R.G. n. 492/2024
REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
LA CORTE DI APPELLO DI GENOVA
SEZIONE SECONDA CIVILE
nelle persone dei magistrati
Dott. Marcello BRUNO - Presidente
Dott.ssa Valeria ALBINO - Consigliere
Dott.ssa Maria Laura MORELLO - Consigliere relatore ha pronunciato la seguente
SENTENZA
Nella causa civile d'appello avverso la sentenza N. 976/2024 del Tribunale di Genova promossa da:

rappresentato e difeso dall'Avv. Gianluca Beltramini, ed elettivamente Parte_1 domiciliato presso il suo studio in Genova, Via G. D'Annunzio n. 2/26 C, come da mandato in atti
Appellante contro
, in persona del legale Controparte_1 rappresentante pro tempore, rappresentata e difesa dagli Avv.ti Sonia Selletti e Francesca
Di Marco, ed elettivamente domiciliata presso i rispettivi indirizzi di posta elettronica certificata e Email_1 Email_2
come da mandato in atti
Appellata
e contro

in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentata e Controparte_2 difesa dall'Avv. Barbara Pozzolo, ed elettivamente domiciliata presso il suo studio in
Genova, via Roma 9/5, come da mandato in atti
Appellata nonché contro
, in persona del legale rappresentante pro tempore, Controparte_3 rappresentato e difeso dall'Avv. Fausto Camerieri, ed elettivamente domiciliato presso il suo studio in Genova, via G. D'Annunzio n.2/11 sc. D, come da mandato in atti
Appellato
CONCLUSIONI DELLE PARTI:
Per l'appellante:
“Piaccia alla Ecc.ma Corte d'Appello di Genova, ogni contraria istanza reietta e disattesa, previe le declaratorie del caso e meglio viste, in pieno accoglimento dell'avanzato appello e della domanda formulata dall'attore attore in primo grado (volta ad ottenere il risarcimento del danno non patrimoniale – ovvero biologico da invalidità permanente e temporanea – patito dall'attore in conseguenza dei fatti per cui è causa) e, quindi, in totale riforma, anche per l'effetto devolutivo, della sentenza n. 976/2024 (R.G. n. 6389/2020), resa dal Tribunale di Genova in composizione monocratica e nella persona della Dott.ssa Stefania Polichetti in data 27/03/2024, pubblicata in pari data, notificata il 05/04/2024, come segue provvedere:
I. In via istruttoria, per i motivi tutti meglio espressi in narrativa, si insta affinchè codesta
Ecc.ma Corte d'Appello voglia: - disporre la rinnovazione della CTU medico-legale espletata nel giudizio di primo grado, in quanto erronea nelle valutazioni tecniche e nelle conclusioni ivi contenute per le ragioni e le causali esposte nella narrativa del presente atto e, per
l'effetto, conferire l'incarico a un nuovo Collegio Peritale cui demandare gli accertamenti tecnici in ordine alla natura nosocomiale dell'infezione cardiaca (endocardite infettiva) che ha colpito il Signor in conseguenza dell'intervento di sostituzione della Parte_1 valvola cardiaca eseguito presso l in data 14/02/2018 ed alla quantificazione di CP_1 tutti i danni patrimoniali e biologici (da invalidità permanente e temporanea) patiti dall'attore per i fatti di cui si controverte, all'uopo nominando a CTU un professionista esterno al Foro di Genova, onde prevenire qualsivoglia contaminazione ambientale di sorta;
- assumere le istanze istruttorie già dedotte in primo grado, nella misura in cui le stesse non siano state ammesse ed espletate;
II. Nel merito, per i motivi tutti meglio espressi in narrativa, si insta affinchè codesta Ecc.ma Corte d'Appello voglia in totale riforma della sentenza n. 976/2024 del 27/03/2024 (R.G. n. 6889/2024): IN VIA PRINCIPALE: - accertare e dichiarare la responsabilità di , in via esclusiva o Controparte_1 concorrente con l e l Controparte_4 Controparte_5
, in ordine ai fatti esposti nella narrativa del presenta atto, mandante
[...]
l'odierno attore integralmente esente da ogni responsabilità, onere e spesa;
- per l'effetto, condannare l , in via esclusiva o Controparte_1 concorrente con l e l Controparte_4 Controparte_5
, in solido tra di loro ovvero ciascuno per quanto di ragione e secondo i
[...]
