CORTE DI APPELLO DI ROMA
Sezione VI civile
R.G. 5310/2020
All'udienza collegiale del giorno 30/09/2025 ore 11:35
Presidente Dott. Alberto Tilocca Consigliere Dott. Giulia Spadaro Relatore
Consigliere Dott. Domenica Capezzera
Preliminarmente il Presidente Sostituisce quale relatore della causa Al G.R. dr…………………………. Il dr………………………………..

Chiamata la causa
Appellante/i
Parte_1
Avv. BRIGANTI SEBASTIANO avv. Ariano pres in sost
CIPOLLONE ROMANA
Avv. BRIGANTI SEBASTIANO
Appellato/i
5 CP_1
Avv. GALLONE GIORGIO avv. Petti pres in sost.
Controparte_2
Avv. TASSONI FRANCO avv. Angelucci pres in sost.
***
La Corte invita le parti presenti a precisare le conclusioni ed alla discussione orale ex art 281 sexies cpc.
Le parti discutono riportandosi ai propri atti difensivi.
La Corte trattiene la causa in decisione.
IL PRESIDENTE
DR Alberto Tilocca
Raffaella Andreani
Assistente giudiziario
1
REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
LA CORTE D'APPELLO DI ROMA
SEZIONE SESTA CIVILE così composta: dott. Alberto Tilocca Presidente dott.ssa Giulia Spadaro Consigliere rel dott.ssa Domenica Capezzera Consigliere all'esito della camera di consiglio, all'udienza del giorno 30.9.2025 ha pronunciato, ai sensi dell'art.
281-sexies c.p.c., la seguente
SENTENZA definitiva nella causa civile in grado d'appello iscritta al numero 5310 del ruolo generale degli affari contenziosi dell'anno 2020 vertente
TRA
(c.f. ) e CIPOLLONE ROMANA (c.f. Parte_1 C.F._1
), in proprio e nella qualità di esercenti la responsabilità genitoriale nei C.F._2 confronti di , elettivamente domiciliati in Largo Trionfale n. 7, presso Persona_1 CP_1 lo studio dell'avv. Stefano Briganti (c.f. ) che li rappresenta e difende giusta C.F._3 procura in atti, giusta procura in atti
APPELLANTI
E
(c.f. , rappresentata e difesa Controparte_3 P.IVA_1 dall'avv. Giorgio Gallone (c.f. ), giusta procura in atti C.F._4
APPELLATA
E
(c.f. ) elettivamente domiciliata in via dei Monti Controparte_2 P.IVA_2 CP_1
Parioli n. 40 presso lo studio dell'avv. Franco Tassoni (c.f. ) che la rappresenta C.F._5
e difende giusta procura in atti
APPELLATA

RAGIONI DI FATTO E DI DIRITTO DELLA DECISIONE
2 § 1. — e OM CI, in proprio e nella qualità di esercenti la Parte_1 responsabilità genitoriale nei confronti di hanno convenuto in giudizio la Persona_1 CP_4
5 esponendo che: il 22 aprile 2003 è nato il figlio;
in data 13 giugno 2003, a seguito di febbre
[...] Per_1 alta e vomito persistente, gli attori hanno portato il bambino presso il pronto soccorso dell'Ospedale di Tivoli ove è stato ricoverato presso il reparto di pediatria per acidosi metabolica non correggibile e iperglicemia;
i sanitari del predetto ospedale hanno somministrato al neonato, in luogo dell'insulina, un farmaco cortisonico assolutamente controindicato per la condizione del bambino e hanno inoltre ritardato il trasferimento dello stesso presso l'Ospedale pediatrico “Bambin Gesù”; dopo un ricovero in terapia intensiva presso quest'ultimo ospedale, il bambino è stato dimesso in data 8 luglio 2003 con diagnosi di diabete mellito e prescrizione di terapia insulinica;
l'omessa somministrazione di insulina in una situazione di elevato innalzamento della glicemia ha causato nel minore danni neurologici permanenti, tali da determinare una invalidità del 100%. Tanto dedotto, hanno chiesto il risarcimento dei danni in favore del minore e degli stessi genitori, quantificati quanto a Per_1
in € 1.497.665,00 e quanto a e CI OM in € 250.000,00 ciascuno.
[...] Parte_1
Costituitasi in giudizio, la ha contestato la fondatezza della domanda e ne ha chiesto il CP_4 rigetto formulando anche domanda di chiamata in causa della propria compagnia assicurativa
, la quale, anch'essa costituitasi, ha eccepito l'inoperatività della polizza Controparte_2 assicurativa, la prescrizione del diritto fatto valere dagli attori e l'infondatezza della domanda.
Istruita la causa con una CTU medico legale, il Tribunale di Tivoli con sentenza n. 1053/2020 pubblicata il 15.9.2020, ha così deciso: “A- rigetta la domanda;
-B- condanna gli attori alla refusione, Con in favore della convenuta, delle spese di lite che liquida in euro 6.738,00 per compensi professionali, oltre accessori di legge;
-C- condanna gli attori alla refusione, in favore della terza chiamata in causa, delle spese di lite che liquida in euro 6.738,00 per compensi professionali, oltre accessori di legge;
-D- pone definitivamente a carico di parte attrice le spese di c.t.u.”.
Avverso tale sentenza hanno proposto appello e OM CI, in proprio e Parte_1 nella qualità di esercenti la responsabilità genitoriale nei confronti di formulando le Persona_1 seguenti conclusioni: “In via preliminare disporre la sospensione della esecuzione della sentenza impugnata e nel merito, in totale riforma della sentenza impugnata, accogliere le seguenti conclusioni: in via istruttoria rinnovare la CTU medica in ossequio alle osservazioni ritualmente e tempestivamente presentate nel primo grado di giudizio da questa difesa e reiterate anche con il presente gravame;
in via principale e nel merito accertare e dichiarare la responsabilità della
(ex ) per l'operato Controparte_5 Controparte_6 dei medici ivi dipendenti nella causazione dei danni subiti da analiticamente Persona_1 specificati nelle premesse del presente atto;
per l'effetto condannare quest'ultima, al risarcimento
3 dei danni subiti dagli odierni attori nella somma complessiva quanto a di Euro Persona_1
1.497.665,00, così come analiticamente quantificate in narrativa, e quanto a e Parte_1
CI OM di Euro 250.000,00 cadauno ovvero in quella minore o maggiore somma che verrà quantificata all'esito dell'espletanda istruttoria e/o ritenuta di giustizia. Il tutto oltre interessi
e rivalutazione monetaria dal giorno dell'evento sino a quello dell'effettivo soddisfo;
- condannare, altresì, la convenuta al pagamento delle spese e compensi del presente giudizio oltre 15% spese generali ed oneri fiscali come per legge. Ai fini del presente giudizio si dichiara che il valore della presente controversia è indeterminabile”.
Costituendosi in giudizio la ha rassegnato le seguenti conclusioni: “Si insiste nella CP_4 richiesta di conferma delle statuizioni di cui all'impugnata sentenza n. 1053/2020, del Tribunale d
Tivoli pubblicata in data 15.09.2020 con conseguente rigetto delle richieste risarcitorie, come spiegate dagli appellanti nei confronti della , perché infondate in fatto ed in diritto, con Parte_2 conseguente vittoria di spese, competenze ed onorari di lite;
Nella denegata e non creduta ipotesi in cui Corte di Appello adita, volesse in riforma dell'impugnata, ritenere provata la responsabilità per Con male practice dei sanitari della , si chiede che la venga manlevata dalla CP_4
[...]
, in virtu' della polizza n, 156-234565, operante all'epoca dell'evento-danno, nei limiti CP_2 dei massimali di polizza, indicati, dalla stessa compagnia”.
Si è costituita anche chiedendo l'accoglimento delle seguenti conclusioni: “In Controparte_2 relazione all'appello principale promosso dai Sigg.ri e OM CI in Parte_1 proprio e nella qualità di esercenti la responsabilità genitoriale nei confronti di Persona_1
(nato a [...] il [...]): In via preliminare, rigettare l'istanza ex art. 283 – 351 c.p.c. perché infondata in fatto ed in diritto, ed in via meramente subordinata, confermare l'immediata esecutività della sentenza impugnata;
in via preliminare e pregiudiziale, accertare e dichiarare l'inammissibilità
e l'infondatezza del gravame principale proposto da ex artt. 345 e/o 348 bis c.p.c.; nel merito ed in ogni caso, rigettare l'appello proposto dai Sigg.ri e OM CI in proprio Parte_1
e nelle citate qualità perché infondato in fatto e in diritto e confermare integralmente la sentenza del
Tribunale di Tivoli n. 1053/2020 dell'11.09.2020, pubblicata il 15.09.2020 e resa nel procedimento
RG n. 729/2016; in via gradata, nella denegata ipotesi di accoglimento, anche parziale, dell'appello proposto dai Sigg.ri e CI;
rigettare per intervenuta prescrizione dell'azione Parte_1 risarcitoria extracontrattuale (quinquennale) le domande risarcitorie spiegate in proprio dai Sigg.ri
e CI OM;
In relazione alla domanda di garanzia spiegata dall' Parte_1 PT
: rigettare la domanda di garanzia spiegata perché infondata in fatto ed in diritto oltre
[...] che non provata;
in ogni caso, rigettare la domanda di garanzia spiegata in ragione della sospensione della garanzia assicurativa prestata dalla polizza n. 156- 234565 per mancato
4 pagamento del premio assicurativo ai sensi dell'art. 1901 c.c. e di quanto pattuito all'art. 3 del contratto;
in ogni caso accertare e dichiarare l'inoperatività della garanzia assicurativa prestata dalla polizza n. 156- 234565 in relazione alle pretese risarcitorie dei Sigg.ri e Parte_1
CI OM per le ragioni evidenziate;
gradatamente, accogliere la domanda di manleva spiegata solo previo accertamento dell'operatività della garanzia prestata dalla polizza n. 156-
234565 in relazione ai fatti oggetto del giudizio e, in ogni caso, nel rispetto di tutti i limiti (tra cui il massimale di € 6.000.000,00 previsto per tutto il periodo di retroattività con il sotto-limite per singolo sinistro di € 1.000.000,00 e della franchigia contrattuale assoluta di € 25.000,00 per sinistro) e tutte le condizioni contrattuali. In via istruttoria: ci si oppone alla rinnovazione della CTU per tutte le motivazioni espresse e in quanto inidonea ad esonerare la parte dall'onere di fornire la prova di quanto assume. Con vittoria di spese e compensi tutti del presente processo oltre al rimborso forfetario del 15% IVA e CAP”.
