REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
La Corte D'Appello di Catania, Prima Sezione Civile, in persona dei magistrati: dott. Antonella Vittoria Balsamo Presidente dott. Dora Bonifacio ConIGliere relatore dott. Antonino Fichera ConIGliere ha pronunciato la seguente
SENTENZA
Nella causa civile n.793/2021 R.G. posta in decisione all'udienza collegiale del 13 settembre 2024 tra
(C.F. ), assistito e difeso dall'Avv. Parte_1 C.F._1
LEANZA RAFFAELE
APPELLANTE
e
(C.F. ), assistito e Controparte_1 C.F._2
difeso dagli Avv.ti RICCARDI ALFREDO e CIACERI FRANCESCO;

(C.F. ), Controparte_2 Parte_2 P.IVA_1
assistita e difesa dall'avv. VALLONE DANILO;

(C.F. ), assistita e difesa Controparte_3 P.IVA_2
dall'avv. SPAGNOLO SANTO;

(C.F. , assistita e difesa Parte_3 P.IVA_3
dagli Avv.ti TAURINI STEFANO e HAZAN MAURIZIO
APPELLATI
In punto: appello a sentenza del Tribunale di Ragusa n. 467/2021 pubblicata in data 23/04/2021
SVOLGIMENTO DEL PROCESSO

Con sentenza n. 467/2021 pubblicata in data 23/04/2021, il Tribunale di Ragusa rigettava la domanda proposta da condannandola al pagamento Parte_1
delle spese di lite in favore di tutti i convenuti e rigettava la domanda di risarcimento del danno ex art. 89, comma 2, c.p.c., formulata dal difensore dell' CP_4
In particolare il primo giudice, rigettate le eccezioni preliminari, aderiva alle conclusioni della CTU espletata nel corso del procedimento ex art. 696 bis c.p.c.
e riteneva non sussistente alcun inadempimento da parte degli operatori sanitari né una lesione del diritto all'autodeterminazione dell'attrice (non esaminando le domande di garanzia proposte dai convenuti nei confronti dei terzi chiamati, in considerazione del rigetto della domanda principale).
Avverso detta sentenza ha proposto appello per le ragioni meglio Parte_1
esaminate in motivazione, concludendo per riforma della sentenza e chiedendo di dichiarare la responsabilità contrattuale del Dr. Giudice e della Controparte_1
(P.O. M. ), ovvero al diverso titolo extracontrattuale CP_4 CP_5
con specifico riferimento all'operato del Dr. Giudice, in relazione all' esecuzione dell'isterectomia sub totale e per l'effetto di condannarli in solido o alternativamente per le rispettive quote di responsabilità al pagamento, a titolo risarcitorio in favore dell'istante della somma che sarà ritenuta di giustizia e che sarà specificamente quantificata all'esito della CTU e riferita ai danni tutti.
Si sono costituite tutte le parti appellate, instando per il rigetto dell'appello, riproponendo, in subordine, le eccezioni e domande formulate in primo grado.
Con ordinanza del 03.12.2021 la Corte ha accolto l'istanza di sospensione dell'efficacia esecutiva della sentenza impugnata ed ha disposto consulenza tecnica d'ufficio collegiale nominando un medico legale e un medico ginecologo.
Indi, acquisita la relazione di CTU, all'udienza del 13.09.2024, sulle conclusioni come precisate dalle parti a verbale, la Corte ha posto la causa in decisione ai sensi dell'art. 190 cod. proc. civ.
pag. 2/12 MOTIVI DELLA DECISIONE
L'appello è infondato e deve essere rigettato.
Con un unico motivo di appello, censura la sentenza per aver Parte_1
acriticamente aderito alle conclusioni dei CTU nominati in sede di ricorso ex art. 696 bis c.p.c., rilevando che:
- la tesi argomentativa del giudice di prime cure, di fatto conforme a quella dell'ausiliare, è contraddittoria, posto che la circostanza della presenza di sintomatologia aspecifica, che includeva la possibilità, seppure remota
(per il giudice e per il suo ausiliare) di un varicocele pelvico, avrebbe dovuto suggerire un approfondimento del caso;

