Art. 8. (Modificazioni all'articolo 8 del decreto legislativo
30 dicembre 1992, n.502)
1. I commi 1 e 1-bis dell'articolo 8 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 , e successive modificazioni, sono sostituiti dai seguenti:
"1. Il rapporto tra il Servizio sanitario nazionale, i medici di medicina generale ed i pediatri di libera scelta e' disciplinato da apposite convenzioni di durata triennale conformi agli accordi collettivi nazionali stipulati, ai sensi dell' articolo 4, comma 9, della legge 30 dicembre 1991, n. 412 , con le organizzazioni sindacali di categoria maggiormente rappresentative in campo nazionale. Detti accordi devono tenere conto dei seguenti principi:
a) prevedere che la scelta del medico e' liberamente effettuata dall'assistito, nel rispetto di un limite. massimo di assistiti per medico, ha validita' annuale ed e' tacitamente rinnovata;
b) regolamentare la possibilita' di revoca della scelta da parte dell'assistito nel corso dell'anno nonche' la ricusazione della scelta da parte del medico, qualora ricorrano eccezionali ed accertati motivi di incompatibilita';
c) disciplinare gli ambiti e le modalita' di esercizio della libera professione prevedendo che: il tempo complessivamente dedicato alle attivita' in libera professione non rechi pregiudizio al corretto e puntuale svolgimento degli obblighi del medico, nello studio medico e al domicilio del paziente; le prestazioni offerte in attivita' libero- professionale siano definite nell'ambito della convenzione, anche al fine di escludere la coincidenza tra queste e le prestazioni incentivanti di cui alla lettera d); il medico sia tenuto a comunicare all'azienda unita' sanitaria locale l'avvio dell'attivita' in libera professione, indicandone sede ed orario di svolgimento, al fine di consentire gli opportuni controlli; sia prevista una preferenza nell'accesso a tutte le attivita' incentivate previste dagli accordi integrativi in favore dei medici che non esercitano attivita' libero- professionale strutturata nei confronti dei propri assistiti. Fino alla stipula della nuova convenzione sono fatti salvi i rapporti professionali in atto con le aziende termali. In ogni caso, il non dovuto pagamento, anche parziale, di prestazioni da parte dell'assistito o l'esercizio di attivita' libero-professionale al di fuori delle modalita' e dei limiti previsti dalla convenzione comportano l'immediata cessazione del rapporto convenzionale con il Servizio sanitario nazionale;
d) ridefinire la struttura del compenso spettante al medico, prevede- ndo una quota fissa per ciascun soggetto iscritto alla sua lista, corrisposta su base annuale in rapporto alle funzioni definite in convenzione; una quota variabile in considerazione del raggiungimento degli obiettivi previsti dai programmi di attivita' e del rispetto dei conseguenti livelli di spesa programmati di cui alla lettera f); una quota variabile in considerazione dei compensi per le prestazioni e le attivita' previste negli accordi nazionali e regionali, in quanto funzionali allo sviluppo dei programmi di cui alla lettera f);
e) garantire l'attivita' assistenziale per l'intero arco della giornata e per tutti i giorni della settimana attraverso il coordinamento operativo e l'integrazione professionale, nel rispetto degli obblighi individuali derivanti dalle specifiche convenzioni, fra l'attivita' dei medici di medicina generale, dei pediatri di libera scelta, della guardia medica e della medicina dei servizi, attraverso lo sviluppo di forme di associazionismo professionale e la organizzazione distrettuale del servizio;
f) prevedere le modalita' attraverso le quali le unita' sanitarie locali, sulla base della programmazione regionale e nell'ambito degli indirizzi nazionali, individuano gli obiettivi, concordano i programmi di attivita' e definiscono i conseguenti livelli di spesa programmati dei medici singoli od associati, in coerenza con gli obiettivi ed i programmi di attivita' del distretto;
g) disciplinare le modalita' di partecipazione dei medici alla definizione degli obiettivi e dei programmi di attivita' del distretto e alla verifica del loro raggiungimento;
h) disciplinare l'accesso alle funzioni di medico di medicina generale del Servizio sanitario nazionale secondo parametri definiti nell'ambito degli accordi regionali, in modo che l'accesso medesimo sia consentito ai medici forniti dell'attestato di cui all' articolo 2 del decreto legislativo 8 agosto 1991, n.256 , o titolo equipollente ai sensi dell'articolo 6 del predetto decreto, prevedendo altresi' che la graduatoria annuale evidenzi i medici forniti dell'attestato, al fine di riservare loro una percentuale predeterminata di posti in sede di copertura delle zone carenti;
i) regolare la partecipazione di tali medici a societa', anche coop- erative, al fine di prevenire l'emergere di conflitti di interesse con le funzioni attribuite agli stessi medici dai rapporti convenzionali in atto;
l) prevedere la possibilita' di stabilire specifici accordi con i medici gia' titolari di convenzione operanti in forma associata, secondo modalita' e in funzione di specifici obiettivi definiti in ambito convenzionale;
m) prevedere le modalita' con cui la convenzione possa essere sospesa, qualora nell'ambito della integrazione dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta nella organizzazione distrettuale, le unita' sanitarie locali attribuiscano a tali medici l'incarico di direttore di distretto o altri incarichi temporanei ritenuti inconciliabili con il mantenimento della convenzione.
1-bis. Le aziende unita' sanitarie locali e le aziende ospedaliere, in deroga a quanto previsto dal comma 1, utilizzano, ad esaurimento, nell'ambito del numero delle ore di incarico svolte alla data di entrata in vigore del decreto legislativo 7 dicembre 1993, n. 517 , i medici addetti alla stessa data alle attivita' di guardia medica e di medicina dei servizi. Per costoro valgono le convenzioni stipulate ai sensi dell' art. 48 della legge 23 dicembre 1978, n. 833 . Entro un anno dalla data di entrata in vigore del presente decreto, che modifica il decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 e successive modificazioni, le regioni possono individuare aree di attivita' della emergenza territoriale e della medicina dei servizi, che, al fine del miglioramento dei servizi, richiedono l'instaurarsi di un rapporto d'impiego. A questi fini, i medici in servizio alla data di entrata in vigore del presente decreto, che modifica il decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 e successive modificazioni, addetti a tali attivita', i quali al 31 dicembre 1998 risultavano titolari di un incarico a tempo indeterminato da almeno cinque anni, o comunque al compimento del quinto anno di incarico a tempo indeterminato, sono inquadrati a domanda nel ruolo sanitario, nei limiti dei posti delle dotazioni organiche definite ed approvate nel rispetto dei principi di cui all' articolo 6 del decreto legislativo 3 febbraio 1993, n. 29 , e successive modificazioni, e previo giudizio di idoneita' secondo le procedure di cui al decreto del Presidente del Consiglio dei ministri 12 dicembre 1997, n.502 . Nelle more del passaggio alla dipendenza, le regioni possono prevedere adeguate forme di integrazione dei medici convenzionati addetti alla emergenza sanitaria territoriale con attivita' dei servizi del sistema di emergenza-urgenza secondo criteri di flessibilita' operativa, incluse forme di mobilita' interaziendale.".
2. Al comma 8 dell'articolo 8 e' aggiunto, in fine, il seguente periodo: in sede di revisione dei rapporti convenzionali in atto, l'accordo collettivo nazionale disciplina l'adeguamento dei rapporti medesimi alle esigenze di flessibilita' operativa, incluse la riorganizzazione degli orari e le forme di mobilita' interaziendale, nonche' i criteri di integrazione dello specialista ambulatoriale nella assistenza distrettuale. Resta fermo quanto previsto dall' articolo 34 della legge 27 dicembre 1997, n.449 .".
3. Sono fatti salvi i provvedimenti in corso, attuativi dell' art.8, comma 1, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n.502 , come modificato dal decreto legislativo 7 dicembre 1993, n.517 . Sono abrogati i commi 5 , 6 , 7 e 9 dell'articolo 8 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n.502 , e successive modificazioni.
4. Dopo l' articolo 8 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n.502 , e successive modificazioni, sono inseriti i seguenti:
"Art. 8-bis
(Autorizzazione, accreditamento e accordi contrattuali)
1. Le regioni assicurano i livelli essenziali e uniformi di assistenza di cui all'articolo 1 avvalendosi dei presidi direttamente gestiti dalle aziende unita' sanitarie locali, delle aziende ospedaliere, delle aziende universitarie e degli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico, nonche' di soggetti accreditati ai sensi dell'articolo 8-quater, nel rispetto degli accordi contrattuali di cui all'articolo 8-quinquies.
2. I cittadini esercitano la libera scelta del luogo di cura e dei professionisti nell'ambito dei soggetti accreditati con cui siano stati definiti appositi accordi contrattuali. L'accesso ai servizi e' subordinato all'apposita prescrizione, proposta o richiesta compilata sul modulario del Servizio sanitario nazionale.
3. La realizzazione di strutture sanitarie e l'esercizio di attivita' sanitarie, l'esercizio di attivita' sanitarie per conto del Servizio sanitario nazionale e l'esercizio di attivita' sanitarie a carico del Servizio sanitario nazionale sono subordinate,rispettivamente, al rilascio delle autorizzazioni di cui all'articolo 8-ter, dell'accreditamento istituzionale di cui all'articolo 8-quater, nonche' alla stipulazione degli accordi contrattuali di cui all'articolo 8-quinquies. La presente disposizione vale anche per le strutture e le attivita' sociosanitarie.
Art.8-ter.
(Autorizzazioni alla realizzazione di strutture e all'esercizio di attivita' sanitarie e sociosanitarie)
1. La realizzazione di strutture e l'esercizio di attivita' sanitarie e sociosanitarie sono subordinate ad autorizzazione. Tali autorizzazioni si applicano alla costruzione di nuove strutture, all'adattamento di strutture gia' esistenti e alla loro diversa utilizzazione, all'ampliamento o alla trasformazione nonche' al trasferimento in altra sede di strutture gia' autorizzate, con riferimento alle seguenti tipologie:
a) strutture che erogano prestazioni in regime di ricovero ospedaliero a ciclo continuativo o diurno per acuti;
b) strutture che erogano prestazioni di assistenza specialistica in regime ambulatoriale, ivi comprese quelle riabilitative, di diagnostica strumentale e di laboratorio;
c) strutture sanitarie e sociosanitarie che erogano prestazioni in regime residenziale, a ciclo continuativo o diurno.
2. L'autorizzazione all'esercizio di attivita' sanitarie e', altresi', richiesta per gli studi odontoiatrici, medici e di altre professioni sanitarie, ove attrezzati per erogare prestazioni di chirurgia ambulatoriale, ovvero procedure diagnostiche e terapeutiche di particolare complessita' o che comportino un rischio per la sicurezza del paziente, individuati ai sensi del comma 4, nonche' per le strutture esclusivamente dedicate ad attivita' diagnostiche, svolte anche a favore di soggetti terzi.
