REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
LA CORTE DI APPELLO DI CATANIA
sezione prima civile
composta dai Magistrati
Dott. Giuseppe Ferreri Presidente estensore
Dott. Nicola La Mantia Consigliere
Dott.ssa Marcella Murana Consigliere
ha emesso la seguente
SENTENZA
nella causa civile iscritta al n. 323/2023 R.G.*
PROMOSSA DA
p.iva con sede a Parte_1 P.IVA_1
difesa per procura speciale in atti dall'avv. Giuseppa Micieli (c.f. Pt_1
. C.F._1
appellante
CONTRO
nato ad [...] il [...] c.f. difeso CP_1 C.F._2
dall'avv. Pierfranco De Luca Manaò (c.f. ) per C.F._3
mandato in atti.
appellato
1 CONTRO
(già e già Controparte_2 Controparte_3 [...]
p.iva con sede a Milano difesa dall'avv. Controparte_4 P.IVA_2
Santo Spagnolo (cf ) per mandato in atti. C.F._4
appellata
*
All'udienza del 27/11/2024 la causa è stata trattenuta in decisione con rinuncia ai termini per conclusionali.
*
Svolgimento del processo.
Con sentenza non definitiva n. 901/2024 del 29/5/2024 sono stati definiti,
Cont respingendoli, i motivi di gravame svolti da contro la sentenza di primo grado (ivi compreso il gravame sollevato contro il rigetto della domanda svolta dall' nei confronti della compagnia assicuratrice) ad eccezione Pt_1
Cont delle doglianze mosse da nei motivi di appello contrassegnati con i punti
1.2, 1.3 e 2, per decidere i quali la Corte, come da ordinanza di pari data, ha ritenuto opportuno disporre supplemento di consulenza tecnica medico-legale al fine di verificare:
1) se l'entrapment fosse patologia preesistente che aveva comportato
“alterazioni anatomiche irreversibili” da sole sufficienti a determinare l'evento dannoso (amputazione);
2) se la protesizzazione dell'arto incida, riducendola, sull'entità del pregiudizio biologico permanente valutato nella consulenza di primo grado
2 nel 50%.
Depositata dai consulenti la propria relazione, la causa è stata assunta in decisione all'udienza del 27/11/2024.

Motivi della decisione.
E' opportuno richiamare sinteticamente il contenuto dell'atto di appello di
Cont
con riferimento alle censure articolate contro l'impugnata sentenza con i motivi numerati nell'atto predetto con 1.2 - 1.3 - 2, motivi non decisi con la sentenza non definitiva.
Cont Col punto 1.2 ha dedotto l' che “l'entrapment riscontrato nel CP_1
– vale a dire una situazione anatomica particolare di cui i sanitari hanno
potuto avere contezza solo a seguito del primo intervento effettuato (cfr.
C.T.P. dott. , doc. 5 primo grado) – rappresentava tutt'altro che CP_5 Per_1
una “mera concausa” (come ritenuto dal Tribunale nella sentenza gravata –
e non già, come riferito in sentenza, anche dall' quanto piuttosto una CP_5
causa di per sé sola idonea e sufficiente a determinare l'evento infausto…. Ed
in conseguenza di ciò, i ripetuti episodi di trombosi dell'innesto non sono da
attribuire ad un errore di tecnica, ma al danneggiamento del microcircolo
(presente sin dall'inizio), che riduceva drasticamente il letto di accoglimento
del flusso ematico, e alle condizioni dei vasi tibiali, che presentavano lesioni
stenosanti. pluridistrettuali. Prova ne è il fatto che sistematicamente, alla fine
dei vari interventi, si assisteva alla comparsa di uno o di entrambi i polsi
periferici. Cosa che non poteva accadere se l'innesto fosse stato confezionato
3 male, determinando “a priori” una stenosi o una chiusura del vaso stesso.
Le difficoltà riscontrate nella rivascolarizzazione duratura dell'arto inferiore
non è imputabile ad alcuna negligenza, imperizia ed imprudenza dei sanitari
dell'ospedale, ma esclusivamente alla grave e non comune patologia di cui lo
stesso soffriva, quale l'ostruzione dell'arteria poplitea, aggravata da una
anomalia anatomica che aveva determinato un entrapment dell'arteria stessa,
e alle complicanze che ne erano derivate per un tardivo ricorso alle cure
Cont mediche.”. Ciò esposto l' ha concluso il motivo in esame affermando che
“Pertanto l'impossibilità di una rivascolarizzazione duratura dell'arto
inferiore non è imputabile ad alcuna negligenza, imperizia ed imprudenza dei
sanitari dell'ospedale, ma al complesso quadro clinico del paziente.”
