N. R.G. 2412/2021
REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
CORTE DI APPELLO di BOLOGNA
Seconda Sezione Civile
La Corte di Appello nelle persone dei seguenti magistrati dott. Mariacolomba Giuliano Presidente rel. dott. Pietro Iovino Consigliere dott. Maria Laura Benini Consigliere
ha pronunciato la seguente
SENTENZA nella causa civile di appello iscritta al n. r.g. 2412/2021 promossa da:
(C.F. ), con il patrocinio dell'avv. BRAVI SARA, Parte_1 P.IVA_1 dell'avv. DI MARCO FRANCESCA e dell'avv. SELLETTI SONIA
APPELLANTE contro
(C.F. ) CP_1 C.F._1
C.F. ), Controparte_2 C.F._2 entrambi con il patrocinio dell'avv. MAMBELLI MASSIMO e dell'avv. BOSCHETTI CHIARA APPELLATI
CONCLUSIONI
Come da rispettive note telematicamente depositate
RAGIONI DELLA DECISIONE
1) Con sentenza n. 842/2021 il Tribunale di Ravenna condannava la struttura sanitaria a risarcire agli attori e i Parte_1 CP_1 Controparte_2
danni da loro patiti in conseguenza della morte di , di anni 78, Persona_1
avvenuta il 20.12.2016 per dissezione aortica acuta in esito a intervento di sostituzione della valvola aortica (TAVI). Segnatamente, il Tribunale ravvisava la responsabilità della struttura aderendo alle considerazioni dei CTU dott. e Per_2 pagina 1 di 12 dott. secondo le quali le condizioni di salute della avrebbero Per_3 Per_1
dovuto indurre i sanitari a scegliere la tecnica chirurgica transapicale in luogo di quella transaortica praticata, sconsigliata per le comorbilità della paziente, già note ex ante.
Il Tribunale liquidava il danno da perdita del rapporto parentale, sulla base delle tabelle adottate dal Tribunale di Roma, in euro 264.780,90 per il figlio CP_1
della vittima, ed euro 156.907,20 per il , nipote, oltre interessi dalla Controparte_2
sentenza al saldo al saldo.
Rigettava invece la domanda, avanzata dai Ceredi iure hereditario, di risarcimento del danno da violazione dell'obbligo di consenso informato, rilevando la completezza della modulistica informativa in atti e, in ogni caso, la mancanza di prova del fatto che la se consapevole del rischio di dissezione aortica, avrebbe rinunciato Per_1
all'intervento o avrebbe optato per diverse scelte terapeutiche.
Avverso detta sentenza proponeva appello la struttura sanitaria chiedendo il rigetto delle domande risarcitorie («A) erronea valutazione delle risultanze di causa in tema di responsabilità per quanto contestato dai sig.ri in ordine al decesso della CP_1
congiunta ) e, in subordine, la riduzione degli importi liquidati dal Persona_1
Tribunale («b) in tema di erronea quantificazione del danno non patrimoniale»).
I Ceredi si costituivano deducendo l'inaccoglibilità del gravame e proponendo appello incidentale affinché fosse accolta la domanda di risarcimento del danno da lesione del diritto all'autodeterminazione, quantificato in euro 50.000,00.
Rigettata l'istanza ex art. 283 cpc e sentiti a chiarimenti i CTU e Per_2 Per_3
la causa veniva posta in decisione sulle conclusioni di cui in epigrafe in esito all'udienza di precisazione delle conclusioni del 5.11.2024 svoltasi con modalità c.d. cartolari.
