N. R.G. 2994/2021 Sentenza non definitiva
REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
TRIBUNALE ORDINARIO di PERUGIA
PRIMA SEZIONE CIVILE
Il Tribunale, nella persona del Giudice dott. Loredana Giglio ha pronunciato la seguente SENTENZA nella causa civile di I Grado iscritta al n. r.g. 2994/2021 promossa da:
e in proprio e quali eredi di Pt_1 Pt_2 Parte_3 Persona_1 rappresentati e difesi, dall'Avv. Maurizio Benvenuto del Foro di Ancona, (C.F.
) ed elettivamente domiciliati presso il suo studio professionale sito a C.F._1
Fabriano, Via G.B. Miliani n. 44,
ATTORI Nei confronti di in persona del legale rappresentante p.t., rappresentata e Controparte_1 difesa dall'Avv. Michele Tavazzi del foro di Bologna, elettivamente domiciliata in Perugia, via F. Pellas nr. 20/c ( studio legale Avv. Lorena Ciuffoli)
CONVENUTA Conclusioni delle parti : come da note depositate per l'udienza del 19.12.2024 da intendersi in questa sede integralmente richiamate e trascritte “ per relationem”
Concisa esposizione delle ragioni di fatto e di diritto della decisione

1. e rispettivamente coniuge e figli della signora Pt_1 Pt_2 Parte_3 [...]
deceduta il 5.10.2013 presso l'Ospedale di Gubbio – Gualdo Tadino, con ricorso ex Per_1 artt. 702 bis e ss. c.p.c., hanno convenuto in giudizio, avanti al Tribunale di Perugia, l'
[...]
e ne hanno chiesto la condanna al risarcimento dei danni non patrimoniali Pt_4 proprio e iure hereditatis) e patrimoniali patiti in conseguenza del decesso della congiunta, ascrivibile a responsabilità sanitaria. Hanno esposto a fondamento della domanda, in sintesi, che : pensionata di anni 66 – che pur affetta da cardiopatia dilatativa, anemia Persona_1 cronica e ipotiroidismo aveva sino ad allora condotto un'esistenza del tutto normale – nella mattina del 4.10.2013 a seguito di comparsa di edema, diffuso rossore alla gamba sinistra e sensazione di malessere, è stata trasporta – con intervento del 118 – presso il P.S. dell'Ospedale di Gubbio – Gualdo Tadino dove è stata sottoposta a consulenza a consulenza internistica e ad elettrocardiogramma;
esecuzione esame ecodoppler agli arti inferiori che pagina 1 di 12 evidenziava TVP occludente il lume vasale ilio-femoro-popliteo distale a sinistra ed occlusione parziale a destra. La paziente è stata quindi ricoverata, con diagnosi di trombosi venosa profonda all'arto sinistro, nel reparto di Medicina dello stesso nosocomio dove si manifestavano edemi e dolore al rachide;
alle h. 14.00 sono stati eseguiti esami ematochimici e nell'ora successiva si sono manifestati conati di vomito e marcata astenia;
è stata evidenziata tachicardia per la quale è stata richiesta consulenza cardiologica;
alle h. 19.00 la paziente, con lieve stato di agitazione psico – motoria, ha riferito di grave malessere;
dopo le 0.1.00 di notte ha iniziato a presentare dispnea, respiro rantolante, saturazione e quadro di agitazione cui ha fatto seguito assenza di diuresi, diffusa broncostenosi, stato soporoso e marcata ipotensione. Alle h.

6.00 del mattino del 5 ottobre è stato contatto lo specialista rianimatore che ha deciso per l'intubazione della paziente . Eseguiti nel corso della giornata ulteriori esami strumentali ( che evidenziavano l'addensamento del parenchima polmonare, l'ingrandimento delle regioni ilo-perilari,l'obliterazione del seno costofrenico sinistro, l'ispessimento della pleura costale medio-vasale sinistra, nonché l'aumento di volume del cuore) la congiunta, alle h. 22.45 del 5.10 è deceduta con diagnosi di shok settico. Il decesso della congiunta è da attribuirsi a condotte imperite e negligenti dei sanitari che l'hanno avuto in cura e, nello specifico, non già al presunto “ shock settico” ma, bensì, alle complicanze della trombosi venosa che non è stata tempestivamente trattata e che ha determinato – secondo gli esiti di CTU disposta in procedimento per TP iscritto al nr. 5465/2029 RG avanti al Tribunale di Perugia – un'embolia polmonare non diagnostica e trattata in modo inadeguato, con correlativa perdita di “ chance” di superamento dell'evento acuto che ha colpito la paziente. Hanno quindi invocato la responsabilità professionale dei sanitari che hanno in avuto in cura la congiunta, lamentando danni “ iure proprio” connessi alla perdita del rapporto parentale e i danni “ iure hereditatis” per il danno biologico c.d. terminale ( da invalidità assoluta temporanea) e per il danno morale ( “ catastrofale”) patiti dalla congiunta. Hanno concluso per la condanna della convenuta al risarcimento dei danni non patrimoniali suindicati e dei danni patrimoniali connessi alle spese per CTP e spese sostenute nel procedimento per TP.
