REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
LA CORTE D'APPELLO DI CAMPOBASSO

composta dai magistrati:
Maria Grazia d'Errico Presidente
Gianfranco Placentino Consigliere
Marco Giacomo Ferrucci Consigliere rel.
ha pronunciato la seguente
SENTENZA
nella causa civile di appello n. 367/2019 R.G., avverso la sentenza n. 291/2019 pronunciata il 14.8.2004 dal Tribunale di Isernia (proc. n. 571/2004 R.G.), avente ad oggetto risarcimento danni;

TRA
( ), Parte_1 C.F._1
( ), Parte_2 C.F._2
( ), Parte_3 C.F._3
( ), Parte_4 C.F._4
( ), Parte_5 C.F._5 in proprio e nella qualità di eredi di , Persona_1 rappresentate e difese, giusta procura a margine dell'atto di citazione in primo grado, dall'Bartolomeo Spaziano, con domicilio digitale come da pec da Registri di giustizia;

APPELLANTI
CONTRO
( ), in persona del Controparte_1 P.IVA_1 commiSArio liquidatore e l. r. in carica,
pag. 1 di 19 rappresentata e difesa, in forza di procura in calce alla comparsa di risposta, dall'Avv. Rita Paola Formichelli, con domicilio digitale come da pec da Registri di giustizia;

APPELLATA
E
( ), Controparte_2 C.F._6 rappresentata e difesa, in forza di procura in calce alla comparsa di risposta, dall'Avv. Davide De Vivo, con domicilio digitale come da pec da Registri di giustizia;

APPELLATA
( , Controparte_3 C.F._7 rappresentato e difeso, in forza di procura a margine della comparsa di risposta in primo grado, dall'Avv. Stefano Cappellu, con domicilio digitale come da pec da
Registri di giustizia;

APPELLATO
( ), in persona del procuratore speciale Controparte_4 P.IVA_2
e l. r. in carica, rappresentata e difesa, in forza di procura in calce alla comparsa di risposta, dall'Avv. Piero Nodaro, con domicilio digitale come da pec da Registri di giustizia;

APPELLATA
CONCLUSIONI
Per le appellanti:
In via preliminare si riporta alla querela incidentale di falso, chiedendo l'apertura del relativo subprocedimento, in considerazione della sua rilevanza e ammissibilità per tutti i motivi esposti.
In via subordinata si riporta all'atto di appello e chiede l'integrale accoglimento delle seguenti conclusioni: acclarare la responsabilità contrattuale e/o extracontrattuale delle parti appellate, solidalmente o alternativamente, unitamente
o disgiuntamente, nella causazione della morte di per tutto Persona_1 quanto esposto nei punti sub 1.A) e 1.B) della premeSA dell'atto di appello;

pag. 2 di 19 conseguentemente, condannare gli appellati, in solido tra loro, ovvero alternativamente, unitamente o disgiuntamente, al risarcimento di tutti i danni non patrimoniali occorsi agli odierni appellanti, in proprio e nella spiegata qualità, per la morte di . Persona_1
Con vittoria di spese e competenze del doppio grado di giudizio, con attribuzione.
Per l'appellata : Controparte_1
Insiste nel rigetto dell'appello e nell'accoglimento delle conclusioni rassegnate in atti.
Per l'appellata : CP_2
1) in via preliminare, ravvisato che l'appello proposto avverso la sentenza del
Tribunale di Isernia, n. 291/2019, depositata il 14 agosto 2019, non ha una ragionevole probabilità di essere accolto ai sensi dell'art. 348 bis c.p.c., dichiararne
l'inammissibilità con ordinanza ai sensi dell'art. 348 ter c.p.c. per i motivi spesi sub
§§ I) – II) della comparsa di costituzione e risposta in appello;

2) in ogni caso, rigettare l'appello proposto avverso la sentenza del Tribunale di
Isernia, n. 291/2019, depositata il 14 agosto 2019, in quanto inammissibile, irricevibile, improcedibile e, comunque, infondato in fatto ed in diritto per i motivi spesi sub §§ I) – II) della comparsa di costituzione e risposta in appello.
Sempre con vittoria di spese, diritti ed onorari del doppio grado di giudizio.
Per l'appellato D'Uva:
Reitera ogni impugnativa contro l'avverso atto di appello nonché contro l'avversa istanza di querela di falso, in quanto inammissibili ed infondati per quanto dedotto in atti, insistendo per il relativo rigetto.
Per l'appellata CP_4 in via pregiudiziale, accertare e dichiarare l'intervenuto paSAggio in giudicato nei confronti della odierna appellata della sentenza n. 291/19, resa inter partes dal
Tribunale di Isernia, in difetto di riproposizione della domanda di garanzia ex art.
346 del codice di rito da parte della Gestione Liquidatoria ex Parte_6
;
[...] in via principale, dichiarare inammissibile e, comunque, respingere il proposto appello, nonché ogni avversa domanda e pretesa comunque avanzata nei confronti dell'appellata deducente, per assoluta infondatezza sia in fatto che in diritto per i motivi tutti di cui narrativa o come meglio ritenuto di Giustizia;
in ogni caso, assegnare alla concludente appellata il favore delle spese,
pag. 3 di 19 competenze ed onorari del presente grado di giudizio.
FATTI DI CAUSA

