R.G. n. 773/2020
REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
CORTE D'APPELLO DI BARI
Terza Sezione Civile
La Corte d'Appello, in composizione collegiale, nelle persone dei seguenti Magistrati:
Dott. Salvatore Grillo Presidente
Dott.ssa Paola Barracchia Consigliere
Dott.ssa Maristella Sardone Consigliere Relatore
Ha pronunciato la seguente
SENTENZA nella causa civile in grado di appello, avente ad oggetto “Responsabilità professionale”, iscritta nel ruolo generale degli affari contenziosi sotto il numero d'ordine 773 dell'anno 2020, avverso la sentenza n. 775/2020 emessa dal Tribunale di Foggia, pubblicata il 11.06.2020
TRA
, , e Parte_1 Parte_2 Parte_3 Parte_4
, elettivamente domiciliati presso l'avv. Martino Melchionda, che li rappresenta Parte_5
e difende giusta procura in atti
APPELLANTI
CONTRO
Controparte_1
, con sede in San Giovanni Rotondo, in persona del legale rappresentante pro tempore,
[...]
, , Controparte_2 Controparte_3 Controparte_4 CP_5 CP_6
, elettivamente domiciliati presso l'avv. Michele Mondelli, che li rappresenta e difende
[...] giusta procura in atti
APPELLATI
Conclusioni delle parti: come da note di trattazione scritta, ex art. 127 ter c.p.c., che qui devono intendersi riportate.
MOTIVI DELLA DECISIONE IN FATTO E IN DIRITTO
Con atto di citazione notificato il 7.5.2015 , , Parte_1 Parte_2
, e , nella qualità di congiunti, rispettivamente Parte_3 Parte_4 Parte_5 moglie e figli, di , nato il [...] e deceduto il 7.11.2013, convenivano in giudizio, Persona_1 dinanzi al Tribunale di Foggia, la Controparte_1
, ed i medici
[...] Controparte_1 Controparte_2 Controparte_3
1 , , , per : -sentirne dichiarare la CP_3 Controparte_4 CP_5 Controparte_6 responsabilità, ciascuno per la propria quota e titolo, per negligenza, imprudenza ed imperizia nell'esecuzione di contratto d'opera professionale, ex artt. 1176 co. 2, 1218 e 2236 c.c., ed in eventuale concorso con la responsabilità da fatto illecito per violazione del neminem laedere nell'esecuzione di prestazione sanitaria eseguita su;
- accertare che la condotta Persona_1 medica ha costituito una violazione del diritto inviolabile della persona garantito dall'art. 32 Cost.
e dell'art. 2 della Convenzione Europea dei Diritti dell'Uomo, oltre che un illecito penale, di cui agli artt. 582, 589 e 590 c.p.; -dichiarare la natura contrattuale del rapporto instauratosi tra il paziente e le parti convenute, avente fonte in un contratto atipico di spedalità con effetti protettivi nei confronti del terzo;
- condannare i convenuti al risarcimento di tutti i danni non patrimoniali ex art. 2059 c.c., in applicazione dei principi della personalizzazione del danno non patrimoniale e dell'integrale riparazione del pregiudizio subito, e condannarli, solidalmente, ciascuno per la propria quota e titolo, al pagamento della complessiva somma da liquidarsi equitativamente ex artt. 1226 e 2056 c.c., oltre interessi e rivalutazione, indicata in € 4.500.000,00, di cui € 1.500.000,00 in favore del coniuge d € 750.000,00 in favore di ciascuno dei quattro figli o, in via Parte_1 subordinata, alla maggiore o minor somma ritenuta equa;
-condannare i convenuti al pagamento delle spese di lite, con distrazione in favore del difensore antistatario, delle spese legali stragiudiziali e di quelle relative alla mediazione-conciliazione.
A fondamento della domanda deducevano che: - in data 21.10.2013 era stato Persona_1 ricoverato in regime ordinario programmato presso il presidio ospedaliero Controparte_1 er barrage aortico, come diagnosticatogli all'ingresso, al fine di essere sottoposto ad
[...] intervento di bypass aortico;
- i medici non avevano annotato, né tenuto in considerazione, che il paziente assumeva quotidianamente e obbligatoriamente il AV, farmaco per terapia antiaggregante;
-nel corso dell'intervento gli avevano somministrato IN, non considerando la terapia antiaggregativa piastrinica cui era sottoposto, cosicchè gli effetti dell'assunzione contemporanea dei due farmaci, AV e IN, si erano sommati, causando un eccessivo potenziamento degli effetti anticoagulanti;
- a cinque ore dalla fine dell'intervento, il paziente veniva riportato in sala operatoria, a causa di una gravissima diffusa emorragia interna, e sottoposto ad un secondo intervento, mediante riapertura della laparotomia e drenaggio di abbondante sangue e coaguli;
- la fonte del sanguinamento non veniva individuata, poiché
l'emorragia non era stata determinata né da lesioni vascolari né iatrogena, ma piuttosto dal mancato controllo della coagulazione, dovuto alla contemporanea assunzione di IN e
AV; - a seguito dell'emorragia il paziente era stato sottoposto a dodici trasfusioni;
- il quadro clinico era peggiorato con idronefrosi, peritonite generalizzata, grave sofferenza intestinale, stato settico e anossico ed occlusione intestinale, che aveva destato il sospetto di un'occlusione dell'uretere, determinata da errate manovre chirurgiche, mal eseguite nel corso del primo o del secondo intervento;
- il paziente veniva operato per la terza volta, il 1.11.2013, mediante una laparotomia esplorativa, a seguito della quale i medici scoprivano l'errore,
2 consistito nell'aver intrappolato l'uretere con due punti di sutura, destinati ad altri tessuti, che avevano contribuito alla sepsi, alla peritonite ed al decesso;
- detto intervento era stato eseguito con negligente ritardo, dopo 48 ore da quando era stato diagnosticato il quadro occlusivo addominale, situazione che avrebbe dovuto imporre un intervento di emergenza;
- se i medici avessero anticipato il terzo intervento di almeno 48 ore, avrebbero garantito al paziente significative chances di sopravvivenza e di guarigione;
- il decesso di non era stato Persona_1 causato dalla malattia da cui era affetto, né da complicanze direttamente connesse all'intervento di bypass, ma dai molteplici errori dei chirurghi, per imperizia, imprudenza e negligenza, in rapporto di causalità diretta con il decesso.
Tanto premesso, gli attori chiedevano il risarcimento del: -danno morale iure proprio da perdita o compromissione del rapporto parentale;
-danno biologico terminale iure hereditatis, per le lesioni iatrogene, patite in conseguenza degli errori terapeutici nei primi due interventi, che avevano causato l'allungamento della malattia, pari a 10 giorni di ITT al 100%, oltre al danno morale da sofferenza soggettiva massima;
- danno tanatologico o da perdita della vita, trasmissibile iure hereditatis ai successori.
I convenuti – tranne e , che rimanevano contumaci - CP_5 Controparte_3 si costituivano in giudizio, chiedendo il rigetto della domanda.
Istruita la causa con CTU medico-legale, a mezzo del dott. prof. e di due Persona_2 ausiliari specialisti (alla quale seguiva querela per falsa perizia, ex art. 373 c.p., proposta dagli attori, nei confronti del dott. presso la Procura della Repubblica di Foggia, cui faceva Per_2 seguito richiesta di archiviazione da parte del PM., oggetto di opposizione dinanzi al GIP da parte degli eredi ), il Tribunale di Foggia, con sentenza n. 775/2020 del 11.6.2020, rigettava la PE domanda e condannava gli attori, in solido, al pagamento delle spese di lite, liquidate in €
21.387,00 oltre accessori, e di quelle di c.t.u.