- la diagnosi che avrebbe indotto i sanitari ad intervenire con un taglio cesareo urgente è smentita dai riscontri palesatisi durante l'intervento chirurgico, con l'evidenza etiologica rapportabile alla reale patogenesi della patologia renale (la ectasia calico-pielica), non opportunamente e specificamente indagata durante i ben quattro giorni del ricovero, sebbene i segni clinici manifestati, erano da rapportare alla congestione vascolare venosa, il varicocele pelvi;

- la difficoltà incontrata a dominare il sanguinamento e la correlata compromissione dell'utero nella evidenza intraoperatoria di massiva perdita ematica dal canto di destra, scaturisce dalla vera causa della pieloectasia, cioè, dal varicocele pelvico, vero fulcro dell'intera vicenda, la cui diagnosi avrebbe indirizzato a diversa gestione del parto ed evitato i rischi ad esso legati;

- i CTU nominati non avevano risposto integralmente al mandato, omettendo ogni conclusione in merito al richiesto accertamento se secondo un criterio di elevata probabilità logica una diversa gestione diagnostica o clinica della paziente avrebbe cambiato l'esito finale.
pag. 3/12 L'appellante ha, quindi, sostenuto che la gestione clinica della patologia emersa in gravidanza ed evidente sotto il profilo clinico-diagnostico e prognostico al primo e secondo ricovero, è stata misconosciuta e sottovalutata dai curanti, causando alla SI.ra , con criterio valutativo di accettabile Parte_1
e condivisibile alta probabilità, un danno grave ed irreversibile con la asportazione dell'utero: un varicocele pelvico, non ipotizzato, non indagato con completo esame flussimetrico ecografico è stata la vera causa da cui è scaturito il danno alla SI.ra con evoluzione patogenetica sfociata nella isterectomia Pt_1
sub-totale.
A fronte di tali contestazioni, questa Corte ha ritenuto necessario disporre una nuova consulenza tecnica, affidando ai consulenti di
“accertare, sulla base degli elementi già acquisiti al giudizio: se la persistenza dei sintomi dolorosi accusati dalla poteva orientare, Pt_1
secondo scienza medica, alla presenza di un varicocele pelvico;
in tale ipotesi, se era possibile procedere ad accertamenti strumentali mirati alla verifica di varici uterine interne in utero in stato di gravidanza;
in caso positivo, se la tempestiva diagnosi della patologia (varici uterine interne) avrebbe potuto scongiurare, in base al criterio del più probabile che non,
l'asportazione dell'utero e la conseguente perdita della capacità riproduttiva;
in tale ipotesi, quale siano gli esiti invalidanti temporanei e permanenti (in misura percentuale di danno biologico) subiti dalla per effetto della Pt_1
mancata diagnosi e cura della suddetta patologia”.
La risposta dei consulenti è stata chiara ed esaustiva, avendo gli stessi esaminato le singole questioni prospettate, portandoli alle seguenti conclusioni:
Non esiste pertanto nesso di causalità tra la corretta attività professionale dei sanitari che ebbero in cura la IG.ra e la ineluttabile necessità di Parte_1
doversi procedere all'isterectomia questa richiesta di necessità dalla sopraggiunta, non prevedibile e non prevenibile, IA dell'utero esitata in pag. 4/12 apoplessia UT. per l'assenza di ogni responsabilità a carico dei sanitari e dell'azienda.
Nello specifico i consulenti hanno:
a) ricostruito la storia clinica della paziente evidenziando:
Nella norma il decorso della gravidanza, eccezion fatta per una intercorsa cistite da staphylococcus aureus trattata con successo terapia antibiotica. Nel marzo del 2009 (28-29a settimana) colica renale destra con dilatazione calico-pielica destra e comparsa di rossore alla parete addominale. Viene dimessa dopo consulenza urologica con terapia medica. Successivamente effettua controlli di routine della gravidanza e, dopo sei settimane circa dal primo accesso al pronto soccorso, in data
24/04/09 (34a settimana) viene ricoverata presso il Dipartimento
Ginecologia dell'Ospedale Civile “Maria Controparte_6
Paternò Arezzo” di con la diagnosi di “gravidanza alla 34a Pt_2
settimana- algie pelviche” Parametri vitali nella norma - Tracciati CTG nella norma. Visita ostetrica: collo posteriore uterino posteriore chiuso.
Membrane integre. Dal 24/4/2009 al 27/4/2009, essendo la gravidanza pretermine, viene eseguita profilassi per la maturità polmonare fetale e contestualmente terapia con CT (farmaco usato per inibire le contrazioni). Viene effettuata terapia con antispastici ed analgesici. In data 28/4/09, data la persistenza di algie pelviche, nonostante la terapia antidolorifica, i sanitari decidono di eseguire il taglio cesareo.
All'apertura del peritoneo viene rilevato un emoperitoneo ma senza evidenza dell'origine del sanguinamento. Estrazione del feto (vivo e vitale) e della placenta, chiusura della breccia isterotomica. Il chirurgo, fatto intervenire, esplora la cavità addominale alla ricerca dell'origine del sanguinamento ma rileva l'integrità degli organi addominali (fegato, milza, anse intestinali, omento ed annessi). L'utero non si contrae pag. 5/12 adeguatamente per IA che evolve progressivamente verso una condizione assimilabile all'apoplessia UT: condizione questa che, associata a cospicua emorragia del post-partum, impone l'esecuzione dell'isterectomia subtotale. L'esame istologico del pezzo operatorio evidenzia un disco placentare di cm 8x15 con cordone ombelicale inserito in posizione centrale della lunghezza di cm 20, senza note patologiche al taglio alla faccia materna e fetale senza note patologiche;
membrane traslucide ed apparato cotiledonario normorappresentato. L'utero di cm
14x11 (resezione subtotale) al taglio presenta le caratteristiche morfologiche di utero gravido;
la faccia posteriore presenta colore nerastro e nella sottostante regione corrispondente al taglio si rileva la presenza di un'area infiltrativa emorragica per malformazione varicosa vascolare. L'anatomo patologo conclude per emorragia ante-partum in malformazione vascolare.
b) riportato le note dottrinarie relative a: le algie pelviche;
il varicocele pelvico femminile;
l'apoplessia UT – ematoma retroplacentare;

