N. R.G. 695/2023
REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
CORTE DI APPELLO DI FIRENZE
QUARTA SEZIONE CIVILE
La Corte di Appello di Firenze, Sezione Quarta Civile, in composizione collegiale, in persona dei magistrati:
Dott.ssa Carla Santese Presidente
Dott.ssa Giulia Conte Consigliere
Dott.ssa Ada Raffaella Mazzarelli Consigliere Estensore ha pronunciato la seguente
SENTENZA nella causa n. 695/2023 R.G. pendente tra:
(C.F. , Parte_1 P.IVA_1 in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentata e difesa dagli Avv. Mangogna
Pierluigi e Rossi Silvia ed elettivamente domiciliati presso lo Studio dell'Avv. dall'Avv. Bizzetti
Andrea come da procura in atti;

PARTE APPELLANTE contro
(C.F. ) e Controparte_1 C.F._1 Controparte_2
(C.F. ), in proprio e quali eredi di
[...] C.F._2 Persona_1
rappresentati e difesi dagli Avv. Cocci Umberto e Paoloni Gabriella ed
[...] elettivamente domiciliati come da procura in atti;

PARTE APPELLATA

trattenuta in decisione con ordinanza del Consigliere istruttore emessa ex art 352 c.p.c. in data
16.05.2025 sulle seguenti
CONCLUSIONI: per parte appellante: “Voglia l'Ecc.mo Collegio, in riforma dell'ordinanza del Tribunale di Arezzo,
Sezione Civile, n. 394/2023 del 02/03/2023, pubblicata il 02/03/2023, notificata in data 09/03/2023, emessa ex art. 702-ter cpc nel giudizio rubricato al Rg n. 1417/2019, accertare l'assenza di responsabilità dell e dunque respingere il ricorso ex art. 702-bis cpc ex adverso promosso in Parte_2 primo grado dinanzi al Tribunale Civile di Arezzo in quanto inammissibile e/o nullo e/o infondato e dunque respingere tutte le domande ex adverso avanzate in primo grado nei confronti dell Parte_2
[..
- in ipotesi denegata ridurre la condanna dell al risarcimento dei minori Parte_2 danni emersi nel giudizio di appello e/o comunque ridurre gli importi liquidati a titolo risarcitorio dal Tribunale di Arezzo nell'ordinanza impugnata e condannare l alla corrispondente minor Parte_2 somma accertata. - Per l'effetto di quanto disposto dall'Ecc.ma Corte d'Appello di Firenze in accoglimento delle conclusioni di cui ai punti che precedono, condannare controparte a restituire all Parte_2 tutto o parte di quanto da questa versato in esecuzione dell'ordinanza impugnata, oltre interessi.
In via istruttoria si rinnova la richiesta, si opus, ai fini della verifica della sussistenza dei presupposti di cui all'art. 2236 cc della convocazione a chiarimenti dei suddetti CCTTUU o della disposizione di nuova consulenza tecnica d'ufficio relativamente all'accertamento della sussistenza o meno per questa
[...]
e per i relativi sanitari di problemi tecnici di speciale difficoltà ed altresì della sussistenza o Parte_2 meno di una colpa grave a carico degli stessi. Con vittoria delle somme dovute a titolo di compenso professionale, oltre oneri riflessi, accessori e spese, per entrambi i gradi di giudizio nonché per il procedimento ex art. 696-bis cpc svoltosi dinanzi al Tribunale Civile di Arezzo, di cui al Rg n. 941/2018”.
Per parte appellata: “Preliminarmente: Voglia Codesta Preg.ma Corte di Appello riesaminare la sospensiva concessa poiché la medesima risulta tutt'oggi concessa su motivazioni infondate sia nel fatto che nel diritto;
Nel rito: Voglia Codesta Preg.ma Corte di Appello respingere la richiesta proposta da parte appellante di convocazione a chiarimenti del Collegio Peritale in merito alla sussistenza dei presupposti di cui all'art. 2236
c.c. nonché respingere la richiesta di disposizione di nuova consulenza poiché trattasi di richieste irrituali, palesemente tardive e non oggetto di rituale richiesta nella tempistica di legge come meglio specificato in atti;
Nel merito: Voglia Codesta Preg.ma Corte di Appello dichiarare inammissibile e/o improponibile l'appello proposto per tutte le causali esposte in atti e conseguentemente rigettare l'appello poiché infondato in fatto ed in diritto, quindi dichiarata e confermata la responsabilità dell' nella causazione del Parte_3 danno de quo, voglia confermare in toto l'ordinanza rep. 394/2023 – RG n. 1417/2019 emessa in data 26 febbraio 2023 e pubblicata in data 2 marzo 2023 dal Tribunale di Arezzo, Sezione Civile, nella persona della
Dott.ssa Lucia Faltoni. In ogni caso: Voglia Codesta Preg.ma Corte di Appello condannare parte appellante alla rifusione di tutte le spese e competenze difensive sia del ricorso ex art. 696 bis c.p.c. sia del doppio grado di giudizio, con distrazione delle spese a favore degli scriventi”.