Instaurato il contraddittorio si è costituita in giudizio l' che, in via preliminare, Parte_4 ha eccepito l'inammissibilità del ricorso al rito semplificato di cognizione in ragione della complessità della vicenda sottoposta all'esame giudiziale e la nullità della domanda per mancanza di prova della qualità di eredi e congiunti della signora da parte dei Per_1 ricorrenti. Nel merito ha contestato, quanto alle domande risarcitorie formulate “ iure proprio” il richiamo contenuto in ricorso allo schema della responsabilità contrattuale e, comunque, contestato la sussistenza di nesso causale tra decesso della paziente e condotta dei sanitari sostenendo che i CCTTU nominati in sede di TP che, pure, hanno ritenuto corretto l'approccio terapeutico dei sanitari, avrebbero invece, ingiustificatamente, individuato la causa del decesso in un'embolia polmonare asseritamente non diagnostica senza fornire adeguata valutazione delle osservazioni critiche formulate dai consulenti di parte dell'azienda sanitaria convenuta. Ha dedotto, inoltre, che la signora era affetta da rilevanti Per_1 comorbilità, era in trattamento cortisonico cronico e si trovava condizioni generali defedate con decubito obbligato a letto. Ha contestato dunque la sussistenza di qualsivoglia responsabilità dei sanitari e la sussistenza di danni risarcibili anche avuto riguardo al “ quantum” richiesto, deducendo che, comunque, si tratta di una paziente con ridotte aspettative di vita a causa delle rilevanti patologie da cui era affetta. Ha concluso per l'inammissibilità e nullità del ricorso, nel merito per il suo rigetto previo espletamento di nuova CTU medico – legale sostenendo l'inutilizzabilità, nel giudizio di merito, della CTU espletata in sede di procedimento per TP.
pagina 2 di 12 Il Giudice ha disposto il mutamento del rito e la causa è proseguita nelle forme del giudizio ordinario di cognizione. Ammesse parzialmente le richieste di prove orali articolate dagli attori ed acquisita la documentazione allegata dalle parti, ivi compresa la relazione di CTU espletata nel procedimento per TP, la causa è stata trattenuta in decisione sulle conclusioni delle parti riportate in epigrafe.

2.In via preliminare vanno disattese le eccezioni sollevate da parte convenuta relative all'asserita inammissibilità della domanda giudiziale per difetto dei presupposti di cui agli artt. 702 bis e ss. c.p.c. e per assenza di prova sulla legittimazione ad agire degli attori.
Quanto alla prima eccezione si osserva che il legislatore ha previsto espressamente, laddove il giudice ritenga la causa non di “ pronta soluzione”, la possibilità di procedere, con il mutamento del rito, nelle forme del processo c.d. a cognizione piena sicchè appare del tutto infondata l'eccezione di asserita inammissibilità della domanda.
Vanno del pari disattese le eccezioni di carenza di legittimazione attiva sia con riguardo alla domanda risarcitoria formulata “ iure hereditatis” , sia con riguardo alla domanda di risarcimento formulata “ iure proprio”.
Quanto alla prima in tema di legittimazione ad agire deve essere richiamato l'insegnamento della Suprema Corte secondo cui chi promuove l'azione nell'asserita qualità di erede di un altro soggetto, indicato come originario titolare del diritto, deve allegare la propria legittimazione per essere subentrato nella medesima posizione del proprio autore, fornendo la prova, in ottemperanza all'onere di cui all'art. 2697 cod. civ., del decesso della parte originaria e della sua qualità di erede, perché altrimenti resta indimostrato uno dei fatti costitutivi del diritto di agire o a contraddire (in tal senso Cass. n. 22730/21; Cass. n. 13738/05). All'apertura della successione i beni e i diritti ereditari sono offerti ai soggetti destinati a succedere, ma la delazione non attribuisce subito la qualità di erede e non determina l'immediato acquisto dell'eredità, conferendo solamente il diritto potestativo di accettarla e i poteri di amministrazione di cui agli artt. 460 e 486 c.c. L'eredità e la qualità di erede, secondo quanto disposto dall'art. 459 c.c., si acquistano con l'accettazione (espressa o tacita) da cui scaturiscono gli effetti fin dal momento dell'apertura della successione.
Nel caso in esame, gli attori, marito e figli della signora hanno, intanto, Persona_1 promosso in sede giurisdizionale ricorso per TP e, succ no introdotto il presente giudizio, allegando documentazione attestante il decesso della congiunta e dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà attestante la loro qualità di eredi legittimi.