l'emorragia del post-partum; l'emoperitoneo spontaneo in gravidanza e lo shock emorragico;

c) esaminato i singoli questi e concluso, chiarendo che:
- la persistenza dei sintomi dolorosi accusati dalla IG.ra , Parte_1
peraltro frequenti in gravidanza, potevano ben essere sostenuti dalla colica renale con ectasia calico-pielica (sulla cui genesi si veda quanto già sopra riportato) piuttosto che da un travaglio prematuro o da un varicocele pelvico, questo peraltro frequente in gravidanza;

- per come già detto nel contesto della relazione, sebbene lo stato gravidico può facilmente essere causa di varici agli arti inferiori e ai genitali esterni e di emorroidi, queste erano condizioni non presenti nel caso di nostra osservazione. Non vi erano pertanto condizioni cliniche che pag. 6/12 potessero giustificare un approfondimento diagnostico mirato (esame flussimetrico ed ecografico);
- Il varicocele pelvico femminile o insufficienza venosa pelvica, è sostenuto da una dilatazione delle vene del plesso che drena il sangue refluo delle ovaie, delle tube, e dello stesso utero e rappresenta una condizione, e non una patologia, talvolta associata alla gravidanza dal momento che, in tale condizione, le vene ovariche, sotto lo stimolo estro-progestinico. aumentano di 60 volte circa il loro calibro;