2) Va premesso che l'operato dei sanitari che ebbero in cura la – paziente Per_1
di anni 78 con recente grave episodio di edema polmonare acuto, affetta da ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, BPCO, portatrice di valvulopatia aortica di pagina 2 di 12 grado severo, con importante insufficienza cardiorespiratoria e renale con associata gravissima arteriopatia trombotica ostruttiva coinvolgente quasi tutta l'aorta addominale e le arterie renali – è stato oggetto di due consulenze, una disposta durante le indagini penali (affidata alla dr.ssa , l'altra durante il Persona_4
procedimento di ATP (affidata al dr. ed al dr. ). Persona_5 Persona_6
Mentre la consulenza penale aveva concluso per la correttezza dell'operato dei sanitari, la CTU civile ha invece concluso che, qualora i sanitari avessero optato per una diversa tecnica di scegliendo di operare la con l'approccio CP_3 Per_1
transapicale piuttosto che con quello transaortico, la paziente avrebbe avuto “elevate probabilità” di sopravvivere all'intervento. Questa Corte ha pertanto chiamato a chiarimenti i CTU e chiedendo loro di prendere espressamente Per_3 Per_2
posizione sulle considerazioni svolte nella consulenza penale.
Con i chiarimenti, i CTU hanno confermato la maggiore rischiosità dell'accesso transaortico, senza alcun dubbio controindicato;
la controversia può essere pertanto decisa sulla base delle relazioni dei dottori e convincenti e Per_2 Per_3
pienamente condivisibili, che hanno adeguatamente replicato alle considerazioni della
CT penale, nonché alle osservazioni dei CTP.
In particolare, non è in discussione che l'intervento di sostituzione della valvola aortica fosse necessario e opportuno per la paziente che, secondo le stime dei CTU, sottraendosi ad esso, avrebbe avuto un rischio di mortalità a 30 giorni di circa l'11%.
Non è in discussione neppure la sussistenza del nesso causale fra la dissezione aortica che ha cagionato il decesso, e l'intervento chirurgico effettuato nella struttura appellante.
Si discute piuttosto della correttezza della scelta di sottoporre la Per_1
conclamata portatrice di una dilatazione aneurismatica dell'aorta ascendente di 49 mm, con bypass axillo sinistro bifemorale e grave insufficienza renale, a un intervento TAVI con accesso transaortico piuttosto che con accesso transapicale, e pagina 3 di 12 dunque della compatibilità della metodologia di intervento praticata con il quadro clinico e dell'eventuale possibilità di optare per approcci meno rischiosi.
L'appellante sostiene di dover andare esente da responsabilità poiché, contrariamente a quanto affermato dai CTU, le condizioni della erano tali da far apparire Per_1
più opportuno l'accesso transaortico praticato, in luogo di quello transapicale.
Dalla CTU, come ribadito anche nella relazione integrativa depositata in appello, emerge invece chiaramente che l'approccio transaortico è controindicato per i pazienti affetti da dilatazioni aortiche, specialmente se aggravate, come nel caso della da placche calcifiche. Scegliendo tale approccio, i sanitari hanno gravato Per_1
un vaso già «estremamente malato e fragile» aumentandone pertanto il rischio di rottura.
Al contrario, optando per un approccio transapicale, detto rischio sarebbe rimasto invariato nonostante l'installazione della protesi.
I CTP dell'appellante sostengono che l'approccio transapicale fosse in realtà controindicato poiché, in tesi, solo l'accesso transaortico avrebbe permesso di evitare di intaccare il bypass. I CTU hanno puntualmente risposto che invece il bypass, posizionato a una distanza di «almeno 4-5 cm» dalla via di accesso toracotomica,
«non era una controindicazione assoluta all'impianto per via transapicale», ben potendosi visionare e mappare con precisione il decorso del bypass durante l'ecocardio transtoracico normalmente svolto prima di iniziare l'intervento.
Quanto alla tipologia di valvola applicata, dalla CTU integrativa è emerso che la valvola Lotus utilizzata nell'intervento, «ritirata dal commercio per problemi con il delivery system già da diversi anni», non era la migliore tra le varie valvole disponibili, né tantomeno l'unica compatibile con il quadro clinico della paziente;
ne discende che non vi era ragione di preferire l'accesso transaortico per il solo fatto che la valvola Lotus non sia compatibile con l'accesso transapicale.