Tali atti possono essere intesi quale espressone dell'accettazione dell'eredità della moglie e madre e costituiscono, dunque, elemento sufficiente per ritenere provata la qualità di eredi della signora Persona_1
Quanto alla seconda eccezione si osserva che non è insorto nel corso del giudizio ( e precedentemente del procedimento per TP) alcun dubbio circa la qualità degli attori rispettivamente, di marito e figli della signora attestata anche dalle Persona_1 testimonianze assunte in giudizio e dalla documentaz alle parti.
pagina 3 di 12 3. Ancora in via preliminare va rilevata la infondatezza dell'eccezione di inutilizzabilità – sollevata dalla struttura sanitaria convenuta in giudizio - della relazione di CTU espletata nel procedimento per accertamento tecnico preventivo “ ante – causam”. Si ricorda sul punto che, con orientamento consolidato, la giurisprudenza di legittimità ha più volte chiarito che “
.. La relazione conclusiva di un accertamento tecnico preventivo, se ritualmente acquisita al giudizio di cognizione, entra a far parte del materiale probatorio regolarmente prodotto e sottoposto al contraddittorio” .. persino nei casi in cui una delle parti del giudizio di merito non ha partecipato al procedimento di istruzione preventiva ed “ .. è liberamente apprezzabile e utilizzabile, quale elemento di prova idoneo a fondare il convincimento del giudice nel raffronto con le altre risultanze istruttorie acquisite, nei confronti di tutte le parti del processo..” ( cfr. in tale senso, da ultimo Cass. Civ. nr. 8496/2023). Nel caso di specie al procedimento per TP hanno partecipato le stesse parti del giudizio di merito nel pieno rispetto del principio del contraddittorio e, dunque, la relativa relazione di CTU, ritualmente acquisita in giudizio, è utilizzabile e valutabile ai fini della decisione del procedimento a cognizione piena, impregiudicata ovviamente ogni valutazione sul “ merito” delle conclusioni cui i CCTTU.

3. Gli attori hanno formulato nei confronti dell' domanda di risarcimento dei Parte_4 danni “ iure hereditatis”, quali eredi della signo e domanda di risarcimento Persona_1 dei danni “ iure proprio convenendo in giudizio esclusivamente la struttura sanitaria. La diversa tipologia di domande impone alcune necessarie puntualizzazione in ordine alla loro corretta qualificazione giuridica ed al diverso regime probatorio gravante sulle parti.
Alla fattispecie in esame non si applicano le disposizioni sostanziali introdotte dalla legge Gelli – Bianco nr. 24/2017. Il principio di irretroattività, in assenza di diverse disposizioni, comporta che la legge nuova possa essere applicata ai fatti, agli status e alle situazioni esistenti o sopravvenute alla data della sua entrata in vigore, ancorché conseguenti ad un fatto passato, quando essi, ai fini della disciplina disposta dalla nuova legge, debbano essere presi in considerazione in se stessi, prescindendosi totalmente dal collegamento con il fatto che li ha generati, in modo che resti escluso che, attraverso tale applicazione, sia modificata la disciplina giuridica del fatto generatore.La giurisprudenza ha meglio chiarito che dal principio di irretroattività della legge deriva che la legge nuova non può essere applicata ai rapporti sorti anteriormente alla sua entrata in vigore, ed ancora in vita, tutte le volte in cui così facendo “si disconoscano gli effetti già verificatesi al fatto passato o si venga a togliere efficacia, in tutto o in parte, alle conseguenze attuali e future di esso” (ex multis, Cass. civ., 3 luglio 2012 n. 16620). Nel caso di specie la causa, pur introdotta dopo l'entrata in vigore della nuova legge, con relativa applicazione, dunque, delle disposizioni di carattere processuale, ha ad oggetto fatti verificatisi in data anteriore sicchè ai fini della qualificazione delle domande devono trovare applicazione i principi generali elaborati dalla giurisprudenza in materia di responsabilità medica , costituenti, sino all' intervento legislativo del 2017 il c.d. “diritto vivente” del sottosistema della responsabilità civile in ambito sanitario.
Tanto premesso la domanda di risarcimento dei danni formulate “ iure hereditatis” può essere ricondotta allo schema della responsabilità di natura contrattuale.In via generale si ricorda che la struttura sanitaria risponde a titolo contrattuale dei danni patiti dal paziente, per fatto proprio, ex art. 1218 cod. civ., ove tali danni siano dipesi dall'inadeguatezza della struttura, ovvero per fatto altrui, ex art. 1228 cod. civ., ove siano dipesi dalla colpa dei sanitari di cui la struttura si avvale. Quanto al riparto dell'onere probatorio in tema di colpa medica, la costante giurisprudenza di legittimità ritiene che sia posto a carico del danneggiato la prova pagina 4 di 12 dell'esistenza del contratto e dell'aggravamento della situazione patologica (o dell'insorgenza di nuove patologie), nonché del relativo nesso di causalità con l'azione o l'omissione dei sanitari restando a carico dell'ente ospedaliero la prova che la prestazione professionale sia stata eseguita in modo diligente e che quegli esiti siano stati determinati da un evento imprevisto e imprevedibile (cfr. Cass. sentenza n. 4400/2004; n. 9085/2006; Cass. 4792/2013).
