Pubblicato il 28/08/2025

N. 07124/2025REG.PROV.COLL.

N. 07896/2023 REG.RIC.

REPUBBLICA ITALIANA

IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

Il Consiglio di Stato

in sede giurisdizionale (Sezione Terza)

ha pronunciato la presente

SENTENZA

sul ricorso numero di registro generale 7896 del 2023, proposto dalla
NO FA s.p.a., in persona del legale rappresentante pro tempore , rappresentata e difesa dagli avvocati Francesca Libanori e Marcello Cardi, con domicilio eletto presso lo studio del secondo in Roma, Viale Bruno Buozzi, n. 51 e con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia;

contro

la Regione Umbria, in persona del Presidente pro tempore , rappresentata e difesa dall’avvocata Anna Rita Gobbo, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia;
l’Azienda Unità Sanitaria Locale Umbria n. 2, in persona del legale rappresentante pro tempore , rappresentata e difesa dall’avvocata Lietta Calzoni, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia;

nei confronti

della Roche s.p.a., in persona del legale rappresentante pro tempore , non costituita in giudizio;

per la riforma

della sentenza del Tribunale Ammnistrativo Regionale per l’Umbria, Sezione I, 34 luglio 2023, n. 488, non notificata e concernente deliberazioni regionali relativi ai tetti di spesa della farmaceutica e dei dispositivi medici per l’anno 2022;

Visti il ricorso in appello e i relativi allegati;

Visti tutti gli atti della causa;

Visti gli atti di costituzione della Regione Umbria e dell’Azienda Unità Sanitaria Locale Umbria n. 2;

Relatore nell’udienza pubblica del giorno 3 luglio 2025 il consigliere Luca Di Raimondo e dato atto della presenza, ai sensi di legge, degli avvocati delle parti come da verbale dell’udienza;

Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue.

FATTO e DIRITTO

1. Oggetto del presente giudizio è la verifica della legittimità delle deliberazioni emanate dalla Regione Umbria e dall’Azienda Unità Sanitaria Locale Umbria n. 2 per regolamentare il regime dei tetti di spesa della farmaceutica e dei dispositivi medici per l’anno 2022.

2. La NO FA s.p.a. è azienda operante nel settore farmaceutico che commercializza i farmaci anti-EG per uso intravitreale “Lucentis” e “Beovu” a base, rispettivamente, dei principi attivi ZU e LU , indicati per il trattamento della degenerazione maculare correlata all’età (c.d. “ Age related Macular Degeneration ” – AMD) e dell’edema maculare diabetico (“ Diabetic Macular Edema” – DME ), classificati in fascia H per uso ospedaliero, e, quindi, a carico del SSN, rientranti nei livelli essenziali di assistenza (LEA) individuati con d.P.C.M. 12 gennaio 2017.

Nel giudizio di primo grado, definito con la sentenza oggetto del presente appello, la società ha chiesto l’annullamento:

“ oltre che degli atti già impugnati con il ricorso straordinario al Presidente della Repubblica, trasposto in sede giurisdizionale a seguito dell’opposizione presentata da Regione Umbria ex art. 10 DPR 21/11/1971 n. 1199 e art. 48 c.p.a., ovvero:

- della deliberazione della Giunta Regionale della Regione Umbria in data 30 marzo 2022, n. 305, pubblicata nel Bollettino Ufficiale della Regione Umbria del 13 aprile 2022, n. 17, avente ad oggetto la “Determinazione dei tetti di spesa della farmaceutica e dei dispositivi medici per l'anno 2022 e misure finalizzate ad incrementare l’appropriatezza prescrittiva” e, nello specifico, delle disposizioni e misure contenute negli Allegati 4 e 5 della deliberazione medesima;

anche - degli atti emessi dall'Azienda Unità Sanitaria Locale Umbria n. 2, sottoscritti dal Direttore p.t. del Servizio di Assistenza FAceutica in data 16 maggio 2022 Prot. N. 110040; in data 25 maggio 2022 Prot. N. 118009 e in data 22 luglio 2022 Prot. N. 159096 tutti trasmessi e resi noti a NO FA il giorno 28 settembre 2022 a seguito di istanza di accesso ai documenti amministrativi ai sensi della L. n. 241/1990, D.P.R. n. 184/2006 e Regolamento per l’esercizio del diritto di accesso ai documenti amministrativi adottato dall'USL Umbria 2 con Delibera del Direttore

Generale n. 595 del 20/04/2018 e s.m.i., del 28 luglio 2022, inviata da NO FA a mezzo pec il 28 luglio 2022, nonché di ogni altro provvedimento, nota, atto e comportamento della Azienda USL Umbria 2 presupposti, consequenziali, connessi, successivi emessi o tenuti sino alla data dei presenti motivi aggiunti, anche se non noti;

- del provvedimento dalla Regione Umbria Direzione Regionale Salute e Welfare GEN. 0181015 in data 11 ottobre 2022, avente e oggetto: “Urgenti misure di razionalizzazione della spesa farmaceutica”, nonché di ogni altro provvedimento, nota, atto e comportamento presupposti, consequenziali, connessi, successivi emessi o tenuti sino alla data dei presenti motivi aggiunti, anche se non noti. ”

3. Con appello notificato e depositato il 2 ottobre 2023, la NO ha impugnato, chiedendone la riforma previa istanza cautelare, la sentenza del Tar Umbria che ha respinto il ricorso ed il ricorso per motivi aggiunti, deducendo, in sintesi, che:

- con la d.G.r. 30 marzo 2022, n. 305, la Regione Umbria ha disposto che nel trattamento anti-EG di alcune patologie oftalmiche (AMD e DME) attuato con iniezione intravitreale del medicinale si dovrà utilizzare come prima scelta il principio attivo di minor costo ZU , a seguito di alcune manipolazioni di frazionamento e diluizione, contenuto in un medicinale utilizzabile fuori dalle indicazioni autorizzate e relative alla cura di altre patologie (uso cosiddetto off-label ) perché inserito in una speciale lista approvata da AIFA;

