Pubblicato il 24/04/2025

N. 01437/2025 REG.PROV.COLL.

N. 01815/2023 REG.RIC.

REPUBBLICA ITALIANA

IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

Il Tribunale Amministrativo Regionale per la Lombardia

(Sezione Quinta)

ha pronunciato la presente

SENTENZA

sul ricorso numero di registro generale 1815 del 2023, integrato da motivi aggiunti, proposto da
Infante S.r.l., in persona del legale rappresentante pro tempore , rappresentata e difesa dagli avvocati Francesco Bellocchio, Maria Silvia Ciampoli e Alberto Cappellini, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia;

contro

ATS della Città Metropolitana di Milano, in persona del legale rappresentante pro tempore , rappresentata e difesa dall'avvocato Simona Falconieri, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia;
Regione Lombardia, in persona del legale rappresentante pro tempore , rappresentata e difesa dall'avvocato Marianna Fraulini, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia;

per l'annullamento

A) Per quanto riguarda il ricorso introduttivo:

- degli atti e provvedimenti (di estremi e contenuto ignoti alla ricorrente) con i quali l’ATS della Città Metropolitana di Milano e la Regione Lombardia hanno stabilito che l'erogazione di un volume di prestazioni ambulatoriali in misura pari o superiore ai volumi erogati nel 2019 e nel 2022 costituisca condizione non solo per l'assegnazione delle risorse aggiuntive previste dalla DGR n. XII/88/2023, ma anche per il riconoscimento delle “ quote obiettivo ” di budget contrattuale (10% ambulatoriale);

- di tutti gli atti consequenziali, connessi e applicativi, fra cui, specificamente, l'atto (i cui estremi non sono noti) dell’ATS Milano di approvazione dello “ schema di contratto ” 2023, trasmesso alla ricorrente il 23 giugno 2023 per la sottoscrizione, nonché il relativo “ schema di contratto ”, nella parte in cui l'erogazione di un volume di prestazioni ambulatoriali in misura pari o superiore al maggior volume erogato nel 2019 e nel 2022 costituisce condizione per il riconoscimento delle quote “obiettivo” di budget contrattuale (10% ambulatoriale);

- in via incidentale, per quant'occorrer possa: delle DD.G.R. Lombardia n. XI/7758 in data 28.12.2022 (pubblicata sul B.U.R.L. S.O. n. 1 in data 5.1.2023); n. XI/7819 in data 23.1.2023 (pubblicata sul B.U.R.L. n. 5 del 30.1.2023); n. XII/61 in data 27 marzo 2023 (non pubblicata); della D.G.R. Lombardia n. XII/88 in data 3 aprile 2023 (pubblicata sul B.U.R.L. S.O. n. 14 in data 6.4.2023) e D.G.R. n. XII/511 del 2023 (pubblicata sul B.U.R.L. S.O. n. 26 del 30.6.2023), nelle parti in cui intese nel senso di legittimare l'assegnazione degli obiettivi contrattualmente assegnati.

B) Per quanto riguarda i motivi aggiunti depositati il 26\06\2024, per l’annullamento:

- degli atti con i quali l’ATS Milano, a seguito del monitoraggio delle prestazioni ambulatoriali erogate da parte ricorrente nel 2023, ha ritenuto che la medesima Società avesse raggiunto solo al 23,83% il primo obiettivo contrattuale assegnatole in ordine ai “ Volumi aggiuntivi di prestazioni ”, come da nota dell’ATS Milano trasmessa in data 8 aprile 2024;

- degli atti con i quali l’ATS Milano e la Regione Lombardia hanno determinato il “ finanziato ” riconoscibile alla ricorrente per l’attività ambulatoriale erogata nel 2023, stabilendo: i) una “ Riduzione Budget non raggiungimento obiettivi ” pari a € 22.170,87; ii) un “ Totale Finanziato ” ambulatoriale riconosciuto pari a € 556.568,02 per cittadini residenti in Lombardia (cfr. tabella “ Sinottico Ambulatoriale ” allegata alla comunicazione dell’ATS Milano inviata in data 21 maggio 2024);

- in via incidentale, per quant’occorrer possa: della DGR della Lombardia n. XII/1827 in data 31 gennaio 2024 (pubblicata sul BURL, SO, n. 6 in data 6 febbraio 2024), quanto alla disposizione di cui al paragrafo 3.5.2.8 dell’Allegato 3, ed atti preordinati, consequenziali, connessi ed applicativi.

Visti il ricorso, i motivi aggiunti e i relativi allegati;

Visti gli atti di costituzione in giudizio dell’ATS della Città Metropolitana di Milano e della Regione Lombardia;

Visti tutti gli atti della causa;

Relatore nell'udienza pubblica del giorno 4 febbraio 2025 la dott.ssa Concetta Plantamura e uditi per le parti i difensori, come specificato nel verbale;

Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue.

FATTO e DIRITTO

1) L’esponente, quale gestore della struttura sanitaria Centro Radiologico Garbagnate, accreditata e convenzionata con il sistema sanitario regionale per l’erogazione di prestazioni di diagnostica strumentale e specialistica ambulatoriale, ha chiesto l’annullamento degli atti, in epigrafe specificati, deducendone l’illegittimità sotto plurimi profili.

In punto di fatto, la ricorrente ha ricostruito il quadro regolatorio di riferimento, rappresentando che:

(i) in base alla disciplina sanitaria regionale, nella Regione Lombardia viene annualmente assegnato agli erogatori accreditati un budget, generalmente parametrato al valore della produzione finanziata a carico del SSR nell’esercizio precedente e composto, con particolare riguardo alle prestazioni di specialistica ambulatoriale, in parte, da un volume di prestazioni (la “ quota 97% ” – calcolata in base al 97% del finanziato dell’esercizio precedente) non soggetto a regressioni tariffarie e, per altra parte, da ulteriori quote di prestazioni (la “ quota 97%-103% ” e la “ quota 103%-106% ”) assoggettate a notevoli regressioni tariffarie (generalmente pari al 30% per le prestazioni erogate tra il 97% e il 103% e pari al 60% per le prestazioni erogate dal 103% al 106%). Oltre il 106%, le prestazioni non vengono remunerate;

(ii) la remunerazione di una parte della “ quota 97% ”, sino ad un massimo del 10%, è di regola condizionata, oltre che alla regolare erogazione delle prestazioni, anche al raggiungimento di specifici obiettivi che vengono contrattualmente assegnati dalle Agenzie di Tutela della Salute (AATS);

(iii) stante il meccanismo di determinazione del budget ambulatoriale utilizzato dalla Regione Lombardia, basato sul criterio storico della produzione finanziata nell’esercizio precedente, chi subisca decurtazioni per omesso raggiungimento degli obiettivi si vede storicizzare l’abbattimento sul budget degli esercizi successivi;

(iv) storicamente, il fabbisogno di prestazioni ambulatoriali è risultato costantemente superiore al budget assegnato agli erogatori privati, sicché, le strutture accreditate in generale e la ricorrente in particolare hanno, di regola, erogato significativi volumi di prestazioni extra budget;

(v) con la Deliberazione n. XI/7758, in data 28.12.2022, la Giunta regionale della Lombardia ha approvato le “ regole di sistema ” per il 2023, stabilendo che il budget ambulatoriale per gli erogatori privati accreditati sarebbe stato determinato, quanto alla “ quota 97% ”, prendendo come parametro il “ finanziato 2019 ” (ultimo anno antecedente l’epidemia da Covid-19), incrementato dell’importo legato alla riduzione del cosiddetto “ super ticket ”. Nella stessa DGR è stato stabilito, inoltre, che le AATS, in sede di contrattazione, potessero assegnare agli erogatori sino al 10% della suddetta “ quota 97 %” in relazione ad azioni per il contenimento dei tempi di attesa di talune prestazioni, demandandosi a successivi provvedimenti regionali e delle AATS l’individuazione delle tipologie di prestazioni, dei volumi aggiuntivi e delle modalità di verifica e valorizzazione (cfr. l’Allegato 5 sulla “ negoziazione sanitaria ”, alle pagine 7 e 8, della DGR XI/7758/2022).

Sempre stando alla ricostruzione dell’esponente, le suindicate disposizioni sarebbero state confermate dalla successiva DGR n. XI/7819, del 23.01.2023, con cui sarebbero state individuate altre tipologie di prestazioni per le quali porre in essere azioni mirate al contenimento dei tempi di attesa, non senza precisare che: “ ferma restando la priorità di erogazione che dovrà essere garantita dalle strutture pubbliche: (…) - le ATS territorialmente competenti, nei casi di cui sopra, valuteranno la possibilità di attuare una negoziazione mirata per le prestazioni oggetto della DGR n. XI/7475/22 (…)” (cfr. il punto 10 del deliberato).

Indi, con la DGR n. XII/88, in data 3 aprile 2023, la Regione avrebbe deliberato ulteriori disposizioni attuative in merito alle azioni finalizzate al contenimento dei tempi di attesa, determinando tanto i volumi di riferimento delle prestazioni da garantire da parte dei soggetti pubblici, quanto quelli « che le ATS dovranno negoziare con gli erogatori privati accreditati », il tutto, avvalendosi delle cospicue risorse aggiuntive all’uopo stanziate con la DGR n. XII/61, del 27 marzo 2023, con la precisazione che “ l’attività di negoziazione di cui sopra deve intendersi ad integrazione delle attività negoziali previste dall’allegato n. 5 della d.g.r. n. 7758 del 28/12/22 ” (cfr. le premesse della citata DGR XII/88, a pagina 9).