Cont Col punto 1.3 l' ha dedotto che “Contrariamente a quanto opinato dal
Tribunale ….il danno lamentato deriva dall'amputazione dell'arto inferiore
sinistro che è stato eseguito presso il Presidio Ospedaliero Ferrarotto di
Catania dopo una ulteriore e diversa terapia. Orbene, non andava obliterato
– come fatto dal Tribunale - che il paziente è stato dimesso dal Presidio
Ospedaliero Guzzardi di Vittoria “contro il parere dei sanitari” e con una
diagnosi di “arteropatia obliterante cronica arti inferiori”, in condizione di
deambulare (cfr. cartella clinica P.O. di Vittoria del 12.10.2005, produzione
di controparte), che successivamente si è rivolto ad altra struttura sanitaria
dove è stato sottoposto ad altri trattamenti medici e all'esito all'amputazione
dell'arto inferiore sinistro. Infatti, nel Presidio Ospedaliero Ferrarotto di
Catania i sanitari dal 18 al 24.10.2005 hanno sottoposto il paziente ad un
4 ciclo di terapia medica finalizzato alla rivascolarizzazione, e solo il
24.10.2015 hanno effettuato l'amputazione. Di talché” – ha concluso
Cont l'appellante – “il risarcimento è stato richiesto indebitamente richiesto
ad un soggetto diverso da chi ha effettuato i trattamenti medici conclusivi ivi
compresa l'amputazione dell'arto.”.
Cont Infine col punto 2 del proprio atto di appello ha dedotto: “In subordine,
si ritiene meritevole di riforma anche il capo di sentenza in cui è stato
accertato una invalidità permanente del in misura pari al 50 %. CP_1
Anche sotto tale profilo, il Tribunale ibleo ha acriticamente recepito la
quantificazione determinata dai CC.TT.UU., senza in alcun modo
pronunciarsi sulle osservazioni e criticità sul punto formulate dal C.T.P.
dell' reiterate sino agli scritti conclusionali in primo grado Ebbene, CP_5
non si ritiene condivisibile la quantificazione dei postumi permanenti operata
dal Collegio Tecnico d'Ufficio, poiché la quantificazione della menomazione
dell'integrità psicofisica (eventualmente da riconoscersi a titolo di danno
iatrogeno) è più congruamente quantificabile in misura pari del 35-40%
(trentacinque-quaranta percento) di danno biologico permanente. Si
rammenta, infatti, che, in caso di protesizzazione di un arto, è opportuno che
la valutazione del danno permanente biologico sia effettuata in relazione al
risultato raggiunto, nonché in riferimento ad eventuali previsioni di rinnovo
della protesi e, nel caso de quo, lo stesso Sig. in occasione CP_1
dell'inizio delle operazioni peritali, il 06/11/2019, riferiva ai CC.TT.UU.:
“…di portare la protesi da circa sei anni e che la stessa è, comunque, ben
5 tollerata”. Pertanto, in riforma del rispettivo capo, andrà rideterminata la
percentuale di invalidità permanente in misura del 40%, con conseguente
riduzione del danno non patrimoniale per come liquidato.”
*
A seguito dell'eseguito supplemento di indagine tecnica anche tali rilievi vanno disattesi pervenendo in conclusione all'integrale rigetto dell'appello di
Cont
*
E' opportuno ricordare che il Tribunale ha affermato la responsabilità dei sanitari del Presidio Ospedaliero di Vittoria alla luce dell'esito della consulenza tecnica svolta in primo grado con la quale i consulenti hanno in primo luogo ricostruito gli eventi come segue: <dall della documentazione sanitaria presente in atti e da quanto>riferito dal periziando si evince che il Sig. , di anni 70, in CP_1
data 31/08/2005 veniva sottoposto a visita specialistica di chirurgia vascolare ambulatoriale presso l'Ospedale di Vittoria per disturbi vascolari dove veniva refertata una arteriopatia occlusiva dell'arteria poplitea.
Veniva, quindi, consigliato esame angiografico degli arti inferiori.
Pertanto, in data 12/09/2005 veniva ricoverato presso l'U.O. di Chirurgia
Vascolare del P.O. di Vittoria. In cartella clinica, alla voce Anamnesi
Patologica Prossima veniva riportato: “il paziente riferisce da diverso tempo la presenza di claudicatio all'arto inferiore (non meglio precisato:
n.d.r.) dopo breve percorso, con intervallo di marcia libero non ben
6 precisato”. Gli esami di laboratorio all'ingresso erano nella norma e l'ECG
rilevava: “anomalie della ripolarizzazione ventricolare”. Nelle note di decorso si fa riferimento ad arteriografia degli arti inferiori eseguita il
16/09/2005 ma, in cartella non vi è nessun riferimento a tale esame, che non è disponibile in atti.
