REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
La Corte di Appello di Palermo - Sezione Seconda Civile – riunita in camera di consiglio e composta dai sigg.ri magistrati:
Dott. Giuseppe Lupo Presidente
Dott. Rossana Guzzo Consigliere
Dott.ssa Sebastiana Ciardo Consigliere rel. ha emesso la seguente
S E N T E N Z A nella causa iscritta al n. 951/2022 del R.G. di questa Corte di Appello, vertente in questo grado
TRA
, nata a [...] il [...] (C.F. Parte_1
), elettivamente domiciliata a Palermo, in via C.F._1
Gen. Giuseppe Arimondi n. 45 presso lo studio dell'avv. ANTONELLA
VOLANTE che la rappresenta e difende per mandato in atti
– parte appellante –
CONTRO in persona del suo le- Controparte_1
gale rappresentante, pro tempore, (P.I. , elettivamente P.IVA_1
domiciliata a Palermo, in via Nicolò Turrisi n. 59 presso lo Studio dell'avv. GABRIELE BUTERA che la rappresenta e difende per mandato in atti
E
Corte di Appello Palermo sez. II civile

R.G. n.951/2022
, nato a [...] il [...] (C.F. Controparte_2 [...]
), elettivamente domiciliato a Palermo, in via Ludo- C.F._2
vico Ariosto n. 34 presso lo studio dell'avv.to Diego Ferraro che lo rap- presenta e difende per mandato in atti
E in persona del legale rap- Controparte_3
presentante pro tempore, (P.Iva ), elettivamente domici- P.IVA_2
liata a Palermo, in Piazzale Ungheria n. 73 presso lo studio dell'avv.to
Benedetto Caramanna che la rappresenta e difende, unitamente e di- sgiuntamente agli avv.ti Salvatore De Francesco e/o dall'Avv. Lucilla
Bacci, entrambi del Foro di Roma, per mandato in atti appellati
E
nata a [...] il 01\09\1966 (Co- Controparte_4
dice Fiscale ) C.F._3
appellata contumace
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Conclusioni delle parti:
Appellante “come in atto di appello”; Appellati: “come nelle rispettive comparse di costituzione e risposta.
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MOTIVI DELLA DECISIONE
❖ Fatti di causa
Il Tribunale di Palermo, con la sentenza n. 4386/2021 emessa in data 12/11/2021, rigettò la domanda proposta dall'attrice Parte_2
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nei confronti della (di seguito Pt_3 Controparte_5 [...]
), e dei ginecologi dr. e CP_6 Controparte_2 CP_4
al fine di ottenere il risarcimento dei danni conseguenti
[...]
ad errore e grave colpa medica dei predetti sanitari e della CP_7
[..
, in occasione di un intervento chirurgico di laparoscopia eseguito presso la struttura convenuta in data 23.4.2013; regolamentò le spese di lite tra le parti alla stregua del principio della soccombenza, la- sciando le spese di ctu, definitivamente a carico della parte attrice.
Avverso la sentenza, proponeva appello l'attrice in primo grado;
i convenuti resistevano al gravame.
Disposta la trattazione scritta ai sensi dell'art. 127 ter c.p.c., il gior- no 8.10.2024, sulle conclusioni precisate come in epigrafe, la causa è stata posta in decisione, con assegnazione, ex artt. 352 e 190 c.p.c., dei termini di giorni sessanta per il deposito delle comparse conclusionali e di giorni venti per il deposito delle memorie di replica.