Senonché, sempre stando al costrutto attoreo, nessuna attività di negoziazione sarebbe stata svolta dall’intimata ATS, talché, soltanto con la trasmissione dello “ schema di contratto ” 2023, avvenuta il 23 giugno 2023, l’esponente avrebbe appreso:

a) che (quanto al “ primo obiettivo ”) l’erogazione nel periodo aprile-dicembre 2023 di un quantitativo di prestazioni “ ecografie – TC/RM – altra diagnostica ” aggiuntivo rispetto al maggior valore di prestazioni erogato negli anni precedenti (2019 e 2022), avrebbe costituito condizione non solo per l’accesso alle risorse aggiuntive per la riduzione dei tempi di attesa stanziate con le DDGR Lombardia nn. 61/2023 e 88/2023, ma, anche condizione per la remunerazione della più parte della “ quota obiettivi ” (ovvero: il 50% del 10% del budget ambulatoriale);

b) che (quanto al “ secondo obiettivo ”) il mantenimento dei volumi di attività erogati a favore di cittadini lombardi nel corso del 2022, afferenti alle diverse branche specialistiche accreditate, al netto delle prestazioni di laboratorio, costituirebbe condizione per la remunerazione di un’altra rilevante quota del budget “ obiettivi ” (ovvero: il 30% del 10% del budget ambulatoriale).

Dette previsioni, riprodotte nel contratto sottoposto all’esponente per la sottoscrizione (e dalla stessa firmato, sia pure con riserva), sarebbero senz’altro per essa, in tesi, pregiudizievoli, poiché, stando a quanto riferito in ricorso, la struttura de qua avrebbe già raggiunto, al 21 giugno 2023, la quota massima del “ 106% ” di budget contrattuale finanziabile (pari ad € 611.741,40), sicché, malgrado risultasse già erogato un significativo volume extrabudget (di circa 70.000 euro), per raggiungere gli obiettivi assegnati la struttura avrebbe dovuto erogare “ gratis ” ulteriori prestazioni, per oltre cinquecentomila euro (risultando erogate, a tale data, soltanto: (i) quanto alla diagnostica del capo e del collo, meno della metà delle prestazioni dell’obiettivo; (ii) quanto all’ecocolordoppler cardiaca, poco più della metà dell’obiettivo; (iii) quanto all’ecografia addome, solo un quarto dell’obiettivo; (iv) quanto all’ecografia della mammella, meno della metà dell’obiettivo; (v) quanto alle mammografie, meno della metà dell’obiettivo; (vi) quanto alla risonanza magnetica nucleare, meno della metà dell’obiettivo).

2) Da ciò il ricorso, notificato il 14/09/2023 e depositato il successivo 22/09/2023, principalmente rivolto - sul dichiarato presupposto che le contestate previsioni non sarebbero contenute in atti della Regione Lombardia -, contro gli atti con i quali l’ATS di Milano avrebbe stabilito che l’erogazione di quantitativi di prestazioni ambulatoriali pari o superiore ai volumi erogati negli anni 2019 e 2022 costituisca condizione per l’accesso alle risorse aggiuntive per la riduzione dei tempi di attesa e per la remunerazione della più parte della quota budget “ obiettivi ”.

2.1) In via cautelativa, la ricorrente ha impugnato anche le DDGR nn. XI/7758 del 2022, XI/7819 del 2023, XII/61 del 2023 e XII/88 del 2023, per il caso in cui si ritenesse che le predette DDGR già contemplassero l’obbligo delle strutture private accreditate di erogare prestazioni extra budget, non remunerate, al fine di accedere alle risorse aggiuntive e, addirittura, allo scopo di conseguire la remunerazione della « quota obiettivi », assumendo, per tale via, portata lesiva, unitamente all’atto applicativo dell’ATS di determinazione degli specifici obiettivi.

3) I motivi di ricorso sono quattro.

3.1) Con il primo, rubricato « ECCESSO DI POTERE PER ILLOGICITA’ E INGIUSTIZIA MANIFESTA; SVIAMENTO DI POTERE », si lamenta come gli obiettivi risultino, di fatto, sostanzialmente stabiliti per imporre alle strutture private l’erogazione di prestazioni gratuite.

3.2) Con il secondo motivo, rubricato « VIOLAZIONE DEI PRINCIPI DI CORRETTEZZA E DEGLI ARTT. 2 E 97 DELLA COSTITUZIONE E DEL DIVIETO DI RETROATTIVITA’ DEGLI ATTI AMMINISTRATIVI; ECCESSO DI POTERE PER DIFETTO DI ISTRUTTORIA, IRRAZIONALITA’ MANIFESTA; INGIUSTIZIA MANIFESTA », si deduce la illegittimità della fissazione degli obiettivi ad esercizio avanzato, nel contratto di fine giugno, in via retroattiva, ovvero considerando la produzione erogata dal 1° aprile (primo obiettivo) e addirittura dal 1° gennaio (secondo obiettivo), senza tener conto della concreta e peculiare situazione di ciascuna struttura; e, ciò, benché i dati di produzione (2019, 2022 e primo semestre 2023) e di prenotazione per i mesi successivi (sia complessivi che per specifica tipologia di prestazioni) fossero noti all’Amministrazione, in quanto oggetto di rendicontazione e monitoraggio periodico. Si tratta, aggiunge l’esponente, di obiettivi contrattuali contraddittori e di dubbia raggiungibilità, il cui mancato conseguimento determinerà pesanti penalizzazioni a carico degli erogatori, pur a fronte della regolare erogazione di prestazioni anche oltre il budget assegnato.

3.3) Il terzo motivo fa leva sull’« ECCESSO DI POTERE PER CONTRADDITTORIETA’ » nonché sullo « SVIAMENTO SOTTO ULTERIORE PROFILO », lamentandosi come l’assegnazione di obiettivi contraddittori e di disagevole raggiungimento, sarebbe suscettibile di indurre gli erogatori a ridurre le prestazioni anziché ad incrementarle, a discapito dell’obiettivo della riduzione delle liste d’attesa.

3.4) Il quarto motivo si dirige, infine, in parte, contro gli atti della Regione, rubricato come segue: « ECCESSO DI POTERE PER ILLOGICITA’ E INGIUSTIZIA MANIFESTA; SVIAMENTO DI POTERE; DIFETTO DI ISTRUTTORIA E VIOLAZIONE ARTT. 2 E 97 COSTITUZIONE; CONTRADDITTORIETA’ »; e, per il resto, contro gli atti dell’ATS, rubricato come segue: « ILLEGITTIMITA’ DERIVATA E ILLEGITTIMITA’ DELL’ATTO PRESUPPOSTO ».

In sostanza, per l’ipotesi in cui si ritenesse che le previsioni in contestazione fossero rinvenibili già nelle deliberazioni regionali, i vizi dedotti con i precedenti motivi sarebbero anche ad esse riferibili, mentre gli atti dell’ATS ne risentirebbero in via derivata.

4) Si è costituita la Regione Lombardia, controdeducendo alle censure avversarie e sollevando plurime eccezioni (quali: (i) l’eccezione di inammissibilità del ricorso per la parte rivolta contro le delibere regionali, sia per mancanza di motivi specifici, sia per il carattere programmatorio di tali atti, nonché: (ii) l’eccezione di irricevibilità per tardività della notifica del ricorso, in quanto proposto ben oltre i termini di legge decorrenti dalla pubblicazione delle deliberazioni stesse).

Nel merito, la Regione ha allegato e documentato come gli obiettivi individuati negli atti impugnati rinvengano la propria legittimazione nei presupposti atti di programmazione sanitaria che - tanto a livello regionale quanto a livello nazionale -, hanno da tempo previsto misure di contenimento del complesso e annoso problema delle liste d’attesa. Sicché, le previsioni introdotte in ordine alla « quota obiettivo » (10% del budget assegnato), non solo sarebbero state più che prevedibili da parte di un operatore professionale come la ricorrente ma, altresì, coerenti con le capacità di produzione delle singole aziende, basandosi le stesse sulla valutazione delle prestazioni erogate dagli operatori negli anni immediatamente precedenti. Senza contare, poi, che la sottoscrizione del contratto non sarebbe un atto dovuto, sicché, ove realmente le richieste dell’Amministrazione fossero state irrealizzabili, la struttura sanitaria avrebbe coerentemente dovuto rifiutarsi di sottoscrivere il contratto. Quanto alle prestazioni erogate oltre il budget, le stesse, contrariamente a quanto affermato da parte ricorrente, non sarebbero prodotte “ gratis ” ma renderebbero alla struttura l’importo del “ ticket ” pagato dal cittadino che, per molte prestazioni (come, ad esempio, quelle di laboratorio e quelle strumentali più semplici), coprirebbe notoriamente i costi di produzione, lasciando comunque un margine economico a favore dell’erogatore. Sulla sostenibilità degli obiettivi, poi, la difesa regionale ha evidenziato come il raggiungimento del secondo obiettivo sarebbe agevolmente conseguibile replicando la produzione già sperimentata e conseguita in passato, mentre, per il primo obiettivo, sarebbe stato sufficiente il superamento anche di una unità rispetto ad un dato già prodotto nel recente passato (nel 2019 o nel 2022), dando così un segnale, in realtà simbolico, di aiuto nello sforzo di ridurre i tempi di attesa per alcune prestazioni, rivolto a chi si fregia di appartenere al SSR, tenuto conto che gli operatori privati accreditati sono soggetti accomunati dal raggiungimento di un fine di pubblico interesse di particolare rilevanza costituzionale, qual è il diritto alla salute, e non semplici fornitori di servizi sanitari operanti in un ambito puramente concorrenziale, sorretto da principi di massimo profitto e di totale de-responsabilizzazione circa il governo del settore. Quanto alla retroattività, la stessa sarebbe stata ragionevolmente applicata rispetto ad un tema, la riduzione dei tempi di attesa, oggetto di una continua evoluzione programmatoria, basata anche sulle concrete capacità di erogazione delle strutture coinvolte (difatti, i dati sinora disponibili avrebbero evidenziato che, già nel primo semestre, vi sarebbe stato un aumento dei livelli di offerta nelle classi di priorità B e D, sia per gli erogatori pubblici che per quelli privati, per i quali si sarebbe registrata una maggiore offerta, rispettivamente, del +21% e +27%).