1. Il Tribunale di Isernia, con sentenza n. 291 del 14.8.2019, ha rigettato la domanda di risarcimento dei danni iure proprio e iure haereditatis conseguenti alla morte di , proposta dalla coniuge e dalle figlie Persona_1 Parte_1
(minore rappresentata dalla ), , Parte_2 Pt_1 Parte_3 Parte_4
e .
[...] Parte_5
Le congiunte del hanno agito nei confronti di Pt_2 Controparte_5
, del Servizio 118 dello stesso ospedale, della
[...] [...]
, che ha chiamato in causa l'assicurazione per la responsabilità Parte_6 civile, e dei medici e , rappresentando che: nella Controparte_2 Controparte_3 mattinata del 5.11.2000 il aveva avvertito un dolore all'emitorace sinistro Pt_2 accompagnato da una sensazione di soffocamento e per tale ragione era stata contattata la guardia medica di;
verso le 10 era quindi giunta presso il Pt_6 domicilio dell'uomo la , che non aveva proceduto Persona_2 all'ascultazione del cuore, alla palpazione della regione toracica, alla misurazione della pressione arteriosa e all'effettuazione di un ECG, fornendo la diagnosi di fitte intercostali e somministrando al paziente dieci gocce di Minias, per placare il suo stato di agitazione e, in seguito, il VO per iniezione;
a seguito di tale ultima somministrazione il aveva manifestato gonfiore al volto e al collo, con Pt_2 produzione di schiuma rosea dalla bocca;
la aveva praticato un CP_2 maSAggio cardiaco all'uomo, chiedendo alla moglie di Parte_1 chiamare immediatamente un'ambulanza al servizio 118, che era sopraggiunta nel giro di 30 minuti;
il , condotto in ospedale, vi era giunto alle ore 11:12 in Pt_2 arresto cardiocircolatorio e fibrillazione ventricolare e i sanitari intervenuti non erano riusciti a rianimarlo, dovendo constatarne il decesso.
In relazione alla vicenda in oggetto le prossime congiunte del avevano Pt_2 presentato denuncia-querela e il relativo procedimento penale nei confronti dei medici intervenuti era stato archiviato, essendo emerso, a seguito di perizia disposta con le forme dell'incidente probatorio, che la morte del era stata Pt_2
l'esito finale di un tumore al pancreas, che aveva provocato un coma iperglicemico irreversibile.
All'esito dell'istruttoria svolta, mediante produzione di documenti, audizione di pag. 4 di 19 testimoni e c.t.u., il tribunale, richiamati i principi giurisprudenziali in tema di prova del nesso causale nei giudizi civili di responsabilità medica e rilevato il contrasto tra le valutazioni compiute dal perito nominato in sede penale e quelle del c.t.u. in sede civile, che aveva individuato la causa della morte del nell'anafilassi Pt_2 conseguente all'iniezione di VO, ha ritenuto maggiormente attendibili le conclusioni del perito penale, in quanto formulate a seguito di indagine condotta mediante autopsia ed esame istologico del tessuto pancreatico, a differenza di quella compiuta dal c.t.u., che aveva potuto utilizzare soltanto la documentazione depositata.
Considerata la patologia riscontrata dal perito penale, ha quindi escluso la sussistenza di qualsiasi nesso di causalità tra la condotta commissiva od omissiva dei medici e , rispettivamente intervenuti per il servizio di guardia CP_2 CP_3 medica e per il servizio 118.

2. Avverso la sentenza, notificata il 16.10.2019, hanno proposto appello Parte_1
, , , e ,
[...] Parte_2 Parte_3 Parte_4 Parte_5 con atto di citazione notificato il 12.11.2019, chiedendone la totale riforma, con accoglimento delle conclusioni sopra riportate.
Si sono costituiti in giudizio la Gestione liquidatoria ex , Parte_6
, e i quali hanno Controparte_2 Controparte_3 Controparte_4 insistito nel rigetto dell'avversa impugnazione e nella conferma della pronuncia impugnata.
Con ordinanza del 2.6.2021 è stata dichiarata inammissibile la querela di falso proposta in via incidentale da parte appellata "nei confronti della relazione medico- legale redatta dal Dott. nel procedimento penale n. 01/1459 Persona_3
R.G. G.I.P. della Procura della Repubblica presso il Tribunale di Isernia, nella parte in cui viene affermato che sarebbe stata effettuata l'asportazione del pancreas e fiSAzione formalinica (pag. 13 della perizia redatta dal dott. ) e nella Persona_3 parte in cui viene dichiarata l'effettuazione degli esami istologici, con i risultati degli stessi (pag. 15 della relazione redatta dal Dott. ); e chiede che Persona_3 vengano disposti gli accertamenti tecnici opportuni, al fine di espungere dalle risultanze probatorie gli esami istologici del pancreas"; con la steSA ordinanza è stata altresì esclusa la necessità di una nuova indagine tecnica.
Quindi, con ordinanza del 6.4.2023, all'esito dell'udienza del 29.3.2023, di cui è stata disposta la trattazione scritta, la decisione è stata riservata, previa pag. 5 di 19 concessione dei termini di cui all'art. 190 c.p.c., decorrenti dalla data di comunicazione dell'ordinanza.
RAGIONI DELLA DECISIONE

