R E P U B B L I C A I T A L I A N A
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
LA CORTE D'APPELLO DI NAPOLI
VIII sezione civile riunita in camera di consiglio in persona dei magistrati:
- dr. Alessandro Cocchiara - Presidente -
- dr. Antonio Quaranta - Consigliere -
-dr. Massimiliano Sacchi - Consigliere Relatore -
ha pronunziato la seguente:
S E N T E N Z A nel processo civile d'appello iscritto al n. 2373/2021 del ruolo generale degli affari contenziosi, avverso l'ordinanza ex art. 702 ter c.p.c. repertorio n. 5584/2021 del 27.04.2021, pronunziata dal
Tribunale di Napoli, pendente
TRA
(C.F. Parte_1
, in persona del Direttore Generale e legale P.IVA_1
rappresentante pro tempore dott. , rappresentata e Parte_2
difesa, per procura da intendersi in calce all'atto di appello ed in virtù di deliberazione del medesimo Direttore Generale n. 611 del
17.05.2021, dall'avv. Alessandro De Angelis (C.F.
; C.F._1
APPELLANTE
E

(C.F. , rappresentata e difesa, CP_1 C.F._2
giusta procura da intendersi in calce alla comparsa di costituzione e risposta, dall'avv. Biagio Trapani (C.F. ); C.F._3
APPELLATA
Oggetto: responsabilità professionale sanitaria.
Conclusioni: l'appellante, nelle note scritte depositate in data
12.9.2024, ex art. 127 ter, così concludeva: “impugnate e contestate le avverse deduzioni, istanze e conclusioni, si riporta alle conclusioni rassegnate nell'atto di appello, da intendersi qui integralmente ripetute e trascritte, insistendo per l'accoglimento delle stesse.
Chiede che le spese della consulenza tecnica d'ufficio svolta nel presente e nel precedente grado di giudizio vengano poste definitivamente a carico di parte appellata, al pari delle spese di lite relative ad entrambi i gradi”;
nelle note scritte depositate in data 12.9.2024, CP_1
concludeva come segue: “si riporta a tutti i propri atti e verbali di causa, insiste per la nomina di nuovi CTU, in subordine chiede rinvio per la discussione”.
RAGIONI DI FATTO E DI DIRITTO DELLA DECISIONE
§ 1.
Con ricorso ex art. 702 bis c.p.c. depositato in data 22.10.2020, CP_1
esponeva che: essendo affetta da obesità si era sottoposta ad
[...]
intervento di apposizione di bendaggio gastrico;
dopo circa tre anni, in data 20.9.2017, si rivolgeva alle cure del PS dell “ CP_2 Parte_1
per dolore addominale;
veniva sottoposta, in data 21.09.2017, ad pag. 2/27 esame Tac Torace con mdc e Tc addome e pelvi con Mdc con cui si pose diagnosi di “... Sottile falda di versamento peritoneale nello scavo pelvico.
...”; decideva di dimettersi volontariamente e affidarsi alle cure dei sanitari della chirurgia bariatrica del II Policlinico di Napoli ove era già seguita;
presso tale struttura eseguiva allargamento del bendaggio gastrico senza miglioramento della sintomatologia lamentata e pertanto si ripresentava, in data 22.09.2017, alle ore 14.27, presso il
P.S. dell di Napoli;
durante tale secondo ricovero, Controparte_3
veniva sottoposta, in data 28.9.2017, ad Intervento chirurgico in “Open laparoscopy sotto-ombelicale”, durante il quale emergeva una perforazione coperta del fondo gastrico per cui fu necessario rimuovere il bendaggio gastrico;
poiché una TC torace e addome-pelvi eseguita in data 5.10.2017 evidenziava “Discreta falda di versamento pleurico a sinistra, disposta in sede apico-parieto-basale posteriore, associata a sottile banda atelettasica del lobo inferiore ...” e “... Falda fluida in sede perisplenica;
e raccolte ascessuali (diam 12x 6 cm) che dal polo splenico antero-inferiore discendono, a ridosso della parete addominale all'altezza del drenaggio (in sottocostale sin) ...”, veniva sottoposta, in pari data, ad un intervento di toilette peritoneale, durante il quale venivano riscontrate perforazioni multiple gastriche sull'impronta del precedente bendaggio per cui fu necessaria una gastrectomia subtotale su ansa alla Roux;
tuttavia, nemmeno tale intervento si rivelava risolutivo, permanendo, come documentato dagli esami strumentali eseguiti nel prosieguo del ricovero, falde fluide intraddominali;
persistendo la condizione di sofferenza, in data
29.10.2017, si dimetteva volontariamente dall' Controparte_4
pag. 3/27 affidandosi alle cure dei sanitari del P.O. “Pineta Grande”, ove, in data
13.11.2017, veniva sottoposta ad intervento di laparotomia esplorativa che permetteva di risolvere lo stato settico da cui era affetta;
sussisteva la responsabilità dei sanitari del avendo gli stessi cagionato, Parte_1
durante la rimozione del bendaggio gastrico, lesioni iatrogene caratterizzate da multiple perforazioni della parete gastrica responsabili di una diffusa peritonite puruloide, con successiva necessità di gastro-resezione e ricostruzione con ansa alla Roux, stenosi della stomia esofago-digiunale e persistente peritonite;
in ragione di tale condotta aveva patito un danno differenziale residuale consistente in esiti di gastrectomia totale con esofago-digiuno stomia e sindrome da adattamento;
aveva preventivamente instaurato, dinanzi allo stesso Tribunale, un procedimento di ATP, all'esito del quale il
Collegio peritale aveva ritenuto sussistente la responsabilità professionale dei sanitari dell' Controparte_3
Sulla scorta di tali premesse, la ricorrente domandava che, previo accertamento della responsabilità della struttura sanitaria resistente, ne fosse pronunciata la condanna al risarcimento dei danni, patrimoniali e non, da essa sofferti.