5) Si è costituita anche l’ATS della Città Metropolitana di Milano, controdeducendo anch’essa alle censure avversarie e sollevando plurime eccezioni (fra cui: (i) quella di difetto di giurisdizione rispetto agli atti dell’ATS, in quanto privi di natura provvedimentale; (ii) di irricevibilità per tardività del ricorso rispetto agli atti regionali, e conseguente: (iii) di inammissibilità per difetto d’interesse rispetto agli atti attuativi).

Nel merito, poi, la difesa dell’Agenzia ha ricordato di avere sottoscritto il 26 giugno 2023 con la ricorrente lo “ schema di contratto per la definizione dei rapporti giuridici ed economici tra ATS e soggetto erogatore per prestazioni di specialistica ambulatoriale e diagnostica strumentale – anno 2023 ”. Per esso, gli obiettivi (desumibili dal sub-allegato) sono sostanzialmente tre, così riassumibili: (i) 5% del budget (peso assegnato 50% del 10%) vincolata all’incremento di prestazioni a favore di cittadini lombardi, nel periodo da aprile a dicembre 2023, di determinate prestazioni (ecografie, TC/RM e altra diagnostica) rispetto ai volumi maggiori tra erogato 2019 ed erogato 2022 (cd. primo obiettivo, per il quale è altresì precisato che: “ la valutazione del grado di raggiungimento ” ad esso relativo « sarà proporzionale alla numerosità delle prestazioni aggiuntive erogate in coerenza con quanto negoziato »); (ii) 3% del budget (peso assegnato 30% del 10%) vincolata al mantenimento dei volumi di prestazioni ambulatoriali erogate a favore di cittadini lombardi nel corso del 2022, afferenti alle diverse branche specialistiche, al netto delle prestazioni di laboratorio e di quelle aggiuntive (cd. secondo obiettivo); (iii) la restante parte della quota obiettivi, assegnata in relazione ad altre attività, con un peso pari, nel complesso, al 2% (cd. terzo obiettivo).

Indi, il patrocinio medesimo ha rimarcato come l’Agenzia non abbia fatto altro che rispettare le previsioni contenute nelle Regole di Sistema 2023 della Regione Lombardia, oltreché nelle successive deliberazioni (in particolare, la DGR XII/88/2023), legittimanti l’attività di contrattualizzazione, mediante la quale l’ATS si sarebbe limitata ad assegnare i volumi di partenza dedicati alle prestazioni, così come definiti in sede regionale, utilizzando, per il resto, lo schema di contratto e il modello della scheda di budget allegati alla DGR delle Regole, secondo le indicazioni della Regione, cui soltanto spetterebbe individuare le risorse aggiuntive e le quote di budget “ obiettivi ”, in base a scelte discrezionali di politica sanitaria volte alla riduzione delle criticità che affliggono il sistema sanitario. Sul tema del recupero dei tempi d’attesa, poi, le previsioni per il 2023 sulla « quota obiettivo » non potrebbero affatto considerarsi inaspettate da parte della ricorrente, in quanto già con la DGR XI/7758 del 2022 era stato fissato il principio che parte del budget (fino al 10%) sarebbe stato legato alla riduzione delle liste di attesa, mediante un « volume aggiuntivo, rispetto all’anno 2019, delle singole tipologie di prestazione », che le singole ATS territorialmente competenti avrebbero definito all’interno del contratto, rendendo così edotte le strutture interessate della scelta della Regione Lombardia di richiedere, per l’anno 2023, l’erogazione di prestazioni aggiuntive a parità di risorse assegnate. Con la DGR XII/88, del 03.04.2023, sarebbero state, poi, individuate le prestazioni la cui erogazione nel periodo aprile/dicembre 2023 avrebbe determinato il raggiungimento degli obiettivi per l’erogazione delle risorse aggiuntive stanziate per la riduzione dei tempi di attesa e, a seguire, sarebbero stati stipulati i contratti tra le AATS e le strutture accreditate, con la fissazione di obiettivi, a ben vedere, tutt’altro che innovativi o irragionevoli, in relazione alle capacità erogative manifestate negli anni dalle predette strutture (in tal senso, la difesa dell’Agenzia ha allegato e documentato come la predisposizione dei contratti di accreditamento per il 2023 sia stata preceduta anche da diverse riunioni con i rappresentanti della associazione di riferimento della ricorrente). La sotto-ripartizione della quota obiettivo del 10% fra più obiettivi, poi, non sarebbe stata affatto vietata dalle delibere regionali e andrebbe incontro all’interesse degli erogatori, cui consentirebbe di ottenere una parte della quota stessa anche in caso di mancato raggiungimento di tutti gli obiettivi previsti per l’intera quota del 10%.

6) Il 16/10/2023 la difesa dell’ATS ha depositato in giudizio la comunicazione del 18/09/2023, con cui la DGW ha chiarito, fra l’altro, che:

«(…) la valutazione del grado di raggiungimento dell’obiettivo sarà proporzionale alla numerosità delle prestazioni aggiuntive erogate in coerenza con quanto negoziato con le differenti ATS, si richiama ad esempio quanto negoziato con l’Ats di Milano e che in caso di collocazione nella fascia da 86% l’obiettivo verrà considerato raggiunto al 100%.

(…) la base di calcolo sarà al netto dei volumi di prestazioni erogate e finanziate con i contratti di scopo, fermo restando il volume delle prestazioni aggiuntive negoziate per l’anno 2023.

(…) eventuali spostamenti dal budget delle prestazioni di ricoveri al budget delle prestazioni ambulatoriali non saranno considerati nella base di calcolo del budget dell’anno successivo, in caso siano stati trasferiti per coprire la produzione superiore al 106% nell’anno 2022.

(…) Si conferma che in relazione alle risorse disponibili potranno essere negoziate ulteriori prestazioni con l’ATS di riferimento ».

7) Il 13 novembre 2023 parte ricorrente ha dichiarato di rinunciare alla domanda cautelare e il Collegio, nella camera di consiglio del 16 novembre successivo, ne ha preso atto.

8) Con motivi aggiunti notificati il 7 giugno 2024 e depositati il successivo 26 giugno 2024, l’impugnazione è stata estesa agli atti, in epigrafe specificati, con i quali l’ATS di Milano ha ritenuto raggiunto da parte ricorrente il primo obiettivo contrattuale soltanto al 23,83%, pervenendo, pertanto, ad una riduzione di € 22.170,87 del budget ad essa assegnato.

9) I motivi dedotti sono quattro.

9.1) Il primo motivo, rivolto contro la valutazione riguardante il primo obiettivo ambulatoriale, è come di seguito rubricato: « ECCESSO DI POTERE PER ERRONEITA’ DEI PRESUPPOSTI; CONTRADDITTORIETA’ E CARENZA DI MOTIVAZIONE; ILLOGICITA’ MANIFESTA; VIOLAZIONE DEI PRINCIPI DI CORRETTEZZA E BUON ANDAMENTO EX ART. 97 COSTITUZIONE; INGIUSTIZIA MANIFESTA ». Ciò, poiché, mentre a fine novembre 2023 la DGW della Regione Lombardia avrebbe comunicato alle AATS che “ l’anno di riferimento per la valutazione degli obiettivi è il 2022 ”, la Regione Lombardia e l’ATS di Milano, nel valutare il grado di raggiungimento del primo obiettivo ambulatoriale, avrebbero preso come base di riferimento l’anno 2019. Sennonché, il numero di prestazioni ambulatoriali erogate dalla ricorrente per le tipologie considerate ai fini del raggiungimento del primo obiettivo è risultato pari, complessivamente, a 6.362 nel periodo aprile-dicembre 2019 e a 5.380 nel periodo aprile-dicembre 2022, per cui il grado di raggiungimento dell’obiettivo sarebbe risultato migliore laddove la numerosità delle prestazioni fosse stata calcolata prendendo come riferimento la produzione 2022, secondo le indicazioni della circolare del novembre 2023. La ricorrente, confidando in buona fede nella modificazione del parametro di riferimento da prendersi a base per la valutazione degli obiettivi (produzione 2022 anziché 2019), nell’ultima parte dell’anno avrebbe previsto di raggiungere l’obiettivo mentre, per effetto della qui impugnata disposizione, si troverebbe inaspettatamente esposta a un abbattimento che si sarebbe evitato laddove la produzione ambulatoriale di riferimento fosse stata il 2022.

9.2) Il secondo motivo si concentra sull’incidenza degli effetti economici derivanti dal mancato raggiungimento degli obiettivi, deducendo l’«ECCESSO DI POTERE PER CARENZA DI LEGITTIMO PRESUPPOSTO; CONTRADDITTORIETA’; IRRAGIONEVOLEZZA E INGIUSTIZIA MANIFESTA». Ciò, poiché mentre la predetta circolare del novembre 2023 avrebbe previsto che “ l’effetto economico del mancato raggiungimento dell’obiettivo sarà applicato sulla produzione LO ”, gli atti impugnati hanno applicato la decurtazione derivante dal parziale raggiungimento del primo obiettivo sulla quota 97% del budget ambulatoriale contrattualmente assegnato. Sennonché, avendo la ricorrente erogato nel 2023 un volume di prestazioni ambulatoriali per cittadini lombardi notevolmente superiore al massimo finanziabile in base al budget assegnato contrattualmente, l’applicazione del criterio indicato nella circolare del novembre 2023 non avrebbe determinato ad essa alcun nocumento, in quanto la decurtazione sarebbe stata compensata con l’iperproduzione.

9.3) Il terzo motivo si dirige contro la DGR XII/1827, datata 31 gennaio 2024 (paragrafo 3.5.2.8 dell’Allegato 3), deducendo il vizio di « ECCESSO DI POTERE PER ILLOGICITA’ E INGIUSTIZIA MANIFESTA; CONTRADDITTORIETA’ E DIFETTO DI MOTIVAZIONE », estendendo, così, ad essa le stesse censure di illogicità, ingiustizia manifesta e contraddittorietà estrinseca (rispetto alle indicazioni rese nella circolare di novembre 2023), già dedotte nei precedenti motivi.

