione di un lungo tracciato cardiotocografico nella fase prodromica;
quello che si è censurato è la non esecuzione del tracciato cardiotocografico in continuo dalla fase attiva del GL che gli stessi CCTTP ci indicano alle ore 16:15…. Ma fino alle 17:55 non c'è traccia di monitoraggio del benessere fetale cardiotocografico (o altro³). Mai si è criticata la non esecuzione di cardiotocografia in fase prodromica del GL. In caso di arteria unica ombelicale (GL ad alto rischio) risulta essere obbligatoria l'esecuzione della cardiotocografia in continuo.
Q) la presenza di giro di funicolo intorno al collo fetale ( quando poi nel numero di tre) può essere facilmente accertata con una ecografia ordinaria (come a dire usuale, di base, comune, consueta, solita, ecc.; in medichese: di primo livello); che poi il rilievo non debba essere segnalato piuttosto che “ricercato” in assenza di linee guida in merito, non inferisce con la notazione che ove si fosse ricorsi ad una valutazione ecografica ostetrica di accettazione con probabilità qualificata si sarebbero individuati i tre giri di funicolo presenti…. Data la condizione di presenza di arteria unica ombelicale (GL ad alto rischio) si conferma la censura per la non esecuzione di un monitoraggio cardiotocografico in continuo a partire dall'inizio della fase attiva del GL che gli stessi CCTTP indicano ed individuano alle ore 16:15. Il fatto che non sia possibile indicare “documentalmente” quando “possano essere comparse le prime alterazioni di “sospetto” (del tracciato cardiotocografico segno già della presenza di una sofferenza fetale) dipende unicamente dalla censurata mancata registrazione cardiotocografica4. R) dalle 14:00 alle ore 17:55 (3h55') non c'è registrazione cardiotocografica, registrazione che diventa obbligatoria⁵ dalle ore 16:15 (1h35') - per certo alle ore 18:00, a soli 5 minuti dall'inizio del tracciato è presente un decelerazione variabile atipica - perciò un grado di sofferenza documentalmente risulta già presente alla ore 18:00
e con probabilità qualificata è da considerare preesistente;
in ipotesi successiva all'amnioressi e da questa condizionata (progressione della parte presentata, compressione del funicolo nei tre giri e serraggio del nodo vero acuto e allora la variabile è per sofferenza diversa o serraggio progressivo perciò lungo nel tempo o entrambi)
S) a tutto concedere, volendo ipotizzare che le alterazioni del CTG siano iniziate anche dopo 30'- 60' minuti dall'amnioressi (ore 16:45 – 17:15), rimane scoperto dal controllo un intervallo di 70 - 40 minuti;
- ipotizzando lo stesso intervallo (obiettivo/documentato) tra la decelerazione variabile e la decelerazione prolungata di circa 15 minuti con probabilità qualificata si sarebbero potute registrare altre 4 – 6 decelerazioni, - secondo varie linee guida un tracciato può essere considerato “patologico” in presenza di decelerazioni ricorrenti per un tempo superiore ai 20-30 minuti
§ 5 – L'asserita nullità della sentenza nella parte in cui liquida il risarcimento spettante alla minore in favore dei genitori esercenti la responsabilità sulla minore Persona_1
Sul punto, la doglianza contenuta nell'appello è la seguente :
“Il Giudice di primo grado ha condannato la al pagamento della somma di € 2.379.851,00 oltre interessi Parte_1 legali dalla sentenza al soddisfo “in favore dei genitori esercenti la responsabilità sulla minore”. In realtà il risarcimento di tale voce di danno (ammesso che spetti) avrebbe dovuto essere fatto alla minore ( ) nelle persone dei genitori Persona_1 esercenti la potestà ( e ). Tale distinzione non è di poco conto poiché dal tenore letterale del CP_1 CP_2 dispositivo della sentenza sembrerebbe che la richiamata voce di risarcimento vada liquidata (se dovuta) ai genitori di
senza alcun obbligo di rendicontazione mentre in realtà il destinatario della cifra (sempre ove dovuta) Persona_1 sarebbe il minore e dovrebbe servire per le sue esigenze…”.
Il motivo è ai limiti dell'inconsistenza.
Posto che l'erroneità vi sia, a fronte di una domanda dei genitori nella qualità, invero non contestata, ben potrà essere rassegnata una statuizione più acconcia, nel rito e nel merito, se del caso.

§ 6– La sussistenza di malpractice e le sue conseguenze : motivi da 2 a 5 dell'appello
I motivi da 2 a 5 dell'appello riguardano, come visto, le questioni afferenti
- La durata del monitoraggio al quale è stata sottoposta la Sig.ra CP_2
- La decelerazione del battito cardiaco
- I rallentamenti e/o vuoto di tracciato
- diagnosi di nodo vero nel periodo precedente il GL) ⁵ Ma non effettuata, sostituita, con le criticità più volte evidenziate dai ccttuu, dalla “auscultazione”, non conforme alle linee guida .V. nota che segue. pagina 9 di 35 Si tratta di questioni da esaminare unitariamente, anche se la complessità delle stesse comporta un'articolazione come risultante dai successivi paragrafi.
§ 7 - Le questioni che, nel caso concreto, sono poste dalle carenze della cartella clinica e dei documenti ad essa afferenti
7.1 - In svariati punti della loro relazione i ccttuu pongono l'accento su
- Omissione vera e propria di atti doverosi
- Omissione di documentazione che possa dare conto sul “se” ed in che misura tali atti doverosi siano stati posti in essere
Vanno pertanto premesse alcune considerazioni che appartengono ad un patrimonio di conoscenze ormai consolidato .
In particolare, la Cartella clinica e la documentazione ad essa pertinente è rilevante non solo per quello che da essa si ricava, ma anche per quanto da essa non può ricavarsi con riferimento a quanto postulato dal soggetto cui incombeva, invece, una completa redazione : cfr. ad es. Sez. 3, n. 27561 del
21/11/2017, che richiama, appunto, un orientamento consolidato:
“la lacunosa tenuta della cartella clinica da parte dei sanitari non può pregiudicare sul piano probatorio il paziente, cui, per il principio di vicinanza della prova, è dato ricorrere a presunzioni se sia impossibile la prova diretta a causa del comportamento della parte contro la quale doveva dimostrarsi il fatto invocato: tali principi operano non solo ai fini dell'accertamento della colpa del medico, ma anche in relazione alla stessa individuazione del nesso eziologico fra la sua condotta e le conseguenze dannose subite dal paziente (…) la conformazione della condotta del sanitario nel senso di astratta idoneità alla causazione dell'evento dannoso, è logicamente il primo elemento da vagliare, mentre soltanto se, al contrario, la condotta del sanitario fosse astrattamente ovvero assolutamente inidonea a causarlo, non occorrerebbe alcuna ulteriore ricostruzione fattuale” (cfr. Cass., n.
26428/2020).
Cass. civ., sez. III, 8 novembre 2016, n. 22639, occupandosi del caso particolare attinente al rapporto tra malpractice odontoiatrica (nell'ambito di una struttura sanitaria pubblica),e documentazione sanitaria (in primis, cartella clinica), disattende le conclusioni del giudice territoriale, il quale aveva rigettato il gravame per mancato adempimento dell'onere della prova da parte dei ricorrenti in ordine al nesso causale tra gli interventi e il danno, ritenendo che, anche se il rapporto è contrattuale, su di essi grava tale onere probatorio, osservando fra l'altro che:
"…. La corte [territoriale] ha infatti riportato (motivazione, pagine 14-15) un passo di tale relazione nel quale il consulente (OMISSIS) afferma: “E' pur vero che la complicanza discitica e' prevista dalla neuro-chirurgia e pagina 10 di 35 per la quale e' difficile obiettivare compiutamente l'etiogenesi, ma il fatto che si sia determinata e' certamente da attribuire ad un evento iatrogeno, non meglio precisabile considerata la scarsa, superficiale e non completa compilazione della cartella clinica…[…]… A tacer d'altro, allora, la corte territoriale – come si e' visto che rilevano i ricorrenti nei due motivi in esame – ha fatto gravare la incompletezza della cartella clinica sul paziente, deducendone l'assenza della prova del nesso causale. La sua impostazione, pero', non corrisponde al consolidato insegnamento della giurisprudenza di questa Suprema Corte, che nella incompletezza della cartella clinica – che e' obbligo del sanitario tenere invece in modo adeguato – rinviene proprio, in considerazione anche del principio della prossimita' della prova, il presupposto perche' scatti la prova presuntiva del nesso causale a sfavore del medico, qualora la condotta dello stesso sia astrattamente idonea a cagionare quanto lamentato ….”.
7.2 - Ugualmente, vi sono conseguenze importanti su imprecisioni/omissioni di dati da riversarsi nella cartella clinica e fatti storici in essa riportati.
In via generale, laddove i fatti storici siano riportati con sufficiente precisione nella cartella clinica e nella documentazione complementare, essi non solo si danno per provati, ma per contrastare tali dati occorrerebbe una querela di falso.