rispettivi titoli, causali e quote di competenza, a risarcire tutti i danni patrimoniali, personali, biologici, morali, esistenziali ed alla vita di relazione conseguenti ai fatti per cui è causa, e segnatamente a corrispondere al Signor (secondo le percentuali di Parte_1
invalidità permanente e temporanea indicate nella relazione medico legale del Dott. Mari, sub prod. 25 dell'atto di citazione di primo grado): a) Euro 207.628,75 a titolo di danno biologico da I.P. ed Euro 16.537,50 a titolo di danno biologico da I.T.T. e da I.T.P., per un totale complessivo pari ad Euro 224.166,25, ovvero alla diversa somma maggiore o minore che verrà riconosciuta in corso di causa a mezzo di nuova espletanda CTU medico-legale per l'ammissione della quale sin d'ora si insta;
b) tutte le spese mediche, farmacologiche, di rieducazione e borsuali sostenute dall'attore a titolo di danno patrimoniale in conseguenza dei fatti per cui è causa, nonché nella misura che verrà accertata in corso di giudizio, anche
d'ufficio ed in via equitativa. Il tutto, oltre rivalutazione monetaria ed interessi sulla somma rivalutata, dal dì del dovuto sino al soddisfo. Il tutto, con condanna al pagamento delle spese di lite e delle competenze professionali maggiorate degli accessori di legge, inerenti il primo
e secondo grado di giudizi;
IN VIA DI SUBORDINE: - Nella denegata e non creduta ipotesi in cui l'atto di appello non dovesse trovare accoglimento (con conseguente conferma della sentenza impugnata), la scrivente difesa, per le ragioni ed i titoli esposti nella narrativa del presente atto, ritiene che vi siano tutti i motivi (non solo di equità) per disporre la compensazione integrale delle spese di lite, di primo e secondo grado. Espressamente fatto salvo e riservato ogni meglio visto diritto ed azione del Signor Parte_1

Per l'appellata CP_1
“in via preliminare: per le ragioni esposte nell'atto introduttivo, dichiarare l'impugnativa avversaria inammissibile per violazione dell'art. 342 c.p.c. e, per l'effetto, condannare parte appellante al pagamento delle spese di lite sostenute da per la difesa nel presente CP_1 giudizio. nel merito: - in via principale: previo accertamento dell'infondatezza dei motivi d'appello svolti da controparte, respingere integralmente l'impugnativa avversaria e, per
l'effetto, confermare integralmente la sentenza n. 976/2024 del Tribunale di Genova, con condanna di parte appellante al pagamento delle spese di lite. - in via subordinata: nella denegata e non creduta ipotesi d'accoglimento, in tutto o in parte, dei motivi d'impugnativa ex adverso promossi con conseguente accertamento e dichiarazione di una qualsivoglia responsabilità, in tutto o in parte, di anche in via solidale con l CP_1 [...]
con l , accertare Controparte_6 Controparte_5
e determinare le rispettive porzioni di responsabilità limitando l'eventuale condanna della concludente alla quota di sua propria competenza e, in ogni caso, condannare l
[...]
e/o l a rimborsare a Controparte_4 Controparte_5
qualsivoglia somma che la concludente fosse tenuta a corrispondere al sig. CP_1
in forza del vincolo di solidarietà passiva, in eccesso rispetto a quanto risulterebbe Pt_1
dovuto in dipendenza della sua eventuale quota di responsabilità e/o di apporto causale;
- in via ulteriormente subordinata: nella denegata e non creduta ipotesi d'accoglimento, in tutto o in parte, dei motivi d'impugnativa ex adverso promossi con conseguente accertamento e dichiarazione di una qualsivoglia responsabilità, in tutto o in parte, di CP_1 er i fatti di cui è causa, dichiarare l /o l
[...] Controparte_4 [...]
tenuti a manlevare e tenere indenne la concludente da Controparte_5 quanto quest'ultima sarà eventualmente obbligata a pagare al sig. n conseguenza Pt_1 di loro accertate responsabilità quanto ai fatti di causa e, per l'effetto, condannarli al pagamento di quanto eventualmente dovuto dalla struttura in favore del sig. - In Pt_1
via istruttoria: AS si oppone a qualsivoglia richiesta istruttoria ex adverso avanzata e, in particolar modo, alla rinnovazione della ctu medico legale. - In ogni caso: con vittoria di spese, diritti ed onorari di causa.”