Il 19/09/2005 veniva sottoposto ad intervento chirurgico così descritto:
“isolamento della poplitea e, dopo arteriotomia longitudinale sovra- e sotto-articolare e trombectomia con , si procede a nuovo controllo CP_6
angiografico che dimostra dissecazioni multiple della poplitea articolari. Si
procede quindi ad innesto popliteo sovrarticolare-popliteo sottoarticolare in vena safena interna autologa omolaterale invertita. Si procede anche a dissezione dei tralci tendinei dell'inserimento prossimale dei muscoli gemelli, che causano stenosi sul fasciovascolare popliteo, probabile causa iniziale dell'ostruzione arteriosa”. I fogli di anestesia presenti in cartella sono privi di qualsiasi nota. Dalle note di decorso si rileva che il giorno stesso, in serata, si manifestava un'ostruzione trombotica del bypass.
Pertanto, il 21/09/2005 veniva rioperato: “isolamento della biforcazione poplitea e dell'innesto di vena precedentemente confezionato. Dopo
trombectomia dell'innesto, dell'arteria tibiale anteriore, posteriore ed interossea, si procede ad endarterectomia della biforcazione e riconfezionamento della sutura distale dell'innesto in corrispondenza della biforcazione stessa. Fasciotomia della loggia tibiale anteriore. Ricomparsa
del polso tibiale anteriore e posteriore”. Il 05/10/2005 viene dimesso. In
7 cartella non si riscontrano indagini vascolari (Doppler, ecoDoppler, TC,
RMN).
Il 12/10/2005 il rientrava presso lo stesso ospedale per CP_1
“occlusione trombotica del bypass popliteo. Ricomparsa della sintomatologia dolorosa dell'arto inferiore”. In cartella non si riscontrano né esame fisico, né indagini strumentali (ecoDoppler, arteriografia),
Il 13/10/2005 era sottoposto a nuovo intervento chirurgico così descritto in cartella: “isolamento dell'innesto in vena poplitea sinistra e trombectomia con . Controllo angiografico che dimostra assenza di CP_6
difetti a livello delle strutture ma evidenzia la completa assenza di microcircolo al piede. Infusione distaledi urokinasi 300.000 U.I.
Ricomparsa polso tibiale posteriore”.
Il 14/10/2005 nuovo intervento: “isolamento dell'innesto in vena al poplite sinistro e del tronco tibio-peroniero distalmente alla sutura.
Legatura di tibiale anteriore all'origine dell'allungamento distale dell'innesto precedentemente apposto con l'aggiunta di ulteriore tratto di vena safena prelevato nell'arto controlaterale. Infusione perioperatoria di
Urokinasi 300.000 unità. Ricomparsa polso tibiale posteriore”. Dalle note di decorso: “15/10/2005: Medicazioni. Bypass occluso. Terapia medica vasoattiva;
16/10/2005: il paziente lamenta dolore;
17/10/2005: Terapia
vasoattiva; 18/10/2005: i pazienti decidono per la dimissione contro il parere dei sanitari.
In pari data si ricoverava presso l'U.O. di Chirurgia Vascolare
8 dell'Ospedale Ferrarotto di Catania. Dalle note di decorso: “19/10/2005:
ricovero per eseguire esame arteriografico arto inferiore sinistro e valutazione;
Radiologia Vascolare: “si esegue angiografia selettiva arto inferiore destro. Ostruzione distale del bypass femoro-popliteo. Mancante
run-off. Si somministrano 200.000 U.I. di Urokinasi intrarteriosa. Si
consiglia infusione in pompa di 800.000 unità di UK in 12 ore (non si riscontra in atti referto relativo all'arteriografia, ma esclusivamente la descrizione riportata nelle note di decorso)”.
Ancora dalle note di decorso: “condizioni locali di grave ischemia del piede destro e del terzo distale della gamba sinistra”.
Il 24/10/2005 il veniva sottoposto ad intervento chirurgico così CP_1
descritto in cartella clinica: “diagnosi preoperatoria: gangrena arto inferiore sinistro, in soggetto già sottoposto a rivascolarizzazione chirurgica. Intervento: esplorazione chirurgica dell'arteria tibiale anteriore sinistra, amputazione al terzo inferiore di coscia sinistra. Descrizione
dell'intervento: incisione cutanea regione tibiale sinistra al terzo medio di gamba, isolamento dell'arteria tibiale anteriore. L'arteria si presenta non pulsante, arteriotomia longitudinale di circa 1,5 cm sull'arteria tibiale anteriore. Si esegue embolectomia prossimale e distale da cui fuoriescono coaguli recenti, non si ottiene alcun reflusso. A seguito del tentativo di rivascolarizzazione infruttuoso si procede ad eseguire amputazione dell'arto inferiore sinistro al terzo inferiore di coscia sinistra. Sezione di tutte le strutture muscolari, nervose e vascolari, emostasi accurata del
9 moncone prossimale. Infiltrazione con lidocaina del tronco nervoso. Si
seziona il femore, che viene ricoperto da flap dei muscoli posteriori di coscia (semimembranoso e bicipite femorale). Apposizione di drenaggio in suzione continua. Chiusura per piani del moncone prossimale. Cute
intradermica. Viene trasferito in T.I. con buoni parametri vitali”. Veniva
dimesso il 31/10/2005 con diagnosi di: “arteriopatia periferica IV stadio
Leriche Fontane in paziente sottoposto a by-pass femoropopliteo in VGS…
In data 24/10/2005 il paziente è stato sottoposto ad amputazione coscia sinistra. Nel decorso post-operatorio non ci sono state complicanze degne di nota e si dimette in buone condizioni generali….”.