Il Tribunale, qualificata la responsabilita' della struttura sanitaria come contrattuale, ex art. 1218
c.c., e richiamati i relativi principi giurisprudenziali sugli oneri di allegazione e prova, dopo aver escluso la ricorrenza di ipotesi di nullità della ctu o dei presupposti per la sua rinnovazione, ha rigettato la domanda poiché, sulla base della documentazione medica allegata e delle conclusioni del ctu dott. corredata dai pareri specialistici dei dott. ed on sono Per_2 Per_3 Per_4 emersi profili di responsabilita' dei sanitari e della struttura ospedaliera;
l'unica condotta censurabile accertata, ossia la incongrua manovra chirurgica che determino' l'intrappolamento del tratto medio dell'uretere destro da due punti di sutura, con danno iatrogeno di minima entità,
a carattere esclusivamente temporaneo, è priva di effetti poichè il paziente ne fu verosimilmente inconsapevole, attesa la asintomaticita' del disturbo, e non ebbe alcuna incidenza causale sull'esito finale.
Avverso la sentenza del Tribunale di Foggia hanno proposto appello Parte_1
, , , e , con atto di citazione
[...] Parte_2 Parte_3 Parte_4 Parte_5 notificato alla ed ai dott.ri , CP_7 Controparte_2 Controparte_3
3 , e , chiedendo dichiararsi la nullità della Controparte_4 CP_5 Controparte_6 sentenza e della CTU e, previo accertamento incidenter tantum della falsità della perizia, la rinnovazione della CTU e, nel merito, in riforma dell'impugnata sentenza, l'accoglimento delle conclusioni formulate in primo grado, con condanna degli appellati alle spese del doppio grado di giudizio, con distrazione in favore del procuratore antistatario, oltre a quelle legali stragiudiziali e della mediazione.
Si sono costituiti in giudizio la Controparte_1 Cont
, in persona del l.r.p.t. (d'ora in poi, , Controparte_1 Controparte_2
, , e , che hanno Controparte_3 Controparte_4 CP_5 Controparte_6 chiesto di rigettare l'appello perché infondato, con condanna degli appellanti al pagamento delle spese di questo grado.
Con ordinanza del 1.2.2023 la Corte - preso atto del rinvio a giudizio del CTU prof. Per_2 per il reato di falsa perizia e dei medici odierni appellati per i reati di omicidio colposo e lesioni personali, ha disposto l'acquisizione degli atti del procedimento penale.
Con ordinanza del 15.11.2023 la Corte ha disposto la rinnovazione della CTU medico-legale, nominando la dott.ssa (medico-legale), la dott.ssa (specialista in Per_5 Per_6 anestesia e rianimazione), ed il dott. (specialista in chirurgia vascolare). Persona_7
Espletata la CTU, a seguito di trattazione scritta ex art. 127 ter c.p.c., la causa è stata riservata per la decisione, con la concessione dei termini di cui all'art. 190 c.p.c..
I.Sfrondato il lunghissimo atto di appello dalle questioni non pertinenti ed estranee al presente giudizio, che hanno trovato la naturale sede di valutazione nel procedimento penale scaturito dalla denuncia-querela per falsa perizia, gli appellanti hanno impugnato la sentenza, denunciandone la nullità, nella parte in cui il Tribunale ha ritenuto che non sussistessero vizi di nullità della CTU, né ricorressero i presupposti per la sua rinnovazione, denunciando una motivazione apparente, per relationem, con mero richiamo della CTU, in violazione degli artt. 132,
112 e 115 c.p.c., l'omessa valutazione delle puntuali censure mosse alla CTU e l'omessa considerazione della denuncia-querela per falsa perizia sporta dagli attori nei confronti del CTU prof. Hanno impugnano poi la parte della sentenza in cui il primo Giudice ha Per_2 ritenuto che
l'intrappolamento del tratto medio dell'uretere dx “da due punti di sutura”, che ha determinato un danno iatrogeno <<div>> quantificato in 15 gg di incapacità temporanea totale. A riguardo il CTU precisa anche che il paziente “verosimilmente ne fu del tutto inconsapevole dato l'asintomaticità del disturbo” ed esclude che abbia potuto influire in alcun modo sull'esito finale>>, denunciando la violazione dell'art. 111 co. 6 Cost, deducendo che tale affermazione non trova rispondenza nella CTU.
Gli appellanti contestano inoltre la CTU, pervenuta, a loro dire, a conclusioni erronee sulla base della falsa traduzione di testi bibliografici e della conseguente erronea ricostruzione del caso clinico, e dell'improprio richiamo al concetto di “complicanza”, prettamente clinico, ma
4 sconosciuto al mondo giuridico, in cui rilevano soltanto i concetti di prevedibilità ed evitabilità.
Osservano che il fatto che un evento indesiderato sia qualificato dalla clinica come complicanza, non basta a farne, di per sé, una causa non imputabile ex art. 1218 c.c.: la “complicanza” non consente di superare la presunzione di colpa a carico del medico o della struttura sanitaria, che, per andare esenti da responsabilità, devono provare che quanto accaduto dipende da una causa esterna sufficiente ad interrompere il nesso causale.
II.Va preliminarmente dichiarata inammissibile la prova per testi articolata dagli appellanti a pag.
41 dell'atto di appello, in quanto la richiesta non è mai stata formulata in primo grado e, dunque,
è palesemente tardiva.
III. Il motivo di appello è infondato e va rigettato.
Risulta dagli atti che in data 21.10.2013 si ricoverava presso la struttura ospedaliera Persona_1 Cont per il peggioramento, negli ultimi mesi, di sintomatologia dolorosa a carico degli arti inferiori e con diagnosi di “Barrage Aortico” (occlusione completa dell'aorta terminale fino a livello delle arterie renali, con tutta una serie di ripercussioni di tipo irroratorio e periferico e a livello renale), documentato con esame AngioTC eseguito presso altra struttura.
In anamnesi: ipertensione arteriosa, dislipidemia, pregressa polipectomia del colon ed ernioplastica inguinale sinistra. All'esame obiettivo: assenza dei polsi periferici a carico degli arti inferiori.