3. Per la realizzazione di strutture sanitarie e sociosanitarie il Comune acquisisce, nell'esercizio delle proprie competenze in materia di autorizzazioni e concessioni di cui all' art. 4 del decreto-legge 5 ottobre 1993, n.398 , convertito, con modificazioni, dalla legge 4 dicembre 1993, n. 493 e successive modificazioni, la verifica di compatibilita' del progetto da parte della regione. Tale verifica e' effettuata in rapporto al fabbisogno complessivo e alla localizzazione territoriale delle strutture presenti in ambito regionale, anche al fine di meglio garantire l'accessibilita' ai servizi e valorizzare le aree di insediamento prioritario di nuove strutture.
4. L'esercizio delle attivita' sanitarie e sociosanitarie da parte di strutture pubbliche e private presuppone il possesso dei requisiti minimi, strutturali, tecnologici e organizzativi stabiliti con atto di indirizzo e coordinamento ai sensi dell' articolo 8 della legge 15 marzo 1997, n. 59 , sulla base dei principi e criteri direttivi previsti dall'articolo 8, comma 4, del presente decreto. In sede di modificazione del medesimo atto di indirizzo e coordinamento si individuano gli studi odontoiatrici, medici e di altre professioni sanitarie di cui al comma 2, nonche' i relativi requisiti minimi.
5. Entro sessanta giorni dalla data di entrata in vigore del presente decreto, che modifica il decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 , e successive modificazioni, le regioni determinano:
a) le modalita' e i termini per la richiesta e l'eventuale rilascio della autorizzazione alla realizzazione di strutture e della autorizzazione all'esercizio di attivita' sanitaria e sociosanitaria, prevedendo la possibilita' del riesame dell'istanza, in caso di esito negativo o di prescrizioni contestate dal soggetto richiedente;
b) gli ambiti territoriali in cui si riscontrano carenze di strutture o di capacita' produttiva, definendo idonee procedure per selezionare i nuovi soggetti eventualmente interessati.
Art. 8-quater
(Accreditamento istituzionale)
1. L'accreditamento istituzionale e' rilasciato dalla regione alle strutture autorizzate, pubbliche o private ed ai professionisti che ne facciano richiesta, subordinatamente alla loro rispondenza ai requisiti ulteriori di qualificazione, alla loro funzionalita' rispetto agli indirizzi di programmazione regionale e alla verifica positiva dell'attivita' svolta e dei risultati raggiunti. Al fine di individuare i criteri per la verifica della funzionalita' rispetto alla programmazione nazionale e regionale, la regione definisce il fabbisogno di assistenza secondo le funzioni sanitarie individuate dal Piano sanitario regionale per garantire i livelli essenziali ed uniformi di assistenza, nonche' gli eventuali livelli integrativi locali e le esigenze connesse all'assistenza integrativa di cui all'articolo 9. La regione provvede al rilascio dell'accreditamento ai professionisti, nonche' a tutte le strutture pubbliche ed equiparate che soddisfano le condizioni di cui al primo periodo del presente comma, alle strutture private non lucrative di cui all'articolo 1, comma 18, e alle strutture private lucrative.
2. La qualita' di soggetto accreditato non costituisce vincolo per le aziende e gli enti del servizio sanitario nazionale a corrispondere la remunerazione delle prestazioni erogate, al di fuori degli accordi contrattuali di cui all'articolo 8- quinquies. I requisiti ulteriori costituiscono presupposto per l'accreditamento e vincolo per la definizione delle prestazioni previste nei programmi di attivita' delle strutture accreditate, cosi' come definiti dall'articolo 8- quinquies.
3. Con atto di indirizzo e coordinamento emanato, ai sensi dell' articolo 8 della legge 15 marzo 1997, n. 59 , entro centottanta giorni dalla data di entrata in vigore del presente decreto, che modifica il decreto legislativo 30 dicembre 1992, n.502 ,e successive modificazioni, sentiti l'Agenzia per i servizi sanitari regionali, il Consiglio superiore di sanita', e, limitatamente all'accreditamento dei professionisti, la Federazione nazionale dell'ordine dei medici chirurghi e degli odontoiatri, sono definiti i criteri generali uniformi per:
a) la definizione dei requisiti ulteriori per l'esercizio delle attivita' sanitarie per conto del Servizio sanitario nazionale da parte delle strutture sanitarie e dei professionisti, nonche' la verifica periodica di tali attivita';
b) la valutazione della rispondenza delle strutture al fabbisogno e alla funzionalita' della programmazione regionale, inclusa la determinazione dei limiti entro i quali sia possibile accreditare quantita' di prestazioni in eccesso rispetto al fabbisogno programmato, in modo da assicurare un'efficace competizione tra le strutture accreditate;
c) le procedure ed i termini per l'accreditamento delle strutture che ne facciano richiesta, ivi compresa la possibilita' di un riesame dell'istanza, in caso di esito negativo e di prescrizioni contestate dal soggetto richiedente nonche' la verifica periodica dei requisiti ulteriori e le procedure da adottarsi in caso di verifica negativa.
4. L'atto di indirizzo e coordinamento e' emanato nel rispetto dei seguenti criteri e principi direttivi:
a) garantire l'eguaglianza fra tutte le strutture relativamente ai requisiti ulteriori richiesti per il rilascio dell'accreditamento e per la sua verifica periodica;
b) garantire il rispetto delle condizioni di incompatibilita' previste dalla vigente normativa nel rapporto di lavoro con il personale comunque impegnato in tutte le strutture;
c) assicurare che tutte le strutture accreditate garantiscano dotazioni strumentali e tecnologiche appropriate per quantita', qualita' e funzionalita' in relazione alla tipologia delle prestazioni erogabili ed alle necessita' assistenziali degli utilizzatori dei servizi;
d) garantire che tutte le strutture accreditate assicurino adeguate condizioni di organizzazione interna, con specifico riferimento alla dotazione quantitativa e alla qualificazione professionale del personale effettivamente impiegato;
e) prevedere la partecipazione della struttura a programmi di accreditamento professionale tra pari;
f) prevedere la partecipazione degli operatori a programmi di valutazione sistematica e continuativa dell'appropriatezza delle prestazioni erogate e della loro qualita', interni alla struttura e interaziendali;
g) prevedere l'accettazione del sistema di controlli esterni sulla appropriatezza e sulla qualita' delle prestazioni erogate, definito dalla regione ai sensi dell'articolo 8-octies;
h) prevedere forme di partecipazione dei cittadini e degli utilizzatori dei servizi alla verifica dell'attivita' svolta e alla formulazione di proposte rispetto all'accessibilita' dei servizi offerti, nonche' l'adozione e l'utilizzazione sistematica della carta dei servizi per la comunicazione con i cittadini. inclusa la diffusione degli esiti dei programmi di valutazione di cui alle lettere e) ed f);
i) disciplinare l'esternalizzazione dei servizi sanitari direttamente connessi all'assistenza al paziente, prevedendola esclusivamente verso soggetti accreditati in applicazione dei medesimi criteri o di criteri comunque equivalenti a quelli adottati per i servizi interni alla struttura, secondo quanto previsto dal medesimo atto di indirizzo e coordinamento;
l) indicare i requisiti specifici per l'accreditamento di funzioni di particolare rilevanza, in relazione alla complessita' organizzativa e funzionale della struttura, alla competenza e alla esperienza del personale richieste, alle dotazioni tecnologiche necessarie o in relazione all'attuazione degli, obiettivi prioritari definiti dalla programmazione nazionale;
m) definire criteri per la selezione degli indicatori relativi all'attivita' svolta ed ai suoi risultati finali dalle strutture e dalle funzioni accreditate, in base alle evidenze scientifiche disponibili;
n) definire i termini per l'adozione dei provvedimenti attuativi regionali e per l'adeguamento organizzativo delle strutture gia' autorizzate;
o) indicare i requisiti per l'accreditamento istituzionale dei professionisti, anche in relazione alla specifica esperienza professionale maturata e ai crediti formativi acquisiti nell'ambito del programma di formazione continua di cui all'articolo 16-ter;
p) individuare l'organizzazione dipartimentale minima e le unita' op- erative e le altre strutture complesse delle aziende di cui agli articoli 3 e 4, in base alla consistenza delle risorse umane, tecnologiche e finanziarie, al grado di autonomia finanziaria e alla complessita' dell'organizzazione interna;
q) prevedere l'estensione delle norme di cui al presente comma alle attivita' e alle strutture sociosanitarie, ove compatibili.
5. Entro sessanta giorni dalla data di entrata in vigore dell'atto di indirizzo e coordinamento di cui al comma 3, le regioni definiscono, in conformita' ai criteri generali uniformi ivi previsti, i requisiti per l'accreditamento, nonche' il procedimento per la loro verifica, prevedendo, per quanto riguarda l'accreditamento dei professionisti, adeguate forme di partecipazione degli Ordini e dei Collegi professionali interessati.
6. Entro centoventi giorni dalla data di entrata in vigore dell'atto di indirizzo e coordinamento di cui al comma 3, le regioni avviano il processo di accreditamento delle strutture temporaneamente accreditate ai sensi dell' articolo 6, comma 6, della legge 23
dicembre 1994, n. 724 , e delle altre gia' operanti.
7. Nel caso di richiesta di' accreditamento da parte di nuove strutture o per l'avvio di nuove attivita' in strutture preesistenti, l'accreditamento puo' essere concesso, in via provvisoria, per il tempo necessario alla verifica del volume di attivita' svolto e della qualita' dei suoi risultati. L'eventuale verifica negativa comporta la sospensione automatica dell'accreditamento temporaneamente concesso.
8. In presenza di una capacita' produttiva superiore al fabbisogno determinato in base ai criteri di cui al comma 3, lettera b), le regioni e le unita' sanitarie locali attraverso gli accordi contrattuali di cui all'articolo 8-quinquies, sono tenute a porre a carico del Servizio sanitario nazionale un volume di attivita' comunque non superiore a quello previsto dagli indirizzi della programmazione nazionale. In caso di superamento di tale limite, ed in assenza di uno specifico e adeguato intervento integrativo ai sensi dell'articolo 13, si procede, con le modalita' di cui all' articolo 28, commi 9 e seguenti, della legge 23 dicembre 1998, n.448 , alla revoca dell'accreditamento della capacita' produttiva in eccesso, in misura proporzionale al concorso a tale superamento apportato dalle strutture pubbliche ed equiparate, dalle strutture private non lucrative e dalle strutture private lucrative.