La presenza di insufficienza renale moderato-severa era ben nota ai CTU, ma non è stata ritenuta causa ostativa all'accesso transapicale;
le plurime e gravi ragioni che pagina 4 di 12 avrebbero dovuto indurre ad escludere l'approccio transaortico non potevano dunque evidentemente essere controbilanciate dalla necessità -accennata dai CTP dell'appellante in sede di ATP, ma non approfonditamente trattata con riguardo alle condizioni specifiche della dell'uso di mezzo di contrasto in caso di Per_1
impianto di valvole diverse dalla Lotus. Peraltro, significativamente, tale aspetto non
è stato più prospettato dai CTP dell'appellante in occasione della relazione integrativa.
Quanto invece alla CT penale, l'opportunità dell'approccio transapicale era stata esclusa per ritenuta incompatibilità con le patologie emerse durante l'esame autoptico, segnatamente, di cardiopatia ischemica cronica di grado anatomico severo,
e di focale ischemia acuta in sede laterale.
Dai chiarimenti dei CTU è emerso, invece, che quanto alla cardiopatia ischemica coronarica, «dalla descrizione macroscopica e istopatologica (così come dalle già citate risultanze strumentali preoperatorie) non emergono segni cardiopatici ischemici di così grave entità da potersi affermare che non era indicato, anche a posteriori, l'accesso transapicale», evidenziandosi come gli esami preoperatori deponessero per una buona funzione contrattile con spessori cardiaci conservati, senza alcun segno di stenosi critiche coronariche.
Quanto poi all'ischemia acuta focale in sede laterale, i CTU hanno attestato trattarsi di una lesione successiva all'intervento chirurgico, non essendovi traccia della stessa in nessuno degli esami preoperatori in atti (eco cardio, ecg, coronarografia e tac).
Deve pertanto confermarsi l'erroneità della metodologia di accesso utilizzata per la sostituzione della valvola aortica della laddove, secondo il più probabile Per_1
che non, l'approccio transapicale avrebbe consentito di evitare il decesso della paziente.
3) Il secondo motivo di appello principale è invece fondato nei termini di cui appresso.
pagina 5 di 12 La struttura sanitaria, che ha espressamente affermato di non voler censurare l'adozione da parte del primo giudice delle tabelle formulate dal Tribunale di Roma nel 2019 per la liquidazione del danno non patrimoniale da perdita del rapporto parentale, sostiene che, essendo stata prevista, dalle stesse tabelle, l'applicazione di
«correttivi in ragione della particolarità della situazione», la liquidazione avrebbe dovuto portare ad importi inferiori, mancando una specifica valutazione «delle peculiarità del caso concreto e in particolare del quadro clinico di gravi comorbilità di cui era portatrice la e della limitata aspettativa di vita a cui sarebbe Per_1
stata esposta nel caso in cui non si fosse sottoposta ad intervento».
Orbene, secondo l'insegnamento della S.C., se, in tema di liquidazione del danno non patrimoniale da perdita del rapporto parentale, non può tenersi conto, a differenza che nella quantificazione del pregiudizio alla salute, delle pregresse menomazioni concorrenti da cui era affetta la vittima, essendo le stesse del tutto irrilevanti rispetto alle conseguenze dannose derivanti ai suoi congiunti dall'illecito (Cass. 2274/22), rimane invece rilevante, ai fini della quantificazione del danno la circostanza che le diverse patologie non iatrogene da cui il paziente era affetto fossero tali da ridurne l'aspettativa di vita, indipendentemente dalla condotta dei sanitari, così che la durata presumibile della residua sopravvivenza della vittima primaria rileva quale parametro per la relativa liquidazione equitativa (Cass. 35998/23).