Il 25/01/2006 veniva ricoverato presso l'U.O. di Medicina Fisica e
Riabilitazione dell'Ospedale di Caltagirone, dove era sottoposto a:
“..bendaggio del moncone. Rinforzo muscolare tronco ed arti superiori.
Potenziamento muscolare del moncone. Addestramento all'uso della protesi. Training deambulatorio su percorso piano, sale e scende le scale….”. Veniva dimesso in data 03/03/2006.
Nuovo ricovero presso la stessa dal 12/03/2006 al 03/03/2006, Pt_2
sempre per attività riabilitativa.
Prima di analizzare il caso de quo sotto il profilo medico-legale appare opportuno inquadrarlo nosograficamente.
La sindrome da intrappolamento popliteo
La base anatomica dell'intrappolamento popliteo venne descritta per la prima volta da nel 1879 (1). Nel 1925, Testimone_1 Persona_2
10 descrisse un caso in cui l'arteria poplitea era separata dalla vena Per_3
poplitea da un muscolo gastrocnemio accessorio (2). Nel 1965, il termine
“sindrome da intrappolamento dell'arteria poplitea” fu coniato da CP_7
(3). Con il termine intrappolamento dell'arteria poplitea si intende
[...]
la compressione dell'arteria poplitea causata da un'anomala relazione anatomica tra il vaso e le strutture muscolo-tendinee vicine o l'ipertrofia muscolare circostante. Ciò può causare compromissione funzionale (4) o compressione arteriosa che potrebbe portare a microtraumi vascolari cronici della parete arteriosa con possibile ematoma o trombo intramurale, embolizzazione distale, aneurisma, dissezioni e trombosi con ischemia distale acuta nel periodo successivo (5, 6).
La sindrome di intrappolamento dell'arteria poplitea è caratterizzata da una compressione dell'arteria secondaria a un'anomala relazione dell'arteria poplitea con i muscoli e i tendini adiacenti. Si pensa che ciò sia causato da uno sviluppo embriologico anormale.
La fossa poplitea è una depressione a forma di diamante nella parte posteriore del ginocchio che è delimitata dal tendine del bicipite femorale supero lateralmente, dal muscolo semimembranoso supero medialmente e dalle inserzioni mediale e laterale del muscolo gastrocnemio inferiormente. L'arteria poplitea scorre normalmente tra il capo mediale e laterale del muscolo gastrocnemio. L'arteria poplitea potrebbe essere intrappolata dai muscoli e dai tendini vicini a causa delle variazioni che si verificano durante lo sviluppo embriologico dei muscoli e delle arterie (7).
11 Lo sviluppo embriologico della fossa poplitea suggerisce che esiste una
"competizione per più spazio" tra fasci neurovascolari primitivi e gruppi muscolari migratori (8).
Le anomalie più comuni comprendono la migrazione incompleta o ritardata della testa mediale del muscolo gastrocnemio.
La posizione laterale anomala del gastrocnemio potrebbe causare uno spostamento dell'arteria poplitea (9, 10, 11).
La contrazione di un muscolo grande e potente in uno spazio così limitato,
che è delimitato da forti fasce e osso solido, provoca la compressione forzata del fascio neurovascolare adiacente.
Il processo di compressione e intrappolamento può provocare traumi ripetitivi e aterosclerosi precoce, con conseguente riduzione del flusso dell'arteria poplitea o persino occlusione (12, 13, 14).
La stenosi e il flusso turbolento possono portare all'ectasia post-stenotica o alla formazione di aneurisma.
In precedenza, molti ritenevano che la condizione fosse rara, ma recentemente è diventato evidente che la condizione è considerevolmente più comune del previsto (15).
Le anomalie anatomiche possono essere osservate fino al 3-3,5% della popolazione e sono spesso bilaterali (~ 2/3 dei casi) (16). La maggior parte degli individui, tuttavia, sono asintomatici e la vera sindrome clinica
è molto meno comune. L'esame obiettivo può rivelare segni di compromissione arteriosa.