Art. 8-quinquies
(Accordi contrattuali)
1. Le regioni, entro sessanta giorni dalla data di entrata in vigore del presente decreto, che modifica il decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 , e successive modificazioni, definiscono l'ambito di applicazione degli accordi contrattuali ed individuano i soggetti interessati, con specifico riferimento ai seguenti aspetti:
a) individuazione delle responsabilita' riservate alla regione e di quelle attribuite alle unita' sanitarie locali nella definizione degli accordi contrattuali e nella verifica del loro rispetto;
b) indirizzi per la formulazione dei programmi di attivita' delle strutture interessate, con l'indicazione delle funzioni e delle attivita' da potenziare e da depotenziare, secondo le linee della programmazione regionale e nel rispetto delle priorita' indicate dal Piano sanitario nazionale;
c) determinazione del piano delle attivita' relative alle alte specialita' ed alla rete dei servizi di emergenza;
d) criteri per la determinazione della remunerazione delle strutture ove queste abbiano erogato volumi di prestazioni eccedenti il programma preventivo concordato, tenuto conto del volume complessivo di attivita' e del concorso allo stesso da parte di ciascuna struttura.
2. In attuazione di quanto previsto dal comma 1, la regione e le unita' sanitarie locali, anche attraverso valutazioni comparative della qualita' e dei costi, definiscono accordi con le strutture pubbliche ed equiparate, e stipulano contratti con quelle private e con i professionisti accreditati, anche mediante intese con le loro organizzazioni rappresentative a livello regionale, che indicano:
a) gli obiettivi di salute e i programmi di integrazione dei servizi;
b) il volume massimo di prestazioni che le strutture presenti nell'ambito territoriale della medesima unita' sanitaria locale, si impegnano ad assicurare, distinto per tipologia e per modalita' di assistenza;
c) i requisiti del servizio da rendere, con particolare riguardo ad accessibilita', appropriatezza clinica ed organizzativa, tempi di attesa e continuita' assistenziale;
d) il corrispettivo preventivato a fronte delle attivita' concordate, globalmente risultante dalla applicazione dei valori tariffari e della remunerazione extra-tariffaria delle funzioni incluse nell'accordo, da verificare a consuntivo sulla base dei risultati raggiunti e delle attivita' effettivamente svolte secondo le indicazioni regionali di cui al comma 1, lettera d);
e) il debito informativo delle strutture erogatrici per il monitoraggio degli accordi pattuiti e le procedure che dovranno essere seguite per il controllo esterno della appropriatezza e della qualita' della assistenza prestata e delle prestazioni rese, secondo quanto previsto dall'articolo 8-octies.
Art. 8-sexies
(Remunerazione)
1. Le strutture che erogano assistenza ospedaliera e ambulatoriale a carico del Servizio sanitario nazionale sono finanziate secondo un ammontare globale predefinito indicato negli accordi contrattuali di cui all'articolo 8-quinquies e determinato in base alle funzioni assistenziali e alle attivita' svolte nell'ambito e per conto della rete dei servizi di riferimento. Ai fini della determinazione del finanziamento globale delle singole strutture, le funzioni assistenziali di cui al comma 2 sono remunerate in base al costo standard di produzione del programma di assistenza, mentre le attivita' di cui al comma 4 sono remunerate in base a tariffe predef- inite per prestazione.
2. Le regioni definiscono le funzioni assistenziali nell'ambito delle attivita' che rispondono alle seguenti caratteristiche generali:
a) programmi a forte integrazione fra assistenza ospedaliera e territoriale, sanitaria e sociale, con particolare riferimento alla assistenza per patologie croniche di lunga durata o recidivanti;
b) programmi di assistenza ad elevato grado di personalizzazione della prestazione o del servizio reso alla persona;
c) attivita' svolte nell'ambito della partecipazione a programmi di prevenzione;
d) programmi di assistenza a malattie rare;
e) attivita' con rilevanti costi di attesa, ivi compreso il sistema di allarme sanitario e di trasporto in emergenza, nonche' il funzionamento della centrale operativa, di cui all'atto di indirizzo e coordinamento approvato con decreto dei Presidente della Repubblica 27 marzo 1992, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 76 del 21 marzo 1992;
f) programmi sperimentali di assistenza;
g) programmi di trapianto di organo, di midollo osseo e di tessuto, ivi compresi il mantenimento e monitoraggio del donatore, l'espianto degli organi da cadavere, le attivita' di trasporto, il coordinamento e l'organizzazione della rete di prelievi e di trapianti, gli accertamenti preventivi sui donatori.
3. I criteri generali per la definizione delle funzioni assistenziali e per la determinazione della loro remunerazione massima sono stabiliti con apposito decreto del Ministro della sanita', sentita l'Agenzia per i servizi sanitari regionali, d'intesa con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome, sulla base di standard organizzativi e di costi unitari predefiniti dei fattori produttivi, tenendo conto, quando appropriato, del volume dell'attivita' svolta.
4. La remunerazione delle attivita' assistenziali diverse da quelle di cui al comma 2 e' determinata in base a tariffe predefinite, limitatamente agli episodi di assistenza ospedaliera per acuti erogata in regime di degenza ordinaria e di day hospital, e alle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale, fatta eccezione per le attivita' rientranti nelle funzioni di cui al comma 3.
5. Il Ministro della sanita', sentita l'Agenzia per i servizi sanitari regionali, d'intesa con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, ai sensi dell' articolo 120, comma 1, lettera g), del decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 112 , con apposito decreto individua i sistemi di classificazione che definiscono l'unita' di prestazione o di servizio da remunerare e determina le tariffe massime da corrispondere alle strutture accreditate, in base ai costi standard di produzione e di quote standard di costi generali, calcolati su un campione rappresentativo di strutture accreditate, preventivamente selezionate secondo criteri di efficienza, appropriatezza e qualita' della assistenza. Lo stesso decreto stabilisce i criteri generali in base ai quali le regioni adottano il proprio sistema tariffario, articolando tali tariffe per classi di strutture secondo le loro caratteristiche organizzative e di attivita', verificati in sede di accreditamento delle strutture stesse.
6. Con la procedura di cui al comma 5, sono effettuati periodicamente la revisione del sistema di classificazione delle prestazioni e l'aggiornamento delle relative tariffe, tenendo conto della definizione dei livelli essenziali ed uniformi di assistenza e delle relative previsioni di spesa, dell'innovazione tecnologica e organizzativa, nonche' dell'andamento del costo dei principali fattori produttivi.
7. Il Ministro della sanita', con proprio decreto, d'intesa con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, disciplina le modalita' di erogazione e di remunerazione dell'assistenza protesica, compresa nei livelli essenziali di assistenza di cui all'articolo 1, anche preved- endo il ricorso all'assistenza in forma indiretta.
8. Il Ministro della sanita', d'intesa con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, sentita l'Agenzia per i servizi sanitari regionali, con apposito decreto, definisce i criteri generali per la compensazione dell'assistenza prestata a cittadini in regioni diverse da quelle di residenza. Nell'ambito di tali criteri, le regioni possono stabilire specifiche intese e concordare politiche tariffarie, anche al fine di favorire il pieno utilizzo delle strutture e l'autosufficienza di ciascuna regione, nonche' l'impiego efficiente delle strutture che esercitano funzioni a valenza interregionale e nazionale.
Art. 8-septies
(Prestazioni erogate informa indiretta)
1. I rimborsi relativi alle prestazioni erogate in forma indiretta sono definiti dalle regioni e dalle province autonome in misura non superiore al cinquanta per cento delle corrispondenti tariffe regionali determinate ai sensi dell'articolo 8-sexies. Entro diciotto mesi dalla data di entrata in vigore del presente decreto, che modifica il decreto legislativo 30 dicembre 1992, n.502 e successive modificazioni, e' abolita l'assistenza in forma indiretta per le prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale e in regime di degenza. Resta ferma la normativa vigente in materia di assistenza sanitaria all'estero.
Art. 8-octies
(Controlli)
1. La regione e le aziende unita' sanitarie locali attivano un sistema di monitoraggio e controllo sulla definizione e sul rispetto degli accordi contrattuali da parte di tutti i soggetti interessati nonche' sulla qualita' della assistenza e sulla appropriatezza delle prestazioni rese.
2. Per quanto riguarda le strutture pubbliche del Servizio sanitario nazionale, la definizione degli accordi entro i termini stabiliti dalla regione e il rispetto dei programmi di attivita' previsti per ciascuna struttura rappresentano elemento di verifica per la conferma degli incarichi al direttore generale, ai direttori di dipartimento e del contratto previsto per i dirigenti responsabili di struttura complessa, nonche' per la corresponsione degli incentivi di risultato al personale con funzioni dirigenziali dipendente dalle aziende interessate.
3. Con atto di indirizzo e coordinamento, emanato entro, centottanta giorni dalla data di entrata in vigore del presente decreto, che modifica il decreto legislativo, 30 dicembre 1992, n.502 , e successive modificazioni, sentita l'Agenzia per i servizi sanitari regionali, d'intesa con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, sono stabiliti, sulla base dei criteri di cui all'articolo 8-quinquies, i principi in base ai quali la regione assicura la funzione di controllo esterno sulla appropriatezza e sulla qualita' della assistenza prestata dalle strutture interessate.
Le regioni, in attuazione dell'atto di indirizzo e coordinamento, entro sessanta giorni determinano:
a) le regole per l'esercizio della funzione di controllo esterno e per la risoluzione delle eventuali contestazioni, stabilendo le rela- tive penalizzazioni;
b) il debito informativo delle strutture accreditate interessate agli accordi e le modalita' per la verifica della adeguatezza del loro sistema informativo;
c) l'organizzazione per la verifica del comportamento delle singole strutture;
d) i programmi per promuovere la formazione e l'aggiornamento degli operatori addetti alla gestione della documentazione clinica e alle attivita' di controllo.
4. L'atto di indirizzo e coordinamento di cui al comma 3 individua altresi' i criteri per la verifica di:
a) validita' della documentazione amministrativa attestante l'avvenuta erogazione delle prestazioni e la sua rispondenza alle attivita' effettivamente svolte;
b) necessita' clinica e appropriatezza delle prestazioni e dei ricoveri effettuati, con particolare riguardo ai ricoveri di pazienti indirizzati o trasferiti ad altre strutture;
c) appropriatezza delle forme e delle modalita' di erogazione della assistenza;
d) risultati finali della assistenza, incluso il gradimento degli utilizzatori dei servizi.".
Note art. 8:
- L'articolo 8 del citato decreto legislativo n.502-92 , nel testo precedente le modificazioni apportate dal presente articolo, era il seguente:
"Art. 8. (Disciplina dei rapporti per l'erogazione delle prestazioni assistenziali).