Ciò accade, a mero titolo di esempio, per le risposte fornite dal paziente, per la data ed orario di una determinata operazione. La giurisprudenza di legittimità ha da tempo operato una netta distinzione, con riguardo alla valenza della cartella clinica, fra i meri fatti riportati in essa e gli elementi valutativi di qualsiasi genere, almeno a far tempo da Cass. n. 25568 del 2011, v. poi :
Sez. L - , Ord.n. 27471 del 20/11/2017
Le attestazioni contenute in una cartella clinica, redatta da un'azienda ospedaliera pubblica, o da un ente convenzionato con il servizio sanitario pubblico, hanno natura di certificazione amministrativa, cui è applicabile lo speciale regime di cui agli artt. 2699 e segg. c.c., per quanto attiene alle sole trascrizioni delle attività espletate nel corso di una terapia o di un intervento, restando, invece, non coperte da fede privilegiata le valutazioni, le diagnosi o, comunque, le manifestazioni di scienza o di opinione in essa espresse. (Nella specie, la S.C. ha ritenuto legittima la mancata ammissione della prova testimoniale, dedotta per dimostrare l'esistenza di plurime trasfusioni di sangue subite dal ricorrente, ai fini del riconoscimento dell'indennizzo ex l. n. 210 del 1992, sul rilievo che la cartella clinica ne comprovasse una sola).
Cass. Sez. 6 - 3, Ord. n. 27288 del 16/09/2022
Il referto del pronto soccorso di una struttura ospedaliera pubblica è atto pubblico assistito da fede privilegiata e, come tale, fa piena prova sino a querela di falso della provenienza dal pubblico ufficiale che lo ha formato, delle dichiarazioni rese al medesimo, e degli altri fatti da questi compiuti o che questi attesti avvenuti in sua presenza restando, invece, non coperte da fede privilegiata le valutazioni, le diagnosi o, comunque, le manifestazioni di scienza o di opinione in essa espresse.
pagina 11 di 35 Orbene, tale assetto rende, sotto altro profilo, ancora più importate l'esigenza che quanto rinvenibile in cartella sia riportato con la dovuta chiarezza e completezza, chiarezza e completezza che mancano, invece, secondo le puntuali segnalazioni dei ccttuu in punto di (v. sopra in dettaglio) : ne discende una refertazione o del tutto inverosimile (v. infra, punto 2) ovvero attestante mancanza di prestazioni necessarie in punto di
1) stabilire se e da quanto considerare il tracciato “non rassicurante/sospetto” in mancanza di registrazione dalle ore 13:44
2) inizio della registrazione del partogramma coincidente con l'esecuzione dell'amnioressi effettuata alle ore 16:45, senza la copertura di controllo con CTG, nel partogramma alla voce
BC, raccolto con auscultazione, è riportato battito regolare, questo non è possibile perché contrasta con quanto in atti(v. punto della relazione dei ccttuu, supra): ne consegue che l'auscultazione, nella sua valenza di monitoraggio regolare , è pressochè nulla
3) mancanza di alcun controllo dalle ore 16:15 alle ore 17:55, in particolare non risulta effettuata, riportata l'auscultazione intermittente che prevede un controllo ogni 15/30 minuti .
L'amnioressi è praticata senza monitoraggio CTG precedente e successivo.
4) Esame istologico placenta e funicolo gravemente carente. Gli annessi fetali (placenta, membrane amniocoriali e cordone ombelicale) vengono inviati all'U.O. di Anatomia e Istologia
Patologica degli Ospedali Riuniti “Umberto I- G.M. Lancisi - G. Salesi” di NA con referto datato 30 gennaio 2008. In esso non c'è indicazione del grado di spiralizzazione del funicolo né della presenza congrua di gelatina di (in altra sede degli atti il funicolo è descritto Per_2 come “sottile” ad intendere non regolarmente spiralizzato);è descritta la presenza di un nodo vero ma non è indicato se/o quanto serrato. Omissione principale: nell'esame istologico manca del tutto la doverosa valutazione microscopica del materiale, che avrebbe potuto evidenziale importanti elementi necessari alla definizione diagnostica del quadro (presenza o meno di fenomeni trombotici, accumulo o meno di fibrina in sede placentare, stato dei vasi prossimi al nodo di funicolo, ecc.). L'esame istologico così condotto non rispetta i canoni necessari della corretta esecuzione in particolare per l'esito noto del GL e del parto. In altre parole, sussiste una mancanza di approfondimento non recuperabile, ovviamente, ora per allora.
5) Assenza di monitoraggio imposto dall' accertamento di Cordone ombelicale ed Arteria ombelicale singola – SUA. Appare certa la qualifica della gravidanza con arteria uterina singola
(SUA) come “gravidanza/GL a rischio” e perciò da porre in monitoraggio del benessere fetale in continuo (CTG in continuo) perlomeno dal momento nel quale si ritenga iniziato il GL di parto (inizio compilazione del partogramma) o ancora al momento di un'azione pagina 12 di 35 ostetrica (amnioressi) atta ad indurre-promuovere il GL stesso. Tale controllo non è stato fatto. Tra l'altro “…nel caso di induzione con amnioressi, si deve escludere il prolasso di funicolo dopo la procedura ed attuare controllo del battito fetale.” (pag. 19 rel. CTU)⁶
6) Assenza, in alternativa al monitoraggio del benessere fetale in continuo (CTG in continuo) di sottoposizione della partoriente in controllo continuo del benessere fetale, tramite auscultazione intermittente secondo ben precise linee guida, che non risultano essere state seguite⁷
7) Ancora sulle omissioni dell'esame istologico: alla SUA può essere associata una compressione parziale;
se presente per molte settimane o mesi, può causare un'ostruzione cronica del flusso sanguigno, provocando al feto seri danni neurologici e/o un ritardo di crescita, fino a morte endouterina fetale (MEF). L'ostruzione cronica inizialmente porta a una stasi venosa e può in ultimo portare a un danno endoteliale e successiva trombosi → nell'istologico del caso di specie ⁶ È ben vero che subito dopo, nella stessa relazione, si legge “…nel caso di specie la presenza di tre giri di funicolo rende poco probabile, ma non escludibile, la possibilità di un qualche grado di prolasso di funicolo (cosiddetto prolasso occulto) in particolare perché praticata con parte presentata non impegnata;
per contro, poiché praticata senza la cognizione della presenza dei tre giri di funicolo, il mancato monitoraggio risulta censurabile…”. ⁷ La differenza tra i due metodi di procedura si ricava dettagliatamente nella relazione di ctu, con la precisazione delle linee guida in proposito :
“… L'auscultazione intermittente consiste nell'auscultazione F durante il GL (periodo dilatante e periodo espulsivo) ad intermittenza, utilizzando lo stetoscopio di , oppure l'apparecchio manuale ad ultrasuoni, CP_3 oppure II cardiotocografo e nella valutazone delle caratteristiche dello stesso BC (frequenza, variabilità, presenza di decelerazioni .) che dovranno essere segnalate nell'apposita scheda di monitoraggio in allegato. Il monitoraggio intermittente prevede un rapporto 1:1 tra personale d'assistenza presente in sala parto e numero di donna In GL. Le linee guida del PNLG su "Assistenza alla gravidanza e al parto fisiologico'' riprendono le L.G. internazionali che raccomandano "Il monitoraggio intermittente per le gravidanze a basso rischio, mentre la cardiotocografia è ritenuta ottimale nelle gravidanze a rischio e nel centri dove non risulta possibile, per motivi organizzativi, effettuare una auscultazione intermittente'. La nostra realtà rientra nella fattispecie considerata da questa L.G., pertanto la scelta della tipologia di monitoraggio può essere legata aite condizioni organizzative. Qualora non possa essere garantito il rapporto 1:1, anche per la gravidanza a basso nschio, si opterà per il monitoraggio continuo. MODALITÀ': Deve essere effettuata:
- Ogni 15 minuti dopo la contrazione per un minimo di 60 secondi durante II primo stadio del GL o periodo dilatante.
- Ogni 5 minuti dopo la contrazione per un minimo di 60 secondi durante II secondo stadio del GL o periodo espulsivo. Si deve passare alla cardiotocografia continua quando:
• Impossibilità del rapporto 1:1 fra ostetrica e paziente
• Evidenza all'auscultazione di una linea di base inferiore a 110 bpm o superiore a 160 bpm
• Evidenza di decelerazioni all'auscultazione
• Comparsa di fattori di nschio mtrapartum…”. pagina 13 di 35 non c'è la descrizione microscopica, dunque nulla si può dire se vi sia stata una possibile, anche se non probabile, patologia addirittura preesistente al ricovero, in tal senso
7.3 - Una precisazione va fatta in tema di mancanza di approfondimenti istologici, sui quali la relazione di ctu ritorna più di una volta.
Tale approfondimenti, carenti per le ragioni di cui si è detto, dovevano essere fatti nell'ambito della
U.O. di Anatomia e Istologia Patologica degli Ospedali Riuniti “Umberto I- G.M. Lancisi - G. Salesi” di NA con referto datato 30 gennaio 2008 . In quel periodo, 2008 appunto, da un lato, l'Unità
Operativa di Ostetricia e Ginecologia dell' , il quale è, appunto, quello Controparte_4
che si dice, in gergo ma anche nella normativa di settore, un presidio ospedaliero che non ha personalità giuridica, anche se è dotato di propria autonomia gestionale e contabile all'interno del bilancio dell'Azienda. Tale Azienda, in cui il Presidio si inserisce, non è, ovviamente, quella convenuta bensì l' , anch'esso soggetto dotato di propria personalità giuridica e Parte_1
di autonomia e capacità patrimoniale.