Per l'appellata Controparte_7
“Voglia l'Ecc.ma Corte, ogni contraria azione, eccezione e deduzione respinta, previe le opportune declaratorie, rigettando ogni eccezione, domanda e/o istanza avversaria: -In via principale e nel merito, rigettare l'appello principale proposto e quelli eventuali incidentali e confermare integralmente l'impugnata sentenza con vittoria di spese di causa;
-In via subordinata, nel non creduto caso in cui venissero accolti in tutto o in parte gli appelli proposti, RIGETTARE ogni domanda svolta in confronto a poiché Controparte_2 infondata in fatto ed in diritto e comunque non provata;
In via ulteriormente gradata, in ogni caso, nella denegata e non creduta ipotesi di accoglimento della domanda principale in tutto in parte con accertamento di qualsivoglia responsabilità, LIMITARE la condanna entro i limiti del giusto e del provato mediante opportuna quantificazione del danno nella misura meglio vista in relazione alla quota eventuale di responsabilità che venisse accertata in confronto
a . - RIGETTARE la domanda svolta dalla nei confronti di CP_4 CP_1 Controparte_2 stante l'assenza di un rapporto di fatto e/o contrattuale che dimostri l'effettivo obbligo di
a manlevare la convenuta principale. Il tutto, con il favore delle spese, diritti ed onorari CP_4 della presente causa”.

Per l'appellato : Controparte_3
“Piaccia all'Ecc.ma Corte di Appello, contrariis reiectis ,previe le pronunce meglio viste e le declaratorie tutte del caso e ,in particolare, previa declaratoria di inammissibilità di qualsivoglia nuova domanda sulla quale si rifiuta il contraddittorio : 1)Nel merito, rigettare integralmente l'appello proposto dal Sig. contro la sentenza n.976/2024 del Parte_1
27/03/2024 del Tribunale di Genova siccome infondato in fatto ed in diritto e per l'effetto confermare l'impugnata sentenza in ogni sua parte. 2)Sempre nel merito, respingere, in ogni caso, tutte le domande riproposte, in via subordinata, in via di regresso e/o manleva, dalla società Controparte_8 Controparte_3
, siccome inammissibili e, comunque, infondate in fatto ed in diritto. 3)Vinte le spese
[...]
di lite anche del presente grado del giudizio, oltre IVA e CPA inerenti nonché gli esborsi e il rimborso delle spese generali forfettarie del 15% ex art.2 D.M.n.55/2014. 4)In via istruttoria, dichiarare inammissibili e, comunque, respingere le istanze istruttorie avanzate dal
Sig. .” Parte_1
SVOLGIMENTO DEL PROCESSO

Con atto di citazione ritualmente notificato conveniva in giudizio, dinanzi il Parte_1
Tribunale di Genova, l di Rapallo per sentirlo condannare al risarcimento Controparte_1
del danno non patrimoniale da infezione ospedaliera asseritamente contratta a seguito dell'intervento di sostituzione valvolare aortica con protesi meccanica eseguito in data
14.02.2018 presso il convenuto nosocomio.
L'attore, a sostegno della domanda, deduceva che: -nel mese di febbraio 2018, a seguito di comparsa dispnea da sforzo, era ricoverato presso l di Rapallo, dove gli veniva CP_1
diagnosticata stenosi aortica severa con indicazione ad intervento chirurgico di sostituzione valvolare aortica con protesi meccanica, cui si procedeva il giorno 14.02.2018; -in fase post- operatoria subentravano complicazioni tra le quali fibrillazione atriale parossistica e versamento pleuro-pericardico, per cui veniva trasferito presso l di Controparte_4
per la riabilitazione cardiologica, dove restava ricoverato fino al 30.03.2018; - CP_4 durante la convalescenza, venivano riscontrati episodi febbrili e l'incremento dei parametri dei globuli bianchi e della proteina C, mentre l'indice PCR, indicativo di flogosi e quindi della presenza di un processo infiammatorio in atto, era di 195.5, mantenendosi su livelli elevati anche alle verifiche successive;
-terminata la riabilitazione, in data 22.07.2018, a causa di forte dolore a livello cervicale ed interscapolare irradiato ad entrambe le spalle, si recava al
Pronto Soccorso dell'Ospedale di Genova, dove gli esami radiografici eseguiti CP_5
rilevavano una spondilosi osteofitosica e riduzione degli spazi intersomatici del tratto C3-
C6; -persistendo il dolore, eseguiva ulteriori esami diagnostici dai quali si ricavava un quadro clinico riconducibile a spondilodiscite della colonna vertebrale;
-a fronte di un progressivo peggioramento delle condizioni cloniche, veniva ricoverato presso l'U.O. Malattie Infettive dell'Ospedale San Martino, dove era sottoposto ad ulteriori e più approfonditi accertamenti diagnostici, che evidenziavano la presenza di una grave infezione cardiaca causalmente riconducibile all'intervento di sostituzione della valvola aortica eseguito presso l CP_1
di Rapallo;
-tale infezione lo costringeva a sottoporsi, in data 31.08.2018, ad un secondo intervento chirurgico in regime di urgenza di “sostituzione di protesi valvolare aortica con protesi biologica…e plastica del bulbo” presso l , cui seguivano la Controparte_5 convalescenza presso l di numerosi accertamenti Controparte_4 CP_4
diagnostici ed una lunga ed invasiva terapia farmacologica.