Instauratosi il contraddittorio, l' costituendosi, Controparte_3
resisteva all'avversa domanda, rilevando che: nella relazione di consulenza d'ufficio dell'11.09.2020, i CTU, nominati dal Tribunale, avevano negato la sussistenza dell'unico profilo di c.d. inadempimento qualificato prospettato nel ricorso ex art. 696-bis c.p.c.; infatti, nel ricorso ex art. 696-bis c.p.c., la aveva allegato un solo profilo di CP_1
pag. 4/27 inadempimento qualificato, deducendo che "durante la rimozione del bendaggio gastrico", eseguita in occasione dell'intervento chirurgico del 28.09.2017, "si erano realizzate lesioni iatrogene caratterizzate da multiple perforazioni della parete gastrica responsabili di una diffusa peritonite puruloide"; anche il Tribunale, nel conferire incarico ai CTU, aveva specificamente chiesto ai medesimi di accertare se durante l'operazione di rimozione del bendaggio gastrico si erano realizzate lesioni iatrogene caratterizzate da multiple perforazioni della parete gastrica responsabile di una diffusa peritonite;
nel loro elaborato, i CTU escludevano che le perforazioni gastriche menzionate nel ricorso ex art. 696-bis c.p.c. costituissero lesioni iatrogene;
nondimeno, i consulenti avevano rilevato una pretesa omissione diagnostica, incentrata sul mancato espletamento, prima dell'intervento del
28.09.2017, di un'indagine endoscopica;
tale ultimo profilo di inadempimento, oltre ad essere del tutto insussistente, non avrebbe potuto fondare una pronuncia di accoglimento della domanda, essendo del tutto estraneo all'inadempimento qualificato allegato dalla ricorrente;
di conseguenza, la CTU doveva ritenersi affetta da nullità,
“sia nella parte in cui i periti nominati da codesto on.le Tribunale si sono spinti ad affrontare il tema, mai prospettato dalla ricorrente, afferente alla mancata esecuzione dell'indagine endoscopica di cui innanzi, sia nella parte in cui da tale profilo di inadempimento i ctu hanno tratto la conclusione della responsabilità dell nell'aggravamento Controparte_4
delle condizioni cliniche della sig.ra ”; in ogni caso, il giudizio CP_1
espresso dai CTU, teso a profilare la necessità di far precedere l'intervento di rimozione del bendaggio gastrico, da una gastroscopia,
pag. 5/27 era erroneo, come puntualmente rilevato dai consulenti di parte di essa resistente nelle note contro deduttive inoltrate al collegio peritale.
In ragione di tali premesse, la resistente concludeva per il rigetto dell'avversa domanda.
§ 2.
All'esito del giudizio, l'adito Tribunale di Napoli emetteva l'ordinanza in epigrafe indicata, con la quale così decideva: “Accoglie la domanda proposta dalla sig.ra e per l'effetto dichiara CP_1 [...]
in persona del legale Parte_1
rappresentante p.t. responsabile di quanto è causa e, di conseguenza, la condanna .. al pagamento in favore di parte attrice della somma di €
111.141,50 oltre gli interessi legali, dal 20.09.2017 alla data di deposito della ordinanza, sulla somma devalutata alla data del fatto per ilprimo anno, e su quella annualmente rivalutata secondo gli indici istat di variazione dei prezzi al consumo per gli anni successivi oltre interessi legali dalla data di deposito della ordinanza sino all'effettivo soddisfo;

2) Condanna in Parte_1
persona del legale rappresentante p.t. al pagamento in favore di parte attrice delle spese del presente giudizio che si liquidano in complessivi €
3.980,00 per spese oltre iva, cpa e rimb forf come per legge;

3) Condanna in Parte_1
persona del legale rappresentante p.t. al pagamento in favore di parte attrice delle spese del giudizio di atp che si liquidano in complessivi €
pag. 6/27 3.645,00 oltre € 280,00 per spese oltre iva, cpa e rimb forf come per legge;

4) Pone definitivamente a carico della convenuta soccombente le spese di
CTU, come liquidate nel corso del giudizio di accertamento tecnico preventivo”.
§ 3.
Avverso l'indicata ordinanza, ad essa comunicata il 27.4.2021, l
[...]
interponeva appello, mediante atto tempestivamente CP_3
notificato nel rispetto del termine di cui all'art. 702 quater c.p.c., sollecitandone l'integrale riforma e concludendo come segue: “a) preliminarmente disporre l'immediata sospensione dell'efficacia esecutiva ovvero dell'esecuzione della gravata ordinanza, ricorrendo i gravi e fondati motivi di cui all'art. 283 c.p.c.;
b) rigettare tutte le domande proposte in primo grado da parte ricorrente, in quanto inammissibili ovvero infondate;

c) in subordine, nella denegata ipotesi di conferma della gravata ordinanza sull'an debeatur, contenere le domande formulate in primo grado da parte ricorrente nei limiti di quanto indicato nel quarto motivo del presente gravame;

d) con vittoria di spese e competenze del doppio grado di giudizio, spese generali ed accessori di legge.
