Composta dagli Ill.mi Sigg.ri Magistrati: Udienza pubblica
Dott. FATTORI Paolo - Presidente - del 12/12/2002
Dott. DE GRAZIA Benito - Consigliere - SENTENZA
Dott. BRUSCO Carlo - Consigliere - N. 1472
Dott. CHILIMBERI Alfonso - Consigliere - REGISTRO GENERALE
Dott. ATRIPALDI Umberto - Consigliere - N. 13021/2002
ha pronunciato la seguente:

SENTENZA
sul ricorso proposto da:
1) EL UC nato a [...] il [...];
2) ZZ NI nato a [...] il [...];
3) ON AT nato a [...] il [...];
avverso la sentenza in data 3 ottobre 2001 della Corte d'Appello di Bologna. Visti gli atti, la sentenza denunziata e il ricorso.
Udita in pubblica udienza la relazione fatta dal Consigliere Dott. Brusco.
Udito il Pubblico Ministero in persona del Dott. Vittorio Meloni che ha concluso per il rigetto di tutti i ricorsi.
Uditi i difensori avv.ti: prof. Luigi Stortoni per VI;

Giuseppe Coliva e Giuseppe Giampaolo per AL;

Maria Parma per AL;

i quali hanno concluso chiedendo l'accoglimento di tutti i ricorsi. La Corte osserva:
1) Premessa. La Corte d'Appello di Bologna, con sentenza 3 ottobre 2001, ha confermato la sentenza 14 luglio 2000 del Tribunale della medesima Città che aveva condannato EL UC, ZZ NI e ON AT alla pena di mesi quattro di reclusione ciascuno per il delitto di omicidio colposo in danno di SS RI LA deceduta il 21 aprile 1996 a seguito di una grave forma emorragica insorta dopo il parto cesareo avvenuto il 5 marzo precedente. Con la medesima sentenza la Corte ha rigettato l'appello proposto dalle sole parti civili nei confronti di LI AN assolto dal giudice di primo grado dal medesimo reato.
La Corte di merito ha ritenuto accertato che EL, ZZ e ON - rispettivamente direttore responsabile del servizio di fisiopatologia prenatale, aiuto e sanitario curante, caporeparto e sanitario curante del medesimo servizio presso il policlinico S. Orsola di Bologna - avessero trattato in modo negligente e imprudente il caso loro sottoposto. La persona offesa era stata ricoverata presso l'indicata struttura ospedaliera il 29 febbraio 1996 per minaccia di parto prematuro e il 5 marzo successivo era avvenuto il parto gemellare con taglio cesareo. Malgrado nella stessa giornata fosse comparso un ematoma, rimosso chirurgicamente, e la presenza di altro ematoma fosse stata accertata l'8 marzo la donna era stata dimessa il 15 marzo successivo e, dopo meno di 24 ore, nuovamente ricoverata a seguito di forti dolori addominali accompagnati da notevole sanguinamento. Nella notte tra il 19 e il 20 marzo era stata nuovamente operata a seguito di nuove perdite ematiche e solo il 21 marzo venivano eseguiti esami specifici che evidenziavano una sindrome da emofilia acquisita (denominata anche fattore 8^). I giudici di merito hanno ritenuto che, se fossero stati disposti tempestivamente gli accertamenti specifici eseguiti soltanto il 20 marzo, sarebbe stato possibile accertare la reale natura della patologia che avrebbe pertanto essere efficacemente contrastata con gli opportuni interventi terapeutici utilizzabili al fine di salvare la vita della donna.
2) I ricorsi. Tutti gli imputati hanno proposto ricorso contro la sentenza d'appello indicata.
Con il ricorso proposto il prof. UC EL censura la sentenza impugnata sotto diversi profili deducendo i seguenti vizi:
1) la violazione degli artt. 521 e 522 c.p.p. in quanto la Corte di merito, preso atto che il ricorrente era intervenuto solo la mattina del 18 marzo quando, per la prima volta, gli fu sottoposto il caso della paziente, gli ha addebitato di aver tollerato e convalidato la prassi di consulenze angiologiche telefoniche che mai gli era stata contestata e che comunque non era a lui riferibile;

2) la violazione degli artt. 53 (rectius 43) e 589 cod. pen., nonché vizio di motivazione, in relazione agli accertati elementi di colpa ravvisati dai giudici di merito a carico del ricorrente. Il ricorrente sottolinea, con il motivo proposto, la mancanza di motivazione su affermazioni apodittiche contenute nella sentenza impugnata, tra l'altro prive di valore scientifico ovvero non confermate da alcun elemento di prova (la circostanza che un sanguinamento copioso non può derivare da rottura di un capillare;

la presenza, fin dal primo ricovero, di sintomi non equivoci della presenza di fattori inibenti la coagulazione;
l'affermazione che dopo l'intervento chirurgico del 19 marzo non si verificò il sanguinamento perché la quantità di sangue era ridotta al minimo). In realtà, secondo il ricorrente, tutti gli elementi a disposizione dei sanitari erano tali da convalidare la diagnosi di una ipotesi LAC (patologia frequente provocata da un fattore che inibisce la coagulazione ematica a causa della presenza di fosfolipidi) e non della rarissima patologia, denominata fattore 8^, costituita dalla sindrome da emofilia acquisita). Del resto la persistente anemizzazione cui fa riferimento la Corte di merito si rese evidente il giorno 18 marzo in corrispondenza degli approfondimenti diagnostici disposti dal ricorrente. Infine si lamenta, con il medesimo motivo, la apoditticità delle affermazioni relative alle ragioni che avrebbero dovuto indurre i sanitari ad effettuare gli accertamenti diagnostici per la verifica della patologia poi accertata senza che da nessun elemento potesse trarsi il sospetto dell'esistenza di tale patologia.
3) La violazione degli artt. 40, 41 e 589 cod. pen., in relazione all'art. 606 comma 1^ lett. b e c del codice di rito, nonché vizio di motivazione nel punto in cui la sentenza impugnata ha ritenuto l'esistenza del rapporto di causalità tra la condotta e l'evento. Su questo tema, posto che al ricorrente può essere in ipotesi addebitata una condotta colposa a partire dal 18 marzo, si evidenzia nel ricorso che la sentenza impugnata fa riferimento al parere dei periti che però si sono espressi solo in termini di possibilità, e neppure di probabilità, di successo di un trattamento sanitario anticipato di 24 o 48 ore (la cura corretta fu somministrata, senza esito, a decorrere dal 20 marzo) rispetto alla data di primo intervento del ricorrente. Inoltre, sempre sul problema della causalità, la sentenza impugnata avrebbe sovrapposto questo tema a quello della colpa ed avrebbe confuso l'esigenza di identificare la causa dell'evento con l'inesistenza di una causa sopravvenuta (problema che può porsi soltanto quando sia provata l'esistenza della causa primaria).
4) Infine si denunzia la violazione dell'art. 606 comma 1^ lett. d del c.p.p. in ordine al mancato espletamento, subordinatamente richiesto, di una nuova perizia sull'esistenza del rapporto di causalità.
ON AT, con il ricorso da lui proposto, ha dedotto:
1) l'erronea applicazione della legge penale, nonché illogicità e contradditorietà della motivazione, sull'esistenza dell'elemento soggettivo del reato. In particolare la Corte di merito avrebbe, in contrasto con quanto emerso nel processo, escluso la difficoltà diagnostica del caso confondendo questo concetto con la facilità di accertamento della patologia di cui era portatrice la persona offesa. Quanto all'esigibilità della condotta il ricorrente sottolinea come la propensione per la diagnosi LAC non fu dovuta ad una scelta incongrua ma alla circostanza che tutti gli elementi a disposizione facevano propendere per questa diagnosi per cui non era da lui esigibile una condotta, diversa. I primi sintomi della sindrome emocoagulativa si manifestarono il 19 marzo e appena sorse il dubbio di una alternativa diagnostica questa fu immediatamente verificata. Illogica sarebbe poi l'immotivata affermazione che una consulenza angiologica diversa da quella effettuata (telefonicamente) avrebbe consentito una diagnosi precoce.