Com'è noto, si tratta di aziende sanitarie costituite mediante fusione per incorporazione delle diverse preesistenti sul territorio regionale e regolate, a partire dall'anno 2003, via via , da Controparte_5
ben 5 leggi regionali succedutesi ed integratesi, sino al 2018. Tralasciamo, poi, le ultime vicenda normative regionali che qui non interessano.
Quanto invece agli Ospedali Riuniti, cui fa riferimento l'U.O. di Anatomia e Istologia Patologica, appare opportuno ricordare che, a seguito dell'entrata in vigore del Decreto Legislativo numero 502 del
1999 ed in particolare dell'articolo 3 comma 1 bis, le unità Sanitarie Locali si costituiscono (si costituivano) in aziende con personalità giuridica pubblica.
Tuttavia è rimasta ferma la possibilità di costituire in sempre dotate di Controparte_6
personalità giuridica pubblica, sia gli Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico di diritto pubblico sia le sia le a rilievo nazionale ed interregionale, secondo Controparte_7 CP_5
quanto prevede l'art. 4 comma 1 del predetto D. lgs.
Dunque, l'azienda - ha (aveva) personalità di diritto pubblico, lo è (era) appunto in forza della CP_8
normativa da ultimo richiamata.
Sorge pertanto il quesito se, essendo stati individuati, come sopra specificato, una serie di inadempimenti relativi agli approfondimenti istologici e di anatomia patologica che avrebbero dovuto pagina 14 di 35 essere effettuati proprio presso l'unità operativa che a sua volta fa (faceva) capo a tale ente con personalità di diritto pubblico, quest'ultima – l' avrebbe dovuto essere chiamata in giudizio. CP_8
A tale quesito deve essere data risposta nettamente negativa: era il presidio ospedaliero facente capo all' che aveva mandato i referti presso l'unità di anatomia patologica, e in tal modo quest'ultima Pt_1
diventava ausiliario della struttura ospedaliera predetta.
Ne discende, necessariamente, che proprio in virtù del principio per cui, in via generale, un soggetto viene a rispondere dell'operato ovvero delle mancanze dell'ausiliario di cui si avvale, si deve ritenere che nessun coinvolgimento degli doveva essere Controparte_9
necessariamente effettuato.
Ma c'è una ragione ancora più pregnante per escludere tale coinvolgimento ed è quella, di natura strettamente medico-legale, secondo la quale un determinato referto veniva spedito per l'esame presso il reparto di anatomia patologica e successivamente dal predetto reparto di anatomia patologica veniva ad essere inviato il risultato degli approfondimenti ivi effettuati.
È pertanto evidente che in caso di mancanza ovvero di insoddisfacente risposta sarebbe stato preciso dovere del presidio ospedaliero interloquire e se del caso chiedere chiarimenti e approfondimenti, i quali nell'arco di pochi giorni ovvero di poche settimane potevano e dovevano essere a loro volta inviati.
Tutto questo non è stato fatto, e non mette conto ora indagare se non vi fossero appositi protocolli o vi sia stato un malfunzionamento nella erogazione dei dati nell'uno o nell'altro senso, in quanto la conclusione sarebbe sempre quella di una prestazione finale facente capo al presidio ospedaliero, in quest'ultimo caso sotto l'aspetto di un approfondimento necessario ex post, a ridosso del ricovero, ed oggi non più ripetibile.
§ 8 – Il complesso incrocio dei vari inadempimenti riscontrabili, il nesso causale e l'assetto probabilistico, ora per allora, declinabile sia per le mancate prestazioni, sia per le criticità diagnostiche
pagina 15 di 35 8.1 - Si è appena osservato che uno degli snodi fondamentali riguarda la mancanza di approfondimenti diagnostici. A loro volta questi ultimi possono essere considerati, in primo luogo rispetto all'evento dannoso verificatosi e ciò
1) in relazione al nesso di causalità tra una eventuale condotta che si poteva pretendere e che non è stata approntata (secondo il ben noto principio della più probabile che non)
2) in relazione alla sua evitabilità sempre secondo il canone del più probabile che non
È anche necessario vedere come possono declinarsi questi due aspetti entrambi oggetto di necessaria disamina rispetto
3) alla finalità che aveva l'approfondimento diagnostico non effettuato
4) e a prescindere dalla finalità da ultimo richiamata, se tale doveroso approfondimento diagnostico per altro motivo, avrebbe comunque portato a una consapevolezza della necessità di affrontare atti doverosi
Gli atti doverosi sono poi, nel nostro caso, in primo luogo quel parto cesareo che avrebbe dovuto anticiparsi prima che si potessero verificare effetti irreversibili.
Ed a quest'ultimo proposito, ancora, si dovranno utilizzare i criteri ragionevolmente probabilistici per verificare se l'evento dannoso di così grave entità come quello lamentato da parte appellata ed appellante incidentale sarebbe stato inevitabile completamente ovvero solo in parte (in tal caso, in presenza di tutti gli altri requisiti, il danno risarcibile sarebbe solo quello differenziale).
8.2 - Le risposte, sia pure a fronte della necessaria complessità appena anticipata, sono, come si viene a vedere, tutte positive.
La neonata viene dimessa con diagnosi di “sindrome post asfittica grave con insufficienza multiorgano”, diagnosi refertata in data 7 gennaio 2008 in seguito ad esame diagnostico di RMN al quale era stata sottoposta. Il 25 gennaio dello stesso anno 2008 era stata nuovamente ricoverata presso il reparto di Neuropsichiatria infantile dell'Ospedale Salesi di NA ed era stata confermata la sussistenza di un quadro patologico ascrivibile ad “esiti neurologici di gravissima sofferenza perinatale.
Sulla latitudine di tale danno non v'è sostanziale contrasto.
Così come può essere ripresa la sintetica descrizione che viene fatta, in proposito, dal primo Giudice :
pagina 16 di 35 “importantissimo insulto ipossico tale da cagionare una tetraparesi spastica posturale, un difetto visivo di origine centrale, disfagia, portatrice di gastrostomia (quadro clinico patologico non contestato dalla convenuta), da ricondursi ad una patologia funicolare consistente in nodo serrato di funicolo associato a tre giri di cordone intorno al collo, con arteria ombelicale unica: patologia della quale non si sarebbero accorti i sanitari della struttura ospedaliera che non davano la giusta importanza alla registrazione cardiotonica delle ore 14,20 del giorno della nascita per accorgersi di una grave brachicardia solo con il medesimo esame ripetuto alle ore 17,55, all'esito del quale è stato praticato -con inizio alle ore
18,43 e termine alle ore 19,05- il taglio cesareo con la neonata in arresto cardio-respiratorio con necessaria successiva intubazione e ventilazione…”.
Con l'importante precisazione che, come accennato, la relazione dei ccttuu nominati da questa Corte individua il momento temporale di “crisi” verosimilmente un poco spostato in avanti, rispetto a quanto
(sembrerebbe) individuato dal primo giudice, anche se ben apprezzabilmente antecedente⁸ al (l' ormai tardivo) parto cesareo
§ 9 - Sulla diagnosi delle cause del danno
9.1 - Hanno affermato gli attori in primo grado che era stato eseguito esame istologico sulla placenta e sul cordone ombelicale che “escludeva la sussistenza di anomalie anatomiche responsabili di eventuale sofferenza ipossica-ischemica del feto in epoca prenatale”.
L'affermazione va confermata, ma con le precisazioni che seguono .
Come sopra visto, e come dettagliatamente specificato dai ccttuu, l'accertata sussistenza di Cordone ombelicale ed Arteria ombelicale singola – SUA se da un lato impone un monitoraggio continuo, non effettuato (su cui si ritornerà) può dare luogo di per sé a complicanze patologica anche gravi.
Oppure non può darvi luogo.
Un approfondimento in sede di anatomia patologica avrebbe potuto essere utile proprio per verificare possibili patologie anche insorte prima del GL (come tengono a sottolineare i ccttuu) . La relazione di ctu è molto diffusa sul punto e si rimanda ad essa. Nondimeno, un preciso inadempimento diagnostico (in questo caso, ex post) che è stato omesso dalla convenuta o dai suoi ausiliari (v. sopra
Punto 7.3) non può tornare in danno del danneggiato. E, soprattutto, l'incertezza su di una patologia preparto non su presenta, come meglio si vedrà nel prosieguo, con le caratteristiche del più probabile che non, ma, al contrario, come una possibilità piuttosto remota .
In positivo, pertanto le cause del danno appaiono provocata dalla grave sofferenza fetale nella fase ultima preparto.
Il tempo dell'insorgere di tale sofferenza è determinante.
Il lasso temporale di tale accadimento è del pari indicato, in termini (necessariamente) probabilistici nella relazione di ctu, da richiamare ancora una volta :
“Come già evidenziato le decelerazioni variabili possono acquisire elementi caratteristici che configurano la “decelerazione variabile atipica” da considerare “anormale”.
Pertanto è documentale che alla ripresa della registrazione cardiotocografica, solo alle ore 17:55, il tracciato di specie già presentava un carattere per essere considerato “sospetto”.
Non è possibile stabilire il momento iniziale di questa nuova condizione, per certo successiva alle ore 14:00, verosimilmente iniziata poco dopo l'amnioressi delle 16:15.”