Nel caso di specie, dalla CTU è emerso che, qualora la non fosse deceduta Per_1
per dissezione aortica in seguito all'intervento di TAVI eseguito con accesso transaortico, la sua aspettativa di vita, in ragione delle preesistenti patologie, sarebbe stata senz'altro inferiore a quella statisticamente rilevata dalle tabelle Istat di mortalità della popolazione femminile, essendo l'aspettativa di vita posta a fondamento del sistema di liquidazione del danno mediante tabelle che assegnano punteggi variabili anche a seconda dell'età della vittima primaria (oltre che del congiunto).
pagina 6 di 12 Segnatamente, al momento dei fatti, la di 78 anni, era affetta da Per_1
ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, BPCO, valvulopatia aortica di grado severo, insufficienza cardiorespiratoria e renale con associata gravissima arteriopatia trombotica ostruttiva coinvolgente quasi tutta l'aorta addominale e le arterie renali.
Dette comorbilità, al di là della buona riuscita della procedura di sostituzione valvolare, avrebbero concesso alla donna un'aspettativa di vita di circa 4 anni (v. chiarimenti CTU).
Per addivenire alla riduzione, necessariamente equitativa, del quantum liquidato dal
Tribunale, può allora considerarsi che, secondo le tavole ISTAT di mortalità, nel
2016 l'aspettativa di vita media di una donna dell'età della vittima (78 anni) era di 11 anni (89 anni), mentre l'aspettativa di vita della sarebbe stata di 4 anni, Per_1
dunque di 7 anni inferiore.
Va inoltre considerato che, per la stessa natura del lutto, la perdita del congiunto dà luogo ad una sofferenza interiore senz'altro più intensa al momento del verificarsi dell'evento e nel tempo immediatamente successivo, così che tale componente del danno morale non può essere determinata, in un caso come quello in rilievo, mediante una riduzione del risarcimento semplicemente proporzionale, ossia dividendo il risarcimento per gli anni dell'aspettativa di vita generale, e moltiplicando il risultato per quelli della aspettativa effettiva del danneggiato.
Può piuttosto procedersi equiparando il decesso della a quello di una donna Per_1
di 85 anni, cifra pari alla somma dei suoi 78 anni di età con i 7 anni che ella, nonostante le tavole statistiche di mortalità, non avrebbe potuto comunque vivere a causa delle comorbilità di cui era portatrice.
Nell'applicazione delle tabelle del Tribunale di Roma del 2019, potrà procedersi alla nuova liquidazione assumendo, quale parametro relativo all'età della vittima primaria di 85 anziché 78 anni, 1 punto in luogo di 2. Spettano pertanto al 26 CP_1
punti (di cui 18 per la relazione di parentela, 1 per l'età della vittima, 3 per l'età del congiunto e 4 per la convivenza) e al 15 punti (di cui 6 per la Controparte_2
pagina 7 di 12 relazione di parentela, 1 per l'età della vittima, 4 per l'età del congiunto e 4 per la convivenza), che corrispondono, rispettivamente, a un risarcimento di euro
254.974,20 e di euro 147.100,50.
Come disposto dal Tribunale, senza che vi sia impugnazione sul punto, i minori importi suindicati devono essere svalutati alla data del sinistro e poi aumentati, a titolo di risarcimento del danno da ritardo nell'adempimento dell'obbligazione risarcitoria, degli interessi legali maturati sulle somme annualmente rivalutate dalla data del sinistro alla data della pubblicazione della sentenza di primo grado, oltre gli interessi legali ex art. 1282 cc dalla sentenza al saldo.
4) Con l'appello incidentale, i lamentano che la non si sarebbe CP_1 Per_1
sottoposta all'intervento qualora ne avesse compresa la rischiosità, e deducono che sin dall'atto introduttivo era stata prodotta la trascrizione della registrazione della conversazione, di poco successiva al decesso della madre, tra il e i chirurghi CP_1
che avevano operato la madre. Il modulo firmato sarebbe stato inadeguato rappresentando un rischio di dissezione aortica che, poiché riservato a «casi eccezionali», non corrispondeva alla situazione della portatrice di Per_1
comorbilità che la esponevano a un forte rischio di complicanza, Inoltre, scritto in caratteri piccolissimi, non era stato lasciato nemmeno qualche minuto alla anziana paziente, cosa che sarebbe stata opportuna per consentirle un'attenta lettura, eventualmente anche alla presenza dei familiari che l'avevano accompagnata in clinica, tanto più che il personale aveva descritto l'intervento come «di routine, consistente in un “semplice taglietto alla spalla”».