Il 22.10.2013 veniva sottoposto ad intervento chirurgico di “ By-pass Aorto - bifemorale in PTFE 16x
8 mm”, previa disostruzione di un tratto di aorta sottorenale. L'intervento, di Chirurgia Vascolare maggiore, si svolgeva nei tempi e nei modi normalmente previsti;
al termine dell'intervento il paziente veniva trasferito presso il servizio di anestetica e rianimazione per il trattamento intensivo post operatorio (ore 12:00); alle ore 14:00 manifestava tendenza all'ipotensione e, dopo controllo dei parametri coagulativi, si transfodeva PFC. Dalle ore 15:15 presentava instabilità emodinamica, con stato ipotensivo marcato, sicchè veniva disposta revisione chirurgica. Alle ore
17:00 veniva condotto in sala operatoria della Chirurgia Vascolare per “Shock emoraggico in emoperitoneo p.o” e sottoposto a “controllo emorragia intraddominale”. Dal referto operatorio risulta
“ …drenaggio di abbondante quantità di sangue e coaguli… buona tenuta dell'anastomosi aortica… assenza di fonti di sanguinamento attivo….”. Alle ore 19:15 il paziente rientrava nel reparto di
Rianimazione II per la prosecuzione terapeutica. Il 24.10.2013 tornava nel reparto di Chirurgia
Vascolare, alle ore 12:30, all'esame obiettivo con il seguente referto: “… buone condizioni generali, addome teso ma trattabile, alvo aperto solo ai gas, peristalsi presente… Diuresi conservata …”; tale quadro si mantenne stazionario nei due giorni successivi. Il 27.10.2013 dalla cartella clinica risulta un peggioramento della sintomatologia addominale con caratteristiche di tipo sub-occlusivo, per cui veniva richiesta consulenza chirurgia addominale con il seguente referto: “… attualmente non indicazione chirurgica. Continua digiuno. Si consiglia NPT. Da rivedere”. Dall'esame dei Rx diretta sull'addome risultava: “… distensione gassosa del colon e di anse del tenue con numerosi livelli idro- aerei…”. Il 29.10.2013 si annotava sulla cartella clinica una persistenza della sintomatologia
5 addominale e veniva richiesta Rx diretta addome con il seguente referto: “quadro Rx di ileoparalitico”. Consulenza chirurgica addominale: “paziente canalizzato a feci e gas (feci biliari)…
LA I fl x 3 e controllo Rx diretta addome a 24 ore”. Il 30.10.2013 il paziente ripeteva Rx diretta addome, che sostanzialmente confermava il quadro del giorno precedente;
veniva eseguita una nuova consulenza chirurgica addominale, che consigliava TC addome, nel cui referto si leggeva:
“… anse del grosso e piccolo intestino lievemente sovra distese e contenenti alcuni livelli idroaerei, senza franchi segni di sofferenza… Non idronefrosi… falda di versamento pleurico basale dx con associata disatelettasia al lobo polmonare inferiore omolaterale;
anche a sn presente modesta di versamento pleurico con disventilazione dell'adiacente parenchima… Iperpiressia al 39°”. Alle ore 21:50 veniva effettuata una nuova consulenza chirurgica addominale con il seguente referto: “… rimozione del drenaggio tubulare … Sospende LA … Da rivedere”. Il 31.10.2013 lieve miglioramento del quadro addominale;
il paziente ripeteva gli esami ematochimici, che mostravano miglioramento del quadro di anemizzazione e della funzionalità renale. Il 01.11.2013 dalla cartella clinica risultava recrudescenza del dolore addominale e si richiedeva nuova consulenza chirurgica addominale.
Ripeteva TC addome con il seguente referto: “ … la persistenza di m.d.c. iodato dopo due giorni permette di diagnosticare lieve idronefrosi di I grado a dx con medicalizzazione del tratto medio dell'uretere poi non più visualizzabile … minima soffusione fluida periaortica ed in parte pericecale… diffuso ed irregolare incremento della densità del tessuto adiposo mesenteriale con alcune immagini linfonodali suggestive per presumibile condizione flogistica. . Grosso e piccolo intestino sovradistesi… lieve CP_8 ispessimento dell'ultima ansa”. Alle ore 18:00 il paziente veniva avviato in sala operatoria di
Chirurgia Addominale con diagnosi di “occlusione intestinale da peritonite fibroadesiva ed ernia interna. Stenosi uretere di dx” e sottoposto a “Laparotomia esplorativa, lisi di aderenze e sbrigliamento anse, sbrigliamento ureterale dx, uretrotomia e posizionamento di tutore. Drenaggi” e trasferito presso il reparto di Rianimazione I. Nei giorni successivi manifestava un peggioramento del quadro clinico generale per l'instaurarsi di shock settico, con conseguente insufficienza multi organo
(MOF) fino a giungere al decesso in data 7.11.2013.
I congiunti del de cuius, odierni appellanti, hanno denunciato i seguenti profili di inadempimento:

1.Una prima condotta omissiva-commissiva, non avendo alcuno dei medici indicato al paziente ed ai suoi familiari di sospendere il AV e, nonostante ciò, di avergli somministrato
IN. Lamentavano, al riguardo, che all'atto del ricovero, nell'anamnesi, non era stata annotata alcuna terapia in atto;
nella visita anestesiologica era riportata l'assunzione di altri farmaci, ma non del AV o di terapia antiaggregante, né vi era la segnalazione di allergia a farmaci, mentre nella cartella infermieristica compariva il “AV” con punto interrogativo, come probabile responsabile di una allergia “orticaria”. L'assunzione contemporanea di farmaci antiaggreganti ed eparina ed il mancato controllo dei fattori della coagulazione, in occasione del primo intervento, avevano determinato l'emorragia;

2. L'erronea manovra chirurgica di incarcerazione dell'uretere, con due punti di sutura, che aveva causato idronefrosi, con segni di sofferenza intestinale;

6 3.La tardiva esecuzione del terzo intervento, solo 48 ore dopo la scoperta dell'occlusione intestinale (nella cartella clinica, alla data del 1.11.2013 era riportato “quadro occlusivo persistente da alcuni gg.”), complicata da sepsi e peritonite, che portava poi al decesso. A fronte di tale gravissima situazione clinica (peritonite generalizzata, stato settico, grave sofferenza intestinale per occlusione, idronefrosi per sospetto incarceramento dell'uretere di destra), se il terzo intervento fosse stato anticipato di 48 ore, il avrebbe avuto significative chance di PE sopravvivenza e guarigione.
Le risultanze della CTU espletata in primo grado dal dott. prof. che aveva escluso Per_2 Cont profili di responsabilità, a carico dei sanitari della causativi della morte di , Persona_1 sono state confermate dalla CTU disposta in appello, le cui conclusioni questa Corte ritiene di condividere in quanto esaustive e complete, scevre da vizi logici e di metodo.
La correttezza dell'analisi peritale svolta dal prof. in primo grado risulta confermata Per_2 non solo dalle conformi conclusioni del collegio peritale nominato da questa Corte, ma anche dall'assoluzione, “perché il fatto non sussiste”, del predetto consulente dall'accusa di falsa perizia, intervenuta nelle more del presente giudizio, come da dispositivo di sentenza penale n. 263/2023 reg. sent. del Tribunale di Foggia, depositato dagli appellati.
Il Collegio peritale nominato dalla Corte ha escluso profili di responsabilità nelle condotte dei sanitari che ebbero in cura in , evidenziando che “Il paziente , al momento del PE Persona_1 ricovero, presentava un quadro clinico severo legato alla patologia vascolare in essere: Arteriopatia
Ostruttiva Cronica Periferica (AOCP) con barrage aortico. La diagnosi di “barrage aortico” (diagnosi confermata da reperti di esame Angio TC eseguito presso altra struttura) identifica una condizione caratterizzata da trombosi ascendente completa dell'aorta addominale e delle sue due biforcazioni principali
(arterie iliache comuni) con ripercussioni sulla perfusione periferica;
nei casi in cui la trombosi ascendente interessa anche le arterie renali le ripercussioni emodinamiche interesseranno anche la perfusione renale, con una conseguente insufficienza renale acuta, evenienza gravata da un elevatissimo tasso di mortalità.
L'AOCP è una manifestazione anatomo patologica e clinica che si inserisce nel contesto di una vasculopatia aterosclerotica sistemica avanzata ed in rapida progressione;
tale condizione è predisponente all'insorgenza di eventi cardiovascolari acuti come l'infarto miocardico e l'ictus cerebri a cui il sig era Persona_1 comunque già predisposto a causa delle patologie croniche preesistenti e note quali l'ipertensione arteriosa, la dislipidemia, il diabete a cui si aggiungeva come cofattore di rischio e morbilità
l'abitudine tabagica”.