In via istruttoria, si chiede la rinnovazione della consulenza tecnica d'ufficio, mediante la nomina di ctu diversi da quelli designati nel pag. 7/27 precedente grado, ovvero, in subordine, la convocazione a chiarimenti dei ctu precedentemente officiati dal Tribunale, in contraddittorio con i consulenti tecnici di parte, sui rilievi esposti nel presente atto”.
Radicatosi il contraddittorio, si costituiva l'appellata, CP_1
eccependo l'inammissibilità dell'appello, ai sensi dell'art. 342 c.p.c., e contestandone, nel merito, la fondatezza.
Con ordinanza del 26.11.2021, questa Corte, accogliendo l'istanza dell'appellante, sospendeva l'efficacia esecutiva dell'impugnata ordinanza e disponeva il rinnovo delle operazioni peritali, affidando al collegio, composto dai dottori (medico legale) e Persona_1
(gastroenterologo), l'incarico di accertare “se siano Persona_2
ravvisabili profili negligenza o imperizia nell'operato dei sanitari, in relazione ai predetti interventi chirurgici, con precipuo riferimento alla fase preoperatoria. Se, in particolare, sia censurabile la scelta dei sanitari di non aver fatto precedere l'esecuzione dell'intervento chirurgico del 28.09.2017 da un'indagine endoscopica e se, date le condizioni della paziente, tale esame strumentale sarebbe stato utile all'operatore per chiarire “la sofferenza o meno della parete gastrica, intesa come sede di infiammazione e patologia di parete dovuta allo stabilito riconoscimento di dislocazione dell'anello del bendaggio”;
dicano, in particolare, se, in relazione al caso concreto e tenuto quanto di quanto previsto dalle linee guida riconosciute a livello internazionale o, in mancanza, dalle buone pratiche cliniche, il ricorso preventivo ad un'indagine endoscopica apparisse, con valutazione da compiersi ex pag. 8/27 ante, come indispensabile o quantomeno utile per meglio approcciare il caso;

se, qualora tale indagine diagnostica fosse stata eseguita, ne sarebbe potuto derivare, per la paziente, un percorso chirurgico e terapeutico meno invalidante di quello in concreto verificatosi”.
Depositato, in data 23.4.2023, l'elaborato peritale, la causa, sulle conclusioni rassegnate dalle parti nelle note depositate ai sensi dell'art. 127 ter c.p.c., con ordinanza alle stesse comunicata in data 17.9.2024, era trattenuta in decisione, previa concessione dei termini di cui all'art. 190 c.p.c., l'ultimo dei quali è scaduto il 9.12.2024.
Depositata dalla sola appellante la comparsa conclusionale, il fascicolo era rimesso al Collegio per la decisione.
§ 4.
Con il primo motivo, l' censurava il capo dell'ordinanza Controparte_3
nel quale il Giudice aveva sostenuto che non erano state sollevate eccezioni di nullità della consulenza tecnica d'ufficio espletata ai sensi dell'art. 696-bis c.p.c. e la conseguente omessa pronunzia sull'eccezione.
Al riguardo, deduceva che, mentre nel ricorso proposto ai sensi dell'art. 696 bis c.p.c., la aveva dedotto, quale inadempimento CP_1
qualificato, la realizzazione, nell'intervento del 28.09.2017, da parte dei sanitari del di lesioni iatrogene di perforazioni gastriche Parte_1
con successiva necessità di gastro-resezione e ricostruzione con ansa alla Roux, stenosi della stomia esofago-digiunale e persistente pag. 9/27 peritonite, i CTU avevano negato la sussistenza di tale preteso inadempimento. Nondimeno, quei consulenti avevano ritenuto di estendere il proprio campo di indagine al di là di quanto loro consentito, ritenendo di ravvisare la responsabilità dell' Controparte_4
non già nella scorretta esecuzione dell'intervento di rimozione del bendaggio gastrico del 28.09.2017, bensì nell'omessa effettuazione, prima dell'intervento stesso, di una indagine endoscopica volta a chiarire se vi fosse o meno sofferenza della parete gastrica interessata dalla dislocazione dell'anello di bendaggio. L'effettuazione dell'endoscopia, secondo i CTU, avrebbe potuto consigliare di procedere immediatamente alla gastrectomia subtotale, evitando il secondo intervento del 5.10.2017 ed il terzo intervento del 13.11.2017.
A fronte di tale censurabile estensione dell'indagine, al di là dei limiti delineati dalle allegazioni della ricorrente, essa istante aveva, sia nella fase del contraddittorio con il CTU, che nella comparsa di costituzione depositata nel procedimento sommario di cognizione successivamente instaurato dalla , prontamente sollevato le proprie obiezioni, CP_1
deducendo, in particolare, che la CTU era affetta da nullità. Tuttavia, il
Giudice, nell'esaminare tale questione, si limitava ad osservare che, a suo giudizio, la resistente non aveva allegato profili di nullità della CTU.