1. Deve, in primo luogo, essere ribadita la decisione di inammissibilità, già pronunciata con ordinanza del 2.6.2021, della querela di falso proposta in via incidentale avverso la relazione di perizia a firma del medico legale Prof.
[...]
, depositata nell'ambito del procedimento penale instaurato a seguito Persona_3 della presentazione di denuncia querela da parte delle prossime congiunte di
, per la ragione che la perizia medico legale, al pari della c.t.u. Persona_1 medica disposta in ambito civile, non è idonea ad assumere efficacia di prova privilegiata, potendo essere contrastata con tutti i mezzi di prova ed essendo priva di efficacia probatoria vincolante per il giudice (in questo senso Cass., n.
9796/2011; Cass., n. 12086/2007; Cass., n. 19539/2004).
Posto che la consulenza non fa pubblica fede delle affermazioni, constatazioni o giudizi in eSA contenuti, diversamente potrebbe argomentarsi soltanto con riferimento ai verbali in ipotesi redatti dal consulente, costituenti atto pubblico in relazione all'efficacia probatoria spiegata in ordine ai fatti che il consulente asserisce essersi verificati in sua presenza;
tuttavia nel caso in esame la querela di falso è stata indirizzata esclusivamente nei confronti della relazione del perito e non anche rispetto a verbali allo stesso riferibili, che peraltro non risulta siano stati redatti e, in ogni caso, non sono presenti in atti.

2. Va, poi, precisato che l'indagine tecnica di cui si discute, svolta nell'ambito delle indagini preliminari, non costituisce l'esito di una consulenza disposta dal Pm, come indicato nella sentenza impugnata, ma di una perizia disposta dal Gip in sede di incidente probatorio.
Si tratta di un dato di fondamentale importanza, che smentisce quanto dedotto da parte appellante in merito al fatto che, a differenza della c.t.u. disposta in sede civile, tale accertamento sarebbe avvenuto al di fuori del contraddittorio.
L'incidente probatorio (art. 392 e ss. c.p.p.) costituisce un momento eventuale delle indagini preliminari, in cui viene anticipata in parte, nella ricorrenza dei presupposti di legge, l'istruttoria dibattimentale, con tutte le garanzie del rispetto del contraddittorio proprie del dibattimento: secondo quanto previsto dall'art. 401 comma 5 c.p.p. le prove sono assunte e documentate con le forme stabilite per il pag. 6 di 19 dibattimento e il difensore della persona offesa può chiedere al giudice di rivolgere domande alle persone sottoposte ad esame.
Nel caso di accertamento peritale è garantita la difesa tecnica, attraverso la possibilità di nominare propri consulenti tecnici di parte, che possono presenziare alle operazioni peritali e proporre al perito specifiche indagini e formulare osservazioni e riserve (art. 225 comma 3 c.p.p).
Tali garanzie del contraddittorio sono state pienamente rispettate nel caso in esame, come è possibile riscontrare dalla documentazione prodotta.
Nella relazione di perizia viene dato atto (pagg. 10, 13 e 14) che le Persona_3 operazioni di necroscopia sono avvenute il 13.12.2001 presso la sala settoria del cimitero di e che "alle operazioni peritali hanno partecipato i consulenti Pt_6 medici di parte rispettiva, Dott. , Dott. Dott. Persona_4 Persona_5
, attraverso discussioni sul caso, collegiali e disgiunte", Persona_6 aggiungendosi che "nel corso degli approfondimenti necroscopici svolti presso
l'Obitorio comunale di Roma su cuore e pancreas si è proceduto a prelievi di tessuto per approfondimenti microscopici".
Il consulente medico nominato dalle prossime congiunte del Dott. Pt_2 [...]
, dal canto suo, nella propria relazione di consulenza (doc. 6 del Per_4 fascicolo di primo grado di parte appellante) precisa (pag. 2 della relazione) di aver ricevuto incarico di presenziare alla esumazione della salma di , Persona_1 con inizio delle operazioni peritali il 9.11.2000 e rinvio delle stesse al giorno
13.12.2001 (quindi lo stesso giorno indicato dal perito penale), così confermando quanto indicato nella relazione di perizia circa la propria partecipazione alle operazioni peritali di necroscopia e prelievo.
Le odierne parti appellate hanno, quindi, partecipato pienamente, per mezzo del tecnico dalle stesse nominato, alle attività peritali, sia presenziando alle operazioni sia discutendo del caso con il perito.
La piena esplicazione del contraddittorio nella formazione della prova è confermata anche dallo svolgimento dell'esame del perito all'udienza del 21.5.2002, nel corso del quale il difensore delle persone offese Avv. Ciero ha rivolto numerose domande al perito , dirette a saggiare la tenuta dell'ipotesi Persona_3 ricostruttiva formulata dal perito e a verificare la possibilità di una ricostruzione alternativa.