Il Tribunale ha ritenuto la modulistica «completa sia per quanto concerne i potenziali rischi sia le possibili complicanze tra cui appunto la rottura e/o dissezione aortica», rilevando peraltro che «parte attrice non ha neppure allegato l'ipotesi che la
conscia della complicanza possibile della dissezione aortica, avrebbe Per_1
rinunciato all'intervento (senza il quale per le comorbilità presenti la perizia
pagina 8 di 12 prevedeva un rischio di mortalità a trenta giorni) o avrebbe optato per diverse scelte terapeutiche».
Osserva la Corte, secondo il criterio della c.d. ragione più liquida, che in nessun caso avrebbe potuto liquidarsi alla il risarcimento del danno alla salute derivante Per_1
da lesione del diritto a prestare un consenso debitamente informato al trattamento sanitario, atteso che dalla conclusione dell'intervento alla morte trascorsero solo tre ore, e dunque meno di 24 ore, tale essendo la durata minima, per convenzione legale, ai fini dell'apprezzabilità dell'invalidità temporanea (v. Cass. 18056/19).
In tale lasso di tempo la fu incosciente così che neppure era configurabile Per_1
un danno da c.d. lucida agonia, infatti non domandato dagli eredi.
Quanto invece alla risarcibilità della lesione del diritto all'autodeterminazione c.d. pura, è senz'altro vero che la manifestazione del consenso del paziente alla prestazione sanitaria costituisce esercizio del diritto fondamentale all'autodeterminazione in ordine al trattamento medico propostogli e, in quanto diritto autonomo e distinto dal diritto alla salute, trova fondamento diretto nella
Costituzione: la lesione in sé della libera determinazione del paziente, quale valore costituzionalmente protetto dagli artt. 32 e 13 Cost., quest'ultimo ricomprendente la libertà di decidere in ordine alla propria salute ed al proprio corpo, a prescindere quindi dalla presenza di conseguenze negative sul piano della salute, dà luogo ad un danno non patrimoniale autonomamente risarcibile, ai sensi dell'interpretazione costituzionalmente orientata dell'art. 2059 c.c. (v. fra le tante Cass. 17022/18).
Tuttavia, proprio perché la lesione del diritto all'autodeterminazione che segue la mancanza di consenso informato può dar luogo a conseguenze diverse, che investono l'integrità psicofisica o che non la investono, qualora la domanda risarcitoria si voglia estesa anche alle conseguenze diverse dal pregiudizio alla salute, è necessaria la specifica allegazione e la prova di conseguenze dannose di natura non patrimoniale in termini di sofferenze soggettiva per la contrazione della libertà di disporre di sé stesso, non trattandosi di un danno in re ipsa.
pagina 9 di 12 Tale domanda doveva essere necessariamente proposta nella citazione di primo grado o, qualora la si voglia considerare una mera emendatio libelli quale indicazione di una ulteriore voce di danno conseguente la medesima condotta antigiuridica, entro il relativo termine di preclusione.
Nel caso di specie, il tenore della citazione -che ai paragrafi n. 18 e 19 richiamati nell'appello incidentale riporta: «18. fu così che poco tempo dopo le rassicurazioni di cui sopra, si apprendeva del sopravvenuto decesso della madre del ricorrente a causa della rottura di un'aorta; 19. nel corso del colloquio con i sanitari, questi ultimi riferivano che, diversamente da quanto aveva appreso dalla madre, non si sarebbe trattato di un intervento routinario bensì di elevatissimo rischio (cfr. trascrizione ella conversazione intercorsa – doc. 1)»- non consente in alcun modo di ravvisare l'allegazione del pregiudizio, oltre che dell'integrità psico fisica, anche di altri aspetti del diritto all'autodeterminazione ex art. 32 c2 Cost.; neppure tale allegazione è ravvisabile nella memoria ex art. 183 c6 n. 1 cpc, nella quale, per la verità, non si rinvengono riferimenti al danno da lesione del diritto all'autodeterminazione, essendosi i limitati a contestare il valore della CT CP_1
penale invocata da controparte e ad insistere per l'accoglimento delle conclusioni già rassegnate nell'atto introduttivo.