2) l'erronea applicazione della legge penale in relazione alla ritenuta esistenza del rapporto di causalità tra la condotta del ricorrente e l'evento. In sintesi, con il motivo di ricorso, si lamenta che la Corte di merito abbia individuato in termini di mera possibilità di evitare l'evento l'esistenza del nesso di condizionamento.
ZZ NI, ha proposto, a mezzo dei suoi difensori, due distinti atti di ricorso.
1) Con il primo ricorso ha dedotto la violazione dell'art. 606 comma 1^ lett. e ed c del codice di rito. Con l'unica censura si deduce che la sentenza impugnata sarebbe venuta meno all'obbligo di motivazione su alcuni dei motivi specifici di appello e avrebbe illogicamente motivato su altri (sull'esistenza di un "brusco abbassamento" dell'emoglobina nel pomeriggio del 16 marzo, sull'esistenza di un grave stato di anemia nei giorni dal 16 al 19, sull'esistenza di sospetti diagnostici anteriori al 17 marzo, sul sanguinamento al momento del parto, sul mancato aggiornamento della diagnosi iniziale). Altrettanto immotivatamente la sentenza impugnata avrebbe ritenuto contradditorio il quadro clinico emerso a seguito della consulenza angiologica telefonica che, al contrario, confermava la diagnosi LAC ed era stata confermata dai valori accertati dell'emoglobina.
2) Con il secondo motivo del primo ricorso il ricorrente ZZ censura la sentenza impugnata sul punto relativo all'affermata esistenza del rapporto di causalità in contrasto con la più recente giurisprudenza della Corte di Cassazione e accogliendo orientamenti ormai superati del giudice di legittimità, anche con l'errato richiamo ad opinioni dottrinarie, che ritenevano potesse affermarsi l'esistenza del nesso di condizionamento in termini di probabilità e non di certezza o quasi certezza. Del resto i periti avevano ritenuto che un intervento terapeutico idoneo maggiormente tempestivo avrebbe soltanto ridotto il rischio.
Con il secondo ricorso ZZ NI ha dedotto le seguenti censure avverso la sentenza della Corte bolognese:
1) mancanza e manifesta illogicità della motivazione, nonché inosservanza ed erronea applicazione della legge penale, in merito all'accertamento dell'elemento soggettivo del reato in capo al ricorrente. In particolare la sentenza non individua gli elementi che avrebbero dovuto indurre il ricorrente, che ebbe a visitare la paziente il giorno 16 marzo all'atto del secondo ricovero, a sospettare l'esistenza della grave patologia poi accertata. Il 16 marzo la donna presentava infatti un sanguinamento non diffuso e limitato alla zona di sutura dell'intervento cesareo e i valori di emoglobina, prontamente richiesti dal Dott. ZZ, erano del tutto soddisfacenti;
e nei giorni successivi il ricorrente (che apparteneva ad altro reparto) non si occupò più del caso. La Corte non ha inoltre considerato che la dimissione precedente era avvenuta a seguito di regolare decorso post operatorio e il ricorrente non aveva alcun motivo per dubitare di quanto annotato in cartella clinica. La Corte sarebbe poi caduta in un grossolano errore per aver addebitato al Dott. ZZ di non aver valutato il valore abnorme del PTT (tempo di tromboplastina parziale), analisi che fu eseguita solo il 18 marzo;
lo stesso è a dirsi per la diminuzione dei valori dell'emoglobina che si verificò dopo che il ricorrente lasciò l'ospedale per la fine del turno (la mattina del 17). In conclusione, su questo punto, nessun elemento di conoscenza sulla possibilità della grave patologia esisteva nel periodo in cui il ricorrente ebbe a trattare il caso ne' fu portato alla sua conoscenza;
ed egli si attivò per una corretta diagnosi in base alle risultanze conosciute o conoscibili.
2) il medesimo vizio in relazione alla ritenuta esistenza del rapporto di causalità tra la condotta accertata e l'evento riconosciuto in base a criteri esclusivamente di tipo probabilistico e non in termini di certezza.
Il prof. ZZ ha poi tempestivamente depositato memoria difensiva con la quale, dopo aver richiamato i principi di recente affermati dalle sezioni unite di questa Corte sul tema della causalità nei reati omissivi impropri (sentenza 10 luglio 2002 n. 30328), censura la sentenza impugnata perché non avrebbe applicato i principi in questa decisione affermati ma si sarebbe rifatta alla teoria che fa riferimento al cd. alimento del rischio come risulterebbe dal tenore dei pareri espressi da periti e consulenti tecnici riportati nella motivazione. In particolare la Corte di merito non avrebbe considerato che l'applicazione dei principi di valutazione del complesso indiziario per i fini in questione non rispondeva ai criteri previsti dall'art. 192 comma 2^ c.p.p. per la mancanza dei caratteri di ', precisione e concordanza. In definitiva la sentenza impugnata avrebbe adottato criteri probabilistici in contrasto con quanto deciso dalle sezioni unite.
Alla pubblica udienza del 12 dicembre 2002 il Procuratore generale presso questo Ufficio ha concluso chiedendo il rigetto di tutti i ricorsi dei quali invece i difensori dei ricorrenti hanno chiesto l'accoglimento.
3) Le eccezioni di natura processuale. a) La corrispondenza tra accusa e sentenza. Va anzitutto esaminata la doglianza formulata dal prof. EL e relativa all'asserita violazione degli artt. 521 e 522 c.p.p. per avere, i giudici di merito, ritenuto l'esistenza di un elemento di colpa costituito dall'aver tollerato e approvato la prassi delle consulenze telefoniche e per aver consentito che i medici del reparto facessero ricorso, solo in casi particolari, agli approfondimenti diagnostici in precedenza ricordati. Com'e' noto la giurisprudenza di legittimità adotta, nel verificare la mancata corrispondenza tra accusa contestata e fatto ritenuto in sentenza, criteri non formali o meccanicistici ma criteri sostanziali e si ispira al principio secondo cui il parametro che consente di verificare, nel caso in cui sia accertato lo scostamento indicato, l'esistenza della violazione del principio ricordato è costituito dal rispetto del diritto di difesa nel senso che l'imputato deve avere avuto, in concreto, la possibilità di difendersi dall'accusa contestatagli come avviene nei casi in cui dell'addebito si sia trattato nelle varie fasi del processo ovvero in quelli nei quali sia stato lo stesso imputato ad evidenziare il fatto diverso quale elemento a sua discolpa (si vedano, da ultimo, nella giurisprudenza di legittimità, Cass., sez. 4^, 27 febbraio 2002 n. 7725, Burali;

sez. 2^, 12 ottobre 2000 n. 11082, Fichera;
15 marzo 2000 n. 5329, Imbimbo;
sez. 1^, 19 novembre 1999 n. 383, Cameli). Naturalmente non deve trattarsi di fatto completamente diverso ed eterogeneo con immutazione dell'imputazione nei suoi elementi essenziali (v. Cass., sez. 1^, 14 aprile 1999 n. 6302, Iacovone;
sez. 5^, 5 ottobre 1999 n. 14101, Modaudo;
sez. 1^, 14 gennaio 1999 n. 2642, Catone). Nel caso di specie, premesso che le condotte ritenute colpose si inseriscono a pieno titolo nell'attività professionale svolta dal ricorrente e riguardano le direttive sulle modalità terapeutiche impartite in considerazione della posizione apicale del prof. EL e specificamente rilevanti nella trattazione del caso in esame - dal che può dedursi che non si tratta di fatti eterogenei rispetto alla contestazione - è da rilevare che dalla sentenza impugnata risulta come il ricorrente nel corso del dibattimento di primo grado non solo si sia difeso ampiamente da questo aspetto dell'accusa ma si sia assunto esplicitamente la paternità delle direttive impartite e la responsabilità delle sue scelte. Non può quindi ritenersi verificata la violazione lamentata. Va in ogni caso rilevato che il capo d'imputazione inizialmente formulato non era del tutto silente sul problema della riferibilità di talune direttive e di talune prassi alla posizione di supremazia del prof. EL all'interno del servizio in quanto vi si faceva riferimento non solo alle iniziative terapeutiche proprie del ricorrente ma, altresì, ai "doveri di vigilanza e controllo connessi alla posizione apicale" da lui ricoperta quale responsabile del servizio. b) Mancata assunzione di prova decisiva. Il prof. EL ha formulato questa eccezione, deducendo la violazione dell'art. 606 comma 1^ lett. d del codice di rito, in relazione al rigetto della richiesta formulata al giudice di appello di disporre una nuova perizia sull'esistenza del rapporto di causalità ma anche questa censura è infondata.