1. Il rapporto tra il Servizio sanitario nazionale, i medici di medicina generale ed i pediatri di libera scelta e' disciplinato da apposite convenzioni di durata triennale conformi agli accordi collettivi nazionali stipulati, ai sensi dell' art. 4, comma 9, della legge 30 dicembre 1991, n. 412 , con le organizzazioni sindacali di categoria maggiormente rappresentative in campo nazionale. Detti accordi devono tener conto dei seguenti principi:
a) prevedere che la scelta del medico e' liberamente effettuata dall'assistito, nel rispetto di un limite massimo di assistiti per medico, ha validita' annuale ed e' ,tacitamente rinnovata;
b) regolamentare la possibilita' di revoca della scelta da parte dell'assistito nel corso dell'anno nonche' la ricusazione della scelta da parte del medico quando ricorrano eccezionali ed accertati motivi di incompatibilita';
c) prevedere le modalita' per concordare livelli di spesa programmati e disciplinarne gli effetti al fine di responsabilizzare il medico al rispetto dei livelli di spesa indotta per assistito, tenendo conto delle spese direttamente indotte dal medico e di quelle indotte da altri professionisti e da altre strutture specialistiche e di ricovero;
d) prevedere che l'accertato e non dovuto pagamento anche parziale da parte dell'assistito delle prestazioni previste in convenzione comporta il venir meno del rapporto con il Servizio sanitario nazionale;
e) concordare, unitamente anche alle organizzazioni sindacali delle categorie di guardia medica e dei medici di medicina dei servizi, i compiti e le prestazioni da assicurare in base ad un compenso capitario per assistito definendo gli ambiti rimessi ad accordi di livello regionale, i quali dovranno prevedere le specificita' di settori aventi caratteristiche particolari e garantire la continuita' assistenziale per l'intero arco della giornata e per tutti i giorni della settimana, anche attraverso forme graduali di associazionismo medico, e prevedere, altresi', le prestazioni da assicurare con pagamento in funzione delle prestazioni stesse;
f) definire la struttura del compenso spettante al medico prevedendo una quota fissa per ciascun soggetto affidato, corrisposta su base annuale come corrispettivo delle funzioni previste in convenzione. Ad essa e' aggiunta una quota variabile in considerazione del rispetto dei livelli di spesa programmati di cui alla lettera c) ed, eventualmente, delle prestazioni e attivita' previste negli accordi di livello regionale;
g) disciplinare l'accesso alle funzioni di medico di medicina generale del Servizio sanitario nazionale secondo parametri definiti nell'ambito degli accordi regionali, in modo che l'accesso medesimo sia consentito prioritariamente ai medici forniti dell'attestato di cui all' art. 2 del decreto legislativo 8 agosto 1991, n. 256 , o titolo equipollente ai sensi del predetto decreto. L'anzidetto attestato non richiesto per i medici che, alla data del 31 dicembre 1992, risultavano titolari di incarico per il servizio della guardia medica, per i medici titolari di incarico ai sensi del decreto del Presidente della Repubblica 14 febbraio 1992, n.218 , e per i medici che alla data dell'entrata in vigore del decreto legislativo 8 agosto 1991, n.256 , risultavano iscritti nella graduatoria regionale di medicina generale;
h) prevedere la cessazione degli istituti normativi previsti dalla vigente convenzione, riconducibili direttamente o indirettamente al rapporto di lavoro dipendente.
1-bis. Le unita' sanitarie locali e le aziende ospedaliere, in deroga a quanto previsto dal comma 1, utilizzano, ad esaurimento, nell'ambito del numero delle ore di incarico svolte alla data di entrata in vigore del decreto legislativo 7 dicembre 1993, n. 517 , i medici addetti alla stessa data alle attivita' di guardia medica e di medicina dei servizi. Per costoro valgono le convenzioni stipulate ai sensi dell' art. 48 della legge 23 dicembre 1978, n.833 . Entro il triennio indicato al comma 7, le regioni possono inoltre individuare aree di attivita' della guardia medica e della medicina dei servizi che, ai fini del miglioramento del servizio, richiedano l'instaurarsi di un rapporto d'impiego. A questi fini i medici addetti a tali attivita' che al 31 dicembre 1992 risultavano titolari di incarico a tempo indeterminato da almeno cinque anni, sono inquadrati, a domanda, previo giudizio di idoneita', nel primo livello dirigenziale del ruolo medico in soprannumero. Con regolamento da adottarsi entro novanta giorni dalla data di entrata in vigore del decreto legislativo 7 dicembre 1993, n. 517 , ai sensi dell' art. 17 della legge 23 agosto 1988, n. 400 , dal Presidente del Consiglio dei Ministri, su proposta del Ministro della sanita' di concerto con i Ministri del tesoro e per la funzione pubblica sono determinati i tempi, le procedure e le modalita' per lo svolgimento dei giudizi di idoneita'.
2. Il rapporto con le farmacie pubbliche e private e' disciplinato da convenzioni di durata triennale conformi agli accordi collettivi nazionali stipulati a norma dell' art. 4, comma 9, della legge 30 dicembre 1991, n. 412 , con le organizzazioni sindacali di categoria maggiormente rappresentative in campo nazionale. Detti accordi devono tener conto dei seguenti principi:
a) le farmacie pubbliche e private erogano l'assistenza farmaceutica per conto delle unita' sanitarie locali del territorio regionale dispensando, su presentazione della ricetta del medico, specialita' medicinali, preparati galenici, prodotti dietetici, presidi medico- chirurgici e altri prodotti sanitari erogabili dal Servizio sanitario nazionale nei limiti previsti dai livelli di assistenza;
b) per il servizio di cui alla lettera a) l'unita' sanitaria locale corrisponde alla farmacia il prezzo del prodotto erogato, al netto della eventuale quota di partecipazione alla spesa dovuta dall'assistito. Ai fini della liquidazione la farmacia e' tenuta alla presentazione della ricetta corredata del bollino o di altra documentazione comprovante l'avvenuta consegna all'assistito. Per il pagamento del dovuto oltre il termine fissato dagli accordi regionali di cui alla successiva lettera c) non possono essere riconosciuti interessi superiore a quelli legali;
c) demandare ad accordi di livello regionale la disciplina delle modalita' di presentazione delle ricette e i tempi dei pagamenti dei corrispettivi nonche' l'individuazione di modalita' differenziate di erogazione delle prestazioni finalizzate al miglioramento dell'assistenza definendo le relative condizioni economiche anche in deroga a quanto previsto alla precedente lettera b), e le modalita' di collaborazione delle farmacie in programmi particolari nell'ambito delle attivita' di emergenza, di farmaco- vigilanza, di informazione e di educazione sanitaria.
3. Gli Ordini ed i Collegi professionali sono tenuti a valutare sotto il profilo deontologico i comportamenti degli iscritti agli Albi ed ai Collegi professionali che si siano resi inadempienti agli obblighi convenzionali. I ricorsi avverso le sanzioni comminate dagli Ordini o dai Collegi sono decisi dalla Commissione centrale per gli esercenti le professioni sanitarie.
4. Ferma restando la competenza delle regioni in materia di autorizzazione e vigilanza sulle istituzioni sanitarie private, a norma dell' art. 43 della legge 23 dicembre 1978, n. 833 , con atto di indirizzo e coordinamento, emanato d'intesa con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome, sentito il Consiglio superiore di sanita', sono definiti i requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi minimi richiesti per l'esercizio delle attivita' sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private e la periodicita' dei controlli sulla permanenza dei requisiti stessi. L'atto di indirizzo e coordinamento e' emanato entro il 31 dicembre 1993 nel rispetto dei seguenti criteri e, principi direttivi.
a) garantire il perseguimento degli obiettivi fondamentali di prevenzione, cura e riabilitazione definiti dal Piano sanitario nazionale;
b) garantire il perseguimento degli obiettivi che ciascuna delle fondamentali funzioni assistenziali del Servizio sanitario nazionale deve conseguire, giusta quanto disposto dal decreto del Presidente della Repubblica 24 dicembre 1992, concernente la "Definizione dei livelli uniformi di assistenza sanitaria" ovvero dal Piano sanitario nazionale, ai sensi del precedente art. 1, comma 4 lettera b);
c) assicurare l'adeguamento delle strutture e delle attrezzature al progresso scientifico e tecnologico;
d) assicurare l'applicazione delle disposizioni comunitarie in materia;
e) garantire l'osservanza delle norme nazionali in materia di: protezione antisismica, protezione antincendio, protezione acustica, sicurezza elettrica, continuita' elettrica, sicurezza antinfortunistica, igiene dei luoghi di lavoro, protezione dalle radiazioni ionizzanti, eliminazione delle barriere architettoniche, smaltimento dei rifiuti, condizioni microclimatiche, impianti di distribuzione dei gas, materiali esplodenti, anche al fine di assicurare condizioni di sicurezza agli operatori e agli utenti dei servizio;
f) prevedere l'articolazione delle strutture sanitarie in classi differenziate in relazione alla tipologia delle prestazioni erogabili;
g) prevedere l'obbligo di controllo della qualita' delle prestazioni erogate;
h) definire i termini per l'adeguamento delle strutture e dei presidi gia' autorizzati e per l'aggiornamento dei requisiti minimi, al fine di garantire un adeguato livello di qualita' delle prestazioni compatibilmente con le risorse a disposizione.
5. L'unita' sanitaria locale assicura ai cittadini la erogazione delle prestazioni specialistiche, ivi comprese quelle riabilitative, di diagnostica strumentale e di laboratorio ed ospedaliere contemplate dai livelli di assistenza secondo gli indirizzi della programmazione e le disposizioni regionali. Allo scopo si avvale dei propri presidi, nonche' delle aziende e degli istituti ed enti di cui all'art. 4, delle istituzioni sanitarie pubbliche, ivi compresi gli ospedali militari, o private, e dei professionisti. Con tali soggetti l'unita' sanitaria locale intrattiene appositi rapporti fondati sulla corresponsione di un corrispettivo predeterminato a fronte della prestazione resa, con l'eccezione dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta. Ferma restando la facolta' di libera scelta delle suddette strutture o dei professionisti eroganti da parte dell'assistito, l'erogazione delle prestazioni di cui al presente comma e subordinata all'apposita prescrizione, proposta o richiesta compilata sul modulario del Servizio sanitario nazionale dal medico di fiducia dell'interessato. Nell'attuazione delle previsioni di cui al presente comma sono tenute presenti le specificita' degli organismi di volontariato e di privato sociale non a scopo di lucro.
6. Entro centottanta giorni dalla data di entrata in vigore del presente decreto, con decreto del Ministro della sanita', sentita la Federazione nazionale degli ordini dei medici e degli odontoiatri e degli altri ordini e collegi competenti, d'intesa con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome sono stabiliti i criteri generali per la fissazione delle tariffe delle prestazioni di cui al comma 5 erogate in forma diretta nonche' di quelle erogate in forma indiretta, ai sensi dell'art. 25, ultimo comma, della legge 23 dicembre 1978, n. 833 . Ove l'intesa con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e prov- ince autonome non intervenga entro trenta giorni dal ricevimento della richiesta, il Ministro della sanita' provvede direttamente con atto motivato.