A conferma della gravità del quadro clinico del all'atto del ricovero, i CCTTUU hanno PE rilevato che “in sede di valutazione anestesiologica la condizione del paziente, espressa attraverso la classificazione ASA, sia stata sottostimata. La classe ASA (Physical Status Classification System) è un sistema di classificazione redatto dalla American Society of Anesthesiologists, utilizzato per stratificare il rischio operatorio di pazienti candidati a trattamento chirurgico. Tale classificazione non si riferisce esclusivamente al rischio anestesiologico ma piuttosto al rischio operatorio globale, legato alle condizioni del paziente e quindi alle sue patologie croniche, alle eventuali limitazioni funzionali, al tipo di intervento
7 ed alle complicanze possibili nel decorso postoperatorio. La valutazione anestesiologica collocava, a nostro giudizio erroneamente, il paziente in ASA 2. Tale classe si riferisce ad un paziente con disturbo sistemico di tipo lieve/moderato (senza rilevante limitazione funzionale), causato sia dalla condizione morbosa per la quale viene effettuato l'intervento, che da altre patologie. Il paziente in oggetto, affetto da barrage aortico, espressione di gravissima AOCP con severa limitazione funzionale, avrebbe dovuto pertanto essere inquadrato in ASA 3 anziché in ASA 2. Tale considerazione è suffragata anche dalla programmazione di ricovero in Terapia Intensiva Postoperatoria anziché in reparto di degenza ordinaria (Chirurgia Vascolare) nel post-operatorio, come sarebbe stato opportuno in un paziente a basso rischio operatorio”.
Tale valutazione anestesiologica non corretta, tuttavia, non ha comportato alcun pregiudizio al paziente, ma rileva allo scopo di evidenziare l'elevato rischio operatorio che gravava sul paziente.
Il difensore degli appellanti, in sede di osservazioni critiche, ha infondatamente contestato che, all'atto del ricovero, il quadro clinico del fosse severo, ove si consideri che, come PE puntualmente argomentato dai CTU, “il barrage aortico corrisponde ad una trombosi completa dell'aorta addominale e delle sue due biforcazioni principali (arterie iliache comuni) e rappresenta una manifestazione di vasculopatia aterosclerotica sistemica estremamente aggressiva, avanzata ed in rapida progressione con esito certamente letale se non corretta chirurgicamente, attraverso chirurgia dei grossi vasi che si configura come “chirurgia maggiore”. Come tale, è espressione di un quadro clinico cronico severo. Essa è associata nella quasi totalità dei casi ad altre manifestazioni aterosclerotiche, principalmente
a livello dei vasi coronarici e delle carotidi condizione che rende l'intervento sempre ad elevato rischio per
l'elevata possibilità di infarti miocardici ed ictus cerebrali”.
Né, a diverse conclusioni, induce il rilievo che, all'esame obiettivo, all'atto del ricovero, le condizioni generali furono giudicate “discrete, il decubito indifferente, il sensorio integro”: invero, il riportato esame obiettivo “non può essere strumento sufficiente a descrivere la gravità di un paziente affetto da patologia vascolare cronica e progressiva, poiché non prende in esame segni e sintomi di interesse vascolare ma di interesse neurologico centrale (sensorio integro) e di interesse cardiovascolare (decubito indifferente). Se l'esame obiettivo avesse voluto esplorare la patologia vascolare attiva, sarebbe bastato in quella sede effettuare un walking test che avrebbe manifestato la grave limitazione funzionale esistente, legata al barrage aortico. Tale test non fu effettuato, ma il dato era già noto ai curanti”.
Né modifica la gravità del quadro clinico esistente il fatto che l'intervento si sia svolto in elezione e non in urgenza. L'urgenza di intervenire fa riferimento all'entità del rischio attuale del paziente e non solo alla entità della patologia.
I periti hanno confermato che, in relazione alla patologia da cui era affetto il Basilico, vi era Cont indicazione all'intervento eseguito presso la “Le Linee Guida nazionali (SICVE) e quelle europee
(ESVS) concordano nel dare indicazione al trattamento chirurgico della patologia in questione, mediante
l'esecuzione di un by-pass aorto-bifemorale/bisiliaco che consenta da un lato di “superare” il tratto occluso, dall'altro di prevenire la trombosi ascendente dell'aorta addominale sottorenale. Un consensus internazionale denominato Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease
8 (TASC II) ha stabilito i criteri per il trattamento di tutte le arteriopatie periferiche, riservando all'occlusione aortica il solo trattamento chirurgico, escludendo il trattamento endovascolare con una raccomandazione di grado elevato”.
In relazione alle vicende successive, i CCTTUU hanno osservato che “l'intervento di by-pass aorto- bifemorale in PTFE (I intervento) per barrage aortico, che ha avuto come complicanza immediata, a 5 ore dal termine, un emoperitoneo con necessità di una successiva laparotomia esplorativa (II intervento) per il controllo dell'emostasi. La laparotomia non rivelava, almeno per quanto risulta dalla documentazione esaminata, alcun difetto di tecnica chirurgica1: le anastomosi vascolari risultavano correttamente eseguite ed il sanguinamento decritto come “a nappo” sembrava ascrivibile piuttosto ad una situazione emorragica diffusa tipica delle situazioni di alterazione emo-coagulativa che, infatti, in quel momento sussisteva, seppur modesta, come dimostrato dall'allungamento del tempo di tromboplastina parziale (PTT/ratio) nell'immediato postoperatorio (ratio 2.18, fibrinogeno 155). L'allungamento del PTT/ratio è il risultato dell'utilizzo intraoperatorio di eparina sodica”;….“tale effetto anti-coagulativo è voluto e necessario nella chirurgia dei grossi vasi e, di conseguenza, nessuna censura si può sollevare circa la imprescindibile somministrazione intraoperatoria di questa molecola. Nei pazienti che risulterebbero proni a sanguinamento peri-operatorio per contemporaneo utilizzo di eparina e di farmaci antiaggreganti piastrinici (come il AV), anch'essi capaci di alterare la coagulazione, senza peraltro che ciò sia evidenziabile attraverso esami di laboratorio, è pratica consolidata interrompere l'utilizzo di questi ultimi diversi giorni prima dell'intervento programmato. Tali farmaci (antiaggreganti piastrinici) vanno sostituiti con eparina a basso peso molecolare fino a 24 ore prima dell'intervento stesso, al fine di ridurre il rischio emorragico peri-operatorio lasciando che l'anticoagulazione, necessaria all'esecuzione dell'intervento, sia sostenuta esclusivamente da eparina sodica, il cui effetto anticoagulante può essere misurato attraverso
PTT/ratio ed antagonizzato con qualora se ne ravvisi la necessità. Nel caso in esame veniva CP_9 somministrato intraoperatoriamente un dosaggio basso di eparina (3.000 UI) e, probabilmente per questo motivo, non veniva somministrata RO per antagonizzarne gli effetti. L'utilizzo di CP_9 ha riguardo di non antagonizzare gli effetti anti-coagulativi dell'eparina al 100% poiché una blanda anticoagulazione residua protegge il paziente nei confronti di eventi trombotici precoci a carico degli innesti protesici. Va altresì sottolineato che il rischio emorragico post-operatorio sussiste in tutti i pazienti sottoposti a chirurgia ed in particolare a chirurgia dei grossi vasi e quindi anche dell'aorta, a prescindere dall'esistenza di una terapia antiaggregante piastrinica preesistente. Essendo la complicanza emorragica una possibilità concretamente intrinseca in tutte le procedure chirurgiche ed in particolare in quelle vascolari, essa viene chiaramente e dettagliatamente menzionata nella informazione al consenso informato fornita ai pazienti candidati a chirurgia”.