In tal modo il Giudice aveva completamente travisato il tenore delle difese da essa svolte in primo grado, pervenendo all'adozione di una pronuncia chiaramente viziata.
Infatti, ove avesse correttamente esaminato tale eccezione, il Tribunale avrebbe dovuto dichiarare inammissibile la domanda proposta con il pag. 10/27 ricorso ex art. 702 bis c.p.c., in quanto fondata su di un inadempimento diverso da quello allegato nel procedimento ex art. 696 bis c.p.c..
§ 5.
Con il secondo motivo, l'appellante censurava l'ordinanza per avere il
Giudice, contraddittoriamente, osservato, da un lato, che incombesse sulla ricorrente l'onere di allegare qualificate inadempienze astrattamente idonee a provocare il danno lamentato e, dall'altro, nonostante avesse riconosciuto che “l'omessa esecuzione della gastroscopia prima dell'intervento “ad onor del vero non [è stata n.d.r.] individuata in ricorso quale comportamento colposo nemmeno dalla difesa del ricorrente” ..”, non traeva da tale rilievo le debite conseguenze. Infatti, il Giudice concludeva nel senso che “l'attore che agisca ex art. 696-bis c.p.c. non ha la necessità di individuare la condotta omessa o l'errore commesso, essendo sufficiente che venga individuata la prestazione asseritamente mal adempiuta”.
Tale affermazione era, tuttavia, erronea, in quanto l'individuazione della prestazione non correttamente eseguita imponeva al danneggiato di allegare lo specifico inadempimento qualificato ascritto ai sanitari.
Diversamente opinando, infatti, l'onere di allegazione si sarebbe tradotto nell'operare un generico riferimento al contratto di spedalità.
Da tali premesse, l'appellante traeva la conclusione “della necessaria limitazione di ogni indagine in sede di consulenza preventiva ai qualificati inadempimenti prospettati dal ricorrente, cui fa da pendant, nella fase processuale del ricorso ex art. 702-bis c.p.c., la necessità di pag. 11/27 limitare l'azione agli esiti della consulenza che si riferiscono agli inadempimenti qualificati prospettati”. Quindi, deduceva l'istante,
“allorquando la consulenza tecnica, esorbitando dal suindicato tema di indagine, individui profili di inadempimento giammai prospettati nel ricorso ex art. 696-bis, le relative risultanze saranno nulle in parte qua, e giammai potranno utilizzarsi per proporre l'azione ex art. 702-bis prevista dall'art. 8 del D.Lgs. 24/2017 ai fini del conseguimento della condanna della struttura sanitaria”.
§ 6.
Con il terzo motivo, l' censurava il capo di ordinanza con Parte_1
il quale il Tribunale aveva, aderendo all'erronee conclusioni dei CTU, ritenuto di poter riconoscere la responsabilità della struttura sanitaria in ragione della ritenuta colpevole omissione, prima dell'intervento chirurgico del 28.09.2017, dell'indagine endoscopica, la quale avrebbe potuto consigliare ai sanitari di effettuare in quella sede non la semplice rimozione del bendaggio gastrico e del tratto di fondo gastrico interessato dall'unica perforazione in quell'occasione riscontrata, bensì una gastrectomia subtotale, così prevenendo le complicanze successive.
Ad avviso dell'appellante, siffatta affermazione del Giudice era frutto di una superficiale lettura della CTU e della mancata valorizzazione dei circostanziati rilievi che i consulenti di parte del avevano Parte_1
rivolto alla cd. bozza dell'elaborato peritale.
pag. 12/27 In tali osservazioni, infatti, erano state puntualmente evidenziate le molteplici criticità dell'elaborato peritale, le cui conclusioni apparivano palesemente sconfessate dalle linee guida elaborate in materia dal massimo consesso scientifico, vale a dire dalla
[...]
da cui emergeva chiaramente che “il ruolo Parte_3
dell'esofagogastroduodenoscopia (EGDS) nel percorso preoperatorio della chirurgia bariatrica è controverso e non c'è evidenza per imporla come obbligatoria in tutti i casi”.
Del pari non sussisteva il nesso causale, tra la pretesa condotta omissiva ed il danno, dal momento che l'indagine endoscopica ipotizzata dai CTU non avrebbe potuto apportare alcun ulteriore e significativo contributo diagnostico al quadro locale della paziente. Ed invero, sul punto, i consulenti dell'A.O. avevano precisato, Parte_1
“alle pagg.

6-7 delle loro controdeduzioni, che nella relazione di consulenza non era indicato alcun oggettivo ed attendibile elemento su cui fondare il convincimento che una gastrectomia subtotale praticata ab initio, in luogo della eseguita resezione parziale, avrebbe consentito, con qualificate probabilità - e nonostante si fosse in presenza, sempre secondo la ricostruzione dei consulenti d'ufficio, di un organo in preda ad avanzati fenomeni ischemici e malacici -, di evitare il successivo ricorso alla gastrectomia totale con anastomosi esofago-digiunale praticata il
13.11.2017”.
In conclusione, l'appellante sosteneva che le considerazioni espresse dai CTU, anche in tema di nesso di causalità, ed il conseguente giudizio di responsabilità mosso nei confronti dell'A.O. non si Parte_1
pag. 13/27 fondavano “su alcuna valutazione obiettiva e verificabile, né su un adeguato ed altrettanto riscontrabile giudizio probabilistico, bensì su approssimative ed indimostrabili supposizioni, del tutto inidonee, di per sé, a far ritenere che la mancata esecuzione della gastroscopia abbia oggettivamente e concretamente inciso sul decorso clinico della sig.ra
”. CP_1
§ 7.
