REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
LA CORTE DI APPELLO DI NAPOLI
Nona Sezione Civile
In persona dei magistrati:
Dott.ssa Natalia Ceccarelli Presidente
Dott. Antonio Criscuolo Gaito Consigliere
Avv. Flora de Caro Giudice Ausiliario - Relatore
ha pronunciato la seguente
SENTENZA
nel processo di appello iscritto al numero 4146 del ruolo generale degli affari civili contenziosi della Corte di Appello di Napoli dell'anno 2022, avverso la sentenza del
Tribunale di Napoli numero 4421 pubblicata il 5 maggio 2022 e non notificata, avente a oggetto responsabilità professionale medica e vertente tra
(cf e (cf Parte_1 C.F._1 Parte_2
, in proprio e nella qualità di genitori esercenti la C.F._2 responsabilità sulla minore , rappresentati e difesi dall'Avv. Persona_1
Antonino Garofalo (cf , elettivamente domiciliati in Pozzuoli C.F._3
(NA), Via R. Annecchino, 180, nello studio del difensore giusta mandato alle liti in calce all'atto di citazione in appello (per le comunicazioni: pec
; Email_1 appellanti
e
1

(p. iva ), in persona del Direttore Generale, Dr. Controparte_1 P.IVA_1
, rappresentata e difesa dall'Avv. Maria Dulvi Corcione (cf Controparte_2
, elettivamente domiciliata presso la propria sede legale in C.F._4
Frattamaggiore (NA), Via Lupoli, 27, giusta mandato alle liti in calce in calce all'atto di appello notificato (per le comunicazioni: pec
; Email_2 appellata
CONCLUSIONI
All'udienza del 1 ottobre 2024, svolta a trattazione scritta, le parti concludevano come da precedenti scritti difensivi e insistevano per l'accoglimento delle rispettive domande.
RAGIONI DI FATTO E DI DIRITTO DELLA DECISIONE
e in proprio e nq di genitori esercenti la Parte_1 Parte_2 responsabilità sulla minore convenivano in giudizio l' Persona_1 [...]
, onde ottenere il risarcimento dei danni patrimoniali e non CP_1 patrimoniali, patiti per negligenza, imperizia e imprudenza dei sanitari dell'Ospedale
S. Maria delle Grazie, ove era nata la bambina, la quale subiva danni permanenti alla salute significativi a causa dell'insorgere di una sofferenza fetale non individuata.
Cont Si costituiva in giudizio l' esistendo alla domanda.
Nel corso dell'istruttoria veniva disposta ctu medico-legale e, all'esito delle indagini tecniche, gli ausiliari escludevano che ai sanitari potessero essere attribuite condotte connotate da negligenza, imprudenza e imperizia, dovendo le patologie sofferte dalla minore esse ascritte a predisposizione genetica, causa d'ischemia nel territorio dell'arteria cerebrale media, la cui immediata espressività era stata, possibilmente, favorita da un evento ipossico fetale di lieve entità, del quale però non vi erano chiare evidenze cliniche.
Il Tribunale, pertanto, richiamate le valutazioni e conclusioni dei ctu, disattese le osservazioni critiche di parte, sul rilievo che l'esame della condotta complessiva dei sanitari, non atomizzata ma valutata globalmente nel suo insieme, induceva a ritenere sostanzialmente adeguato e rispettoso delle leges artis l'operato dei sanitari che prestarono assistenza al parto, rigettava la domanda risarcitoria formulata, con
2 condanna degli attori alla refusione delle spese di lite, compensate in misura della metà.
Avverso la decisione proponevano appello e con Parte_1 Parte_2 atto di citazione notificato a mezzo pec il 4 ottobre 2022, invocandone la riforma e rassegnando le seguenti conclusioni: “in via preliminare:
- dichiarare l'ammissibilità dell'impugnazione proposta ex art. 348 bis c.p.c.; nel merito:
PREVIA RINNOVAZIONE DELLE INDAGINI O CONVOCAZIONE DEI CC.TT.UU. per i chiarimenti e le integrazioni soprariportate, da intendersi qui integralmente trascritte, in totale riforma della sentenza appellata ed in pieno accoglimento dei motivi esposti dagli appellanti SIg.ri e , in proprio e Parte_1 Parte_2 quali genitori esercenti la potestà sulla minore : Persona_1
- annullare, dichiarare nulla e/o di nessun effetto giuridico e/o revocare
l'impugnata sentenza nelle parti sopra precisate ed in sua riforma:
- dichiarare, per i fatti di causa, la responsabilità dell'
[...]