3. Fermo restando che in via generale la perizia non fa piena prova fino a querela pag. 7 di 19 di falso delle affermazioni in eSA contenute, lo svolgimento in concreto dell'incidente probatorio nel cui ambito la perizia è stata svolta Persona_3 dimostra la veridicità di quanto in eSA indicato con riferimento alle attività che sono oggetto di contestazione da parte delle appellanti (asportazione del pancreas e successiva esecuzione degli esami istologici su porzioni di tessuto di tale organo, adeguatamente preparate).
Dalle descrizione delle operazioni necroscopiche sul cadavere esumato di PE
, compiute il 13.12.2001 alla presenza dei rispettivi consulenti medici di
[...] parte, risulta che furono asportati, con fiSAzione formalinica, il cuore e il pancreas e che successivamente tali organi furono esaminati nell'obitorio comunale di
Roma.
Il Dott. , medico legale incaricato come consulente di parte delle Persona_4 congiunte del , presente alle operazioni, nulla ha obiettato in ordine alle Pt_2 operazioni compiute come descritte nella perizia, sia per ciò che attiene al prelievo dei suddetti organi nel corso della necroscopia sia in relazione alla successiva sottoposizione ad esame istologico di porzioni dei tessuti degli stessi.
Nella già richiamata relazione di consulenza di parte del medico legale Per_4 non si contesta, né si pone in dubbio, l'esecuzione di operazioni a cui il consulente di parte era certamente presente, circostanza di cui non può dubitarsi sia per il diretto riscontro presente nella steSA consulenza sia in relazione alle difese svolte nel presente giudizio da parte appellante, che non ha mai contestato la presenza del proprio consulente alle operazioni svolte dal perito penale (anche la querela di falso proposta non è stata indirizzata alla parte della perizia in cui viene dato atto della presenza alle operazioni dei rispettivi consulenti di parte).
In un contesto, quale quello proprio della perizia penale svolta in sede di incidente probatorio, caratterizzato dalla garanzia del pieno contraddittorio processuale e tecnico, tutte le osservazioni e i rilievi critici, attinenti alla metodologia seguita dal perito e alle operazioni dallo stesso poste in essere per dare esecuzione all'incarico, potevano e dovevano essere proposti all'interno del procedimento giurisdizionale in cui ha avuto svolgimento la perizia.
Il fatto che ciò non sia avvenuto, né nella consulenza di parte del Dott. Per_4 né nel corso dell'approfondito esame del perito svolto dal difensore delle persone offese Avv. Ciero, dimostra che tutte le operazioni e attività del perito Per_3
– alle quali l' ha partecipato o è stato, comunque, messo nelle
[...] Per_4
pag. 8 di 19 condizioni di partecipare – si sono svolte nei termini indicati nella perizia.
La diretta conseguenza dell'accettazione delle indagini peritali è stata il recepimento, nella relazione di consulenza , delle conclusioni del perito Per_4
in ordine alla causa della morte di : il consulente di Persona_3 Persona_1 parte ha, infatti, limitato le sue valutazioni all'assistenza prestata con il servizio 118
e al tipo di ambulanza accorsa presso il domicilio del paziente, affermando con chiarezza (pagg. 12 e 13 della relazione) che non sussistono elementi di causalità diretta tra la somministrazione dei farmaci VO e e la morte del Per_7 soggetto e che "tali farmaci, pur non apportando reali benefici, per contro non potrebbero, in tesi generale, cagionare alcun effetto negativo all'organismo".

4. Esclusa la falsità della perizia , in particolare per gli aspetti oggetto Persona_3 di contestazione da parte delle appellanti, e ribadite le valutazioni del tribunale in merito alla sua efficacia probatoria nel presente giudizio civile, nel quale lo stesso perito è stato sentito come testimone, devono essere disattese le censure poste a base dell'impugnazione.
Con unico motivo la sentenza appellata viene censurata per erronea adesione alle conclusioni della perizia penale, circa l'individuazione della causa di morte di nel tumore al pancreas evidenziato dall'esame necroscopico sul Persona_1 cadavere di questo, sul presupposto che tali conclusioni sarebbero prive di fondamento logico scientifico, come rilevato dal c.t.u. , secondo il quale il Per_8 perito "non ha fornito alcuna prova certa a sostegno della invocata Persona_3 esistenza nel caso di specie di neoplasia a carico del pancreas, che, pertanto, deve ritenersi come esistente soltanto in via ipotetica".
Parte appellante richiama tutte le considerazioni svolte dal c.t.u. allo scopo di escludere che al momento della morte fosse affetto da un tumore Persona_1 al pancreas, e sostiene che debba essere recepita la ricostruzione alternativa formulata dal c.t.u. , secondo cui gli elementi di fatto che si presentavano al Per_8 momento dell'intervento a domicilio della Dott.SA erano indicativi della CP_2 sussistenza nella fattispecie dell'esordio di un'ischemia miocardica e la causa della morte deve essere individuata nell'insorgenza di un'anafilassi determinata dall'iniezione del farmaco VO, somministrato sull'erroneo presupposto che la sintomatologia dolorosa fosse dovuta a fitte intercostali.

4.1. In presenza di ricostruzioni alternative del nesso causale, il giudice deve operare una comparazione tra le diverse spiegazioni possibili e dare prevalenza a pag. 9 di 19 quella più probabile, considerando che la prevalenza di un'ipotesi ricostruttiva rispetto a un'altra va fondata su un concetto di probabilità di tipo logico, più che statistico, in relazione ai riscontri probatori emersi, alla sua coerenza intrinseca e a ogni altro criterio di giudizio valido a sorreggere la decisione (in riferimento al criterio della "probabilità prevalente" o del "più probabile che non" nella ricostruzione del nesso causale, anche in tema di responsabilità sanitaria v. Cass.,
n. 25805/2024; Cass., n. 5922/2024; Cass., n. 25884/2022; Cass., n. 19033/2021).
La ricostruzione offerta dal Prof. , secondo il quale "il decesso di Persona_3
è da attribuirsi ad insufficienza respiratoria insorta in corso di Persona_1 coma iperglicemico con gravissima acidosi metabolica in soggetto portatore di estesa neoplasia pancreatica", è senza dubbio la più probabile sul piano logico, avuto riguardo agli elementi di riscontro in fatto e alla presenza, nella ricostruzione alternativa del Dott. , di diverse incoerenze e contraddizioni. Per_8