- la d.G.r. ha anche fissato un costo unitario per fiala pari ad € 116 per tutti i farmaci da somministrare in via intravitreale, indipendentemente dal principio attivo utilizzato, e stabilisce che la differenza di prezzo tra il costo unitario stabilito dal provvedimento e il costo effettivo del medicinale utilizzato nel singolo centro sanitario resterà a carico esclusivo dell’azienda sanitaria erogatrice;

- l’Azienda Unità Sanitaria Locale Umbria n. 2 ha successivamente emesso una serie di provvedimenti che impongono ai Centri autorizzati ad essa afferenti di destinare oltre l’80% delle prescrizioni mensili al solo principio attivo ZU e che, in caso di mancata osservanza, hanno previsto che non sarà più autorizzato l’acquisto e la prescrizione di “ CE, EA e VU ” (il primo e il terzo farmaco sono commercializzati dall’appellante);

- con nota della Direzione regionale Salute e Welfare n. prot. 0181015 in data 11 ottobre 2022, l’Amministrazione regionale ha dettato specifiche direttive alle Aziende sanitarie per l’assegnazione di particolari tetti di spesa ai singoli specialisti prescrittori, prevedendo l’applicazione di misure sanzionatorie, quali “ il richiamo ufficiale e, se del caso, la revoca dell’autorizzazione a prescrivere ” nei confronti dei medici specialisti che non volessero attenersi alle disposizioni regionali, e paventando il rischio che, dal mancato rispetto dei tetti di spesa o delle regole stabilite nei sensi indicati, potesse derivare una responsabilità per danno erariale delle Direzioni aziendali;

- la d.G.r., le note dell’AUSL e della Direzione regionale Salute e Welfare avrebbero come conseguenza quella di escludere l’utilizzazione on-label dei medicinali, pure autorizzati da AIFA per l’indicazione specifica a maggior costo, erogati a carico del Servizio sanitario nazionale a seguito della negoziazione del loro prezzo e perciò facenti parte dei Livelli Essenziali di Assistenza;

- per l’annullamento della delibera regionale, NO ha, dunque, proposto ricorso straordinario al Presidente della Repubblica, trasposto avanti al Tar Umbria, e ricorso per motivi aggiunti, esteso nei confronti della AUSL n. 2, contro i provvedimenti successivi, contestando il potere della Regione di alterare in tal modo l’erogazione dei Livelli Essenziali di Assistenza e le modalità di erogazione stabilite dalle Note di AIFA;

- la Regione e l’Azienda Sanitaria si sono costituite, sollevando eccezioni di inammissibilità del ricorso e motivi aggiunti e deducendo nel merito che la d.G.r. è meramente applicativa della Nota 98 dell’AIFA, istituita con determina 28 dicembre 2020 e relativa alla prescrizione e alla somministrazione intravitreale di anti-EG nella AMD e DME, e che l’atto della Direzione Regionale Salute e Welfare n. prot. 0181015/2022 e le note della Azienda USL Umbria 2 sono prive del necessario carattere provvedimentale e di rilevanza esterna.

4. Per la riforma della indicata sentenza del Tar Umbria n. 1488/2023, che ha respinto il ricorso e l’atto per motivi aggiunti, ha proposto appello la NO, affidando il gravame a sei mezzi di censura, con i quali, anche in chiave critica della decisione del primo giudice, ha riproposto i mezzi di doglianza già dedotti in primo grado e il cui esame è stato ritenuto in parte assorbito dal primo giudice, lamentando che il Tribunale territoriale avrebbe, in ultima analisi, omesso una specifica motivazione sui singoli mezzi di gravame.

Più nel dettaglio, l’appellante ripropone le seguenti censure:

1. “ nullità della DGR per la nullità testuale comminata dall’art. 6 comma 2-bis del d.l. n. 347/2001 (l. n. 405/2001) già pronunciata dal TAR Lombardia (sent. n. 1533/2020) e confermata da due pronunce del Consiglio di Stato e riconosciuta d’ufficio dalla Regione Emilia, non potendo la Regione, con atto amministrativo non fondato sul supporto di una legge dello Stato o della Regione stessa (quest’ultima nei limiti comunque del concorrente potere attribuito dalla Costituzione), escludere, anche se in modo indiretto, attraverso la leva del costo, medicinali la cui erogazione fa parte dei Livelli essenziali di assistenza ”: il mezzo è teso a dimostrare la nullità della delibera regionale derivante dall’applicazione dell’articolo 6, comma 2- bis , del decreto-legge 18 settembre 2001, n. 347, convertito con modificazioni dalla legge 6 novembre 2001, n. 405, ai sensi del quale “s ono nulli i provvedimenti regionali di cui al comma 2, assunti in difformità da quanto deliberato, ai sensi del comma 1, dalla Commissione unica del farmaco o, successivamente alla istituzione dell'AIFA, dalla Commissione consultiva tecnico-scientifica di tale Agenzia, fatte salve eventuali ratifiche adottate dall'AIFA antecedentemente al 1 ottobre 2007 ”;

2. “ violazione dell’art. 1 comma 4-bis della l. 648/1996 e dei principi generali della libertà prescrittiva in relazione al diritto alla salute dei cittadini ”: secondo l’appellante, l’Amministrazione avrebbe violato la norma che consente al medico di impiegare, in casi particolari, sotto la sua diretta responsabilità, previa informazione del paziente e acquisizione del suo consenso, un medicinale prodotto industrialmente per un'indicazione o una via di somministrazione o una modalità di somministrazione o di utilizzazione diverse da quelle autorizzate;

3. “ evidente contraddittorietà e illogicità della DGR rispetto alla Determina AIFA n. 611/2018 e alla Nota 98 AIFA, oltre ad un evidente carenza di istruttoria ”: la NO lamenta l’erroneità della decisione impugnata anche nella parte in cui il Tar avrebbe omesso la motivazione sul motivo di ricorso in questione, limitandosi a ritenere che la d.G.r. sia legittima proprio partendo dal rilievo della “piena sovrapponibilità” sancita da AIFA con la Nota 98, che consente alla Regione di pretendere che lo specialista prescriva il farmaco off-label a base di principio diverso da quello di tutti gli on-label come prima scelta nel trattamento delle patologie oftalmiche per cui è ammesso;