La domanda di risarcimento formulata dagli attori “ iure proprio” va, invece, inquadrata nell'ambito delle azioni di responsabilità extracontrattuale, dal momento che, da un lato, il rapporto contrattuale intercorre unicamente col paziente, e dall'altro i parenti non rientrano nella categoria dei "terzi protetti dal contratto", potendo postularsi l'efficacia protettiva verso terzi del contratto concluso tra il nosocomio ed il paziente esclusivamente ove l'interesse, del quale tali terzi siano portatori, risulti anch'esso strettamente connesso a quello già regolato sul piano della programmazione negoziale (in questi termini Cass. 21404/2021). Una siffatta connessione è rinvenibile, in ambito sanitario, soltanto con riguardo ai componenti della famiglia nucleare in relazione ai danni cagionati in occasione di prestazioni espletate nel corso della gestazione o del parto (cfr. Cass. 14258/2020) e deve quindi escludersi nel caso di specie, con ogni evidenza non riconducibile a siffatti eventi (gestazione e parto). Ne consegue che la domanda avanzata dagli attori per danni subiti direttamente rientra nell'ambito dello schema di cui all'art. 2043 c.c. con conseguenti più gravosi oneri probatori a loro carico, tenuti a provare tutti gli elementi costitutivi dell'illecito, compreso l'elemento soggettivo del dolo e della colpa.
Quanto alla prova del nesso causale, con valutazione sostanzialmente non dissimile tra i due diversi tipi di responsabilità, si ricorda che nel processo civile la valutazione circa l'accertamento del nesso causale tra condotta del medico o della struttura sanitaria ed evento dannoso, pur ispirandosi ai criteri di cui agli artt. 40 e 41 c.p. (secondo i quali un evento è da considerare causato da un altro se il primo non si sarebbe verificato in assenza del secondo, nonché al criterio della cosiddetta causalità adeguata, sulla base del quale, all'interno della serie causale, occorre dar rilievo solo a quegli eventi che non appaiano - ad una valutazione "ex ante" - del tutto inverosimili) presenta tuttavia notevoli differenze in relazione al regime probatorio applicabile, stante la diversità dei valori in gioco tra responsabilità penale e responsabilità civile.
Nel processo civile vige la regola della preponderanza dell'evidenza o del “più probabile che non”, mentre nel processo penale vige infatti la regola della prova "oltre il ragionevole dubbio" (cfr. Cass., sez. III, 11 maggio 2009, n. 10741). In sede civile, in particolare, nell'imputazione di un evento dannoso per omissione colposa il giudizio causale assume come termine iniziale la condotta omissiva del comportamento dovuto;
il giudice, pertanto, è tenuto ad accertare se l'evento sia ricollegabile all'omissione (causalità omissiva) nel senso che esso non si sarebbe verificato se (causalità ipotetica) l'agente avesse posto in essere la condotta doverosa impostagli, con esclusione di fattori alternativi. L'accertamento del rapporto di causalità ipotetica passa attraverso l'enunciato "controfattuale", che pone al posto dell'omissione il comportamento alternativo dovuto, onde verificare se la condotta doverosa avrebbe evitato il danno lamentato dal danneggiato, il tutto secondo un criterio di 'credibilità razionale' o 'probabilità logica', in base alle effettive circostanze fattuali (cfr. sul punto Cass. Pen., Sez. IV, 12 novembre 2013, n. 8073). Si tratta di uno standard di "certezza probabilistica" non ancorato "esclusivamente alla determinazione quantitativa - statistica delle frequenze di classi di eventi che potrebbe anche mancare o essere “ in conferente", ma che deve essere "verificato riconducendone il grado di fondatezza all'ambito degli elementi di conferma (e nel contempo pagina 5 di 12 di esclusione di altri possibili alternativi) disponibili in relazione al caso concreto (c.d. probabilità logica ) ”. Con specifico riguardo alla responsabilità del medico, essendo quest'ultimo tenuto ad espletare l'attività professionale secondo canoni di diligenza e perizia scientifica, il giudice, accertata l'omissione di tale attività e ritenutala idonea a cagionare il danno – ovvero ad aggravarne le conseguenze - lamentato dal paziente avuto riguardo alle condizioni del medesimo, nella loro irripetibile singolarità, può ritenere, in assenza di altri fattori alternativi, che tale omissione sia stata causa dell'evento lesivo e che, per converso, la condotta doverosa, se fosse stata tenuta, avrebbe impedito il verificarsi dell'evento.

