N. R.G. 3992/2020
REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
TRIBUNALE DI CATANIA
QUINTA SEZIONE CIVILE
Il Tribunale, nella persona del Giudice dott. Elena Codecasa ha pronunciato la seguente
SENTENZA
nella causa civile iscritta al n. r.g. 3992/2020 promossa da:
, (C.F. ), rappresentata e difesa dall'avv. MIRENNA Parte_1 C.F._1
MARIA VERONICA giusta procura in atti.
ATTRICE contro
Controparte_1
(C.F. ), rappresentata e difesa dall'avv. FERRARA CARMELO FABIO
[...] P.IVA_1
ANTONIO giusta procura in atti.
CONVENUTA
RAGIONI DI FATTO E DIRITTO DELLA DECISIONE
Parte attrice allegava di avere sviluppato una elefantiasi cronica all'arto inferiore sinistro a causa dell'errata esecuzione della manovra di posizionamento di un catetere venoso nella vena femorale sinistra;
chiedeva il risarcimento di tutti i danni patiti, compreso quello da lesione del consenso informato.
Si costituiva l' convenuta e chiedeva il rigetto della domanda. CP_1
La causa è stata istruita attraverso acquisizione documentale e della CTU esplicata nel giudizio di ATP n. 14009/19.
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La domanda attorea è solo in minima parte fondata.
§§§
Secondo i principi acquisiti in tema di responsabilità medica tra il medico operatore e l'ospedale nei confronti del paziente, sussiste responsabilità solidale, che opera nell'ambito della responsabilità contrattuale.
Infatti, l'accettazione del paziente in una struttura (pubblica o privata) deputata a fornire assistenza sanitaria - ospedaliera, ai fini del ricovero o di una visita ambulatoriale o di un intervento, comporta la conclusione di un contratto (cfr., Cass. S.U., 11/01/08, n. 581 e 577;
Cass., 13/04/07, n. 8826; Cass., 19/10/2006, n. 22390; Cass., 24/5/2006, n. 12362; Cass.,
19/4/2006, n. 9085; Cass., 26/1/2006, n. 1698; Cass., 28/5/2004, n. 10297; Cass., 21/7/2003, n.
11316; Cass., 14/7/2003, n. 11001; Casa., 11/3/2002, n. 3492; Cass., 10/9/1999, n. 9198; Cass.,
22/1/1999, n. 589; Cass., 2/12/1998, n. 12233; Cass., 27/7/1998, n. 7336; Cass., 11/4/1995, n.
4152; Cass., 27/5/1993, n. 5939; Cass., 4/8/1988, n. 6707; Cass., 1/3/1988, n. 2144; Cass.,
8/3/1979, n. 1716; Cass., 21/12/1978, n. 6141) di prestazione d'opera atipico di spedalità; la struttura è infatti tenuta ad una prestazione complessa che non si esaurisce nella prestazione delle cure mediche e di quelle chirurgiche (generali e specialistiche), ma si estende ad una serie di altre prestazioni, quali la messa a disposizione di personale medico ausiliario e di personale paramedico, di medicinali e di tutte le attrezzature tecniche necessarie, nonchè di quelle lato sensu alberghiere (v. Cass., 26/1/2006, n. 1698; Cass., 14/7/2004, n. 13066; Cass.,
Sez. Un., l/7/2002, n. 9556; Cass., 22/1/1999, n. 589; Cass., 21/12/1978, n. 6141).
Ne deriva che la responsabilità dell'ente ospedaliero ha natura contrattuale sia in relazione a propri fatti d'inadempimento (ad es., in ragione della carente o inefficiente organizzazione relativa alle attrezzature o alla messa a disposizione di medicinali o del personale medico ausiliario e paramedico, o alle prestazioni di carattere alberghiero), sia per quanto concerne il comportamento in particolare dei medici dipendenti e non, trovando applicazione la regola posta dall'art. 1228 c.c., secondo cui il debitore che nell'adempimento dell'obbligazione si avvale dell'opera di terzi risponde anche dei fatti dolosi o colposi di costoro (cfr. Cass. S.U.,
11/01/08, n. 581 e 577; Cass., 13/04/07, n. 8826; Cass., 24/5/2006, n. 12362; Cass., 4/3/2004, n.
4400; Cass., 8/1/1999, n. 103), ancorchè non siano alle sue dipendenze (v. Cass., 21/2/1998, n.