7. Fermo restando quanto previsto dall' art. 4, comma 2, della legge 30 dicembre 1991, n. 412 , da attuare secondo programmi coerenti con i principi di cui al comma 5, entro il 30 giugno 1994 le regioni e le unita' sanitarie locali per quanto di propria competenza adottano i provvedimenti necessari per la instaurazione dei nuovi rapporti previsti dal presente decreto fondati sul criterio dell'accreditamento delle istituzioni, sulla modalita' di pagamento a prestazione e sull'adozione del sistema di verifica e revisione della qualita' delle attivita' svolte e delle prestazioni erogate. I rapporti vigenti secondo la disciplina di cui agli accordi convenzionali in atto, ivi compresi quelli operanti in regime di proroga, cessano comunque entro un triennio dalla data di entrata in vigore del presente decreto.
8. Le unita' sanitarie locali, in deroga a quanto previsto dai precedenti commi 5 e 7, utilizzano il personale sanitario in servizio alla data di entrata in vigore del decreto legislativo 7 dicembre 1993, n. 517 , ai sensi dei decreti del Presidente della Repubblica 28 settembre 1990, n. 316 , 13 marzo 1992, n. 261 , 13 marzo 1992, n. 262 , e 18 giugno 1988, n. 255 . Esclusivamente per il suddetto personale valgono le convenzioni stipulate ai sensi dell' art. 48 della legge 23 dicembre 1978, n. 833 , e dell' art. 4, comma 9, della legge 30 dicembre 1991, n. 412 .
Entro il triennio indicato al comma 7 le regioni possono inoltre individuare aree di attivita' specialistica che, ai fini del miglioramento del servizio richiedano l'instaurarsi di un rapporto d'impiego. A questi fini i medici specialistici ambulatoriali di cui al decreto del Presidente della Repubblica 28 settembre 1990, n. 316 , che alla data del 31 dicembre 1992 svolgevano esclusivamente attivita' ambulatoriale da almeno cinque anni con incarico orario non inferiore a ventinove ore settimanali e che alla medesima data non avevano altro tipo di rapporto convenzionale con il Servizio sanitario nazionale o con altre istituzioni pubbliche o private, sono inquadrati, a domanda, previo giudizio di idoneita', nel primo livello dirigenziale del ruolo medico in soprannumero. Con regolamento da adottarsi entro novanta giorni dalla data di entrata in vigore del decreto legislativo 7 dicembre 1993, n. 517 , ai sensi dell' art. 17, L. 23 agosto 1988, n. 400 , dal Presidente del Consiglio dei Ministri, su proposta del Ministro della sanita' di concerto con i Ministri del tesoro e della funzione pubblica sono determinati i tempi, le procedure e le modalita' per lo svolgimento dei giudizi di idoneita'.
9. Le disposizioni di cui all' art. 4, comma 7, della legge 30 dicembre 1991, n. 412 , relative al divieto di esercizio di attivita' libero- professionali comunque pre- state in strutture private convenzionate con il Servizio sanitario nazionale, si estendono alle attivita' prestate nelle istituzioni e strutture private con le quali l'unita' sanitaria locale intrattiene i rapporti di cui al precedente comma 5.".
- L' articolo 4, comma 9, della legge 30 dicembre 1991, n. 412 (Disposizioni in materia di finanza pubblica), e' il seguente:
"Art. 4. (Assistenza sanitaria). (Omissis).
9. La delegazione di parte pubblica per il rinnovo degli accordi riguardanti il comparto del personale del Servizio sanitario nazionale ed il personale sanitario a rapporto convenzionale e' costituita da rappresentanti regionali nominati dalla Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano. Partecipano i rappresentanti dei Ministeri del tesoro, del lavoro e della previdenza sociale, della sanita' e, limitatamente al rinnovo dei contratti, del Dipartimento della funzione pubblica, designati dai rispettivi Ministri. La delegazione ha sede presso la segreteria della Conferenza permanente, con un apposito ufficio al quale e' preposto un dirigente generale del ministero della sanita' a tal fine collocato fuori ruolo.
Ai fini di quanto previsto dai commi ottavo e nono dell'articolo 6 della legge 29 marzo 1983, n.93 , come sostituiti dall' articolo 18 della legge 12 giugno 1990, n. 146 , la delegazione regionale trasmette al Governo l'ipotesi di accordo entro quindici giorni dalla stipula.".
- Il testo degli articoli 2 e 6 del decreto legislativo 8 agosto 1991, n. 256 (Attuazione della direttiva n.86-457-CEE , relativa alla formazione specifica in medicina generale, a norma dell' art. 5 della legge 30 luglio 1990, n.212 ), e' il seguente:
"Art. 2. (Efficacia dell'attestato).
1. Dal 1 gennaio 1995 il possesso dell'attestato di cui al comma 2 dell'art. 1, fatti salvi i diritti acquisiti di cui all'art. 6, costituisce titolo necessario per l'esercizio della medicina generale ai sensi dell' art. 48 della legge 23 dicembre 1978, n.833 , nell'ambito del Servizio sanitario nazionale.
2. E' equiparato all'attestato di cui al comma 2 dell'art. 1 l'attestato di compiuto tirocinio teorico pratico, per la formazione specifica in medicina generale rilasciato ai sensi del secondo comma dell'art.8 del decreto ministeriale 10 ottobre 1988."
"Art. 6. (Diritti acquisiti).
1. Indipendentemente dal possesso degli attestati di formazione di cui agli articoli 1 e 2, hanno diritto ad esercitare l'attivita' professionale in qualita' di medico di medicina generale i titolari, alla data del 31 dicembre 1994, di un rapporto convenzionale disciplinato dagli accordi collettivi nazionali previsto dall' art. 48 della legge 23 dicembre 1978, n. 833 , quale: medico di medicina generale, medico addetto al servizio di guardia medica attiva ed emergenza o territoriale, medico titolare di incarico a tempo indeterminato nella medicina dei servizi, medico specialista ambulatoriale della branca di medicina interna, nonche' medico generico fiduciario e medico di ambulatorio presso il Servizio assistenza sanitario naviganti (S.A.S.N.) convenzionato con il Ministero della sanita' ai sensi del combinato disposto dell'art. 37, ultimo comma, della citata legge 23 dicembre 1978, n.833, e dell'art. 12 , ultimo comma, del decreto del Presidente della Repubblica 31 luglio 1980, n. 620 .
2. Detto diritto e' esteso ai medici cittadini di un Paese membro delle Comunita' europee che gia' operano in Italia, ai sensi della legge 22 maggio 1978, n. 217 , e che siano titolari, alla data del 31 dicembre 1996 di uno dei rapporti di cui al comma 1.
3. I medici che si trovano in una delle situazioni previste dai commi 1 e 2 e che intendono esercitare l'attivita' professionale in qualita' di medico di medicina generale nel regime nazionale di sicurezza sociale di uno dei Paesi membri delle Comunita' europee, anche se non in possesso di una formazione specifica in medicina generale, devono chiedere il rilascio del relativo attestato al competente ordine provinciale dei medici e degli odontoiatri, previa presentazione della documentazione comprovante il diritto acquisito.
4. L'individuazione e l'identificazione di ulteriori categorie non previste nel comma 1 sono effettuate, nel rispetto della direttiva n. 86-457-CEE , con decreto del Ministro della sanita', sentito il Consiglio sanitario nazionale.
5. L'ordine provinciale dei medici e degli odontoiatri competente per l'iscrizione provvede all'annotazione del titolo conseguito od equiparato, ai sensi dell' art. 3, commi terzo e quarto, del decreto del Presidente della Repubblica 5 aprile 1950, n. 231 , al fine della concessione degli attestati.".
- Il decreto legislativo 7 dicembre 1993 , n. 517 , reca: "Modificazioni al decreto legislativo 30 dicembre 1992, n.502 , recante riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell' articolo 1 della L. 23 ottobre 1992, n. 421 ".
- L'articolo 48 della citata legge n. 833/78 , e' il seguente:
"Art. 48. (Personale a rapporto convenzionale).
L'uniformita' del trattamento economico e normativo del personale sanitario, a rapporto convenzionale e' garantita sull'intero territorio nazionale da convenzioni, aventi durata triennale, del tutto conformi agli accordi collettivi nazionali stipulati tra il Governo, le regioni e l'Associazione nazionale dei comuni italiani (ANCI) e le organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative in campo nazionale di ciascuna categoria. La delegazione del Governo, delle regioni e dell'ANCI per la stipula degli accordi anzidetti e' costituita rispettivamente: dai Ministri della sanita', del lavoro e della previdenza sociale e del tesoro; da cinque rappresentanti designati dalle regioni attraverso la commissione interregionale di cui all' articolo 13 della legge 16 maggio 1970, n. 281 ; da sei rappresentanti designati dall'ANCI.
L'accordo nazionale di cui al comma precedente e' reso esecutivo con decreto del Presidente della Repubblica, su proposta del Presidente del Consiglio dei ministri. I competenti organi locali adottano entro 30 giorni dalla pubblicazione del suddetto decreto i necessari e dovuti atti deliberativi.
