REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
TRIBUNALE DI TEMPIO PAUSANIA
SEZIONE CIVILE
In persona del giudice Ugo Iannini ha pronunciato la seguente
SENTENZA nella causa civile R.G. n. 741/2015 vertente
TRA
(C.F. ) rappresentato e difeso dagli Parte_1 C.F._1
avvocati Bettino Arru ( ) e Valentina Pisano ( ) ed C.F._2 C.F._3
elettivamente domiciliati in Tempio Pausania, Via Nicolò Ferracciu n°14, presso lo studio dell'avvocato Valentina Pisano,
ATTORE
E
(c.f. e (c.f. Controparte_1 C.F._4 Controparte_2
), rappresentati e difesi dall'Avvocato Margherita Asara C.F._5
( ), ed elettivamente domiciliati presso il suo studio in Sassari Viale C.F._6
Italia n. 2/b,
ATTORI
E
(C.F. ) rapp.ta e difesa dall'avv. Controparte_3 P.IVA_1
Gianmario Dettori ed elettivamente domiciliata presso il suo Studio in Sassari viale Umberto
n. 42,
CONVENUTA
OGGETTO: risarcimento del danno per responsabilità medica.
CONCLUSIONI: come in atti.
1 FATTO E DIRITTO
Con atto di citazione, in proprio e in nome e per conto dei figli Parte_1
minori, e ha convenuto in giudizio Controparte_1 Controparte_2 Controparte_3
di Olbia chiedendo che fosse accertata e dichiarata la responsabilità contrattuale della
[...]
convenuta per la inadeguata e/o negligente prestazione resa dal personale medico del Pronto
Soccorso dell'Ospedale civile a favore di moglie e madre degli attori, nelle Persona_1 giornate del 3 e del 4 gennaio 2004 e, per l'effetto, che l' fosse condannata al Controparte_3
risarcimento del danno cagionato agli attori.
A sostegno della domanda, parte attrice ha dedotto:
- che il 4 gennaio 2004, all'età di 40 anni, la è deceduta, dopo tre ore dall'arrivo Per_1 all'Ospedale di Nuoro, ove era stata trasferita su richiesta dell' di Olbia Org_1
per asserita mancanza di posti letto;

- che l'ultimo dell'anno del 2003 la ha accusato forti dolori agli arti, con episodi Per_1
di vomito e spossatezza;

- che la sera del 3 gennaio i dolori sono divenuti intollerabili, accompagnati da colpi di tosse con espulsione di catarro color sangue, tanto che, dopo una visita domiciliare, il intorno alle ore 20:00 ha accompagnato la moglie al pronto soccorso;
Parte_1
- che il medico di turno, preso atto del complesso quadro clinico della paziente e della terapia anticoagulante in corso, interpretando i sintomi riscontrati come una
“riacutizzazione di connettivite”, dopo aver effettuato una rx torace per “sospetto versamento pleurico” si è limitato a somministrarle una dose di antidolorifico per poi dimetterla (un'ora e mezza dopo l'accesso);
- che dopo poche ore dal rientro a casa, la è stata riportata al Pronto Soccorso in Per_1
autoambulanza e neanche in questo secondo accesso i sanitari hanno adottato le misure di urgenza necessarie per prestare un adeguato soccorso;

- che dopo circa quattro ore in barella senza che fosse somministrato alcun trattamento terapeutico (eccetto l'antidolorifico), i medici del Pronto Soccorso, confermando ancora una volta la diagnosi errata di “riacutizzazione di connettivite”, hanno riconosciuto la necessità del ricovero (senza prendere mai in considerazione l'ipotesi di un trattamento immediato e urgente in terapia intensiva) e, “previ accordi telefonici” hanno disposto il trasferimento della paziente nel reparto di medicina interna dell'ospedale di Nuoro per mancanza di posti letto;

2 - che giunta all'ospedale alle ore 12:35, la è stata Organizzazione_2 Per_1
indirizzata verso il reparto di medicina, giacché dal Pronto Soccorso di Olbia era stata segnalata una semplice “riacutizzazione di connettivite”;
- che ai sanitari di turno dell'ospedale di Nuoro la situazione clinica è subito apparsa molto più grave e diversa rispetto a quanto riferito e diagnosticato dai medici di Olbia, tanto che, attivato il protocollo di massima urgenza e disposti gli esami ematochimici e la Tac addome - mai effettuati all'ospedale di Olbia – la è stata trasferita in terapia Per_1
intensiva;
- che nonostante i trattamenti di terapia intensiva e di rianimazione, alle ore 16:15
è deceduta;
Persona_1
- che l'evento morte è riconducibile alla negligenza con cui i medici del Pronto Soccorso di Olbia hanno operato.