I periti, in risposta alle osservazioni dell'avv. Melchionda, hanno chiarito che “Il sanguinamento
“a nappo” è estremamente frequente in questo tipo di intervento perchè i numerosi ma piccoli circoli
9 collaterali che si sono formati per “bypassare” in maniera fisiologica il tratto di aorta occluso vengono inevitabilmente in parte interrotti durante la preparazione dei vasi”, e che “La trasfusione di sangue e plasma costituisce la terapia standard di qualsiasi tipo di sanguinamento acuto di entità tale da alterare i parametri vitali (frequenza cardiaca, pressione arteriosa), tale pratica è necessaria e imprescindibile in urgenza”, sottolineando e ribadendo che “il rischio emorragico è intrinseco ad ogni atto chirurgico in particolare se trattasi di chirurgia maggiore, l'antiaggregazione piastrinica ne aumenta solo l'entità”, e che
“il consenso informato serve a rendere edotti i pazienti che esistono rischi e complicanze connessi all'atto chirurgico proposto, in modo che la decisione di sottoporsi o rinunciare alla chirurgia, derivi dalla consapevolezza degli scenari possibili, tra i quali in “chirurgia maggiore” è compreso l'evento morte”.
Quanto, in particolare, al primo profilo di inadempimento lamentato dagli appellanti, i periti hanno, all'esito di un esame completo ed obiettivo della documentazione agli atti², osservato che
“un paziente, affetto da Arteriopatia Ostruttiva Cronica Periferica (AOCP) con barrage aortico, è presumibilmente sottoposto a terapia domiciliare con antiaggreganti piastrinici ma nel caso in esame tale terapia non risulta annotata nell'elenco dei farmaci assunti a domicilio (vedi cartella anestesiologica: “antipertensivo, Cardura, Zanedip, Adalat crono, Torvast, Plaunazide”) né risulta mai prescritta durante il ricovero”.
Hanno quindi evidenziato che “invece…il farmaco AV è menzionato solo in cartella infermieristica alla voce “allergie” facendo lecitamente ipotizzare che il paziente non lo potesse assumere a causa della reazione da esso provocata…”.
Correttamente, alla luce di quanto emerge ex actis, hanno concluso che “pertanto non è possibile e, anzi assolutamente arbitrario, affermare sulla base della sola documentazione sanitaria disponibile se tale mancata annotazione sia il frutto di una omissione nella compilazione della cartella clinica o se tale dato non sia stato riferito dal paziente ai sanitari per “dimenticanza” o perché non compreso nella sua terapia domiciliare. Qualora fosse dimostrata invece l'assunzione domiciliare del farmaco e la mancata sospensione di terapia antiaggregante piastrinica 7-8 giorni prima dell'intervento di barrage aortico e che quindi si sia verificata la sommazione degli effetti della terapia antiaggregante piastrinica con quelli anticoagulanti dell'eparina intraoperatoria, è indubbio che si sarebbe potuto configurare un notevole incremento del rischio emorragico peri-operatorio”.
Il difensore degli appellanti ha denunciato la contraddittorietà delle predette valutazioni e rilevato la falsità dell'assunto secondo il quale infermieristica>>, evidenziando che fascicolo, è dato atto della terapia domiciliare col AV. Risulta certo che il assumesse il PE
AV, tant'è che in occasione della colonscopia del 13-7-2013 gli fu consigliata “Mucosectomia della lesione del colon ascendente previa sospensione di 8 giorni del AV sostituito da fino a 24 ore Pt_6
10 prima della colonscopia”. Questa chiara informazione, in possesso dei medici che l'operarono senza prescrivergli l'interruzione della terapia domiciliare, accusa i chirurghi di una grave colpa, aggravata ancor più dal fatto che i medici della colonscopia avevano fatto l'anamnesi, che loro non fecero, e avevano prescritto la “sospensione di 8 giorni del AV”. Interruzione che, invece, non fu prescritta anche dai chirurghi prima dell'intervento di by-pass>>.
Le feroci contestazioni del difensore degli appellanti non scalfiscono la correttezza delle valutazioni dei periti, che in sede di risposta alle osservazioni hanno motivatamente e puntualmente replicato che la colonscopia, dalla quale risulta che il paziente assumesse
AV, era stata effettuata il 13/07/2013, tre mesi prima del ricovero per barrage aortico, quindi non si può né affermare né negare che al momento del ricovero il paziente fosse ancora in trattamento con tale farmaco.
Al riguardo, osserva la Corte che non può escludersi che il , dopo la sospensione per PE eseguire la colonscopia, non avesse più ripreso l'assunzione del AV, il che spiegherebbe la mancata indicazione del farmaco, da parte del paziente, tra quelli assunti al momento del ricovero il 21.10.2013.
Inconferente al riguardo è il richiamo, da parte degli appellanti, alla giurisprudenza di legittimità in tema di incompletezza della cartella clinica, ove si consideri che, nel caso di specie, gli appellanti non hanno dimostrato, né chiesto di dimostrare, che il avesse dichiarato di PE assumere il AV e che tale dichiarazione del paziente non fosse stata riportata nella cartella clinica.
Alla luce delle emergenze processuali è più logico ipotizzare che, al momento del ricovero, il paziente non assumesse il AV e che, in ogni caso, non avesse riferito ai sanitari di assumerlo.
In tal senso depone il rilievo che, avendo i medici riportato nella cartella clinica che il che PE assumeva terapia farmacologica, e riportato puntualmente il nome degli altri farmaci, ove il paziente avesse detto che assumeva (anche) il AV, i sanitari lo avrebbero scritto.
Evidentemente, se non lo hanno scritto – come per gli altri farmaci indicati –ciò non è stato riferito dal paziente. In questo senso depone, peraltro, proprio quanto riportato nella cartella infermieristica, dove vi è, si, il riferimento al AV, ma non tra i farmaci assunti, bensì alla voce allergie: il fatto che nella cartella infermieristica, tra le allergie ai farmaci, è indicato il
AV (seppure con il punto interrogativo) avvalora l'ipotesi che il paziente, all'atto del ricovero, non lo assumesse;
altrimenti non si spiega perché sarebbe stato indicato con riferimento alle allergie.
In ogni caso, i CTU hanno chiarito che “l'eparina intraoperatoria è mandatoria (e, dunque, imprescindibile) in chirurgia vascolare e non è stata somministrata per errore medico. In alcuni casi, dove si ritiene che il rischio cardiovascolare sia particolarmente elevato (come in questo caso con una patologia aterosclerotica avanzata), si può decidere di affrontare l'intervento chirurgico vascolare con la terapia antiaggregante in corso. È dimostrato che se da un lato aumenta il rischio emorragico, dall'altro si riduce
11 drasticamente il rischio cardiologico. Numerose linee guida attuali stanno andando in questa direzione”.
Quanto alle cause della morte del , premesso che non risulta eseguita alcuna indagine PE autoptica post mortem, i consulenti, sulla base dei dati documentali disponibili, interpretati alla luce delle conoscenze scientifiche e della loro esperienza tecnica specialistica, sono pervenuti alla conclusione che “la morte sia stato l'esito di una successione di complicanze del trattamento chirurgico di barrage aortico sopravvenute in un paziente con quadro clinico di particolare severità all'ingresso in ospedale”.
Tale concatenazione causale è stata così schematizzata:
Causa iniziale: AOCP
Cause intermedie (complicanze post-operatorie conseguenti all'intervento di by-pass aorto- bifemorale): Emoperitoneo da sanguinamento “a nappo” diffuso, sub-occlusione intestinale da peritonite fibro-adesiva in un contesto di verosimile risposta infiammatoria sistemica, sepsi da traslocazione batterica intestinale, polmonite
Cause terminali: insufficienza multiorgano (MOF) su base settica in paziente con FATTORI DI
RISCHIO PREDISPONENTI: età > 65 anni, ipertensione, dislipidemia, diabete con evoluzione in barrage aortico.