OGGETTO: appello avverso l'ordinanza emessa ex art. 702 ter c.p.c. dal Tribunale di Arezzo pubblicata il 02.03.2023 nel procedimento RG n. 1417/2019 in materia di responsabilità sanitaria.
SVOLGIMENTO DEL PROCESSO
Con ricorso ex art. 702bis c.p.c. depositato in data 9.05.2019 i Sig.ri e Controparte_1
in proprio e in qualità di eredi del figlio minore Controparte_2 Persona_1
, convenivano dinnanzi al Tribunale di Arezzo l' per ivi
[...] Parte_2 sentirla condannare al risarcimento dei danni patrimoniali e non patrimoniali derivanti dalla morte del figlio quattordicenne , asseritamente cagionata dalla condotta colposa Persona_1 dei sanitari del pronto soccorso dell'Ospedale San Donato di Arezzo. I ricorrenti deducevano di aver previamente espletato procedimento di accertamento tecnico preventivo ex art. 696 bis
c.p.c. (RG n. 941/2018), al quale aveva partecipato anche l' e che si era Parte_1 concluso in data 18.02.2019 con il deposito della relazione tecnica a firma del Prof.
[...]
, specialista in cardiologia e medicina interna, e della Dott.ssa Per_2 Persona_3 specialista in medicina legale e delle assicurazioni. Dalla CTU era emerso che, la mattina del
18.11.2014, aveva accusato un malore mentre si recava a scuola;
Persona_1
l'evento era stato prontamente segnalato al 118 dai presenti e l'ambulanza era sopraggiunta alle ore 8,21 con medico a bordo, il quale aveva posto delle domande al ragazzo e gli aveva effettuato un ECG. Il giovane era stato ricoverato alle ore 9,05 presso l'Ospedale San Donato di Arezzo e accettato in codice giallo dal personale addetto al pronto soccorso, il quale aveva annotato nel modulo di ammissione “paziente riferisce: episodio pre sincopale e vomito: glic. 153mg/dl”.
Soltanto alle ore 9,59, dopo 55 minuti dall'ingresso, il paziente era stato sottoposto a visita medica della Dott.ssa la quale aveva annotato nella scheda di anamnesi “questa Persona_4 mattina mentre andava a scuola visione offuscata e anomala percezione dei suoni con andatura barcollante si è seduto sulle scale e si è accasciato con sospensione della coscienza. Vengono riferiti due episodi di vomito, gli è stata somministrata una bustina di zucchero. Lamenta dolore toracico che aumenta con gli atti del respiro. Toni cardiaci ovattati a livello della punta”, all'esame obiettivo “non febbre, colorito pallido intenso, sensorio integro, orientato al torace per quanto mal valutabile in quanto non riesce ad inspirare profondamente, si apprezza riduzione del FVT a sx. addome diffusamente dolente ma apparentemente trattabile, lingua asciutta e patinosa. Pupille isocoriche e isocicliche normoreagenti alla stimolazione luminosa”. Al termine della visita, alle ore 10,12, il medico aveva richiesto esami ematochimici e RX del torace a letto, mentre proseguiva il monitoraggio dei parametri vitali, inizialmente apparentemente stabili (PA 85/62 mmHg- 85/52 mmHg) (SPO2 97%/98%), profilo cardiaco indicativo di versamento pericardico con infusione di soluzione fisiologica. Alle ore 10,30 era stato registrato un grave calo della pressione arteriosa (57/35 mmHg) con necessità di incrementare l'infusione di fisiologica in corso. Mezz'ora dopo la richiesta, era stata effettuata l'RX del torace, che aveva evidenziato un versamento pericardico, mentre la pressione arteriosa era tornata a livelli stabili
(85/52 mmHg). Alle 10,47 era stato prenotato ecocardiogramma da cui era emerso “voluminoso aneurisma dell'aorta ascendente con dissezione tipo 1, versamento pericardico tamponante, insufficienza aortica severa in valvola tricuspide”. Dopo 48 minuti dalla prima visita medica e dopo 1 ora e 40 minuti dall'accesso al Pronto Soccorso, il personale sanitario aveva diagnosticato al paziente una dissecazione aortica e, pertanto, era stato attivato l'elisoccorso GA, il quale alle ore 13,30 aveva trasportato il paziente in codice rosso all'Ospedale Careggi di Firenze, ove questi era stato sottoposto a intervento cardiochirurgico d'urgenza, trovandosi già in arresto cardiaco, intubato e in stato ipossico-ischemico. L'intervento chirurgico si era concluso senza complicanze alle ore
19,35 del 18.11.2014 e, in data 27.11.2014, senza aver mai ripreso coscienza, Persona_1
era deceduto per rottura di aneurisma toracico e tamponamento cardiaco. In base alla
[...] ricostruzione dei ricorrenti, l'arresto cardiaco del giovane sarebbe stato evitabile se il personale medico infermieristico del PS avesse correttamente individuato il codice colore di priorità più opportuno (codice rosso anziché giallo) e avesse, di conseguenza, tempestivamente diagnosticato la patologia sofferta da anticipando così i tempi di arrivo nel reparto di Per_1 cardiochirurgia e di sottoposizione all'intervento.
Per tali ragioni i ricorrenti chiedevano, in qualità di eredi del figlio, il risarcimento del danno non patrimoniale da questi sofferto per la perdita della chance di una più lunga sopravvivenza, da loro quantificata nell'80%, e iure proprio il risarcimento del danno da perdita del rapporto parentale, ridotto del 20% in ragione della predetta chance, nonché il rimborso delle spese funerarie, di ATP e di CTP.
Costituendosi la resistente in via pregiudiziale eccepiva la nullità della domanda per Pt_4 indeterminatezza dell'oggetto e il difetto di legittimazione attiva dei ricorrenti, nel merito sosteneva la correttezza dell'operato dei propri sanitari, i quali avevano effettuato la diagnosi corretta di una malattia rara per un paziente di quell'età, che non presentava sintomatologia tipica o condizioni anamnestiche sintomatiche di dissecazione aortica, in un tempo contenuto rispetto alle linee guida europee (un'ora e 40 minuti anziché 6 ore).
La causa veniva dunque istruita con l'acquisizione della relazione medico-legale depositata all'esito del procedimento ex art. 696 bis c.p.c., e poi successivamente integrata a seguito dei chiarimenti richiesti dal giudice su istanza delle parti.
All'esito di detta istruttoria, con ordinanza ex art. 702 ter c.p.c., il Tribunale di Arezzo, ritenuta accertata la responsabilità contrattuale dell'Azienda convenuta per l'erronea attribuzione del codice colore e per il ritardo diagnostico imputabili al personale del pronto soccorso dell'Ospedale San Donato, condannava l' a risarcire tutti i danni richiesti dai ricorrenti, Pt_4 per una somma complessiva di € 390.436,08, che comprendeva:
- € 165.124,08 a titolo di risarcimento del danno da perdita di chance di sopravvivenza, pari al
30%, trasmesso iure hereditatis ai genitori del defunto;
Persona_1
- € 356.690,00 per ognuno dei genitori a titolo di risarcimento del danno iure proprio sofferto per la perdita del rapporto parentale;