Con ordinanza del 25.3.21 è stata rigettata l'istanza di sospensione della provvisoria esecutività della sentenza impugnata ed è stata disposta la rinnovazione della CTU.
All'odierna udienza i difensori delle parti hanno concluso riportandosi ai rispettivi scritti ed hanno discusso oralmente la causa.
§ 2. — Innanzitutto va rigettata l'eccezione d'inammissibilità dell'appello. Appare sul punto sufficiente richiamare l'orientamento del Supremo Collegio secondo il quale ai sensi dell'art. 342
c.p.c. l'impugnazione deve contenere, a pena di inammissibilità, una chiara individuazione delle questioni e dei punti contestati della sentenza impugnata e, con essi, delle relative doglianze, affiancando alla parte volitiva una parte argomentativa che confuti e contrasti le ragioni addotte dal primo giudice, precisando, però, che non occorre all'uopo l'utilizzo di particolari forme sacramentali o la redazione di un progetto alternativo di decisione da contrapporre a quella di primo grado, tenuto conto della permanente natura di revisio prioris instantiae del giudizio di appello, il quale mantiene la sua diversità rispetto alle impugnazioni a critica vincolata (cfr. Cass. Sez. I n. 7081/2022). Nel caso di specie l'appello contiene una chiara descrizione delle parti contestate, delle relative doglianze e delle soluzioni prospettate in alternativa a quelle adottate dal giudice di primo grado.
§ 3. — L'appello di e OM CI è articolato in cinque motivi, i Parte_1 primi quattro relativi al merito, il quinto relativo alle spese.
§ 3.1. — La sentenza di primo grado è motivata nel merito come segue: “Nel corso del giudizio
è stata disposta ed espletata consulenza tecnica d'ufficio all'esito della quale i consulenti nominati hanno così concluso: “… nonostante la sussistenza dell'imperizia da parte dei sanitari del suddetto nosocomio in merito alla discordanza tra la terapia effettuata e quella consigliata dalla buona
5 pratica medica, non ci è possibile accertare, per mancanza di ulteriore documentazione sanitaria in atti, se la summenzionata può aver causato un danno neurologico di tetraparesi spastica. Invero, esiste sia la possibilità che la tetraparesi possa essere stata causato dallo squilibrio elettrolitico anche senza l'imperizia da parte dei sanitari dell'ospedale di Tivoli, sia che la patologia neurologica possa essere di natura genetica o imputabile a qualche altro fattore intercorso nella vita del paziente dopo il ricovero del 2003. Quindi, tenendo conto della consulenza neurologica del 19.06.2003 a firma della Dr.ssa che attesta quanto segue: “situazione neurologica nettamente Persona_2 migliorata, sveglio, motilità spontanea e riflessi simmetrici, non disturbi del tono, pianto vigoroso e valido”, la collega non mette in evidenza alcun deficit motorio: inoltre, da un punto di vista strumentale, un'ecografia dell'encefalo del 15.06.2003 documentava assenza di alterazioni e il sospetto edema cerebrale non era evincibile. Nonostante si descrivano casi di danni cerebrali dovuti
a squilibri elettrolitici, riteniamo possibili tutte le soluzioni sopracitate e ribadiamo l'impossibilità da parte nostra di giungere a tesi certa per mancanza di documentazione fornita da parte attrice”.
In sostanza, i consulenti dell'ufficio dopo avere riscontrato un comportamento imperito dei sanitari dell'Ospedale di Tivoli i quali hanno somministrato un farmaco cortisonico pur in presenza di elevati valori di glicemia, omettendo di procedere con la terapia insulinica e ritardando il trasferimento del minore presso l'Ospedale Pediatrico “Bambin Gesù”, hanno però escluso la sussistenza di un nesso causale tra l'imperizia riscontrata ed il danno neurologico per cui è causa. In proposito, i consulenti dell'ufficio hanno chiaramente affermato che a causa dell'assenza di ogni tipo di documentazione al riguardo (la produzione di documentazione sanitaria è del tutto omessa con riguardo al periodo 2003
– 2008 quando compare una relazione di consulenza endocrinologica e poi, di nuovo, nel periodo
2008 - 2014), non sono stati in grado di individuare il nesso causale tra comportamento dei sanitari
e danno neurologico, nessuna informazione risultando sull'epoca e sulle modalità di insorgenza del danno in questione. Rispondendo alle osservazioni del consulente tecnico di parte, i consulenti dell'ufficio, con argomentazioni logiche ed immuni da vizi, hanno poi chiarito che il bambino è stato ricoverato presso il “Bambin Gesù” con diagnosi di “sospetto edema cerebrale”, ipotesi poi fugata dall'esame ecografico dell'encefalo e dai vari esami obiettivi neurologici ai quali è stato sottoposto.
Oltre quanto sopra evidenziato, null'altro è dato sapere sulle condizioni del bambino fino al 2008 quando, per la prima volta, si è fatto cenno (in un documento sanitario) alla presenza di “tetraparesi spastica” e “impaccio motorio”. Orbene, nei giudizi di risarcimento del danno da responsabilità medica, è onere dell'attore, paziente danneggiato, provare l'esistenza del nesso causale tra la condotta del medico e il danno di cui chiede il risarcimento, onere che va assolto dimostrando che la condotta del sanitario è stata, secondo il criterio del più probabile che non, la causa del danno, con la conseguenza che, se, al termine dell'istruttoria, non risulti provato il suddetto nesso tra
6 condotta ed evento, la domanda dev'essere rigettata (cfr., tra le tante, Cassazione civile 2 settembre
2019 n. 21939, Corte d'Appello Napoli 19febbraio 2020 n. 770, Tribunale Monza 7 febbraio 2020 n.
301). Nel caso in esame, come detto, i consulenti dell'ufficio, con argomentazioni del tutto coerenti con gli accertamenti effettuati, hanno escluso, sulla base del materiale probatorio loro offerto, la sussistenza di un nesso causale tra il comportamento imperito dei sanitari e il danno neurologico riportato da . Sicché, dovendo escludersi che ai consulenti spettasse il compito di ricercare Per_1 ulteriore documentazione sanitaria al di fuori di quella ritualmente acquisita al processo, deve concludersi per il rigetto della domanda risarcitoria avanzata dagli attori”.
§ 3.2. — Con il primo motivo, rubricato “violazione di legge – in particolare omessa applicazione della previsione normativa di cui alla legge 8.3.2017 n. 24 (cd Legge Gelli Bianco) in riferimento alla nomina dei CTU nel presente procedimento conseguente nullità della CTU e istanza di rinnovo della stessa”, gli appellanti lamentano il mancato rispetto delle indicazioni della legge dell'8.3.2017 n. 24, la quale nei procedimenti aventi ad oggetto la responsabilità Parte_4 sanitaria richiede la nomina di un collegio formato da un medico specializzato in medicina legale e da uno o più specialisti nella disciplina che abbiano specifica e pratica conoscenza di quanto oggetto del procedimento. Nella fattispecie tuttavia è stato nominato quale secondo componente del collegio medico un sanitario specializzato in medicina aerospaziale, che nulla ha a che vedere con l'oggetto della causa, di qui la necessità di disporre la rinnovazione della CTU.
Con il secondo motivo, rubricato “conseguente insufficiente lettura specialistica della documentazione prodotta da parte attrice”, gli appellanti evidenziano come la non corretta formazione del collegio medico e la carenza di specializzazione dei consulenti nominati ha inficiato l'esito della perizia e in particolare la valutazione sulla sussistenza del nesso causale tra l'imperizia dei sanitari dell'Ospedale di Tivoli e il danno neurologico riportato dal minore La Persona_1 consulenza non ha minimamente valutato la complessità del caso, che avrebbe imposto di approfondire il nesso di causalità.
Con il terzo motivo, denominato “errata valutazione delle prove – omesso esame delle deduzioni della CTP di parte attrice ai fini del convincimento del giudice con relativo vizio della ratio decidendi”, gli appellanti lamentano come la non corretta formazione del collegio medico e la carenza di specializzazione dei consulenti nominati ha determinato una errata valutazione delle prove e della documentazione in atti a causa della mancanza di capacità di lettura specialistica delle stesse, nonché la mancata risposta alle puntuali osservazioni formulate dalla CTP di parte attrice.