Con il quarto motivo l' censurava la decisione appellata Controparte_4
relativamente al profilo del quantum, ritenendo che la liquidazione fosse stata operata sulla scorta della CTU, che aveva erroneamente determinato un danno differenziale del 20%, ottenuto “decurtando dagli esiti della gastrectomia totale con anastomosi esofago-digiunale
(60%) le conseguenze della gastroresezione subtotale (40%) cui la paziente sarebbe stata in ogni caso sottoposta”.
Al riguardo, deduceva che i consulenti dell'A.O. avevano Parte_1
“concluso che gli esiti riconducibili all'erroneo comportamento di tale personale, come supposto dai ctu, avrebbero potuto essere valutati in misura non superiore a 1/5 dell'attuale complessiva condizione invalidante della sig.ra , e quindi in un danno biologico CP_1
differenziale del 7-8%, computato sul complessivo grado di compromissione del 35% ed a sua volta rientrante nei valori più elevati della classe I delle patologie del tenue (i cui esiti sono quantificati dalle menzionate Linee guida della nella misura compresa tra il 5% ed Pt_4
il 10%”.
pag. 14/27 § 8.
Ciò posto, rileva la Corte che il terzo motivo di appello sia fondato e che, quindi, per il principio della ragione più liquida, debba procedersi direttamente all'esame dello stesso che risulta assorbente di tutti gli altri.
Al riguardo, occorre premettere che il Giudice di primo grado, facendo proprie le conclusioni rassegnate dai CTU nominati in sede di ATP, riteneva che “ .. L'omesso riscontro, con esami strumentali, della eziologia della sofferenza ischemica della ricorrente ha generato, oltre al danno differenziale di cui si dirà, la necessità per la stessa di sottoporsi ad ulteriori interventi chirurgici.
In particolare, il collegio peritale evidenzia che l'esecuzione di una endoscopia avrebbe scongiurato l'esecuzione di ulteriori operazioni, perché avrebbe consentito agli operatori sanitari di individuare il quadro clinico della paziente, in modo da intervenire correttamente ..
L'intervento eseguito in prima battuta, in assenza di indagine ecoguidata della condizione della parete grastrica non ha, dunque, risolto la problematica lasciando le lesioni misconosciute e portando ad un quadro settico che ha portato alla necessità di una gastrectomia subtotale .. La scelta di non eseguire la gastroscopia ha comportato la necessità di intervenire più volte per la risoluzione delle problematiche che affliggevano la sig.ra , laddove l'esecuzione del detto esame CP_1
avrebbe scongiurato l'insorgenza di alcuni fenomeni o comunque avrebbe consentito di accertarne il manifestarsi in modo da poter pag. 15/27 intervenire in maniera tempestiva evitando l'aggravarsi della situazione e la prosecuzione delle sofferenze per la ricorrente”.
Ed ancora il Tribunale asseriva: “.. Premesso che la conclusione cui giungono i nominati consulenti è la preesistenza, in conseguenza dello spostamento del bendaggio gastrico come individuato nel verbale operatorio del 28.09.2017, delle lesioni alla parete gastrica, l'esame omesso “considerandola ex post, avrebbe potuto, potenzialmente, servire meglio a valutare il danno prodotto a livello parietale gastrico…” “.
Quindi, il Giudice concludeva affermando che “solo attraverso l'esecuzione della predetta gastroscopia sarebbe stato possibile individuare i danni riportati dalla ricorrente.
Il danno subito dalla ricorrente, dunque, deve essere qualificato in termini di danno differenziale dal momento che, ad avviso dei ctu, qualora correttamente eseguita la diagnosi tramite l'esame omesso si sarebbe dovuta scegliere la strada chirurgica di un intervento di gastroresezione sub-totale valutabile, nella misura del 40% di danno biologico in uno ad una sindrome da adattamento.
Gli esiti dell'ulteriore intervento di anastomosi esofagodigiunale, resosi necessario per il fallimento della gastroresezione sub-totale in ragione dell'omesso esame strumentale, vanno valutati nella misura del 60%, con un danno differenziale va valutato nella misura del 19%”.
§ 9.
pag. 16/27 Tanto doverosamente premesso, l'ordinanza impugnata non resiste alle circostanziate critiche sviluppate dall'appellante con il terzo motivo di gravame.
Ed invero, il Collegio peritale incaricato da questa Corte, in risposta allo specifico quesito ad esso posto, teso a verificare se “sia censurabile la scelta dei sanitari di non aver fatto precedere l'esecuzione dell'intervento chirurgico del 28.09.2017 da un'indagine endoscopica e se, date le condizioni della paziente, tale esame strumentale sarebbe stato utile all'operatore per chiarire “la sofferenza o meno della parete gastrica, intesa come sede di infiammazione e patologia di parete dovuta allo stabilito riconoscimento di dislocazione dell'anello del bendaggio” ..” e
“in particolare, se, in relazione al caso concreto e tenuto quanto di quanto previsto dalle linee guida riconosciute a livello internazionale o, in mancanza, dalle buone pratiche cliniche, il ricorso preventivo ad un'indagine endoscopica apparisse, con valutazione da compiersi ex ante, come indispensabile o quantomeno utile per meglio approcciare il caso”, forniva risposte diametralmente opposte a quelle cui erano pervenuti i primi consulenti.