Dall'atto di citazione si rileva che gli attori hanno agito iure proprio al fine di ottenere il risarcimento del danno da perdita parentale e iure hereditatis al fine di ottenere il risarcimento del danno da perdita della vita.
Costituitasi tardivamente, l' ha chiesto di essere Controparte_3
autorizzata alla chiamata di al fine di essere manlevata in caso di Parte_2
condanna e nel merito il rigetto delle domande attoree.
A sostegno della domanda ha dedotto che il trattamento sanitario applicato è stato corretto e rispettoso delle linee guida in materia;
che particolare rilevanza ai fini della verificazione dell'evento infausto hanno avuto le preesistenti patologie che affliggevano la che la condotta poco collaborativa di quest'ultima e dei suoi familiari, sia prima che nel Per_1
momento immediatamente precedente al decesso, ha inciso negativamente sull'operato dei sanitari;
in ogni caso, che non sussiste alcun nesso eziologico tra l'evento morte e la condotta dei medici intervenuti.
Rigettata l'istanza di autorizzazione della convenuta alla chiamata del terzo, poiché tardiva, il giudizio è stato istruito documentalmente e mediante CTU.
In data 11.3.2022 si sono costituiti autonomamente i figli della e Per_1 CP_1 [...]
divenuti maggiorenni, i quali hanno confermato e ratificato integralmente il contenuto CP_2
di ogni atto e scritto difensivo posto in essere, anche nel loro interesse e in loro nome e conto, dal padre Pt_1
Così sinteticamente riassunti i fatti di causa, il giudice osserva quanto segue.
3 È pacifico che l'azione avanzata dal paziente o dai suoi eredi iure hereditatis nei confronti della struttura sanitaria abbia natura contrattuale, e ciò anche per i fatti avvenuti prima della l. n. 224/2017, che ha espressamente sancito la natura contrattuale della responsabilità della struttura sanitaria (cfr. art. 7 l. n. 24/2017).
Secondo l'orientamento consolidato in giurisprudenza, il danneggiato deve allegare l'inadempimento specifico della struttura – o del sanitario, il che è lo stesso dal momento che la struttura risponde per fatto proprio dell'operato dei medici di cui si avvale per eseguire la propria prestazione (cfr. Cassazione 28987/2019) – provare l'aggravamento o l'insorgenza della patologia (danno evento) e il nesso causale tra questo e la condotta del debitore. La struttura, invece, deve provare o l'adempimento, ossia l'aver rispettato tutte le leges artis, o che l'inadempimento è dipeso da cause alla stessa non imputabili.