Con il quarto motivo, rubricato “omessa statuizione circa la imperita condotta dei medici come riconosciuta anche se parzialmente nella espletata CTU”, gli appellanti lamentano l'omessa pronuncia sul danno cagionato al minore dalla imperita condotta dei medici, accertata Persona_1
7 dalla CTU espletata in primo grado, consistito nel ricovero in rianimazione dal 13/06/2003 al
19/06/2003, pari a 7 giorni di invalidità temporanea totale in cui sui è reso necessario il ricorso alla ventilazione meccanica, al trattamento trasfusionale e a trattamento anticonvulsivo per stato di male epilettico e in giorni 19, dal 20/06/2003 al 08/07/2003, di invalidità temporanea parziale.
§ 3.3. — I tre motivi possono essere trattati congiuntamente in quanto strettamente connessi.
In primo luogo è da osservare come le censure relative alla consulenza espletata in primo grado sono superate dalla rinnovazione della consulenza espletata in primo grado. Peraltro va evidenziato come le censure relative alla nomina di un medico specializzato in medicina aereospaziale sono infondate atteso che, dalla stessa consulenza risulta che il dott. è, oltre che specializzato in medicina Persona_3 aereospaziale, medico chirurgo di medicina generale con anche quindi una competenza in materia di diabete.
In linea di fatto - come dato conto dalle due consulenze - è nato presso l'Ospedale di Persona_1
Tivoli in data 22.04.2003 e veniva dimesso in data 25.4.2003 con diagnosi di “MEN AB0”.
In data 12.06.03 il bambino, affetto dal 10 giugno da febbre elevata e vomito, in seguito alla comparsa di iporeattività veniva ricoverato presso l'Ospedale di Tivoli, con orario di ingresso in pronto soccorso
13.43 e orario di dimissione, per trasferimento presso la divisione pediatrica dello stesso nosocomio
(ore 14.13). Nelle ore successive venivano eseguiti ripetutamente esami ematochimici ed emogasanalisi che evidenziavano gravissime iperglicemia ed acidosi metabolica, in progressivo peggioramento. Alle ore 20.25 dello stesso giorno, a causa delle condizioni generali gravi e della ipotonia marcata, con acidosi metabolica ed iperglicemia non correggibile, veniva deciso il trasferimento presso un DEA di III° livello, per maggiore competenza diagnostica e terapeutica. Il bambino veniva quindi trasferito presso l'ospedale “Bambino Gesù” di - Reparto di CP_1
Rianimazione in data 13.06.03 alle ore 00.10 con diagnosi di accettazione “Grave scompenso metabolico. Acidosi metabolica, ipotonia. Iperglicemia”. Durante la degenza in rianimazione il bambino veniva sottoposto a trasfusione di emazie, ventilazione meccanica assistita e terapia con
, per comparsa di uno stato di male epilettico in data 14.06.2003. In seguito, per il Per_4 miglioramento delle condizioni generali, in data 19.06.03 alle ore 13.30 il bambino veniva trasferito presso il reparto API “B” dello stesso nosocomio e veniva dimesso in data 08.07.03 con diagnosi di
“Diabete mellito neonatale”. Durante il ricovero presso l'ospedale “Bambino Gesù” il bambino ha presentato spiccata alternanza di iperglicemie ed ipoglicemie, e per tale motivo sono stati ripetutamente valutati i profili glicemici al fine di ottimizzare la terapia insulinica in base agli orari dei pasti, in modo da evitare episodi ipoglicemici;
alla dimissione veniva quindi consigliata terapia insulinica sottocute da modificare a domicilio in base ai valori della glicemia. Il bambino durante la degenza ha progressivamente recuperato il peso corporeo, che alla dimissione era di 4.230 kg, ed ha
8 presentato valori di C-peptide inferiori a 0.5 ng/ml in più controlli.
Successivamente come una certificazione sanitaria datata 15.4.08, rilasciata dall'Osp Pediatrico
“Bambino Gesù” - U.O.C. di Endocrinologia e Diabetologia, dove il minore è stato regolarmente seguito con controlli trimestrali per le problematiche metaboliche, è stata posta la diagnosi molecolare di “diabete neonatale permanente da mutazione del gene Kir 6.2”. La terapia è stata quindi modificata con la somministrazione orale di glibenclamide, che prosegue tuttora, con miglioramento del controllo glicemico. Nello stesso documento viene riportato: “Il bambino è inoltre affetto da tetraparesi spastica, presenta un notevole impaccio motorio, con impossibilità a deambulare autonomamente senza appoggio. Lo sviluppo cognitivo appare invece adeguato all'età (…)”. Tale condizione permane allo stato attuale, come evidenziato dal CTU.
La consulenza espletata in grado di appello, come quella in primo grado, hanno concordemente ritenuto che siano ravvisabili profili di colpa nella condotta dei sanitari della struttura appellata per omessa diagnosi del diabete e anzi per avere somministrato una errata terapia a fronte di quella che era l'effettiva patologia.
Nello specifico la consulenza espletata in sede di appello ha rilevato come, per quanto attiene al ricovero presso l'Ospedale di Tivoli avvenuto in data 12.6.2003, nella prima fase, in cui il minore è giunto in data 13,43 per febbre e vomito, lo stesso è stato gestito correttamente secondo il quadro che si prospettava. Il quadro clinico è stato correttamente (sempre secondo la consulenza di appello) considerato grave e ha fatto pensare al medico che ha preso in carico il minore, come prima ipotesi, ad una sepsi, per cui è stata iniziata una doppia terapia antibiotica con ampicillina gentamicina (che secondo la consulenza è la classica terapia empirica della sepsi neonatale). Questa prima ipotesi diagnostica, e la relativa scelta terapeutica, appaiono corrette, in base al quadro clinico iniziale. È inoltre iniziata la infusione di soluzione glucosata con cloruro di sodio e potassio lattato.
Il primo esame di laboratorio (emogasanalisi eseguita alle 14,24 e refertata alle 14,26) documenta un quadro di grave iperglicemia (533 mg/dl), acidosi metabolica (pH 7,313 con E.B. eccesso basi 17,9 mmol/l; HCO3 6,5 mmol/l), ipocapnia (pCO2 13,1 mmHg) ed ipernatremia (170,8 mmol/l).
La consulenza ha dato compiutamente conto di come questo quadro di laboratorio, associato ai dati clinici, è di per sé già diagnostico di diabete, e più dettagliatamente di chetoacidosi diabetica all'esordio di diabete, con gravissima ipernatremia.
Infatti per la diagnosi di diabete è sufficiente, in presenza di quadro clinico compatibile, un valore di glicemia maggiore/uguale a 200 mg/dl a qualunque ora del giorno, indipendentemente dall'ora dell'ultimo pasto, mentre la chetoacidosi diabetica viene definita, sempre in presenza di un quadro clinico compatibile, in caso di iperglicemia > 300 mg/dl, glicosuria maggiore 2 g/L, chetonuria, acidosi metabolica, con pH venoso < 7.30, e/o bicarbonati sierici <15 mEq/L (condizione
9 quest'ultima presente nel paziente alla prima determinazione di laboratorio).
Secondo la consulenza espletata nel presente grado siamo quindi in presenza di una condizione molto rara all'età del paziente, molto grave, in cui la diagnosi circa la natura (cioè genetica) è sostanzialmente impossibile con i dati a disposizione, ma in cui ci sono tutti gli elementi per impostare una terapia iniziale corretta. Anche l'ipotesi, in verità improbabile, di un errore di laboratorio, è smentita dalla congruenza del quadro clinico con il quadro laboratoristico, dal fatto che la determinazione della glicemia è un esame “facile”, eseguito in tutti i laboratori senza alcuna problematica tecnica, e soprattutto dalla conferma delle alterazioni di laboratorio nei prelievi ripetuti più volte nel corso del ricovero, anzi con progressivo peggioramento, e tali da non lasciare adito a dubbi diagnostici.
Nelle ore successive la valutazione clinica e gli esami ematici sono stati ripetuti più volte, con un quadro clinico sostanzialmente invariato, mentre quello metabolico risultava in peggioramento.
Emerge anche un quadro di insufficienza renale (creatininemia 1,7 mg/dl, azotemia 209 mg/dl) secondaria alla disidratazione, poi risoltasi nei controlli successivi, eseguiti presso l'Ospedale
Bambino Gesù.
Nel dettaglio, gli esami ripetuti nel corso del pomeriggio confermano la grave iperglicemia (1533 mg/dl), associati ad importante glicosuria (7500 mg/dl) e chetonuria, a riscontro del fatto che l'iperglicemia riscontrata alla prima determinazione non potesse essere dovuta ad un errore di laboratorio. La nota del laboratorio sul prelievo delle h 15.00, che ipotizza che l'iperglicemia potesse essere dovuta ad un prelievo eseguito in corso di soluzione glucosata, non appare plausibile, sia per gli elevatissimi valori della glicemia, sia perché il quadro laboratoristico era del tutto in linea con il quadro clinico del paziente e con gli esami precedenti.
Per quanto riguarda il trattamento attuato, dalla cartella clinica risulta essere stata eseguita, oltre all'infusione di soluzione glucosata precedentemente, infusione di bicarbonato di sodio ed idrocortisone e.v.