Con riferimento, in particolare, alla peritonite fibro-adesiva, i CCTTUU hanno specificato che
“essa è espressione di risposta infiammatoria sistemica che porta allo sviluppo di sindrome aderenziale che
è complicanza potenziale di qualsiasi tipo di intervento chirurgico addominale. Le aderenze sono infatti bande di fibre di tessuto cicatriziale che posono produrre incarceramento e/o strozzamento di segmenti intestinali, causando anche stati sub-occlusivi o francamente occlusivi. E 'indubbio che l'evento emorragico iniziale (emoperitoneo) abbia favorito e amplificato lo sviluppo di aderenze (comunque atteso per ogni procedura chirurgica addominale) che hanno poi determinato… lo stato sub-occlusivo con necessità del III intervento chirurgico (01/11/2013)”.
Alle contestazioni del difensore degli appellanti, i consulenti hanno replicato che, pur non essendo la peritonite una normale conseguenza di chirurgia addominale, tuttavia frequentemente in chirurgia addominale si sviluppa sindrome aderenziale, che può portare a stati sub-occlusivi o occlusivi. “Nel periodo immediatamente post-operatorio di un intervento addominale esiste una fase fisiologica chiamata in Medicina ileo paralitico. Questo rappresenta la conseguenza della mobilizzazione chirurgica delle anse intestinali che fisiologicamente smettono di funzionare e quindi interrompono momentaneamente il loro fisiologico movimento con conseguente interruzione dell'attività intestinale
(peristalsi assente, alvo chiuso a feci e gas, addome timpanico). In un periodo variabile da alcune ore ad alcuni giorni la peristalsi riprende gradualmente il suo normale funzionamento. Durante la fase di ileo paralitico, si possono formare delle aderenze che rallentano ulteriormente la ripresa fisiologica della peristalsi”.
Hanno quindi evidenziato che “dal punto di vista clinico, dopo il II intervento, il paziente presentava uno stato altalenante, caratterizzato da diversi episodi di dolore addominale e difficoltà nella canalizzazione, poi avvenuta il 27/10/2013”, e che “è noto che dopo intervento chirurgico addominale la canalizzazione
12 non è immediata ma che un ritardo oltre quanto previsto può essere suggestivo di una condizione di una subentrata ostruzione meccanica al transito (ileo meccanico) e/o riduzione o paralisi della motilità intestinale senza ostruzione meccanica (ileo dinamico o paralitico). Pertanto, nell'immediato postoperatorio di chirurgia addominale, il riscontro di ileo dinamico e/o rallentata canalizzazione non suscita di per sé particolare allarme come anche il dolore, la cui entità deve essere commisurata alla distanza temporale dall'intervento e alla sede dell'incisione chirurgica. Tali segni e sintomi possono tuttavia essere spia di complicanze e vanno quindi soppesati con attenzione in ogni singolo decorso postoperatorio”.
Nel caso del , “il dolore addominale e una difficoltosa canalizzazione possono “ex post” essere PE giustificati dalla sindrome aderenziale che si stava sviluppando ma, nei giorni antecedenti il 01/11/2013, mai il paziente mostrò un chiaro quadro di addome acuto (addome non trattabile, dolente e dolorabile alla palpazione superficiale, con peristalsi non apprezzabile), situazione che avrebbe imposto un intervento di urgenza. Durante tale periodo post-operatorio i sanitari valutavano quotidianamente lo stato clinico del paziente, attraverso il monitoraggio dei parametri vitali e di laboratorio, indagini radiologiche e molteplici consulenze di Chirurgia addominale”.3 “L'assenza di segni radiologici di sofferenza intestinale e la presenza di alvo aperto a feci non configuravano, nel periodo antecedente al 01/11/2013, una condizione di urgenza chirurgica. Una potenziale condizione patologica fu obiettivata solo il 01/11/2013 in sede di valutazione chirurgica e radiologica”.⁴
Sulla base di dette evidenze, i CCTTUU non hanno ravvisato censure nella condotta dei sanitari in relazione particolare al timing con cui fu eseguito in III intervento di viscerolisi (lisi delle aderenze con sbrigliamento delle anse), evidenziando che “al pari delle complicanze emorragiche, anche le complicanze gastrointestinali rappresentate dall'ileo (blocco intestinale) ostruttivo/dinamico, colite ischemica legate a sub-occlusione /occlusione intestinale sono rilevanti nella chirurgia addominale maggiore e, come tali, furono peraltro ampiamente indicate nell'informativa del consenso all'atto chirurgico…L'occlusione intestinale da peritonite fibro-adesiva e da ileo paralitico crea una alterazione della funzione di barriera della mucosa intestinale;
ciò può consentire una traslocazione batterica dal lume intestinale, dove albergano i batteri che costituiscono il microbiota, al torrente circolatorio. Questo meccanismo è alla base dello stato settico (sepsi) che il paziente presentò negli ultimi giorni della sua vita e che fu caratterizzato da particolare gravità innescando una insufficienza multiorgano (MOF). Durante il ricovero in Rianimazione, dove
è poi avvenuto il decesso, il paziente mostrò: insufficienza cardiocircolatoria con necessità di sostegno ³ Angio-TAC addome (30/10): “…Anse del grosso e piccolo intestino lievemente sovra-distese e contenenti alcuni livelli idro-aerei, senza franchi segni di 'sofferenza'…”. Consulenza di chirurgia addominale “…discreta distensione addominale, alvo aperto alle feci, peristalsi vivace con rumori di filtrazione”.
13 inotropo e vasocostrittore (Dopamina, Noradrenalina) insufficienza renale ingravescente con necessità di trattamento renale sostitutivo continuo (CRRT) e grave insufficienza respiratoria da impegno polmonare, quale espressione di una risposta infiammatoria sistemica”.
Tale conclusione dei CCTTUU è stata fortemente contestata dalla difesa degli appellanti, che hanno sostenuto che “Già prima del 1-11-2013 c'erano, tutti, i segni di “una condizione di urgenza chirurgica”, i segni sufficientemente inequivocabili che avrebbero dovuto spingere i medici, se fossero stati diligenti, ad approfondire la diagnosi;
così come avrebbero dovuto persuadere i tre ausiliari, se fossero equi
e obiettivi, a scorgere i segni salienti ed eloquenti della colpa, che fingono di non vedere…. Il 30-10-2013 - dunque due giorni prima dell'1-11-2013- data a cui ascrivono l'esordio, i medici ebbero a formulare un quesito diagnostico di “Occlusione intestinale”. Il 30-10-2013 i medici ebbero perciò a richiedere un esame
“Angio Tc Addom”. Il referto di questo esame, a firma Dott.ssa , recita testualmente: Persona_8
“Anse del grosso e piccolo intestino lievemente sovradistese e contenenti alcuni livelli idroaerei, senza franchi segni di «sofferenza». Il 30-10-2013 il paziente presentava dunque già un'occlusione intestinale, ma “senza segni di sofferenza” a carico delle pareti intestinali. Il 30-10-2013 avrebbe potuto, e dovuto, già essere sottoposto alla seconda revisione chirurgica, che avrebbe certamente avuto esito positivo. Gli ausiliari invece compiono un'interpretazione non sincera di questo esame del 30-10-2013. Assumono che esso dimostrerebbe, da un lato, “l'assenza di segni radiologici di sofferenza intestinale e la presenza di alvo aperto
a feci”; e d'altro canto, per loro, dimostrerebbe perfino che “Durante tale periodo post operatorio i sanitari valutavano quotidianamente lo stato clinico del paziente, attraverso il monitoraggio dei parametri vitali e di laboratorio, indagini radiologiche e molteplici consulenze di Chirurgia addominale”. Ma non trascrivono, i tre ausiliari, quanto è invece leggibile nella cartella clinica, ciò che ebbe attentamente ad annotare il dott. : “Quadro occlusivo persistente da alcuni giorni”...Così come risulta dalla Per_9 cartella stessa che il consulente chirurgo chiamato in pari data, 1-11-2013, così scriveva: “Quadro occlusivo persistente da alcuni gg. Attualmente alvo chiuso a feci e gas… Addome: disteso, ipertimpanico…
Peristalsi torpida. Ampolla (rettale, ndr) vuota. (sondino naso gastrico, ndr). In data 1-11- CP_10
2013 erano quindi comparsi gli inequivocabili segni di sofferenza intestinale di tipo settico/anossico”.