4. In punto di fatto la vicenda clinica che ha interessato la signora può essere Persona_1 così sintetizzata, sulla scorta della documentazione clinica acqui collegiale espletata in corso di procedimento per TP : all'epoca dei fatti di anni 66, era Persona_1 affetta da “anemia emolitica cronica in terapia steroidea continuativa, osteoporosi secondaria grave con crolli vertebrali osteoporotici multipli e sindrome dolorosa cronica, conseguente condizione di allettamento, cardiomiopatia dilatativa e ipotiroidismo”. Il 4.10.2013 è stata ricoverata presso l'Ospedale di Gualdo Tadino con diagnosi di “ trombosi venosa profonda bilaterale” e, nello specifico, dopo essere stata accettata accettata in P.S. è stata ricoverata nel Reparto di Medicina alle ore 12,19. Presso il P.S. è stato ECG che ha evidenziato una tachicardia sinusale ”.Dopo l'esecuzione di analisi di laboratorio (h 12,25),alle 14,00 è stato prescritto l'inizio della terapia con Eparina a Basso Peso Molecolare (EBPM). Durante il pomeriggio (verosimilmente intorno alle 16,30 – 17,00) la paziente ha iniziato a manifestare agitazione e nel giro di poco tempo è comparsa ipotensione importante . Alle ore 18,07 è stato eseguito un ecocolordoppler cardiaco che ha evidenziato “Scadente finestra acustica. Ventricolo apparentemente nei limitiAlle ore 19,00 si trova registrata in cartella la somministrazione di una ulteriore dose di enoxaparina, una tantum, di 4.000 U.I. per dimensioni con cinesi conservata almeno a livello del SIV basale e parete laterale (mal valutabile la cinetica degli altri segmenti per scadente finestra acustica). Radice aortica Perso sclerotica. dx nei limiti con pareti ipercinetiche. on dilatata poco mobile. Non CP_2 versamento pericardico. Alle ore 19,00 si trova registrata in cartella la somministrazione di una ulteriore dose di enoxaparina, una tantum, di 4.000 U.I. Nel corso della serata e della notte le condizioni della paziente si sono progressivamente aggravate, con comparsa di dispnea, stato soporoso e nuovamente condizione di ipotensione tanto da richiedere il suo ricovero nel reparto di rianimazione dove è stata intubata e posta in ventilazione meccanica assistita. Sono stati eseguiti esami ematochimici che hanno evidenziato leucopenia e incremento della procalcitonina. Nel diario clinico è stato annotato alle ore 8:00: paziente in condizioni critiche;
emodinamica instabile con ipotensione nonostante infusione continua di dopamina e noradrenalina: ventilazione in Bilevel con parametri respiratori accettabili;
diuresi conservata (stimolazione diuretica nella notte in medicina); eseguita emogasanalisi. E' stato eseguito esame radiologico del torace che ha evidenziato “ addensamento del parenchima polmonare in sede retrocardiaca basale sinistra con broncogramma aereo” . E' stato eseguito broncoaspirato per esami microbiologici, che ha evidenziato” sviluppo di candida albicans. Negative le emocolture”. Per tutta la giornata del 5 ottobre 2013 è stata somministrata la terapia medica di supporto (liquidi, amine, emotrasfusioni, infusione di antitrombina III, etc), senza che la situazione emodinamica abbia mostrato segni di miglioramento.Alle ore 22:45 è stato accertato il decesso della paziente per “ Shok settico. “
Ricostruita in estrema sintesi la vicenda “ clinica” che ha riguardato la signora Persona_1 con riguardo alle censure formulate dagli attori si evidenzia che la CTU coll pagina 6 di 12 sede di TP – nel contraddittorio tra le parti in causa – ha evidenziato profili di responsabilità a carico dei sanitari che hanno avuto in cura la paziente. I CCTTU, in particolare, hanno intanto escluso che la causa del decesso sia da attribuirsi ad uno “ Shock settico” o, meglio, dopo aver valutato le osservazioni dei CTP dell'Azienda Ospedaliera, hanno evidenziato che pur essendo probabile che la paziente presentasse una SIRS ( sindrome da risposta infiammatoria sistemica che può essere predittiva di sepsi e di possibile evoluzione in stato settico) la causa “ prevalente” dell'aggravamento delle condizioni della paziente e del successivo decesso è da attribuirsi all'insorgenza, in paziente che presentava una trombosi venosa profonda correttamente diagnosticata nel corso del ricovero, di un “ quadro massivo di embolia polmonare” non diagnosticato e, dunque, non adeguatamente trattato. Secondo i CCTTU l'omessa diagnosi di embolia polmonare e di adeguato trattamento di tale patologia avrebbe determinato “ .. la perdita di opportunità di sopravvivenza ..” valutata espressamente in termini di perdita di “ chance”.

I CCTTU hanno ricordato, richiamando le relative linee – guida che “ .. La Trombosi Venosa Profonda (TVP o Deep Vein Thrombosis – DVT –in inglese) rappresenta la malattia più importante delle vene periferiche e ha un'incidenza annuale dello 0,1% nella popolazione di razza bianca. L'Embolia Polmonare (EP), una grave complicanza della TVP, si verifica in più di un terzo dei casi ed è la causa principale di mortalità per tale patologia venosa. Di fatto la TVP e l'EP sono generalmente considerate manifestazioni cliniche differenti di una sola malattia, il Trombo Embolismo Venoso (TEV) o Trombo Embolismo Polmonare (TEP). Ciò perché fino al 50% dei pazienti che si presentano con una TVP prossimale sintomatica (poplitea, femorale o iliaca) hanno evidenza di diagnostica per immagini di embolie polmonari silenti. Inoltre, fino al 90% dei Co pazienti con hanno una TVP, anche se solo il 15% di questi pazienti hanno sintomi locali. Co Pertanto, ne maggior parte dei casi, i cardini della gestione della TVP e dell' sono gli Co stessi: anticoagulazione a lungo termine (almeno 3 mesi) ed eventuale trombolisi. L' è la terza causa di malattia acuta cardio-vascolare (dopo infarto e ictus). La mortalità olto alta e può arrivare fino al 10% entro poche ore dall'esordio. Se il paziente sopravvive all'EP acuta, la ulteriore mortalità entro trenta giorni dalla diagnosi, può essere superiore al 10%. L'EP si sviluppa 3-7 giorni dopo l'insorgenza di TVP e nel 10% dei casi può essere fatale entro 1h dall'inizio della sintomatologia laddove la diagnosi non viene sospettata clinicamente. La maggior parte dei casi fatali (>90%) si verifica nei pazienti non sottoposti a trattamento per la mancata formulazione del sospetto diagnostico” .