Al momento del trasferimento (23,07) il quadro metabolico appariva peggiorato rispetto all'ingresso, per quanto riguarda l'iperglicemia (1502 mg/dl), l'iperazotemia (209 mg/dl con v.n. 50), l'acidosi metabolica (pH 7,245; HCO3 3,3), l'ipocapnia (7,9 mmHg) e l'ipernatremia (185,9 mmol/l non corretta;
224,4 corretta).
In definitiva, secondo la consulenza espletata nel presente grado, l'insieme dei dati clinici e di laboratorio, ripetutamente confermati, erano univoci nell'indicare la diagnosi, seppure rarissima in questa età, di diabete mellito complicato da chetoacidosi diabetica, e quindi la necessità di un trattamento fondato sulla reidratazione con soluzione fisiologica per via endovenosa, seguita dopo due ore dall'infusione endovenosa in infusione continua di insulina.
10 Questo approccio terapeutico, che è quello standard in questa condizione, era indicato, tra gli altri documenti, anche dalle linee guida di assistenza al bambino e all'adolescente con diabete di tipo 1 della Regione Lazio, pubblicate poco più di un anno prima dell'evento.
Sempre secondo la consulenza, la terapia attuata nel corso del ricovero presso l'Ospedale di Tivoli, consistita essenzialmente in infusione di soluzione glucosata, ha invece contribuito a peggiorare l'iperglicemia e l'acidosi metabolica, come pure l'infusione di idrocortisone, che ha tra le altre un'azione iperglicemizzante.
Per quanto riguarda l'infusione di bicarbonato di sodio, farmaco impiegato per il trattamento dell'acidosi metabolica, già nelle linee guida citate del 2001 veniva ritenuto come correttamente indicato solo in caso di acidosi gravissima (pH 7,0 e bicarbonati 6 mEq/L), condizioni non presenti nel minore. Inoltre l'infusione di bicarbonato è considerata, nella chetoacidosi diabetica, un fattore di rischio per l'insorgenza di edema cerebrale.
Per quanto riguarda eventuali ritardi nel trasferimento, sempre secondo la consulenza, considerato che la decisione risulta essere stata presa alle 20,25 (6 ore dopo il primo riscontro di iperglicemia ed acidosi metabolica) e il trasferimento è stato attuato dopo ulteriori 2 ore e mezza (tempistica quest'ultima compatibile con i tempi tecnici di ricerca di posto letto ed organizzazione del trasporto), indubbiamente le condizioni cliniche e metaboliche avrebbero potuto suggerire un trasferimento più tempestivo, soprattutto tenendo conto dell'età del paziente.
Pertanto, come sottolineato compiutamente dalla consulenza espletata, durante il ricovero presso la
Divisione Pediatrica dell'Osp. “S. Giovanni Evangelista” di Tivoli, come riportato in cartella clinica, la valutazione effettuata dai sanitari si è basata sulla rilevazione di una condizione di “Acidosi metabolica. Iperglicemia. Ipotonia marcata”. La diagnosi di diabete mellito neonatale, patologia da cui è affetto il minore, è stata formulata nel corso del ricovero presso l'Osp. Pediatrico “Bambino
Gesù”, ed in particolare la forma di “diabete neonatale permanente (DNP) da mutazione del gene Kir
6.2” è stata diagnosticata solo in seguito agli approfondimenti genetici a cui il minore è stato successivamente sottoposto. Si tratta nella fattispecie di una condizione rara (1:90.000 - 1:160.000 nati vivi), che può esordire in alcuni casi con una iperglicemia severa e una chetoacidosi anche molto grave, in cui la diagnosi finale è affidata alla conferma dell'esame genetico, fondamentale per indirizzare alla corretta terapia;
pertanto, è verosimile che tale patologia non potesse essere ragionevolmente diagnosticata o sospettata dai sanitari dell'Osp. di Tivoli che hanno preso in carico il paziente, essendo necessario in tali casi, per un corretto inquadramento diagnostico, il ricovero presso un Centro di III° livello, per maggiore competenza diagnostica e terapeutica.
[... Tuttavia, i valori di glicemia riscontrati e ripetutamente confermati nel corso del ricovero all'Osp. “
” consentivano di porre senza particolari dubbi una diagnosi generica di diabete Persona_5
11 mellito (che si pone quando una glicemia risulta maggiore o uguale a 200 mg/dl, indipendentemente dalla relazione temporale con l'ultimo pasto, in presenza di sintomatologia compatibile), e più in dettaglio di chetoacidosi diabetica (condizione definita da un pH venoso <

7.30 e/o bicarbonati sierici
<15 mEq/L all'emogasanalisi), condizione anch'essa presente nel periziando sia all'ingresso che nei controlli successivi.
Tali conclusioni sono conformi alla consulenza espletata in primo grado, richiamata dal giudice di primo grado. D'altronde il giudice di primo grado, dando conto di come la consulenza ha accertato una imperizia da parte dei sanitari, ha rigettato poi la domanda per assenza di prova del nesso di causalità. Ne consegue che peraltro i rilievi dell' secondo cui in primo grado è stata accertata Pt_5
l'assenza di profili di colpa sono infondati, atteso che il giudice di primo grado ha viceversa dato conto dell'imperizia. D'altronde la difesa dell' si fonda sul fatto che non era di facile Pt_5 accertamento la causa del diabete, senza tuttavia considerare che, al di là della causa, in sé
l'accertamento del diabete era di facile riscontro. Ne consegue anche l'erroneità della somministrazione di corticosteroidi, che aumenta la glicemia nel sangue (in tal senso anche la prima consulenza).
Come dato conto dalla consulenza, il trattamento del diabete neonatale permanente (DNP), da mutazione del gene Kir 6.2, che rispetto alla forma transitoria (DNT) ha maggiore probabilità di sviluppare chetoacidosi, prevede, una volta posta la diagnosi genetica (che necessita di indagini complesse, eseguibili solo in pochi Centri in Italia, con tempi di esecuzione variabili da alcune settimane a qualche mese), una terapia medica da eseguire per tutta la vita con un farmaco del gruppo delle sulfaniluree, tra i quali il più impiegato è la glibenclamide. Si tratta di farmaci antidiabetici, somministrabili per via orale, e largamente impiegati nella terapia del diabete mellito di tipo 2, patologia estremamente frequente nella popolazione adulta ed anziana (c.d. diabete mellito non insulino dipendente). Tuttavia, nel periodo che intercorre tra la comparsa dei sintomi e la definitiva diagnosi di tipo genetico, che come già detto può durare diversi mesi, la terapia si fonda sulla somministrazione di insulina per via sottocutanea, a domicilio, con controllo pluriquotidiano della glicemia. Quando l'esordio dei sintomi si manifesta con il grave quadro della chetoacidosi diabetica, evenienza non infrequente nella popolazione pediatrica e che si è verificata anche nel minore, la terapia prevede una iniziale infusione di soluzione fisiologica (soluzione di Cloruro di Sodio allo
0,9%), a cui si associa dopo due ore l'infusione di insulina rapida per via endovenosa. Indubbiamente, nel caso concreto, pur in assenza di una accurata definizione diagnostica, il trattamento da effettuare tempestivamente in condizioni di iperglicemia e chetoacidosi metabolica, come prescritto dalle linee guida (si fa qui riferimento specificamente alle Linee Guida della Regione Lazio pubblicate nel
Bollettino Ufficiale Regionale nel 2001), consisteva nella infusione di soluzione fisiologica per via
12 endovenosa per due ore, a cui andavano associate successivamente l'aggiunta di potassio nella fleboclisi e l'infusione continua di insulina rapida per via endovenosa. Le molteplici difficoltà presentate, oltre che dalla gravità del quadro clinico, dalla giovanissima età (e relativo peso corporeo) del periziando, avrebbero reso opportuno il management dell'infusione di insulina in un DEA di III livello. Il trattamento effettuato non rispetta le linee guida basate sulle metodiche medico-chirurgiche stabilite dalla prassi e dalla scienza medica, sia a riguardo della tempestività sia a riguardo della scelta della terapia, che nel caso specifico, come già detto, prevede la reidratazione e la somministrazione di insulina per via endovenosa.
Si tratta di conclusioni conformi nelle due consulenze.
Per quanto attiene al nesso di causalità, in diritto va evidenziato come secondo pacifica giurisprudenza del Supremo Collegio “in tema di responsabilità contrattuale della struttura sanitaria, incombe sul paziente che agisce per il risarcimento del danno l'onere di provare il nesso di causalità tra
l'aggravamento della patologia (o l'insorgenza di una nuova malattia) e l'azione o l'omissione dei sanitari, mentre, ove il danneggiato abbia assolto a tale onere, spetta alla struttura dimostrare
l'impossibilità della prestazione derivante da causa non imputabile, provando che l'inesatto adempimento è stato determinato da un impedimento imprevedibile e inevitabile con l'ordinaria diligenza” (Cass. n. 26303/2019).