Com'è noto il vizio in esame è configurabile quando non sia stato ammesso un mezzo di prova che, in astratto, poteva determinare una diversa valutazione da parte del giudice inficiando quindi il giudizio formulato per la mancata assunzione di una prova che si assume decisiva. Va però rilevato, nel caso in esame, che la costante giurisprudenza della Corte di Cassazione esclude che la perizia possa farsi rientrare nel concetto di prova decisiva fatto proprio dall'art. 606. La lettera d citata contiene infatti un esplicito riferimento all'art. 495 comma 2^ c.p.p. e pertanto si riferisce alle prove a discarico mentre la perizia non può essere considerata tale stante il suo carattere per così dire "neutro", sottratto alla disponibilità delle parti e sostanzialmente rimesso alla discrezionalità del giudice (in tal senso v. Cass., sez. 3^, 28 ottobre 1998, Patrizi;
sez. 1^, 23 ottobre 1997, Geremia;
sez. 5^, 30 aprile 1997, Ritossa;
sez. 6^, 26 novembre 1996, Tornabene;
sez. 1^, 17 giugno 1994, Jahrni). La mancata effettuazione di un accertamento peritale non può quindi essere dedotta con la censura in esame;
ferma restando la possibilità di dedurre il vizio di motivazione ove il giudice di merito fondi la ricostruzione dei fatti su indimostrate affermazioni o su pareri tecnici legalmente acquisiti al processo ma non valutati criticamente. Il che, per quanto si dirà, non è nella specie avvenuto.
4) L'elemento soggettivo del reato. Ciò premesso deve rilevarsi che le censure proposte dai ricorrenti attengono sia all'elemento soggettivo della fattispecie, la colpa, che all'elemento oggettivo costituito dall'esistenza del rapporto di causalità. Poiché i tre imputati sono intervenuti in tempi diversi e le modalità terapeutiche adottate non appaiono del tutto sovrapponibili la verifica di legittimità riguarderà preliminarmente l'esistenza della colpa da un punto di vista "oggettivo" (se cioè la Corte di merito abbia fornito di congrua e non illogica motivazione l'affermazione che gli accertamenti diagnostici e le terapie somministrate abbiano avuto caratteristiche di inidoneità per negligenza dei medici) per poi verificare se gli elementi di colpa ravvisati siano stati o meno illogicamente attribuiti ai tre imputati. Successivamente si procederà ad esaminare le censure, formulate dai ricorrenti, che riguardano l'esistenza del rapporto di causalità tra le condotte accertate e l'evento. Per entrambi gli elementi costitutivi del reato le censure di analogo contenuto verranno esaminate congiuntamente.
Sotto il primo profilo (la colpa) va rilevato che la sentenza impugnata ha accertato che - fin dalla prima fase in cui la persona offesa venne sottoposta a trattamento terapeutico presso il reparto nel quale prestavano servizio gli imputati - la diagnosi in merito alla patologia esistente non fu correttamente formulata. È stato infatti accertato che la paziente SS RI LA, era affetta da sindrome da emofilia acquisita (fattore 8^) e non dalla sindrome LAC (fattore inibente la coagulazione a causa della presenza di antifosfolipidi). Questa diagnosi non è posta in discussione da alcuno dei ricorrenti (se non per quanto riguarda il momento dell'insorgenza della malattia) per cui il problema che si pone è quello di verificare se la patologia fosse riconoscibile e accertatile, e da quale momento, da parte dei medici che ebbero a seguire la paziente.
I giudici di merito hanno fondato la risposta positiva a questo quesito sulle seguenti considerazioni: la diagnosi iniziale (formula LAC) che, per la frequenza della patologia, poteva ragionevolmente essere ritenuta inizialmente valida non poteva, al contrario, essere confermata nel momento in cui le terapie somministrate dimostravano la loro inefficacia. In questo momento i terapeuti avevano l'obbligo di esplorare anche le ipotesi meno frequenti e quelle rare come il fattore 8^. Ma v'è di più: la sentenza impugnata ha ravvisato elementi di colpa anche nelle modalità con le quali era stata formulata la diagnosi LAC, con una consulenza angiologica telefonica e senza che al consulente angiologo fossero riferiti gli esatti termini del quadro patologico fino a quel momento manifestatosi. La Corte di merito ha evidenziato che, in coincidenza con il parto cesareo, la paziente aveva avuto un'emorragia di circa 900 cc. di sangue che aveva reso necessario, lo stesso giorno del parto (5 marzo), un nuovo intervento;
che nei giorni successivi vi erano state numerose trasfusioni (sei nei giorni 7 e 8 marzo) che avevano consentito di riportare i valori dell'emoglobina in termini di normalità. E, fondandosi sul parere espresso dai periti, la Corte ha espresso la valutazione che l'alterazione dei valori dell'emoglobina e dei parametri della coagulazione verificatisi nei giorni successivi al parto, oltre alla formazione di un ematoma e alla accertata inesistenza di cause chirurgiche del sanguinamento, avrebbero dovuto indurre i medici curanti ad un approfondimento diagnostico necessario per indagare meglio le cause delle manifestazioni emorragiche. Ha poi espresso il convincimento (parimenti fondato sui pareri dei periti) che, in questo arco di tempo (dal 6 all'8 marzo) si manifestarono elementi clinici contrastanti con l'ipotesi LAC formulata quali il persistente allungamento del PTT (tempo di tromboplastina parziale che passò dal valore 1,59 - valore ritenuto già allungato dal perito angiologo - del giorno precedente l'intervento cesareo al valore 2,24 dell'8 marzo).
Trattasi di elementi di fatto incensurabilmente accertati dai giudici di merito astrattamente idonei a fondare la valutazione di colpevole ritardo nella formulazione della diagnosi corretta. È vero che il 9 marzo venne richiesta la consulenza angiologica e che questa consulenza ebbe come esito la conferma della diagnosi LAC ma la sentenza impugnata ha posto in luce l'estrema superficialità di questa consulenza che, a parte le modalità con cui avvenne (per telefono), secondo le dichiarazioni del medico angiologo che la espresse, riferite nella sentenza impugnata, era stata formulata su una rappresentazione inesatta della situazione (non era stato chiarito al consulente che l'emorragia era consistente;
non fu comunicato che la paziente aveva già subito un intervento chirurgico per la ricerca della fonte del sanguinamento).