12 Sono in genere descritti cinque tipi anatomici di intrappolamento……omissis …Per quanto riguarda la diagnostica per immagini:
L'ecografia: può mostrare una compressione arteriosa provocata da manovre come la flessione plantare e la dorsiflessione (19). Il doppler può
dimostrare un aumento della velocità di picco (7).
L'angioTC: con la ricostruzione tridimensionale è diventata la tecnica principale per identificare un'anomala struttura tendinea o muscolare, la diastasi tra l'arteria e la vena poplitea, un'anomalia di inserzione e/o deviazione arteriosa. Gli attaccamenti muscolari e fibrosi aberranti possono essere diversi in quasi tutti i casi e possono essere valutati al meglio su immagini assiali.
La risonanza magnetica: è la migliore modalità di imaging perdimostrare il tipo anatomico di intrappolamento sottostante, che aiuta a guidare la gestione chirurgica. È possibile osservare uno scivolamento mediale del capo mediale del gastrocnemio, che comprime l'arteria poplitea.
L'angiografia degli arti inferiori di solito mostra deviazione/compressione mediale dell'arteria poplitea quando la caviglia è plantare. L'occlusione trombotica vascolare può essere vista nella presentazione acuta. Di solito sono presenti vasi collaterali. Anche una leggera irregolarità del vaso può
indicare un grado di intrappolamento (15).
Nei casi sintomatici di PAES, la chirurgia è sicuramente indicata per stabilire un'anatomia normale nello spazio popliteo e ripristinare il
13 normale flusso arterioso alle estremità.
CP_ e , nel 1959, eseguirono la prima decompressione operativa CP_8
di un'arteria poplitea intrappolata, all'Università di Leyden (20).
Quando la diagnosi di intrappolamento viene fatta in una fase precoce e l'arteria poplitea è intatta, il trattamento di scelta è il rilascio dell'arteria poplitea mediante divisione del tessuto muscolo-tendineo anomalo (21).
Se la diagnosi viene fatta in un secondo momento, quando l'arteria poplitea viene occlusa, stenotica o aneurismatica, il trattamento di scelta
è la ricostruzione vascolare, oltre alla divisione della struttura muscolotendinea anomala (22). La tromboendarterectomia è difficile da eseguire nel segmento intrappolato dell'arteria poplitea, perché non esiste alcun piano di scissione nella parete dell'arteria fibrosa simile a un cordone.
Se la decompressione dell'arteria poplitea per divisione del muscolo anomalo non è di per sé adeguata, è anche necessaria l'interposizione dell'innesto di vene autologhe. Di solito si tratta di un bypass popliteo-
poplitea, il più corto possibile. Il materiale preferito è di solito la vena safena lunga controlaterale (23, 24, 25). Le vene safene ipsilaterali lunghe e corte sono generalmente risparmiate, a causa della loro importanza in quest'area, in cui la circolazione è già stata compromessa.
e (15), in una serie di 48 casi, di cui 40 bilaterali, sulla base Per_4 Per_5
delle osservazioni fatte nella loro serie e nella letteratura chirurgica,
consigliano la correzione chirurgica in tutti i casi di intrappolamento di tipo
14 I, II, III e IV al momento della diagnosi per evitare l'occlusione a seguito della continua degenerazione della parete arteriosa. Al contrario,
consigliano la decompressione nei pazienti con "intrappolamento funzionale" solo se presentano sintomi discreti e tipici perché fino al 50%
della popolazione normale può mostrare una compressione transitoria dell'arteria poplitea con estremi di flessione plantare o dorsiflessione.
Per i gravi cambiamenti istologici riscontrati in quelle arteriepoplitee che erano state sottoposte a occlusione al momento della presentazione,
anche questi autori consigliano di sostituire completamente l'arteria poplitea, idealmente con un innesto venoso, quando una degenerazione o occlusione significativa dell'arteria poplitea è rilevata al momento dell'operazione.
I risultati a distanza della chirurgia sono generalmente buoni, con pervietà
degli innesti di safena pari all'84% a cinque anni (26).
In un'altra serie, i tassi di pervietà dell'innesto a 1, 3 e 5 anni erano rispettivamente dell'80,9%, del 74,6% e del 74,6% con risultati migliori nei casi in cui l'ostruzione riguardava solo la poplitea ed erano trattati con bypass di safena. Comunque il risultato a distanza era migliore quanto più
breve era il tratto soggetto a bypass (27).
Fatte tali premesse è importante sintetizzare la vicenda clinica del
Sig. , di anni 46 all'epoca dei fatti. CP_1
Il Sig. presentava, alla visita del 31/08/2005, disturbi CP_1
arteriosi a carico della gamba sinistra. Non si hanno notizie ulteriori
15 relative all'insorgenza della sintomatologia e delle caratteristiche della claudicatio.