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❖ MOTIVI DI APPELLO

1.2. Con i primi due motivi di appello l'appellante censura la sentenza di primo grado nella parte in cui il primo giudice ha ritenuto tardiva la proposizione dei rilievi critici formulati avverso la ctu esple- tata nel giudizio di primo grado, dopo la prima udienza utile, in viola- zione del diritto di difesa non tenendo conto che tali argomentazioni possono essere contenute anche nella comparsa conclusionale, come sostenuto da giurisprudenza consolidata e debbano essere in ogni ca- so vagliate dal Decidente e ciò avrebbe dovuto indurre il Tribunale a
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rinnovare la consulenza, gravemente lacunosa per tutte le ragioni esplicitate dal ctp dr. , che non hanno trovato al- Persona_1
cuna risposta. In particolare, rileva l'appellante, che la ctu non ha for- nito risposta esauriente: 1) sulla errata diagnosi pre-operatoria ascri- vibile alla dr. che ebbe in cura la fin da prima Per_2 Pt_1
dell'intervento, circa la presenza di “aderenze” mai diagnosticate sep- pur ritenute presenti dal ctu;
2) sulla durata brevissima dell'intervento, di soli 20 minuti, ancorché fossero emerse complica- zioni tali da dover indurre i medici a convertire l'esecuzione da “lapa- roscopia” in “laparatomia” allo scopo di evitare la perforazione dell'intestino, poi verificatasi, all'origine dei gravi danni alla salute pa- titi dall'appellante; 3) sul ritardo nella diagnosi e riparazione della le- sione intestinale;
4) sulle ridotte dimensioni della lesione, di soli 3 mm. che ha, tuttavia, determinato la fuoriuscita di “abbondante liquido fecale”; 5) sulle ritenute cause della lesione al retto-sigma, provocata dalle aderenze però in sede diversa e distante;
6) sulla violazione del consenso informato, non spiegando, i moduli sottoscritti, con parole chiare e comprensibili, il significato e la gravità della “lesione dei vi- sceri tramite trazione/mobilizzazione”, non essendo, peraltro, riporta- ta alcuna indicazione, tra le complicanze, delle aderenze quale cause della lesione.

3. Con il terzo motivo di appello, viene censurata la sentenza per carenza di motivazione, avendo il primo giudice, unicamente ri- portato le conclusioni della ctu, senza formulare un'autonoma valuta- zione frutto di libero convincimento.
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4. Infine, con il quarto motivo, viene investita da gravame la sentenza nella parte relativa alla liquidazione delle spese di lite e quel- le di ctu, poste integralmente a carico di parte attrice, ammessa al gra- tuito patrocinio.
XXXX
Tutti i motivi di appello, da trattarsi congiuntamente, investen- do l'intero percorso logico-giuridico della sentenza e, in particolare, le risultanze della ctu espletata nel giudizio di primo grado, sono rigetta- ti all'esito del nuovo accertamento peritale disposto in questo grado del giudizio – che si apprezza per completezza ed esaustività - ad ope- ra di un collegio peritale, composto dal dott.re Persona_3
(specialista in Ginecologia e Ostetricia) e dalla dott.ssa
[...] Per_4
(specialista in Medicina Legale e delle Assicurazioni) i quali
[...]
hanno escluso ogni forma di responsabilità in capo all'equipe medica della , che eseguì l'intervento di rimozione Controparte_1
della cisti ovarica destra in laparascopia nella data del 23.4.2013, al pari di quanto già affermato dai consulenti nominati dal giudice di primo grado.
Deve premettersi che con precipuo riferimento alle fattispecie di inadempimento delle obbligazioni professionali - tra le quali si col- locano quelle di responsabilità medica – la Corte di Cassazione ha da tempo chiarito che è onere del creditore-attore dimostrare, oltre alla fonte del suo credito (contratto o contatto sociale), l'esistenza del nes- so causale, provando che la condotta del professionista è stata, secon- do il criterio del "più probabile che non", la causa del danno lamentato
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(Cass. 15 febbraio 2018, n. 3704;Cass. 20 agosto 2018, n. 20812), men- tre è onere del debitore dimostrare, in alternativa all'esatto adempi- mento, l'impossibilità della prestazione derivante da causa non impu- tabile, provando che l'inadempimento (o l'inesatto adempimento) è stato determinato da un impedimento imprevedibile ed inevitabile con l'ordinaria diligenza.
Ora, dall'analisi documentale e dagli esiti della ctu espletata nel corso di questo giudizio, sovrapponibili a quelli della consulenza ese- guita davanti al Tribunale – le cui conclusioni sono condivise dal colle- gio perché complete, corrette e sorrette da dati scientifici approfondi- ti, tratti dalle linee guida della migliore scienza, vigenti all'epoca dei fatti (anno 2013) – non sono emersi profili di responsabilità in capo ai medici della struttura sanitaria.