Quadro che aveva convinto il consulente a sottovalutare l'allungamento del PTT e a formulare la diagnosi LAC). Ma un altro elemento è stato individuato dalla sentenza impugnata che appare idoneo a confermare la negligenza con cui il caso fu trattato. Non solo non fu disposta l'indagine clinica specialistica per accertare la presenza del fattore 8^ ma neppure si esaminò la possibilità di ottenere la conferma dell'esistenza dell'ipotesi LAC che avrebbe potuto aversi con l'esecuzione di un semplice test. Convincenti appaiono quindi su questo punto le considerazioni svolte dalla Corte di merito: la formulazione di una diagnosi iniziale va sottoposta a continua verifica quando non intervenga la remissione del fenomeno patologico ritenuto esistente. E quando gli interventi terapeutici si dimostrino in tutto o in parte inefficaci devono essere esplorate anche le ipotesi di patologie meno frequenti o addirittura rare. Nel caso in esame ciò non è stato fatto pur in presenza di fenomeni che dimostravano la solo parziale e temporanea regressione della patologia e, addirittura, l'esistenza di manifestazioni contrarie all'ipotesi inizialmente formulata. Nessuna illogicità, conseguentemente, può essere ritenuta esistente nel giudizio conclusivo della Corte di merito sull'esistenza della negligenza nella formulazione della diagnosi esatta che, se le vicende iniziali potevano far ragionevolmente escludere, quelle successive avrebbero dovuto convincere a ricercare in considerazione della non remissione della malattia e della semplicità di accertamento della pur rara patologia da ricercare. 5) Le singole responsabilità colpose. A chi sono attribuibili queste negligenze? Anche su questo aspetto le valutazioni contenute nella sentenza impugnata si sottraggono alle censure che sono state rivolte nei ricorsi proposti perché esenti da illogicità e congruamente motivate con il continuo riferimento agli elementi di prova acquisiti al processo ed in particolare ai documenti clinici e alle conclusioni dei periti.
In particolare la Corte ha ritenuto connotata da colpa la condotta del Dott. ON, aiuto e capo del reparto dove era ricoverata la paziente, che ebbe ad assisterla fin dal primo ricovero, essendo a lui riferibili la mancata esecuzione di esami ematologici specifici, l'inadeguatezza della consulenza angiologica telefonica (peraltro ritenuta, dal primario angiologo, solo una richiesta telefonica di chiarimenti), la mancata esecuzione di un'ecografia comparativa per verificare l'evoluzione dell'ematoma, la prima dimissione della paziente pur non essendosi risolto il problema dell'ematoma (in sentenza si rileva anche che il consistente aumento dei valori dell'emoglobina non era significativo per essere dovuto alle massicce trasfusioni praticate). Il Dott. ON assistette SS RI LA anche nel corso del secondo ricovero e pertanto sono state correttamente a lui attribuite le omissioni verificatesi nel corso di esso.
Quanto poi alla censura formulata dal Dott. ON, e relativa alla circostanza che i primi sintomi della sindrome emocoagulativa si verificarono il 19 marzo, ne va rilevata l'inammissibilità atteso che gli accertamenti incensurabili dei giudici di merito hanno condotto alla formulazione della motivata conclusione che già all'atto del primo ricovero esistevano elementi di dubbio sulla correttezza della diagnosi inizialmente formulata. Il prof. ZZ - all'epoca aiuto e responsabile dell'ambulatorio delle gravidanze a rischio che svolgeva turni nel reparto dove era ricoverata la paziente nei giorni di sabato e domenica - ebbe ad occuparsi della paziente all'atto del secondo ricovero (per due giorni: il 16 e il 17 marzo) e l'elemento di, colpa addebitatogli è stato individuato nel non avere rilevato, in presenza di un ricovero a un giorno dalla dimissione, la inaffidabilità della diagnosi in precedenza formulata rivalutando la situazione clinica come era reso necessario dalla persistenza dell'ematoma, dalla recidiva del sanguinamento in presenza dell'allungamento del PTT e del brusco abbassamento dell'emoglobina verificatosi nel pomeriggio del 16 marzo (e, secondo quanto riferisce la sentenza impugnata, un perito avrebbe affermato che in questo giorno la situazione era ancora reversibile);
e nell'avere, inoltre, omesso di disporre l'esecuzione delle indagini cliniche non eseguite nella prima fase che avrebbero consentito di formulare una diagnosi corretta.
Le diverse censure contenute nei ricorsi del prof. ZZ involgono accertamenti di fatto svolti dai giudici di merito che non possono essere rivalutati in questa sede.
Diversa la posizione del prof. EL, direttore del servizio. A lui è stato innanzitutto addebitato, in considerazione della sua posizione apicale all'interno del servizio, di aver consentito che i medici del reparto da lui diretto "trascurassero il ricorso ad accertamenti diagnostici adeguati, ed in particolare ad analisi ecografiche comparative e ad analisi emocoagulative specifiche nei casi di emorragie di non chiara origine". Per altro verso, quando gli fu sottoposto il caso, egli avrebbe omesso di colmare tempestivamente le lacune diagnostiche dei suoi collaboratori e di rilevare i segnali di trascuratezza che già emergevano dalla lettura della cartella clinica. La Corte ricorda anche come il prof. EL abbia teorizzato la necessità di non ricorrere ad accertamenti di elevata specializzazione in casi nei quali non se ne presenti l'effettiva necessità che, nel caso di specie, a suo parere, non sussisteva. Le motivazioni riferite si sottraggono al vaglio di legittimità trattandosi di argomentazioni fondate sugli accertamenti di fatto svolti nei giudizi di merito e non presentando alcun elemento di illogicità.
È da rilevare che a tutti i medici che ebbero a trattare il caso della paziente SS è stato in buona sostanza addebitato di aver trascurato e sottovalutato i segnali - incensurabilmente accertati dai giudici di merito sulla scorta dei pareri dei periti - che avrebbero dovuto indurii a prendere in considerazione la formulazione di una diversa diagnosi anche se riferita a malattia rara;
al contrario gli accertamenti specifici sulla eventuale presenza del fattore 8^ furono richiesti solo il 20 marzo in presenza di un valore di PTT verificato, il 18 marzo, allungato fino a 3,07. E l'intervento del 19 marzo fu eseguito senza neppure una previa trasfusione in presenza di un valore di emoglobina sceso a 4,1.
È quindi motivatamente, smentito il fondamento delle doglianze proposte dai ricorrenti laddove sostengono che tutti gli elementi a disposizione dei sani tari, fino al 18 marzo, erano univoci nel far ritenere fondata l'ipotesi LAC. Inammissibili sono poi le censure rivolte ad accertamenti in fatto compiuti dai giudici di merito o ad imprecisioni terminologiche prive di rilevanza ai fini delle conclusioni cui essi sono pervenuti.
È altresì corretto l'argomentare contenuto nella sentenza impugnata che ha individuato, quale elemento di colpa addebitabile al prof. EL, la condotta tenuta quale direttore del servizio e diretta a limitare il ricorso ad accertamenti diagnostici. Se è corretto, e addirittura doveroso, impartire disposizioni dirette ad effettuare gli accertamenti diagnostici resi strettamente necessari in base alla accertata patologia dei pazienti (o alla necessità di accertare da quale patologia siano affetti) (questo rigore non può non subire attenuazione nel caso di due concorrenti condizioni: il dubbio diagnostico e la gravità delle conseguenze che da una patologia può derivare. Nel senso che il dubbio diagnostico deve indurre ad utilizzare gli strumenti diagnostici necessari per risolverlo e la gravità della patologia (o la gravità delle conseguenze del mancato suo accertamento) non può che accentuare questo obbligo estendendolo anche alla necessità di indagare sulle ipotesi patologiche più remote. E il medico che venga meno a questi obblighi non può non essere considerato in colpa.