, P. Iva n. e Cod. Fisc. n. per Controparte_3 P.IVA_1 P.IVA_2 imperizia, imprudenza e/o negligenza nell'assistenza sanitaria prestata a
[...] durante il travaglio ed il parto seguito al ricovero presso il Presidio Parte_2
Ospedaliero “S. Maria Delle Grazie” di Pozzuoli avvenuto in data 8 ottobre 2011;
- condannare l' , P. Iva Controparte_3
n. e Cod. Fisc. n. al risarcimento di tutti i danni, P.IVA_1 P.IVA_2 patrimoniali e non, subiti e subendi dalla minore e dai Persona_1 genitori e e, quindi, al pagamento in favore di essi Parte_1 Parte_2 appellanti, in proprio e quali genitori esercenti la potestà sulla detta minore, della somma complessiva di €.3.067.766,88 (€. 2.417.766,88 + €.650.000,00) per le causali sopra specificate ovvero di quelle somme, maggiori o minori, che saranno ritenute di Giustizia, anche in via equitativa, con la condanna, altresì, al pagamento di interessi e rivalutazione monetaria sulle somme liquidate dalla data dell'evento dannoso sino all'effettivo soddisfo;

- emettere ogni altro provvedimento opportuno e conseguenziale.
Il tutto, con la condanna dell' al Controparte_3 pagamento delle spese, diritti ed onorari, oltre IVA, C.P.A. e spese generali di
3 entrambi i gradi di giudizio, con attribuzione al sottoscritto procuratore, che dichiara di aver anticipato le spese e non riscosso gli onorari”.
Cont Con comparsa depositata il 20 gennaio 2023, si costituiva in giudizio l' eccependo, in via preliminare, l'inammissibilità dell'appello per difetto di specificità dei motivi e, nel merito chiedendone il rigetto, con vittoria di spese del grado.
Incentrandosi l'appello sull'erronea e insufficiente valutazione da parte dei ctu e del
Tribunale degli elementi documentali nonché sull'omessa risposta alle critiche mosse dai consulenti di parte alla relazione peritale, con ordinanza del 17 febbraio 2023, la
Corte, riteneva utile, ai fini di una esaustiva ricostruzione e valutazione del quadro conoscitivo, disporre la comparizione a chiarimenti dei c.t.u. affinché, a integrazione della c.t.u. già espletata, depositata in primo grado, dessero risposta ai quesiti formulati dalla parte appellante con note telematiche del 10 febbraio 2023.
I ctu provvedevano al deposito di relazione integrativa in data 10 luglio 2024 e, all'udienza del 1 ottobre 2024, svolta a trattazione scritta, sulle conclusioni delle parti come da rispettive note, la Corte tratteneva la causa in decisione con concessione dei termini di cui all'art. 190 cpc.
Gli appellanti e l'appellata depositavano comparse conclusionali, gli appellanti anche memoria di replica conclusionale.
Alla luce delle precisazioni rese dai ctu l'appello non può trovare accoglimento.
Le critiche mosse dalla difesa appellante alla valutazione e conclusioni degli ausiliari possono essere così riassunte.
I ctu non avrebbero tenuto nella giusta considerazione alcuni episodi di tachicardia fetale, durante l'induzione al parto, che avrebbero espresso una seppur transitoria condizione fetale di ipossia alle ore 10.20, non ritenendo che il tracciato cardiotocografico dovesse essere continuo, come previsto dalle linee guida, in particolare giusta la comparsa di liquido melmoso che esprimeva un ulteriore deterioramento delle condizioni cardiocircolatorie fetali. L'auscultazione del battito cardiaco fetale, nel caso in esame, sarebbe stata eseguita saltuariamente e non secondo le Linee Guida. I ctu avrebbero concluso, pur in assenza di fattori trombofilici patologici, per una predisposizione genetica trombofilica della bambina.