4. “ non è rintracciabile una specifica motivazione sul quarto motivo di impugnazione riferito al difetto di motivazione e alla violazione dell’art. 5 del d.l. n. 159/2007 (l. n. 222/207) e l’art. 15 del d.l. n. 95/2012 (l. n. 135/2012) e delle disposizioni attuative periodicamente emanate da AIFA; ovverosia delle norme sul “budget” e sul <pay back> ": a detta dell’appellante, il primo giudice avrebbe completamente omesso ogni specifica motivazione per respingere il mezzo in esame, con il quale la ricorrente lamentava l’assoluto difetto di motivazione del provvedimento, rimarcando che le norme di cui si assume la violazione costituiscono lo strumento di regolazione della spesa farmaceutica nazionale affidato in via esclusiva all’AIFA, che, annualmente e sulla base delle leggi di bilancio che indicano l’onere complessivo della spesa farmaceutica come quota della spesa sanitaria, assegna, previa approvazione di adeguate metodologie, ad ogni titolare di AIC e per ogni singolo medicinale un budget di consumo ai sensi dell’articolo 5 del decreto-legge 1 ottobre 2007, n. 159 n. 159/2007, convertito con modificazioni dalla legge 29 novembre 2007, n. 222;

5. “ Violazione dell’art. 41 Cost. sotto il profilo della tutela della libertà economica e della concorrenza ”: con tale motivo viene lamentato che il Tar avrebbe omesso ogni specifica motivazione per respingere la censura con la quale la ricorrente ha dedotto che debba essere affidata alle dinamiche del mercato, ovvero alla valutazione clinica del caso in sede di terapia la scelta tra medicinali utilizzati on –label e medicinali utilizzati off-label ;

6. “ eccesso di potere per difetto di istruttoria, contraddittorietà, illogicità presunta e violazione del principio di proporzionalità, irragionevolezza e ingiustizia manifesta ” riferiti ai provvedimenti della AUSL Umbria n. 2: l’appellante sostiene che l’Azienda, sulla base di un rilevamento inesatto dei dati disponibili e senza adeguata motivazione, avrebbe imposto ingiustamente ai medici di riservare almeno l’80% delle prescrizioni mensili a ZU in quanto tale percentuale consentirebbe di contenere il costo entro il limite del rimborso fissato dalla d.G.r..

5. L’Azienda Unità Sanitaria Locale Umbria n. 2 (di seguito anche “AUSL”) si è costituita in giudizio per resistere all’appello atto depositato in data 11 ottobre 2023 ed ha prodotto memoria il 13 gennaio 21 ottobre 2023, con la quale ha sollevato preliminarmente alcune eccezioni di inammissibilità del gravame.

6. La Regione Umbria si è costituita con memoria difensiva del 22 ottobre 2023 e, con ordinanza 27 ottobre 2023, n. 4389, la Sezione ha respinto la domanda cautelare, non ritenendo sussistente l’elemento del periculum e rimandando al merito l’esame dei mezzi di impugnazione.

7. A seguito della dichiarazione di interesse alla definizione del giudizio del 16 dicembre 2024 - con la quale l’appellata ha segnalato che la successiva d.G.r. n. 1227/2023 relativa all’aggiornamento dei tetti di spesa della farmaceutica e dei dispositivi medici per l’anno 2023 riproduce, senza null’altro disporre di diverso, quanto già stabilito dalla d.G.r. del 2022 oggetto del presente giudizio - hanno prodotto memoria ex articolo 73 c.p.a. la NO, la AUSL e la Regione Umbria rispettivamente il 10, 12 e 13 gennaio 2023 e memoria di replica il 22 gennaio 2025 tutte le parti costituite.

8. Con ordinanza interlocutoria 17 febbraio 2025, n.1286, la Sezione ha disposto incombenti istruttori, onerando la Regione Umbria a depositare una relazione che potesse “ chiarire se la differenza tra il costo del farmaco on-label distribuito dall’appellante e l’importo di € 116,00 stabilito dalla delibera regionale resti a carico della NO S.p.a. ovvero sia interamente a carico del Servizio Sanitario Regionale, salvo riparto tra la ASL che prescrive il trattamento e la ASL che lo eroga. ”

9. L’Amministrazione intimata ha eseguito l’ordinanza istruttoria, depositando il 15 marzo 2025 la relazione richiesta, con la quale ha precisato che l’indicazione secondo la quale “< la differenza resta in carico alla Azienda erogatrice> è ovviamente riferita alla Azienda Sanitaria che ha erogato la prestazione e non certamente alla ditta farmaceutica (nella fattispecie, la NO) ”, trattandosi “ di un meccanismo contabile, interno alla Ragione, per la compensazione della spesa sostenuta dalle Aziende Sanitarie, nel rispetto dei tetti di spesa, che non va in alcun modo ad incidere né a modificare l’effettivo prezzo del farmaco somministrato, che, per i medicinali con AIC, è stabilito da AIFA ed è valevole in tutta Italia, mentre non rimane in carico alla NO alcuna differenza di prezzo. ”

10. Hanno depositato memorie ex articolo 73 c.p.a. la NO e la Regione Umbria il 29 maggio 2025 e l’AUSL il 30 maggio 2025, alle quali hanno reciprocamente replicato tutte le parti e, all’udienza del 3 luglio 2025, la causa è stata trattenuta in decisione.

11. Devono preliminarmente essere esaminate le eccezioni di inammissibilità, il cui esame è stato ritenuto assorbito dal Tar, sollevate in limine litis in questa sede ex articolo 101, comma 2, c.p.a. sia dalla AUSL che dalla Regione con argomentazioni in larga parte sovrapponibili.