- quanto ai danni patrimoniali, € 4.800,00 per il rimborso delle spese funebri, € 1.952,00 per le spese di CTP, € 4.260,00 per le spese di CTU ed € 286,00 per le spese di ATP.
Le spese di lite venivano quindi poste a carico della parte resistente, risultata totalmente soccombente.
Avverso l'ordinanza del Tribunale di Arezzo ha interposto appello l' Parte_2 preliminarmente proponendo istanza di inibitoria dell'efficacia ex art. 283 c.p.c., e nel
[...] merito affidandosi ai seguenti motivi di gravame:
1) Erroneo positivo accertamento di un colpevole ritardo diagnostico di 36 minuti da parte dei sanitari del pronto soccorso, non verificatosi. A tal proposito gli appellanti hanno dedotto che la diagnosi, rivelatasi corretta, fu compiuta dopo un'ora e 40 minuti dall'accesso del paziente al pronto soccorso, a fronte degli standard europei in cui nel 50% dei casi occorrono 6 ore per arrivare ad una diagnosi di dissecazione aortica. Per tale motivo l'assegnazione del codice giallo risulta essere stata ininfluente rispetto ai tempi della diagnosi, che venne effettuata tempestivamente;

2) Omessa considerazione della speciale complessità tecnica del caso, ai sensi dell'art. 2236 c.c., stante l'eccezionale rarità della patologia di dissecazione aortica in pazienti di così giovane età e privi di patologie generalmente associate, con conseguente difficoltà diagnostiche e inesigibilità di una perizia superiore a quella prestata dai dipendenti dell'Azienda sanitaria;
Parte 3) Omessa pronuncia sull'eccezione di assenza di responsabilità dell ex art. 2236 c.c. sollevata già con la comparsa di costituzione in primo grado;

4) Erronea mancata chiamata a chiarimenti dei CCTTUU sui quesiti proposti in primo grado dall'odierna appellante, con conseguente mancato accertamento della sussistenza della speciale difficoltà tecnica del caso ex art. 2236 c.c.;
5) Erroneo positivo accertamento del nesso di causalità tra l'assegnazione del codice giallo e il ritardo diagnostico e tra detto ritardo e l'arresto cardiaco insorto presso l'Ospedale Careggi, nonostante la diagnosi, poi rivelatasi corretta, fosse intervenuta in tempi molto inferiori rispetto alla media europea e nonostante i periti avessero soltanto ipotizzato la presenza di detto nesso causale, senza accertamenti scientifici in merito;

6) Vizio di ultra petizione nella parte in cui il primo giudice ha riconosciuto agli attori il risarcimento del danno da perdita di chance di sopravvivenza in assenza di una specifica domanda in tal senso, avendo gli stessi richiesto il solo e diverso danno da perdita di chance di rallentamento del decorso patologico e da diminuzione della qualità di vita;

7) Erronea liquidazione del danno da perdita di chance di sopravvivenza stante il difetto di prova della consistenza di tale danno, di cui erano onerati i danneggiati, sopperito dal giudice in via equitativa, stimando arbitrariamente in anni 10 gli anni di possibile sopravvivenza perduti a causa del ritardo diagnostico e adottando un errato metodo di calcolo da cui è scaturita una somma asseritamente abnorme;

8) Erroneo riconoscimento del danno da perdita del rapporto parentale in quanto l' Pt_2 non era stata ritenuta responsabile della morte del de cuius ma della “sola” perdita di chance di sopravvivere più a lungo. L'appellante ha altresì aggiunto che, anche laddove si volesse intendere il danno accertato come un danno da lesione della chance di godere di un rapporto parentale più duraturo, comunque, l'ordinanza risulterebbe erronea per violazione del principio della domanda, non avendo i ricorrenti mai richiesto il risarcimento di tale autonoma voce di danno;

9) Erroneo riconoscimento del diritto al rimborso delle spese funerarie nonostante l'esclusione del nesso eziologico tra la morte del paziente e la condotta dei sanitari e nonostante il difetto di prova del pagamento delle stesse, avendo i ricorrenti prodotto delle fatture non quietanzate;
10) Erronea condanna alle spese del Consulente di parte e dell'ATP, conseguente alle erronee statuizioni in punto di responsabilità.
Costituitisi gli appellati, in via preliminare hanno eccepito l'inammissibilità dell'appello ex art. 342 c.p.c. e, nel merito, hanno contestato tutti i motivi di gravame sostenendo la correttezza dell'ordinanza impugnata, di cui hanno chiesto l'integrale conferma.
Con ordinanza collegiale del 12.07.2023 è stata accolta la richiesta di sospensiva dell'efficacia del provvedimento impugnato. La causa, che segue il nuovo rito civile “Cartabia”, è passata quindi in decisione all'udienza cartolare ex art. 352 c.p.c del 06.05.25 mediante ordinanza emessa dal Cons. istruttore ex art. 127 ter cpc in data 16.05.25 e decisa dal Collegio nella camera di consiglio del 4 giugno 2025.
MOTIVI DELLA DECISIONE


1. L'eccezione di inammissibilità dell'appello ex art. 342 c.p.c. –
Preliminarmente va esaminata l'eccezione con cui gli appellati hanno rilevato l'inammissibilità dell'appello ex art. 342 c.p.c., per mancata specifica e puntuale indicazione delle parti dell'ordinanza che si intendono impugnare e delle ragioni che inducono a ritenerla erronea. La stessa non può ritenersi fondata, risultando individuati i capi e i punti dell'ordinanza di primo grado di cui si chiede la riforma, così come vengono indicate le modifiche che si chiedono in sostituzione della pronuncia impugnata.
Per la formulazione del gravame, anche alla luce della nuova normativa, non si può ritenere che sussistano formule sacramentali ma occorre verificare che vengano investiti di censura, sia pure specifica e circostanziata, singole parti della decisione impugnata e che se ne chieda di conseguenza la modifica con l'indicazione della pronuncia che dovrà andare a sostituire quella censurata e, nella specie, l'appello risponde a tali requisiti, come si andrà a dire esaminando i singoli motivi di gravame.
In sostanza, dunque, non ricorre l'ipotesi di inammissibilità dell'appello quando il giudice dell'impugnazione sia posto in grado di avere piena conoscenza delle ragioni di censura al provvedimento impugnato e delle modifiche che se ne propongono, con riguardo alla ricostruzione del fatto e al rapporto di consequenzialità tra la violazione di legge denunciata e il decisum.
Nel senso qui affermato si è orientata anche l'ormai consolidata giurisprudenza della Suprema
Corte, specificando come il rispetto dalla norma non esiga lo svolgimento di un "progetto alternativo di sentenza", né una determinata forma, né la trascrizione integrale o parziale della decisione appellata, ma imponga all'appellante di individuare, in modo chiaro ed inequivoco, il quantum appellatum, formulando, rispetto alle argomentazioni adottate dal primo giudice, pertinenti ragioni di dissenso che consistono, in caso di censure riguardanti la ricostruzione dei fatti, nell'indicazione delle prove che si assumono trascurate o malamente valutate, ovvero, per le doglianze afferenti questioni di diritto, nella specificazione della norma applicabile o dell'interpretazione preferibile, nonché, in relazione a denunciati errores in procedendo, nella precisazione del fatto processuale e della diversa scelta che si sarebbe dovuta compiere (cfr. ex multis Cass. n. 10916/2017; Cass n. 2143/2015).
Tanto premesso, nella fattispecie l'appellante ha ben segnalato i punti e i capi dell'ordinanza di primo grado considerati errati, descrivendo compiutamente le ragioni di doglianza ed esplicitando dettagliatamente le modifiche auspicate in caso di accoglimento del gravame. È infatti necessario e al contempo sufficiente, per poter ritenere la specificità dei motivi di appello che alle argomentazioni svolte nell'ordinanza impugnata vengano contrapposte quelle dell'appellante, volte ad incrinare il fondamento logico giuridico delle prime (cfr. Cass. n°
18932/2016). Dal ché l'infondatezza dell'eccepita inammissibilità del motivo di appello, che dovrà essere esaminato nel merito.