9.4) Con il quarto e ultimo motivo si deduce, infine, rispetto agli atti attuativi impugnati “ principaliter ”, il vizio di « ILLEGITTIMITA’ DERIVATA », promanante dalla suesposta DGR.

10) In vista dell’udienza di merito tutte le parti hanno depositato memorie e repliche.

10.1) La difesa della Regione ha chiarito che:

- già nel novembre 2022 (con DGR XI/7475/2022) era stato individuato un primo gruppo di dieci prestazioni ritenute rilevanti per la gestione dei tempi di attesa, cui nel dicembre 2022 (con DGR XI/7758/2022) sono state aggiunte altre prestazioni di diagnostica strumentale e per immagini;

- indi, a gennaio 2023 (con DGR XI/7819/2023) sono state individuate ulteriori prestazioni, sempre previste nel Piano Nazionale di Governo delle liste di Attesa (PNGLA).

Da ciò si ricaverebbe come la ricorrente fosse ben a conoscenza del novero delle prestazioni correlate alla gestione delle liste di attesa già, quantomeno, a fine 2022, per cui, quando ha sottoscritto il contratto, sarebbe stata perfettamente a conoscenza della tipologia di prestazioni oggetto delle misure de quibus , trattandosi di un erogatore esperto a cui, pertanto, non sarebbe dovuto sfuggire il contenuto del PNGLA. Il metodo scelto dalla Regione Lombardia, inoltre, risulterebbe del tutto ragionevole, facendo riferimento ad una capacità produttiva già “ testata ” presso la struttura (con riferimento sia all’anno 2019 che all’anno 2022, quindi ad uno spettro temporale più ampio rispetto ad un solo esercizio). Quanto alla nota di novembre 2023, più volte invocata da parte ricorrente come “circolare” per giustificare il proprio incolpevole affidamento, la Regione ne ha ricostruito l’effettiva portata, ridimensionandola, dovendosi considerare la stessa quale mera nota interna, indirizzata alle AATS e non anche agli erogatori, e contenente una possibile interpretazione da valutare e, se del caso, recepire con atto formale, come esplicitato nella nota, di poco successiva (del 15/12/2023), con cui la stessa DGW ha comunicato che «(…) la stessa deve ritenersi operativa solo ad avvenuto passaggio con atto formale programmatorio da parte di questa Direzione ». Detto passaggio, in concreto realizzato con la DGR XII/1827 del 2024, avrebbe confermato gli indirizzi forniti nei chiarimenti del 18 settembre 2023, per cui nessun cambiamento di regole ad esercizio concluso si sarebbe realizzato, risultando, anche per tale via, confermata la irrilevanza dell’indicazione contenuta nella nota di novembre 2023, concernente un ipotetico metro di valutazione, mai approvato e formalizzato e, dunque, privo di ogni rilievo (senza contare, ha soggiunto il patrocinio medesimo, che il parametro di confronto dell’incremento delle prestazioni rispetto ai volumi maggiori tra l’erogato 2019 e l’erogato 2022 sarebbe stato già enucleato nella DGR XII/88 del 3 aprile 2023, mai contestata da controparte sotto tale specifico profilo).

Quanto, poi, alla censura in ordine all’abbattimento operato sulla produzione contrattualizzata e a budget anziché su quella LO, la Regione ha ribadito come, nella fattispecie in esame, si abbia a che fare con un obiettivo legato al contratto, per cui la identificata « quota » del 10% sarebbe senz’altro correlata al budget e al raggiungimento degli obiettivi assegnati, in coerenza con l’intento dell’Autorità sanitaria di orientare la produzione degli erogatori nella direzione della riduzione delle liste d’attesa, a cui l’erogatore si impegna con la sottoscrizione del contratto, per cui il mancato raggiungimento degli obiettivi si configura come inadempimento contrattuale. In tal senso si spiega, sempre secondo la difesa regionale, la previsione delle pertinenti “ Regole ”, recepite nel contratto, per cui la « quota obiettivi » è “ un di cui ” della valorizzazione di budget sottoscritto (pari al 10% del valore più alto tra l’erogato nell’anno 2019 e l’erogato nell’anno 2022), così congegnato al precipuo scopo di soddisfare l’esigenza di ridurre le liste di attesa per specifiche prestazioni ambulatoriali mediante la canalizzazione della produzione degli erogatori verso determinate prestazioni. Di contro, il riferimento alla produzione LO andrebbe a discapito dell’obiettivo succitato, specie in presenza di operatori che, come la ricorrente, si sono negli anni sempre caratterizzati per una produzione over budget . Con specifico riguardo alla ricorrente, poi, la Regione ha conclusivamente osservato come la stessa, rispetto alle prestazioni afferenti alla radiologia/diagnostica per immagini, delle quasi 25 mila prestazioni erogate nel periodo aprile-dicembre 2023, quelle afferenti al PNGLA, oggetto di contratto, sarebbero state complessivamente poco più di 4.500, corrispondenti al 18% della produzione del periodo, per cui il livello di raggiungimento dell’obiettivo si sarebbe attestato soltanto al 23,8% (misurato avendo come base di riferimento il massimo tra 2019 e il 2022).

10.2) La difesa della ricorrente ha ribadito la propria impostazione e le proprie conclusioni, con particolare riguardo alla illegittimità degli atti impugnati nella parte in cui avrebbero stabilito di abbattere, per parziale mancato raggiungimento degli obiettivi, i riconoscimenti alla struttura di € 22.170,87 nella quota 97% del budget, senza operare neppure in parte compensazioni con la iper produzione extra budget erogata dalla struttura e non remunerata.

10.3) Anche la difesa dell’ATS ha insistito sulle proprie eccezioni e controdeduzioni, richiamando anche alcuni precedenti della Sezione (le sentenze nn. 1437/2024 e 1460/2024, relative a casi analoghi). Il patrocinio medesimo ha, poi, rammentato come il differimento al 30/06/2023 del termine previsto dalla DGR n. XI/7758 del 2022 per la sottoscrizione da parte delle AATS del contratto (con la relativa scheda di budget 2023) con gli enti erogatori sia stato motivatamente deliberato con la DGR 406/2023, rimasta inoppugnata.

11) All’udienza pubblica del 4 febbraio 2025, presenti l'avv. F. Bellocchio, per la società ricorrente, l'avv. M. Fraulini, per Regione Lombardia, e l'avv. S. Falconieri, per l’ATS della Città Metropolitana di Milano, la causa è stata trattenuta in decisione.

12) Preliminarmente sulle questioni pregiudiziali e preliminari, il Collegio osserva quanto segue.

13) Sull’eccezione di difetto di giurisdizione, va rammentato che, secondo il costante indirizzo della Suprema Corte, la giurisdizione si determina sulla base della domanda e, ai fini del suo riparto tra giudice ordinario e giudice amministrativo, rileva non già la prospettazione della parte, bensì il cosiddetto petitum sostanziale, il quale va identificato non solo e non tanto in funzione della concreta statuizione che si chiede al giudice, ma anche e soprattutto sulla base della causa petendi , ossia dei fatti dedotti a fondamento della pretesa fatta valere con l'atto introduttivo della lite e del rapporto giuridico di cui sono espressione (cfr., fra le tante, Cass. civ., Sez. Unite, Sent., 27-07-2022, n. 23436; id., 30-03-2022, n. 10244; id., 21-09-2021, n. 25480).

Con specifico riferimento alla materia relativa al pagamento delle prestazioni sanitarie rese da strutture private accreditate, giova altresì ricordare che, sempre secondo consolidato orientamento della Corte di Cassazione (cfr. Cass. civ., Sez. Unite, Ord., 21-11-2023, n. 32259), posto che i rapporti fra le ATS e le strutture private hanno conservato immutata la propria natura di concessione di pubblico servizio, le controversie ad essi relative appartengono, in forza dell’art. 133, comma 1, lett. c), del c.p.a., alla cognizione esclusiva del giudice amministrativo, ad eccezione di " quelle concernenti indennità, canoni ed altri corrispettivi " che restano invece soggette alla giurisdizione del giudice ordinario. Quest’ultima abbraccia, quindi, le controversie contrassegnate da un contenuto meramente patrimoniale, attinente al rapporto interno tra P.A. concedente e concessionario del servizio pubblico, in ordine al quale la contrapposizione tra le parti si presta ad essere schematizzata secondo il binomio " obbligo-pretesa ", senza che assuma rilievo un potere d'intervento riservato alla P.A. per la tutela d'interessi generali. Ove, al contrario, la controversia esuli da tali limiti, coinvolgendo la verifica dell'azione autoritativa della P.A. sull'intera economia del rapporto concessorio, il conflitto tra P.A. e concessionario si configura secondo il binomio " potere-interesse " e viene attratto nella sfera della competenza giurisdizionale del giudice amministrativo (cfr., ancora Cass. civ, Sez. U., n. 10149 del 2012; id., n. 411 del 2007).

Per tale via, la giurisprudenza ha ritenuto appartenenti alla giurisdizione esclusiva del giudice amministrativo le controversie aventi per oggetto la determinazione da parte dell'Amministrazione del tetto di spesa per le prestazioni erogate dalle strutture private in regime di accreditamento, la possibilità di rettificare in aumento la capacità operativa massima o, ancora, la suddivisione della spesa tra le attività assistenziali, perché tutte inerenti all'esercizio del potere di programmazione sanitaria, in cui la questione delle somme dovute o pagate in eccesso diviene meramente consequenziale allo scrutinio sull'esercizio dei potere (cfr. Cass., Sez. U., n. 23536 del 20-09-2019; id. n. 28053 del 02-11-2018; id., n. 16391 del 2011). Per converso, in materia di regressione tariffaria la giurisdizione è devoluta al giudice ordinario, laddove la controversia abbia come oggetto soltanto l'effettiva debenza dei corrispettivi maturati in favore del concessionario del servizio, senza coinvolgere una verifica dell'azione autoritativa della P.A., posto che, da un lato, l'ASL (o, in Regione Lombardia, l’ATS) è priva di potere discrezionale trovando il rapporto un limite insuperabile nel tetto dello stanziamento e, dall'altro, nell'attuale sistema sanitario, il pagamento di prestazioni rese dai soggetti privati accreditati viene effettuato dalle aziende (o agenzie) sanitarie locali nell'ambito di appositi accordi contrattuali (cfr. Cass., Sez. U., nn. 1771, 1772 e 1773 del 2011).