Il 12/09/2005 veniva ricoverato presso la Divisione di Chirurgia
Vascolare del P.O. di Vittoria. In quella occasione si fa riferimento,
nelle note di decorso, ad un'arteriografia degli arti inferiori, di cui non esiste traccia, né descrittiva, né tanto meno disponibile in supporto digitale.
Non esistono neppure tracce di indagini Doppler preoperatorie.
Non si conosce, quindi, l'esistenza di una diagnosi corretta né
indicazione chirurgica.
Dalla descrizione dell'intervento, eseguito in data 19/09/2005, si apprende che la poplitea era, in qualche modo, trombizzata ed esistevano numerosi punti di dissezione dell'arteria. Non sono fornite informazioni sulle condizioni delle arterie della gamba. Si
descrive la presenza di tralci tendinei all'inserzione dei muscoli gemelli (gastrocnemio) che causavano stenosi sul fascio vascolare popliteo, cui sono imputate le responsabilità dell'ostruzione arteriosa. Non sono meglio precisate le caratteristiche dell'asserito intrappolamento.
Effettuato il bypass con safena autologa omolaterale (ma sarebbe stato consigliabile l'utilizzo della safena controlaterale), in serata si manifestava trombosi del condotto.
Pertanto, in data 21/09/2005 veniva rioperato. Ma anche in questo
16 caso non esistono informazioni sulla morfologia dell'ostruzione.
Si procedeva alla riapertura dell'anastomosi distale, alla rimozione del trombo, ad endarterectomia della biforcazione e ricostruzione dell'anastomosi a livello della biforcazione. In quell'occasione è
descritta la pulsatilità della tibiale anteriore e posteriore.
Dimesso in data 05/10/2005 rientrava in ospedale per una nuova occlusione trombotica, sette giorni dopo la dimissione.
Nuovo intervento chirurgico in data 13/10/2005, nuova disostruzione con catetere di . Si riporta in cartella clinica CP_6
che un controllo agiografico mostrava assenza di difetti a livello dell'anastomosi distale ma evidenziava la totale assenza di microcircolo al piede. L'infusione endoaerteriosa di urokinasi otteneva una ricomparsa della tibiale posteriore.
Ma si verificava una nuova occlusione e si procedeva, il giorno successivo, ad un nuovo innesto aggiuntivo di safena controlaterale sulla tibiale anteriore distalmente all'anastomosi precedente. Il
risultato era comunque negativo e ricompariva l'ostruzione poplitea.
A quel punto il si rivolgeva al P.O. Ferrarotto di Catania CP_1
dove veniva constatata l'ostruzione distale del bypass femoro-
popliteo e l'assenza di run-off (assenza di letto vascolare pervio distale all'ostruzione che rende, quindi, inefficace ogni intervento prossimale).
17 Si procede, pertanto, all'amputazione dell'arto a livello del terzo inferiore di coscia sinistra.
Nel caso de quo, pertanto, si rileva l'assenza di indagini appropriate: l'arteriografia non è stata descritta né tantomeno allegata su supporto digitale, non sono riportati esami Doppler,
non è stato studiato il caso con Angio Tac o Risonanza Magnetica, per cui l'unico momento in cui si ipotizza l'esistenza di intrappolamento dell'arteria poplitea è la descrizione dell'intervento.
Come evidenziato precedentemente, l'intrappolamento della poplitea, se non trattata per tempo, può provocare traumi ripetitivi e aterosclerosi precoce, con conseguente riduzione del flusso dell'arteria poplitea o persino occlusione.
La descrizione dell'intervento del 19/09/2005 riporta (ad un controllo angiografico non presente in atti) dissecazioni multiple della poplitea.
Il bypass di safena va incontro a ripetuti episodi di trombosi, i vasi periferici della gamba vengono trattati con Urochinasi, con beneficio temporaneo ma, al termine delle numerose procedure nei due diversi ospedali, si decide per amputare l'arto per assenza di circolo vascolare adeguato periferico.
Si ribadisce che la scarsità dei dati diagnostici non ci consente di comprendere se esistesse inizialmente un run-off sufficiente per
18 garantire il flusso arterioso all'arto inferiore dopo la rimozione dell'ostruzione poplitea o meno.
Pertanto, non siamo in condizioni di poter affermare se esistesse indicazione a quell'intervento, se il bypass fosse stato eseguito adeguatamente, ad evitare la sua chiusura, o se la chiusura fosse inevitabile per l'esistenza di un problema legato al flusso distale.
La pulsatilià della tibiale anteriore e posteriore ottenuta dopo l'infusione di urochinasi, farmaco che ha l'effetto di lisare i trombi recenti, sarebbero indice di un'iniziale esistenza di run-off, per cui si nutrono dubbi sulla qualità del bypass effettuato.