4.2. Come detto, non può nutrirsi dubbio alcuno sul fatto che il prelievo di tessuto del pancreas e del cuore e il successivo esame istologico siano stati effettuati dal perito penale, così come del risultato di questo riportato in perizia ("architettura parenchimale sconvolta da massive travate neoplastiche in contesto di destrutturazione trasformativa"), dal momento che nessuno dei consulenti di parte nominati in quella sede e presenti alle operazioni peritali ha sollevato obiezioni o formulato rilievi sul punto.
Non inducono a diverse conclusioni le osservazioni critiche contenute nella c.t.u. svolta dal Dott. , secondo cui: 1) non è presente un riscontro istologico del Per_8 tipo di neoplasia pancreatica rilevata né il perito penale ha indicato se questa fosse maligna o benigna;
2) non si può ritenere che una neoplasia determini la completa distruzione del parenchima endocrino, che costituisce una minima parte (tra lo 0,2
e l'1,4%) di tutta la maSA del pancreas;
3) il pancreas va incontro a un completo disfacimento per autolisi in un breve lasso di tempo, ragion per cui non è ipotizzabile che a distanza di più di un anno dalla morte presentasse uno stato di conservazione tale da consentirne l'esame microscopico;
4) le modificazioni patologiche che subisce il pancreas in caso di neoplasia determinano non soltanto conseguenze acute, ma si realizzano con progressività, dando segni via via ingravescenti, di cui non risulta alcun riscontro nella storia clinica del . Pt_2
È in primo luogo evidente una contraddizione rilevante nell'analisi del c.t.u. , Per_8 il quale, pur rilevando che il peso normale del pancreas è compreso tra 70 e 90 mg pag. 10 di 19 e dando atto che il peso rilevato dal perito penale nell'esame necroscopico era pari a tre volte il normale (260 mg), non offre alcuna giustificazione di tale rilevante discrepanza, affermando che "nella storia clinica del de cuius non risulta, al contrario, la ricorrenza di segni e/o sintomi clinici riferibili alla presenza di una neoplasia pancreatica in così avanzato stato di sviluppo e di tale cospicua volumetria", così riconoscendo sia il rilievo del perito (il dato del Persona_3 peso dell'organo non è stato oggetto di contestazioni neppure in sede di proposizione di querela di falso) sia la sua riferibilità a patologia neoplastica.
I rilievi del c.t.u., in ogni caso, non sono decisivi, sia perché le obiezioni teoriche (a prescindere dal fatto che si sarebbero dovute proporre nell'ambito dell'incidente probatorio in cui la perizia è stata svolta) hanno un valore sicuramente recessivo rispetto a dati di fatto direttamente rilevati dal consulente a seguito della necroscopia, sia perché esse non sono idonee, in ogni caso, a inficiare la validità dei risultati degli esami macro e microscopici compiuti dal Dott. . Persona_3
Il fatto che non siano stati allegati alla perizia penale i riscontri, anche fotografici, degli esami istologici non inficia la validità delle operazioni compiute, sempre nel contraddittorio (e, quindi, con il controllo) dei tecnici di parte;
né può avere un rilievo determinante la circostanza che non sia stata descritta l'esatta tipologia di tumore, la cui natura maligna è insita nella steSA descrizione che il perito da' della struttura del pancreas risultante dall'esame istologico (le "massive travate neoplastiche" tali da "sconvolgere", secondo l'espressione del perito, l'architettura parenchimale non possono essere proprie di una neoplasia benigna, che per sua natura non determina la distruzione dei tessuti circostanti).
L'esame microscopico ha consentito di rilevare che la neoplasia intereSAva proprio il parenchima endocrino ("architettura parenchimale sconvolta … massiva riduzione e trasformazione neoplastica del suo parenchima"), risultando, quindi, smentita l'affermazione del c.t.u., secondo cui, trattandosi di una porzione minima del pancreas, non sarebbe possibile la distruzione della funzione endocrina del pancreas in conseguenza di un tumore.
In merito al rilievo secondo cui non sarebbe stato possibile sottoporre il pancreas ad esame istologico a distanza di più di un anno dalla morte a causa del disfacimento dei tessuti, è sufficiente rilevare che le considerazioni espresse dal
Dott. , con richiamo alla letteratura medica, secondo cui il pancreas è tra gli Per_8 organi in cui i processi di decomposizione si realizzano prima, riguardano la pag. 11 di 19 resistenza ai processi trasformativi dei tessuti di organi che si trovano in condizioni normali, non quella propria delle cellule neoplastiche, le quali non sono, evidentemente, soggette al processo di autolisi che, come ricordato dallo stesso c.t.u., è innestato dagli enzimi propri degli organi che vanno incontro, prima di altri, al disfacimento.
Anzi, proprio la circostanza che il pancreas sia stato rinvenuto in condizioni idonee a consentirne l'esame microscopico costituisce un ulteriore elemento dimostrativo del fatto che il suo tessuto era stato pressoché completamente sostituito dalle cellule tumorali ("massive travate neoplastiche in contesto di destrutturazione trasformativa"), cosa che spiega anche perché il pancreas avesse, a distanza di oltre un anno dalla morte del , un peso tre volte superiore al normale, fatto Pt_2 con tutta evidenza incompatibile con il suo disfacimento in tempi brevi, a cui ha fatto riferimento il c.t.u.
Non è decisivo neppure il rilievo della mancanza nella storia clinica del di Pt_2 elementi tali da evidenziare la presenza della patologia tumorale prima dell'episodio acuto, che secondo il c.t.u. contrasta con la normale evoluzione del tumore al pancreas.
In primo luogo la documentazione medica relativa a , di cui il c.t.u. Persona_1 ha tenuto conto, è quella che i suoi prossimi congiunti hanno scelto di depositare e che non neceSAriamente riguarda tutte le patologie di cui il soffriva;
in Pt_2 maniera del tutto legittima sono sati depositati documenti che tendono ad avvalorare la prospettazione della morte dovuta a ischemia cardiaca.
Inoltre, la steSA letteratura medica citata nella relazione di c.t.u. (che, peraltro, non fa riferimento a specifiche tipologie di neoplasia) parla di tumore "silente fino a che non coinvolge le strutture anatomiche circostanti", di modalità di presentazione e di rapidità di progressione dei sintomi e dei segni clinici variabili in relazione alla localizzazione del tumore, con sintomi più precoci in alcuni casi, mentre in altri "la sintomatologia dolorosa insorge quando il tumore ha già raggiunto dimensioni ragguardevoli o ha una diffusione extraghiandolare", con dolore inizialmente vago e non specifico anche per prolungati periodi di tempo (più di sei mesi) e, solo in seguito, più intenso.
Non è affatto improbabile, alla luce di quanto argomentato dallo stesso c.t.u., che il abbia avuto sintomi vaghi e sopportabili prima dell'episodio che lo ha Pt_2 condotto alla morte, ed è quindi facilmente spiegabile la mancanza di referti medici pag. 12 di 19 attestanti la presenza di sintomi propri della malattia tumorale o di accertamenti medici ad essi conseguenti, anche in considerazione della iatrofobia del , Pt_2 che, come riferito dalla moglie, persino il giorno del suo decesso aveva rifiutato di essere accompagnato in ospedale dai familiari, pur avvertendo un persistente e intenso dolore, unito a una sensazione di soffocamento.