13.1) Applicando le suesposte coordinate ermeneutiche alla controversia in esame, il Collegio ritiene che la stessa abbia ad oggetto non già il calcolo del finanziamento dovuto in applicazione dei criteri di cui alle DDGR in epigrafe specificate, attività indubbiamente attratta nella giurisdizione dell’AGO (cfr., tra le altre, TAR Lombardia, Milano, III, 15.12.2021, n. 2816), ma i criteri stessi e, dunque, la valutazione del corretto uso del potere esercitato dalla P.A. nella determinazione dei criteri di remunerazione delle « quote obiettivo » del budget contrattuale.

13.2) L’eccezione va, pertanto, disattesa.

14) Sulle restanti eccezioni sollevate da parte sia della Regione che dell’ATS (di inammissibilità per difetto d’interesse e di irricevibilità), il Collegio ritiene di soprassedere al relativo esame, preferendo respingere il ricorso nel merito, in applicazione dell’ormai consolidato principio della “ ragione più liquida ”, corollario del principio di economia processuale (su cui cfr. Cons. Stato, Ad. pl., 5-01-2015, n. 5, nonché, Cass., Sez. un., 12-12-2014, n. 26242, e Cons. Stato, VI, 19-01-2022, n. 339).

14.1) In tal senso, preme al Collegio osservare come, per fronteggiare l’annoso problema delle liste d’attesa in ambito sanitario, le competenti Autorità, sia a livello nazionale che regionale, abbiano da tempo previsto di effettuare monitoraggi, per poi stilare elenchi in cui individuare, fra le prestazioni sanitarie interessate, quelle da incrementare con interventi mirati a ridurre, appunto, i tempi di attesa.

Si può citare, al riguardo, il Piano nazionale di governo delle liste di attesa (PNGLA) per il triennio 2019-2021, consultabile sul sito istituzionale del Ministero della Salute (https://www.salute.gov.it/new/it/pubblicazione/piano-nazionale-di-governo-delle-liste-di-attesa-il-triennio-2019-2021/), ove – tra l’altro - si « individua l’elenco delle prestazioni diagnostiche, terapeutiche e riabilitative di assistenza specialistica ambulatoriale e di assistenza ospedaliera soggette ai monitoraggi elencati al successivo punto I (Linee Guida relative alle modalità di trasmissione e rilevazione dei flussi informativi per il Monitoraggio dei tempi di attesa - Allegato B) », con la precisazione (stando a quanto si legge al punto 3 del Piano, rubricato « Elenco delle prestazioni e tempi massimi di attesa oggetto di monitoraggio »), che « Le prestazioni oggetto dei monitoraggi previsti dal PNGLA sono quelle inserite nei punti 3.1, 3.2 e 3.3 (…)», le quali « possono essere incrementate, e può essere previsto l’adeguamento dei flussi informativi utili al monitoraggio (...) In caso di rilevazione di ulteriori criticità, gli elenchi di prestazioni oggetto di monitoraggio verranno rivisti ».

Tra le prestazioni elencate nel PNGLA 2019 preme sin da ora notare come figurino prestazioni [quali la Mammografia bilaterale (codice nomenclatore 87.37.1), l’Ecografia bilaterale della mammella (codice nomenclatore 88.73.1), la Diagnostica ecografica del capo e del collo (codice nomenclatore 88.71.4), l’Ecografia dell’addome superiore (codice nomenclatore 88.74.1), l’ Ecografia dell’addome completo (codice nomenclatore 88.76.1), l’ RM di Addome inferiore e scavo pelvico (codice nomenclatore 88.95.4), l’ RM di encefalo e tronco encefalico, giunzione cranio spinale e relativo distretto vascolare senza e con MDC (codice nomenclatore 88.91.2), l’ RM di encefalo e tronco encefalico, giunzione cranio spinale e relativo distretto vascolare (codice nomenclatore 88.91.1), l’ RM di addome inferiore e scavo pelvico senza e con MDC (88.95.5), l’ RM della colonna in toto (88.93) e l’ RM della colonna in toto senza e con MDC (88.93.1)], riportate tanto nei provvedimenti che, a livello regionale, hanno via via introdotto misure volte a fronteggiare la problematica delle liste d’attesa, quanto, nel sub-allegato al contratto sottoscritto dall’esponente per la definizione dei rapporti giuridici ed economici inerenti l’erogazione di prestazioni di specialistica ambulatoriale e diagnostica strumentale per l’anno 2023.

Del resto, non va sottaciuto come sulla problematica de qua abbia avuto un forte impatto negativo anche il periodo di emergenza pandemica da Covid-19, per fronteggiare il quale il legislatore nazionale ha previsto, con l’art. 29 del decreto-legge 14/08/2020 n. 104 (convertito con modificazioni dalla legge 13/10/2020 n. 126), il ricorso a misure straordinarie, in base alle quali la Regione Lombardia, con il Decreto della DGW n. 15453, del 9 dicembre 2020, ha approvato il Piano operativo regionale per il recupero delle liste di attesa.

Ebbene, stando a quanto allegato e documentato da parte resistente e a quanto riportato nelle premesse delle deliberazioni impugnate, il Piano predetto ha ricevuto una prima attuazione, per l’anno 2021, dapprima con la DGR n. XI/5173, del 2 agosto 2021, con cui la Regione ha disciplinato la partecipazione ad esso delle strutture private accreditate e a contratto; a seguire con la DGR XI/5588, del 23/11/2021, adottata dopo avere preso atto « che i dati elaborati nell’ambito del monitoraggio ex ante delle prestazioni PNGLA 2019/2021, relativo al mese di ottobre 2021, evidenziano ancora criticità in relazione ai tempi di attesa ». È interessante notare come la DGR da ultimo citata abbia previsto, per le prestazioni relative ai ricoveri chirurgici oncologici erogate dal 1 aprile 2022, un meccanismo di valorizzazione delle stesse finalizzato a garantire il rispetto dei tempi d’attesa con l’applicazione di progressive decurtazioni in relazione allo scostamento tra il tempo atteso e il tempo effettivo di erogazione della presentazione. Tale meccanismo è stato successivamente esteso dalla Giunta regionale, con la deliberazione XI/6255, dell’11/4/2022, fra l’altro, alle prestazioni di specialistica ambulatoriale, area diagnostica per immagini (branche/discipline: radiologia, neuroradiologia e medicina nucleare).

Nel frattempo, con la DGR XI/6002, del 21/2/2022, la Regione ha dato mandato alla DGW affinché individuasse, all’interno delle macroaree della chirurgia programmata, con particolare riferimento all’area oncologica, della diagnostica strumentale e dello screening, le prestazioni ambulatoriali e i ricoveri a maggiore criticità in termini di richiesta e tempi di attesa, definendo per ogni territorio di riferimento delle AATS un target complessivo minimo di erogazione.

A seguire, con la DGR XI/6387, del 16/05/2022, nel dettare gli indirizzi di programmazione per l’anno 2022, la Regione Lombardia, dopo avere ricordato (all’Allegato 1, pgg. 5 e ss.) le azioni intraprese sul fronte del « Recupero delle prestazioni e contenimento delle liste di attesa » in seguito alla pandemia da Covid 19, ha stabilito, quale obiettivo per il 2022, di riportare il livello erogativo delle prestazioni ad un numero superiore a quanto osservato nell’anno 2019, anche al fine di un più rapido recupero delle prestazioni non erogate nel corso del 2020, a causa della riduzione di offerta dovuta alla pandemia da Covid‐19.

A seguire, la stessa Regione, dopo avere « dato atto che il rispetto dei tempi di attesa risulta uno degli obiettivi più complessi dei moderni Sistemi sanitari, in quanto incide sull’accessibilità alle cure e sulla fruibilità delle prestazioni sanitarie erogate » e dopo avere « considerato inoltre che l’abbattimento di tali tempi costituisce uno degli obiettivi prioritari del SSR, in quanto l’erogazione dei servizi entro tempi appropriati rispetto alla necessità clinica individuata dal professionista, rappresenta una componente strutturale dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) » (così, le premesse della DGR XI/7475, del 30/11/2022), ha individuato « ulteriori misure mirate al contenimento dei tempi di attesa con specifico riferimento alle prestazioni di specialistica ambulatoriale », non senza dare atto che, dai monitoraggi effettuati, « le prestazioni maggiormente rilevanti al miglioramento della gestione dei tempi di attesa, rispetto alle quali si rende opportuno mettere in atto azioni mirate, risultano le seguenti:

1. 9502 - Prima visita oculistica

2.897A7 - Prima visita dermatologica

3. 88722, 88.72.1, 88.72.3 e 88.72.A - Eco(color)dopplergrafia cardiaca

4. 88731 - Ecografia bilaterale della mammella

5. 88761- Ecografia addome completo

6. 897B7 - Prima visita ortopedica

7. 88735 - Eco(color)doppler dei tronchi sovraaortici

8. 897A3 - Prima visita cardiologica

9. 897A8 - Prima visita endocrinologica/diabetologica

10. 8913- Prima visita neurologica [neurochirurgica] » (così, la DGR XI/7475, citata).

14.2) Si giunge, così, all’anno sanitario 2023, su cui si innesta la presente controversia, per il quale, con la DGR 28/12/2022, n. XI/7758, sono stati dettati gli « indirizzi di programmazione ».