Le Amministrazioni appellate sostengono innanzitutto che il ricorso di primo grado sarebbe stato inammissibile per un duplice ordine di ragioni: la mancata impugnazione della Nota 98 AIFA e la natura non provvedimentale delle note impugnate con ricorso per motivi aggiunti, che si atteggerebbero a mere “ comunicazioni interne inviate ai rispettivi responsabili della Struttura Complessa Oculistica Aziendale e della Struttura Oculistica dell’Area Orvietano-Amerina, con le quali, come riferito in narrativa, il DAF ha chiesto la “collaborazione” dei destinatari a riallineare, per tutti i Centri di Costo, la percentuale di prescrizioni mensili di ZU biosimilare in forma di preparazione galenica a circa l’80%, ossia alla soglia di utilizzo corrispondente al prezzo unitario rimborsabile all’Azienda erogatrice per i farmaci intravitreali stabilito dalla Regione Umbria con DGR 305/2022 (€ 116,00). ”

In buona sostanza, le appellate sostengono che la società NO non avrebbe avuto alcun interesse al ricorso in primo grado per non aver impugnato la Nota 98 dell’AIFA e perché le note regionali in questione, al pari della presupposta d.D.r. 305/2022, non incidono minimamente sulla rimborsabilità del farmaco NO, che, trattandosi di medicinale in classe H, resta interamente a carico del SSN.

L’eccezione è infondata.

11.1. Dal primo angolo prospettico, osserva il Collegio da un lato che, senza alcuna contestazione delle controparti, la NO ha affermato che la Nota 98 dell’AIFA e tutti i suoi aggiornamenti sono oggetto di impugnazione nei giudizi attualmente pendenti avanti al Tar Lazio per la parte ritenuta lesiva, e, dall’altro, che la legittimità degli atti impugnati non dipende dalla legittimità della Nota 98 AIFA, essendo questa atto di indicazione sulla prescrizione centralizzato e di per sé autoesecutivo, che non necessita di una attuazione a livello regionale o aziendale, mentre gli atti della Regione potrebbero integrare da soli una violazione della competenza legislativa concorrente e delle disposizioni di legge che regolano l’uso off-label dei medicinali, in aggiunta agli altri profili di illegittimità rappresentati nei motivi esposti da NO nel ricorso.

11.2. Quanto al secondo profilo di eccepita inammissibilità del ricorso per motivi aggiunti in prime cure per mancanza della natura provvedimentale delle note impugnate, il Collegio rileva che le note impugnate impongono ai medici specialisti di destinare almeno l’80% delle prescrizioni al farmaco ZU , e prevedono, in caso contrario, di negare l’autorizzazione ad ulteriori trattamenti con gli altri medicinali ai Centri di costo autorizzati dalla Regione alla prescrizione dei farmaci Anti – EG (Consiglio di Stato, Sezione III, 22 maggio 2019, n. 3330), oltre a prevedere profili disciplinari a carico dei medici e di possibile responsabilità erariale per i dirigenti sanitari.

12. Sempre in via preliminare, deve essere respinta l’eccezione di improcedibilità dell’appello sollevata dall’AUSL con memoria difensiva del 21 ottobre 2023, alla quale rimanda la memoria conclusiva del 30 maggio 2025 e nella quale l’appellata ha segnalato di aver depositato in primo grado le ulteriori note del Direttore del DAF aziendale n. prot. 191401 del 3 settembre 2022, n. prot. 255867 del 7 dicembre 2022 e n. prot. 32877 del 10 febbraio 2023, relative all’attività di monitoraggio delle prescrizioni dei farmaci anti- EG.

Ritiene il Collegio che la mancata impugnazione di tali ulteriori provvedimenti non privi l’appellante all’interesse alla decisione, trattandosi di atti che, per come recitano testualmente, hanno sostanzialmente rilevato un “ diverso comportamento prescrittivo ed in particolare per le sedi di TO e SP un utilizzo di bavacizumav ben lontano dall’obiettivo regionale assegnato ” e non incidono, quindi, sull’interesse alla definizione del giudizio, avente ad oggetto atti connotati da una propria valenza direttamente lesiva, indipendentemente dalle successive determinazioni dell’Amministrazione.

13. Ancora in via preliminare, deve essere esaminata l’ulteriore eccezione di improcedibilità dell’appello, sollevata dall’AUSL con memoria ex articolo 73 c.p.a. del 12 gennaio 2025 e ribadita con memoria conclusiva del 29 maggio 2025.

Sostiene l’Azienda che sarebbe venuto meno in capo all’appellante l’interesse alla decisione, in forza dell’entrata in vigore della Deliberazione della Giunta regionale 22 novembre 2023, n. 1227 avente ad oggetto “ Aggiornamento dei tetti di spesa della farmaceutica e dei dispositivi medici per l’anno 2023 e misure finalizzate ad incrementare l’appropriatezza prescrittiva e gestionale ”.

Sostiene l’AUSL che “ a quanto è dato sapere, NO non ha impugnato la DGR sopravvenuta, diversamente da quanto ventilato nell’istanza di prelievo in data 12/1/2024, ove aveva paventato <l’instaurarsi di un ulteriore contenzioso amministrativo sul nuovo (e identico) provvedimento regionale> ”.

In realtà, nell’istanza di prelievo l’appellante ha chiesto di volersi fissare l’udienza di discussione del merito, rilevando che “ l’adozione della nuova Deliberazione da parte della Regione Umbria aggiunge ulteriori motivazioni alla necessità di definire prontamente la questione fondamentale attualmente rimessa al vaglio di Codesto Ill.mo Consiglio di Stato, onde evitare - in ottemperanza ai principi di efficacia del giudizio e di economia processuale - l’instaurarsi di un ulteriore contenzioso amministrativo sul nuovo (e identico) provvedimento regionale. ”

Ad avviso del Collegio appellante conserva un interesse alla decisione quantomeno per i profili risarcitori e tanto basta a respingere l’eccezione.

14. Prima di passare all’esame dei motivi di appello, mette conto inquadrare la fattispecie nell’ambito delle norme e dei provvedimenti amministrativi che devono trovare applicazione alla vicenda per cui è causa.