Devono quindi ritenersi infondate tutte le critiche rivolte dai ricorrenti nei confronti della sentenza impugnata in merito all'affermazione dell'esistenza dell'elemento soggettivo del reato. 6) Il rapporto di causalità, a) la causalità omissiva e la giurisprudenza tradizionale. È necessario ora passare all'esame delle articolate censure proposte dai ricorrenti nei confronti della sentenza impugnata sul tema del rapporto di causalità che si ritiene, nei ricorsi, sia stato inadeguatamente trattato e risolto con il ricorso a principi giurisprudenziali ormai superati. La complessità e serietà delle censure formulate, e l'essere in tempi recenti (dopo la pronunzia della decisione impugnata) intervenuta una decisione sul tema delle sezioni unite di questa Corte (sulla quale si innestano le ulteriori doglianze contenute nella memoria del prof. ZZ) rendono necessario un approfondimento del tema. In generale può osservarsi che il concetto di causa delle azioni umane o degli eventi naturali costituisce da lungo tempo oggetto della ricerca filosofica, scientifica e delle scienze sociali. Nel più ristretto ambito della scienza giuridica il rapporto di causalità costituisce un criterio di imputazione oggettiva di un evento alla condotta di un soggetto;
solo se l'evento può essere ritenuto ricollegabile alla condotta l'agente potrà essere tenuto a risponderne (concorrendo i criteri di imputabilità soggettiva). Il codice penale ha esplicitato questo concetto nella formula usata dall'art. 40, comma 1^, con la previsione che l'evento dannoso o pericoloso, da cui dipende l'esistenza del reato, debba essere "conseguenza" della sua azione od omissione. Con questa formulazione il codice, come è tradizionalmente riconosciuto, ha inteso accogliere la c.d. teoria condizionalistica della causalità ("condicio sine qua non") o dell'equivalenza delle cause. Tradizionalmente si afferma che all'accertamento dell'esistenza del rapporto di causalità si perviene con un procedimento di eliminazione mentale: un'azione è causa di un evento se non può essere mentalmente eliminata senza che l'evento venga meno o si verifichi con modalità diverse. La condotta deve costituire quindi una condizione c.d. necessaria (contrapposta alle condizioni c.d. sufficienti) per il verificarsi dell'evento.
Il procedimento di eliminazione mentale costituisce un metodo largamente approssimativo, come è stato in più occasioni dimostrato, che non sempre consente di pervenire ad una ragionevole soluzione del problema. In particolare la dottrina ha chiarito come il procedimento di eliminazione mentale sia inutilizzabile nei casi di causalità alternativa ipotetica (si consideri il caso di distruzione di un bene che sarebbe stato ugualmente distrutto per altra causa) o di causalità addizionale (si pensi alla duplice, contemporanea, indipendente ed efficace azione omicida). Con il processo di eliminazione mentale l'evento si verifica ugualmente in entrambi i casi ma apparirebbe singolare escludere il nesso di condizionamento per una delle due condotte. E lo stesso deve dirsi nel caso di concorso di cause sopravvenute di cui si dirà più avanti.
Insomma il metodo dell'eliminazione mentale va utilizzato tenendo conto della necessità di non pervenire alla disapplicazione su base interpretativa delle norme sul concorso di cause ponendo nel nulla il principio, normativamente previsto, dell'equivalenza delle cause. Si deve quindi fare riferimento alle condotte di tutti coloro che hanno contribuito all'esito finale e non alle singole condotte in relazione alle quali valgono gli usuali criteri da utilizzare nell'accertamento del concorso di cause.
Questo, a parere della Corte, è il criterio da adottare in tutti i casi in cui la condotta di un soggetto si inserisce in modo efficiente in un processo causale e questo vale anche nel caso di condotte di natura diversa. I casi più frequenti sono riscontrabili proprio nell'attività medica: se tre medici, chiamati a consulto, forniscono tutti colposamente la stessa diagnosi errata che provoca la morte del paziente per escludere il rapporto di causalità non basta affermare che, eliminando mentalmente uno dei tre pareri (quale? se si affermasse un tal principio l'esclusione varrebbe per tutti), la terapia non sarebbe mutata e il paziente sarebbe deceduto ugualmente perché le norme sul concorso di cause impongono di considerare unitariamente i tre pareri e compiere il giudizio di eliminazione mentale considerandoli complessivamente. Il caso in esame si caratterizza per la presenza di condotte prevalentemente omissive che, si assume, hanno cagionato l'evento dannoso. Dalla lettura della sentenza impugnata e di quella di primo grado può infatti dedursi come i giudici di merito abbiano ritenuto essenzialmente causa dell'evento la mancata somministrazione delle terapie idonee a contrastare l'evoluzione della sindrome da emofilia acquisita mentre non è stata attribuita efficacia causale, nel determinismo dell'evento, alla somministrazione delle terapie utilizzate per contrastare l'inesistente sindrome LAC (che, se avessero aggravato le condizioni della paziente, potrebbero essere ritenute condotte commissive causalmente rilevanti). In definitiva l'unica condotta commissiva che, secondo i giudici di merito, può essere individuata è quella relativa alla decisione di procedere all'intervento chirurgico del 19 marzo ma, anche in questo caso, prevale l'aspetto omissivo perché l'intervento chirurgico non è stato preceduto da una trasfusione.
Vanno quindi esaminati, prima in astratto e poi con riferimento alla fattispecie in esame, gli aspetti che si riferiscono al problema della causalità omissiva. Problema più complesso perché, nella causalità omissiva, il decorso degli avvenimenti non è, nella realtà fenomenica, influenzato dall'azione (che non esiste) di un soggetto.
La causalità omissiva - che, proprio per queste caratteristiche, parte della dottrina qualifica come "equivalente normativo della causalità" - si configura come una costruzione giuridica (art. 40 comma 2^ cod. pen. che non a caso usa la locuzione "equivale",
secondo l'equazione: non impedire equivale a cagionare) che consente di ricostruire l'imputabilità oggettiva come violazione di un obbligo di agire, di impedire il verificarsi dell'evento (in violazione del c.d. obbligo di garanzia di cui tratteremo più avanti); omissione che provoca l'evento di pericolo o di danno (reati omissivi impropri o commissivi mediante omissione;
contrapposti ai reati omissivi propri nei quali il reato si perfeziona con la mera omissione della condotta dovuta).
La maggior complessità dei problemi in tema di causalità nei reati omissivi impropri non è ricollegata tanto alla necessità, in questo tipo di reati, di individuare (secondo i criteri ai quali si accennerà più avanti) se l'evento sia conseguenza dell'omissione accertata (problema che si pone in modo non dissimile nel caso di reati commissivi con riferimento all'azione compiuta), ne' dalla ricostruzione in via meramente ipotetica dell'efficacia dell'azione omessa (anche questo è problema comune alla causalità attiva perché, anche in questi casi, il giudice deve ricostruire, in via di ipotesi, l'effetto dell'eliminazione della condotta commissiva) ma dalla necessità ulteriore di individuare la condotta positiva che, se posta in essere, avrebbe evitato il prodursi dell'evento (si è detto che, nella causalità omissiva, il procedimento logico è doppiamente ipotetico). Ovvio essendo che se l'evento fosse destinato a prodursi ugualmente con tempi e modalità identici (in base all'indicato processo di eliminazione mentale, inteso nel senso in precedenza indicato, che più propriamente, nella causalità omissiva, dovrebbe essere chiamato di "aggiunta" mentale), anche nel caso in cui l'agente avesse attivato tutti gli interventi richiestigli, le conseguenze dell'omissione non potrebbero essere a lui addebitate.