4.3. L'inidoneità degli elementi indicati dal c.t.u. a inficiare la correttezza Per_8 delle valutazioni espresse dal perito penale circa la causa della morte di PE
è già di per sé risolutiva ai fini della individuazione dell'ipotesi ricostruttiva
[...] del nesso causale più probabile sul piano logico e sufficiente a giustificare la decisione adottata dal tribunale, in quanto fondata su specifici elementi probatori emersi a seguito di necroscopia sul cadavere di . Persona_1
A ciò va aggiunto che anche l'ipotesi alternativa sul nesso causale individuata dal c.t.u. non è fondata su dati solidi.
Secondo il parere del c.t.u. gli elementi di giudizio presenti al momento dell'intervento della deponevano per la sussistenza di una Persona_2 sintomatologia di esordio ascrivibile a ischemia miocardica, che l'appellata non avrebbe correttamente indagato, e ciò sarebbe avvalorato dal fatto che il Pt_2 aveva un'anamnesi positiva per ipertensione arteriosa sistemica in trattamento con betabloccanti ed era affetto da grave dislipidemia.
Il c.t.u. non ha dato una ricostruzione lineare del ruolo causale della Per_8 ipotizzata ischemia miocardica in ordine al decesso del paziente.
Da un lato afferma testualmente che "anche volendo prescindere dalla ricorrenza o meno nella fattispecie di ischemia miocardica, resta il fatto che l'exitus del
, secondo lo scrivente, è da ricondurre a shock anafilattico e non ad Pt_2 ischemia miocardica!" (pag. 15 della relazione di c.t.u. del 23.2.2015), quindi esclude categoricamente che tale patologia abbia avuto un'efficienza causale sulla morte del paziente, dall'altro ritiene "che l'exitus sia da ricondurre ad uno shock anafilattico con il concorso causale di una ischemia miocardica" (pag. 10 della relazione di chiarimenti del 26.11.2018), senza, peraltro, indicare in che cosa si sarebbe sostanziato l'apporto causale della patologia cardiaca.
La differenza tra le due valutazioni non è di poco momento, in quanto, oltre a evidenziare la mancanza di una chiarezza ricostruttiva, non consente di individuare con certezza le condotte attive e/o omissive addebitabili alla D.SA : un CP_2 conto è valutare il comportamento tenuto rispetto alla sola somministrazione di pag. 13 di 19 VO, che avrebbe determinato l'anafilassi, un conto è prendere in considerazione anche l'omeSA diagnosi di ischemia miocardica.
Fermi restando tali rilievi di incongruità, entrambe le ricostruzioni si risolvono in mere congetture non supportate, e in alcuni casi smentite, da dati di sicura valenza probatoria emersi dall'esame necroscopico sul cadavere del e dal Pt_2 successivo esame istologico.