2. La sussistenza di una condotta colpevole della struttura sanitaria e del nesso di causalità
Con i primi cinque motivi di gravame, esaminabili congiuntamente in quanto intimamente connessi, l'appellante ha censurato l'ordinanza di primo grado nella parte in cui ha ritenuto sussistente la condotta negligente ed imperita del personale del Pronto Soccorso dell'Ospedale
San Donato di Arezzo, individuandola nell'errata assegnazione del codice di priorità e nel conseguente evitabile ritardo diagnostico pari a 36 minuti. L'Azienda sanitaria, dal canto suo, ha innanzitutto sostenuto l'assenza di qualsivoglia errore medico data la tempestività della diagnosi, effettuata in appena un'ora e 40 minuti, nonché l'assenza di responsabilità dei sanitari per l'inesigibilità di condotte alternative a quelle adottate di fronte all'eccezionalità del caso del giovane e della speciale difficoltà della diagnosi, in applicazione dell'art. 2236 Persona_1
c.c. L'appellante ha poi di conseguenza censurato anche il positivo accertamento da parte del primo giudice del nesso di causalità tra la mancata assegnazione del codice rosso e il ritardo diagnostico e tra detto ritardo e la perdita di chance di sopravvivenza del paziente.
I motivi sono fondati e meritano accoglimento per le ragioni che di seguito si espongono. La vicenda fattuale presupposta al presente giudizio è stata ricostruita in base agli atti e alla
CTU nei termini che si vanno di seguito a sintetizzare.
la mattina del 18.11.2014, in prossimità del Liceo scientifico di Castiglion Fiorentino,
aveva accusato un malore, così descritto nella scheda di Persona_1 anamnesi del pronto soccorso: “visione offuscata anomala percezione dei suoni con andatura barcollante si è seduto sulle scale e si è accasciato con sospensione della coscienza”;
alle ore 8,17 veniva immediatamente chiamata l'autoambulanza che arrivava sul luogo alle ore 8,21 con medico a bordo. Sull'ambulanza veniva effettuato ECG risultato ai limiti della norma, veniva inoltre rilevata tachicardia sinusale e asse di QRS tendente a sinistra per l'età;
alle ore 9,05 veniva registrato l'ingresso del paziente in Pronto soccorso con assegnazione del codice giallo;

alle ore 9,23 veniva compiuta una rivalutazione del triage infermieristico con nuova rilevazione dei parametri vitali (PA 75/45 mmHg), all'esito della quale veniva confermato il codice giallo;

alle ore 9,59 veniva eseguita la prima visita medica in PS con assegnazione del paziente all'ambulatorio pediatrico;

alle ore 10,12 venivano richiesti esami ematochimici e RX del torace a letto con prosecuzione del monitoraggio dei parametri vitali, apparentemente stabili (PA 85/62 mmHg – 85/52 mmHg) (SPO2 97%-98%);
alle ore 10,30 veniva registrato un grave calo della pressione arteriosa con valore 57/35 mmHg e si rendeva necessario incrementare l'infusione di fisiologica, in corso già dalle
10,08 (120 c/ora);
alle ore 10,42 veniva effettuata l'RX torace richiesta, dalla quale emergeva “cuore notevolmente aumentato di volume senza prevalenza di singole sezioni in quadro compatibile con cospicuo versamento pericardico. Concomitante estesa consolidazione del lobo inferiore di sinistra associata a versamento pleurico. Non alterazioni controlaterali. Nella norma il circolo polmonare”.; tali risultati indirizzavano la diagnosi verso una dissecazione aortica. Tre minuti più tardi, alle ore 10,45, la pressione arteriosa era nuovamente nella norma (85/52 mmHg);
alle ore 10,47 veniva prenotato ecocardiogramma, eseguito poi in orario non precisato, il quale evidenziava “aneurisma della aorta ascendente con dissezione tipo 1, versamento pericardico tamponante, insufficienza aortica severa in valvola tricuspide”; alle ore 11,47 veniva formalmente chiusa la cartella clinica ma già alle 11,35 risultava attivato l'elisoccorso GA (“Nota inf.: contattata cardiochirurgia di Massa per trasferimento per aneurisma dissecante con tamponamento cardiaco mediante pegaso. Il paziente è stato intubato dall'anestesista”). Risulta infatti dalla cartella clinica che, in orario non indicato, veniva effettuata consulenza rianimatologica da cui emergeva “shock cardiogeno. PA 80/45 mmHg.
Rs Tachicardia 120 bpm. Si procede a IOT previa sedazione con midazolam... e curarizzazione...
EGA di controllo con acidosi metabolica scompensata, inizia infusione di bicarbonato... si trasferisce all'ospedale di Massa per proseguire le cure del caso”;
l'elisoccorso partiva quindi alle 11,40 dall'Ospedale di Ponte a Niccheri con medico ed infermiere a bordo, alle ore 11,55 giungeva all'Ospedale di Arezzo per poi ripartire in direzione dell'Ospedale Careggi di Firenze alle ore 12,47;
alle ore 13.08 il paziente giungeva in arresto cardiaco presso la sala operatoria dell'Unità
Operativa di Cardiochirurgia di Careggi ove veniva sottoposto a massaggio cardiaco esterno e sternotomia di emergenza dopo iniezione di eparina;