15. Ai sensi dell’articolo 1, comma 4- bis del decreto-legge 21 ottobre 1996, n. 536, convertito dalla legge 23 dicembre 1996, n. 648, “ anche se sussista altra alternativa terapeutica nell'ambito dei medicinali autorizzati, previa valutazione dell'Agenzia italiana del farmaco (AIFA), sono inseriti nell'elenco di cui al comma 4, con conseguente erogazione a carico del Servizio sanitario nazionale, i medicinali che possono essere utilizzati per un'indicazione terapeutica diversa da quella autorizzata, purché tale indicazione sia nota e conforme a ricerche condotte nell'ambito della comunità medico-scientifica nazionale e internazionale, secondo parametri di economicità e appropriatezza. In tal caso l'AIFA attiva idonei strumenti di monitoraggio a tutela della sicurezza dei pazienti e assume tempestivamente le necessarie determinazioni ”.

In sostanza, la norma consente di erogare un farmaco a carico del Servizio Sanitario Nazionale, previo parere della Commissione scientifica ed economica del farmaco di AIFA, laddove non esista un’alternativa terapeutica valida, per medicinali innovativi autorizzati in altri Stati, ma non in Italia, per medicinali non ancora autorizzati, ma in corso di sperimentazione clinica e per medicinali da impiegare per una indicazione terapeutica diversa da quella autorizzata.

In tutti questi casi è necessaria l’esistenza di studi conclusi, almeno di fase II, che dimostrino un’efficacia adeguata con un profilo di rischio accettabile a supporto dell’indicazione richiesta.

In presenza di una alternativa terapeutica valida per medicinali da impiegare per una indicazione terapeutica diversa da quella autorizzata, è ammesso l’utilizzo di tali presidi terapeutici, purché la relativa indicazione sia nota e conforme a ricerche condotte nell'ambito della comunità medico-scientifica nazionale e internazionale, secondo parametri di economicità e appropriatezza.

Di qui deriva il regime di utilizzabilità dei farmaci che consegue alle prescrizioni AIFA che, dopo aver dichiarato la sovrapponibilità tra i medicinali in questione ( FL , ZU , LU e ZU sovrapponibili nell’AMD e FL , ZU e ZU nella DME), si pone nel solco delineato dalla giurisprudenza di settore a tutela della libertà prescrittiva del medico, prevedendo una mera raccomandazione, al fine di orientare la scelta verso il farmaco economicamente più conveniente, pur sempre nel rispetto della appropriatezza terapeutica in relazione al singolo paziente, rimessa alla valutazione del medico prescrittore secondo scienza e coscienza.

Proprio in questa prospettiva, l’articolo 2, comma 2, della Nota 98 dell’AIFA stabilisce che “ tenuto conto dell’ampio fabbisogno da parte dei pazienti assistiti a carico del SSN e delle differenze di prezzo attualmente esistenti tra i precitati trattamenti farmacologici, al fine di garantire il più ampio accesso alle cure, si raccomanda al medico prescrittore di privilegiare la scelta della somministrazione economicamente più vantaggiosa, fatta salva la necessaria appropriatezza delle prescrizioni mediche ”, fermo restando che “ la somministrazione intravitreale di medicinali a base di FL, ZU, LU e ZU può avvenire esclusivamente presso centri ospedalieri ad alta specializzazione individuati dalle regioni e cioè <in ambulatori protetti ovvero in ambulatori situati presso strutture di ricovero> ”, secondo precise prescrizioni tecniche (articolo 3, comma 1).

Il giudizio dell’AIFA non è quello che determina un rapporto di equivalenza ai sensi del comma 11- ter del decreto-legge 6 luglio 2012, n. 95, convertito con modificazioni dalla legge 7 agosto 2012, n. 135, ma esclusivamente quello che può rilevare l’appropriatezza, in termini di efficacia e sicurezza, dei vari farmaci utilizzabili.

Il punto di equilibrio tra la libertà di prescrizione del singolo medico e l’esigenza di garantire ai pazienti la somministrazione di farmaci adeguati alla loro patologia, secondo un criterio che consenta di salvaguardare la correlativa esigenza di contenimento della spesa sanitaria, è stato individuato dalla giurisprudenza, secondo cui con tale provvedimento l’AIFA “ si limita a prevedere, anche attraverso la compilazione della scheda multifarmaco, l’assolvimento di un onere di motivazione sulla scelta del medicinale da prescrivere, senza introdurre sanzioni economiche dirette o indirette a carico del medico che non si orienti verso tale scelta ovvero porre limitazioni al regime di prescrizione e rimborsabilità dei medicinali anti- EG 2”, con la conseguenza che “ il medico è dunque libero di prescrivere il farmaco da lui ritenuto maggiormente appropriato al caso clinico che deve trattare; qualora la scelta di appropriatezza terapeutica ricada sul farmaco on-label più costoso del medicinale Avastin prescrivibile off-label, ciò non comporta alcuna conseguenza né economica né disciplinare per il prescrittore, né tantomeno comporta oneri a carico della struttura sanitaria presso cui il paziente è stato curato. ” (Consiglio di Stato, Sezione III, 18 maggio 2022, n. 3929).