9.2 - A questo punto è utile considerare le osservazioni dell' appellante: Pt_1
“I CCTTUU affermano che la registrazione cardiotocografica sarebbe divenuta obbligatoria a partire dalle ore 16.15, poi precisano che a tutto concedere “volendo ipotizzare che le alterazioni del CTG siano iniziate anche dopo 30'- 60' minuti dall'amnioressi (ore 16:45 – 17:15), rimane scoperto dal controllo un intervallo di 70 – 40 minuti”. Prendiamo atto di tale censura, anche se non la condividiamo alla luce delle pertinenti osservazioni dei nostri consulenti di parte ed in particolare del Prof. (in atti nella CTU definitiva); tuttavia appare necessario, effettuando un giudizio controfattuale, Per_3 verificare se in presenza di un “nodo vero acuto” di funicolo (circostanza documentata) un monitoraggio continuo, come invocato dai CCTTUU avrebbe permesso di evitare o, almeno, limitare il grave quadro patologico di cui è affetta la piccola Per_
.
Quindi è doveroso porci le seguenti domande:
1) Nel caso di specie si era in presenza o no di un nodo vero di funicolo?
La risposta è SI e lo affermano anche i Consulenti del Giudice a pag. 21 del loro elaborato (“presenza documentale di un nodo vero di funicolo”).
2) Ancora, il nodo vero di funicolo è riscontrabile da esami cardiotocografici?
La risposta è NO e anche in questo caso lo affermano i CCTTUU a pag. 26 della loro relazione (“il nodo vero di funicolo per contro risulta di più difficile se non impossibile accertamento”).
Per 3) Ancora, nel caso della piccola risultavano presenti “segni di allarme” che facessero pensare alla esistenza di un nodo vero di funicolo?
pagina 18 di 35 La risposta è NO e lo dicono i CCTTUU sempre a pag. 26 del loro elaborato (“nel caso di specie non risultano presenti segni caratteristici relativi a nodo vero di funicolo piuttosto che riferibili a giri multipli di funicolo”).
Per_ 4) Da ultimo, l'evento iperacuto che ha causato, purtroppo, i gravissimi danni alla piccola è conseguenza del nodo vero di funicolo?
La risposta è SI e lo affermano i Consulenti del Giudice a pag. 21 della loro relazione (“Per la presenza documentale di un nodo vero di funicolo è altrettanto possibile con probabilità qualificata che l'evento iperacuto sia da porre in relazione con un definitivo serraggio del nodo vero presente”).
Quindi anche ammesso che le censure mosse dai CCTTUU al personale sanitario che intervenne in occasione degli eventi per cui è causa siano condivisibili (ma lo si nega per le ragioni esposte dal Prof. nelle sue osservazioni alla Per_3 Per bozza di CTU) in ogni caso, purtroppo i gravissimi danni riportati dalla piccola si sarebbero comunque verificati…”.
In tali affermazioni v'è il richiamo a principi esatti, ma declinati, nel concreto, in maniera del tutto errata.
In primo luogo deve ritenersi che probabilmente già sarebbe decisivo osservare quanto segue :
a) Se le linee guida ed i protocolli impongono un determinato percorso diagnostico b) Se tale percorso diagnostico è finalizzato – soprattutto o anche in via esclusiva – ad avere contezza di un determinato evento patologico c) Se questo determinato evento patologico ha ben chiari sintomi che impongono di intervenire con prontezza con una data prestazione d) Se si presentano gli stessi sintomi che potrebbero essere collegati anche ad altro evento patologico e) Se, a prescindere dal verificarsi del primo evento patologico, cioè verificandosi il secondo, la prestazione doverosa, cioè, in questo caso, un parto tempestivo, appare la stessa
Allora, può ragionevolmente dirsi che l'attività doverosa di controllo – pur finalizzata a scongiurare eventi patologici con causa diversa, a fronte di un determinato quadro – non attuata, ma che se attuata avrebbe consentito di verificare altra situazione foriera di eventi patologici diversi, ma ugualmente scongiurabili non può che configurare la condotta doverosa che si poteva pretendere dai sanitari.
pagina 19 di 35 In realtà, nel caso in esame, non è successo proprio questo, perché quanto in concreto verificatosi è ben lungi dal costituire in maniera esemplare la scansione⁹ appena dettata, dal punto a) al punto e).
Innanzitutto, non è possibile escludere che si ponga come concausa della sofferenza fetale, oltre quella, per così dire immediata, avvenuta – ormai il dato si può considerare acquisito, per le considerazioni fatte in vari passaggi sopra e nella relazione di ccttuu a cui non ci si può che richiamare – subito dopo l'amnioressi delle 16:15, proprio il minor flusso arterioso da un unico vaso, significativo per minor resistenza del feto stesso ad eventuali stress. Qualcosa in più (forse) avrebbe potuto dire l'analisi dell'anatomo- patologo, fortemente lacunosa e ricadente, peraltro, come detto, nell'imputet sibi.
Ma, ancora prima, al riguardo dell'imputazione principale del danno, che compare nella ricostruzione del nesso causale dell'appellante vale a dire che “ nel caso di specie non risultano presenti segni Pt_1 caratteristici relativi a nodo vero di funicolo piuttosto che riferibili a giri multipli di funicolo” va osservato, da un lato che
- L'accertata situazione di SUA “…comporta certamente una minore capacità del funicolo ombelicale di rispondere ad eventuali insulti compressivi per il fatto che l'anomalia usualmente si associa: ad aumento vicariante del calibro della arteria residua, a riduzione della fisiologica spiralizzazione, a riduzione della presenza della gelatina di , a maggior lunghezza del Pt_4
funicolo.” (pag. 23 rel. CTU)
- “Il giro di cordone è più comune nei cordoni lunghi [associati a SUA]….. Ecograficamente si riscontrano già a 10 settimane di gestazione, e spesso possono risolversi entro termine senza alcun problema, soprattutto nei casi in cui il giro non è stretto. In alcuni casi però possono stringersi dopo rottura delle membrane o quando il feto si impegna nel canale cervicale. [nel caso di specie l'amnioressi effettuata, peraltro con parte presentata non profondamente impegnata nel canale dell'arto, non è stata monitorizzata…”
- E proprio in riferimento al giro (giri) di funicolo, non si può che richiamare, adesivamente, il passaggio del pregevole elaborato peritale disposto da questa Corte, ove si osserva “…non si può concordare sul fatto che una ecografia ostetrica effettuata al momento del ricovero per il GL di parto non possa, o non debba, verificare la presenza di giro/giri di funicolo, infatti la presenza di un giro di funicolo intorno al collo fetale risulta di facile valutazione alla visione ⁹ Questa Corte è consapevole che tale assetto non è scevro da elementi di criticità, cui basta solo in questa sede accennare, perché nel concreto non propriamente necessaria alle conclusioni che si verranno a prendere, che invece postulano un collegamento ben più stretto tra sintomo/dovere di controllo/ omissione del controllo e relativo danno ma che va comunque confermata perché il contrario, soprattutto in attività semplici come quella in oggetto (monitoraggio come specificato dai ccttuu) avrebbe effetti paradossali e premianti condotte di clamorosa malpractice . pagina 20 di 35 diretta e con la valutazione Doppler dei vasi ombelicali. Da non confondere questa ecografia di accettazione con l'ecografia “office” come indicata nelle linee guida SIEOG…”

§ 10 – Su ciò che si poteva agevolmente fare dopo i controlli omessi e sull'idoneità dei conseguenti atti sanitari all'eliminazione totale del danno.

10.1 - Abbiamo già indirizzato le nostre conclusioni
1) Sulla mancanza di qualsiasi prova che durante la gestazione tutta, sino a quando viene effettuata l'amnioressi delle 16.10 il feto non aveva condizioni di danno irreversibile, che invece sono sopravvenute poco l'effettuazione di quest'ultima, per quanto abbondantemente spiegato nella relazione dei ccttuu
2) Danno irreversibile che pure si è instaurato in poco tempo e, sempre secondo criteri di probabilità qualificata, ben prima dell'ultimo controllo, che dava conto di una sofferenza già in atto al suo inizio

10.2 – Né parte appellante né quella appellata hanno, nella sostanza, dedicato spazio ad ipotesi di mero danno differenziale, cioè dell'ipotesi in cui , pur tempestivamente approntato l'intervento doveroso,a seguito del parimenti doveroso controllo, si fosse comunque già verificatasi parte del danno, cosicchè si possa solo parlare del c.d. danno differenziale.
Nella materia medica in questione, peraltro, è ben noto il principio del c.d. “tutto o nulla”, anche perché
i tempi di insorgenza delle problematiche sono molto ristretti.
Ne discende che dal comportamento antigiuridico ascrivibile all'asur consegue un risarcimento del danno nell'interezza .
§ 11 – Il motivo d'appello riguardante il difetto e/o illogicità di motivazione in ordine al quantum debeatur

11.1 - Il risarcimento concesso alla minore viene censurato, sostanzialmente, secondo due direttive pagina 21 di 35 1) Il danno biologico riconosciuto alla piccola con la “personalizzazione massima (25%), Per_1 da applicarsi al caso concreto per via della gravità del danno” così come esposta dal Giudice di
I° grado non spetta perché la “gravità” del danno è già ricompresa nel grado percentuale di invalidità permanente. Invoca, sul la Corte di Cassazione, Ord. n. 7513/2018 : “…In presenza d'un danno permanente alla salute, la misura standard del risarcimento prevista dalla legge o dal criterio equitativo uniforme adottato dagli organi giudiziari di merito (oggi secondo il sistema c.d. del punto variabile) può essere aumentata solo in presenza di conseguenze dannose del tutto anomale ed affatto peculiari….