il paziente veniva quindi sottoposto a intervento di sostituzione dell'aorta ascendente secondo
BE con tubo valvolato ST Jude n. 27 Valsalva: protesi valvolare aortica meccanica, terminato alle ore 17.45;
il 19.11. veniva sottoposto presso l'AUO di Careggi a revisione chirurgica per sanguinamento;

in data 27.11.2014, dopo nove giorni di coma, si verificava il decesso del paziente per
“dissezione aortica toracica, encefalopatia ipossico-ischemica, insufficienza respiratoria post-operatoria – decesso per morte cerebrale”.
Preliminarmente, pare opportuno prendere le mosse dalla descrizione delle risultanze della
CTU medico-legale svolta in sede di ATP al fine di evidenziare le criticità dell'iter clinico così come accertate dai periti.
Innanzitutto, dall'esame peritale è emerso che “il percorso clinico diagnostico appare congruo e in accordo con le Linee Guida per quanto all'attribuzione iniziale del codice giallo di triage, all'assegnazione del percorso pediatrico e all'invio presso l'OBI di pediatria. Il tempo trascorso tra l'ingresso in PS e la prima visita medica
(ore 9,05/9,55) appare un po' lungo in base al codice che consiglia la prima visita entro i 20 minuti dall'ingresso in sala, tempo massimo prevedibile di attesa: visita infermiere 15' visita medica 60'”. I periti non hanno riscontrato errori del personale sanitario nella prima fase della gestione del paziente
(ingresso nel pronto soccorso, trasferimento al pronto soccorso pediatrico e assegnazione del codice colore al triage). Nel prosieguo della CTU si rileva, quale unica criticità del percorso clinico, l'attribuzione incongrua del codice giallo invece che rosso al momento della rivalutazione delle condizioni del paziente, compiuta alle ore 9,23 dal personale infermieristico.
Nel corso della rivalutazione, infatti, veniva riscontrato un significativo e repentino calo pressorio (75/45 mmHg rispetto ai precedenti 85/52 mmHg) che, secondo i CCTTUU, avrebbe dovuto comportare il passaggio della priorità da codice giallo a codice rosso e, di conseguenza, “un atteggiamento di approccio tempestivo e non attendistico e di sola osservazione”.
Nessun'altra condotta colposa è stata attribuita ai sanitari del Pronto Soccorso da parte dei periti, i quali hanno ritenuto corretta la scelta della Dott.ssa di effettuare esami di primo Per_4 livello, quali l'RX del torace, anziché esami strumentali di imaging ad alta specificità e sensibilità per la dissecazione aortica (TAC e ecocardiogramma trans-esofageo), i quali “non potevano essere razionalmente considerati esami di prima scelta, anche in rapporto alla situazione clinica del paziente in cui era necessario un continuo monitoraggio dei parametri vitali a causa della instabilità emodinamica”, senza considerare il tempo necessario per l'esecuzione di tali esami specifici, certamente superiore a quello per l'RX torace, che avrebbe comportato un ulteriore e più grave ritardo diagnostico. I
CCTTUU hanno concluso ritenendo che, a parte la descritta erronea assegnazione del codice,
“per quanto da noi valutabile, nessuna altra criticità può essere imputata ai sanitari che hanno assistito il
nell'intero percorso clinico-terapeutico che appare quindi corretto ed esente da elementi di censura”. Per_1
Anzi, i CCTTUU hanno riconosciuto al personale medico dell'Ospedale il merito di aver formulato una diagnosi tempestiva e corretta di una patologia rara mediante un esame aspecifico di primo livello, ampiamente argomentando sulla difficoltà tecnica di accertamento della patologia in questione. In base alla relazione peritale “la diagnosi di dissecazione aortica non è agevole;
i segni clinici come il dolore toracico, fisici e gli esami di primo livello come l'ECG e RX torace non possiedono né sensibilità né specificità, ed inoltre è presente una variabilità della presentazione;
tutto ciò concorre
a determinare una mancata, errata o ritardata diagnosi in una percentuale fino al 40%. Il tempo per la diagnosi varia considerevolmente: il 50% dei casi in Europa è diagnosticato in 6 ore, e nel 75% di questi il tempo è di 3-
4 ore”. Non esiste, tra l'altro, un test diagnostico rapido, sensibile e prontamente disponibile. La dissecazione dell'aorta toracica, inoltre, è una patologia che può definirsi rara, con un'incidenza annuale stimata di 2/3,5 casi per 100.000 persone, la cui età media è di 63 anni;
solo nel 10% circa dei casi la dissecazione si verifica prima del compimento dei 40 anni. I periti hanno ulteriormente chiarito che in età pediatrica la comparsa di questa patologia è ancora più rara, “in uno studio retrospettivo su 12.142 casi di dissezione acuta dell'aorta toracica, solo 45 di questi pazienti (lo 0,37%) aveva una età inferiore a 21 anni;
nella maggioranza di questi (42%) era presente un trauma toracico o una malformazione genetica come la sindrome di AR (24%), soltanto 14 di questi (24%) non avevano apparenti fattori di rischio. In questa casistica nessun paziente aveva meno di 15 anni di età… al di sotto dell'età di 15 anni il riscontro di dissecazione dell'aorta toracica è eccezionale”. Nonostante l'eccezionalità della patologia in età adolescenziale, l'assenza di fattori di rischio specifici e l'effettuazione di una “semplice” RX del torace, i medici del pronto soccorso sono riusciti a formulare la corretta diagnosi in soli 48 minuti dall'ingresso in sala visita, tanto che i periti hanno valutato “adeguata, rapida e metodologicamente corretta la condotta dei sanitari”.
Riguardo alla erronea non assegnazione del codice rosso alle ore 9,23 ovvero quando veniva riscontrato un significativo e repentino calo pressorio (75/45 mmHg rispetto ai precedenti
85/52 mmHg) il collegio peritale ha innanzitutto chiarito che il codice giallo viene assegnato ai pazienti in potenziale pericolo di vita per cui è possibile il cedimento di una delle funzioni vitali
(urgenza) e per cui è necessaria una rivalutazione del paziente dopo 15 minuti. La valutazione che effettua l'infermiere di accoglienza ai fini dell'assegnazione del codice di priorità si compone di due indagini: una soggettiva (volta a ricostruire la sintomatologia e l'anamnesi tramite intervista al paziente, a eventuali accompagnatori o al personale di soccorso) e l'altra oggettiva (costituita dalla rilevazione dei parametri vitali e dall'esame obiettivo del distretto corporeo interessato dal sintomo principale). Tra i cosiddetti “parametri vitali” da misurare rientrano la frequenza cardiaca, la frequenza respiratoria, la temperatura corporea, la saturazione di ossigeno nel sangue, la pressione arteriosa;
tutti parametri che devono essere poi attentamente valutati nel singolo contesto clinico. Nel caso di specie, i CCTTUU hanno ritenuto che il personale di turno non abbia adeguatamente valutato la pressione arteriosa del paziente, i cui valori sono considerati “critici” in misura variabile, a seconda delle linee guida regionali e ospedaliere prese in esame. Secondo talune linee guida, infatti, i valori devono considerarsi già critici se inferiori a 90 mmHg di PA sistolica mentre per altre essi devono attestarsi sotto i 70 mmHg per giustificare l'attribuzione del codice rosso. I periti hanno poi spiegato, in sede di chiamata a chiarimenti su richiesta del giudice di prime cure, “questa apparente discrepanza tra le linee guida non deve stupire, poiché la misurazione della pressione arteriosa è soggetta di per sé
a inevitabili variazioni legate sia agli operatori, alle metodiche e alle apparecchiature elettromedicali utilizzate.
La difficoltà di ottenere misurazioni accurate della PA dipende non solo dalle specifiche di accuratezza degli apparecchi selezionati, ma anche dalle caratteristiche del segnale della PA. In effetti, la PA è un parametro emodinamico estremamente variabile, anche battito per battito, che può essere influenzato da numerosi fattori fisici, psicologici e ambientali, che agiscono su di essa. Per quanto riguarda per esempio le metodiche di misurazione, esiste una tecnica standard di misurazione steto-acustica della PA che necessita di personale sanitario addestrato, che può risentire di alcuni errori tecnici legati all'operatore (velocità di desuflazione, arrotondamento dei valori ottenuti, sguardo all'altezza del menisco di mercurio, ecc.)” (si vedano pagine 6 e 7 integrazione CTU). Nel caso di specie, la pressione arteriosa sistolica di , pari a Persona_1
75 mmHg, non rappresentava un valore critico considerato di per sé, poiché solo alcune linee guida prevedono in tal caso l'adozione del codice rosso, mentre altre ritengono ancora adeguato il codice giallo. Proprio per tale motivo i periti hanno spiegato di non aver tenuto in considerazione il mero dato isolato della pressione “ma piuttosto l'evidenza di un ulteriore calo pressorio (-10 mmHg rispetto all'ingresso), non giustificabile con uno stato di stabilità emodinamica, nonostante fosse in corso una terapia infusionale di supporto, che avrebbe quindi dovuto ingenerare il sospetto di un imminente stato di shock ed avviare immediatamente il paziente in sala medica in codice rosso”. Secondo i
CCTTUU, quindi, il calo pressorio rispetto all'ingresso rappresenterebbe un indizio significativo di un imminente shock ignorato negligentemente dal personale del pronto soccorso di Arezzo. Anche volendo considerare la condotta degli infermieri da questa diversa prospettiva, appare significativo che la pressione arteriosa del paziente fosse, poco dopo, tornata nella norma. Si legge a pagina 38 della CTU “subito al termine della visita venivano richiesti gli esami ematochimici e l'RX del torace a letto (ore 10,12) mentre continuava il monitoraggio dei parametri vitali, che apparivano inizialmente apparentemente stabili (PA 85/62 mmHg – 85/52 mmHg)”. Soltanto alle ore 10,30 veniva registrato un grave calo della PA con valori di 57/35 mmHg in ragione del quale venne incrementata l'infusione di fisiologica già in corso e, difatti, i parametri erano tornati nuovamente nella norma alle ore 10,45. Ciò fa emergere che, anche volendo assumere come erronea la condotta degli infermieri in fase di triage, i parametri vitali del paziente erano stati costantemente tenuti in osservazione, con infusione di soluzione fisiologica, terapia che gli stessi CCTTU definiscono corretta ed adeguata, di talché il ragazzo non è stato in nessun momento abbandonato a sé stesso;