Per quanto attiene poi alla valutazione del criterio di causalità rilevante, secondo sempre pacifica giurisprudenza del Supremo Collegio, rileva il criterio del “più probabile che non” (in tal senso da ultimo Cass. n. 10050/2022 secondo cui “è onere del danneggiato provare secondo il criterio del "più probabile che non", il nesso di causalità fra l'aggravamento della situazione patologica (o
l'insorgenza di nuove patologie) e la condotta del sanitario, mentre, ove il danneggiato abbia assolto
a tale onere, spetta al medico dimostrare l'impossibilità della prestazione derivante da causa non imputabile (avendo eseguito la prestazione professionale in modo diligente), provando che l'inesatto adempimento è stato determinato da un impedimento imprevedibile ed inevitabile con l'ordinaria diligenza”). In particolare, per quanto attiene alla fattispecie di omessa diagnosi, come nel caso di specie, il S.C. ha osservato come “in tema di responsabilità civile, la verifica del nesso causale tra condotta omissiva e fatto dannoso si sostanzia nell'accertamento della probabilità positiva o negativa del conseguimento del risultato idoneo ad evitare il rischio specifico di danno, riconosciuta alla condotta omessa, da compiersi mediante un giudizio controfattuale, che pone al posto dell'omissione il comportamento dovuto. Tale giudizio deve essere effettuato sulla scorta del criterio del "più probabile che non", conformandosi ad uno standard di certezza probabilistica, che, in materia civile, non può essere ancorato alla determinazione quantitativa-statistica delle frequenze di classi di eventi
(cd. probabilità quantitativa o pascaliana), la quale potrebbe anche mancare o essere inconferente,
13 ma va verificato riconducendone il grado di fondatezza all'ambito degli elementi di conferma (e, nel contempo, di esclusione di altri possibili alternativi) disponibili nel caso concreto (cd. probabilità logica o baconiana)” (Cass. n. 23197/2018; nei medesimi termini Cass. n. 21530/2021).
Pertanto, grava sul danneggiato provare, secondo il criterio causale del più probabile che non, che una condotta alternativa avrebbe impedito il verificarsi del lamentato danno;
nesso di causalità ritenuto non provato dal giudice di primo grado.
Infatti, “gli eventuali dubbi - residuanti all'esito dell'istruttoria, anche tecnica - circa la effettiva efficacia impeditiva (se non superabili secondo il criterio logico-argomentativo del più probabile che non) ricadono a carico (e a sfavore) dell'attore - paziente danneggiato, onerato della prova del nesso eziologico;
i dubbi attinenti all'evitabilità dell'inadempimento e del fatto lesivo mediante l'impiego della debita diligenza o perizia, ovvero di comportamento adeguato alle leges artis in concreto confacenti alla situazione clinico-patologica del paziente, invece, rimangono a carico del professionista (e della azienda sanitaria pubblica o privata da cui questi dipende), stante la presunzione di colpa di cui all'art. 1218 c.c., da superarsi ad opera del debitore-danneggiante, mediante adeguata prova.
In primo luogo va evidenziato come tutte e due le consulenze rilevano la difficoltà di valutare il nesso di causalità in assenza di documentazione medica tra il 2003 (dopo il ricovero all'Ospedale Bambino
Gesù) e il 2008. Gravando sul danneggiato l'onere di provare il nesso di causalità ne consegue che eventuali carenze in ordine alla prova gravano su questi.
La consulenza espletata in primo grado ha evidenziato come “non ci è possibile accertare, per mancanza di ulteriore documentazione sanitari in atti, se la summenzionata può aver causato un danno neurologico di tetraparesi spastica. Invero, esiste sia la possibilità che la tetraparesi possa essere stata causata dallo squilibrio elettrolitico anche senza imperizia da parte dei sanitari dell'ospedale di Tivoli sia che la patologia neurologica possa essere di natura genetica o imputabile
a qualche altro fattore intercorso nella vita del paziente dopo il ricovero del 2003. Quindi, tenendo conto della consulenza neurologica del 1.06.2003 a firma della dott.ssa che Persona_2 attesta quanto segue “situazione neurologica nettamente migliorata, sveglio, motilità spontanea e riflessi simmetrici non disturbi del tono, pianto vigoroso e valido la collega non mette in evidenza alcun deficit motorio: inoltre, da un punto di vista strumentale una ecografia del 15.6.2003 documenta l'assenza di alterazioni e il sospetto edema cerebrale non era evincibile. Nonostante si descrivano casi di danni cerebrali dovuti a squilibri elettrolitici, riteniamo possibili tutte le soluzioni sopraccitate e ribadiamo l'impossibilità da parte nostra di giungere a tesi certa per mancanza di documentazione fornita dalla parte attrice”. Pertanto secondo la consulenza di primo grado non è possibile accertare se la tetraparesi spastica è da ricondurre causalmente alla condotta dei sanitari
14 dell'appellata.
Secondo la consulenza espletata in grado di appello “nella documentazione sanitaria esaminata viene evidenziata la presumibile comparsa di un edema cerebrale, evento ritenuto “probabile” nella consulenza diabetologica eseguita in data 14.06.03 durante il ricovero presso l'Osp. Ped. “Bambino
Gesù”. Tale condizione rappresenta una complicanza della chetoacidosi diabetica (come già precisato nella discussione medico legale), manifestandosi tipicamente nelle prime 24 ore dopo
l'inizio del trattamento reidratante. Una questione molto dibattuta riguarda le conseguenze neurologiche dell'edema cerebrale in corso di chetoacidosi diabetica. E' noto come in tale condizione l'insorgenza di un edema cerebrale possa causare una grave disabilità neurologica, tuttavia non si può escludere con certezza, stante anche la mancanza di documentazione sanitaria riguardante il periodo che va dal 2003 al 2008, che il quadro neurologico attuale del paziente possa essere conseguito ad altri fattori causali sopravvenuti dopo il ricovero del 2003, o, poco probabilmente, potrebbe essere legato a patologie a carico del sistema nervoso centrale di natura genetica. I quadri neurologici descritti in letteratura nella specifica condizione genetica presente nel periziando sono infatti del tutto differenti dalla tetraparesi spastica. E' noto che le alterazioni del gene KCNJ1, che codifica per la subunità Kir 6.2 del canale KATP, non sono espresse solo nel pancreas, dove determinano un diabete neonatale permanente (DNP), ma anche nel sistema nervoso centrale, per cui alcune alterazioni neurologiche sono tipiche di questa condizione clinica. Tra le manifestazioni neurologiche più rilevanti vanno citate la sindrome DEND (developmental delay, epilepsy and neonatal diabetes = ritardo di sviluppo psicomotorio, epilessia e diabete neonatale), presente in circa il 20% dei pazienti, disturbi di coordinazione motoria, disturbi di apprendimento con necessità di assistenza speciale scolastica, riduzione del quoziente intellettivo (QI), disturbi del sonno. L'anamnesi e l'esame obiettivo neurologico del paziente non documentano comunque la presenza delle specifiche anomalie neurologiche e neuropsicologiche associate alla sindrome sopra descritte. Resta dunque l'ipotesi di un danno neurologico da erronea condotta sanitaria, ma sulla base di una attenta valutazione e specifica valorizzazione di tutte le circostanze del caso concreto,
l'esistenza di un rapporto causale tra l'edema cerebrale, presumibile complicazione della chetoacidosi diabetica, ed i gravi danni neurologici permanenti, obiettivati anche nel corso delle attuali operazioni peritali, può essere ritenuta probabile, ma non è possibile stabilire un collegamento materiale certo con l'evento dannoso secondo i principi della criteriologia medico legale;
tale difficoltà in particolare è dovuta alla mancanza di documentazione clinica riguardante il periodo compreso tra il mese di giugno 2003 ed il mese di aprile 2008, che rende più incerta la definizione della patogenesi del deficit neurologico del paziente, non risultando alcuna informazione documentale sull'epoca e sulle modalità di insorgenza del danno in questione. Nel caso concreto,
15 non essendo disponibili sufficienti prove acquisite al giudizio, risulta difficile valutare l'ipotesi preponderante nella produzione dell'evento dannoso, secondo lo standard probatorio del “più probabile che non”, che consente, allorché sullo stesso fatto esistano diverse ipotesi, di scegliere quella che ha ricevuto il grado relativamente maggiore di conferma sulla base delle prove disponibili.
Si può soltanto ragionevolmente affermare che i provvedimenti attuati presso l'Osp. “ Persona_5
” di Tivoli abbiano aumentato la probabilità che l'evento dannoso si verificasse.
[...]
….
B) In base alle considerazioni sopra riportate, pur rilevando una condotta imperita nei sanitari dell'Osp. di Tivoli, non è possibile stabilire con certezza, o con una probabilità vicina alla certezza,
l'esistenza di un rapporto di causalità tra l'operato dei sanitari ed i postumi obiettivati, alla stregua di criteri scientificamente corretti che consentono di attribuire l'evento dannoso alla condotta erronea dei sanitari.
Nella valutazione di tali postumi permanenti risulta difficile, per carenza di documentazione sanitaria, determinare l'entità del danno attribuibile all'erronea condotta dei sanitari, per la scelta di una terapia discordante da quella indicata nelle linee guida vigenti all'epoca dei fatti e per
l'intempestività nel trasferimento presso una struttura di terzo livello, che verosimilmente, sulla base delle considerazioni medico legali sopra esposte, ha aumentato il rischio di comparsa di edema cerebrale in corso di chetoacidosi diabetica”.