Gli accordi collettivi nazionali di cui al primo comma devono prevedere:
1) il rapporto ottimale medico-assistibili per la medicina generale e quella pediatrica di libera scelta, al fine di determinare il numero dei medici generici e dei pediatri che hanno diritto di essere convenzionati di ogni unita' sanitaria locale, fatto salvo il diritto di libera scelta del medico per ogni cittadino;
2) l'istituzione e i criteri di formazione di elenchi unici per, i medici generici, per i pediatri, per gli specialisti, convenzionati esterni e per gli specialisti e generici ambulatoriali;
3) l'accesso alla convenzione, che e' consentito ai medici con rapporto di impiego continuativo a tempo definito;
4) la disciplina delle incompatibilita' e delle limitazioni del rapporto convenzionale rispetto ad altre attivita', mediche, al fine di favorire la migliore distribuzione del lavoro medico e la qualificazione delle prestazioni;
5) il numero massimo degli assistiti per ciascun medico generico e pediatra di libera scelta a ciclo di fiducia ed il massimo delle ore per i medici ambulatoriali specialisti e generici, da determinare in rapporto ad altri impegni di lavoro compatibili; la regolamentazione degli obblighi che derivano al medico in dipendenza del numero degli assistiti o delle ore; il divieto di esercizio della libera professione nei confronti dei propri convenzionati; le attivita' libero-professionali incompatibili con gli impegni assunti nella convenzione. Eventuali deroghe in aumento al numero massimo degli assistiti e delle ore di servizio ambulatoriale potranno essere autorizzate in relazione a particolari situazioni locali e per un tempo determinato dalle regioni, previa domanda motivata alla unita' sanitaria locale;
6) l'incompatibilita' con qualsiasi forma di cointeressenza diretta o indiretta e con qualsiasi rapporto di interesse con case di cura private e industrie farmaceutiche. Per quanto invece attiene al rapporto di lavoro si applicano le norme previste dal precedente punto 4);
7) la differenziazione del trattamento economico a seconda della quantita' e qualita' del lavoro prestato in relazione alle funzioni esercitate nei settori della prevenzione, cura e riabilitazione. Saranno fissate a tal fine tariffe sociosanitarie costituite, per i medici generici e per i pediatri di libera scelta, da un compenso globale annuo per assistito; e, per gli specialisti e generici ambulatoriali, da distinti compensi commisurati alle ore di lavoro prestato negli ambulatori pubblici e al tipo e numero delle prestazioni effettuate presso gli ambulatori convenzionati esterni. Per i pediatri di libera scelta potranno essere previste nell'interesse dell'assistenza forme integrative di remunerazione;
8) le forme di controllo sull'attivita' dei medici convenzionati, nonche' le ipotesi di infrazione da parte dei medici degli obblighi derivanti dalla convenzione, le conseguenti sanzioni, compresa la risoluzione del rapporto convenzionale e il procedimento per la loro irrogazione, salvaguardando il principio della contestazione degli addebiti e fissando la composizione di commissioni paritetiche di disciplina;
9) le forme di incentivazione in favore dei medici convenzionati residenti in zone particolarmente disagiate, anche allo scopo di realizzare una migliore distribuzione territoriale dei medici;
10) le modalita' per assicurare l'aggiornamento obbligatorio professionale dei medici convenzionati;
11) le modalita' per assicurare la continuita' dell'assistenza anche in assenza o impedimento del medico tenuto alla prestazione;
12) le forme di collaborazione fra i medici, il lavoro medico di gruppo e integrato nelle strutture sanitarie e la partecipazione dei medici a programmi di prevenzione e di educazione sanitaria;
13)la collaborazione dei medici per la parte di loro competenza, alla compilazione di libretti sanitari personali di rischio.
I criteri di cui al comma precedente, in quanto applicabili, si estendono alle convenzioni con le altre categorie non mediche di operatori professionali, da stipularsi con le modalita' di cui al primo e secondo comma del presente articolo.
Gli stessi criteri, per la parte compatibile, si estendono, altresi', ai sanitari che erogano le prestazioni specialistiche e di riabilitazione in ambulatori dipendenti da enti o istituti privati convenzionati con la regione.
Le disposizioni di cui al presente articolo si applicano anche alle convenzioni da stipulare da parte delle unita' sanitarie locali con tutte le farmacie di cui all'articolo 28.
E' nullo qualsiasi atto, anche avente carattere integrativo, stipulato con organizzazioni professionali o sindacali per la disciplina dei rapporti convenzionali.
Resta la facolta' degli organi di gestione delle unita' sanitarie locali di stipulare convenzioni con ordini religiosi per l'espletamento di servizi nelle rispettive strutture.
E' altresi nulla qualsiasi convenzione con singoli appartenenti alle categorie di cui al presente articolo.
Gli atti adottati in contrasto con la presente norma comportano la responsabilita' personale degli amministratori.
Le federazioni degli ordini nazionali, nonche' i collegi professionali, nel corso delle trattative per la stipula degli accordi nazionali collettivi riguardanti le rispettive categorie, partecipano in modo consultivo e limitatamente agli aspetti di carattere deontologico e agli adempimenti che saranno ad essi affidati dalle convenzioni uniche.
Gli ordini e collegi professionali sono tenuti a dare esecuzione ai compiti che saranno ad essi demandati dalle convenzioni uniche. Sono altresi' tenuti a valutare sotto il profilo deontologico i comportamenti degli iscritti agli albi professionali che si siano resi inadempienti agli obblighi convenzionali, indipendentemente dalle sanzioni applicabili a norma di convenzione.
In caso di grave inosservanza delle disposizioni di cui al comma precedente, la regione interessata provvede a farne denuncia al Ministro, della sanita' e a darne informazione contemporaneamente alla competente federazione nazionale dell'ordine. Il Ministro della sanita', sentita la suddetta federazione, provvede alla nomina di un commissario, scelto tra gli iscritti nell'albo professionale della provincia, per il compimento degli atti di cui l'ordine provinciale non ha dato corso.
Sino a quando non sara' riordinato con legge il sistema previdenziale relativo alle categorie professionistiche convenzionate, le convenzioni di cui al presente articolo prevedono la determinazione della misura dei contributi previdenziali e le modalita' del loro versamento a favore dei fondi di previdenza di cui al decreto del Ministro del lavoro e della previdenza sociale in data 15 ottobre 1976, pubblicato nel supplemento alla Gazzetta Ufficiale del 28 ottobre 1976, n.289.".
- L'articolo 6 del citato decreto legislativo n. 29/93 , e' il seguente:
"Art. 6. (Organizzazione e disciplina degli uffici e dotazioni organiche).
1. Nelle amministrazioni pubbliche l'organizzazione e la disciplina degli uffici, nonche' la consistenza e la variazione delle dotazioni organiche, sono determinate in funzione delle finalita' indicate all' articolo 1, comma 1, previa verifica degli effettivi fabbisogni e previa consultazione delle organizzazioni sindacali rappresentative ai sensi dell'articolo 10. Le amministrazioni pubbliche curano l'ottimale distribuzione delle risorse umane attraverso la coordinata attuazione dei processi di mobilita' e di reclutamento del personale.
2. Per le amministrazioni dello Stato, anche ad ordinamento autonomo, si applica l' articolo 17, comma 4-bis, della legge 23 agosto 1988, n. 400 . La distribuzione del personale dei diversi livelli o qualifiche previsti dalla dotazione organica puo' essere modificata con decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri, su proposta del ministro competente, di concerto con il Ministro del tesoro, del bilancio e della programmazione economica, ove comporti riduzioni di spesa o comunque non incrementi la spesa complessiva riferita al personale effettivamente in servizio al 31 dicembre dell'anno precedente.
3. Per la ridefinizione degli uffici e delle dotazioni organiche si procede periodicamente e comunque a scadenza triennale, nonche' ove risulti necessario a seguito di riordino, fusione, trasformazione o trasferimento di funzioni. Ogni amministrazione procede adottando gli atti previsti dal proprio ordinamento.
4. Le variazioni delle dotazioni organiche gia' determi- nate sono approvate dall'organo di vertice delle amministrazioni in coerenza con la programmazione triennale del fabbisogno di personale di cui all' articolo 39 della legge 27 dicembre 1997, n. 449 , e con gli strumenti di programmazione economico-finanziaria pluriennale. Per le amministrazioni dello Stato, la programmazione triennale del fabbisogno di personale e' deliberata dal Consiglio dei Ministri e le variazioni delle dotazioni organiche sono de- terminate ai sensi dell' articolo 17, comma 4-bis, della legge 23 agosto 1988, n. 400 (il presente comma e' stato modificato dall' art. 2 del decreto legislativo 29 ottobre 1998, n. 387 , n.d.r).
5. Per la Presidenza del Consiglio dei Ministri, per il Ministero degli affari esteri, nonche' per le amministrazioni che esercitano competenze istituzionali in materia di difesa e sicurezza dello Stato, di polizia e di giustizia, sono fatte salve le particolari disposizioni dettate dalle normative di settore. L' articolo 5, comma 3, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 503 , relativamente al personale appartenente alle Forze di polizia ad ordinamento civile, si interpreta nel senso che al predetto personale non si applica l'articolo 16 dello stesso decreto. Restano salve le disposizioni vigenti per la determinazione delle piante organiche del personale degli istituti e scuole di ogni ordine e grado e delle istituzioni educative. Le attribuzioni del Ministero dell'universita' e della ricerca scientifica e tecnologica relative a tutto il personale tecnico e amministrativo universitario, compresi i dirigenti, sono devolute all'universita' di appartenenza. Parimenti sono attribuite agli Osservatori astronomici, astrofisici e Vesuviano tutte le attribuzioni del Ministero dell'universita' e della ricerca scientifica e tecnologica in materia di personale, ad eccezione di quelle relative al reclutamento del personale di ricerca.
6. Le amministrazioni pubbliche che non provvedono agli adempimenti di cui al presente articolo e a quelli previsti dall'articolo 31 non possono assumere nuovo personale, compreso quello appartenente alle categorie protette.".
- Il decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 12 dicembre 1997, n. 502 , reca: "Regolamento recante norme per l'inquadramento nel ruolo medico del Servizio sanitario nazionale di incaricati del servizio di guardia medica e medicina dei servizi".
- L'articolo 34 della citata legge 27 dicembre 1997, n.449 , e' il seguente:
"Art. 34. (Specialisti ambulatoriali convenzinati).
1. Entro il 31 marzo 1998 le regioni individuano aree di attivita' specialistica con riferimento alle quali, ai fini del miglioramento del servizio, inquadrano, con decorrenza dal 1 luglio 1998, a domanda ed anche in soprannumero, nel primo livello dirigenziale, con il trattamento giuridico ed economico previsto dal contratto collettivo nazionale, gli specialisti ambulatoriali a rapporto convenzionale, medici e delle altre professionalita' sanitarie, che alla data del 31 dicembre 1997 svolgano esclusivamente attivita' ambulatoriale con incarico non inferiore a ventinove ore settimanali nell'ambito del Servizio sanitario nazionale e che a tale data non abbiano superato i 55 anni di eta'. Gli specialisti ambulatoriali che, alla data del 31 dicembre 1997, abbiano almeno 55 anni di' eta' mantengano il precedente incarico di medicina ambulatoriale a condizione che non si trovino in trattamento di quiescenza per pregressi rapporti e che se titolari anche di altro tipo di convenzioni con il servizio sanitario nazionale, vi rinunzino entro il 1 marzo 1998. Gli specialisti ambulatoriali a rapporto convenzionale che, alla data del 31 dicembre 1997, non siano in possesso dei requisiti di cui al presente comma, mantengono i rapporti di convenzione acquisiti. Le ore gia' coperte dal personale inquadrato ai sensi del presente comma sono rese indisponibili. Con lo stesso procedimento le regioni provvedono annualmente, a decorrere dal 1 luglio 1999 e fino al 31 dicembre 2003, ad inquadrare anche gli specialisti ambulatoriali che presentino domanda avendo maturato i requisiti richiesti successivamente al 31 dicembre 1997.