1883; Cass., 20/4/1989, n. 1855).
pagina 2 di 10 Tali principi sono stati ribaditi dalla Legge Gelli, per cui la struttura, non importa se pubblica o privata, continua, come in passato, a rispondere, nei confronti dell'assistito, a titolo contrattuale sia per le condotte proprie – ad es. per inadeguatezza dell'ambiente ospedaliero, carenza nella strumentazione tecnologica necessaria al trattamento eseguito, ecc. – sia (ex art. 1228 c.c.) per le condotte dolose o colpose poste in essere dagli esercenti le professioni sanitarie che, quand'anche non dipendenti o addirittura scelti dal paziente, comunque operano nel suo interno – art. 7, commi 1 e 2, L. 24/2017 – (Cassazione civile, sez. III, sentenza 07/03/2019 n° 6593); quest'ultimi rispondono invece, nei confronti del paziente, a titolo extracontrattuale, salvo che con lo stesso abbiano stipulato un contratto di prestazione d'opera professionale (art. 7, comma 3, L. n.
24/2017): il che comporta uno spostamento, a carico del paziente che intenda agire direttamente nei confronti dell'esercente la professione sanitaria, dell'onere della probatorio della condotta dannosa di cui si afferma vittima e della sua imputabilità all'operatore a titolo di dolo o colpa (Cassazione civile sez. III, 27/09/2021, n.26118; Cassazione civile sez. III, 11/11/2020,
n.25288).
§§§
Tanto premesso, con riferimento all'onere della prova, il paziente che agisce in giudizio deve, anche quando deduce l'inesatto adempimento dell'obbligazione sanitaria, provare il contratto e allegare l'inadempimento del sanitario, non essendo tenuto a provare la colpa del medico e/o della struttura sanitaria e la relativa gravità (da ultimo, cfr. Cass. S.U., 11/01/08, n. 581 e 577;
Cass., 13/04/07, n. 8826; Cass., 24/5/2006, n. 12362; Cass., 21/6/2004, n. 11488); è invece a carico del debitore (medico-struttura sanitaria) l'onere di dimostrare che la prestazione è stata eseguita in modo diligente e che il mancato o inesatto adempimento è dovuto a causa a sé non imputabile, in quanto determinato non da un proprio difetto di diligenza ma da impedimento non prevedibile né prevenibile con la diligenza nel caso dovuta.
Con particolare riferimento alla diligenza dovuta nell'adempimento della prestazione, per ormai consolidata giurisprudenza (cfr., per tutte, Cass. n. 23918/06) la stessa deve essere valutata avuto riguardo alla natura della specifica attivita' esercitata;
trattasi della diligenza del debitore qualificato che, ai sensi dell'art. 1176 comma 2, c.c., comporta il rispetto degli accorgimenti e delle regole tecniche obiettivamente connesse all'esercizio della professione e ricomprende, pertanto, anche la perizia. Per quanto concerne poi la limitazione di responsabilita' alle ipotesi di pagina 3 di 10 dolo e colpa grave di cui all'art. 2236, comma 2, c.c., essa ricorre nelle sole ipotesi in cui la prestazione implichi la soluzione di problemi di particolare difficolta' ed attiene, dunque, ai soli casi in cui sia richiesta una particolare perizia che trascenda la preparazione media, ovvero in cui la particolare complessita' derivi dal fatto che il caso non sia stato ancora studiato a sufficienza o non sia stato ancora definitivamente dibattuto con riferimento ai metodi da adottare.
§§§
LE RISULTANZE DELLA CTU
I consulenti d'ufficio hanno evidenziato la censurabilità della condotta dei medici che hanno deciso di accedere per via femorale prima di tentare un ulteriore approccio per via giugulare interna destra o sinistra con l'ausilio di interventisti radiologi.
Infatti, in un soggetto obeso ed asintomatico e con pregressi episodi tromboflebitici, con elevato rischio trombo embolico ed infettivo, senza ragioni di urgenza o emergenza dialitica, secondo le linee guida nazionali ed internazionali, l'applicazione di catetere per via femorale doveva essere solo la seconda o terza scelta.
Tuttavia, la censurabilità della condotta di per sé sola è irrilevante se non assume efficienza causale rispetto alla patologia da cui è risultata affetta la attrice, ovvero il grave linfedema alla gamba sinistra.