Anche in sede di chiarimenti la consulenza, dopo aver precisato che plurime sono le possibili cause di edema cerebrale nel neonato e nel lattante (complicazione di chetoacidosi diabetica;
Trauma cranico grave;
tumore cerebrale;
idrocefalo; encefalopatia ipossico – ischemica;
infezioni del sistema nervoso centrale (meningite, encefalite, ascesso cerebrale); ictus;
trombosi venosa cerebrale;
rottura di malformazioni artero-venose), che dalla documentazione prodotta non risultano (ad eccezione della chetoacidosi diabetica), ha rilevato “come riguardo alle conseguenze neurologiche dell'edema cerebrale in corso di chetoacidosi diabetica, è noto come in tale condizione l'insorgenza di un edema cerebrale possa, in determinati casi, causare una grave disabilità neurologica, tuttavia non si può escludere con certezza, stante la mancanza di documentazione sanitaria riguardante il periodo che va dal 2003 al 2008, che il quadro neurologico attuale del paziente possa essere conseguito ad altri fattori causali sopravvenuti dopo il ricovero del giugno 2003”.
Pertanto anche la consulenza espletata in secondo grado non consente di ritenere provato, secondo il principio del più probabile che non, il nesso di causalità. Infatti, come dato conto dalla consulenza, gli elementi acquisiti, in particolare l'assenza di documentazione medica tra il giugno 2003 e il 2008 non consente di valutare se secondo un criterio probabilistico il danno neurologico sia conseguenza della condotta imperita dei sanitari;
questo peraltro considerando che in tale valutazione assume
16 carattere rilevante il fattore temporale tra gli esiti lamentati e la condotta sanitaria e nel caso di specie prima del 2008, e quindi dopo un rilevante periodo dalla condotta, non risulta accertato alcun danno.
Infatti tale danno può essere conseguenza di fattori alternativi e anche di uno squilibrio elettrolitico sul quale non ha inciso l'imperizia. Va sul punto evidenziato come la consulenza diabetologica eseguita in data 14.06.03 durante il ricovero presso l'Osp. Ped. “Bambino Gesù” rileva solo come presumile la comparsa di un edema cerebrale, che quindi non risulta accertato. A ciò si aggiunga che come peraltro sottolineato da parte del consulente di primo grado l'“ecografia del 15.6.2003 documenta l'assenza di alterazioni e il sospetto edema cerebrale non era evincibile”. Se l'appellante sul punto ha dedotto che si tratta di esami non significativi (così come la consulenza neurologica) rimane fermo che grava sul danneggiato l'onere di provare il nesso di causalità e quindi che l'evento sia probabile conseguenza della condotta sanitaria;
onere della prova rispetto al quale il momento in cui si è fermato l'edema cerebrale assume carattere essenziale. E al momento delle dimissioni non risultano elementi per ritenere un edema cerebrale. Inoltre, un edema cerebrale può portare in alcuni casi una grave disabilità neurologica, che però può essere causata anche da fattori alternativi (che non
è possibile verificare in assenza di documentazione che peraltro consenta di verificare il momento in cui è insorta la disabilità).
Il fatto che la condotta imperita possa avere aumentato le probabilità, quindi le chance, di danno neurologico non vale a ritenere provato il nesso di causalità, essendo necessario che la condotta abbia cagionato il danno secondo “il più probabile che non”. E sul punto le consulenze sono concordi nel ritenere che non è possibile effettuare una valutazione causale, potendo il danno essere determinato da altri fattori causali. La carenza di documentazione impedisce di effettuare una seria valutazione causale, fondata su dati concreti e non meramente ipotetici. Chiaramente il fatto che la madre abbia dichiarato ai consulenti che la tetraparesi spastica si è manifestata nel secondo semestre di vita del minore è priva di rilevanza al fine di ritenere provato tale fatto (trattandosi di dichiarazione di parte a sé favorevole).
L'assunto dell'appellante secondo cui in assenza di contro evidenza alcuna di altre cause alternative durante quel periodo, che possano far presagire a qualcos'altro, va ritenuto il nesso di causalità anche alla luce del principio della preponderanza delle prove e al concetto di prova logica non coglie nel segno.
Infatti la valutazione probabilistica (anche dal punto di vista logico) va effettuata sulla base di dati concreti e quindi acquisita compiuta documentazione che consenta di effettuare una concreta valutazione controfattuale (anche sotto il profilo dell'assenza di cause alternative). Nel caso di specie nessuna documentazione è stata prodotta in ordine al momento in cui è insorta la patologia se non dopo cinque anni dalla condotta. Il che dal punto di vista temporale porta piuttosto a dubitare del
17 nesso di causalità, mancando una conseguenzialità (anche logica) tra condotta ed evento. E, come si
è detto, i dubbi in punto di nesso di causalità gravano sul danneggiato.
Infine, la richiesta dell'appellante di acquisizione della documentazione dell'ente che ha avuto in cura il minore sin dai primi anni di vita non è ammissibile ex art. 345 c.p.c., trattandosi di documentazione non prodotta in primo grado. Né vale in senso contrario richiamare Cass. n. 31886/2019 in punto di poteri del CTU, che prevede la possibilità da parte del CTU di acquisire documentazione attinente a fatti secondari, che non sono i fatti attinenti al nesso di causalità.
Ne consegue che l'appello non può ritenersi fondato per quanto attiene al mancato riconoscimento del danno da invalidità permanente di cui ai primi tre motivi di appello.
§ 3.4. — Va quindi esaminato il quarto motivo di appello attinente al mancato riconoscimento della invalidità temporanea.
Il motivo d'appello è fondato.
La consulenza espletata in primo grado ha evidenziato come la condotta dei sanitari - colposa per quanto sopra evidenziato – ha comportato come conseguenza che il minore nel successivo ricovero presso il reparto di rianimazione del “Bambino Gesù” ha manifestato uno stato di sofferenza caratterizzato da ventilazione meccanica, trasfusione di emazie e stato di male epilettico, poi risoltosi.
In relazione a tale profilo la consulenza ha riconosciuto una temporanea assoluta di 7 giorni (dal
13.6.2003 al 19.6.2003), pari al periodo in cui si è reso necessario il trattamento trasfusionale e il trattamento anticonvulsivo per stato di male epilettico, e in 19 gg dal 20.6.2003 all'8.7.2003 per invalidità temporanea parziale.
La consulenza espletata in secondo grado ha viceversa quantificato la ITT in 27 gg, pari al periodo in cui il minore è stato ricoverato presso l'Ospedale di Tivoli e l'Ospedale psichiatrico Bambin Gesù, non potendo essere quantificata la temporanea parziale in assenza di documentazione.
Tenuto conto del fatto che l'omessa diagnosi ha inciso significativamente sul ritardo della terapia, pare maggiormente congrua la valutazione effettuata da parte della consulenza espletata in secondo grado, con la conseguenza che può essere riconosciuta una temporanea totale in 27 gg.
Per quanto attiene alla quantificazione del danno va applicato l'art. 138 Codice delle Assicurazioni.
Sul punto va ricordato come secondo la S.C. “in tema di risarcimento del danno alla salute conseguente ad attività sanitaria, la norma contenuta nell'art. 3, comma 3, del d.l. n. 158 del 2012
(convertito dalla l. n. 189 del 2012) e sostanzialmente riprodotta nell'art. 7, comma 4, della l. n. 24 del 2017 - la quale prevede il criterio equitativo di liquidazione del danno non patrimoniale fondato sulle tabelle elaborate in base agli artt. 138 e 139 del d.lgs. n. 209 del 2005 (d.lg. 7 settembre 2005
n. 209) - trova applicazione anche nelle controversie come nella specie relative ad illeciti commessi
e a danni prodotti anteriormente alla sua entrata in vigore, nonché ai giudizi pendenti a tale data
18 (con il solo limite del giudicato interno sul "quantum"), in quanto la disposizione, non incidendo retroattivamente sugli elementi costitutivi della fattispecie legale della responsabilità civile, non intacca situazioni giuridiche precostituite ed acquisite al patrimonio del soggetto leso, ma si rivolge direttamente al giudice, delimitandone l'ambito di discrezionalità e indicando il criterio tabellare quale parametro equitativo nella liquidazione del danno” (Cass. n. 22136/2022).
Tenuto conto dell'indennità giornaliera pari a € 55,24, e dell'incremento del 33% per le sofferenze subite, la somma da riconoscere all'attualità a favore di è pari a € 1.988,59. Su tale Persona_1 somma sono dovuti dalla pubblicazione della presente sentenza al saldo gli interessi legali, convertendosi per effetto della presente il debito di valore in debito di valuta. Non spettano gli interessi anteriori. Invero, «l'obbligazione risarcitoria da illecito aquiliano costituisce un debito di valore che deve essere liquidato tenendo conto non solo dell'esigenza di reintegrare il patrimonio del creditore danneggiato di una somma che equivalga al danno a suo tempo subito, ma anche di ristorarlo della mancata disponibilità della stessa nel tempo intercorso tra il sinistro e la liquidazione;
pertanto, oltre alla rivalutazione, potranno essere liquidati gli interessi cd. "compensativi", la determinazione dei quali non è però automatica, né presunta "iuris et de iure", occorrendo che il danneggiato provi, anche in via presuntiva, il mancato guadagno derivatogli dal ritardato pagamento, analogamente a quanto richiesto, sul piano probatorio, per la dimostrazione del maggior danno nelle obbligazioni di valuta, ma secondo criteri differenti» (Cass. 8-11-2016, n. 22607). «Nella obbligazione risarcitoria da fatto illecito, che costituisce tipico debito di valore, è possibile che la mera rivalutazione monetaria dell'importo liquidato in relazione all'epoca dell'illecito, ovvero la diretta liquidazione in valori monetari attuali, non valgano a reintegrare pienamente il creditore, il quale va posto nella stessa condizione economica nella quale si sarebbe trovato se il pagamento fosse stato tempestivo. In tal caso, è onere del creditore provare, anche in base a criteri presuntivi, che la somma rivalutata (o liquidata in moneta attuale) sia inferiore a quella di cui avrebbe disposto, alla stessa data della sentenza, se il pagamento della somma originariamente dovuta fosse stato tempestivo. Tale effetto dipende prevalentemente, dal rapporto tra remuneratività media del denaro e tasso di svalutazione nel periodo in considerazione, essendo ovvio che in tutti i casi in cui il primo sia inferiore al secondo, un danno da ritardo non è normalmente configurabile. Ne consegue, per un verso che gli interessi cosiddetti compensativi costituiscono una mera modalità liquidatoria del danno da ritardo nei debiti di valore;
per altro verso che non sia configurabile alcun automatismo nel riconoscimento degli stessi» (Cass. 13-7-2018, n. 18564; anche Cass. n. 19063/2023). «Nei debiti di valore il riconoscimento dei cd. interessi compensativi costituisce una mera modalità liquidatoria del possibile danno da lucro cessante, cui è consentito al giudice di far ricorso, con il limite costituito dall'impossibilità di calcolare gli interessi sulle somme integralmente rivalutate dalla data dell'illecito,
19 senza che sia tenuto a motivarne il mancato riconoscimento, salvo non sia stato espressamente sollecitato mediante l'allegazione della insufficienza della rivalutazione ai fini del ristoro del danno da ritardo» (Cass. 20-1-2020, n. 1111). Nella specie, parte attrice/appellante non ha assolto gli oneri di allegazione e prova a suo carico.