Se i sanitari avessero proseguito la registrazione cardiotocografica in continuo,
4 sicuramente avrebbero potuto identificare una fase di stress fetale che stava virando verso un distress fetale e accertare tempestivamente il sopraggiungere di una ipossia- ischemia fetale. Non sussisterebbe nesso causale tra le mutazioni trombofiliche documentate nell'analisi molecolare praticata il 27/12/2011 presso il CEINGE di e l'ictus ischemico arterioso perinatale sofferto da . CP_3 Persona_1
L'attenta lettura di entrambe le relazioni di consulenza fornisce chiara risposta a tutte le osservazioni mosse dalla difesa degli appellanti, delle quali, tra l'altro, viene dato in larga misura atto nella prima ctu, ove i consulenti d'ufficio e di parte, hanno proceduto alla discussione del caso (pag. 4 consulenza I grado).
I ctu avevano già affermato che il ctp postulava, anche sulla scorta di uno studio nel quale gli stessi autori precisano che la distinzione tra forme precoci e tardive di ictus neonatale fosse da ritenersi empirica e bisognevole di ulteriori approfondimenti, che “durante il travaglio, nei lassi di tempo non monitorati, con elevata probabilità, sia intervenuta una sofferenza fetale non riconosciuta e non così grave da produrre un'asfissia, ma sufficiente per agire come concausa ed avviare l'evento trombotico in un feto costituzionalmente predisposto”.
Gli ausiliari chiarivano che l'analisi della cartella clinica conduceva a escludere la tesi che una sofferenza fetale si fosse concretizzata proprio nel periodo in cui non era stato eseguito il monitoraggio cardiotocografico, poiché il monitoraggio clinico, eseguito alle ore 12.00, 12.45, 13.30 e 14.00, dimostrava normalità del battito cardiaco fetale.
I ctu riferivano che la scelta dei sanitari di orientarsi per l'effettuazione di un taglio cesare, avviando le relative procedure organizzative, era stata dettata dall'andamento del travaglio, che presentava distocia dinamica, ossi contrazioni a frequenza o intensità alterate rispetto a quelle necessarie a permettere al bambino di nascere.
L'unico indicatore di allarme, con riferimento al benessere fetale, era stato, alle ore
14.35, la comparsa, a seguito di rottura delle membrane, di liquido amniotico definito melmoso, cui era seguito immediatamente il taglio cesareo, nell'arco dei successivi 25 minuti. I ctu hanno dato atto “...l'emissione di meconio in utero è nella maggior parte dei casi espressione degli eventi fisiologici di maturazione dell'intestino fetale, ma indiscutibile che possa associarsi ad ipossie fetali ante – partum o intra – partum” (pag. 14), ritenendo, però, che “L'eventuale ipossia fetale,
5 unicamente segnalata dal riscontro del liquido amniotico contenente meconio, sembra essere stata di lieve entità, non avendo comportato alterazioni del battito cardiaco fetale e/o dell'adattamento cardio – respiratorio post – natale”.
L'indice di Apgar, 9 a un minuto e 10 a cinque minuti, e il primo esame clinico della neonata, con pianto valido, colorito roseo, buona attività cardiorespiratoria e revocabilità dei riflessi neonatali, non mostravano alcun segno di allarme.
I ctu specificavano che il risultato degli esami di diagnostica per immagini praticati sulla neonata non mostravano uno schema di distribuzione delle alterazioni cerebrali considerato tipico dell'ipossia-ischemia, chiarendone approfonditamente le ragioni mediche con riferimento alla letteratura scientifica, precisando che “Inoltre alcuni pattern di danno cerebrale, identificabili con la risonanza magnetica, sembrano escludere la ipossia – ischemia globale peri – partum tra le cause del loro determinismo. Questi pattern includono l'infarto focale arterioso, l'emorragia intraparenchimale o intraventricolare isolata, il kernittero e le malattie metaboliche, mentre la presenza di poroencefalia o encefalomalacia appare conseguenza di un danno avvenuto in epoca lontana dalla nascita”.