4.3.1. Il perito ha esaminato microscopicamente anche i tessuti del Persona_3 cuore del e di tanto non può dubitarsi sia per quanto già argomentato in Pt_2 precedenza in ordine alla mancanza di obiezioni in sede di incidente probatorio, sia perché anche in questa sede le uniche contestazioni hanno riguardato l'esame istologico dei tessuti del pancreas, al quale soltanto è stata indirizzata la querela di falso proposta.
L'osservazione al microscopio ha consentito al perito penale di rilevare "strutture miofibrillari in ordine, nel contesto di note regressive di significato trasformativo;
non significative sostituzioni fibrose in esito ischemico cronico o aspetti necrotici post-acuti; sezioni vasale pervie" e ciò ha consentito di escludere che l'organo sia stato intereSAto da episodi ischemici cronici o acuti.
A fronte della pervietà delle sezioni vasali del cuore e dalla mancanza di segni di necrosi del tessuto, nessun significato particolare assume la presenza, rilevata in sede di esame necroscopico, di qualche placca ateromasica in corrispondenza dell'arco dell'aorta, che, come precisato dal perito nel corso dell'esame svolto dinanzi al gip, rappresenta una condizione nella norma per un uomo dell'età del
. Pt_2
L'insussistenza di fatti ischemici rilevata dall'esame diretto dell'organo intereSAto ha un significato risolutivo nel senso di escludere la fondatezza dell'ipotesi ricostruttiva avanzata dal Dott. , sorretta dal solo fatto che il fosse Per_8 Pt_2 un soggetto a rischio a causa della patologia ipertensiva (peraltro trattata farmacologicamente) e degli alti valori di trigliceridi, con l'ulteriore conseguenza che sono prive di fondamento le considerazioni espresse dal c.t.u. in merito alla correttezza della condotta tenuta dalla , alla quale è addebitato un Persona_2 comportamento negligente, per non aver correttamente interpretato il significato del dolore toracico lamentato dal . Pt_2
Deve rilevarsi, peraltro, che il c.t.u. ha valutato l'operato della sulla Persona_2 base della narrazione dei fatti di parte appellante, che l'appellata ha sempre pag. 14 di 19 contestato e che si presenta contraddittoria su aspetti rilevanti: basti considerare che nella querela della e delle figlie si affermava che la D.SA Pt_1 CP_2
"non procedeva ad auscultare il cuore, né provvedeva a misurare la pressione", mentre nel corso delle sommarie informazioni rese al Pm della Procura di il Pt_6
19.1.2001 la dichiarava che "appena arrivata, la dottoreSA ha visitato Pt_1 mio marito, gli ha misurato la pressione, ha auscultato il cuore, dicendo che il battito era perfetto, e gli ha fatto fare dei movimenti alla schiena e alle braccia, dopodiché ha attribuito questi dolori a fitte intercostali", così confermando quanto dedotto dalla difesa dell'appellata, secondo cui l'origine cardiaca del dolore toracico lamentato dal era da escludere perché esso non era costante, Pt_2 ma variava in relazione al respiro e alla posizione che veniva fatta assumere al paziente.

4.3.2. Esclusa l'ipotesi dell'ischemia miocardica, resta quella dell'anafilassi conseguente alla somministrazione di VO (principio attivo Diclofenac) per iniezione intramuscolare, che il c.t.u. individua come causa della morte del in quanto, a suo dire, non sono state prospettate né sono prospettabili Pt_2 ipotesi alternative.
Una volta esclusa in radice la possibilità che il fosse affetto da un tumore Pt_2 al pancreas, il c.t.u. ha ritenuto unica ipotesi possibile quella della reazione al farmaco antiinfiammatorio somministrato, sottolineando più volte l'unicità della spiegazione causale: "Perché i consulenti delle parti convenute non si sono espressi in merito alla loro condivisione o meno di tale conclusione tecnica? E perché, se essi non condividono tale impostazione, non hanno proposto e dimostrato la ricorrenza di una ipotesi alternativa attendibile? … Se la causa della morte non è riconducibile allo shock anafilattico, allora quale altra grave patologia alternativa ha cagionato l'exitus??!! … Perché, le parti convenute, se non condividono la conclusione tecnica medico-legale dello shock anafilattico, non hanno proposto e dimostrato la ricorrenza nella fattispecie di una ipotesi patologica alternativa attendibile? Per morire occorre, cioè, la sussistenza di una patologia organica sottostante molto grave!".
È chiaro, quindi, che il c.t.u. non ha comparato due ipotesi alternative relative alla ricostruzione del nesso causale, ma si è limitato a dare una ricostruzione sulla base dei documenti a sua disposizione e della prospettazione dei congiunti del
, prescindendo del tutto dall'esito degli esami necroscopico e istologico Pt_2
pag. 15 di 19 eseguiti dal perito nel contraddittorio di tutte le parti. Persona_3
Proprio in tale mancata considerazione degli esiti della perizia penale sta il limite non emendabile delle valutazioni compiute dal c.t.u., che, non potendo più procedere agli stessi esami compiuti in sede penale, non solo non ne ha recepito gli esiti, ma neppure li ha presi in considerazione come ipotesi eventuale, escludendone in radice la possibilità con argomentazioni non rilevanti e non decisive per le ragioni prima evidenziate e, per di più, espresse in termini che presuppongono l'esistenza di un onere della prova di quanto accertato in capo al perito penale: "lo scrivente deve incontrovertibilmente rilevare che, alla luce di quanto riportato nell'elaborato peritale a sua firma, il C.T.U., Prof. Persona_3
, non ha fornito alcuna prova certa a sostegno della invocata esistenza nel
[...] caso di specie di neoplasia a carico del pancreas, che, pertanto, deve ritenersi come esistente soltanto in via ipotetica".
Non si nega certo la possibilità per un consulente nominato dal giudice di esprimere il proprio motivato dissenso rispetto alle valutazioni espresse sulla steSA vicenda dal consulente nominato da altro giudice, ma, considerato che l'origine degli incarichi è tale da investire entrambi di un munus publicum, si resta perplessi nel leggere che un consulente, che ha fondato la sua indagine su documenti, addebita all'altro consulente, che ha svolto indagini necroscopiche e istologiche, di non aver "fornito alcuna prova" dei propri accertamenti compiuti in contraddittorio;
e si resta ancor più perplessi nel rilevare che l'autore delle indagini su documenti non prende in considerazione gli esiti degli accertamenti necroscopici e istologici compiuti in altra sede processuale, neppure a livello di mera ipotesi.