il personale, seppure in codice giallo, sarebbe comunque sempre potuto intervenire, come avvenne, aumentando l'infusione di fisiologica o adottando le misure rianimatorie del caso.
Ipotizzando l'assegnazione del codice rosso alle ore 9,23 , bisogna dunque chiedersi se ciò avrebbe comportato un diverso approccio diagnostico, ovvero consentito di effettuare più rapidamente la corretta diagnosi di disseccazione aortica, in paziente di anni 14, con sintomi aspecifici, rispetto al quale in assenza di malformazioni congenite, la patologia poi accertata si presentava come rarissima, per stessa ammissione degli ausiliari. Tale accertamento, che investe sia il profilo dell'inadempimento colpevole che quello del nesso di causalità, va operato attraverso una ricostruzione non atomistica della complessiva condotta della struttura sanitaria, in modo che il singolo comportamento sia valutato come inserito in una sequenza più ampia e coerente. ( cfr Cass. n. 5487/2019), considerando altresì la peculiarità della prestazione sanitaria resa in ambito di pronto soccorso, in presenza di una sintomatologia aspecifica del paziente, perché in siffatta ipotesi la valutazione della diligenza del medico deve essere operata avuto riguardo alla rapidità dell'inquadramento diagnostico e alla determinazione degli accertamenti indispensabili al pronto intervento per predisporre con speditezza le azioni per la risoluzione della patologia o, se questo non è possibile, evitarne l'aggravamento.
Nella relazione depositata nel procedimento di ATP si legge innanzitutto che la causa del decesso del minore va imputata ad un aneurisma disseccante dell'arto toracica di tipo A ( ovvero la forma più grave) complicato da emopericardio con tamponamento cardiaco e da insufficienza aortica di grado severo. Si precisa poi che l'eccezionalità della patologia nella fascia di età del paziente, unita ad una anamnesi completamente negativa per patologie cardiache congenite e/o ereditarie (assenza di traumi al torace e assenza di malformazioni genetiche quali la sindrome di ) ha reso il sospetto di disseccazione aortica del tutto Per_5 remoto, e pertanto gli esami strumentali di imaging ad alta sensibilità e specificità per siffatta patologia, quali la TAC e l'eco-cardiogramma trans-esofageo non potevamo comunque essere considerati di prima scelta, anche in rapporto alla situazione clinica del paziente che necessitava di un continuo monitoraggio dei parametri vitali a causa della instabilità emodinamica, monitoraggio che pacificamente fu effettuato dal personale del P.S.; inoltre, aggiungono i
CCTTU, il tempo di esecuzione di tali esami sarebbe stato sicuramente superiore a quello ottenuto nel caso in esame con il risultato di un ulteriore ritardo diagnostico ( pag. 43 relazione di ATP). Quindi l'assegnazione del codice rosso, avrebbe dunque anticipato la visita medica ma sempre sarebbe stato necessario che all'esito della stessa vi fosse un sospetto clinico di disseccazione aortica che inducesse i medici a procedere non soltanto con i necessari esami ematochimici (che furono effettuati) ma anche ad optare per una Risonanza magnetica o una
TAC e/ o un eco-cardiogramma, accertamenti diagnostici non di immediato riscontro, tuttavia, la cui esecuzione da una parte comporta un ritardo logistico e dall'altra l' esecuzione deve essere resa possibile dalle condizioni del paziente. Ebbene, sono gli stessi CCTTU ad affermare che nel caso di specie l'equipe medica ha avuto il merito di essere riuscita a formulare la diagnosi corretta di una patologia rara mediante un esame aspecifico di primo livello, rappresentato dalla RX al torace e nel tempo complessivo di
48 minuti dopo la prima visita e di 1 ora e 40 minuti dall' ingresso del paziente in pronto soccorso, a fronte di una media europea nettamente superiore (il 50% dei casi è diagnosticato in
6 ore). A ciò si aggiunga che nel 40% dei casi la patologia non viene riconosciuta come tale o viene confusa con altre statisticamente più frequenti (“una mancata, errata o ritardata diagnosi in una percentuale fino al 40%” si cfr. p. 40 della CTU).
Non si ravvisano dunque, a parere della Corte, profili di imperizia nell'operato del personale ma, anche volendo ritenere tardiva la diagnosi di dissecazione aortica, è evidente che la difficoltà tecnica del caso di giustifichi l'applicazione dell'art. 2236 c.c. Persona_1
e, conseguentemente, l'inesigibilità di una condotta alternativa più corretta. Si osserva inoltre che la presunta condotta esigibile ma omessa non è stata adeguatamente individuata né dai ricorrenti in primo grado né dai CCTTUU, che si sono limitati a sostenere che un intervento del medico anticipato di 36 minuti avrebbe permesso di giungere prima alla diagnosi e quindi, presumibilmente, di intervenire con la chirurgia prima del verificarsi dell'arresto cardiaco
(vedasi il passaggio a pagina 46 della CTU ove si legge “Il trattamento scelto è stato corretto, ma inficiato da un arresto cardiaco intervenuto, che forse non si sarebbe verificato in assenza del ritardo diagnostico”). Sembra, quindi, che i periti abbiano dato per scontato che, se fosse stato scelto il codice rosso, tutto l'iter si sarebbe svolto nello stesso identico modo ma in anticipo di 36 minuti. Tale conclusione contraddice le già citate premesse della stessa CTU, nella quale ci si dilunga sulla eccezionalità della patologia sofferta da in quanto paziente giovane Persona_1
e privo di patologie indizianti e, quindi, sulla complessità dell'accertamento, tale da non poter ritenere automatico che, se la visita medica si fosse compiuta mezz'ora prima, allora mezz'ora prima sarebbe giunta la diagnosi.
Ma non ci si può esimere anche dall'esaminare la doglianza dell'appellante (quinto motivo) circa la sussistenza del nesso eziologico.
Sul piano giuridico, ai fini di un corretto ragionamento causale, qualora, come nel caso in esame, la morte del paziente, con riferimento alla patologia riguardo alla quale si discute dell'errore medico, si sia già verificata, non si può parlare di un danno da perdita di chance di maggiore sopravvivenza perché l'incertezza eventistica che di quest'ultima costituisce il fondamento logico, è venuta meno proprio a seguito del verificarsi della morte. L'evento di danno allora non è rappresentato dalla possibilità di vivere più a lungo, bensì dalla perdita anticipata della vita, quale perdita che pure si sarebbe comunque verificata per la patologia pregressa, ma in epoca successiva. Si tratta di un pregiudizio risarcibile soltanto iure proprio in capo ai congiunti della vittima e non iure successionis, perché si finirebbe per ristorare in realtà il danno tanatologico ( cfr Cass. nn. 28893/2019; 21415/ 2024;. 26851/2023; 35998/2023).
Infine, l'accertamento del nesso causale fra la condotta sanitaria e l'evento di danno della perdita anticipata della vita, il cui onere probatorio incombe sul danneggiato, soggiace al criterio della preponderanza dell'evidenza ( cd regola ” del più probabile che non “) che può ritenersi soddisfatto qualora sia ragionevole ritenere, sulla scorta di probabilità scientifica corroborata da elementi oggettivi e specifici del caso concreto, che la condotta commissiva o omissiva del medico o del personale sanitario in genere, abbia cagionato la perdita anticipata della vita del paziente.
L'applicazione di siffatti principi induce ad escludere, sulla scorta delle risultanze della stessa consulenza tecnica d'ufficio, la prova della sussistenza del nesso causale anche ipotizzando un ritardo diagnostico di 36 minuti ( quindi a prescindere dalla imputabilità del comportamento a titolo di colpa alla struttura sanitaria appellante), atteso che sul punto il collegio peritale si esprime in termini di chance “moderata” di sopravvivenza per un tempo comunque limitato e non quantificabile, in considerazione della gravità della patologia e del grave rischio chirurgico, ed afferma poi che l'arresto cardiaco intervenuto presso l'Ospedale di Careggi “ forse” – quindi siamo nel campo della mera possibilità- non si sarebbe verificato in assenza del moderato ritardo diagnostico. Ancora a pag. 55 in risposta alle osservazioni dei CCTTP degli attori, i CCTTU osservano “ che il ritardo nel passaggio di codice triage di 36 minuti non ha influito in maniera rilevante sulla condizione clinica del paziente gravissima, gravata da un'alta mortalità che avrebbe comportato comunque una aspettativa di vita molto limitata del soggetto confermando una moderata perdita di chances di sopravvivenza per un periodo di tempo limitato.” Ancora, nella relazione integrativa per fornire i chiarimenti richiesti dalle parti, i CCTTU dopo aver descritto e riportato bibliografia scientifica , hanno precisato : “ Da quanto riportato in letteratura, la estrema rarità di riscontro di una dissecazione aortica nei pazienti bambini/adolescenti non permette di ottenere un gruppo di pazienti di adeguata numerosità, relativamente omogeneo sia per l'età (pediatrica, adolescenziale, giovane adulta) e per il tipo di dissecazione osservata (Tipo A) ai fini di uno studio osservazionale di sopravvivenza a lungo termine. I rarissimi casi osservati e descritti in letteratura di dissezione aortica in età pediatrica si riferiscono generalmente ad un singolo paziente (“case report”). Ciò premesso, non è possibile identificare neppure con approssimazione un'aspettativa di vita o la qualità di vita. Si rimarca che il caso in esame NON PRESENTA
ALCUNA POSSIBILITA' DI PARAGONE STATISTICO IN RIFERIMENTO AI
DATISOPRARIPORTATI, NON APPLICABILI ALL'ETA' DEL PAZIENTE, in considerazione della sua unicità. In assenza totale di bibliografia, bene si comprende quanto sia aleatoria un previsione probabilistica nel caso di una più tempestiva assistenza.” ( pagg. 16 e ss relazione integrativa).
Tali conclusioni escludono la sussistenza del nesso di causalità secondo la già richiamata regola della preponderanza dell'evidenza.
In accoglimento dunque dell'appello, l'ordinanza gravata va interamente riformata, con conseguente rigetto delle domande risarcitorie degli attori-appellati ed assorbimento dei motivi di gravame afferenti al quantum del risarcimento liquidato.