Alla stregua della ricostruzione fattuale e documentale operata,
i consulenti hanno, infatti, ripercorso dettagliatamente tutte le fasi dell'intervento cui venne sottoposto la ed hanno verificato, in Pt_1
primo luogo, in risposta alla gran parte dei rilievi critici esposti dal ctp rispetto alle conclusioni della consulenza di primo grado, oggetto dei motivi di appello - secondo cui la causa principale della lesione al co- lon non poteva essere stata causata dalle aderenze - così chiarendo “Il consulente di ufficio, passando in rassegna i vari agenti lesivi che in- traoperatoriamente potevano causare la lesione, con considerazioni condivisibili, esclude che la perforazione intestinale possa essere stata causata dall'ago di da un trocar o da uno strumento chirurgico Per_5
utilizzato per manipolare i visceri addominali. Le conclusioni offerte dal
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CTU portano ad individuare l'agente lesivo in manovre di trazione fatte sul viscere allo scopo di recidere delle aderenze asserite in sede prossima al sito chirurgico. Tuttavia, come osservato dal Consulente di Parte Dott.
, la giunzione rettosigma non era interessata da alcun processo Per_1
aderenziale e la sua localizzazione anatomica non è contigua all'ovaio destro. L'adesiolisi descritta dal chirurgo in cartella clinica fu effettuata fra la superficie laterale dell'ovaio destro e la fossetta ovarica, lasciando quindi un'alea di incertezza sull'agente lesivo che provocò la perforazio- ne intestinale”.
Nel proseguo dell'accertamento peritale, tuttavia, i consulenti descrivono dettagliatamente le tecniche operatorie impiegate allo scopo di analizzare le cause delle lesioni da strumenti elettrochirurgici in chirurgia laparoscopica.
Premettendo che con l'elettrochirurgia si può ottenere un effet- to di taglio, folgorazione (detta anche coagulazione superficiale o
“spray coagulation”) o essiccamento (detta anche coagulazione pro- fonda), i consulenti chiariscono che anche l'energia bipolare può cau- sare una lesione di tessuti ed organi distanti dal sito chirurgico con un meccanismo di accoppiamento capacitivo e che l'impiego di strumenti elettrochirurgici in cavità addominale pone il rischio di un trasferi- mento di energia in siti diversi da quelli dove l'energia viene applicata, sia all'interno che all'esterno del campo operatorio, e ciò può essere dovuto a: 1) deficit di isolamento dello strumentario chirurgico;
2) ac- coppiamento semplice;
3) accoppiamento capacitativo.
Indi, la lesione dell'intestino rientra tra le complicanze più
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complesse della chirurgia laparoscopica in particolar modo quando la diagnosi è tardiva e la riparazione chirurgica non è tempestiva. Il dan- no che l'elettrochirurgia può causare sull'intestino può essere di tipo perforativo o non perforativo, “se la lesione intestinale è di tipo perfo- rativo la fuoriuscita di liquido enterico o feci dal tratto di intestino per- forato di norma è riconosciuta intraoperatoriamente e quindi può esse- re facilmente riparata senza conseguenze. Se la lesione elettrochirurgica
è di tipo non perforativo il danno è difficile da riconoscere intraoperato- riamente e di norma si evidenzia nel post operatorio. Ciò che accade in questi casi è che la parete intestinale, attraversata da un fascio di ener- gia, va incontro a disidratazione che nell'arco di ore o giorni evolve in necrosi con formazione di un'escara e successiva perforazione del visce- re nel momento in cui l'escara si distacca dalla parete intestinale”.