2) Continua il richiamo dell'appellante all'arresto, per valorizzare in ogni caso la mancanza di prova di ulteriori danni, sempre richiamandosi alla cit. decisione, la quale precisa semmai
“…In presenza d'un danno alla salute, non costituisce duplicazione risarcitoria la congiunta attribuzione d'una somma di denaro a titolo di risarcimento del danno biologico, e d'una ulteriore somma a titolo di risarcimento dei pregiudizi che non hanno fondamento medico- legale, perché non aventi base organica ed estranei alla determinazione medico-legale del grado percentuale di invalidità permanente, rappresentati dalla sofferenza interiore (quali, ad esempio, il dolore dell'animo, la vergogna, la disistima di sè, la paura, la disperazione…”
Occorre innanzitutto osservare che si pongono, sostanzialmente, sulla stessa scia dell'invocata decisione
Sez. 6 - 3, Ordinanza n. 10912 del 07/05/2018, in tema di non autonoma risarcibilità della perdita della capacità riproduttiva subita da una paziente erroneamente sottoposta ad isterectomia, in quanto pregiudizio necessariamente ricompreso nelle conseguenze di tale intervento chirurgico, evidenziando che la particolare sofferenza dedotta dalla vittima, quale conseguenza della menomazione subita, era stata correttamente valorizzata dal giudice di merito attraverso la personalizzazione del risarcimento.
Sez. 3 - , Ordinanza n. 23469 del 28/09/2018, in tema di indebita duplicazione risarcitoria costituita dalla congiunta attribuzione del "danno biologico" e del c.d. "danno esistenziale", appartenendo tali categorie (o voci) di danno alla stessa area protetta dall'art. 32 Cost., mentre non costituisce duplicazione risarcitoria, la differente ed autonoma valutazione compiuta con riferimento alla sofferenza interiore patita dal danneggiato in conseguenza della lesione del diritto alla salute.
Sez. 3 - , Ordinanza n. 27482 del 30/10/2018 , in tema di incremento in via di "personalizzazione" del danno non patrimoniale in presenza di circostanze specifiche ed eccezionali, tempestivamente allegate e provate dal danneggiato, le quali rendano il danno subito più grave rispetto alle conseguenze ordinariamente derivanti da lesioni personali dello stesso grado sofferte da persone della stessa età e condizione di salute pagina 22 di 35 In questo contesto, va esclusa, quanto meno in termini di facilità della prova – molto spesso, se non sempre, presuntiva - un'equiparazione tra il momento della sofferenza provocata dal danno fisico e
“l'ulteriore danno” che non può che risultare dalla personalizzazione.
Nelle alte aliquote di invalidità, la sofferenza che ne può conseguire è più che proporzionale al mero dato dell'aliquota.
Se patisce un danno biologico del 20 %, è altamente probabile che la sofferenza morale che Pt_6
Per_ gliene deriva sia meno che proporzionale a che ha subito un danno del 95 % che lo costringe in carrozzella ed a che ha subito un danno del 100 %, e che è allettato, non può muovere la Parte_7
testa, né esprimersi, pur mantenendo coscienza del mondo esterno.
O se si preferisce, ceteris paribus, la sofferenza di è meno di un quinto della sofferenza di Pt_6
Persona_5
Tale posizione è assai vicina a quella assunta da Cass. Sez. 3, Ord. n. 6444 del 03/03/2023, secondo la quale
In tema di danno non patrimoniale discendente da lesione della salute, se è vero che all'accertamento di un danno biologico non può conseguire in via automatica il riconoscimento del danno morale
(trattandosi di distinte voci di pregiudizio della cui effettiva compresenza nel caso concreto il danneggiato è tenuto a fornire rigorosa prova), la lesione dell'integrità psico-fisica può rilevare, sul piano presuntivo, ai fini della dimostrazione di un coesistente danno morale, alla stregua di un ragionamento inferenziale cui deve, peraltro, riconoscersi efficacia tanto più limitata quanto più basso sia il grado percentuale di invalidità permanente, dovendo ritenersi normalmente assorbito nel danno biologico di lieve entità (salvo prova contraria) tutte le conseguenze riscontrabili sul piano psicologico, ivi comprese quelle misurabili sotto il profilo del danno morale.
Fa riferimento, del resto, al “ criterio logico-presuntivo di proporzionalità diretta tra gravità della lesione e insorgere di una sofferenza soggettiva” anche Sez. 3 - , Ord. n. 19922 del 12/07/2023.
Pertanto, non v'è alcun problema a riconoscere, secondo le tabelle Milanesi attualizzate, la sofferenza insita al danno.
Più complesso appare il problema relativo alla “personalizzazione” che è individuata, sempre secondo le predette Tabelle, in valore percentuale del 25 % massimo sul biologico.
Anche tale personalizzazione, peraltro, può riconoscersi. Essa si distingue dalla mera sofferenza, liquidabile anch'essa su aliquota del danno non patrimoniale, ma concorre a comporre le molteplici e gravi difficoltà, in senso lato, rispetto ad un evento tragico e, ovviamente, del tutto indipendente dalla volontà del soggetto che si trova a subirlo. Ciò peraltro appare riconosciuto dalla stessa recentissima Cass. n. 2433/2024, in ipotesi di incidente stradale con residui al
65 %, in cui la danneggiata si lamentava di una personalizzazione (25 %) inferiore a quella massima ottenibile.
Pertanto può essere approvato il seguente computo (Tabelle di Milano 2024) con valori espressi all'attualità
Percentuale di invalidità permanente 100%
Punto danno biologico € 9.578,80
Incremento per sofferenza soggettiva (+ 50%) € 4.789,40
Punto danno non patrimoniale € 14.368,20
Danno biologico risarcibile € 957.880,00
Danno non patrimoniale risarcibile € 1.436.820,00
Con personalizzazione massima (max 25% del danno biologico)
€ 1.676.290,00
Totale generale: € 1.436.820,00
Totale con personalizzazione massima € 1.676.290,00
11.2 - Quanto al risarcimento per ciascuno dei genitori l'appellante si duole che il Giudice di Pt_1
primo grado prenda “quale parametro il risarcimento in caso di morte del congiunto” anche se non ricorre tale evento “ma la già rimarcata gravissima condizione del minore e la sua irrimediabilità possono fare equiparare la sofferenza a quella per la morte del congiunto”. Applica poi le quindi le tabelle adottate dal Tribunale di Milano.
Recentissimamente, con sentenza a definizione del proc. n. 242 del 2018, questa stessa Corte ha osservato, con motivazione perfettamente idonea anche per il caso in esame :
pagina 24 di 35 “ Di recente Cassazione, terza sezione civile, Ord. n. 13540 del 17/5/2023, ha avuto modo di chiarire che
“va tenuto in considerazione, quanto ai criteri da adottare per il riconoscimento e per la quantificazione del danno non patrimoniale alle vittime riflesse, che nel caso di specie oggetto della quantificazione non è il danno da morte del prossimo congiunto, e quindi da perdita del rapporto parentale, ma il danno che subiscono i congiunti in conseguenza delle lesioni – in questo caso gravissime- subite dalla vittima principale, tali da recare dolore e pena ai parenti,
e da incidere pesantemente sullo svolgimento della vita quotidiana della intera famiglia”.
In particolare, le Tabelle di OM, che hanno il merito di aver introdotto il criterio a punti per la morte del congiunto, hanno altresì elaborato un criterio analogo per il danno riflesso. Esse prevedono un punto comprendente il profilo morale e quello dinamico relazionale – dal valore variabile in funzione della modificazione concreta della vita del familiare, nonché dell'avvenuto riconoscimento di una posta monetaria per coprire le spese di assistenza, ad esempio di una badante fissa – e dei punti in relazione al rapporto di parentela con il danneggiato;
al numero di familiari;
all'età dei soggetti coinvolti nonché, infine, alla percentuale di invalidità riconosciuta al leso. Le tabelle specificano, poi, che il punto comprendente il profilo dinamico relazionale, relativo allo sconvolgimento di vita connesso con l'assistenza del soggetto leso, può essere riconosciuto solamente ai soggetti titolari dell'obbligo di provvedere all'assistenza nei confronti del danneggiato. Di conseguenza, in presenza di genitori ed altri figli, saranno i genitori nel caso che si tratti di un figlio, o del coniuge se si tratta dell'altro coniuge, o dei figli in caso di un solo genitore.
Da rilevare che tale modalità di liquidazione non ha alternative attuali, poiché le Tabelle del
Tribunale di Milano, pur essendosi adeguate al criterio a punti, non hanno elaborato una specifica misurazione per il danno riflesso esplicitamente “…in quanto per ora non è stato raccolto un campione di sentenze utile a costruire una tabella fondata sul monitoraggio”.
Ne discende che il criterio equitativo puro – largamente usato nei Tribunali di merito – dovrebbe trovare applicazione solo quando la particolarità delle circostanze lo giustifichi, purché idoneamente motivato.
Se dunque il criterio equitativo dovrebbe essere relegato a casi particolari, il principale parametro guida per la liquidazione del danno riflesso deve invece essere quello
pagina 25 di 35 predisposto dalle Tabelle del Tribunale di OM (l'opzione è specificamente indicata da Cass. 13540/2023, appena cit.).
Criterio che qui si ribadisce.
Nella specie, il criterio delle Tabelle di OM si adatta al caso particolare, di talché non v'è bisogno di ricorrere al criterio equitativo “puro”, così come è evidente la correttezza del ricorso alle tabelle romane.