È da escludere che a fronte del riconoscimento unicamente della temporanea sia riconoscibile un danno risarcibile a favore dei genitori.
Pertanto, in parziale riforma della sentenza di primo grado l' va condannata al CP_7 pagamento a favore di della somma di € 1.988,59, oltre interessi legali dalla Parte_6 pubblicazione della presente sentenza al saldo.
§ 3.5. — Con il quinto motivo, rubricato “errata statuizione in punto di condanna alle spese legali” gli appellanti censurano la sentenza per averli condannati alla refusione delle spese di lite in favore della convenuta e della compagnia chiamata in causa malgrado la CTU avesse CP_4 confermato la imperita condotta dei sanitari dell'Ospedale di Tivoli. La circostanza avrebbe dovuto condurre quantomeno alla compensazione delle spese.
La sentenza è motivata come segue: “Le spese di lite, ivi comprese quelle di c.t.u., seguono la soccombenza e si liquidano come in dispositivo secondo il D.M. 55/2014. Quanto alla regolamentazione delle spese di lite relative alla posizione della terza chiamata in causa, deve farsi applicazione del principio, consolidato in giurisprudenza, secondo cui “in tema di responsabilità per le spese di lite, in caso di chiamata del terzo in garanzia, il rimborso delle spese processuali sostenute da chi sia stato chiamato in garanzia dal convenuto legittimamente viene posto a carico dell'attore, ove questi risulti soccombente nei confronti del convenuto, in ordine a quella pretesa che ha provocato e giustificato la chiamata in garanzia. Le spese processuali del chiamato che non sia rimasto soccombente, infatti, non possono gravare sul chiamante, quando anche quest'ultimo non sia rimasto soccombente né nei confronti del chiamato, né nei confronti della controparte, ma debbono essere rifuse dalla parte soccombente, e quindi da quella che ha azionato una pretesa rivelatasi infondata, ovvero da quella che ha resistito a una pretesa rivelatasi fondata, senza che rilevi, in senso contrario, la mancanza di un'istanza di condanna in tal senso” (cfr. Cassazione civile
28 agosto 2007 n. 18205, ma anche Cassazione civile 15 novembre 2013 n. 25781 e Cassazione civile
10 novembre 2011 n. 23552)”.
Per quanto attiene a , l'accoglimento parziale dell'appello comporta una complessiva Persona_1 regolamentazione delle spese dei due gradi di giudizio, con conseguente assorbimento del motivo di appello.
Relativamente a e a CI OM, il motivo d'appello è fondato. Parte_1
Infatti, la peculiarità del caso all'esame e l'indubbia rilevanza della patologia sofferta dal minore e
20 l'accertata colpa dei sanitari, sebbene non risulti la prova del nesso di causalità, porta a ritenere la sussistenza di gravi ed eccezionali ragioni per la compensazione delle spese (Cass. n. 11180/2025).
§ 4. — Stante il parziale accoglimento della domanda attorea, va esaminata la domanda di garanzia proposta dall' in primo grado e riproposta in appello. Pt_5
nel costituirsi hanno riproposto le eccezioni fatte valere in primo grado. Controparte_2
Quanto all'eccezione di prescrizione relativa alla domanda attorea proposta in proprio, al di là di qualsiasi questione, il rigetto della domanda assorbe ogni ulteriore profilo.
Le hanno poi dedotto l'inoperatività della polizza, evidenziando come l' non Controparte_2 CP_3 ha provato l'operatività di una polizza che coprisse l'evento in esame.
Va sul punto dato conto di come ha dedotto l'esistenza tra le parti ( a cui Controparte_2 CP_8 sono succedute le della polizza assicurativa n. 156-234565 con durata dall'1.1.2008 al CP_2
31.12.2008.
hanno eccepito l'inoperatività della polizza non essendo stato pagato il premio per Controparte_2
l'annualità 1-1-2008/31-12-2008. Pacifico il mancato pagamento del premio, l' sostiene che il Pt_5 mancato pagamento (dal 2008 al 2018) non può avere effetto retroattivo.
L'art. 3 delle condizioni di contratto prevede che se il contraente non paga entro i termini l'assicurazione resta sospesa e riprende in vigore dalle ore 24 del giorno del pagamento (in conformità
a quanto previsto dall'art. 1901 c.c..).
L'art. 23 della polizza in esame prevede che “l'Assicurazione RCT vale per le richieste di risarcimento presentate per la prima volta nel corso del periodo di efficacia dell'Assicurazione stessa, a condizione che tali richieste siano conseguenti a fatti colposi posti in essere durante il periodo di validità della garanzia o anche in data antecedente non prima, comunque, del 31-12-2000.
Resta comunque convenuto che la massima esposizione della società per l'intera durata contrattuale, ovvero dal 1-1-2005 al 31-12-2008 è di € 6.000.000,00 per tutte le richieste di risarcimento conseguenti a fatti pregressi ricadenti nel periodo di retroattività con ulteriore limite di €
1.000.000,00 per singolo sinistro retroattivo. In caso di sinistro in serie, la data della prima richiesta sarà considerata come data di tutte le richieste, anche quelle presentate successivamente alla prima ma comunque entro e non oltre il periodo di efficacia della polizza e nel rispetto del periodo di validità temporale stabilito dal presente articolo per l'assicurazione di RCT”.
Viene quindi in rilievo una clausola claims made, come rilevato dalla stessa Azienda, che richiede che sia il fatto che la richiesta di risarcimento del danno avvengono nel periodo di copertura di polizza.
E nel caso di specie la richiesta risarcitoria è intervenuta in data 26.4.2008, quando la polizza non era operante in quanto sospesa (stante il mancato pagamento del premio).
In ordine alla validità della clausola claims made va richiamato l'orientamento ormai consolidato del
21 Supremo Collegio.
In particolare nella sentenza della Corte di Cassazione n. 8117/2020 si legge che: “In linea con le recenti pronunce di questa S.C. a sezioni unite (9140/2016 e 22437/2018), va innanzitutto premesso, in termini generali, che, nel corpo del tipo "assicurazione contro i danni" (artt. 1882 e 1904-1918 cc), si inquadra il sottotipo "assicurazione della responsabilità civile", caratterizzato dalla circostanza che il sinistro, delle cui conseguenze patrimoniali l'assicurato intende traslare il rischio sul garante, è collegato non solo alla condotta dell'assicurato danneggiante ma anche alla richiesta, avanzata dal danneggiato, di risarcimento per detta condotta;
ove, infatti, al comportamento lesivo non faccia seguito alcuna domanda di ristoro, non sorge ovviamente nessun diritto di indennizzo e, specularmente, nessun obbligo di manleva;
siffatto sottotipo, delineato dall'art. 1917 cc, è improntato al sistema "loss occurrence" o "act committed" (e cioè della "insorgenza del danno"), ove la copertura opera, come evidente dal tenore letterale del menzionato art. 1917, comma 1, cc, in relazione a tutte le condotte generatrici di domande risarcitorie insorte nel periodo di durata del contratto, indipendentemente dalla data della richiesta risarcitoria;
siffatto modello codicistico, tuttavia, non essendo l'art. 1917, comma 1, cc, menzionato dall'art. 1932 cc tra le norme inderogabili, non è intangibile, sicché è consentito alle parti, nell'esercizio della loro facoltà di determinare il contenuto del contratto (art. 1322, comma 1 cc), modulare l'obbligo del garante di tenere indenne il garantito;
nell'ambito di detta determinazione del contenuto contrattuale va inquadrato il contratto di assicurazione per responsabilità civile con clausola "claims made" (e, cioè, "a richiesta fatta"), che si caratterizza per il fatto che la copertura assicurativa è condizionata alla circostanza che il sinistro venga denunciato (dal danneggiato all'assicurato e da questi all'assicurazione) nel periodo di vigenza della polizza (o anche in un delimitato arco temporale successivo, ove sia pattuita la c.d.