I CCTTU hanno ritenuto, sulla base delle premesse “ cliniche” ricordate, che “ .. Dal punto fisiopatologico tutti i segni e i sintomi che presentò la Sig.ra sono suggestivi del Per_1 verificarsi di un'embolia polmonare: inizialmente (ore 17,00) in maniera sfumata (ipotensione…ma ancora buona satrurazione, SpO2 98%...), successivamente (ore 19,10) in modo più indicativo (paziente con lieve agitazione psicomotoria, riferisce malessere,ipotensione 75 mmHg … la paziente è tachicardica, inizia a desaturare SpO2 91%). Continua a peggiorare, alle ore 20,30 i segni di ciò che sta accadendo sono più chiari: persiste ipotensione … si contatta il Rianimatore. Alle 23,00:PA sistolica 70 mmHg, diuresi contratta.Il quadro diventò ancora più chiaro quando, alle 00,38 del 5/10/2013, si evidenziò all'ECG un Blocco di Branca Destra completo (BBDx), prima non presente e si presentò una forte dispnea con respiro rantolante (h 1,15 del 5/10/2013).Che tale evenienza fosse possibile o, addirittura inevitabile, come parte integrante della patologia della p., è facilmente deducibile dalla definizione su riportata della malattia della Sig.ra Trombo- Per_1
Embolismo Venoso (TEV) o Trombo-Embolismo Polmonare (TEP).L'embolia polmonare, presumibilmente inizialmente microembolia e, successivamente, progressiva, a partire dalle pagina 7 di 12 ore 16,30 circa, e, infine,massiva intorno alla mezzanotte del 4 ottobre 2013, impegnò fortemente l'albero circolatorio venoso polmonare e le conseguenze di tale gravissimo evento patologico portarono a morte la Sig.ra nel giro di poche ore. Con le premesse Per_1 suddette, cioè con la grave patologia con p. era stata ricoverata in ospedale, cioè una Trombosi Venosa Profonda prossimale degli arti inferiori, al presentarsi di ipossiemia improvvisa accompagnata da ipotensione, tachicardia e segni di impegno ventricolare destro (BBDx all'ecg), oltre che di agitazione da parte della paziente, la prima diagnosi da confermare, se ce ne fosse stato il bisogno, o da escludere, era l'Embolia Polmonare Massiva…” ed hanno individuato una condotta imperita e negligente dei sanitari : a) nell'omessa diagnosi ( possibile sulla base dei segni clinici e della letteratura scientifica che individua l'embolia polmonare quale possibile complicanza della TVP in più di 1/3 dei casi di TVP ( patologia correttamente diagnosticata invece tempestivamente all'arrivo della paziente in P.S.); b) nel mancato approntamento, a causa dell'omissione diagnostica, di terapie adeguate a trattare l'embolia polmonare ( pur essendo adeguata quella indicata per il trattamento della patologia iniziale); c) nell'omesso approntamento di sistemi funzionali a ridurre l'embolo o gli emboli impegnavano il circolo arterioso polmonare e che hanno innescato tutte le sequele patologiche che hanno portato al decesso della signora Per_1
I CCTTU hanno in sintesi concluso ritenendo che :
“ .. 1) la condizione clinica della signora al suo ingresso presso l'Ospedale di Per_1
Gubbio-Gualdo Tadino, con diagnosi di Trombosi Venosa Profonda bilaterale, doveva allertare i sanitari del nosocomio sulla possibile e più frequente complicanza di tale patologia che è l'Embolia Polmonare;

- 2) tale evenienza, tutt'altro che infrequente, andava prontamente sospettata al momento della comparsa di sintomi quali: dispnea, grave ipotensione, tachicardia, comparsa di segni di interessamento delle sezioni destre del cuore, presenti nel 90% dei casi di EP;

- 3) il sospetto di tale grave complicanza della TVP non si fece strada nei sanitari del nosocomio che fecero purtroppo trascorrere ore preziose (dalle 17,00 del 4 ottobre 2013, orario di esordio dei primi sintomi, alle ore 22,45 del 5 ottobre 2013), un tempo interminabile ed inaccettabile, senza predisporre accertamenti strumentali (TC, scintigrafia polmonare), pur eseguibili presso la struttura, e soprattutto senza mettere in atto le terapie che avrebbero fornito alla paziente la chance di sopravvivenza a un evento prevedibile anche se, non sempre, prevenibile;
- 4) da quando le condizioni cliniche della signora iniziarono ad aggravarsi, Per_1 tra le 17,00 e le 19,00 del 4 ottobre 2013, sino al suo decesso avvenuto alle ore 22,45 del 5 ottobre 2013, nulla fu tentato per addivenire alle cause di ciò che stava accadendo, neanche quando, alle 00,38 del 4 ottobre, un ECG eseguito evidenziò un blocco di branca destra completo (BBdx) non presente precedentemente (segno di impegno delle sezioni destre del cuore) e la saturazione di O2 continuava a diminuire e la dispnea si trasformò in respiro rantolante (ore 1,15); la possibile, prevedibile e assai probabile diagnosi di Embolia Polmonare non fu neanche sospettata;
- 5)di conseguenza, la condotta medica, che avrebbe dovuto fungere da fattore Co interruttivo di un processo eziologico (la TVP e conseguente già avviato a produrre causalmente l'evento dannoso finale, è venuta a mancare, nei termini attesi, divenendo eziologicamente concausa umana dell'evento finale;
pagina 8 di 12 - 6. nel caso della Signora è stata perduta la opportunità di sopravvivenza Per_1 risultando, pertanto, soddisfatto il nesso causale tra la condotta inadempiente e la perdita di chance;
- 7. la mortalità nella fase acuta dell'EP è valutata intorno al 10% (linee guida CP_4
Card. 2009) e, pertanto, la chance di sopravvivenza della signora Per_1 sarebbe stata all'incirca del 90% , qualora adeguatamente trattata…” .