Ecco la parte che interessa delle Tabelle 2023 di OM, e relativo commento ufficiale
………omissis……..
Valore punto per il 2023 € 6.948 (max)
69. Il punto comprende le due diverse componenti del danno "morale" vale a dire l'aspetto interiore del danno sofferto (danno morale sub specie di dolore, vergogna, disistima di sé, paura, disperazione, ansia e incertezza in ordine al futuro del congiunto, situazione che ha di recente ricevuto un esplicito riconoscimento normativo nella legislazione approvata per il cd "dopo di noi" contenuta nella legge 22 giugno 2016. n. 112, quanto quello dinamico-relazionale, coincidente con la modificazione peggiorativa delle relazioni di vita esterne del soggetto.
70. Si è ritenuto di prevedere un distinto, importo per ciascuna componente del danno in esame, importo quantificato in euro 3.474, così aggiornato al 2023) per il danno relativo all'aspetto interiore ed in un importo compreso tra i 3.474 ed ì 2.450 euro in funzione della presenza o meno di riconoscimento del diritto all'assistenza per il congiunto o attraverso sussidi pubblici (la ed indennità di accompagnamento) o a seguito del riconoscimento allo stesso del risarcimento per la fruizione di una assistenza per il futuro.
71. È, infatti, evidente come non sia la stessa cosa dover provvedere a tutta la assistenza con attività personale o dovervi provvedere solo in parte.
72. Il range previsto per la individuazione del valore del punto è diretto, quindi, a consentire di tenere conto della situazione concreta verificatasi anche sulla base del risarcimento riconosciuto.
73. È da aggiungere che il diritto alla seconda componente del punto, vale a dire quella connessa con lo sconvolgimento della vita connesso con l'assistenza può essere riconosciuto solo ai soggetti titolari dell'obbligo di provvedere alla assistenza nei confronti del danneggiato.
74. Di conseguenza in presenza di genitori ed altri figli saranno i genitori nel caso che si tratti di un figlio o del coniuge se si tratta dell'altro coniuge o dei figli in caso di un genitore o nel caso in cui il coniuge non sia in grado di garantire la assistenza in ragione della eventuale invalidità o dei fratelli del danneggiato in caso di assenza dei genitori, ma in questo caso tenendo conto anche del numero degli stessi.
I parametri da prendere in considerazione per il calcolo del risarcimento sono rappresentati
A) dalla relazione di parentela con il danneggiato
pagina 26 di 35 RELAZIONE PARENTALE PUNTI
Genitore 20
Coniuge 20 convivente* 20 parte unione civile** 20 figlio 15 fratello 15
*Per convivenza sì intende un rapporto affettivo caratterizzato da un serio e prolungalo vincolo di natura para familiare da cui si desuma in intento di programmare una vita comune. Il riconoscimento del punteggio postula la prova di un rapporto affettivo concretamente esistente e può essere ridotto fino alla metà o annullato in situazioni in cui ciò non si desuma [si pensi ad una separazione con addebito al coniuge superstite, o una mancata frequentazione pluriannuale con un familiare trasferitosi altrove etc.
**Per parte dì unione civile si intendono i soggetti che abbiano costituito una unione civile mediante dichiarazione ai sensi della legge 20 maggio 2016, n. 76.
B) dal numero dei soggetti e coefficienti connessi
Rapporto Numero numero numero numero I Numero parentale Familiari familiari familiari familiari Familiari
1 2 3 4 5 Genitore 1 0,8 R Coniuge 1 Parte unione civile Convivente 1 Figlio 1 3,7 0,5 0.3 0,2
Fratello 1 0,7 0,5 0.3 0,2 Ulteriori criteri dameggiato
Età Punti
0 - 1 0 10
1 1 - 2 0 9
2 1 - 3 0 8
3 1 - 4 0 i 7
4 1 - 5 0 ____ . _____ . ________ 6
5 1 - 6 0 5
6 1 - 7 0 4
7 1 - 8 0 3 6 1 - 9 0 2 91 – 100 1
Età del parente da risarcire
Età Punti
0 - 3 0 7 pagina 27 di 35 3 1 - 4 0 6
4 1 - 5 0 5
5 1 - 6 0 4 71 - 7 0 3 71 - 8 0 2
, 81-90 1
C) dalla percentuale di danno biologico riconosciuta al danneggiato

Parte_8
71. Il calcolo dell'importo comporta l'individuazione del punteggio da assegnare a ciascun titolare del danno riflesso come in precedenza individuato. Detto punteggio viene poi moltiplicato per il coefficiente relativo al numero dei familiari per i quali sussista il riconoscimento del danno e poi per il valore del punto base determinato nel caso di specie, tenendo conto come si è detto, per la quota relativa al danno da alterazione delle relazioni di vita, del pregiudìzio in concreto determinatosi anche alla luce dei risarcimenti riconosciuti e delle provvidenze pubbliche.
72. Una volta determinato il valore complessivo, detto importo deve essere moltiplicato per la percentuale di pregiudizio permanente biologico riconosciuto al danneggiato per determinare l'importo definitivo del risarcimento per il danno riflesso subito,
73 Ovviamente nel caso di compresenza di genitori e fratelli di cui solo i primi abbiano al momento del fatto l'obbligo giuridico della assistenza, ai fratelli potrà essere riconosciuto la componente di risarcimento relativa al ed danno morale soggettivo mentre potrà essere riconosciuto il danno relazionale solo in presenza di una effettiva prova del fatto che si sia verificato un concreto sconvolgimento della loro vita di relazione.
74 Alcuni esempi consentono di comprendere con più chiarezza il meccanismo del calcolo.
Esempio 1
Si supponga il caso di due genitori di cinquanta anni entrambi il cui unico figlio di venti anni abbia subito un danno biologico permanente pari al 90% ed in relazione al quale sia riconosciuto il diritto ad una assistenza fissa nella misura corrispondente al salario di una badante per sette giorni lavorativi a settimana. In questo caso il calcolo per entrambi sarà: 20 punti per la relazione parentale, 6 punti per la età dei genitori, 7 punti per l'età del figlio, per un totale di 33 punti.
Detto punteggio deve essere, poi, moltiplicato per il coefficiente relativo al numero dei soggetti tenuti alla assistenza, in questo caso 2, e quindi pari a 0,8 per un totale di 26,4 punti.
Il valore del punto in questo caso sarà di euro 5.924 (euro 3.474 per danno morale soggettivo e 2.450 per danno da alterazione delie relazioni dì vita in considerazione del riconoscimento della assistenza aggiuntiva a carico del danneggiarne) ed il prodotto dei punti per il punto base determina l'importo di euro
140.750,20 (26,4 x 5.924x90%).
Esempio 2
pagina 28 di 35 SÌ supponga il medesimo caso precedente senza il riconoscimento al diritto alla assistenza continuativa al danneggiato a carico dei danneggiante né a provvidenza pubbliche in quanto la invalidità non sia tale da determinare il diritto all'indennità di accompagnamento.
In questo caso il calcolo per ciascuno sarà: 20 punti per la relazione parentale, 6 punti per la età del genitore, 7 punti per l'età del figlio, per un totale di 33 punti.
Detto punteggio deve essere, poi, moltiplicato per il coefficiente relativo al numero dei soggetti tenuti alla assistenza, in questo caso 2, e quindi pari a 0,8 per un totale di 26,4 punti.
Il valore del punto in questo caso sarà di euro 6.948 (euro 3.474 per danno morale soggettivo e 3.474 per danno da alterazione delle relazioni di vita) ed il prodotto dei punti per il punto base determina l'importo di euro
146.741.80 (26,4 x 6.948 x80%).
Esempio n. 3
Si supponga il caso di un genitore di cinquanta anni il cui unico figlio di venti anni abbia subito un danno biologico permanente pari al 80% ed in relazione al quale non sia riconosciuto il diritto ad una assistenza fissa nella misura corrispondente al salario di una badante per sette giorni lavorativi a settimana. In questo caso il calcolo per entrambi sarà: 20 punti per la relazione parentale, 6 punti per la età del genitore, 7 punti per l'età del figlio, per un totale di 33 punti.
Detto punteggio deve essere, poi, moltiplicato per ìt coefficiente relativo al numero dei soggetti tenuti alla assistenza, in questo caso 1, e quindi pari a 1 per un totale di 33 punti.
Il valore del punto in questo caso sarà di euro 6.948 (euro 3.474 per danno morale soggettivo e 3.474 per danno da alterazione delle relazioni di vita) ed il prodotto dei punti per il punto base determina l'importo di-euro
183.427,20 (33 x 6.948000x80%).
Esempio n. 4
Si supponga il caso di un genitore dì 70 anni vedovo il cui unico figlio di trentacinque anni abbia subito un danno biologico permanente pari al 80% ed in relazione al quale non sia riconosciuto il diritto ad una assistenza fissa nella misura corrispondente al salario di una badante per sette giorni lavorativi a settimana.
17
In questo caso il calcolo sarà: 20 punti per la relazione parentale, 6 punti per la età del genitore (di ciascuno dei genitori), 10 punti per l'età del figlio, per un totale di 36 punti.