La bambina era stata sottoposta a due risonanze magnetiche, il 12 ottobre e il 18 novembre 2011, dalle quali emergeva come l'encefalopatia di e le sue Per_1 conseguenze dovevano essere ascritte all'ischemia del territorio dell'arteria cerebrale media di sinistra, non dimostrando, invece, i danni tipici dell'ipossia – ischemia (pag.
16), concludendo che fosse “... accettabile ... l'ipotesi che un evento ipossico fetale di lieve entità, tanto da non causare una chiara sindrome ipossico – ischemica, sia stato il fattore determinante la trombosi dell'arteria cerebrale media di sn, di cui ha sofferto ”. La ricerca di fattori di rischio materni della gravidanza e del parto Per_1 era risultata, però, infruttuosa.
Gli ausiliari spiegavano, altresì, che la patologia sofferta dalla bimba era “... denominata “Stroke perinatale”, intendendo con tale termine una sindrome neurologica acuta con sequele croniche, dovuta ad un danno di origine vascolare avvenuto nell'intervallo temporale tra la 20a settimana di gestazione ed il 28° giorno di vita”, chiarendo, quanto all'ischemia arteriosa, che un rapporto certo causa–effetto non può essere stabilito nella maggioranza dei casi (pagg. 17 e 18).
Con riguardo alla predisposizione genetica della bambina, approfonditamente
6 esaminata dai ctu, essi riferivano che “È intuitivo che i disordini pro - trombotici possano contribuire allo stroke perinatale ed influenzarne gli esiti” (pag. 19), sottolineando, in particolare, che “In ogni caso, è risultata omozigote Persona_1 per il polimorfismo C677T/C677T della metilen – tetra – idro – folato – reduttasi
(MTHFR), condizione genetica che predispone allo stroke ischemico arterioso” nonché che “l'associazione tra più fattori trombofilici, riscontrata in Persona_1
... trova un consistente riscontro statistico” (pagg. 20 e 21).
In sede di chiarimenti, nel presente grado di giudizio, i ctu hanno ribadito le proprie valutazioni e conclusioni, con particolare riguardo alla circostanza che il monitoraggio clinico del battito ha compensato l'assenza di monitoraggio continuo, riaffermando che, prima della comparsa di meconio, non vi fosse alcun segnale di allarme, che l'orientamento verso il taglio cesareo fosse da ascrivere all'andamento del travaglio, dunque, non a sofferenza fetale, nonché che gli “...esami (ndr RNM) attribuiscono l'encefalopatia di e le sue conseguenze all'ischemia del Per_1 territorio dell'arteria cerebrale media di sinistra e non dimostrano i danni tipici dell'ipossia – ischemia” (pag. 7 ctu appello).
I ctu hanno, infine, ripercorso, la storia clinica della bambina, confermando, nuovamente che la sua analisi “... permette di individuare nella sua predisposizione genetica la causa dell'ischemia nel territorio dell'arteria cerebrale media, la cui immediata espressività è stata possibilmente favorita da un evento ipossico fetale di lieve entità, di cui però non ci sono chiare dimostrazioni, essendo il riscontro di un liquido amniotico contenente meconio l'unico segnale tangibile. Sul piano medico legale, non si evincono elementi di imperizia e negligenza da parte degli operatori che hanno seguito il travaglio della SI.ra . Pur condividendo i Parte_2 rilievi del Consulente di parte circa la mancata compilazione di un partogramma, la numerosità dei controlli clinici effettuati dimostra l'attenzione riservata al caso”
(pagg. 10 e 11).
Peraltro, occorre rammentare, quanto alla questione della predisposizione genetica all'insulto, che anche il ctp, Prof. , aveva ritenuto come l'evento trombotico Per_2 si fosse verificato in soggetto costituzionalmente predisposto (pag. 41 relazione di parte).