4.3.3. Fermo restando il difetto metodologico della c.t.u. nell'accertamento del nesso causale, deve ribadirsi che il processo causale indicato dal perito Per_3
è certamente più idoneo, sulla base del principio della probabilità
[...] prevalente, a spiegare la morte del , in quanto ancorato a dati oggettivi. Pt_2
Nel formulare le sue conclusioni, secondo cui la causa del decesso del è Pt_2 da individuare in un arresto cardiorespiratorio dovuto a severo coma iperglicemico
"quale iperacuta espressione di insufficienza endocrina della ghiandola pancreatica per massiva riduzione e trasformazione neoplastica del suo parenchima", il perito penale ha preso in considerazione, non solo la diffusa neoplasia emersa dalla necroscopia e dall'esame istologico, ma anche il quadro doloroso avvertito dal pag. 16 di 19 paziente, che "rientrava in quella vaga e migrante sintomatologia dolorosa che caratterizza le gravi patologie pancreatiche ed eventualmente precede il coma iperglicemico".
Nel rispondere alle domande del difensore delle parti offese all'udienza del
21.5.2002, il Dott. ha altresì chiarito che anche i sintomi riportati dal Persona_3
dopo la somministrazione del VO (indicati dai familiari come gonfiore Pt_2 del viso e schiuma alla bocca) sono spiegabili in relazione al coma iperglicemico e al conseguente arresto cardiocircolatorio.
A fronte dei plurimi dati oggettivi di riscontro della ricostruzione del nesso causale operata nella perizia penale, l'ipotesi dello shock anafilattico dovuto a una reazione allergica al VO non è agganciata ad alcun elemento oggettivo diverso dal mero dato cronologico della successione dell'evento alla somministrazione del farmaco, che di per sé non rende più credibile sul piano razionale tale ipotesi, anche in relazione ai dati della letteratura scientifica indicati nell'istanza del
29.10.2015 – con cui il c.t.u. non si è in alcun modo confrontato nella relazione di chiarimenti – riguardanti l'estrema rarità di fenomeni documentati di anafilassi al
, di cui due soltanto mortali, nonostante la diffusione di tale farmaco CP_6
(circa 8 milioni di pazienti all'anno trattati nell'arco di circa 50 anni).
A ciò va aggiunto che il contegno difensivo complessivamente tenuto da parte appellante nel corso del giudizio porta a ritenere che non avesse Persona_1 mai dato segni di sensibilità e/o reazioni allergiche al e, in generale, ai CP_6 farmaci FANS: se così fosse stato i suoi congiunti avrebbero da subito indicato nello schock anafilattico, e non nell'ischemia miocardica, la causa della sua morte, mentre lo hanno fatto soltanto dopo il deposito della c.t.u. disposta in primo grado e con l'atto di appello.

4.4. Come rilevato dal perito , l'insorgenza del coma iperglicemico e Persona_3 lo stato di acidosi metabolica innestatosi non potevano essere fronteggiati efficacemente se non, al massimo, rallentando l'evoluzione dello stadio terminale della malattia neoplastica di qualche minuto, ma certamente non impedendo l'esito finale, anche in ipotesi di comportamenti alternativi da parte della e CP_2 dell'intervento immediato di sussidi rianimatori.
È quindi corretta l'esclusione di qualsiasi profilo di responsabilità dei sanitari appellati, che sono intervenuti nel momento finale, ormai ingovernabile, di una patologia da essi non conosciuta né conoscibile.
pag. 17 di 19 5. Deve darsi atto della sussistenza di giusti motivi (avuto riguardo alla versione dell'art. 92 comma 2 c.p.c. applicabile ratione temporis) che inducono a disporre la compensazione integrale tra le parti delle spese del presente grado di giudizio, avuto riguardo all'emersione di diverse ipotesi ricostruttive del nesso causale, tali da rendere il giudizio obiettivamente controvertibile in fatto, tanto da richiedere l'integrazione della motivazione della sentenza impugnata, allo scopo di prendere specifica posizione su quanto argomentato dal c.t.u. in dissenso con il Per_8 perito . Persona_3
Le spese del giudizio di primo grado restano regolate nei termini indicati nella sentenza impugnata, in mancanza di uno specifico motivo di appello ad esse relativo.
Ricorrono i presupposti di cui al primo periodo dell'art. 13, comma 1-quater d.p.r. n.
115/2002, per disporre a carico di parte appellante il raddoppio del contributo per i casi di impugnazione respinta integralmente.

P.Q.M.

la Corte d'appello di Campobasso – collegio civile, pronunciando definitivamente sull'appello avverso la sentenza n. 291/2019 pronunciata il 14.8.2019 dal Tribunale di Isernia, proposto da , Parte_1
, , e , con Parte_2 Parte_3 Parte_4 Parte_5 citazione notificata il 12.11.2019, nei confronti di Controparte_7
, , e
[...] Controparte_2 Controparte_3 Controparte_4
così provvede:
[...]
1) rigetta l'appello;
2) dichiara integralmente compensate tra le parti le spese del presente grado di giudizio;

3) dà atto della ricorrenza dei presupposti di cui all'art. 13, comma 1- quater, d.p.r. n. 115/2002, ai fini del raddoppio del contributo unificato a carico di part appellante.
Così deciso in Campobasso, nella camera di consiglio del 5.12.2024.
Il Consigliere estensore La Presidente
pag. 18 di 19 Marco Giacomo Ferrucci
Maria Grazia d'Errico
pag. 19 di 19