16. E’ appena il caso di ricordare che la legge individua nell’AIFA l’unica Amministrazione deputata alle funzioni concernenti il rilascio dell’autorizzazione all’immissione in commercio dei medicinali, la loro classificazione, le relative indicazioni terapeutiche, i criteri delle pertinenti prestazioni, la determinazione dei prezzi, il regime di rimborsabilità e il monitoraggio del loro consumo, dovendosi osservare, in consonanza con la giurisprudenza della Sezione (Consiglio di Stato, Sezione III, 10 maggio 2021, n. 3648), che “ il legislatore nazionale - pur non escludendo che, nell’ambito dei LEA, una Regione possa differenziare per il suo territorio il livello di rimborsabilità dei farmaci - lo stesso imponga, tuttavia, che la eventuale determinazione amministrativa regionale sia preceduta dall’iter delineato nel primo comma dell’art. 6 del decreto-legge n. 347 del 2001 ”, pur rimanendo fermo che “ secondo la giurisprudenza della Corte Costituzionale il diritto alla salute è finanziariamente condizionato (cfr. sentenze n. 355/1993, 267/1998, 509/2000, 248/2011) (cfr. sul punto Cons. Stato, Sez. III, n. 4347/2017); questa Sezione ha già ritenuto che l’art. 32 Cost. non comporta l’obbligo per il SSR di fornire tutti i prodotti esistenti sul mercato per la cura di una determinata patologia: ciò che l’ordinamento garantisce è che la prescrizione sia funzionale alla necessità terapeutica, ma senza che il sistema sanitario sia gravato da oneri aggiuntivi conseguenti alle dinamiche di mercato (Cons. Stato, Sez. III, 30/1/2019 n. 759) , avendo il Giudice delle leggi “ delineato una soluzione intermedia del diritto alla salute, affermando che la necessaria discrezionalità del legislatore nel dare attuazione ai princìpi e ai diritti fondamentali deve necessariamente incontrare comunque il noto limite della “riserva del ragionevole e del possibile”. (cfr., Cons. Stato, Sez. III, 14 settembre 2017, n. 4347) , come pure stabilito dal giudice amministrativo (cfr. Consiglio di Stato, Adunanza Plenaria 12 aprile 2012, n. 4 che rimanda alla sentenza della Corte Costituzionale, 28 luglio 1995, n. 416).

La giurisprudenza ha stabilito inequivocabilmente che “ tali competenze sono state ripetutamente ed univocamente qualificate come ‘esclusive’, nel senso che le suddette funzioni – legislative ed amministrative – spettano solo all’autorità statale, sia dalla giurisprudenza costituzionale – v., ex plurimis, Corte cost., 29 maggio 2014, n. 151, e 12 gennaio 2011, n. 8 – sia da quella amministrativa – v., oltre alla richiamata sentenza n. 490 del 2015, anche Cons. St., sez. III, 8 settembre 2014, n. 4538 – laddove hanno precisato che resta preclusa alle Regioni la previsione, sia in via legislativa che amministrativa, di un regime di utilizzabilità e di rimborsabilità contrastante e incompatibile con quello stabilito, in via generale e sulla base dei pareri emessi dalla competente Commissione consultiva tecnico - scientifica – dall’AIFA a livello nazionale ”, tenendo contestualmente conto che “ la giurisprudenza, nel precisare le attribuzioni e le funzioni ad altri enti, ha stabilito che nella giurisprudenza di questa Sezione (cfr. Cons. St., sez III, 15 dicembre 2020, n. 8033, 8036, 8041, 8045, 8074, 8077; sez. III 12 novembre 2019, n. 7740) il principio secondo cui la Regione non può sovrapporre la propria valutazione tecnica ad una valutazione di appropriatezza, prescrivibilità e rimborsabilità già compiuta dall’AIFA a livello nazionale, in quanto attinente ai livelli essenziali di assistenza ” (Consiglio di Stato, Sezione III, id., cit.).

17. Dalla giurisprudenza della Sezione si evince il principio secondo cui la Regione può fornire indicazioni sulla prescrizione dei farmaci aventi stessa efficacia terapeutica, al fine di contenere la spesa pubblica; nondimeno tali indicazioni non possono costituire una coercizione sul medico tanto da ledere la sua libertà prescrittiva; il medico, infatti, deve poter scegliere il farmaco adatto al singolo paziente in base alla sua scienza e coscienza tenendo conto delle condizioni del singolo paziente. Nondimeno la mera direttiva regionale che chiede al medico di motivare la sua scelta terapeutica non può considerarsi un limite eccessivo apposto alla libertà prescrittiva del medico medesimo.

Va poi ricordato che l’equivalenza terapeutica del ZU mediante l’uso off-label rispetto agli altri farmaci anti-EG on-label (tra i quali rientra anche il prodotto dell’odierna appellante) è accertata da decisioni rese dall’AIFA e da sentenze di questo Consiglio di Stato.

La stessa Nota 98 dell’AIFA lo attesta in modo palese.

La possibilità per la Regione di indirizzare la prescrizione di farmaci meno costosi per esigenze di risparmio della spesa sanitaria ha trovato piena conferma nella giurisprudenza di questa Sezione in tema di farmaci bio-similari rispetto agli originator biologici, in quanto aventi identica efficacia terapeutica. Il principio applicabile è quello in precedenza indicato: l’indicazione non deve diventare coercizione, dovendo assicurarsi comunque il rispetto della libertà prescrittiva del medico in relazione alle condizioni specifiche del singolo paziente.

17.1. Calata la fattispecie all’esame del Collegio nell’alveo dei canoni ermeneutici così riepilogati, ritiene la Sezione che l’appello sia fondato in parte nei sensi che seguono, potendosi, per ragioni di economia processuale, esaminare il secondo motivo nel quale si articola.

18. Ad avviso del Collegio la delibera impugnata è legittima quanto all’allegato 4 punto 7 e illegittima quanto all’allegato 5 nella parte in cui si riferisce ai farmaci antivitreali.

18.1. Quanto all’allegato 4 punto 7 il Collegio osserva quanto segue.

La Nota 98 dell’AIFA dispone che, a fronte di una comprovata sovrapponibilità terapeutica in termini di efficacia e sicurezza tra diversi farmaci anti-EG utilizzati per il trattamento di patologie come la degenerazione maculare legata all'età (AMD) e l'edema maculare diabetico (DME), “dato l’ampio fabbisogno da parte dei pazienti assistiti a carico del SSN e le differenze di prezzo attualmente esistenti tra i precitati trattamenti farmacologici, al fine di garantire il più ampio accesso alle cure, si raccomanda al medico prescrittore di privilegiare la scelta della somministrazione economicamente più vantaggiosa, fatta salva la necessaria appropriatezza delle prescrizioni mediche”.

Questo approccio mira a:

- garantire il più ampio accesso possibile alle cure per i pazienti assistiti dal SSN;

- assicurare la sostenibilità del sistema sanitario, ottimizzando l'uso delle risorse disponibili.