La causalità omissiva, proprio per essere giustificata in base ad una ricostruzione logica e non in base ad una concatenazione di fatti materiali esistenti nella realtà ed empiricamente verificabili, costituisce una causalità costruita su ipotesi e non su certezze. Si tratta quindi di una causalità ipotetica, normativa, fondata, come quella commissiva, su un giudizio controfattuale ("contro i fatti":
se l'intervento omesso fosse stato adottato si sarebbe evitato il prodursi dell'evento?) alla quale si fa ricorso per ricostruire una sequenza che però, a differenza della causalità commissiva, non potrà mai avere una verifica fenomenica che invece, nella causalità commissiva è spesso (non sempre però) verificabile. In questo caso, si è detto, il rapporto si istituisce tra un'entità reale (l'evento verificatosi) e un'entità immaginata (la condotta omessa) mentre nella causalità commissiva il rapporto è tra due entità reali. Nell'enunciato ipotetico della causalità omissiva tanto l'antecedente che il conseguente sono falsi (la condotta richiesta non è stata posta in essere;
l'evento si è verificato). Si badi: la causalità omissiva non è di origine soltanto normativa. Per avere conferma di ciò basti ricordare che in ordinamenti giuridici, anche di origine non diversa dal nostro, è comunemente riconosciuta l'efficacia causale dell'omissione anche in assenza di una norma che la preveda espressamente come il 2 comma dell'art. 40 cod. pen. ricordato. Secondo un orientamento, ormai largamente diffuso e condiviso, per compiere la ricostruzione del fenomeno causale devono essere utilizzate (come nella causalità commissiva ma con l'ulteriore ricordata necessità di verificare ipoteticamente l'efficacia salvifica della condotta omessa) le leggi c.d. di copertura (espressione ermetica che starebbe a significare che la spiegazione di un evento può aversi solo "coprendo" - meglio sarebbe dire "spiegando" - l'evento con una legge o, come parimenti si dice, sussumendo l'evento sotto una legge). Leggi di copertura, di origine scientifica, che possono avere un valore universale o un valore semplicemente statistico e la cui funzione è quella di attribuire un valore generalizzante a sequenze di accadimenti altrimenti tra di loro arbitrariamente collegate sulla base di presunzioni non fondate su leggi dotate di un pari grado di credibilità.
Va ancora precisato che la riferita conclusione teorica sulla diversità della causalità omissiva rispetto a quella commissiva, pur prevalente, è peraltro posta in discussione da una corrente dottrinaria che invece motivatamente sostiene che, anche nella causalità omissiva, "l'effetto condizionante è dunque reale;
il tasso di ipoteticità del sillogismo che così si imposta non è maggiore ne' diverso da quello di un sillogismo relativo alla causalità attiva" (la dottrina che fa proprio questo orientamento richiama gli studi che hanno inquadrato la condotta omissiva tra i "processi statici" e, pur riconoscendo la natura reale del condizionamento, ritiene che nella causalità omissiva la spiegazione dell'evento avvenga non con una "ricostruzione del passato", come nella causalità commissiva, ma con un giudizio "prognostico"). Indipendentemente dalla soluzione di questi problemi teorici va segnalato che il pluridecennale dibattito, giurisprudenziale e dottrinale, diretto ad individuare criteri soddisfacenti per ricollegare l'evento all'omissione in termini di ragionevolezza non si è ancora concluso e, ancora di recente, ha trovato nuovi sviluppi. L'interprete deve infatti constatare come, a seconda delle epoche, il problema della causalità omissiva si sia posto oscillando da impostazioni teoriche (per, es. quella dell'aumento del rischio) che tendevano a trasformare i reati omissivi in questione in reati di mera condotta - con grave lesione dei principi di legalità e di determinatezza per averli invece il legislatore indiscutibilmente, configurati come reati di evento (per es. i delitti di lesioni e omicidio) - ed altre che richiedevano invece l'impossibile prova della certezza dell'esistenza del rapporto eziologico non raggiungibile in questa materia non solo per le caratteristiche ipotetiche della causalità omissiva ma anche per la variabilità dei casi specifici, per la normale coesistenza di concause e per la frequentissima non assolutezza delle leggi scientifiche applicate. La giurisprudenza di legittimità, formatasi soprattutto (con riferimento non solo alla causalità omissiva) sul tema della responsabilità professionale medica in tema di trattamenti terapeutici, ha prevalentemente seguito, negli ultimi due decenni, una linea che può definirsi di tipo "probabilistico" affermando - con varianti per lo più terminologiche - che, per ritenere esistente il rapporto di causalità materiale, si dovesse accertare che l'intervento omesso, se tempestivamente e correttamente eseguito, avrebbe avuto "serie ed apprezzabili probabilità di successo" (in realtà le formulazioni usate sono le più diverse e quella indicata è la formula riassuntiva che meglio esprime questa linea interpretativa).
Spesso questo giudizio di natura probabilistica si è espresso in termini percentuali con margini di oscillazione, per la verità, eccessivamente ampi (verso il basso) secondo un percorso interpretativo che si è spinto fino all'attribuzione di un evento a un soggetto sol perché, con la sua condotta, ha eliminato o diminuito le chances di salvezza del bene individuale protetto. In queste ipotesi è palese che l'orientamento c.d. "probabilistico" si risolve in quello dell'aumento del rischio e a queste conseguenze non si sottraggono neppure i sostenitori di un'altra teoria, quella dell'imputazione oggettiva dell'evento, sorta peraltro per restringere l'ambito di applicazione della teoria condizionalistica. Anche in questo campo l'impostazione probabilistica trova il suo fondamento (peraltro di natura più pratica che teorica) sulle medesime difficoltà ricostruttive: la natura ipotetica della ricostruzione a posteriori, le difficoltà di individuazione del trattamento omesso che avrebbe potuto salvare il bene o diminuire il rischio, la più frequente diversità delle condizioni soggettive e la compresenza di concause rende ancor più difficoltosa la ricostruzione del fatto sotto il profilo della causalità. Ma identico è il fondamento teorico - pratico che sta alla base della teoria probabilistica: la constatazione dell'impossibilità, nella causalità omissiva impropria, di individuare con certezza il fattore condizionante omesso che, se compiuto, avrebbe impedito il verificarsi dell'evento.
b) I più recenti orientamenti della giurisprudenza di legittimità. Questo orientamento è stato sottoposto a vivace critica da parte di alcune sentenze (v. in particolare Cass., sez. 4^, 28 settembre 2000 n. 1688, Baltrocchi, per esteso in Foro it., 2001, 1^, 420 in tema di responsabilità medica;
più di recente sez. 4^, 25 settembre 2001 n. 1652, Covili e altri, sul tema della esposizione all'inalazione delle fibre di amianto) di questa medesima sezione che, richiamando un autorevole orientamento dottrinario, ha capovolto l'impostazione tradizionale della giurisprudenza di legittimità fondata sul giudizio probabilistico giungendo ad affermare che "in tanto il giudice può affermare che un'azione od omissione sono state causa di un evento, in quanto possa effettuare il giudizio controfattuale avvalendosi di una legge o proposizione scientifica che 'enunci una connessione tra eventi in una percentuale vicina a cento'". I passaggi logici attraverso i quali questo orientamento è pervenuto alle conclusioni riportate possono così riassumersi: premesse le acquisizioni in precedenza riferite sulla natura del giudizio controfattuale da operarsi nel caso di reato omissivo improprio, al valore - universale o semplicemente statistico - delle leggi di copertura, al dibattito dottrinale sulla diversa natura, o meno, della causalità omissiva rispetto a quella commissiva la sentenza citata afferma che il giudice non può non prendere atto dei migliori esiti della ricerca giuridico scientifica ed in particolare del fatto che tali orientamenti, pur divergendo f sulla natura della causalità emissiva, purtuttavia convergono sulla necessità che, per ritenere esistente il rapporto di causalità, a conclusione del giudizio controfattuale, il giudice dovrà verificare che l'intervento omesso, se effettuato, avrebbe impedito il verificarsi dell'evento con una probabilità vicino alla certezza.