Per quanto qui d’interesse assumono particolare rilievo gli Allegati 3 e 5 della DGR XI/7758, in quanto:

- nell’Allegato 3, rubricato “ Azioni per il contenimento delle liste d’attesa ”, è stato previsto « di estendere le disposizioni contenute nella DGR XI/7475 “primo provvedimento urgente per il contenimento dei tempi di attesa per le prestazioni di specialistica ambulatoriale” del 30/11/2022 ad ulteriori prestazioni di specialistica ambulatoriale, focalizzando l’intervento prioritariamente sulle prestazioni strumentali di diagnostica per immagini, quali ad esempio mammografie, TAC ed RMN. (…) Le prestazioni identificate saranno oggetto di specifiche azioni correttive, da applicare agli erogatori pubblici e privati accreditati e a contratto, quali: (…) aumento delle disponibilità di slot per l’erogazione della singola prestazione, al fine di garantire un volume pari all’erogato del 2019 incrementato del 10%; (…)»;

- nell’Allegato 5 sono stati specificati i dettagli della procedura di negoziazione e di sottoscrizione dei contratti per l’anno 2023 con gli erogatori di prestazioni sanitarie, rinviando allo schema di contratto allegato al deliberato stesso. Con specifico riguardo al budget per le prestazioni di specialistica ambulatoriale, quivi si legge (alle pgg. 6 e ss.) che:

« Per l’anno 2023 il budget unico di struttura per le prestazioni di specialistica ambulatoriale (…) ha come base di riferimento il 100% valore della produzione finanziata 2019 (senza considerare le eventuali rimodulazioni, non storicizzabili, disposte nel corso del 2022), per i cittadini lombardi, e il 100% del valore finanziato per l’anno 2019 (senza considerare le eventuali rimodulazioni, non storicizzabili, disposte nel corso del 2022), per i cittadini fuori regione. Il valore della produzione finanziata 2019 è incrementato della riduzione del cosiddetto “superticket” per le prestazioni di specialistica ambulatoriale a favore di tutti i cittadini ex L. n. 160 del 27.11.2019, fermo restando il conseguimento dell’equilibrio di bilancio regionale e quindi entro il tetto di spesa massimo previsto dal DL 95/2012.

Il 100% valore finanziato 2019 (senza considerare le eventuali rimodulazioni, non storicizzabili, disposte nel corso del 2022, comprensivo dell’incremento della riduzione del cosiddetto “superticket” per le prestazioni di specialistica ambulatoriale a favore di tutti i cittadini ex L. n. 160 del 27.11.2019) per le attività di specialistica ambulatoriale, è la base su chi viene calcolato il cosiddetto “97%", valore del budget di struttura per l’anno 2023 (…)

Per l’esercizio 2023 si ritiene di definire, nell’ambito della contrattazione tra le ATS e le strutture private accreditate e a contratto, una quota massima del 10% del tetto di struttura per cittadini lombardi, pari al finanziato 2019, finalizzata alle azioni per il contenimento dei tempi di attesa delle prestazioni di specialistica ambulatoriale critiche oggetto della DGR n. XI/7475 del 30/11/2022 e le ulteriori prestazioni di diagnostica strumentale e per immagini che saranno individuate in un prossimo provvedimento. Il volume aggiuntivo, rispetto all’anno 2019, delle singole tipologie di prestazione verrà definito dalle singole ATS territorialmente competenti all’interno del contratto.

Le modalità di verifica e valorizzazione a consuntivo delle prestazioni effettivamente erogate, per volumi superiori all’anno 2019, verranno definite con successive indicazioni della DG Welfare (…)».

14.3) Così riassunto il quadro regolatorio di riferimento, il Collegio osserva come i suesposti motivi, con cui, nel ricorso introduttivo, l’esponente essenzialmente deduce, sotto vari profili, il vizio di eccesso di potere avverso l’operato dell’Agenzia di Tutela della Salute di Milano, in prima battuta, e, in subordine, nei confronti della Regione Lombardia, da esaminare congiuntamente per comodità espositiva, siano infondati.

In tal senso, preme, in primo luogo, rammentare come in materia di programmazione sanitaria l’Autorità competente sia dotata di un’ampia discrezionalità che non tollera, se non nei ristretti limiti dell’eccesso di potere per palese arbitrarietà o illogicità manifesta, il sindacato giurisdizionale del giudice amministrativo adito (cfr. TAR Lombardia, Milano, V, 13-02-2025, n. 505, che richiama, ex multis , TAR Lombardia, Milano, III, 01.07.2009 n. 4227, per cui: « i criteri di allocazione delle risorse tra le diverse missioni istituzionali affidate all'ente territoriale costituiscono il frutto di una scelta di merito insindacabile dal Giudice che impinge la sfera libera dell'attività amministrativa discrezionale nella quale la p.a. deve potersi determinare senza possibilità di essere sostituita »).

Ciò posto, va osservato come, nella specie, l’esponente, quale operatore professionale del settore - che, pertanto, deve ritenersi a conoscenza del pertinente quadro regolatorio e, dunque, delle deliberazioni regionali che ogni anno dettano le regole che sovrintendono alla contrattazione tra le AATS e le strutture private accreditate e a contratto -, abbia interposto l’impugnazione per cui è causa (a settembre 2023) dopo avere sottoscritto con l’ATS di Milano il contratto annuale per il 2023.

In particolare, l’esponente ha indirizzato l’azione annullatoria avverso atti asseritamente ad essa « ignoti », con cui sarebbe stato, a suo avviso, inaspettatamente stabilito che l’erogazione di un volume di prestazioni ambulatoriali in misura pari o superiore ai volumi erogati nel 2019 e nel 2022 costituisca condizione per il riconoscimento delle « quote obiettivo » del 10% del budget contrattuale. Da ciò il pregiudizio, dall’esponente stessa correlato, a ben vedere, non già, in via immediata e diretta ai provvedimenti impugnati, ma alla circostanza che, come riportato nel ricorso, al momento della sottoscrizione del contratto la stessa avesse già erogato il volume massimo finanziabile in base alle risorse contrattualmente assegnate, sicché, per conseguire la « quota obiettivo », sarebbe stata costretta ad erogare gratuitamente un cospicuo volume di prestazioni extra budget.

14.4) Orbene, sulla base di quanto sin qui rappresentato, il Collegio non può non evidenziare, in primis, come la circostanza da ultimo indicata, di essersi ritrovata la ricorrente, al momento della sottoscrizione del contratto, con il budget già interamente eroso, lungi dal rivelare vizi di eccesso di potere a carico dell’operato dell’Amministrazione, evidenzia un comportamento evidentemente poco avveduto dell’operatore sanitario, tenuto conto della suindicata disciplina, nazionale e regionale, sul contenimento delle liste di attesa.

Difatti, anche limitando l’attenzione all’anno sanitario 2023, già la DGR XI/7758 del 2022 aveva chiaramente previsto (cfr. l’Allegato 5, sopra riportato) che per l’esercizio 2023, in sede di contrattazione tra le AATS e le strutture private accreditate e a contratto, la quota massima del 10% del tetto di struttura per cittadini lombardi, pari al finanziato 2019, dovesse essere finalizzata alle azioni per il contenimento dei tempi di attesa delle prestazioni di specialistica ambulatoriale critiche, rimettendo alle singole AATS soltanto l’individuazione del volume aggiuntivo, rispetto all’anno 2019, delle singole tipologie di prestazione.

Al riguardo, come già osservato dalla Sezione in casi analoghi (cfr. TAR Lombardia, Milano, V, 14-05-2024, n. 1437; id. 7-05-2024, n. 1374), va ribadito come la subordinazione dell'erogazione di una percentuale della remunerazione corrispondente al budget individuale al conseguimento, da parte dell'operatore convenzionato, di determinati risultati, costituisca un meccanismo incentivante, strumentale al miglioramento dell'offerta sanitaria.

La « quota obiettivo », infatti, mira a correggere una delle più gravi problematiche del sistema sanitario, ossia la lunghezza delle liste di attesa: il meccanismo, perseguendo evidenti finalità di interesse generale, funzionali alla tutela del diritto alla salute (di cui all’art. 32 della Costituzione), deve considerarsi legittimo, a condizione che non addossi sproporzionati sacrifici agli operatori convenzionati con il servizio sanitario.

Ebbene, il Collegio ritiene che, nel caso di specie, il bilanciamento di interessi insito nel meccanismo incentivante della quota obiettivo non si disallinei dai generali principi di ragionevolezza e proporzionalità.

Difatti, detto meccanismo risulta strutturato in modo da sollecitare l'operatore a non trascurare determinate prestazioni, reputate più impellenti, ricalibrando la produzione di altre prestazioni, onde mantenere il volume totale della produzione in subiecta materia entro il tetto di spesa ad essa correlato.

Deve, infatti, considerarsi che, in una situazione di scarsità di risorse pubbliche, come quella che caratterizza il sistema sanitario, coloro che operano nel settore possono essere chiamati a sostenere degli sforzi discendenti dall'esigenza di preservare interessi superiori, afferenti a valori costituzionalmente garantiti, in caso contrario essendo comunque liberi di svincolarsi dal sistema e operare privatamente, a favore dei soli utenti solventi: « chi intende operare nell'ambito della sanità pubblica deve pur accettare i limiti in cui la stessa sanità pubblica è costretta, dovendo comunque e in primo luogo assicurare, persino in presenza di restrizioni finanziarie, beni costituzionali di superiore rango quali i livelli essenziali relativi al diritto alla salute. Le strutture private, che operano e cooperano in regime di accreditamento all'erogazione del servizio sanitario, non possono ignorare questa fondamentale esigenza pubblica, di preminente valore costituzionale perché implicante un difficile equilibrio tra la preservazione del diritto alla salute (art. 32 Cost.), nel suo nucleo irriducibile, e le esigenze di contenimento della spesa nel settore della sanità pubblica in una fase sfavorevole del ciclo economico (art. 81 Cost., come sostituito dalla l. cost. n. 1 del 2012) » (così, Cons. Stato, III, 21-07-2017, n. 3617).