2. L'inquadramento e' disposto previa formulazione del giudizio di idoneita' previsto dal regolamento di cui al decreto del Presidente del Consiglio dei ministri 30 luglio 1997 n. 365 .
3. Dal 1 luglio 1998 cessano i rapporti convenzionali con gli specialisti ambulatoriali di cui al comma 1 che, avendone titolo, non abbiano presentato domanda di inquadramento.
4. Per l'anno 1998 le regioni, in attesa del riordinamento delle funzioni di assistenza specialistica ambulatoriale, emanano, entro il 31 gennaio 1998, direttive per la rideterminazione, da parte delle aziende unita' sanitarie locali, delle ore da attribuire agli specialisti ambulatoriali in modo da realizzare, a livello regionale e con riferimento all'intero anno, una riduzione complessiva non inferiore al 10 per cento dei costi, riferiti all'anno 1997, detratti i costi relativi al personale inquadrato ai sensi del comma 1 e quelli relativi agli istituti economici di cui al successivo periodo del presente comma. Agli specialisti ambulatoriali a tempo indeterminato, a decorrere dal 1 gennaio 1998, cessa l'applicazione degli istituti economici del coordinamento e delle prestazioni di particolare impegno professionale. L'attuazione di quanto previsto dal presente comma non deve comunque comportare diminuzione dell'assistenza sanitaria garantita dai servizi specialistici pubblici territoriali nel corso del 1997, ne' una sua concentrazione sul territorio.
5. Le province autonome di Trento e di Bolzano e le regioni Valle d'Aosta e Friuli-Venezia Giulia disciplinano la materia nell'ambito delle attribuzioni derivanti dallo statuto e dalle relative norme di attuazione.".
- L' articolo 4 del decreto-legge 5 ottobre 1993, n. 398 (Disposizioni per l'accelerazione degli investimenti a sostegno dell'occupazione e per la semplificazione dei procedimenti in materia edilizia) convertito, con modificazioni, dalla legge 4 dicembre 1993, n. 493 , e' il seguente:
" Art. 4. (Procedure per il rilascio della concessione edilizia).
1. Al momento della presentazione della domanda di concessione edilizia l'ufficio abilitato a riceverla comunica all'interessato il nominativo del responsabile del procedimento di cui agli articoli 4 e 5 della legge 7 agosto 1990, n. 241 . L'esame delle domande si svolge secondo l'ordine di presentazione.
2. Entro sessanta giorni dalla presentazione della domanda il responsabile del procedimento cura l'istruttoria, eventualmente convocando una conferenza di servizi ai sensi e per gli effetti dell'articolo 14 della legge 7 agosto 1990, n, 241, e successive modificazioni, e redige una dettagliata relazione contenente la qualificazione tecnico-giuridica dell'intervento richiesto e la propria valutazione sulla conformita' del progetto alle prescrizioni urbanistiche ed edilizie. Il termine puo' essere interrotto una sola volta se il responsabile del procedimento richiede all'interessato, entro quindici giorni dalla presentazione della domanda, integrazioni documentali e decorre nuovamente per intero dalla data di presentazione della documentazione integrativa. Entro dieci giorni dalla scadenza del termine il responsabile del procedimento formula una motivata proposta all'autorita' competente all'emanazione del provvedimento conclusivo. I termini previsti al presente comma sono raddoppiati per i comuni con piu' di 100.000 abitanti.
3. In ordine ai progetti presentati, il responsabile del procedimento deve richiedere, entro il termine di cui al comma 2, il parere della commissione edilizia. Qualora questa non si esprima entro il termine predetto il responsabile del procedimento e' tenuto comunque a formulare la proposta di cui al comma 2 e redigere una relazione scritta al sindaco indicando i motivi per i quali il termine non e' stato rispettato. Il regolamento edilizio comunale determina i casi in cui il parere della commissione edilizia non deve essere richiesto.
4. La concessione edilizia e' rilasciata entro quindici giorni dalla scadenza del termine di cui al comma 2, qualora il progetto presentato non sia in contrasto con le prescrizioni degli strumenti urbanistici ed edilizi e con le altre norme che regolano lo svolgimento dell'attivita' edilizia.
5. Decorso inutilmente il termine per l'emanazione del provvedimento conclusivo, l'interessato puo', con atto notificato o trasmesso in plico raccomandato con avviso di ricevimento, richiedere all'autorita' competente di adempiere entro quindici giorni dal ricevimento della richiesta.
6. Decorso inutilmente anche il termine di cui al comma 5, l'interessato puo' inoltrare istanza al presidente della giunta regionale competente, il quale, nell'esercizio di poteri sostitutivi, nomina entro i quindici giorni successivi, un commissario ad acta che, nel termine di trenta giorni, adotta il provvedimento che ha i medesimi effetti della concessione edilizia. Gli oneri finanziari relativi all'attivita' del commissario di cui al presente comma sono a carico del comune interessato.
7. I seguenti interventi sono subordinati alla denuncia di inizio attivita' ai sensi e per gli effetti dell' articolo 2 della legge 24 dicembre 1993, n. 537 :
a) opere di manutenzione straordinaria, restauro e risanamento conservativo;
b) opere di eliminazione delle barriere architettoniche in edifici esistenti consistenti in rampe o ascensori esterni, ovvero in manufatti che alterino la sagoma dell'edificio;
c) recinzioni, muri di cinta e cancellate;
d) aree destinate ad attivita' sportive senza creazione di volumetria;
e) opere interne di singole unita' immobiliari che non comportino modifiche della sagoma e dei prospetti e non rechino pregiudizio alla statica dell'immobile e, limitatamente agli immobili compresi nelle zone omogenee A di cui all'articolo 2 del decreto del Ministro dei lavori pubblici 2 aprile 1968, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 97 del 16 aprile 1968, non modifichino la destinazione d'uso;
f) revisione o installazione di impianti tecnologici al servizio di edifici o di attrezzature esistenti e realizzazione di volumi tecnici che si rendano indispensabili, sulla base di nuove disposizioni;
g) varianti a concessioni edilizie gia' rilasciate che non incidano sui parametri urbanistici e sulle volumetrie, che non cambino la destinazione d'uso e la categoria edilizia e non alterino la sagoma e non violino le eventuali prescrizioni contenute nella concessione edilizia;
h) parcheggi di pertinenza nel sottosuolo del lotto su cui insiste il fabbricato.
8. La facolta' di cui al comma 7 e' data esclusivamente ove sussistano tutte le seguenti condizioni:
a) gli immobili interessati non siano assoggettati alle disposizioni di cui alla legge 1 giugno 1939, n. 1089 , alla legge 29 giugno 1939, n. 1497 e 6 dicembre 1991, n. 394 , ovvero a disposizioni immediatamente operative dei piani aventi la valenza di cui all' articolo 1-bis del decreto- legge 27 giugno 1985, n. 312 , convertito, con modificazioni, dalla legge 8 agosto 1985, n. 431 , o della legge 18 maggio 1989, n. 183 , non siano comunque assoggettati dagli strumenti urbanistici a discipline espressamente volte alla tutela delle loro caratteristiche paesaggistiche, ambientali, storico- archeologiche, storico-artistiche, storico-architettoniche e storico- testimoniali;
b) gli immobili interessati siano oggetto di prescrizioni di vigenti strumenti di pianificazione, nonche' di programmazione, immediatamente operative e le trasformazioni progettate non siano in contrasto con strumenti adottati.
8-bis. La denuncia di inizio attivita' di cui al comma 7 deve essere corredata dall'indicazione dell'impresa a cui si intende affidare i lavori.
9. La denuncia di inizio attivita' di cui al comma 7 e' sottoposta al termine massimo di validita' fissato in anni tre, con obbligo per l'interessato di comunicare al comune la data di ultimazione dei lavori.
10. L'esecuzione delle opere per cui sia esercitata la facolta' di denuncia di attivita' ai sensi del comma 7 e' subordinata alla medesima disciplina definita dalle norme nazionali e regionali vigenti per le corrispondenti opere eseguite su rilascio di concessione edilizia.
11. Nei casi di cui al comma 7, venti giorni prima dell'effettivo inizio dei lavori l'interessato deve presentare la denuncia di inizio dell'attivita', accompagnata da una dettagliata relazione a firma di un progettista abilitato, nonche' dagli opportuni elaborati progettuali che asseveri la conformita' delle opere da realizzare agli strumenti urbanistici adottati o approvati ed ai regolamenti edilizi vigenti, nonche' il rispetto delle norme di sicurezza e di quelle igienico-sanitarie. Il progettista abilitato deve emettere inoltre un certificato di collaudo finale che attesti la conformita' dell'opera al progetto presentato.
12. Il progettista assume la qualita' di persona esercente un servizio di pubblica necessita' ai sensi degli articoli 359 e 481 del codice penale . In caso di dichiarazioni non veritiere nella relazione di cui al comma 11, l'amministrazione ne da' comunicazione al competente ordine professionale per l'irrogazione delle sanzioni disciplinari.
13. L'esecuzione di opere in assenza della o in difformita' dalla denuncia di cui al comma 7 comporta la sanzione pecuniaria pari al doppio dell'aumento del valore venale dell'immobile conseguente alla realizzazione delle opere stesse e comunque in misura non inferiore a lire un milione. In caso di denuncia di inizio di attivita' effettuata quando le opere sono gia' in corso di esecuzione la sanzione si applica nella misura minima. La mancata denuncia di inizio dell'attivita' non comporta l'applicazione delle sanzioni previste dall' articolo 20 della legge 28 febbraio 1985, n.47 . E' fatta salva l'applicazione dell' articolo 2 del codice penale per le opere e gli interventi anteriori alla data di entrata in vigore della presente disposizione.
14. Nei casi di cui al comma 7, ai fini degli adempimenti necessari per comprovare la sussistenza del titolo abilitante all'effettuazione delle trasformazioni tengono luogo delle autorizzazioni le copie delle denunce di inizio di attivita', dalle quali risultino le date di ricevimento delle denunce stesse, nonche' l'elenco di quanto prescritto comporre e corredare i progetti delle trasformazioni e le attestazioni dei professionisti abilitati.
15. Nei casi di cui al comma 7, il sindaco, ove entro il termine indicato al comma 11 sia riscontrata l'assenza di una o piu' delle condizioni stabilite, notifica agli interessati l'ordine motivato di non effettuare le previste trasformazioni, e, nei casi di false attestazioni dei professionisti abilitati, ne da' contestuale notizia all'autorita' giudiziaria ed al consiglio dell'ordine di appartenenza. Gli aventi titolo hanno facolta' di inoltrare una nuova, denuncia di inizio di attivita', qualora le stabilite condizioni siano soddisfacibili mediante modificazioni o integrazioni dei progetti delle trasformazioni, ovvero mediante acquisizioni di autorizzazioni, nulla-osta, pareri, assensi comunque denominati, oppure, in ogni caso, di presentare una richiesta di autorizzazione.