All'esito di questa ricostruzione la Corte, nella sentenza Baitrocchi, ha annullato senza rinvio la sentenza d'appello che aveva affermato la responsabilità del medico in un caso nel quale le probabilità di sopravvivenza erano state percentualizzate (a seconda dell'accoglimento di due diverse ipotesi ricostruttive) nel 50 e nel 28 per cento.
A conferma della ricostruzione effettuata le sentenze citate richiamano le conclusioni contenute nel progetto di riforma del codice penale, elaborato dalla commissione ministeriale istituita con d.m. 1^ ottobre 1998, che effettivamente, nella prima stesura, si esprimeva sul rapporto di causalità nei reati omissivi in termini di certezza.
c) L'intervento delle sezioni unite della Corte di Cassazione. Più recentemente, per dirimere il contrasto insorto all'interno di questa medesima sezione, sono intervenute le sezioni unite di questa Corte che, con la sentenza 10 luglio 2002 n. 30328, AN (depositata l'il settembre 2002), hanno posto un punto fermo su questa complessa problematica proponendone una condivisibile ricostruzione. In sintesi le Sezioni Unite, dopo aver ribadito la perdurante validità della teoria condizionalistica (ritenuta temperata con il riferimento alla teoria della "causalità umana" quanto alle serie causali sopravvenute, autonome e indipendenti di cui all'art. 41 comma 2^ cod. pen.) e la necessità di procedere al giudizio controfattuale al fine di verificare se, eliminata mentalmente la condotta presa in considerazione, l'evento si sarebbe ugualmente verificato, hanno poi confermato la necessità che la spiegazione causale dell'evento verificatosi hic et nunc provenga da attendibili risultati di generalizzazioni del senso comune ovvero facendo ricorso generalizzante della sussunzione del singolo evento sotto leggi scientifiche che consenta di affermare che l'antecedente può essere considerato condizione necessaria dell'evento se rientra tra quelle conseguenze che le indicate leggi di "copertura" consentono di ritenere aver provocato l'evento.
Secondo le sezioni unite "il ricorso a generalizzazioni scientificamente valide consente infatti di ancorare il giudizio controfattuale, altrimenti insidiato da ampi margini di discrezionalità e di indeterminatezza, a parametri oggettivi in grado di esprimere effettive potenzialità esplicative della condizione necessaria, anche per i più complessi sviluppi causali dei fenomeni naturali, fisici, chimici o biologici". Passando poi a trattare più specificamente della causalità omissiva la sentenza citata, senza addentrarsi nella soluzione del già accennato problema teorico della natura reale, o meramente normativa, dell'effetto condizionante nei reati omissivi impropri, ha però richiamato, condividendolo, l'orientamento che ritiene valido il "paradigma unitario di imputazione dell'evento" con riferimento al "condizionale controfattuale" la cui formula deve rispondere al quesito se "mentalmente eliminato il mancato compimento dell'azione doverosa e sostituito alla componente statica un ipotetico processo dinamico corrispondente al comportamento doveroso, supposto come realizzato, il singolo evento lesivo, hic et nunc verificatosi, sarebbe, o non, venuto meno, mediante un enunciato esplicativo 'copertò dal sapere scientifico del tempo."
Da queste premesse le sezioni unite sono giunte alla conclusione che, "superato l'orientamento che si sostanzia in pratica nella 'volatilizzazionè del nesso eziologico", il contrasto giurisprudenziale verta sui "criteri di determinazione e di apprezzamento del valore probabilistico della spiegazione causale";
non viene dunque in considerazione lo statuto condizionalistico e nomologico della causalità ma la sua concreta "verificabilità processuale" e su tale problema la Corte ha ritenuto di non condividere l'orientamento che, particolarmente sul tema dei trattamenti terapeutici, fa riferimento, al fine di ritenere accertato il nesso di condizionamento, alle "serie e apprezzabili probabilità di successo" del trattamento omesso in quanto, con questa formula, si esprimono coefficienti indeterminati di probabilità con il rischio di violare i principi di legalità e tassatività della fattispecie e della garanzia di responsabilità per fatto proprio.
Fatte queste premesse le sezioni unite hanno indicato una via che riconduce la soluzione del problema all'accertamento processuale dell'esistenza del nesso di condizionamento alla stregua di quei canoni di "certezza processuale", non dissimili da quelli utilizzati per l'accertamento degli altri elementi costitutivi della fattispecie, che conduca, all'esito del ragionamento di tipo induttivo, ad un giudizio di responsabilità caratterizzato da "alto grado di credibilità razionale". In quest'ottica, secondo la sentenza citata, "non è sostenibile che si elevino a schemi di spiegazione del condizionamento necessario solo le leggi scientifiche universali e quelle statistiche che esprimano un coefficiente probabilistico 'prossimo ad 1', cioè alla 'certezza', quanto all'efficacia impeditiva della prestazione doverosa e omessa rispetto al singolo evento."
Con riferimento alla scienza medica, ma con argomentazioni di carattere generale utilizzabili anche in altri settori, le sezioni unite, da questa considerazione, traggono la conclusione che la "certezza processuale" può derivare anche dall'esistenza di coefficienti medio bassi di probabilità c.d. frequentista quando, corroborati da positivo riscontro probatorio circa la sicura non incidenza nel caso di specie di altri fattori interagenti, possano essere utilizzati per il riconoscimento giudiziale del rapporto di causalità. Per converso livelli elevati di probabilità statistica o addirittura schemi interpretativi dedotti da leggi universali richiedono sempre la verifica concreta che conduca a ritenere irrilevanti spiegazioni diverse. Con la conseguenza che non è "consentito dedurre automaticamente e proporzionalmente - dal coefficiente di probabilità statistica espresso dalla legge la conferma dell'ipotesi sull'esistenza del rapporto di causalità". È inadeguato, infatti, secondo la sentenza in esame, esprimere il grado di corroborazione dell'explanandum mediante coefficienti numerici mentre appare corretto enunciarli in termini qualitativi per cui le sezioni unite mostrano di condividere quell'orientamento della giurisprudenza di legittimità che fa riferimento alla c.d. "probabilità logica" che, rispetto alla c.d. "probabilità statistica", consente la verifica aggiuntiva dell'attendibilità dell'impiego della legge statistica al singolo evento. Solo con l'utilizzazione di questi criteri può giungersi alla certezza processuale sull'esistenza del rapporto di causalità in modo non dissimile dall'accertamento relativo a tutti gli altri elementi costitutivi della fattispecie con criteri non dissimili "dalla sequenza del ragionamento inferenziale dettato in tema di prova indiziaria dall'art. 192 comma 2 c.p.p." al fine di pervenire alla conclusione, caratterizzata da alto grado di credibilità razionale, che "esclusa l'interferenza di decorsi alternativi, la condotta omissiva dell'imputato, alla luce della cornice nomologica e dei dati ontologici, è stata condizione 'necessaria' dell'evento, attribuibile per ciò all'agente come fatto proprio". Mentre l'insufficienza, la contradditorietà e l'incertezza del riscontro probatorio, e quindi il ragionevole dubbio sulla reale efficacia condizionante della condotta omissiva, non possono che condurre alla negazione dell'esistenza del nesso di condizionamento. d) La causalità nel presente processo. Il problema che si pone nel presente processo è pertanto quello di verificare se i giudici di merito abbiano fornito di adeguata motivazione la loro valutazione sull'efficienza causale delle condotte colpose accertate ricollegandole all'evento in termini di "alto grado di credibilità razionale" nel quale si sostanzia la certezza processuale come affermato dalle sezioni unite nella sentenza ricordata. Orbene è possibile affermare che i giudici di merito, sia pure con qualche contraddizione, sembrano essersi attenuti a questi criteri con argomentazioni che si inseriscono nel percorso giurisprudenziale conclusosi con la sentenza delle sezioni unite.