La lesione iatrogena riscontrata provocata alla è stata, Pt_1
pertanto, ritenuta quale lesione elettrochirurgica, quale complicanza prevedibile ma non evitabile, la cui presenza e riscontro diagnostico –
a differenza di una lesione perforativa correlata ad una immediata fuoriuscita di materiale enterico, diagnosticabile quindi ictu oculi in- traoperatoriamente – è possibile ed emerge solo dai 3 ai 10 giorni suc- cessivi all'atto operatorio, con l'effetto che, neppure il secondo addebi- to mosso all'operato dei medici è fondato non configurandosi alcun colpevole ritardo interventistico riparativo a carico dei sanitari.
Tale condivisibile conclusione non risulta in alcun modo scalfita dalle note critiche formulate dal ctp dr. a cui è stata data am- Per_1
pia ed articolata risposta. In particolare, muovendo dall'affermazione,
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peraltro formulata con margine di certezza, che la lesione chirurgica fu conseguenza imprevedibile ed imprevenibile dell'intervento in lapara- toscomia avendo prova, dalle annotazioni della cartella clinica e della scheda operatoria dell'impiego di una procedura di coagulazione del legamento infundibulo pelvico di sinistra, del legamento uteroovarico e della tuba sinistra di tipo elettrochirurgico, è stato chiarito che,
l'imprevenibilità della lesione non è elisa: da un impiego esperto ed accorto del generatore elettrochirurgico poiché “l'accoppiamento ca- pacitivo” può verificarsi anche con una bassa intensità di energia;
può avvenire indifferentemente sia con l'energia monopolare che bipolare e può essere provocata sia da correnti di taglio che di coagulazione, spiegando che: “l'induzione elettrostatica che avviene su un corpo elet- tricamente neutro posto nelle vicinanze dello strumento elettrochirurgi- co è un fenomeno che non dipende dal tipo di energia utilizzata ma che, una volta che si è realizzata, crea le condizioni affinché l'energia rila- sciata dallo strumento elettrochirurgico possa percorrere vie alternative
e non prevedibili per fare ritorno al generatore”.
Ed infine, al momento della conclusione dell'intervento, esegui- to con perizia e nei tempi corretti, non troppo frettolosi come generi- camente allegato, non essendo emersa alcuna complicanza immediata, venne eseguita una “toilette della cavità addominopelvica e la cura dell'emostasi” senza che fosse evidenziata la lesione elettrochirurgica, in quella fase non ancora diagnosticabile, sicchè anche i tempi succes- sivi di diagnosi ed intervento furono correttamente rispettati (si ri- manda, sul punto alle pag.ne 4 e 5 delle risposte alle Osservazioni cri-
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tiche alla ctu, a firma dei consulenti dott.ri e che il col- Per_6 Per_4
legio condivide).
Infine, non riscontrandosi alcun nesso causale per assenza di condotto illecita rispetto a tutte le fasi del trattamento i consulenti, con valutazioni condivise del collegio, hanno concluso, confermando che “la lesione iatrogena in interesse debba attribuirsi carattere di le- sione elettrochirurgica, quale conseguenza imprevedibile ed impreveni- bile, non ravvisandosi errori di condotta nell'operato dei sanitari della
che ebbero in cura la sig.ra , Controparte_8 Parte_1
nelle fasi pre- , intra- e post-operatorie”.
Tali conclusioni, escludono ogni profilo di responsabilità giac- ché l'evento, all'origine del lamentato danno alla salute, seppur preve- dibile ha integrato una complicanza non evitabile e ciò, pertanto, elide il nesso causale tra gli eventi e il danno.