Senza contare, poi, che, secondo un condivisibile orientamento giurisprudenziale, la natura contrattuale del rapporto di accreditamento fa sì che l’eventuale riduzione del budget per mancato raggiungimento degli obiettivi (tradottasi, nella specie, nella riduzione di € 22.170,87 del finanziato ambulatoriale riconosciuto, pari ad € 556.568,02) costituisca una sorta di rischio d’impresa per l’operatore sanitario privato che lo accetta al fine di non rinunciare ai benefici che comunque discendono dall’accreditamento stesso (cfr. Consiglio di Stato, III, 20-06-2018, n. 3809; id. 22-01-2016, n. 207).

Né può sottacersi, ancora, come nella specie l’esponente non abbia affatto dato conto delle ragioni per le quali non abbia correttamente pianificato l’utilizzazione dei volumi a disposizione in modo da soddisfare le richieste avanzate dall’Amministrazione in relazione al contenimento delle liste d’attesa, in modo da non ritrovarsi, a metà anno sanitario, senza margini di volumi disponibili da destinare alle prestazioni afflitte dalla problematica de qua .

Non emerge, dunque, alcun indice sintomatico dei suindicati profili di eccesso di potere nei criteri fissati dalla Regione e applicati dall’ATS di Milano, tenuto anche conto che, quanto al secondo obiettivo, si trattava di replicare i volumi erogati in precedenti esercizi sanitari e, quanto al primo obiettivo, di erogare le quantità aggiuntive negoziate tra le parti e riportate nel contratto, in corrispondenza delle prestazioni interessate dalle liste d’attesa.

Sotto quest’ultimo profilo, va poi rimarcato come la tipologia delle prestazioni di specialistica ambulatoriale maggiormente “critiche” sul piano delle liste di attesa, anche senza scomodare i caratteri del fatto notorio (su cui cfr. Cass., sez. II, 11 gennaio 2024, n. 1128), rispetto ad un operatore professionale del settore, qual è la ricorrente, dovesse essere ben nota, anche sulla base di quanto riportato nelle deliberazioni regionali che ripetutamente le hanno individuate (cfr., da ultimo, per il 2023, la DGR XI/7758 del 28/12/2022, che rinvia alla citata DGR XI/7475, nonché, la DGR XI/7819 del 23/01/2023, che, peraltro, ha ribadito l’incidenza delle azioni di miglioramento dei volumi delle prestazioni critiche, ivi indicate, sulla quota del 10% del budget contrattuale, di cui all’Allegato 5 della DGR XI/7758).

Ne consegue, pertanto, come la negoziazione rinviata in sede di contrattazione con l’ATS, contrariamente a quanto allegato da parte ricorrente, non potesse certo riguardare gli aspetti già definiti dalla Giunta regionale in ordine al meccanismo in questione (per il quale, giova rammentare, nel predetto Allegato 5 è riportata sia la percentuale di incidenza che il parametro di riferimento, facendosi riferimento ad « una quota massima del 10% del tetto di struttura per cittadini lombardi, pari al finanziato 2019 »), ma un ambito ben più limitato, essenzialmente riferito ai volumi da assegnare ai singoli operatori, da parte delle Agenzie territorialmente competenti, in sede di contrattazione con le singole strutture.

Non si ravvisa, poi, alcun interesse dell’esponente a censurare la ripartizione della « quota obiettivo », operata in sede contrattuale (destinando al primo obiettivo il 50% del 10% all’incremento di “ ecografie – TC/RM – altra diagnostica ”, rispetto ai volumi maggiori tra erogato 2019 ed erogato 2022, al secondo obiettivo il 30% del 10% per il mantenimento dei volumi di prestazioni ambulatoriali erogate a favore di cittadini lombardi nel corso del 2022, afferenti alle diverse branche specialistiche, al netto delle prestazioni di laboratorio e di quelle aggiuntive, e al terzo obiettivo il restante 20% della quota, per altre attività, ivi specificate), trattandosi di ripartizione volta ad agevolare il conseguimento (almeno in parte) dell’obiettivo stesso (come dimostra la circostanza che l’esponente, pur non avendo raggiunto il primo obiettivo, ha nondimeno raggiunto i restanti).

Né alcun interesse è ravvisabile a sostegno dell’impugnazione della previsione contrattuale che chiarisce come « la valutazione del grado di raggiungimento dell’obiettivo sarà proporzionale alla numerosità delle prestazioni aggiuntive erogate in coerenza con quanto negoziato e tenuto conto delle seguenti fasce: da 0 a 30% gradualità proporzionale (…)», poi riprodotta anche nell’Allegato 3, § 3.5.2.8 della DGR XII/1827 del 31/01/2024, pure oggetto qui d’impugnazione.

In applicazione di detto criterio, infatti, l’esponente risulta avere raggiunto il 23,83% del primo obiettivo contrattuale (così come declinato nel contratto, volto ad assegnare il 50% della « quota 10% » all’incremento di prestazioni quali la Diagnostica ecografica del capo e del collo , la Diagnostica ecografica della mammella , l’ Ecografia dell’addome , la Mammografia o la RM , ovvero prestazioni ripetutamente richiamate nella normativa volta al contenimento delle liste d’attesa e, in particolare, nei suindicati provvedimenti regionali volti a fronteggiare la problematica in parola), subendo una decurtazione proporzionale (anziché per l’intero) della predetta quota.

In ogni caso, il criterio della gradualità proporzionale appare immune dalle suesposte censure, sia in astratto che nella sua concreta applicazione, tenuto conto che l’esponente ha sì subito una riduzione del budget, ma non a causa della irragionevolezza del criterio in sé, bensì per la circostanza, riferita dall’esponente stessa nel ricorso, che la stessa, al momento della stipula del contratto, aveva già consumato il budget a disposizione, distogliendolo dalle prestazioni maggiormente afflitte dal problema delle liste d’attesa, delle quali non solo non ha effettuato il previsto incremento ma non ha neppure eguagliato i volumi realizzati negli anni precedenti (cfr., sul punto, quanto riferito nel ricorso, a pagina 7, riportato supra , sub n. 1).

In tale contesto, va senz’altro disattesa l'equivalenza, su cui poggia l'impostazione della ricorrente, tra raggiungimento dei volumi aggiuntivi funzionali al soddisfacimento della quota obiettivo e sforamento del budget complessivo. Difatti, lo sforamento del budget rappresenta una evenienza tutt’altro che inevitabile da parte di un operatore professionale del settore, tenuto conto della suindicata disciplina, nazionale e regionale, sul contenimento delle liste di attesa.

Neppure è corretto ritenere che eventuali prestazioni extra budget (quand'anche compulsate dal meccanismo in analisi) sarebbero “gratuite”, dovendosi considerare, per un verso, che alcune attività specialistiche, ancorché convenzionate, sono oggetto di compartecipazione a carico dell'utenza, attraverso il cd. ticket sanitario, e, per altro verso, che con la DGR n. XII/88/2023, la Regione ha correlato al raggiungimento dell'obiettivo della riduzione delle liste di attesa anche il riconoscimento di remunerazioni aggiuntive rispetto a quelle standard derivanti dall'attribuzione dei budget individuali.

14.5) Per quanto sin qui esposto, va ribadita l’infondatezza dei motivi posti a sostegno del ricorso introduttivo che va, pertanto, respinto.

15) Passando all’esame del ricorso per motivi aggiunti, il Collegio osserva quanto segue.

15.1) Anche i motivi aggiunti possono essere esaminati congiuntamente, incentrandosi anch’essi sul vizio di eccesso di potere dedotto, sotto più profili, a sostegno dell’impugnazione, in via principale, degli atti dell’ATS di Milano di determinazione della percentuale di raggiungimento del primo obiettivo (23,83%) e di conseguente riduzione del budget (per un importo pari ad € 22.170,87), e, in subordine, del paragrafo 3.5.2.8 dell’Allegato 3 della D.G.R. della Lombardia n. XII/1827 in data 31 gennaio 2024.

15.2) Detti motivi sono infondati.

15.3) Al riguardo, giova notare come l’esponente dia sostanza al vizio di eccesso, facendo leva sul contenuto di una nota, depositata in copia dalla stessa ricorrente - di cui non si evince la data ma che la stessa ricorrente ha collocato temporalmente, senza contestazioni sul punto delle controparti, a fine novembre 2023 -, recante ad “ oggetto: ulteriori precisazioni in merito alla nota prot. G1.2023.0039820 del 03.10.2023 ”. Con essa, per quanto qui d’interesse, il Direttore della DGW della Regione Lombardia, rivolgendosi – come destinatari – esclusivamente « ai direttori generali delle ATS », ha scritto quanto segue: « Con riferimento a quanto contenuto nella nota in oggetto si precisa che l’anno di riferimento per la valutazione degli obiettivi è il 2022. (…)

Si precisa inoltre che l’effetto economico del mancato raggiungimento dell’obiettivo verrà applicato sulla produzione LO (…)».

Orbene, stando alla prospettazione attorea, se l’Amministrazione anziché disattendere quanto riportato nella detta nota l’avesse rispettata, la ricorrente, pur non riuscendo comunque a raggiungere tutti gli obiettivi assegnati, avrebbe subito minori abbattimenti, poiché, per un verso, i volumi di produzione 2022 al netto dei contratti di scopo, da prendere come base per il calcolo della produzione incrementale 2023, sarebbero stati più vicini alla capacità produttiva della ricorrente nel 2023, e, per altro verso, l’incidenza delle decurtazioni derivanti dal mancato raggiungimento di tutti o parte degli obiettivi sulla produzione LO complessivamente erogata le avrebbe permesso di compensare tale effetto con la maggior produzione erogata con riguardo ad altre prestazioni ambulatoriali.