La decisione di amputare fu presa al P.O. Ferrarotto sulla base della diagnosi preoperatoria di gangrena dell'arto inferiore sinistro ed era l'unica soluzione possibile allo stato attuale dei fatti.>>
A conclusione di tale dettagliata descrizione degli eventi i consulenti hanno concluso che
1)--- si ravvisano elementi di censura nei confronti dei sanitari della Divisione
di Chirurgia Vascolare del P.O. di Vittoria in quanto non sono stati effettuati gli opportuni ed adeguati accertamenti diagnostico/strumentali preparatori agli interventi. Infatti, nel caso de quo, non è stata descritta né tantomeno allegata su supporto digitale l'arteriografia, non sono riportati esami doppler e non risulta essere stato studiato il caso clinico con Angio Tac o Risonanza
Magnetica, per cui l'unico momento in cui si ipotizza l'esistenza di intrappolamento dell'arteria poplitea è la descrizione dell'intervento;
19 2)--- la scarsità dei dati diagnostici, dovuta alla cattiva gestione del caso clinico presso il P.O. di Vittoria, non ci consente di comprendere se esistesse inizialmente un run-off (flusso distale) sufficiente per garantire il flusso arterioso all'arto inferiore dopo la rimozione dell'ostruzione poplitea o meno.
3)--- parimenti non siamo in grado di affermare se esistesse indicazione a quell'intervento, se il bypass fosse stato eseguito adeguatamente, ad evitare la sua chiusura, o se la chiusura fosse inevitabile per l'esistenza di un problema legato al flusso distale. E' anche vero, però, che la pulsatilità della tibiale anteriore e posteriore ottenuta dopo l'infusione di urochinasi, farmaco che ha l'effetto di lisare i trombi recenti, sarebbero indice di una iniziale esistenza di run-off che ci permettono di nutrire dubbi sulla qualità del bypass effettuato.
4)--- si ritiene che gli interventi eseguiti, se fossero stati preceduti dalle indagini strumentali appropriate, per specialisti del settore non presentavano risoluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà;
5)--- Il corretto procedere secondo linee guida avrebbe verosimilmente modificato il decorso della malattia ed evitato l'amputazione della gamba resasi necessaria a seguito della diagnosi preoperatoria di gangrena dell'arto inferiore sinistro ed unica soluzione possibile allo stato dei fatti.
*
Ricordate le conclusioni che precedono, le quali evidenziano come presso l'Ospedale di Vittoria vi sia stato un insufficiente e superficiale approccio della situazione sanitaria in cui versava il i consulenti tecnici CP_1
predetti, richiamati nell'incarico al fine di approfondire le questioni sollevate
20 con i motivi di gravame sopra riportati hanno così risposto:
“………. Il punto cardine della vicenda è determinato dal fatto che il era stato studiato in maniera insufficiente e anche CP_1
l'indicazione chirurgica resta dubbia. I restanti eventi, a cascata,
sono frutto di questo aspetto iniziale. Il paziente giunse all'Ospedale Ferrarotto di Catania dopo l'insuccesso del trattamento all'Ospedale di Vittoria. L'arto era ischemico e fu tentato di ricanalizzare l'albero arterioso periferico, occluso da fenomeni trombotici, tuttavia non vi è segno diagnostico precedente che possa far ipotizzare una iniziale malattia aterosclerotica a carico delle arterie della gamba a prescindere dalla patologia poplitea di tipo meccanico ostruttivo.
Visto l'insuccesso della trombolisi e viste le condizioni dell'arto, fu necessaria l'amputazione.
Fatte queste doverose premesse si risponde come segue al primo quesito formulato dalla Corte: “se l'entrapment fosse patologia
preesistente che aveva comportato “alterazioni anatomiche
irreversibili” da sole sufficienti a determinare l'evento dannoso
(amputazione). E' probabile che l'entrapment fosse presente, data la descrizione dell'intervento chirurgico, che non ci permettiamo di contestare. Si trattava quindi di una patologia preesistente.
Tuttavia, come affermato nella C.T.U. in primo grado, non siamo in grado di affermare che avesse comportato alterazioni tali da
21 giustificare l'intervento chirurgico, seguito da amputazione a causa della mancata riuscita dell'intervento stesso, con fenomeni occlusivi del bypass di vena safena e fenomeni trombotici distali. Infatti la sintomatologia anamnestica e clinica è stata male e per nulla descritta in atti, a partire dalla descrizione dell'importanza della claudicatio e dalla valutazione clinica della pulsatilità delle arterie periferiche. Segue l'assenza di esami diagnostici fondamentali,
come l'Ecodoppler arterioso e la mancata descrizione dell'arteriografia asserita in cartella clinica.