Le conclusioni cui sono giunti i CCTTU sono state contestate dai CTP dell'
[...]
che, in particolare, hanno affermato che i segni clinici che la Controparte_5 paziente presentava non erano affatto “ suggestivi” della presenza di un quadro massivo di embolia polmonare , che sono stati pretermessi, invece, i sintomi di uno stato di sepsi nonostante la presenza, radiologicamente accertata, di una polmonite basale sinistra;
hanno, inoltre, sostenuto che non corrisponde al vero che fu trascurata la possibile presenza di embolia polmonare tant'è che furono prontamente richiesti esami diagnostici appropriati per valutare se una possibile embolia polmonare avesse in quel contesto temporale ripercussioni emodinamiche gravi. Fu eseguito un'ecocardiogramma, che escludeva un impegno ventricolare destro e un'ipertensione polmonare acuta ed effettuato il dosaggio della troponina, marker sensibile di danno miocardico, negativo. Quanto alle terapie somministrate hanno sostenuto comunque la correttezza della somministrazione di terapia anticoaugulante, indicata nelle linee – guida quale terapia preferenziale anche nei casi di embolie maggiori sostenendo che la terapia fibrinolitica – suggerita comunque come scelta secondaria – presenta, secondo la letteratura scientifica, un elevato rischio di complicanze emorragiche gravi, particolarmente elevato nel caso specifico avuto riguardo alle condizioni generali della paziente e alla maggiore fragilità vascolare indotta dal trattamento cronico con steroidi.
Hanno, inoltre, contestato i dati forniti dai CTU sia con riguardo alla percentuale media di mortalità sia con riguardo alle “ chance” di sopravvivenza da parte della paziente sostenendo che nelle forme c.d. “ massive” la mortalità è di circa il 50% e può essere ridotta del 20% con trattamenti più aggressivi come la trombolisi o l'embolectomia, a scapito di un rilevante incremento di rischio emorragico con conseguenze spesso fatali.
A fronte di tali osservazioni i CCTTU pur riconoscendo – come già ricordato – che effettivamente erano presenti sintomi indicatori di “ SIRS” ( che nella meno recente letteratura scientifica e diagnostica veniva utilizzata in termini sostanzialmente coincidenti con la presenza di stati di sepsi) e che, tuttavia, la causa prevalente del rapido aggravamento delle condizioni della paziente è da individuarsi in un quadro massivo di embolia polmonare che laddove diagnosticato tempestivamente ed adeguatamente trattato avrebbe aumentato le “ chance” di sopravvivenza della paziente. In particolare i CCTTU alle osservazioni dei CTP di parte convenuta hanno risposto sostenendo : 1) La paziente fu ricoverata per una Trombosi Venosa Profonda Prossimale (occludente a sin e parzialmente occludente a destra) degli arti inferiori;

pagina 9 di 12 La Trombosi Venosi Profonda e l'Embolia Polmonare sono classificate molto spesso come un unico continuum fisiopatologico, inquadrato nell'entità nosografica del Trombo-Embolismo Venoso (TEV); Le iniziali condizioni clinicamente stabili della Sig.ra
riportate nella cartella di P.S. e all'ingresso nel Reparto di Medicina Per_1 dell'Ospedale di Gualdo, diventarono poco dopo estremamente gravi per l'esordio acutissimo di shock e di grave ipossiemia;
Tale quadro è facilmente spiegabile con una manifestazione iperacuta di embolia polmonare progressiva e poi massiva a partenza dai trombi dei vasi iliaci e femorali degli arti inferiori; 2) i medici dell'Ospedale di Gualdo Tadino .. imprudentemente e negligentemente, non si attivarono per escludere la diagnosi di embolia polmonare sottoponendo velocemente la Sig.ra a un'angio TAC polmonare, che avrebbe permesso di Persona_1 studiare il circolo polmonare e di evidenziare l'eventuale presenza di emboli,più o meno occludenti, il circolo arterioso polmonare. Gli stessi medici, peraltro, non si preoccuparono nemmeno di eseguire un ulteriore controllo eco-doppler del circolo venoso addominale, alla ricerca di altri possibili trombi estendentesi ancora oltre gli assi iliaci, già trombizzati, e facilmente evidenziabili con la stessa metodologia ecocolordoppler utilizzata la mattina stessa del ricovero per lo studio del circolo venoso degli arti inferiori (che evidenziò la gravissima trombosi venosa profonda prossimale su riportata). L'ecocolordoppler cardiaco cui il CTP di parte fa riferimento fu eseguito tra le ore 17,58 e le 18,07, quando l'embolia polmonare, del tutto verosimilmente, stava