A tal proposito, i CTU hanno affermato che non si può esprimere una correlazione tra il linfedema cronico ed il posizionamento del catetere venoso in data 9.11.15 e 11.11.15 perché il linfedema non è contemplato tra le possibili complicanze del CVCP, mentre invece tra le complicanze previste per i portatori di catetere venoso centrale in vena femorale c'è la trombosi venosa profonda, l'infezione, l'embolia, soprattutto in soggetti obesi e con episodi di tromboflebite.
A sostegno di tale conclusione, i CTU hanno evidenziato che dopo il posizionamento del CVCP non si sono verificati episodi di trombosi profonda o tromboflebite e che il linfedema si è presentato 11 mesi dopo il CVCP;
che non è stata prodotta da parte attrice nessuna documentazione medica relativa al periodo compreso tra la comparsa del linfedema ed il posizionamento del CVCP che possa fare evidenziare una correlazione causale tra i due eventi;
che la presunta compressione del catetere sul vaso linfatico come causa dell'edema (prospettata pagina 4 di 10 dai consulenti di parte) non ha nessuna evidenza documentale, ed è inoltre smentita dal fatto che quando il catetere è stato rimosso nel febbraio 2016 per la presenza di sepsi non c'era nessuna manifestazione del linfedema.
Tali conclusioni sono state fortemente contestate da parte attrice, che ha ribadito, fino in comparsa conclusionale, le stesse osservazioni presentate ai CTU ed alle quali i consulenti hanno esaurientemente dato risposta.
In particolare, rispetto alla censura di non avere considerato la compressione estrinseca sui vasi linfatici adiacenti al catetere mal posizionato, i CTU hanno ribadito che il catetere era invece posizionato bene tanto da avere consentito alla attrice di sottoporsi ad emodialisi e che la compressione dei vasi linfatici non trova alcun riscontro né in letteratura né nella pratica clinica.
Rispetto alla censura di non avere considerato l'effetto locale della sepsi, i CTU hanno ribadito che la sepsi è una complicanza comune del cateterismo venoso centrale ma nient'affatto correlata ad un eventuale mal posizionamento (che nel caso di specie non c'è) del catetere, ma solo alla presenza stessa di un corpo estraneo, all'igiene, all'habitus ed alle condizioni cliniche del paziente;
inoltre, che la presenza della sepsi non è mai stata messa in correlazione con la linfangite monolaterale che non è mai stata riscontrata come complicanza del cateterismo venoso centrale né in letteratura né nell'ampia esperienza clinica dello specialista CTU.
Rispetto alla censura di non avere individuato altre spiegazioni plausibili alla comparsa del linfedema, i CTU hanno chiarito che l'unica causa conosciuta in letteratura di edema all'arto inferiore in presenza di CVC permanente in vena femorale è la tromboflebite che, a sua volta, può verificarsi anche per la sepsi (oltre che per scarsa igiene, condizioni patologiche sottostanti, stenosi secondaria del vaso), ma dalla documentazione medica in atti non risulta alcun episodio di tromboflebite a ridosso del manifestarsi della sepsi (febbraio 2016).
Infine, i consulenti hanno precisato che possibili cause della patologia linfatica cronica da cui è affetta la attrice sono la obesità, gli esiti di tromboflebite, le patologie cardiache e polmonari, gli esiti di cancro al polmone, tutte condizioni sussistenti e concomitanti in un soggetto dializzato, quale l'attrice.
Si ritiene, dunque, di fare proprie le conclusioni della CTU in quanto coerenti, ben motivate e ben supportate dalla letteratura scientifica e dalle credenziali dello specialista.
pagina 5 di 10 La domanda relativa al danno iatrogeno va quindi rigettata per difetto di prova del nesso causale.
§§§
La domanda attorea merita di essere accolta, invece, esclusivamente sotto il profilo della lesione del consenso informato.
L'attrice non ha chiesto il risarcimento del danno alla salute riconducibile alla mancata acquisizione di consenso informato, ma il danno da lesione del diritto ad autodeterminarsi.
L'obbligo del sanitario di acquisire il consenso informato del paziente costituisce la legittimazione dell'intervento, atteso che, senza di esso l'intervento del medico è, al di fuori dei casi di trattamento sanitario per legge obbligatorio o in cui ricorra uno stato di necessità,
sicuramente illecito, anche quando è nell'interesse del paziente (Cass. 16/10/2007, n.21748).