Gli oneri probatori gravanti sul paziente danneggiato sono stati delineati dalla giurisprudenza di legittimità, che ha chiarito che una volta che il creditore abbia provato, anche mediante presunzioni, il nesso eziologico fra la condotta del debitore, nella sua materialità, e l'aggravamento della situazione patologica o l'insorgenza di nuove patologie, sorgono gli oneri probatori del debitore, il quale deve provare o l'adempimento o che l'inadempimento è stato determinato da impossibilità della prestazione a lui non imputabile. Emerge così un duplice ciclo causale, l'uno relativo all'evento dannoso, a monte, l'altro relativo all'impossibilità di adempiere, a valle. Il nesso di causalità materiale che il creditore della prestazione professionale deve provare è quello fra intervento del sanitario e danno evento in termini di aggravamento della situazione patologica o di insorgenza di nuove patologie;
il nesso eziologico che invece spetta al debitore di provare, dopo che il creditore abbia assolto il suo onere probatorio, è quello fra causa esterna, imprevedibile ed inevitabile alla stregua dell'ordinaria diligenza di cui all'art. 1176, comma 1, e impossibilità sopravvenuta della prestazione di diligenza professionale (art. 1218). Se la prova della causa di esonero è stata raggiunta vuol dire che l'aggravamento della situazione patologica o l'insorgenza di una nuova patologia è sì eziologicamente riconducibile all'intervento sanitario, ma il rispetto delle leges artis è nella specie mancato per causa non imputabile al medico. Ne discende che se resta ignota anche mediante l'utilizzo di presunzioni la causa dell'evento di danno, le conseguenze sfavorevoli ai fini del giudizio ricadono sul creditore della prestazione professionale, se invece resta ignota la causa di impossibilità sopravvenuta della prestazione di diligenza professionale, ovvero resta indimostrata l'imprevedibilità ed inevitabilità di tale causa, le conseguenze sfavorevoli ricadono sul debitore
(cfr. Cassazione civile 28992/2019).
4 Qualora ad agire siano, invece, i parenti del paziente danneggiato o deceduto per i danni subiti iure proprio, e dunque per lesione o perdita dal rapporto parentale, l'azione da essi esperita avrà natura extracontrattuale;
sul punto la giurisprudenza di legittimità ha, infatti, chiarito che in materia di responsabilità sanitaria, va esclusa la natura contrattuale, da effetti di protezione per terzi, della pretesa risarcitoria vantata iure proprio da un congiunto per i danni, mediati o riflessi, subiti in seguito all'inadempimento delle obbligazioni assunte dalla struttura sanitaria nei confronti del paziente in forza di contratto di spedalità. Di conseguenza, al fine di vedere accolta la domanda di risarcimento del danno patito iure proprio, i danneggiati devono provare gli elementi costitutivi dell'illecito aquiliano, tra cui la colpa della struttura sanitaria.
Ebbene, ciò premesso, dalla consulenza espletata, alla quale si ritiene di poter aderire in quanto estremamente chiara e priva di vizi logico giuridici idonei a inficiarne le conclusioni, è preliminarmente emerso che i medici della convenuta certamente hanno Controparte_3
tenuto una condotta negligente.
Scrive il CTU: “per quanto riguarda la gestione del caso da parte dei sanitari del PS di Olbia, non si possono non ravvisare evidenti carenze: a fronte di una discrepanza tra la severità del quadro clinico della IG.ra (dolore toracico e agli arti inferiori non Per_1
responsivo ai comuni analgesici, tosse con emoftoe) i sanitari sono rimasti fermi nella loro ipotesi di una “riacutizzazione di connettivite” senza la capacità di rivedere criticamente la diagnosi. In una paziente con una recente storia di trombosi venosa profonda, associata a sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi, soprattutto in relazione al recente episodio infettivo, a fronte di un dolore riferito all'arto inferiore sinistro associato a dolore toracico, dispnea con tachipnea ed emoftoe, l'embolia polmonare era una ipotesi diagnostica fortemente verosimile;
né è sufficiente la radiografia del torace, eseguita, per escludere tale diagnosi. La radiografia infatti, proprio laddove risulti negativa, a fronte di un quadro clinico suggestivo, indirizza ancora di più la diagnosi verso un quadro di embolia polmonare, giacché le patologie che con
l'embolia polmonare entrano in diagnosi differenziale (ad es. edema polmonare/scompenso, broncopolmonite, pneumotorace, versamento pleurico…) sono invece facilmente evidenziabili con un RX;
pertanto, un quadro clinico di dispnea ingravescente, emoftoe e dolore toracico con RX torace non patologico, deve indirizzare con ancora maggior forza ad ulteriori esami per escludere o confermare la diagnosi di embolia polmonare (in particolare TAC del torace).