Infatti, gli esperti designati in grado di appello, all'esito di un approfondito esame della vicenda medica, compiuto tenendo conto della prima CTU e delle critiche ad essa rivolte dai CT di parte del esponevano quanto segue: ”.. Il caso concerne la lamentata Parte_1
responsabilità professionale dei medici dell' di Napoli, CP_2 Parte_1
allegando quale inadempimento qualificato la realizzazione di multiple perforazioni iatrogene della parete gastrica durante l'intervento di pag. 17/27 rimozione del bendaggio gastrico (oltreché del tratto del fondo gastrico perforato) del 28.09.2017.
In esito ad una consulenza tecnica di ufficio disposta in corso di ATP, è stato escluso che l'operazione di rimozione del bendaggio gastrico abbia cagionato lesioni iatrogene della parete gastrica venendo nel contempo ravvisata - quale profilo di colpa medica - l'omessa effettuazione, prima dell'intervento del 28.09.2017, di una indagine endoscopica volta a chiarire se vi fosse o meno sofferenza della parete gastrica interessata dalla dislocazione dell'anello di bendaggio. L'effettuazione dell'endoscopia, secondo i CTU nominati nel corso del procedimento di
ATP, avrebbe potuto consigliare di procedere immediatamente alla gastrectomia sub-totale, evitando il secondo intervento del 5.10.2017 di gastrectomia sub-totale su ansa alla Roux ed il terzo intervento del
13.11.2017 di gastrectomia totale con anastomosi esofago-digiunale”.
Posta tale premessa, i CTU, con riguardo alla questione dell'omessa esecuzione dell'indagine endoscopica, prima dell'intervento chirurgico del 28.09.2017, e, quindi, dei possibili esiti negativi che tale mancata esecuzione potrebbe aver indotto, osservavano: ”.. Dall'analisi dei dati presenti in letteratura ed alla luce della buona pratica clinica può dirsi che il ricorso pre-operatorio alla esofagogastroduodenoscopia (EGDS) non è univocamente ammesso: mentre taluni autori sostengono l'utilizzo pre-operatorio della EGDS nella chirurgia bariatrica .. altri sono a favore di un approccio più selettivo .. in relazione alla presenza o meno di sintomi che facciano sospettare una patologia gastrica od esofagea specifiche .. Anche in pazienti con sintomi gastrointestinali non è chiaro pag. 18/27 se la EGDS pre-operatoria sia di beneficio, in quanto vari studi hanno mostrato che la presenza di sintomi non può essere considerata un criterio per indicare il ricorso all'endoscopia .. Inoltre la può essere Pt_5
associata a complicanze come sanguinamento, infezione o perforazione od anche ad eventi cardiopolmonari secondari alla sedazione o alla anestesia, che costituiscono fino al 60% di tutti gli eventi avversi associati all'endoscopia .. è del tutto evidente che l'introduzione di un endoscopio in una piccola tasca gastrica dilatata e, quindi, con pareti assottigliate (come nel caso oggetto di valutazione) e con la necessità di insufflare aria per distendere le pareti gastriche onde avere una adeguata visione, può essere complicata da una perforazione viscerale ..
Infine l'importanza clinica di alcuni risultati endoscopici preoperatori non è chiara ed è oggetto di dibattito .. La problematica relativa all'inclusione nel protocollo diagnostico pre-operatorio di un esame endoscopico è ancora più indefinito laddove è fatto riferimento ai reinterventi dopo chirurgia bariatrica. In questi casi il giudizio clinico del sanitario che ha in cura il paziente è di estrema rilevanza ed assume valore dirimente. In ultima analisi, allo stato non esistono linee guida o convincimenti univoci circa l'utilità di un esame endoscopico propedeutico ad un intervento bariatrico. Anche più indeterminato è quanto concerne il protocollo diagnostico preoperatorio negli interventi di revisione in particolare per quanto concerne i re-interventi dopo bendaggio gastrico. Non esiste una precisa e definita linea di condotta dettata da linee guida o da comune buon senso;
l'utilizzo o meno della endoscopia alta nell'ambito del work up pre-operatorio di questi pazienti pag. 19/27 è lasciato al giudizio clinico del sanitario che ha in cura lo specifico paziente”.
Ed ancora, il Collegio peritale asseriva che: “.. Non risulta, d'altra parte, recepibile l'indicazione alla esofagogastroduodenoscopia pre-operatoria prospettata dal CT di parte appellata, ovverossia la presenza di un
“sanguinamento coperto” o oscuro del corpo/fondo dello stomaco non risultando alcuna evidenza di tale condizione clinica. All'esame clinico non vi sono segni (ematemesi e/o melena) indicativi di una emorragia gastrica;
il riferito anamnestico in occasione della visita di PS del
20.9.2017 di dolore addominale e vomito presente da 3 giorni ben può essere riferito alla ostruzione da migrazione del bendaggio gastrico con distensione fluida del fondo gastrico e della giunzione esofago-gastrica.