A tali rilievi i consulenti hanno, puntualmente, replicato, argomentando sulla base delle evidenze documentali, che “il reperto radiologico di “…leggera sovradistensione delle anse intestinali…” evidenziata dalla TAC addome del 30/10/2013 non configura di per sé urgenza chirurgica. L'urgenza chirurgica prevede l'associazione tra reperti clinici e radiologici. I reperti clinici che in quella fase avrebbero dovuto condurre ad intervento chirurgico d'urgenza sarebbero stati: addome non trattabile, dolente e dolorabile alla palpazione superficiale, con peristalsi non apprezzabile ed alvo chiuso a feci e gas ma in quella fase l'alvo era aperto e la TAC non mostrava segni di sofferenza intestinale”.
I consulenti hanno poi escluso qualunque incidenza causale, nella determinazione del decesso del , dell'intrappolamento del tratto medio dell'uretere destro “medializzato da due punti PE di sutura in prossimità della protesi aortica” - errore chirurgico verosimilmente verificatosi durante l'intervento di bypass aorto-bifemorale o nel corso della revisione chirurgica immediatamente
14 successiva - osservando che “il danno iatrogeno conseguente è stato solo temporaneo ed disfunzionalmente esiguo (idronefrosi di primo grado) e, in ogni caso, efficacemente riparato attraverso procedure di ureterotomia e posizionamento di doppio stent eseguite durante il terzo intervento di laparotomia dell'01/11/2013”.
Inoltre, osservando l'andamento dei parametri di funzionalità renale risultanti dal monitoraggio ematochimico nei giorni successivi alle due procedure chirurgiche che avrebbero causato l'intrappolamento ureterale, hanno espresso perplessità in merito alla effettiva correlazione tra tale danno iatrogeno e la compromissione funzionale renale, evidenziando che “nei giorni successivi ai primi due interventi dopo un iniziale peggioramento la azotemia (BUN) e la creatinina a partire dal giorno 27.10 migliorano fino al 30.10 nonostante vi sia idronefrosi mentre il peggioramento più significativo di ambedue i parametri si osserva successivamente nonostante lo sbrigliamento dell'uretere probabilmente per lo sviluppo di sepsi con MOF”
Tanto li ha portati, motivatamente, ad escludere il nesso di causalità tra l'intrappolamento del tratto medio dell'uretere destro e lo sviluppo di peritonite fibro-adesiva con occlusione intestinale e di stato settico e quindi con la morte del paziente, avvenuta il 07/11/2013.
L'esaustiva e completa disamina del collegio peritale nominato da questa Corte, che ha puntualmente replicato, punto per punto, alle osservazioni ed ai rilievi degli appellanti, pervenendo a conclusioni sovrapponibili a quelle rassegnate in primo grado dal prof.
esclude la necessità di una ulteriore rinnovazione di CTU, invocata, senza fondate Per_2 ragioni, dagli appellanti in comparsa conclusionale.
Come già rilevato in precedenza, il Tribunale in sede penale ha escluso l'ipotesi accusatoria di falsa perizia a carico del prof. sicchè, non sussistendo la falsa perizia, anche le Per_2 conclusioni del CTU del primo grado avvalorano, se ancora ve ne fosse bisogno, l'infondatezza della domanda attorea.
Questa Corte ritiene fondatamente di condividere le argomentazioni puntuali con le quali tutti i
CCTTUU che si sono occupati della vicenda hanno escluso la ravvisabilità di qualsivoglia profilo di responsabilità nel comportamento dei sanitari della struttura appellata che ebbero in cura il
, che possa porsi in correlazione con il sopravvenuto decesso del paziente, dovuto a PE complicanze, non addebitabili ai sanitari.
Dovendosi ricondurre il decesso a complicanze non altrimenti evitabili – come espressamente chiarito e ribadito anche dal prof. note in letteratura medico scientifica, in un Persona_2 paziente con grave patologia aortica (AOCP) e plurimi fattori di rischio predisponenti (età, ipertensione, dislipidemia, diabete con evoluzione in barrage aortico), il trattamento sanitario è da considerarsi come l'occasione che le ha cagionate.
In proposito deve osservarsi che, come la S.C. ha già più volte chiarito (v. Cass. 30/06/2015, n.
13328; Cass. 11/11/2019, n. 28985), il lemma "complicanza" - con il quale la medicina clinica e la medicina legale designano solitamente un evento dannoso, insorto nel corso dell'iter terapeutico,
15 che pur essendo astrattamente prevedibile, non sarebbe evitabile - è di per sé inutile nel campo giuridico.
Ciò perché, quando, nel corso dell'esecuzione di un intervento o dopo la sua conclusione, si verifichi un peggioramento delle condizioni del paziente, delle due l'una:- o tale peggioramento era prevedibile ed evitabile, ed in tal caso esso va ascritto a colpa del medico, a nulla rilevando che la statistica clinica lo annoveri in linea teorica tra le "complicanze";- ovvero tale peggioramento non era prevedibile oppure non era evitabile, ed in tal caso esso integra gli estremi della "causa non imputabile" di cui all'art. 1218 c.c., a nulla rilevando che la statistica clinica non lo annoveri in linea teorica tra le "complicanze".
Al diritto non interessa se l'evento dannoso non voluto dal medico rientri o no nella classificazione clinica delle complicanze. Interessa solo se quell'evento integri gli estremi della
"causa non imputabile": ma è evidente che tale accertamento va compiuto in concreto e non in astratto (così, in motivazione, Cass. n. 13328 del 2015, cit. e, più di recente, Cassazione civile sez.
VI, 29/11/2022, n.35024 e Cass. n. 9198/2024: “Nel giudizio di responsabilità medica, per superare la presunzione di cui all'art. 1218 c.c. non è sufficiente dimostrare che l'evento dannoso per il paziente costituisca una "complicanza", rilevabile nella statistica sanitaria, dovendosi ritenere tale nozione - indicativa nella letteratura medica di un evento, insorto nel corso dell'iter terapeutico, astrattamente prevedibile ma non evitabile - priva di rilievo sul piano giuridico, nel cui ambito il peggioramento delle condizioni del paziente può solo ricondursi ad un fatto o prevedibile ed evitabile, e dunque ascrivibile a colpa del medico, ovvero non prevedibile o non evitabile, sì da integrare gli estremi della causa non imputabile.
(In applicazione del principio, la S.C. ha confermato la decisione di merito, la quale aveva escluso la responsabilità del medico per la paresi dei nervi laringei e per una transitoria ipocalcemia sofferte dal paziente in esito ad un intervento di tiroidectomia, perché dall'accertamento compiuto era emerso che i menzionati esiti peggiorativi, seppur prevedibili, non erano evitabili, a nulla rilevando la loro teorica classificazione clinica - irrilevante sotto il profilo giuridico - come complicanze)”).