- il varicocele pelvico non rappresenta una condizione annoverata tra i fattori di rischio delle più frequenti e comuni emergenze ostetriche, non è suggerita come condizione patologica da approfondire nelle Linee Guida della gravidanza fisiologica, a rischio e delle Emergenze Ostetriche.
- in ogni caso, l'eventuale sospetto clinico di un varicocele pelvico (e che l'assenza di altre dilatazioni varicose rende difficile il poterne porre il sospetto) non avrebbe condizionato alcuna modificazione della condotta dei sanitari perché ininfluente sulla prosecuzione ed andamento della gravidanza. Il varicocele pelvico è una condizione che non può in alcun modo condizionare le scelte in gravidanza tant'è che una diagnosi tempestiva non avrebbe affatto potuto suggerire un intervento di taglio cesareo in tempi antecedenti in quanto estremamente pretermine, alla 28a settimana e non trova razionalità ritenere che così operando si sarebbe evitata l'isterectomia;
- l'emoperitoneo spontaneo in gravidanza, non traumatico e non secondario al sanguinamento attivo da parte di nessun organo pelvico e/o addominale, dai dati della letteratura internazionale, risulta essere un evento rarissimo (attualmente è molto difficile stimare la sua incidenza: alcuni lavori evidenziano un'incidenza di 1/10000 gravidanze), imprevedibile e non prevenibile ed è una condizione potenzialmente fatale pag. 7/12 sia per la madre che per il feto. Sono escluse dalla definizione la gravidanza ectopica, la rottura d'utero e il sanguinamento associato al taglio cesareo… La localizzazione della fonte di sanguinamento nell'emiplelvi sinistra (35,2%) e nella parete posteriore (23,5%) spinge a ritenersi che si tratti di lesioni endometriosiche/deciduosi misconosciute.
Alcuni casi di emoperitoneo in gravidanza riportati in letteratura individuano come causa una spontanea rottura dell'arteria UT o una rottura spontanea di una vena UT della parete posteriore dell'utero.
Da un punto di vista clinico vi è dolore addominale, a volte anche riferito alla spalla, che può accompagnarsi a vomito e a perdite ematiche vaginali. Se il sanguinamento è massivo al dolore pelvico si associa ipotensione e uno stato di shock emorragico con gravi alterazioni del battito cardiaco fetale. La diagnosi di emoperitoneo spontaneo in gravidanza viene formulata a posteriori e l'intervento eseguito per ipotensione e shock.
- Per quanto attiene l'emoperitoneo spontaneo (evento raro non prevedibile né prevenibile) riscontrato in occasione dell'intervento di taglio cesareo questo è da ricondurre, visto l'esame istologico, alla rottura spontanea di una vena UT della parete posteriore dell'utero. Evento questo che in nessun modo poteva essere previsto e in nessun modo diagnosticabile prima del verificarsi dell'evento. Emoperitoneo comunque di entità ridotta, tale da non determinare una caduta nei valori dell'emocromo, durante il ricovero e che non ha condizionato la decisione di intervenire, questa secondaria alla persistenza delle algie pelviche sempre persistetti nonostante terapia medica.
- l'isterectomia si è resa ineluttabilmente necessaria per l'insorta IA UT (successiva al taglio cesareo ed esitata in apoplessia UT) e pag. 8/12 per l'emorragia del post partum che nonostante le terapie messe in atto non era controllabile;