L'obbligo ha per oggetto l'informazione circa le prevedibili conseguenze del trattamento prospettato ed in particolare la possibilità del verificarsi, in conseguenza dell'esecuzione dello stesso (Cass. 13/04/2007, n. 8826; Cass. 30/07/2004, n. 14638), di un aggravamento delle condizioni di salute del paziente, onde porre quest'ultimo in condizione di consentire consapevolmente al trattamento medesimo (Cass. 14/03/2006, n. 5444). Il medico ha pertanto il dovere di informare il paziente in ordine alla natura dell'intervento, nonchè in ordine alla portata dei possibili e probabili risultati conseguibili e delle implicazioni verificabili.
La violazione dell'obbligo assume autonoma rilevanza ai fini dell'eventuale responsabilità risarcitoria del sanitario, in quanto, mentre l'inesatta esecuzione del trattamento medico-terapeutico determina la lesione del diritto alla salute (art. 32 Cost., comma
1), l'inadempimento dell'obbligo di acquisizione del consenso informato determina la lesione del pagina 6 di 10 (diverso) diritto fondamentale all'autodeterminazione del paziente (art. 32 Cost., comma 2)
(Cass. 05/07/2017, n. 16503).
Quando si alleghi che la violazione dell'obbligo di acquisire il consenso informato abbia determinato (anche) un danno alla salute, è necessario dimostrare il nesso causale tra questo danno e quella violazione: il medico può essere quindi chiamato a risarcire il danno alla salute solo se il paziente dimostri, anche tramite presunzioni, che, ove compiutamente informato,
egli avrebbe verosimilmente rifiutato l'intervento, non potendo altrimenti ricondursi all'inadempimento dell'obbligo di informazione alcuna rilevanza causale sul danno alla salute
(Cass. 09/02/2010, n. 2847; Cass. 30/03/2011, n. 7237; Cass.27/11/2012, n. 20984; Cass. 16/02/2016,
n. 2998; Cass. 13/10/2017, n. 24074).
Questa prova non è invece necessaria ai fini dell'autonoma risarcibilità del danno da lesione del diritto all'autodeterminazione in sè considerato.
La Corte di Cassazione ha sancito il principio che le conseguenze dannose della violazione dell'obbligo informativo sono rappresentate: a) dalla sofferenza e dalla contrazione della libertà
di disporre di se stesso, psichicamente e fisicamente, patite dal paziente in ragione dello svolgimento dell'intervento medico sulla sua persona, durante la sua esecuzione e nella relativa convalescenza;
b) eventualmente, dalla diminuzione che lo stato del paziente subisce a livello fisico per effetto dell'attività demolitoria, che abbia eliminato, sebbene ai fini terapeutici, parti del corpo o la funzionalità di esse: poichè tale diminuzione si sarebbe potuta verificare solo se assentita sulla base dell'informazione dovuta e si è verificata in mancanza di essa, si tratta di conseguenza oggettivamente dannosa, che si deve apprezzare come danno-conseguenza indipendentemente dalla sua utilità rispetto al bene della salute del paziente, che è bene diverso pagina 7 di 10 dal diritto di autodeterminarsi rispetto alla propria persona;
c) eventualmente, dalle "perdite"
relative ad aspetti della salute, con riferimento alla possibilità che, se il consenso fosse stato richiesto, il paziente avrebbe potuto determinarsi a rivolgersi ad altra struttura e ad altro medico, qualora si riveli che sarebbe stata possibile in relazione alla patologia l'esecuzione di altro intervento meno demolitorio o determinativo di minore sofferenza (cfr. Cass. 12/06/2015, n.
12505 e Cass. 05/07/2017, n. 16503).
La Cassazione ha rilevato (cfr. in particolare, Cass. 05/07/2017, n. 16503) che delle sequenze causali che diano esito nelle conseguenze suddette, almeno la prima (sofferenza e contrazione della libertà di disporre di se stesso, psichicamente e fisicamente, patite dal paziente in ragione dello svolgimento dell'intervento medico sulla sua persona, durante la sua esecuzione e nella relativa convalescenza) corrisponde allo sviluppo di circostanze connotate da normalità,
ovverosia da normale frequenza statistica, corrispondendo all'id quod plerumque accidit.