Secondo la Corte di legittimità, ove il medico abbia usato l'ordinaria diligenza, causa non imputabile è l'evento non prevedibile "o" non evitabile, nel senso che resta non imputabile, ai sensi e per gli effetti dell'art. 1218 c.c., anche la causa bensì prevedibile (come, per definizione, è la complicanza nota nella casistica e letteratura scientifica), ma tuttavia non evitabile, se non mediante la rinuncia a priori all'intervento che, pure, (come nella specie) deve invece ritenersi necessario ed indispensabile per la stessa sopravvivenza del paziente, correttamente prescritto ed eseguito.
Particolarmente chiara sul punto è Cass. n. 13328/2015 che, nel riferirsi ai caratteri della imprevedibilità e inevitabilità che la causa di impossibilità dell'adempimento o dell'esatto adempimento deve presentare perché possa dirsi non imputabile al debitore, usa la congiunzione
"oppure" (conf. Cass. 35024/2022, cit.).
Facendo applicazione delle suddette coordinate ermeneutiche, nel caso di specie, risulta provato che: 1) gli interventi, necessari, si sono conformati alle leges artis applicabili al caso clinico del
16 paziente;
2) il personale della struttura sanitaria ha tenuto una condotta indenne da qualsiasi addebito di scarsa diligenza o di imperizia;
3) nessuna incidenza causale, rispetto al peggioramento delle condizioni del paziente ed all'exitus, ha avuto l'intrappolamento dell'uretere con i due punti di sutura, 3) le complicanze occorse, pur essendo astrattamente prevedibili, non erano evitabili.
In definitiva, nel caso concreto, il decesso del non fu dovuto a responsabilità dei sanitari. PE
IV. Con l'ultimo motivo gli appellanti censurano la statuizione di condanna al pagamento delle spese di lite, liquidate in € 21.387,00 oltre accessori, lamentando che, nonostante il valore indeterminabile della controversia (essendo l'importo di € 4.500.000,00, indicato nel petitum, solo orientativo e relativo), il Tribunale ha liquidato il massimo dello scaglione delle cause di valore indeterminabile di complessità alta, di fatto applicando quello tra € 260.000,00 e 520.000,00, nonostante la causa non fosse complessa dal punto di vista delle questioni giuridiche trattate, con una istruttoria non articolata, limitata all'espletamento della CTU.
Il motivo è fondato nei limiti di seguito esposti e va accolto, per quanto di ragione.
Il primo giudice, nonostante gli attori avessero chiesto la condanna dei convenuti al risarcimento del danno nella misura di € 4.500.000,00, ha correttamente liquidato i compensi professionali considerando la causa di valore indeterminabile (pur non esplicitandolo), in ossequio al principio secondo il quale, ai fini della determinazione dello scaglione degli onorari di avvocato per la liquidazione delle spese di lite a carico della parte la cui domanda di risarcimento del danno sia stata rigettata, il valore della causa, che va determinato in base al “disputatum”, deve essere considerato indeterminabile quando, pur essendo stata richiesta la condanna di controparte al pagamento di una somma specifica, vi si aggiunga l'espressione “o di quella maggiore o minore che si riterrà di giustizia” o espressioni equivalenti (cfr. Cass. civ. I, ord. n. 10984 del 26.4.2021), come nel caso di specie.
Il Tribunale ha poi liquidato i compensi applicando i valori massimi dello scaglione indeterminabile di complessità alta.
Ritiene la Corte che, più correttamente, tenuto conto del valore indeterminato della controversia, dell'oggetto del giudizio -causa di responsabilità professionale medica di complessità media, involgente questioni normalmente ricorrenti in cause aventi detto oggetto - della natura e del numero delle questioni trattate, e dell'attività espletata (una CTU, alla quale pure facevano seguito copiosissime osservazioni da parte degli attori, con plurime richieste di rinnovazione della CTU), il Tribunale avrebbe dovuto liquidare i parametri medi di cui al D.M. n. 55/2014, tenendo conto dello scaglione delle cause di valore indeterminabile di complessità media.
Pertanto, i compensi professionali del primo grado vanno rimodulati e liquidati nella misura, che la Corte ritiene congrua, di € 10.500,00 oltre accessori.
Solo nei suddetti limiti l'appello va accolto.
Quanto alle spese del presente grado, considerato l'esito del giudizio, l'accoglimento del gravame solo in minima parte e la soccombenza degli appellanti rispetto alla domanda proposta, ritiene la
17 Corte di compensare per 1/5 tra le parti le spese, e condannare gli appellanti alla rifusione, in favore degli appellati, dei residui 4/5 delle spese, liquidate nella misura indicata in dispositivo, in applicazione dei paramenti medi di cui al D.M. 55/2014, come modificato dal D.M. 147/2022, relativi alle cause di valore indeterminabile complessità media.
Le spese della CTU espletata nel presente giudizio, liquidate con separato decreto, vanno definitivamente poste a carico degli appellanti, soccombenti rispetto alla domanda proposta.


P.Q.M.


La Corte di Appello di Bari, definitivamente pronunciando sull'appello proposto da
[...]
, , , e , nei Parte_1 Parte_2 Parte_3 Parte_4 Parte_5 confronti della Controparte_1 [...]
, con sede in San Giovanni Rotondo, in persona del legale rappresentante pro Controparte_1 tempore, , , Controparte_2 Controparte_3 Controparte_4 CP_5
, avverso la sentenza n. 775/2020 emessa dal Tribunale di Foggia in data 11.6.2020, Controparte_6 ogni altra istanza, deduzione, ed eccezione disattesa o assorbita, così provvede:

1. in parziale accoglimento del gravame, ed in riforma del capo sub 2) della sentenza appellata, CP_1 liquida in complessivi € 10.500,00, il compenso professionale in favore dei convenuti, oltre nella misura del 15%, IVA e CAP come per legge;

2. conferma nel resto l'impugnata sentenza;

3. compensa per 1/5 tra le parti le spese del presente grado di giudizio e condanna gli appellanti, in solido tra loro, alla rifusione, in favore degli appellati, dei restanti 4/5, che si liquidano per l'intero in € 12.200,00, oltre RFSG nella misura del 15%, I.V.A. e C.A.P. come per legge;

4. pone le spese della CTU espletata nel presente giudizio definitivamente a carico degli appellanti.
Così deciso in Bari, nella Camera di Consiglio della Terza Sezione Civile della Corte, il 23 luglio
2025.
Il Consigliere estensore
Dott.ssa Maristella Sardone
Il Presidente
Dott. Salvatore Grillo
18 1. DA COMPARE FOOTNOTE PAGES ¹ La frase dei CCTTU vuole significare che il sanguinamento osservato non derivava da deiscenza dell'anastomosi aorto-iliaca, essendo stata questa correttamente confezionata. ² Priva di pregio è la censura del difensore degli appellanti ai CTU, rei di aver fondato la valutazione sulla base di quanto risulta dalla documentazione, in quanto, come correttamente replicato dai consulenti, la documentazione clinica è l'unica fonte disponibile di informazioni, in relazione alla finalità medico-legale della relazione, trattandosi di persona deceduta e non sottoposta ad esame autoptico. ⁴ TAC addome completo del 01/11/2013 risultò “…Colecisti notevolmente distesa…lieve idronefrosi di I grado a dx…Si associa un diffuso ed un irregolare incremento della densità del tessuto adiposo mesenteriale con alcune immagini linfonodali fino a circa 12.5 x 7 mm suggestive per una presumibile condizione flogistica. . CP_8 Grosso e piccolo intestino sovradistesi…”. Consulenza Chirurgica 1/11/2013: “in pz febbrile, resistente alla terapia anti-piretica ER +…” (ER: segno clinico di infiammazione peritoneale) in paziente con persistenza di stato occlusivo nel post-operatorio e con comparsa di febbre nella serata del 30/10/2013.