15.4) Sennonché, il Collegio ritiene che, sulla base di quanto allegato e documentato da parte resistente, la suesposta prospettazione risulta infondata.

Al riguardo, preme chiarire, per completezza, che la nota richiamata nella succitata comunicazione di fine novembre 2023, recante prot. G1.2023.0039820, del 03.10.2023 (pure depositata in atti da parte ricorrente), contiene una comunicazione, sempre del Direttore della DGW della Regione Lombardia, che, rivolgendosi ai Direttori delle ATS del territorio di riferimento, trasmette loro « le precisazioni oggetto della nota richiamata e concernenti la delibera n. XII/511 del 26 giugno 2023 (…) con richiesta di applicarne le direttive nei territori di propria competenza ». Segue l’allegato, avente ad « oggetto: contratti 2023 », con cui il Direttore generale della DGW, rivolgendosi alla rappresentanza sindacale degli erogatori e a conclusione degli incontri svoltisi in Regione con riguardo alla DGR XII/511/2023, ha fornito « le seguenti precisazioni : (…)

Si precisa che la valutazione del grado di raggiungimento dell’obiettivo sarà proporzionale alla

numerosità delle prestazioni aggiuntive erogate in coerenza con quanto negoziato con le differenti ATS, (…). la base di calcolo sarà al netto dei volumi di prestazioni erogate e finanziate con i contratti di scopo, fermo restando il volume delle prestazioni aggiuntive negoziate per l’anno 2023.

(…) eventuali spostamenti dal budget delle prestazioni di ricoveri al budget delle prestazioni ambulatoriali non saranno considerati nella base di calcolo del budget dell’anno successivo, in caso siano stati trasferiti per coprire la produzione superiore al 106% nell’anno 2022 (…)».

Indi, con ulteriore nota del 15 dicembre 2023, il Direttore generale della DGW ha comunicato ai Direttori delle ATS, « con riferimento alla nota 3 ottobre 2023, protocollo n. G1.2023.0039820, recante “Chiarimenti forniti a erogatori privati con nota protocollo n. G1.2023.0036476 del 18 settembre 2023”, (…) che la stessa deve ritenersi operativa solo ad avvenuto passaggio con atto formale programmatorio da parte di questa Direzione ».

L’atto programmatorio successivo è stato adottato con DGR XII/1827, del 31/01/2024, sopracitata, che, all’Allegato 3, § 3.5.2.8, recante « Ulteriori precisazioni in merito alla delibera n. XII/511 del 26 giugno 2023 ad oggetto “Approvazione del Piano operativo regionale per il contenimento dei tempi di attesa per le prestazioni di specialistica ambulatoriale e di ricovero previste nel PNGLA e ulteriori azioni sull’appropriatezza prescrittiva” », ha fornito « le seguenti precisazioni per i contratti sottoscritti con gli erogatori nel 2023 », dando « mandato alle ATS di applicarne le direttive nei territori di propria competenza:

• la valutazione del grado di raggiungimento dell’obiettivo sarà proporzionale alla numerosità delle prestazioni aggiuntive erogate in coerenza con quanto negoziato con le differenti ATS;

• la base di calcolo sarà al netto dei volumi di prestazioni erogate e finanziate con i contratti di scopo, fermo restando il volume delle prestazioni aggiuntive negoziate per l’anno 2023;

• eventuali spostamenti dal budget delle prestazioni di ricoveri al budget delle prestazioni ambulatoriali non saranno considerati nella base di calcolo del budget dell’anno successivo, in caso siano stati trasferiti per coprire la produzione superiore al 106% nell’anno 2022. (…)».

Ciò posto, reputa il Collegio che, anche ammesso che la comunicazione di fine novembre 2023 possa essere catalogata alla stregua di una “circolare” (così come genericamente affermato da parte ricorrente), nondimeno il modus operandi dell’Amministrazione ad essa successivo e con essa, in tesi, contrastante non appare idoneo a rivelare alcun indice sintomatico di eccesso di potere.

In tal senso, preme notare come l’Amministrazione abbia legittimamente operato sulla base di quanto indicato, da ultimo, nella DGR XII/1827, del 31/01/2024, atteso che, stando alla legge regionale della Lombardia 30/12/2009, n. 33, spetta alla Giunta regionale la programmazione del finanziamento del servizio sanitario e sociosanitario (ai sensi dell’art. 27 della legge citata), essendo, al riguardo, attribuito alle ATS un compito di attuazione degli indirizzi regionali (ex art. 6, comma 3, lettera h) legge citata).

Ne consegue che, del tutto legittimamente l’ATS ha operato sulla base della DGR XII/1827, la quale, a ben vedere, è coerente con la precedente disciplina della “ quota obiettivo ”, rispetto alla quale l’unica nota dissonante è, per vero, rappresentata proprio dalla comunicazione di fine novembre 2023, invocata da parte ricorrente a proprio favore. Sennonché, come chiarito dalla giurisprudenza in tema di circolari, per gli organi destinatari le circolari sono vincolanti solo se legittime, potendo essere disapplicate qualora siano contra legem (cfr. TAR Emilia Romagna, Bologna, II, 3-01-2022, n. 4, per cui: «… le indicazioni di una circolare disallineate rispetto a una fonte del diritto legislativa e regolamentare non possono interferire con quest'ultima, vero punto di riferimento dell'azione amministrativa vincolata e doverosa, stante l'obbligo di disapplicazione della circolare "contra legem" (T.A.R. Emilia Romagna Bologna, sez. I - 7/12/2020 n. 808; sez. II - 23/2/2021 n. 135) »).

Invero, le deliberazioni di Giunta che, a partire dalla XI/7758/2022, si sono occupate del recupero delle liste di attesa per il 2023, hanno costantemente fatto riferimento, per il calcolo del volume aggiuntivo, all’anno 2019, mentre la ratio stessa del meccanismo incentivante esclude che si possa applicare la decurtazione per mancato raggiungimento dell’obiettivo sulla produzione LO, ovvero, extra budget , del singolo erogatore privato. E, ciò, proprio per la ragione evidenziata dallo stesso patrocinio ricorrente, laddove ha rimarcato che, operando la decurtazione sulla produzione LO, gli effetti della stessa sarebbero neutralizzati dalla “ iperproduzione ”. Sennonché, giova ribadire come l’interesse generale sotteso al meccanismo incentivante in questione non vada identificato nella erogazione di prestazioni sanitarie purchessiano, quasi fosse rilevante in via esclusiva il profilo quantitativo delle prestazioni erogate, ma nell’erogazione delle prestazioni per le quali l’Autorità competente, ravvisandone la maggiore urgenza sotto il profilo delle liste di attesa, ha reputato necessario concentrare le risorse, notoriamente limitate, a disposizione del sistema sanitario regionale.

15.5) Va, pertanto, ribadita la legittimità degli atti impugnati, rispetto ai quali, inoltre, non è ravvisabile alcun affidamento incolpevole della ricorrente, né sulla modificazione del parametro di riferimento da prendersi a base per la valutazione degli obiettivi (la produzione 2022 anziché quella del 2019), né sulla applicazione della decurtazione derivante dal parziale raggiungimento del primo obiettivo sulla produzione LO anziché sulla quota 97% del budget ambulatoriale contrattualmente assegnato.

Come chiarito dalla giurisprudenza amministrativa, infatti, la tutela del legittimo affidamento è subordinata a tre condizioni: « la prima ha natura oggettiva, e riguarda il vantaggio che la parte consegue dalla situazione giuridica apparente (creata dal comportamento positivo della P.A.); in secondo luogo, è necessario che la parte intenda difendere un’utilità ottenuta in buona fede; infine, che la situazione di cui si chiede tutela si sia consolidata nel tempo, evidenziando una sicura stabilità (Consiglio di Stato sez. II, 27 marzo 2023, n. 3112) » (Cons. Stato, V, 18-02-2025, n. 1305). Nel caso di specie, non risulta presente nessuna delle predette condizioni, atteso che l’Amministrazione non ha posto in essere alcun atto o comportamento in grado di generare una posizione di vantaggio in modo certo e univoco a favore della società ricorrente.

16) Per quanto sin qui esposto, quindi, il ricorso e i motivi aggiunti vanno respinti.

17) Le questioni appena vagliate esauriscono la vicenda sottoposta al Collegio, essendo stati toccati tutti gli aspetti rilevanti a norma dell’art. 112 c.p.c., in aderenza al principio sostanziale di corrispondenza tra il chiesto e pronunciato (come chiarito dalla giurisprudenza costante, ex plurimis , per le affermazioni più risalenti, Cass. Civ., II, 22 marzo 1995, n. 3260 e, per quelle più recenti, Consiglio di Stato, II, 30 marzo 2022, n. 2328; VI, 22 marzo 2022, n. 2072; VI, 20 gennaio 2022, n. 358). Gli argomenti di doglianza non espressamente esaminati sono stati dal Collegio ritenuti non rilevanti ai fini della decisione e comunque inidonei a supportare una conclusione di tipo diverso.

18) Le spese seguono la soccombenza e sono liquidate come da dispositivo.

P.Q.M.

Il Tribunale Amministrativo Regionale per la Lombardia (Sezione Quinta), definitivamente pronunciando sul ricorso e i motivi aggiunti, come in epigrafe proposti, li respinge.

Condanna la ricorrente a rifondere le spese di lite alle controparti, liquidandole in € 1.500,00, oltre accessori di legge, a favore della Regione Lombardia, e in € 1.500,00, oltre accessori di legge, a favore dell’ATS della Città Metropolitana di Milano.

Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall'autorità amministrativa.

Così deciso in Milano nella camera di consiglio del giorno 4 febbraio 2025 con l'intervento dei magistrati:

Daniele Dongiovanni, Presidente

Silvana Bini, Consigliere

Concetta Plantamura, Consigliere, Estensore

L'ESTENSORE	IL PRESIDENTE
Concetta Plantamura	Daniele Dongiovanni

IL SEGRETARIO