E', infatti, evidente che la mancata informazione determina in capo al paziente la perdita della possibilità di esercitare consapevolmente una serie di scelte tra cui quella di non sottoporsi all'intervento (eventualmente anche nell'ipotesi in cui lo stesso fosse assolutamente necessario ed indifferibile in relazione alle sue condizioni di salute, atteso che la libertà di autodeterminazione va riconosciuta usque ad supremum exitum) o quella di non sottoporvisi immediatamente (in tutte le ipotesi in cui l'intervento non risulti indifferibile e consenta al paziente uno spatium deliberandi utilizzabile per riflettere o per assumere ulteriori informazioni sulla sua utilità od indispensabilità) o, ancora, quella di indirizzarsi altrove per la sua esecuzione.
Ed è altrettanto evidente che la perdita della possibilità di esercitare tutte queste opzioni non solo concreta una privazione della libertà del paziente di autodeterminarsi circa la sua persona fisica pagina 8 di 10 (libertà che, costituendo un bene di per sè, quale aspetto della generica libertà personale, viene negata e, quindi, risulta sacrificata irrimediabilmente, sì che si configura come "perdita" di un bene personale) ma determina anche una sofferenza psichica, nella misura in cui, per un verso,
preclude al paziente di beneficiare dell'apporto positivo che la loro fruizione avrebbe avuto sul grado di predisposizione psichica a subire l'intervento e le sue conseguenze (ove si consideri che,
all'esito dell'assunzione di più dettagliate informazioni, eventualmente presso altra struttura ed altro medico, il paziente avrebbe potuto constatare che l'intervento prospettatogli si presentava come veramente utile od indispensabile, con ciò assumendo una miglior predisposizione ad accettarne le implicazioni), mentre, per altro verso, proietta ex post il paziente stesso nella situazione di turbamento psichico derivante dalla constatazione degli effetti negativi dell'intervento eseguito senza il suo consenso informato, allorchè egli si domanda se non fosse stato possibile scegliere altre soluzioni, compresa quella di non sottoporvisi (cfr. Cass. 12/06/2015,
n. 12505).
In relazione al danno per la sofferenza e per la contrazione della libertà di disporre di se stesso non occorre fornire alcuna prova specifica, ferme restando la possibilità di contestazione della controparte e quella del paziente di allegare e provare fatti a sè ancor più favorevoli di cui intenda giovarsi a fini risarcitori (Cass. 05/07/2017, n. 16503).
Applicando queste considerazioni generali al caso di specie, si ritiene la domanda accoglibile,
posto che i CTU hanno definito assolutamente generico il consenso acquisito e non viene specificato quale alternative diagnostiche o terapeutiche era meglio tentare e nel caso specifico è
importante proprio perché era meglio tentare un altro accesso in vena giugulare interna sinistra o destra evitando i rischi di infezione che, infatti i è poi verificata.
pagina 9 di 10 Si ritiene di determinare tale danno in via equitativa nella misura di euro 10.000,00.
§§§
Atteso il parziale accoglimento della domanda attorea, si ritiene di compensare le spese del presente giudizio nella misura di due terzi, ponendole a carico della parte soccombente nella misura del restante terzo.
Allo stesso modo, vengono regolamentate le spese del giudizio di ATP.
Le spese di CTU vanno poste definitivamente a carico di parte convenuta.

P.Q.M.

Il Tribunale, definitivamente pronunciando, così dispone:
- In parziale accoglimento della domanda attorea condanna la convenuta a pagare alla CP_1
attrice, a titolo di risarcimento del danno, la somma di euro 10.000,00, oltre interessi dalla data della presente domanda sino al soddisfo;

- Condanna altresì la convenuta a rimborsare alla parte attrice un terzo delle spese di lite, CP_1
che si liquidano in euro 2.538,66 per compensi, oltre i.v.a., c.p.a. e rimborso spese generali, da distrarre in favore dell'Erario; condanna altresì la convenuta a rimborsare alla parte CP_1
attrice un terzo delle spese del procedimento di ATP, che si liquidano in 1.018,00 euro per compensi, oltre i.v.a., c.p.a. e rimborso spese generali, da distrarre in favore dell'Erario; pone le spese di CTU a carico di parte convenuta.
Così deciso in Catania, il 21 gennaio 2025
Il GIUDICE
dott. Elena Codecasa
DEPOSITATO TELEMATICAMENTE
EX ART. 15 D.M. 44/2011
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