Relativamente al secondo quesito formulato dalla Corte: “se la protesizzazione dell'arto incida, riducendola, sull'entità del pregiudizio biologico permanente valutato nella consulenza di primo grado nel 50%”.
A tal proposito nell'atto di citazione in Appello parte appellante ritiene, alla luce del fatto che la protesi, come asserito dal CP_1
è ben tollerata, andrebbe rideterminata con una invalidità
permanente in misura del 40% e non del 50% come da noi asserito nella C.T.U. di primo grado.
Su tale punto riteniamo di avere fatto chiarezza nell'ambito della risposta alle note ricevute nel giudizio di primo grado dove, invece,
parte attrice, riteneva la valutazione oltremodo riduttiva.
Infatti, si ribadisce, la Guida alla valutazione medico legale dell'invalidità permanente di L. Mastroroberto, U Per_6
22 genovese edito da , 2015, recita testualmente: CP_10
“amputazione monolaterale di coscia a qualsiasi livello, in rapporto alla possibilità di applicazione di protesi efficace: 45-60%”.
Avendo riconosciuto un Danno Biologico del 50% (quindi molto vicino alla “forchetta” minima di valutazione), appare evidente che si è tenuto conto della buona tollerabilità della protesi evidenziata dal Sig. in sede di operazioni di consulenza. CP_1
Pertanto, si ritiene estremamente riduttiva la percentuale proposta da parte appellante (40%) in quanto non in linea con i principali baremes di valutazione medico-legale che, a ben vedere, già
partono da una valutazione minima del 45% di Danno Biologico.
Si ritiene, quindi, di poter affermare che la protesizzazione dell'arto ha inciso nella valutazione, riducendo l'entità del pregiudizio biologico permanente dalla valutazione massima del 60%, al 50%,
per come evidenziato nella consulenza di primo grado.
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Alla luce di tali ulteriori accertamenti e valutazioni medico legali devono disattendersi anche i motivi di gravame di cui in premessa, pervenendo conclusivamente al totale rigetto dell'appello.
Ricordato che la responsabilità del medico e della struttura sanitaria ha natura contrattuale e la ripartizione dell'onere della prova prevede che il danneggiato debba provare il rapporto sanitario, la prestazione medica negligente e la lesione alla salute quale conseguenza della prestazione ricevuta, restando a
23 carico del medico inadempiente la prova di cause giustificative del proprio inadempimento o di elementi che interrompano il nesso causale tra negligenza e danno, secondo un criterio di causalità civilistico e probabilistico, deve quindi escludersi che l'entrapment possa essere considerato situazione idonea ad interrompere il nesso di causalità tra la ribadita negligenza dei sanitari del
Presidio di Vittoria e l'evento dannoso consistito nella necessaria amputazione chirurgica dell'arto inferiore.
Cont L' non ha pertanto fornito riscontro che tale patologia interrompa il nesso
Cont causale tra la condotta negligente dei sanitari operanti presso l' appellante affermata nella sentenza di primo grado.
Consegue che vanno rigettate le doglianze di cui ai punti 1.2 e 1.3 dell'atto di appello.
Parimenti deve respingersi l'assunto di cui al punto 2 dell'atto di appello posto che della buona tollerabilità della protesi si è tenuto debito conto nel limitare al solo 50% (in una scala tra il 45 ed il 60%) il danno biologico permanente.
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Le spese del grado seguono la soccombenza e liquidate come in dispositivo gravano sull' CP_11
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Tutte le spese di consulenza tecnica sono definitivamente a carico dell'appellante . Parte_1
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24 Trattandosi di procedimento iniziato in questo grado di appello successivamente al 30/1/2013, sussistono i presupposti - previsti dall'dell'art. 13 co. 1 quater del dpr 30 maggio 2002 n. 115 in caso di impugnazione respinta integralmente o dichiarata inammissibile o improcedibile - per dichiarare che l'appellante è tenuta a versare un ulteriore importo a titolo di contributo unificato pari a quello dovuto per la stessa impugnazione.


P.Q.M.


La Corte, definitivamente decidendo, rigetta l'appello di
[...]
che condanna a rifondere a e ad Parte_1 CP_1 [...]
(già e già ) le spese del CP_2 CP_3 Controparte_4
grado che liquida, in favore del in € 15.000 ed in € 13.100 in favore CP_1
di . CP_2
IVA, CPA e spese generali come per legge.
Dispone come in motivazione per il definitivo carico delle spese di consulenza tecnica d'ufficio.
Dà atto della sussistenza dei presupposti dell'obbligo di versamento a carico dell'appellante della somma di cui all'art. 13 co. 1 quater del dpr 30 maggio
2002 n. 115.
Così deciso nella camera di consiglio del 4/12/2024.
Il Presidente estensore
Dr. Giuseppe Ferreri
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