Durante tutto il periodo di degenza tra l'inizio del ricovero e l'effettuazione dell'intervento del 28.09.2017 non risultano registrati fatti obiettivi espressione di emorragia (soggetto cosciente ed eupnoico con normali valori della pressione arteriosa, della frequenza cardiaca, della saturazione di ossigeno, in assenza di vomito) .. Nel corso dell'approccio chirurgico del 28 settembre 2017 non risulta apprezzata alcuna emorragia della parete gastrica e nel post-operatorio (almeno fino al 5 ottobre 2017) non v'è evidenza di perdita ematica dai drenaggi.
I dati clinici disponibili portano poi a ritenere che le multiple perforazioni gastriche apprezzate in occasione dell'intervento chirurgico del 05.10.2017 si siano prodotte, secondo il principio del “più probabile che non”, nelle 24 ore precedenti al predetto approccio terapeutico.
pag. 20/27 In definitiva il non aver fatto precedere l'intervento del 28.09.2017 da un esame endoscopico non è censurabile.
Quanto sopra assume ancora maggiore valenza in considerazione del fatto che l'indagine endoscopica nella diagnostica preoperatoria dell'intervento del 28.09.2017 non sarebbe stata utile a mettere in evidenza uno stato di sofferenza della parete gastrica.
L'azione traumatica (erosione) del bendaggio gastrico sullo stomaco è esercitata dall'esterno (sierosa gastrica) verso l'interno (mucosa) nella porzione di parete situata all'interno dell'anello di plastica. Pertanto non
è visibile dall'interno della cavità gastrica se non quando l'anello stesso erode dentro la cavità.
Peraltro, le perforazioni gastriche apprezzate nella Signora CP_1
(“perforazioni multiple a carico dell'impronta a livello dello stomaco medio, sede del bendaggio rimosso al primo intervento”; cfr. referto operatorio del 05.10.2017), secondo il principio del “più probabile che non”, si sono verificate nel corso delle 24 ore precedenti al reintervento di laparoscopia esplorativa con effettuazione di gastrectomia subtotale su ansa alla Roux e, quindi, comunque non suscettibili di diagnosi con una eventuale endoscopia effettuata prima del 28.09.2017, giorno del primo intervento. Le complicanze insorte dopo l'intervento laparoscopico di rimozione del bendaggio gastrico e resezione polare del fondo gastrico perforato (del 28.09.2017) sono originate da “perforazioni multiple a carico dell'impronta a livello dello stomaco medio”, quindi a carico della porzione di stomaco stenosata e stretta dentro l'anello del bendaggio. Le lesioni messe in evidenza nel reintervento del 05.10.2017, si ribadisce pag. 21/27 secondo il principio del “più probabile che non”, si sono verificate entro le
24 ore precedenti al reintervento stesso in quanto la storia clinica della paziente era stata sino a quel momento silente per segni da riferire ad una perforazione e conseguente peritonite acuta.. Per contro il giorno
05.10.2017, in concomitanza con l'insorgenza di dolore all'ipocondrio sinistro, è messo in evidenza un “aumento di secrezione dal drenaggio” e, al tempestivo controllo TC addominale, si visualizzava raccolta ascessuale (12x6 cm) “dal polo splenico fino al drenaggio sotto costale” in vicinanza cioè della tasca gastrica e, quindi, della sede delle perforazioni. Tutti questi dati orientano fortemente ad indicare che le perforazioni gastriche si sono verificate nelle 24 ore precedenti il loro apprezzamento clinico strumentale .. Nel caso in questione è assai poco verosimile che una indagine endoscopica preintervento del 28.09.2017 avrebbe consentito un diverso e migliore approccio tale da permettere un percorso terapeutico meno invalidante di quello verificatosi .. In particolare, con il criterio ex-ante, l'effettuazione di una EGDS pre- operatoria era gravata da un elevato il rischio di produrre una perforazione gastrica in considerazione della presenza di una tasca gastrica dilatata e, quindi, con pareti assottigliate che sarebbero state ulteriormente messe in tensione a seguito della insufflazione di aria per distendere le pareti gastriche onde avere una adeguata visione.
I benefici di una EGDS erano piuttosto limitati in considerazione della necessità di dover procedere ad un intervento laparoscopico d'urgenza che permetteva, senza rischi aggiuntivi, una ispezione con valenza diagnostica per lo meno pari a quella endoscopica. In particolare le pag. 22/27 manovre chirurgiche volte ad asportare il bendaggio gastrico, per forza di cose hanno presupposto una ispezione accurata della porzione di stomaco sulla quale operare ed una visione ravvicinata della porzione di stomaco compresa e sottostante al bendaggio (dopo la sua asportazione) non materialmente in alcun modo visibile altrimenti. Sulla base di quanto in atti non è possibile ipotizzare “un percorso chirurgico e terapeutico meno invalidante di quello in concreto verificatosi”. .. nessuna censura può essere mossa agli esercenti la professione sanitaria dell' Napoli in quanto non è censurabile la omessa CP_2 Parte_1 Pt_1
esecuzione dell'esame endoscopico prima dell'intervento del 28.09.2017, la quale peraltro non sarebbe stata utile a mettere in evidenza uno stato di sofferenza della parete gastrica, né avrebbe permesso un percorso terapeutico meno invalidante di quello verificatosi .. L'invalidità riportata dalla Signora deve essere inquadrata come l'esito CP_1
dei trattamenti posti in essere per porre rimedio alla dislocazione del bendaggio gastrico .. In riferimento all'oggetto della valutazione tecnica richiesta al collegio dei CTU, non avendo riscontrato la colpa dei medici diventa superfluo procedere alla quantificazione dei danni” (cfr. CTU depositata in data 24.3.2023, nel fascicolo telematico del giudizio di appello, a firma dei professori e ). Persona_2 Persona_1
Giova, poi, per completezza osservare, che, in relazione alle accurate ed argomentate considerazioni svolte dai CTU, alcuna obiezione veniva sollevata dal CT dell'appellata, avendo la stessa parte omesso di trasmettere propri rilievi critici e note contro deduttive (cfr. pag. 1 dell'elaborato peritale).