Per un verso è vero che nella sentenza impugnata sono contenute affermazioni apparentemente contradditorie, per es. laddove si evidenzia, riportando il condiviso parere di un perito, che i casi di sindrome di emofilia acquisita diagnosticati precocemente "hanno esito favorevole in percentuale elevatissima" e poi si riferisce che se la diagnosi corretta fosse stata formulata "nei primi giorni del secondo ricovero, molto probabilmente l'esito non sarebbe stato infausto" con un evidente passaggio da un giudizio di quasi certezza ad un giudizio probabilistico. Ma questa apparente contraddizione (che il giudice di legittimità non può risolvere perché non gli è consentito di interpretare i pareri peritali) è risolta dalla medesima sentenza che, sempre riportandosi ai pareri peritali, ha individuato come "momento scriminante di elevazione consistente del rischio di morte" l'accentuata perdita di emoglobina verificatasi tra il 18 e il 19 marzo.
È vero che la sentenza riporta le dichiarazioni del perito che sembrerebbero fare riferimento, nell'impropria terminologia usata, alla teoria dell'aumento del rischio ma poi il medesimo perito ricorda dati statistici dai quali emerge che su 50 casi trattati di sindrome di emofilia acquisita solo tre casi si sono conclusi con il decesso del paziente (può a questo punto ricordarsi che anche la giurisprudenza ricordata, che fa riferimento al concetto "forte" di causalità, ammette la possibilità di riconoscere l'esistenza del rapporto di causalità in presenza di un coefficiente statistico di probabilità salvifica vicino ma non pari a cento). Ed è anche vero che, nella parte finale, la sentenza impugnata sembra richiamare criteri probabilistici nell'accertamento del nesso di condizionamento in contrasto con la riferita decisione delle Sezioni Unite. Appare quindi dubbio se questa contraddizione, giustamente evidenziata in tutti i ricorsi, possa ritenersi risolta con il richiamo ai criteri di quasi certezza pure richiamati nella sentenza impugnata e idonei ad evitare l'annullamento della sentenza impugnata.
Ma la sentenza impugnata ha in realtà fondato la sua valutazione su un diverso ragionamento di per sè idoneo a giustificare, anche da solo considerato, il fondamento della decisione.
Ha osservato la Corte bolognese che l'errore diagnostico degli imputati - indipendentemente dalla possibilità che una idonea terapia avrebbe potuto salvare la vita della paziente - ha comunque avuto un decisivo rilievo sul decorso della malattia e questo giudizio è stato fondato con il richiamo ai motivati pareri dei periti - i quali hanno espresso la convinzione che comunque un corretto approccio terapeutico avrebbe con certezza provocato un miglioramento delle condizioni della paziente ("è rilevante che si possa affermare... con certezza che la correzione del difetto coagulativo avrebbe determinato una alterazione in senso favorevole delle condizioni generali della paziente, quindi un meccanismo di interferenza positiva con il processo eventualmente già in corso che avrebbe potuto condurre all'esito letale della malattia"). E più avanti, dopo aver affermato che costituiva una mera ipotesi l'affermazione che il destino della paziente fosse già segnato, la Corte di merito conferma questa valutazione rilevando che "l'esecuzione di esami ematologici specifici e la conseguente attuazione di presidi terapeutici adeguati ad una diagnosi di emofilia avrebbero messo la Rossi in una condizione generale radicalmente diversa e, dunque, in condizioni di affrontare il rischio morte in una situazione di maggiore capacità di resistenza". In conclusione, dunque, sempre secondo la sentenza impugnata, "la tempestiva applicazione di una terapia coagulativa non in termini di semplice probabilità ma con certezza, avrebbe determinato un radicale miglioramento delle condizioni della paziente, e per contro la sua omissione con certezza ha contribuito al mancato raggiungimento di tale situazione".
In definitiva la Corte ha ritenuto che dovesse ritenersi che l'omissione della terapia idonea abbia comunque, in termini di certezza, contribuito ad accelerare la morte;
valutazione, lo si ripete, motivatamente fondata sul parere, dei periti e sul rilievo, da essi formulato, che il mancato trattamento dell'emofiliaco provoca conseguenze sul piano della presenza di sangue circolante ed è quindi in grado di accelerare il processo morboso (sia o meno destinato a t concludersi con la morte del paziente). Sotto questo profilo il ragionamento della Corte di merito deve ritenersi giuridicamente corretto e adeguatamente motivato. In merito alla denunziata violazione ed erronea applicazione delle norme in tema di causalità si è infatti più volte chiarito, in dottrina e in giurisprudenza (che, sotto questo profilo, appaiono sufficientemente uniformi) che il rapporto causale, sia nella causalità commissiva che in quella omissiva, va riferito non solo al verificarsi dell'evento prodottosi ma anche in relazione alla natura e ai tempi dell'offesa nel senso che dovrà riconoscersi il nesso di condizionamento in questione non solo nei casi in cui sia provato che l'intervento doveroso omesso (o quello corretto in luogo di quello compiuto nella causalità commissiva) avrebbe evitato il prodursi dell'evento in concreto verificatosi, o ne avrebbe cagionato uno di intensità lesiva inferiore, ma altresì nei casi in cui sia provato che l'evento si sarebbe verificato in tempi significativamente (non minuti od ore) più lontani ovvero ancora quando, alla condotta colposa omissiva o commissiva, sia ricollegabile un'accelerazione dei tempi di latenza di una malattia provocata da altra causa o che non sia possibile ricollegare eziologicamente alla condotta in questione (cons., da ultimo, Cass., sez. 4^, 11 luglio 2002 n. 953, Macola;
23 gennaio 2002 n. 22568, Orlando). Si è detto, in questi casi, che "non v'è quindi dubbio che una morte avvenuta in un giorno successivo sia un fatto diverso, dal punto di vista naturalistico prima ancora che giuridico". La sentenza impugnata si è motivatamente attenuta a questi principi con la conseguenza che i motivi di ricorso, anche su questo punto, devono essere respinti. In particolare va precisato che le argomentazioni della Corte sul mancato verificarsi di un sia pur non definitivo miglioramento della situazione patologica vale altresì a confermare l'esistenza del rapporto di causalità anche per EL (prescindendo dalle ipotesi di colpa inerenti all'organizzazione del servizio) e ZZ che ebbero a trattare il caso per periodi più limitati rispetto a ON (che trattò il caso fin dall'inizio) per il quale la valutazione sull'efficacia causale certa delle sue omissioni non possono, secondo i giudici di merito, essere poste in discussione non solo per quanto riguarda i tempi ma anche in relazione al verificarsi dell'evento.
In particolare il nesso di condizionamento deve quindi essere ritenuto esistente sia per quanto riguarda la posizione di ZZ, che ebbe in cura la paziente il giorno del secondo ricovero e quello successivo (16 e 17 marzo) ma anche per quanto riguarda EL (cui il caso fu sottoposto il 18 marzo) in quanto è stato ritenuto in sentenza, col richiamo ai pareri espressi dai periti, che anche il giorno 19 marzo una corretta terapia avrebbe consentito, se non di salvare con certezza la vita della paziente, di influire sicuramente e positivamente sul decorso della malattia.
7) Alle considerazioni svolte consegue il rigetto di tutti i ricorsi con la condanna dei ricorrenti in solido al pagamento delle spese processuali.

P.Q.M.

la Corte Suprema di Cassazione, Sezione 4^ penale, rigetta i ricorsi e condanna i ricorrenti in solido al pagamento delle spese processuali.
Così deciso in Roma, nella Camera di consiglio, il 12 dicembre 2002. Depositato in Cancelleria il 28 febbraio 2003