I ctu, inoltre, confutavano con l'integrazione della consulenza svolta nel presente
7 grado, la tesi che l'ictus ischemico arterioso perinatale (PAIS) realizzatosi nel caso di specie sia da annoverare tra le forme correlate al travaglio ed al parto, chiarendo che, nel lavoro scientifico di riferimento, citato dai ctp, “... gli autori indicano non solo i traumi i legati al parto, di cui non vi è prova documentale nel caso in esame, ma anche embolismo placentare, infezioni precoci ed encefalopatia ipossico-ischemica diffusa, ovvero tutte condizioni non riconducibili nel caso di specie a condotte censurabili. Inoltre, gli autori non solo non indicano il grado di probabilità ma addirittura specificano che la distinzione fatta prima dei quattro giorni dalla nascita è da ritenersi empirica e potrebbe richiedere ulteriori raffinamenti”. Per tale ragione gli ausiliari ritenevano il riferimento non dirimente “... al fine di poter affermare “più probabilmente che non” che l'evento ischemico sia da ricondurre al periodo peripartum per cause da ricondurre all'operato dei sanitari che intervennero nella vicenda” (pag. 12).
I ctu chiarivano, poi, “... che non bisogna dimenticare che possono realizzarsi episodi asfittici anche prima del parto e che il 50% di questi interessano gravidanze in cui è difficile evidenziare fattori di rischio, infatti, le lesioni cerebrali che si sviluppano durante la vita fetale sono state per anni sottostimate proprio perché conseguenti ad eventi ante-partum sconosciuti e quindi non ricercati alla nascita”, specificando che “... alcuni autori hanno evidenziato che ben 2/3 delle lesioni focali cerebrali riconoscono un'origine prenatale”. Gli ausiliari concludevano che “In merito all'accertamento della sussistenza del nesso di causa tra evento parto e danno cerebrale connatale, nel caso in esame non vi è alcun valido rilievo clinico che possa confermare tale ipotesi etiologica. Difatti, alla nascita non vi erano segni di encefalopatia neonatale ad inizio precoce né di paralisi cerebrale di tipo quadriplegico spastico o discinetico. Inoltre, non vi era evidenza di insulti ischemici peripartum, non furono riscontrati improvvisi e rapidi peggioramenti del tracciato cardiotocografico, l'indice di Apgar ad uno e cinque minuti era da ritenersi nella norma e non vi era evidenza di coinvolgimento multisistemico” (pag. 13).
In conclusione, emerge in maniera evidente, anche all'esito dei chiarimenti resi e dalla valutazione dei consulenti d'ufficio, e tanto a prescindere dalla circostanza che in alcune fasi del travaglio l'operato dei sanitari possa essersi discostato dalle linee guida, l'assenza di nesso causale tra la condotta dei sanitari e l'evento, causa delle conseguenti patologie, subito dalla neonata.
8 L'appello non può, pertanto, trovare accoglimento.
Le spese di lite del grado, in ragione della particolare complessità tecnica del caso, che ha richiesto approfondimenti nel presente appello, possono essere integralmente compensate tra le parti, rimanendo a carico della parte appellante le spese di integrazione di ctu.
Al rigetto totale dell'appello consegue l'onere di dare atto della sussistenza dei presupposti per l'applicazione dell'art. 13, comma I quater, TU delle Spese di
Giustizia.

PQM

la Corte, definitivamente pronunciando sull'appello avverso la sentenza del Tribunale di Napoli numero 4421 pubblicata il 5 maggio 2022, proposto da e Parte_1 [...] nei confronti di , così dispone: Parte_2 Controparte_1
1) rigetta l'appello e, per l'effetto, conferma l'impugnata sentenza;

2) compensa integralmente tra le parti le spese di lite del presente grado di giudizio;
pone le spese di ctu svolta in appello a carico degli appellanti;

3) dà atto della sussistenza dei presupposti per l'applicazione dell'art. 13, comma I quater, TU delle Spese di Giustizia.
Così deciso in Napoli, nella camera di consiglio del 21 marzo 2025
Il Giudice Ausiliario estensore avv. Flora de Caro
Il Presidente
dott.ssa Natalia Ceccarelli
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