pag. 23/27 Alla luce delle inequivoche conclusioni rassegnate dai CTU di appello, supportate da ampie ed esaustive argomentazioni, corredate da puntuali riferimenti bibliografici, deve, pertanto, concludersi per la fondatezza del terzo motivo di appello, essendo chiaramente emersa l'insussistenza della pretesa condotta inadempiente sulla quale il primo Giudice aveva ritenuto di fondare il proprio giudizio.
Ne segue che, in accoglimento del terzo motivo di gravame ed in riforma integrale dell'impugnata ordinanza, la domanda risarcitoria proposta da vada integralmente rigettata. CP_1
Da ultimo, è appena il caso di evidenziare che la domanda non potrebbe ovviamente trovare accoglimento con riferimento al profilo di inadempimento qualificato prospettato in origine dalla danneggiata, atteso che, come dinanzi ampiamente chiarito, già i consulenti dell'ATP avevano escluso la natura iatrogena delle lesioni e che, sul punto, alcuna specifica censura è stata svolta, in via incidentale, dalla CP_1
rispetto al capo di ordinanza che, in adesione alle conclusioni dei consulenti, aveva ritenuto di non ravvisare, in parte qua, la colpa dei sanitari.
Resta, ovviamente, assorbito l'esame dei restanti motivi di appello.
§ 10.
Venendo a disciplinare il regime delle spese processuali, giova premettere che costituisca ius receptum il principio secondo cui il giudice di appello, allorché riformi in tutto o in parte la sentenza impugnata, deve procedere d'ufficio, quale conseguenza della pag. 24/27 pronuncia di merito adottata, ad un nuovo regolamento delle spese processuali, il cui onere va attribuito e ripartito tenendo presente l'esito complessivo della lite poiché la valutazione della soccombenza opera, ai fini della liquidazione delle spese, in base ad un criterio unitario e globale (cfr. ex multis, Cass. civ. n. 9064/18).
Nella specie, ritiene il Collegio che, tenuto conto della riconosciuta infondatezza della domanda, le spese processuali di entrambi i gradi debbano seguire la soccombenza di CP_1
La relativa liquidazione viene operata come in dispositivo, a norma
D.M. 55/14, come aggiornato, da ultimo, con D.M. n. 147 del
13/08/2022 pubblicato sulla G.U. n. 236 del 08/10/2022 e in vigore dal 23 ottobre 2022, con applicazione dei compensi tabellari di cui allo scaglione delle cause di valore da euro 52.001,00 ad euro 260.000,00, cui occorre riferirsi, secondo il criterio del disputatum, tenendo conto della somma liquidata nell'ordinanza appellata.
Rispetto al giudizio di primo grado, nel quale alcuna attività istruttoria veniva svolta e che era celebrato nelle forme semplificate del rito sommario, appare congruo riconoscere i compensi tabellari medi per le fasi di studio ed introduttiva e quelli minimi per le fasi di trattazione/istruttoria e decisoria. In ordine al grado di appello, deve ritenersi equo il riconoscimento dei compensi medi per tutte le fasi processuali, da ritenersi adeguati al numero, oggetto e complessità delle questioni affrontate ed all'attività difensiva espletata, ad eccezione della fase decisoria, per la quale si giustifica il pag. 25/27 riconoscimento dei minimi, stante il deposito della sola comparsa conclusionale.
Sempre a norma dell'art. 91 c.p.c., le spese relative alle CTU, come liquidate dal primo Giudice e da questa Corte, vanno poste a definitivo carico dell'appellata.

P.Q.M.

La Corte d'Appello, definitivamente pronunciando sull'appello proposto dall' Parte_1
avverso l'ordinanza in epigrafe indicata, così provvede:
a) accoglie l'appello e, per l'effetto, in totale riforma dell'impugnata ordinanza, rigetta la domanda di risarcimento dei danni proposta da nei confronti dell CP_1 [...]
Parte_1
b) condanna alla rifusione, in favore dell'appellante, CP_1
delle spese processuali che liquida, quanto al giudizio di primo grado, in euro 9.142,00 per compenso, oltre rimborso per spese generali nella misura del 15% del compenso, IVA e CPA come per legge, e, in relazione al giudizio di appello, in euro 1.165,50 per esborsi, euro 11.766,00 per compenso, oltre rimborso per spese generali nella misura del 15% del compenso, IVA e CPA come per legge;

c) pone le spese di CTU, come liquidate dal primo Giudice e da questa Corte in corso di causa, a definitivo carico di CP_1
pag. 26/27 Così deciso nella camera di consiglio, in data 19/12/2024.
Il Consigliere relatore Il Presidente
dr. Massimiliano Sacchi dr. Alessandro Cocchiara
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