3. le spese di lite e di c.t.u
La riforma, ancorché parziale, della decisione impugnata, che determina la caducazione della pronuncia inclusa quella accessoria sulle spese, impone al giudice di appello di liquidare nuovamente le spese del doppio grado di giudizio, sulla base dell'esito finale della lite. Secondo il costante indirizzo della Cassazione, infatti, il giudice di appello, allorché riformi in tutto o in parte la sentenza impugnata, deve procedere d'ufficio, quale conseguenza della pronuncia di merito adottata, ad un nuovo regolamento delle spese processuali, il cui onere va attribuito e ripartito tenendo presente l'esito complessivo della lite, poiché la valutazione della soccombenza opera, ai fini della liquidazione delle spese, in base ad un criterio unitario o globale;
esclusivamente in caso di conferma della sentenza impugnata, la decisione sulle spese può essere modificata soltanto se il relativo capo della sentenza abbia costituito oggetto di specifico motivo d'impugnazione (cfr., ex multis: Cass., Sez. 3 - , Ordinanza n. 9064 del
12/04/2018, Rv. 648466 - 01; Sez. 6 - 3, Ordinanza n. 1775 del 24/01/2017, Rv. 642738 - 01;
Sez. L, Sen tenza n. 11423 del 01/06/2016, Rv. 639931 - 01; Sez.