La domanda, formulata per la prima volta in appello, è inammissibile, non occorrendo ulteriori considerazioni a proposito dei presupposti per la risarcibilità di tale pregiudizio e dei relativi oneri probatori.
Solo ad abundantiam, allora, da un lato, si ricorda che secondo la ormai consolidata e condivisibile giurisprudenza della S.C. (v. Cass. 16636/23, 26907/20, 24471/20,
20885/18, 2369/18, 16092/19, 28985/19, 25022/19), in esito alla lesione del diritto all'autodeterminazione pura non si configura un danno in re ipsa, essendo indispensabile che il paziente alleghi specificamente quali altri pregiudizi, diversi dal danno alla salute eventualmente derivato, nel caso di specie dovuto a complicanza inevitabile, egli abbia subito in termini di sofferenza soggettiva e contrazione della pagina 10 di 12 libertà di disporre di se stesso, psichicamente e fisicamente, e, dall'altro lato, si rileva che i non hanno mai neppure allegato in concreto (e tanto meno provato) CP_1
natura e consistenza delle conseguenze della lesione del diritto all'autodeterminazione asseritamente patite dalla de cuius, che, come si è detto, morì poche ore dopo l'intervento in completo stato di incoscienza.
5) L'esito complessivo della lite, che ha visto la conferma della responsabilità della struttura sanitaria, una diminuzione dei risarcimenti accordati in primo grado, e il rigetto della domanda dei danneggiati relativa al consenso informato, induce alla compensazione per un quarto delle spese di lite di entrambi i gradi di giudizio, che per il resto, liquidate come da dispositivo, tenendo conto dell'importo del credito riconosciuto a e dell'aumento per la difesa di due parti, seguono la CP_1
soccombenza.

P.Q.M.

La Corte, definitivamente pronunciando sull'appello proposto dalla Parte_1
avverso la sentenza n. 842/21 del Tribunale di Ravenna nei confronti di
[...]
e , e sull'appello incidentale dei Ceredi così CP_1 Controparte_2
provvede: in parziale riforma della decisione impugnata, condanna a Parte_1
pagare a la minor somma di euro 254.974,20, in luogo di euro CP_1
264.780,90, e a la minor somma di euro 147.100,50 in luogo di Controparte_2
euro 156.907,20 indicata nella sentenza impugnata, oltre accessori secondo quanto statuito dal Tribunale;
rigetta nel resto l'appello principale;
rigetta l'appello incidentale proposto dai CP_1
Compensa per un quarto le spese di lite di entrambi i gradi del giudizio e condanna il a rifondere ai la restante parte di tali spese che liquida, Parte_1 CP_1
già nella misura di tre quarti, per il primo grado in euro 408,75 per anticipazioni ed pagina 11 di 12 euro 14.625,00, e per l'appello in euro 13.650,00 per compensi, oltre al 15% dei compensi per rimborso spese generali, CPA e IVA come per legge.
Pone tutte le spese di CTU a carico di Parte_1
Dà atto della sussistenza dei presupposti di cui all'art. 13 comma 1 quater d.p.r.
115/2002 per il pagamento da parte dei di un ulteriore importo a titolo di CP_1
contributo unificato pari a quello dovuto per l'impugnazione incidentale.
Così deciso in Bologna nella Camera di Consiglio dell'1.4.2025
Il Presidente est.
Mariacolomba Giuliano
pagina 12 di 12