- l'isterectomia viene decisa ed effettuata per la salvaguardia della vita della IG.ra . Parte_1
Deve precisarsi che a seguito dell'invio della bozza della relazione alle parti, il
CTP di parte appellante ha formulato osservazioni ed in particolare ha rilevato che come facilmente rilevabile, nessuna delle condizioni, a parte il dolore, risultava presente nella paziente né tantomeno ipotensione e/o segni di shock che potessero giustificare la esecuzione di parto cesareo in urgenza ed ha quindi invitato i CTU a fornire linee guida che raccomandano l'espletamento di parto cesareo in urgenza in presenza del solo sintomo “dolore” la cui origine, peraltro, nel caso che ci occupa, era sempre stata ricondotta ad una “dilatazione calico-pielica” senza che mai fosse indagata l'eziologia.
In particolare il CTP ha ribadito quanto già esplicitato nel corso delle operazioni peritali relativamente ai profili di censura nell'operato dei sanitari che ebbero in cura la SI.ra Pt_1
1) Il mancato, dovuto, approfondimento diagnostico clinico e strumentale delle cause della sintomatologia dolorosa, sempre interpretata dai sanitari come correlata a “colica renale”, impedì di fatto di raggiungere la corretta diagnosi di varicocele pelvico. La conoscenza di tale condizione avrebbe certamente reso prevedibile e quindi prevenibile un evento emorragico da lesione diretta della malformazione vascolare.
2) Nella storia clinica della paziente non risultava presente nessun elemento clinico, laboratoristico e strumentale tale da giustificare l'espletamento del parto pre-termine mediante taglio cesareo programmato.
3) La causa della emorragia, che rese indispensabile il ricorso alla isterectomia sub-totale, è causalmente correlata alle lesioni della malformazione vascolare
(varicocele pelvico) provocate da incongrua procedura chirurgica conseguente pag. 9/12 alla mancata diagnosi. Infatti, con elevata probabilità scientifica, la presenza del varicocele pelvico nella regione parametriale destra avrebbe da una parte evitato di procedere ad un parto cesareo pre-termine e dall'altro, nel caso in cui fosse reso necessario nel prosieguo della gravidanza, procedere mediante isterotomia mediana (anziché trasversale come nel caso che ci occupa) così da evitare il prodursi del sanguinamento e salvaguardare l'organo della gestazione.
Al riguardo va rilevato, preliminarmente, che la prospettazione di un errore medico per aver eseguito un taglio cesareo in assenza di indicazioni specifiche che lo imponesse risulta inammissibile perché mai denunciato ed anzi contraddetto dalla tesi sostenuta durante tutto il corso del giudizio di primo e secondo grado secondo cui l'errore medico è consistito in una non corretta diagnosi delle cause della sintomatologia dolorosa che avrebbe impedito di fatto di raggiungere la corretta diagnosi di varicocele pelvico.
In ogni caso i consulenti hanno chiaramente risposto a tali osservazioni, ribadendo che:
NOTA 1
Se queste sono le evidenze non corrisponde al vero che una eventuale diagnosi di varicocele pelvico avrebbe certamente reso prevedibile e quindi prevenibile un evento emorragico da lesione diretta della malformazione vascolare dal momento che l'emoperitoneo era già precostituito e se ne ebbe visione al momento dell'apertura della parete addominale, prima ancora di procedere con l'isterotomia.
NOTA 2
Il taglio cesareo si rese necessario per la persistenza della sintomatologia dolorosa non remittente con la terapia farmacologica.
NOTA 3
La causa della emorragia non è causalmente correlata alle lesioni della malformazione vascolare (varicocele pelvico) dal momento che questa era già
pag. 10/12 presente prima che si procedesse all'isterotomia e l'isterectomia sub-totale si rese necessaria non per l'emoperitoneo bensì per una mancata contrazione UT per IA con evoluzione verso una condizione assimilabile all'apoplessia UT associata ad una cospicua emorragia del post-partum. Né
l'isterotomia trasversale trova spazio causale con l'IA UT, questa unica e vera causa della necessaria isterectomia sub-totale dovendosi altresì precisare che l'isterotomia mediana sul corpo uterino è un'incisione maggiormente a rischio di sanguinamento dell'utero e non sarebbe stata giustificata dall'epoca gestazionale, né avrebbe garantito la contrazione efficace dell'utero.
Orbene, alla luce di tali conclusioni, assolutamente condivisibili ed esenti da vizi logico- tecnici, la sentenza di primo grado non può che trovare conferma.
Le spese seguono la soccombenza e sono liquidate nella misura indicata in dispositivo (applicati i parametri medi delle tabelle allegate al DM n. 147/2022, in relazione al valore indeterminabile complessità bassa).
Deve darsi atto della sussistenza dei presupposti processuali per il versamento, da parte dell'appellante, di un ulteriore importo a titolo di contributo unificato pari a quello previsto per il gravame.

P.Q.M.

La Corte d'Appello di Catania, definitivamente pronunciando sull'appello proposto da nei confronti di Parte_1 Controparte_1
, ,
[...] Controparte_7
Controparte_3 Parte_3
avverso la sentenza del Tribunale di Ragusa n. 467/2021 pubblicata in data
23/04/2021, così provvede: rigetta l'appello e condanna la parte appellante al pagamento, in favore delle parti appellate, delle spese del presente grado del giudizio, che liquida in favore di ciascuna in € 6.946,00, oltre 15 % per spese generali, I.V.A. e C.P.A. come per legge;

pag. 11/12 dà atto della sussistenza dei presupposti per il versamento, da parte dell'appellante, in favore dell'erario di un importo ulteriore, pari a quello del contributo unificato previsto per il gravame.
Così deciso, in data 16/04/2025, nella camera di conIGlio della prima sezione civile
Il ConIGliere relatore/estensore Il Presidente Dott. Dora Bonifacio Dott. Antonella Vittoria Balsamo
pag. 12/12