16. Per le opere pubbliche dei comuni, la deliberazione con la quale il progetto viene approvato o l'opera autorizzata ha i medesimi effetti della concessione edilizia. I relativi progetti dovranno peraltro essere corredati da una relazione a firma di un progettista abilitato che attesti la conformita' del progetto alle prescrizioni urbanistiche ed edilizie, nonche' l'esistenza del nulla-osta di conformita' alle norme di sicurezza, sanitarie, ambientali e paesistiche.
17. Le norme di cui al presente articolo prevalgono sulle disposizioni degli strumenti urbanistici generali e dei regolamenti edilizi comunali in materia di procedimento.
18. Le regioni adeguano le proprie normazioni ai principi contenuti nel presente articolo in tema di procedimento.
19. (Sostituisce la lett. c) del comma 10 dell'art. 10 del decreto- legge 18 gennaio 1993, n.8 n.d.r.).
20. (Sostituisce l'ultimo comma dell' art. 25, legge 28 febbraio 1985, n. 47 n.d.r).".
- Per il testo dell'articolo 8, della citata legge n. 59/97 , si veda in nota all'articolo 7.
- L' articolo 6, comma 6, della legge 23 dicembre 1994, n.724 (Misure di razionalizzazione della finanza pubblica, e' il seguente):
"Art. 6. (Pagamento a tariffa e acquisto di beni e servizi). (Omissis).
6. A decorrere dalla data di entrata in funzione del sistema di pagamento delle prestazioni sulla base di tariffe rideterminate dalla regione cessano i rapporti convenzionali in atto ed entrano in vigore i nuovi rapporti fondati sull'accreditamento, sulla remunerazione delle prestazioni e sull'adozione del sistema di verifica della qualita' previsti all' articolo 8, comma 7, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 , e successive modificazioni ed integrazioni. La facolta' di libera scelta da parte dell'assistito si esercita nei confronti di tutte le strutture ed i professionisti accreditati dal Servizio sanitario nazionale in quanto risultino effettivamente in possesso dei requisiti previsti dalla normativa vigente e accettino il sistema della remunerazione a prestazione.
Fermo restando il diritto all'accreditamento delle strutture in possesso dei requisiti di cui all' articolo 8, comma 4, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n.502 , e successive modificazioni, per il biennio 1995-1996 l'accreditamento opera comunque nei confronti dei soggetti convenzionati e dei soggetti eroganti prestazioni di alta specialita' in regime di assistenza indiretta regolata da leggi regionali alla data di entrata in vigore del citato decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 , che accettino il sistema della remunerazione a prestazione sulla base delle citate tariffe.".
- L' articolo 28, commi 9 e seguenti della legge 23 dicembre 1998, n. 448 (Misure di finanza pubblica per la stabilizzazione e lo sviluppo), e' il seguente:
"Art. 28. (Patto di stabilita' interno). (Omissis).
9. Al fine di pervenire al definitivo accertamento dei disavanzi del Servizio sanitario nazionale presentati dalle regioni per gli esercizi finanziari anteriori al 31 dicembre 1997, ogni regione e provincia autonoma trasmette al Ministero della sanita', entro il 20 febbraio 1999, sulla scorta di una metodologia concertata entro il 20 gennaio 1999 in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, la relazione sullo stato di attuazione dei provvedimenti per il ripiano della maggiore spesa sanitaria di competenza regionale sino al 31 dicembre 1994, nonche' i riepilogativi regionali dei consuntivi delle aziende unita' sanitarie locali e delle aziende ospedaliere per ciascuno degli esercizi finanziari del triennio 1995-1997, accompagnata dall'illustrazione dell'andamento della spesa, con particolare riferimento a quella per personale, beni e servizi, assistenza farmaceutica e assistenza convenzionata. Su proposta del Ministro della sanita', la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano individua, entro il 31 marzo 1999, per ciascuna regione, anche tenendo conto di quanto previsto dall' articolo 1, comma 34, della legge 23 dicembre 1996, n. 662 , la quota di maggiore spesa per il 1997 attribuibile a provvedimenti di carattere nazionale e quella attribuibile a provvedimenti regionali.
10. Al fine di verificare i livelli di assistenza assicurati in ciascuna regione e provincia autonoma, valutare i risultati economico- gestionali e individuare le cause degli eventuali disavanzi, distinguendo la quota di questi ultimi derivante da provvedimenti assunti a livello statale da quella riconducibile alle responsabilita' regionali, il Ministro della sanita', di concerto con il Ministro del tesoro, del bilancio e della programmazione economica, sentita la Conferenza permanente per rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, definisce, entro il 28 febbraio 1999, gli indicatori e i parametri concernenti gli aspetti strutturali e organizzativi dei sistemi sanitari regionali e i livelli di spesa, con particolare riferimento allo stato di attuazione del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 , e successive modificazioni, nonche' delle norme e dei provvedimenti statali volti a garantire il corretto impiego delle risorse e appropriati livelli di utilizzazione dei servizi sanitari. Con la stessa procedura sono determinati i tempi e le modalita' di raccolta e trasmissione di informazioni aggiuntive rispetto ai flussi previsti dal vigente ordinamento.
11. Entro il 30 giugno 1999 la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano effettua su proposta del Ministro della sanita', il quale si avvale dell'Agenzia per i servizi sanitari regionali, la valutazione della situazione delle singole regioni, individua le regioni deficitarie e definisce le linee generali degli interventi di rientro e di ripiano. Il Ministro della sanita', sentita la predetta Conferenza, presenta una relazione al Parlamento in ordine ai dati ed alle informazioni desumibili dagli atti e dalle attivita' di cui ai commi precedenti, agli esiti della concertazione al riguardo intervenuta con le regioni, alle indicazioni per le azioni di rientro per le situazioni deficitarie, nonche' al Piano di monitoraggio per il perseguimento dei livelli di assistenza e per il governo della spesa.
12. Entro il 30 settembre 1999 il Ministro della sanita', il Ministro del tesoro, del bilancio e della programmazione economica e le singole regioni stipulano appositi accordi che individuano gli interventi necessari per il perseguimento dell'equilibrio economico-gestionale e nel rispetto dei livelli essenziali di assistenza, tenuto conto di quanto previsto dal Piano sanitario nazionale 1998-2000 e dalla normativa vigente. Per le regioni che presentano una situazione deficitaria gli accordi prevedono inoltre un programma di interventi per il rientro dai disavanzi e le relative modalita' di attuazione, distinguendo la quota attribuibile a provvedimenti di carattere nazionale da quella attribuibile a provvedimenti regionali. Le regioni per il ripiano del disavanzo a carico dei propri bilanci possono alienare parte del patrimonio delle aziende sanitarie non destinato ad attivita' assistenziali. Il Ministro della sanita', al fine di assicurare il rientro dal deficit del settore sanitario, adotta, d'intesa con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, apposite linee di indirizzo per le regioni assicurando, nel rispetto dell'autonomia regionale, adeguati interventi di supporto tecnico.
13. Il Ministro della sanita', sentita la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, avvalendosi anche della collaborazione dell'Agenzia per i servizi sanitari regionali, adegua il sistema informativo sanitario, in coerenza con le previsioni del Piano sanitario nazionale 1998-2000, per garantire un efficace monitoraggio del grado di perseguimento dei livelli di assistenza da parte di tutti i soggetti del servizio sanitario, dell'andamento della spesa, dell'attuazione degli accordi di cui al comma 12.
14. Il Ministro del tesoro, del bilancio e della programmazione economica,di concerto con il Ministro della sanita', previa intesa in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento di Bolzano, ripartisce, entro 31 gennaio 1999, le disponibilita' finanziarie per l'anno 1999. L'1,5 per cento di tali disponibilita' finanziarie e' ripartito in occasione del riparto delle risorse per il servizio sanitario iscritte nel bilancio dello Stato per l'anno 2000 tra le regioni che hanno sottoscritto l'accordo di cui al comma 12, e hanno dato ad esso esecuzione, in ragione del grado di attuazione del programma stesso. In caso di inerzia delle amministrazioni regionali rispetto all'attuazione degli accordi e/o del permanere di una situazione deficitaria, il Governo adotta le penalizzazioni e le forme di intervento sostitutivo previste dalla normativa vigente.
15. Per la realizzazione degli obiettivi di finanza pubblica previsti dal presente articolo nelle regioni a statuto speciale e nelle province autonome si provvede con le modalita' stabilite dall'articolo 48, comma 2, secondo periodo, della legge 27 dicembre 1997, n. 449 .
16. Nella determinazione delle spettanze delle regioni a statuto speciale e delle province autonome di Trento e di Bolzano per l'anno 1999 si tiene conto del minor gettito derivante dall'applicazione dell'articolo 1, in relazione agli statuti di autonomia e alle rispettive norme di attuazione.
17. Alla definizione dei rapporti finanziari pregressi tra Stato e Regione siciliana e alla verifica delle proposte conclusive di quantificazione delle partite di credito e debito intercorrenti fino al 1996 elaborate dal gruppo di lavoro istituito dal Ministro per gli affari regionali si provvede entro il 30 settembre 1999, sentita la commissione paritetica Stato-Regione di cui all'articolo 43 dello Statuto della Regione siciliana, con apposito provvedimento legislativo su proposta dei Ministri del tesoro, del bilancio e della programmazione economica e delle finanze.
18. Al fine di consentire un tempestivo monitoraggio dei conti pubblici, nonche' l'elaborazione dei conti delle pubbliche amministrazioni in tempi compatibili con il calendario degli adempienti previsti dalla normativa comunitaria, gli enti del settore pubblico comunicano al Ministero del tesoro, del bilancio e della programmazione economica i dati consuntivi della gestione di cassa per l'anno 1998 entro il 20 gennaio 1999.".
- Il decreto del Presidente della Repubblica 27 marzo 1992. reca: "Atto di indirizzo e coordinamento alle regioni per la determinazione dei livelli di assistenza sanitaria di emergenza".
- L'articolo 120, comma 1, lettera g) del citato decreto legislativo n.112/98 , e' il seguente:
"Art. 120. (Prestazioni e tariffe).
1. Rimangono ferme le attuali competenze dello Stato concernenti:
(Omissis).
g) la definizione dei criteri generali per la fissazione delle tariffe delle prestazioni, di cui all' articolo 8, comma 6, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 ; la definizione dei massimi tariffari, di cui all' articolo 2, comma 9, della legge 28 dicembre 1995, n. 549 ; l'individuazione delle prestazioni specialistiche ambulatoriali erogabili nell'ambito del Servizio sanitario nazionale, di cui al medesimo articolo 2, comma 9.".