Tutto questo non è stato fatto.
Ancor più grave appare l'assenza di esami ematochimici in entrambi gli accessi al PS di Olbia da parte della IG.ra (la sera del 3 gennaio e la mattina del 4); a tal proposito non mi Per_1 spiego da dove sia stata desunta la diagnosi di “anemia” (“Riacutizzazione di connettivite
5 indifferenziata e lieve dispnea in paziente anemica”) con cui per la IG.ra è stato disposto il ricovero/ trasferimento c/o l' . È verosimile che ci si sia riferiti Organizzazione_3
ad un valore di emoglobina osservato in una emogasanalisi arteriosa eseguita direttamente in
PS, di cui però non si trova traccia agli Atti. È difficile pensare che una situazione disastrosa quale quella riscontrata ai primi esami ematochimici effettuati a Nuoro avrebbe dato risultati assolutamente nella norma la sera prima (primo accesso in PS) o la mattina stessa, poche ore prima del trasferimento (secondo accesso in PS ad Olbia). Tuttavia, è impossibile conoscere tali dati, vista la mancata esecuzione di un semplice prelievo venoso alla paziente, carenza ancor più incomprensibile se si pensa che la IG.ra assumeva una terapia anticoagulante Per_1
orale (che necessitava quanto meno, per buona pratica clinica, di un controllo dell'emocromo
e dei parametri coagulativi della paziente).”
Accertata una condotta negligente da parte dell' , il CTU, in assenza di Controparte_3
un esame autoptico successivo al decesso, non è stato in grado di dire con assoluta certezza quale sia stata la causa dell'evento infausto. Esso ha ritenuto di poter circoscrivere a tre ipotesi la causa della morte: una embolia polmonare massiva, una coagulazione intravasale disseminata
(CID) con rapida evoluzione verso una MOF (insufficienza multiorgano) e una combinazione delle due condizioni, CID e tromboembolismo polmonare.
Nel primo caso (embolia polmonare massiva) il CTU afferma “che una diagnosi precoce avrebbe ipoteticamente consentito il ricorso ad una terapia specifica. Tuttavia va considerato che l'embolia polmonare massiva è una condizione gravata da mortalità tutt'altro che trascurabile (mortalità media a 3 mesi 23,2%, compresa tra il 19,8% e il 27%) anche in caso di adeguata e tempestiva terapia;
inoltre, nel caso specifico, ritengo difficilmente percorribile tale strada: infatti la terapia di elezione nella embolia polmonare è rappresentata dalla somministrazione endovenosa di un potente farmaco fibrinolitico, al fine di provocare la lisi del materiale embolico ostruente il circolo polmonare. Tale terapia è gravata in linea generale da un sensibile rischio di complicanze emorragiche (la più temibile delle quali è
l'emorragia cerebrale, che si presenta in circa l'1% dei casi), che possono anche condurre a morte il paziente;
in una situazione di grave carenza di fattori coagulativi e di piastrinopenia, associata già ad eventi emorragici spontanei come quella in cui versava la IG.ra , tale Per_1 strada non sarebbe stata assolutamente percorribile a causa dell'inaccettabile rischio di emorragia iatrogena fatale.”
Relativamente alla seconda ipotesi (coagulazione intravasale disseminata (CID) con rapida evoluzione verso una MOF (insufficienza multiorgano)) il CTU rileva che “come dimostrato dal precipitare degli indicatori ematochimici di funzionalità epatica e renale
6 osservati nel tempo intercorso tra il primo (ore 13:28 del 4 gennaio) e il secondo prelievo (ore
15:05 del 4 gennaio) eseguiti c/o l' di Nuoro, va detto parimenti che ci Organizzazione_3
troviamo di fronte ad una condizione gravata da un elevatissimo tasso di mortalità, anche a fronte di una ospedalizzazione e della eventuale intrapresa di una corretta terapia. Il tasso di mortalità riportato in letteratura per la CID acuta oscilla, a seconda di precocità della diagnosi, della età del paziente e delle condizioni patologiche associate/predisponenti, da un minimo del 30 fino all'80%, attestandosi mediamente su una mortalità del 34-45%.