Il punto 7 – “Intravitreali” dell’allegato 4 della D.G.R. n. 305/2022 della Regione Umbria prevede che: “Considerata la sovrapponibilità degli anti-EG come specificata nella Nota 98, si dovrà utilizzare come prima scelta il prodotto a base di ZU (preparazione galenica) a minor costo rispetto agli altri prodotti disponibili. Qualora lo specialista ritenga di utilizzare il prodotto a maggior costo, dovrà predisporre richiesta motivata, sulla base di specifica modulistica fornita dal Dipartimento/Servizio FAceutico aziendale”.

Innanzitutto, occorre ricordare che, nel caso di specie, non possono valere i principi normalmente utilizzati nella scelta tra farmaci on-label e farmaci off-label; è nota la vicenda relativa ai farmaci anti-EG di cui si è occupato ripetutamente anche questo Consiglio di Stato e che ha interessato l’AGCM a causa dell’accordo anticoncorrenziale tra due società farmaceutiche per la commercializzazione del farmaco per la cura delle patologie oculari in questione, di cui si è occupata anche la Corte di Giustizia UE a seguito di due rinvii pregiudiziali ex art. 267 TFUE disposti da questo Consiglio di Stato.

Si tratta, quindi, di una situazione del tutto eccezionale nella quale è la stessa AIFA a sollecitare l’acquisto del farmaco off-label che costa di gran lunga meno di quelli on-label , in quanto mai registrato per l’uso oftalmico per una precisa scelta commerciale della società produttrice.

In secondo luogo, il Collegio ritiene che la previsione contenuta nell’Allegato 4 punto 7 della delibera n. 305/2022 sia rispettosa dei principi espressi dalla giurisprudenza di questa Sezione in precedenza illustrati, in quanto, nonostante preveda la raccomandazione alla prescrizione del farmaco più economico, viene comunque assicurata la libertà del medico prescrittore di scegliere il medicinale più adatto al singolo paziente, con il solo modesto onere di compilare un modulo indicando le ragioni della scelta terapeutica.

19. La delibera regionale n. 305/2022 prevede, nel suo allegato 5, anche che “ l’Azienda sanitaria erogatrice potrà addebitare, tramite tracciato “File F”, alla ASL di appartenenza del paziente:

per i farmaci intravitreali, un costo unitario (fiala) pari a 116 €, indipendentemente dal prodotto utilizzato; la differenza di prezzo resterà a carico della Azienda erogatrice”.

I provvedimenti attuativi di tale delibera hanno indicato il ZU come farmaco da scegliere in via preferenziale e fissato quote mensili stabilite nella misura dell’80% a favore delle prescrizioni di ZU nei Centri di costo.

A ciò si aggiunga che la nota della Direzione Generale competente n. prot. 0181015/2022, impugnata in primo grado con ricorso per motivi aggiunti, prevede che “ per i medici specialisti che non si atterranno alle disposizioni regionali dovrà essere previsto richiamo ufficiale e, se del caso, la revoca dell’autorizzazione a prescrivere ” e che “ il mancato rispetto dei tetti di spesa o delle disposizioni regionali sopra citate potrebbe prefigurare danno erariale da parte delle Direzioni Aziendali e dei Direttori dei Distretti ”.

19.1. Sono fondate le censure relative all’Allegato 5 della stessa delibera n. 305/2022 nella parte in cui viene stabilito un limite per il rimborso del farmaco pari ad € 116,00; nonché i motivi relativi ai provvedimenti della AUSL Umbria 2, in base ai quali vengono stabiliti: (i) una quota minima dell’80% di ZU in sede di prescrizione dei farmaci anti-EG; (ii) possibili “sanzioni” nei confronti dei medici che non si attengono alle raccomandazioni regionali e dell’AUSL Umbria 2.

19.2. Tali misure si pongono in contrasto con i principi già espressi da questa Sezione nelle sentenze nn. 3648/2021 e 3929/2022, secondo cui devono ritenersi illegittime le raccomandazioni che sono dirette a coartare la libertà prescrittiva del medico, anche in via indiretta, come nel caso di specie, nel quale è previsto la possibilità di prescrivere i farmaci on-label garantendo la prescrizione del ZU nell’80% dei casi. Tale previsione, oltre ad essere illegittima per le ragioni di seguito esposte, si appalesa anche illogica ed irragionevole, in quanto comporta che il singolo medico specialista presso cui si sia recato il paziente che necessiti di una prescrizione personalizzata non possa provvedervi, ove abbia già superato il limite massimo di prescrizioni di farmaci on-label , incorrendo, altrimenti in misure dissuasive, finendo per coartare, surrettiziamente, la decisione del medico in danno del paziente.

19.3. La percentuale dell’80%, da ritenersi viziata per le ragioni sopra esposte, ha inciso anche sulla determinazione del costo di rimborso dei farmaci anti-EG in caso di mobilità intra-regionale.

Nell’Allegato 5 alla delibera n. 305/2022 la Regione ha ritenuto di dover assumere misure con realizzare la corresponsabilizzazione tra la struttura che prescrive e l’Azienda Sanitaria che sostiene effettivamente il costo.

Tenuto conto del criterio dell’80% è stato stimato l’importo forfettario di compensazione intraregionale del costo dei farmaci anti-EG, nella misura di € 116,00.

19.4. A questo proposito va richiamata la giurisprudenza di questa Sezione (sentenze n. 3648/2021 e n. 3929/2022) secondo cui, con riferimento ad analoghi provvedimenti regionali che avevano fissato autonomi importi di rimborso dei farmaci anti-EG, hanno ribadito l’illegittimità della previsione di un rimborso in misura prestabilita del farmaco on-label disancorata dal proprio costo, con la conseguenza che “riconoscendo un rimborso fisso, di gran lunga inferiore al costo di acquisto del medicinale effettivamente somministrato, la Regione ha imposto direttamente a carico della struttura erogatrice un onere economico “improprio”, pari al “differenziale” di prezzo. Onere, quest’ultimo, che non solo non è contemplato dalla legge, ma che dovrebbe comunque essere sostenuto dal S.S.N. costituendo una quota parte del prezzo di rimborso negoziato a livello statale dall’AIFA. In tal modo, il medico prescrittore è stato posto dinanzi all’alternativa se prescrivere il farmaco che ritiene – in scienza e coscienza – più adatto alle condizioni cliniche del paziente, scaricando però sulla propria struttura di appartenenza il “maggior costo” non rimborsato dalla Regione, oppure preferire quello off-label ” (cfr. Cons. Stato, Sez. III, n. 3648/2021).