6 - L, Ordinanza n. 6259 del
18/03/2014, Rv. 629993 - 01; Sez. 2, Sentenza n. 28718 del 30/12/2013, Rv. 628885 - 01; Sez.
6 - 3, Ordinanza n. 23226 del 14/10/2013, Rv. 628731 - 01; Sez. L, Sentenza n. 18837 del
30/08/2010, Rv. 614783 - 01; Sez. L, Sentenza n. 26985 del 22/12/2009, Rv. 611189 - 01).
Nel caso concreto, attesa la soccombenza degli attori-appellati, questi sono tenuti a rifondere all sanitaria appellante le spese di entrambi i gradi di giudizio, nella misura liquidata in Pt_2 dispositivo ex D.M. 55/2014 come modificato dal D.M. 147/2022 , tenuto conto del valore della controversia (scaglione ricompreso fra euro 260.000 ed euro 520.000 ), considerato uno sforzo difensivo medio per le fasi di studio e introduttiva, minimo per la fase decisionale dinanzi al Tribunale in ragione della natura semplificata del rito, e con esclusione per entrambi i gradi della fase di trattazione/istruttoria in quanto non espletata.
Ricorrono invece gravi ed eccezionali motivi, in considerazione della complessità della vicenda clinica del figlio degli attori per compensare fra le parti le spese del procedimento di ATP dinanzi al Tribunale di Arezzo e porre le spese della ctu espletata nel medesimo procedimento a carico di ciascuna parte nella misura del 50%.


P.Q.M.


La Corte di Appello di Firenze, definitivamente pronunciando sull'appello proposto da avverso l'ordinanza ex art. 702 ter c.p.c. del Tribunale Parte_2 di Arezzo n. 394/2023 pubblicata il 2.3.2023 , ogni altra domanda, istanza, eccezione, deduzione disattesa od assorbita, così provvede:
1) accoglie l'appello e per l'effetto, in integrale riforma della ordinanza impugnata, rigetta le domande risarcitorie proposte da e Controparte_1 [...]
, in proprio e in qualità eredi di Controparte_2 Persona_1
, nei confronti di
[...] Parte_1
;
[...]
2) dichiara compensate fra le parti le spese del giudizio di ATP;
condanna gli appellati in solido fra loro a rimborsare ad Parte_1
le spese di entrambi i gradi di giudizio che si liquidano per il
[...] primo grado in € 8.964,00 per compenso professionale oltre spese generali, iva e cpa come per legge;
per il secondo grado in € 14.239,00 per compenso professionale oltre spese generali, iva e cpa come per legge;

3) pone le spese di ctu definitivamente a carico di entrambe le parti, nella misura del 50% ciascuna;

Firenze, così deciso nella camera di consiglio del 4 giugno 2025
Il Consigliere estensore La Presidente
Ada Raffaella Mazzarelli Carla Santese