Nella ipotesi di un decesso legato a coagulazione intravasale disseminata acuta, è assai difficile stabilire un nesso causale tra la mancata diagnosi e l'exitus della paziente: la CID acuta è infatti una patologia a rapida evoluzione e gravata, anche a fronte di adeguati trattamenti a regola d'arte, di una mortalità elevatissima, compresa nelle casistiche tra il 30 e l'80% dei pazienti. La rapida evoluzione della IG.ra verso un'insufficienza multiorgano lascia Per_1
presupporre che, nel caso in questione, ci si avvicini maggiormente alla forbice alta di questo intervallo.”
Il CTU conclude affermando che “ovviamente, nel caso di una combinazione delle due condizioni, CID e tromboembolismo polmonare, la prognosi e la storia naturale sarebbe risultata ancora peggiore.”
Dalle risultanze della consulenza in sostanza emerge l'assenza del nesso causale tra la condotta negligente dei medici e l'evento morte. Infatti, in tutte e tre le ipotesi formulate non è possibile affermare che una diagnosi più precoce di una manciata di ore avrebbe con buona probabilità inciso IGnificativamente sulla prognosi, con la conseguenza che non può addebitarsi all la responsabilità dell'evento infausto, poiché seppure vi fosse Controparte_3
stato un approccio terapeutico diverso, maggiormente aderente alle linee guida e buone pratiche da applicarsi al caso concreto, con ogni probabilità non si sarebbe potuta evitare la morte della paziente.
Per ciò che concerne il risarcimento del danno da perdita di chance, la giurisprudenza è consolidata nel ritenere che a tal fine è necessario che la parte avanzi una domanda specifica in tal senso. Infatti, in tema di lesione del diritto alla salute da responsabilità sanitaria, la chance non è una mera aspettativa di fatto, bensì la concreta ed effettiva possibilità di conseguire un determinato risultato, un certo bene, giuridicamente ed economicamente suscettibile di autonoma valutazione, onde la sua perdita configura un danno concreto ed attuale;
ne consegue che la domanda risarcitoria del danno per la perdita di chance è, per l'oggetto, ontologicamente diversa dalla pretesa di risarcimento del pregiudizio derivante dal mancato raggiungimento del risultato sperato, il quale si sostanzia nell'impossibilità di realizzarlo, caratterizzata da
7 incertezza (non causale, ma) eventistica (in applicazione del principio, la S.C. ha confermato la pronuncia di merito che aveva ritenuto nuova e, dunque, inammissibile la domanda risarcitoria per perdita di "chance" avanzata per la prima volta in appello;
Cass. 25886/2022).
Ebbene, nel caso di specie parte attrice né nel proprio atto di citazione, né nella memoria n. 1 ex art 183 co. 6 c.p.c., ha fatto alcun riferimento al danno da perdita di chance, né nel corpo degli atti né nelle conclusioni, con la conseguenza che la successiva proposizione di tale domanda deve dichiararsi inammissibile, poiché domanda nuova e quindi tardiva.
Per le ragioni ora esposte, le domande attoree non possono trovare accoglimento.
Le spese seguono la soccombenza e sono liquidate come in dispositivo.

P.Q.M.

Il Tribunale, definitivamente pronunciando, così provvede:
1) rigetta le domande avanzate dagli attori;

2) condanna gli attori, in solido tra loro, al pagamento delle spese di lite in favore di parte convenuta, che liquida in euro 10.000,00 per esborsi e competenze, oltre spese generali,
IVA e CPA come per legge;

3) pone definitivamente a carico degli attori, nella misura di 1/3 ciascuno, le spese della
CTU liquidate con separato decreto.
Tempio Pausania, 09/04/2024
Il giudice
Ugo Iannini
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