19.5. La tesi della Regione secondo cui all’appellante sarebbe comunque corrisposto l’intero costo del medicinale, in quanto la previsione contenuta nell’Allegato 5 della delibera n. 305/2022 si riferisce alla sola “compensazione intraregionale del costo del farmaco” non esclude l’illegittimità di tale previsione, in quanto, da un lato si scontra con l’art. 6, comma 2 bis, del d.l. n. 347/2001, in base al quale “sono nulli i provvedimenti regionali di cui al comma 2 [n.d.r. che stabiliscono la totale o parziale esclusione della rimborsabilità dei farmaci tenuto conto dell’andamento della spesa farmaceutica rispetto al tetto di spesa programmata”] assunti in difformità da quanto deliberato, ai sensi del comma 1, dalla Commissione unica del farmaco o, successivamente alla istituzione dell’AIFA, dalla Commissione consultiva tecnico-scientifica di tale Agenzia”, dall’altro lato, si verifica l’effetto già censurato da questo Consiglio di Stato (cfr. sentenza n. 3648/2021) relativo alle finalità dissuasive di tale prescrizione, atteso che il medico prescrittore è posto dinanzi all’alternativa se prescrivere il farmaco che ritiene – in scienza e coscienza – più adotto alle condizioni cliniche del paziente, scaricando sulla struttura di appartenenza il “maggior costo” non rimborsato dalla Regione, oppure preferire quello off-label solo perché rimborsato integralmente.

19.6. Se poi si aggiungono anche le misure sanzionatorie prospettate nei provvedimenti impugnati a carico dei medici prescrittori (“richiamo ufficiale”, “revoca dell’autorizzazione a prescrivere” per gli specialisti “che non si atterranno alle disposizioni regionali”), ne deriva che il sistema di disposizioni introdotto dalla Regione Umbria, se può ritenersi legittimo quanto alla previsione di una raccomandazione prescrittiva per il farmaco meno costoso, con possibilità di prescrivere il medicinale on-label più costoso con l’unico onere di compilare una scheda indicando la motivazione della scelta, non può superare il vaglio di legittimità laddove prevede limitazioni quantitative, di rimborso alla AUSL di appartenenza o latamente sanzionatorie a carico del medico prescrittore, in quanto tali misure violano il principio della libertà prescrittiva del medico, ribadita anche dalla Corte costituzionale nella sentenza n. 119/2017, nella quale ha evidenziato che l’eventuale comminazione dei sanzioni al medico non può essere ispirata ad una mera ratio di deterrenza contro il proliferare della spesa sanitaria, dovendo essere in ogni caso salvaguardata la libertà prescrittiva del medico in base alla sua scienza e coscienza.

20. In conclusione, per i suesposti motivi, l’appello va accolto in parte nei limiti sopra indicati, e, per l’effetto vanno annullati:

1) la delibera regionale 30 marzo 2022, n. 305, allegato 5, limitatamente alle parole: “ per i farmaci intravitreali, un costo unitario (fiala) pari a 116 €, indipendentemente dal prodotto utilizzato; la differenza di prezzo resterà a carico della Azienda erogatrice”;

2) la previsione di detto allegato 5 “ In linea con quanto sopra riportato, dovendo necessariamente indicare una modalità operativa per la effettiva corresponsabilizzazione tra la Struttura che prescrive e l’Azienda che sostiene il costo, sarà previsto che:

a. l’importo del “FILE F attivo extra global budget” di ogni Azienda Sanitaria (Azienda Ospedaliera

o ASL), dovrà essere addebitato all’Azienda ASL di appartenenza del paziente soltanto per metà. La quota restante dell’importo di spesa rimarrà a carico delle Aziende erogatrici.”, è annullata nella parte in cui si riferisce ai farmaci antivitreali oggetto del presente appello;

3) i provvedimenti della AUSL Umbria 2 n. prot. 110040 del 16 maggio 2022, n. prot. 118009 del 25 maggio 2022 e n. prot. 159096 del 27 luglio 2022, nella parte in cui stabiliscono quanto segue “ si richiede pertanto di riallineare la percentuale di prescrizioni mensili di ZU al di sopra dell’80 % per tutti i CdC. In caso contrario ci vedremo costretti a non poter più autorizzare l’acquisto di CE, EA e VU secondo le modalità concordate ”;

4) la nota della Direzione regionale Salute e Welfare n. prot. 0181015 in data 11 ottobre 2022, nella parte in cui l’Amministrazione regionale ha dettato specifiche direttive alle Aziende sanitarie per l’assegnazione di particolari tetti di spesa ai singoli specialisti prescrittori, prevedendo l’applicazione di misure sanzionatorie, quali “ il richiamo ufficiale e, se del caso, la revoca dell’autorizzazione a prescrivere ”.

21. La parziale reciproca soccombenza giustifica la compensazione tra le parti delle spese del doppio grado di giudizio.

P.Q.M.

Il Consiglio di Stato in sede giurisdizionale (Sezione Terza), definitivamente pronunciando sul ricorso, come in epigrafe proposto:

- in parte lo accoglie, per l’effetto annulla i provvedimenti impugnati nei sensi e limiti di cui in motivazione;

- per il resto lo respinge;

- compensa tra le parti le spese del doppio grado di giudizio

Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall’autorità amministrativa.

Così deciso in Roma nella camera di consiglio del giorno 3 luglio 2025 con l'intervento dei magistrati:

Rosanna De Nictolis, Presidente

Stefania Santoleri, Consigliere

Antonio Massimo Marra, Consigliere

Luca Di Raimondo, Consigliere, Estensore

Angelo Roberto Cerroni, Consigliere

L'ESTENSORE	IL PRESIDENTE
Luca Di Raimondo	Rosanna De Nictolis

IL SEGRETARIO