Detto punteggio deve essere, poi, moltiplicato per il coefficiente relativo al numero dei soggetti tenuti alla assistenza, in questo caso 2, e quindi pari a 0,8 per un totale di 28,8
Il valore del punto in questo caso sarà di euro 5.948 (euro 3.474 per danno morale soggettivo e 3.474 per danno da alterazione delle relazioni di vita) ed il prodotto dei punti per il punto base e per la percentuale di danno biologico determina l'importo di euro (28,8 x 6.948x 100 %) = euro
200.102,40 per ciascun genitore.
pagina 29 di 35 § 12 – Appello incidentale dei genitori, in proprio e nella qualità
12. 1 – Circa l'omessa pronuncia e liquidazione in punto di risarcimento del danno patrimoniale futuro per la necessaria assistenza continuativa a causa delle accertate macrolesioni per insulto ipossico cerebrale riportate dalla minore durante il parto.
Il danno patrimoniale futuro, sub specie di assistenza della minore, è quello che verosimilmente scaturirà dalla necessità di copertura di tutte le esigenze della minore via via nel corso del tempo, che non siano ricomprese nelle prestazioni base assicurate dal SSN.
Di ciò, peraltro, si è tenuto conto , proprio sub specie di peculiari esigenze connesse alla gravità della malattia
1) Da un lato, con il riconoscimento della personalizzazione nella misura massima (a dire il vero, non ex lege, ma quella prevista dalle tabelle del tribunale di Milano)
2) Dall'altro lato, inserendo i relativi parametri per entrambi i genitori tenuti all'assistenza.
Non ignora questo Collegio che le persone particolarmente fragili hanno bisogno di assistenza che, seppure formalmente assicurata dai LEA e poi dalla (invero caotica) legislazione di settore, potrebbe trovare nel concreto problemi operativi, ma non si può neppure ignorare che il risarcimento non può tenere conto - ex ante ed in maniera quasi paradossale – le criticità ipotetiche che, rispetto ai diritti completi di assistenza, spettano alla minore.
In altre parole, ed a prescindere dalla verosimile opera di assistenza che ciascun genitore opera a prescindere, spetterà la verifica caso per caso se l'assistenza pretendibile dalla giovane trovi Per_1
degli inadempimenti, che ovviamente troveranno risposte di diverso tipo rispetto a quella risarcitoria ex ante.
12.2 – Circa l'omessa statuizione in ordine alla responsabilità aggravata in capo all' la Parte_1 complessità che riguarda almeno alcuni dei punti controversi, e che fra l'altro postula una parziale revisione del quantum di risarcimento, esclude che possa accedersi alla domanda di responsabilità aggravata.
pagina 30 di 35 Semmai, questa si sarebbe potuta prospettare nel caso di proposta conciliativa avanzata dal Giudice che, poniamo, avesse proposto alle parti, dopo un accenno alle problematiche affrontate in sede di cognizione sommaria, di effettuare una conciliazione riconoscendo alla minore, poniamo, un milione di euro (previa autorizzazione del GT) ed ai due genitori 100mila euro ciascuno.
In tal caso il protrarsi di un contenzioso di per sé doloroso e delicato per la parte privata, con rifiuto della proposta su basi addirittura vantaggiose per la PA, non solo faceva ritenere sorpassato il limite ragionevole di una resistenza nel quantum, ma avrebbe comportato una presunzione di colpa maggiore, spendibile non solo nel senso di responsabilità aggravata, ma, come è noto, anche sotto il discusso aspetto di una possibile responsabilità erariale conseguente al rifiuto della proposta¹¹.
Ma così non è stato e pertanto la doglianza non può trovare accoglimento. ¹¹ Non risultano pronunciamenti della Cassazione (che peraltro non sarebbe l'ultima istanzachiamata a pronunciarsi) .tra i giudici di merito cfr. Tribunale di OM, sentenza 29 maggio 2014, in www.101.mediatori.it, che ha disposto l'invio degli atti alla Procura Generale della Corte dei Conti, al fine di valutare la sussistenza di un possibile danno erariale pari alla differenza tra l'importo della condanna e quello auspicabile in virtù dell'accordo mai raggiunto;
Tribunale di OM, ordinanza 28.1.2016, ibidem, si occupa, paradossalmente, dell'opposto e – pare – ben radicato timore di addivenire ad una transazione proprio per timore di responsabilità contabile: “…la partecipazione al procedimento di mediazione demandata è obbligatoria per legge e che proprio in considerazione di ciò NON è giustificabile una negativa e generalizzata scelta aprioristica di rifiuto e di non partecipazione al procedimento di mediazione. Neppure ove tale condotta muova dal timore di incorrere in danno erariale a seguito della conciliazione. Va infatti considerato che in tale timore è insita un'aporia. A prescindere che esiste la possibilità di un autorevole e rassicurante ausilio nel percorso conciliativo in mediazione (2) , sta di fatto che la legge, nel disciplinare la mediazione, sia dal punto di vista attivo che passivo, non fa alcuna eccezione per quanto riguarda l'ente pubblico.Un pregiudizio in tale senso pertanto costituisce una controsenso….”. Come accennato all'inizio, la Cassazione, non è propriamente l'ultima istanza. È invece interessante che abbia ammesso la possibilità di rispondere di danno erariale proprio il giudice erariale. V. Corte dei Conti, Sez. Giurisdizionale per la regione Umbria, sentenza n.9.2022 : Pt_9
“Sussiste il danno erariale nell'ipotesi in cui l'amministrazione ha avuto la possibilità di chiudere la vertenza giudiziale con una transazione e non abbia accettato la proposta decidendo di proseguire la causa per ottenere una sentenza più sfavorevole della transazione.In virtù di quanto precede e non risultando provato che la soluzione transattiva sarebbe stata di per sé foriera di danno ingiusto per l'amministrazione, il collegio ritiene che il danno risarcibile vada identificato, come dalla prospettazione posta in via subordinata dalla Procura, nel differenziale tra il costo che l'ente ha dovuto sostenere a seguito della soccombenza e quanto avrebbe potuto essere pattuito per definire la controversia in via bonaria. Questo ammontare rappresenta, dunque, il danno ingiusto e quindi risarcibile all'amministrazione, posto che si rileva irragionevole la mancata adesione alla soluzione transattiva, conveniente per l'Ausl condivisa tra le parti. Va a tale proposito evidenziato che la giuriprudenza ha più volte rimarcato come sia sindacabile una transazione ove irragionevole, altamente diseconomica o contraria ai fini istituzionali (cfr. ex multis Corte dei conti, Sez. giur. Lombardia, sent. 31 luglio
2016, n. 127; Sez. giur. Campania, sent. 29 febbraio 2012, n. 250; Sez. giur. Abruzzo, sent. 5 gennaio 2012, n. 1). Il medesimo principio trova applicazione nella fattispecie qui in esame nel senso che, così come è sindacabile la scelta di addivenire ad una transazione palesemente svantaggiosa per l'amministrazione, altrettanto sindacabile è la scelta di non concludere una transazione palesemente vantaggiosa, in applicazione dell'ancor più generale principio in base al quale il limite all'insindacabilità delle scelte discrezionali della Pubblica Amministrazione risiede nella "esigenza di accertare che l'attività svolta si sia ispirata a criteri di ragionevole proporzionalità tra costi e benefici" (Corte dei Conti, Sez. III, sentt. 9 luglio l'attività svolta si sia ispirata a criteri di ragionevole sentt. 9 luglio 2019, n. 132 e 30 luglio 2019, n. 147; Sez. II, sent. 13 febbraio 2017, n. 91).”
pagina 31 di 35 12.3 – Si duole parte appellata dell'errata determinazione del saggio degli interessi legali a far data dalla domanda giudiziale al soddisfo.
Sul punto l'appello incidentale afferma
“Per quanto attiene il risarcimento di il Tribunale ha statuito: “Decorrono gli interessi dalla data del fatto Persona_1
(4.1.08) al soddisfo, sulla somma dapprima devalutata all'epoca iniziale (paria ad euro 1.838.606) e rivalutata di anno in anno: gli interessi legali sono pari ad euro 305.658, e quindi la somma porta ad oggi euro 2.379.851; su tale somma decorrono gli interessi legali dalla sentenza al soddisfo”. Quanto al risarcimento in favore dei genitori, e CP_2 il Tribunale ha statuito: “Per il calcolo degli interessi, secondo il medesimo metodo già indicato, il danno CP_1 non patrimoniale di ciascun genitore ammonta ad euro 379.311 (somma devalutata, euro 290.605; interessi euro 48.311); anche su tale somma decorrono gli interessi legali dalla sentenza al soddisfo….
…..omisis…..
Tuttavia, il giudice di primo grado non ha correttamente applicato il saggio di interesse previsto dall'art. 1284 comma 4
c.c. per il periodo di tempo successivo alla introduzione della domanda giudiziale (07/12/2015) fino al saldo effettivo. A mente del comma 4 dell'art. 1284 c. c., infatti, “se le parti non ne hanno determinato la misura, dal momento in cui è proposta domanda giudiziale il saggio degli interessi legali è pari a quello previsto dalla legislazione speciale relativa ai ritardi di pagamento nelle transazioni commerciali” E NON IL MERO SAGGIO LEGALE COME INVECE CALCOLATO
IN SENTENZA
….omissis……
Si chiede quindi che l'Ecc.ma Corte adita riformi la sentenza sul punto distinguendo, ai fini del calcolo degli interessi compensativi del danno da ritardato adempimento dell'obbligazione risarcitoria, I DUE PERIODI DI TEMPO E I DUE
DIVERSI SAGGI DI INTERESSI LEGALI:

1. Dal fatto (04.01.2008) alla proposizione della domanda giudiziale
(07/12/2015) il saggio di interesse legale applicabile sarà quello di cui al comma 1 dell'art. 1284 c. c. sulle somme risarcitorie liquidate in sentenza e devalutate al 04.01.2008 e via via annualmente rivalutate fino al 06.12.2015 secondo SS
UU n. 1712/95 Dalla data della proposizione della domanda giudiziale (citazione notificata in data 07.12.2015) fino al saldo effettivo il saggio di interesse legale applicabile sarà invece quello di cui al comma 4 dell'art. 1284 c. c. sulle somme risarcitorie liquidate in sentenza e devalutate al 07.12.2015 e via via annualmente rivalutate fino all'effettivo soddisfo SS
UU n. 1712/95…”
L'appello incidentale dà conto come sussista un contrasto in seno alla Cassazione, peraltro con decisioni che sono espressione di orientamento favorevole alla richiesta (Cass., sez. 3, Ord. n. 61/2023 del 3.1.23).