Il nesso causale, infatti, è la misura della relazione probabilisti- ca con-creta (e svincolata da ogni riferimento soggettivo) tra compor- tamento e fatto dannoso (quel comportamento e quel fatto dannoso) da ricostruirsi anche sulla base dello scopo della norma violata, men- tre tutto ciò che attiene alla sfera dei doveri di avvedutezza comporta- mentale (o, se si vuole, di previsione e prevenzione, attesa la funzione
– anche – preventiva della responsabilità civile, che si estende sino al- la previsione delle conseguenze a loro volta normalmente ipotizzabili in mancanza di tale avvedutezza) andrà più propriamente a iscriversi entro l'orbita soggettiva (la colpevolezza) dell'illecito (così la citata
Cass. civ. n. 21619/2007, in motivazione), con l'ulteriore precisazione
- 10 - Corte di Appello di Palermo sez. II civile R.G. n.951/2022
che la causalità deve rispondere a un criterio di «certezza probabilisti- ca» non ancorata esclusivamente a dati statistici – quantitativi, ma ad elementi di conferma desumibili dal caso concreto (c.d. probabilità lo- gica), nel senso che la condotta del debitore rilevante non è qualunque inadempimento ma solo quello c.d. «vestito», vale a dire astrattamente e in concreto efficiente alla produzione del danno e di quel tipo di dan- no (cfr. Cass. 768/2016). All'autore dell'illecito nel sistema della causa- lità civilistica vengono imputate le conseguenze che "normalmente" discendono dal suo atto, a meno che non sia intervenuto un nuovo fat- to rispetto al quale egli non ha il dovere o la possibilità di agire (la cd. teoria della regolarità causale e del novus actus interveniens).
Nella specie, gli esiti degli approfonditi accertamenti peritali hanno dimostrato che non era adottabile un comportamento alternati- vo corretto tale da scongiurare l'evento dannoso, che si sarebbe co- munque verificato con elevatissima probabilità, con le medesime ca- ratteristiche.
Infine, alcun risarcimento può riconoscersi rispetto all'asserita lesione del consenso informato non solo perché prospettata in manie- ra del tutto generica, senza allegare l'eventuale pregiudizio che ne sa- rebbe derivato, ma in ogni caso da escludersi alla luce della documen- tazione prodotta, che dimostra il corretto adempimento dell'onere di informazione (si vedano i moduli del consenso informato prodotti in atti).
L'appello, pertanto, è integralmente rigettato con assorbimento di ogni altra questione posta dalle parti convenute e dalla terza chia-
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mata società di assicurazione.
Le spese seguono la soccombenza e si liquidano come in dispositi- vo, tenuto conto del valore della causa e delle questioni trattate sulla base delle tariffe di cui al DM n. 55/14, come modificato ed integrato dal D.M. 147/2022, sicché l'appellante dovrà essere condannata a rimborsare le spese di lite a ciascuna delle parti appellate, anche terze chiamate nel giudizio di primo grado, che si liquidano in dispositivo, oltre le spese di ctu, come liquidate con separato decreto, da porsi de- finitivamente a carico della parte soccombente.
Deve infine darsi atto della sussistenza dei presupposti di cui all'art. 13 comma I quater D.P.R. 30 maggio 2002 n. 115, come inserito dall'art. 1 comma 17 L. 24 dicembre 2012 n. 228 per il versamento da parte dell'appellante dell'ulteriore importo a titolo di contributo unifi- cato a norma dell'art. 1 bis dello stesso art. 13.

P.Q.M.

La Corte, definitivamente pronunciando, nel contraddittorio delle parti, nella contumacia di che dichiara, Controparte_4
rigetta l'appello proposto da avverso la sentenza Parte_1
n. 4386/2021 emessa dal Tribunale di Palermo in data 23.4.2013; condanna l'appellante a rifondere a ciascuno degli appellati le spese di questo grado del giudizio che liquida in complessivi € 4.300,00 per ciascuna parte, oltre spese generali, cpa ed iva come per legge, oltre le spese di ctu, come liquidate con separato decreto, da lasciarsi definiti- vamente a carico dell'appellante; da atto della sussistenza dei presupposti di cui all'art. 13 comma I
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quater D.P.R. 30 maggio 2002 n. 115, come inserito dall'art. 1 comma
17 L. 24 dicembre 2012 n. 228 per il versamento de entrambi gli ap- pellanti nei giudizi riuniti, dell'ulteriore importo a titolo di contributo unificato a norma dell'art. 1 bis dello stesso art. 13.
Così deciso nella camera di consiglio della seconda sezione della Corte d'Appello di
Palermo, in data 14.1.2025.
Il Consigliere Estensore Dott.ssa Sebastiana Ciardo
Il Presidente Dott. Giuseppe Lupo
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