"sunset clause"); detta clausola "claims made", a sua volta, può essere "pura", se la copertura assicurativa è condizionata solo alla circostanza che il sinistro venga denunciato nel periodo di vigenza della polizza, indipendentemente dalla data di commissione del fatto illecito;
oppure
"impura" (o "mista"), se la copertura assicurativa è condizionata alla circostanza che sia la denuncia sia il fatto illecito intervengano nel periodo di efficacia del contratto (con retrodatazione, in alcuni casi, alle condotte poste in essere anteriormente;
in genere due o tre anni dalla stipula del contratto).
Ciò precisato in termini generali, va poi evidenziato, in particolare, che, per quanto concerne la sostenuta vessatorietà, nel contratto di assicurazione della responsabilità civile la clausola che subordina l'operatività della copertura assicurativa alla circostanza che tanto il fatto illecito quanto la richiesta risarcitoria intervengano entro il periodo di efficacia del contratto, o comunque entro determinati periodi di tempo preventivamente individuati (e, cioè, la clausola "claims made" mista o impura), non è vessatoria, in quanto non può essere qualificata come limitativa della responsabilità,
22 per gli effetti dell'art. 1341 cc (Cass. S.U. 9140/2016). Una clausola, invero, è limitativa di responsabilità quando limita le conseguenze della colpa o dell'inadempimento o esclude il rischio garantito, e cioè esclude una responsabilità che, rientrando nell'oggetto del contratto, sarebbe altrimenti (in mancanza appunto della clausola) insorta;
la clausola, "claims made", invece, è da ritenersi limitativa dell'oggetto del contratto, in quanto riguarda il contenuto ed i limiti stessi della garanzia assicurativa, atteso che la stessa specifica il rischio garantito, allo scopo di stabilire gli obblighi concretamente assunti dalle parti;
in altre parole, la clausola in questione circoscrive la copertura assicurativa in dipendenza di un fattore temporale aggiuntivo rispetto al dato costituito dall'epoca in cui è stata realizzata la condotta lesiva, e stabilisce quali siano, rispetto all'archetipo fissato dall'art. 1917 cc, i sinistri indennizzabili, così venendo a delimitare l'oggetto, piuttosto che la responsabilità (Cass. 17783/2014; Cass. S.U. 9140/2016). In ordine, poi, alla meritevolezza, va ribadito che il modello dell'assicurazione della responsabilità civile con clausole "on claims made basis", caratterizzato dal predetto meccanismo di operatività della polizza legato alla richiesta risarcitoria del terzo danneggiato comunicata all'assicuratore, non incide sulla funzione assicurativa
(e, quindi, sulla causa in astratto del contratto), in quanto il contratto assicurativo è pur sempre volto ad indennizzare il rischio dell'impoverimento del patrimonio dell'assicurato; siffatto modello, già ampiamente diffuso nell'ambito del mercato assicurativo (anche internazionale), ha trovato, peraltro, di recente, espresso riconoscimento legislativo (con particolare riferimento all'art. 11 L. 24/2017 e
3, comma 5, d.l. 138/2011, convertito con modificazioni in L. 148/2011, come novellato dall'art. 1, comma 26, L. 124/2017), ed è divenuto, pertanto, legalmente tipico;
dette disposizioni, infatti, nell'imporre l'obbligatorietà (per le strutture sanitarie) dell'assicurazione per la responsabilità civile, prevedono, al riguardo, un meccanismo non legato al "fatto accaduto durante il tempo dell'assicurazione", di cui al primo comma dell'art. 1917 cc (le dette norme stabiliscono, infatti, tra
l'altro, una operatività temporale della garanzia anche per gli eventi accaduti nei dieci anni antecedenti la conclusione del contratto, purché denunciati all'impresa di assicurazione durante la vigenza temporale della polizza, e, in caso di cessazione definitiva dell'attività professionale, prevedono un periodo di ultrattività della copertura per le richieste di risarcimento presentate per la prima volta entro i dieci anni successivi); da siffatta collocazione del modello "claims made" nell'area della tipicità legale, consegue che, rispetto al singolo contratto di assicurazione, non si impone un test di meritevolezza degli interessi perseguiti dalle parti, ai sensi dell'art. 1322, secondo comma, c.c. (che presuppone l'aticipità), e la tutela invocabile dal contraente assicurato agisce invece sul solo piano della libera determinazione del contenuto contrattuale e della "causa concreta" del contratto (e, cioè dello scopo pratico del negozio, quale sintesi degli interessi che lo stesso negozio è concretamente diretto a realizzare), e concerne il rispetto, in detta determinazione, dei
23 "limiti imposti dalla legge", ai sensi dell'art. 1322, comma 1, cc;
siffatto test, necessario per ogni intervento conformativo sul contratto inerente al tipo (in ragione del suo farsi concreto regolamento dell'assetto di interessi perseguiti dai contraenti), può investire, in termini di effettività, diversi piani, dalla fase che precede la conclusione del contratto (v. obblighi informativi sul contenuto del contratto) sino a quella dell'attuazione del rapporto (v. facoltà di recesso, da parte dell'assicuratore, al verificarsi del sinistro compreso nei rischi assicurati), con attivazione dei rimedi pertinenti ai profili implicati;
a tal fine va dato massimo rilievo all'equilibrio sinallagmatico tra le prestazioni, occorrendo accertare se vi sia stato un "arbitrario squilibrio giuridico" tra rischio assicurato e premio (Cass. 22437/2018)”.
Pertanto secondo l'orientamento del Supremo Collegio a fronte di una clausola claims made impura,
è da escludere il carattere vessatorio della stessa essendo diretta a determinare l'oggetto del contratto. Inoltre per verificare la validità della clausola non deve essere effettuato un giudizio di meritevolezza ai sensi dell'art. 1322, comma 2 c.c., risultando tale clausola ormai per effetto della legge collocata nell'alveo della tipicità, ferma rimanendo la necessità di effettuare una verifica Pt_4 della causa concreta del contratto ai sensi dell'art. 1322, comma 1, c.c., e quindi dello scopo pratico del negozio. A tal fine deve essere attribuito massimo rilievo all'equilibrio sinallagmatico tra le prestazioni, occorrendo accertare se vi sia stato un "arbitrario squilibrio giuridico" tra rischio assicurato e premi: lo squilibrio sinallagmatico è infatti sintomo di mancanza di causa in concreto nell'operazione economica”.
Pertanto come osservato dal Supremo Collegio nella citata sentenza, la clausola claims made impura, che si caratterizza come nel caso di specie per il fatto che sia la denuncia sia il fatto illecito debbono intervenire nel periodo di efficacia del contratto, ma con retrodatazione anche ai fatti illeciti posti in essere entro un certo periodo, non è soggetta al giudizio di meritevolezza ex art. 1322, comma 2, c.c..
Questo non esclude la sussistenza di un difetto di causa da valutare in concreto nel rapporto tra rischio Cont assicurato/premio, in relazione al quale tuttavia l' nulla concretamente deduce. Peraltro va evidenziato come la garanzia opera anche per il passato, in tal modo trovando la polizza un bilanciamento rispetto alla previsione della richiesta in corso di operatività della polizza.
Ne consegue l'inoperatività della polizza, atteso che ai sensi dell'art. 23 delle condizioni di polizza questa copriva unicamente le richieste risarcitorie avanzate in corso di efficacia di polizza e che nel caso di specie alla data di presentazione della richiesta (26.4.2008) la polizza non era efficace stante il mancato pagamento del premio. Pertanto la domanda di garanzia va rigettata.
§ 5. — Spese.
Per quanto attiene ai rapporti tra e OM CI, nella qualità di esercenti la Parte_1 potestà genitoriale su e le altre parti, l'esito complessivo del giudizio, con il Persona_6
24 riconoscimento di una somma significativamente inferiore a quella richiesta giustifica l'integrale compensazione delle spese dei due gradi.
Relativamente agli ulteriori rapporti ( e OM CI in proprio e le altre parti) Parte_1 le medesime ragioni portano alla compensazione delle spese di primo grado valgono anche per le spese del grado. Le spese delle due CTU sono poste in via definitiva a carico degli appellanti e Cont dell' Cont Nei rapporti tra l' e le , considerato che l'orientamento della S.C. in materia di Controparte_2 claims made si è consolidato solo nel corso del giudizio, sussistono giusti motivi per compensarle.

P.Q.M.

La Corte, definitivamente pronunciando sull'appello proposto da e OM Parte_1
CI, in proprio e nella qualità di esercenti la responsabilità genitoriale nei confronti di
[...]
avverso la sentenza del Tribunale di Tivoli n. 1053/2020 così provvede: Per_1 accoglie parzialmente l'appello e per l'effetto, in parziale riforma della sentenza di primo grado, che per il rimanente conferma, condanna l' al pagamento a favore Controparte_5 di e OM CI, quali esercenti la potestà genitoriale su Parte_1 Persona_1 della somma di € 1.988,59, oltre interessi legali dalla pubblicazione della presente sentenza al saldo;
rigetta la domanda di garanzia proposta dall' nei confronti di;
Parte_7 Controparte_2 compensa le spese dei due gradi tra tutte le parti;
Cont pone le spese delle due CTU in via definitiva a carico degli appellanti e dell' in via solidale con quote interne per la metà per ciascuno.
Roma, 30.9.2025
Il consigliere est. Il Presidente
Giulia Spadaro Alberto Tilocca
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