via via progredendo, e non è affatto normale: infatti mise in evidenza il ventricolo destro con pareti ipercinetiche. Tale segno è fortemente indicativo di impegno del ventricolo destro e precede la dilatazione dello stesso (cuore polmonare acuto) nell'evoluzione progressiva del quadro ostruttivo arterioso polmonare, evidenziato in maniera incontrovertibile poco dopo dal blocco di branca destro (prima non presente),registrato all'ecg alle ore 00,38 .. E che l'ostruzione embolica arteriosa polmonare si stesse sviluppando progressivamente e massivamente, impegnando sempre più il ventricolo destro e il circolo arteriosa polmonare, è anche dimostrato dallo shock gravissimo della p., non responsivo alle massicce terapie mediche di supporto,eseguite nelle corrette modalità e con i corretti dosaggi farmacologici.Pertanto l'affermazione del Dr. dell'assenza del quadro del Per_1 cuore polmonare acuto nella storia clinica della Sig.ra è del tutto Persona_1 errata.
- In relazione all'indicazione alla terapia trombolitica vi è da ribadire con forza che il quadro clinico della p., con uno shock progressivo e refrattario alla terapia, con grande instabilità emodinamica e ad alto rischio di morte in breve tempo (cosa che si è verificata) imponeva un trattamento aggressivo, a scapito delle possibili complicanze emorragiche, o dal punto di vista medico (trombolisi) o, nel caso dell'insuccesso del trattamento medico, con approccio chirurgico (embolectomia),o, in alternativa, per via endovasale (embolectomia trans-catetere..” ribadendo sostanzialmente le conclusioni formulate nella relazione, salvo il riconoscimento di probabile concomitanza di SIRS ( che è predittiva di uno stato di sepsi) ma sostenendo, sulla base di evidenze cliniche segnalate, che la causa di aggravamento delle condizioni della paziente e quindi del decesso è da individuarsi in un quadro massivo di embolia pagina 10 di 12 polmonare, costituente complicanza nota della TVP e che l'omessa tempestiva diagnosi e l'apprestamento di terapie più aggressive – ancorchè comportanti dei rischi rileventi
– ha comportato alla predetta la perdita di “ .. chance di superamento della fase acuta..”.
Così ripercorsi gli esiti della CTU espletata in sede di TP deve evidenziarsi che le conclusioni cui giungono i CCTTU evidenziano due ordini di problemi : a) i CCTTU hanno indicato quale “ evento” conseguente alle omissioni sanitarie non già il decesso della paziente ma, bensì, la perdita di “ chance” di sopravvivenza senza, tuttavia, esplicitare tale conclusione che ha diretta incidenza sulla decisione della controversia, avuto riguardo all'autonoma rilevanza del danno c.d. da perdita di chance e all'interpretazione della domanda di risarcimento dei danni così come formulata dalle parti;

b) i CCTTU nella relazione escludono la presenza di stati infiammatori predittivi di possibile stato settico e, successivamente, invece, ne ammettono la presenza senza, tuttavia, chiarire le ragioni della netta esclusione della sua rilevanza – anche solo concorrente - nell'aggravamento delle condizioni della paziente e nel conseguente decesso.
Si tratta di due aspetti rilevanti ai fini della decisione che suggeriscono l'opportunità di procedere a nuova CTU – come da separato provvedimento - che provveda alla ricostruzione della vicenda clinica e chiarisca in particolare se, laddove accertata una condotta incongrua dei sanitari, sussista in termini di ragionevole probabilità il nesso causale tra il trattamento sanitario praticato e il decesso ovvero se sia predicabile – sempre secondo un criterio di rilevante probabilità – solo un danno da perdita di “ possibilità” di sopravvivenza ( c.d. perdita di chance) e che valuti la presenza o meno di sintomi clinici riconducibili ad uno stato di sepsi e la loro eventuale incidenza causale (
o concausale) nell'evoluzione della patologia che ha condotto al decesso della signora
Persona_3


PQM

Il Tribunale non definitivamente pronunciando nella causa indicata in epigrafe così provvede :
1) Rigetta le eccezioni preliminari di inammissibilità della domanda e di carenza di legittimazione attiva degli attori sollevate dalla struttura sanitaria convenuta;

2) Dispone procedersi a CTU medico – legale collegiale come da separato provvedimento
Riserva alla definizione del merito ogni statuizione in punto di spese
Perugia, 11.7.2025 Il Giudice
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