Non risulta che le ssuu si siano ancora pronunciate ma, medio tempore, appare interessante decisione ancora successiva, la quale affronta un aspetto (sfiorato, invero, nelle controdeduzioni dell' : Pt_1
Sez. 3 - , n. 19063 del 5/7/2023
L'obbligazione risarcitoria da illecito aquiliano costituisce un debito di valore, rispetto al quale gli interessi "compensativi" valgono a reintegrare il pregiudizio derivante dalla mancata disponibilità della somma equivalente al danno subito nel tempo intercorso tra l'evento lesivo e la liquidazione;
la relativa determinazione non è, peraltro, automatica né presunta "iuris et de iure", occorrendo che il danneggiato pagina 32 di 35 provi, anche in via presuntiva, il mancato guadagno derivatogli dal ritardato pagamento. (Nella specie, la S.C. - rilevando che la scelta di uno dei diversi criteri di liquidazione degli interessi "compensativi" non attiene all'applicazione dell'art. 1284 c.c., bensì dell'art. 1223 c.c. ed eventualmente dell'art. 1226
c.c. - ha rigettato il motivo riguardante il riconoscimento di detti interessi ai sensi dell'art. 1284, comma
1, c.c., anziché al saggio ex art. 1284, comma 4, c.c., perché il ricorrente avrebbe dovuto censurare la decisione impugnata evidenziando le ragioni della pretesa erroneità del saggio individuato per gli interessi compensativi rispetto ad altro, in tesi più adeguato all'effettivo ristoro del danno subito).
Ebbene, poiché nell'appello gli appellanti incidentali si limitano ad una mera prospettazione della controversia questione, difetta in toto, per l'appunto, una concreta disamina delle “… ragioni della pretesa erroneità del saggio individuato per gli interessi compensativi rispetto ad altro, in tesi più adeguato all'effettivo ristoro del danno subito…”.
Il motivo va pertanto anch'esso rigettato.
§ 13 – Regolamentazione delle spese
Sussiste, innanzitutto, un rigetto completo dei tre motivi di appello incidentale.
Sussiste, poi, un rigetto completo nell'an dell'appello principale .
Per il quantum, nondimeno, anche in relazione a specifici errori di quantificazione del primo giudice, sussiste un ridimensionamento non piccolo della somma concessa.
I genitori si vedono assegnare jure proprio circa 200mila euro, il primo giudice ne liquida quasi il doppio.
ha riconosciuta una somma, a titolo di danno non patrimoniale complessivo, pressochè Persona_1
identica (mutano solo le tabelle di riferimento annuale ).
Ciò porta ad una compensazione delle spese del grado pari alla metà, mentre la corte ritiene di tenere ferme le statuizioni sulle spese fatte per il primo grado.
Le spese comprendono, ovviamente, quelle sostenute per i ccttpp in secondo grado e per la ctu .
Le spese processuali in senso proprio si liquidano come da dispositivo, nella metà, come detto, a seguito di compensazione, per i valori e i parametri di riferimento .
Per l'appello incidentale, va fatta la rituale dichiarazione circa il raddoppio del CU

p.q.m.

pagina 33 di 35 La Corte, definitivamente pronunciando sull'appello principale ed incidentale
1) Rigetta integralmente l'appello incidentale
2) In accoglimento - solo parziale e residuale - dell'appello principale e, pertanto, in parziale riforma della sentenza impugnata, statuisce come nei successivi punti.
3) Liquida il danno non patrimoniale in favore di in complessivi € 1.676.290,00, Persona_1
con interessi legali e rivalutazione secondo il computo già reso dal primo giudice in dispositivo, vale a dire gli interessi legali dalla data del fatto (4.1.08) al soddisfo, sulla somma
(comprensiva del danno patrimoniale, non oggetto di impugnazione e pertanto da aggiungere semplicemente al danno non patrimoniale) dapprima devalutata all'epoca iniziale (4.1.08) e rivalutata di anno in anno;
su tale somma decorrono gli interessi legali dalla sentenza al soddisfo.
4) Liquida il danno non patrimoniale in favore di ciascuno dei genitori in complessivi euro
190.097, con interessi legali e rivalutazione secondo il computo già reso dal primo giudice in dispositivo, vale a dire gli interessi legali dalla data del fatto (4.1.08) al soddisfo, sulla somma predetta dapprima devalutata all'epoca iniziale (4.1.08) e rivalutata di anno in anno;
su tale somma decorrono gli interessi legali dalla sentenza al soddisfo.
5) condanna l a sostenere le spese del giudizio d'appello nella misura del 50 %, rimanendo Pt_1
le stesse compensate nel restante 50 %; uguale regolamento per le spese della ctu in II grado e per le spese dei ccttpp di parte appellata;
le liquida – quanto all'intero - per la Fase di studio della controversia, in € 9.643,00; per la Fase introduttiva del giudizio, in € 5.607,00; per la Fase di trattazione, in € 12.918,00, per la Fase decisionale, in € 16.033,00, oltre spese generali 15%, cap, iva ,
6) conferma, nel resto, l'impugnata sentenza
7) Dichiara la sussistenza dei presupposti per il raddoppio del CU in relazione all'appello incidentale
Così deciso in NA c.c. 14.4.2025
Il cons. est . dr. Cesare Marziali il Presidente dr. Gianmichele Marcelli
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pagina 35 di 35 1. DA COMPARE FOOTNOTE PAGES ² Più innanzi, nelle risposte alle osservazioni dei ccttpp , si ritorna sul punto : “dopo due ore da questa visita ostetrica, alle 16:15, è praticata amnioressi e il BC è riportato nel partogramma come: “regolare”, verosimilmente raccolto con auscultazione (da notare che verrà riportato come “regolare” anche il BC alle 18:15-18:20 pur in presenza di un tracciato CTG con evidenti decelerazioni…” ³ Per “altro” i ccttuu si riferiscono, per quanto loro esposto in precedenza, all'auscultazione continua: ciò non è espresso ma è altamente verosimile e, in ogni caso, non postula la necessità di alcuna sollecitazione ai ccttuu, da parte di questa Corte, a precisare ulteriormente, per il dirimente motivo che, appunto, tale passaggio argomentativo si ricava in via logica e necessaria . ⁴ Sul dato d'allarme i ccttuu precisano puntigliosamente, con rilievo indiscutibile, nel merito, a parte qualche accento polemico :”… Il fatto che non sia possibile indicare “documentalmente” quando “possano essere comparse le prime alterazioni di “sospetto” (del tracciato cardiotocografico segno già della presenza di una sofferenza fetale) dipende unicamente dalla censurata mancata registrazione cardiotocografica. Rispetto al fatto che i CCTTP nella loro nota riducano il nostro attento lavoro alla locuzione: “Gli stessi CCTTU ... dicono semplicemente che esse erano presenti ... ” nel tracciato cardiotocografico iniziato alle ore 17:55, siamo costretti a segnale che proprio i CCTTP nella loro consulenza iniziale addirittura negavano tale possibilità riportando una fotocopia del tracciato di pessima qualità che non mostrava la decelerazione variabile atipica precedente la bradicardia protratta. Solo la nostra attenta valutazione di tutti i fogli costituenti gli Atti ha permesso di ricostruire correttamente l'immagine e così di rilevare la decelerazione variabile atipica, misconosciuta . Ovvio che la bradicardia, finalmente registrata a breve distanza dall'inizio del tracciato in questione, abbia portato all'esecuzione del parto cesareo in urgenza ….”. pagina 8 di 35 ⁸ Giova ancora una volta richiamare quanto, al riguardo trascritto sopra, fondamentale per definire proprio tale momento di verosimile “crisi” secondo un criterio del “più probabile che non”:
“un grado di sofferenza documentalmente risulta già presente alla ore 18:00 e con probabilità qualificata è da considerare preesistente;
in ipotesi successiva all'amnioressi e da questa condizionata (progressione della parte presentata, compressione del funicolo nei tre giri e serraggio del nodo vero acuto e allora la variabile è per sofferenza diversa o serraggio progressivo perciò lungo nel tempo o entrambi)…” pagina 17 di 35 ¹⁰ L'automatismo in senso proprio è escluso dalla possibilità di sussistenza di quei casi, pur rari, che pure possono verificarsi. Ad es., la condizione fisica di molto simile a quella di non gli toglieva una serie di appagamenti di fatto preclusi a Persona_6 Parte_7 coloro che versavano nelle sue condizioni . pagina 23 di 35