Sulla scorta di tali premesse, l'attore, ritenuta la responsabilità contrattuale di per CP_1
non aver posto in essere le misure organizzative e di profilassi minime volte a scongiurare la verificazione dell'evento infettivo che lo aveva colpito, chiedeva che gli venisse riconosciuto un risarcimento quantificabile nella somma complessiva di € 224.166,25 per danno biologico da I.P. pari al 35%, danno biologico da I.T.T. di giorni 30 e da I.T.P. al 50% di ulteriori 90 giorni.
Si costituiva in giudizio che contestava la domanda attorea chiedendone il rigetto, CP_1 ed instava per la chiamata in causa a scopo di manleva e garanzia dell'
[...] dove l'attore aveva trascorso il periodo di convalescenza, e Controparte_4 dell' , dove veniva diagnosticata per la prima Controparte_5 CP_5 CP_5 volta l'endocardite infettiva che aveva costretto l'attore a sottoporsi al secondo intervento.
Deduceva di aver correttamente e diligentemente posto in essere tutte le necessarie procedure al fine di evitare possibili rischi infettivi, e che dall'esame della cartella clinica si evinceva come il decorso clinico del ricovero di presso fosse stato Parte_1 CP_1
privo di qualsivoglia complicanza risultando il paziente sempre in buone condizioni ed apiretico fino alle sue dimissioni in data 19.02.2018. Evidenziava, altresì, che le prime problematiche si erano manifestate, per stessa ammissione avversaria, il giorno 22.07.2018
e quindi a distanza di cinque mesi dalle dimissioni presso l'Istituto AS, ma a breve distanza dal ricovero presso le altre menzionate strutture.
Autorizzate le chiamate in causa dell e dell' Controparte_4 CP_5
, questi si costituivano in giudizio contestando la ricostruzione dei fatti operata CP_5
da e chiedendo il rigetto della domanda di manleva e garanzia svolta nei loro CP_1
confronti.
La causa veniva istruita tramite espletamento di CTU medico legale volta ad accertare la natura dell'infezione cardiaca ed a quantificare tutti i danni non patrimoniali e biologici conseguenti all'evento lesivo. Le risultanze della perizia concludevano per un quadro non riconducibile, in termini di preponderante soglia probabilistica, ad un'infezione nosocomiale contratta in sede di primo intervento presso , né ad un'infezione contratta durante il CP_1 periodo di convalescenza presso l di né ad un processo Controparte_4 CP_4
infettivo non opportunatamente diagnosticato od aggravatosi in occasione delle cure prestate presso il . CP_5 CP_5
Pertanto, il Tribunale di Genova emetteva l'impugnata sentenza che così statuiva: “rigetta la domanda proposta da parte attrice;
condanna la parte attrice a rimborsare a
[...]
, in persona del legale rappresentante Controparte_1
pro tempore, , in persona del legale Controparte_9 rappresentante pro tempore, esercente l'istituto assistenziale Controparte_2
in persona del legale rappresentante pro Controparte_4 tempore, le spese di lite, che si liquidano, in favore di ciascuna parte, in € 14.103,00 per compenso professionale, oltre oltre i.v.a., c.p.a. e 15 % per spese generali;
pone le spese di ctu definitivamente a carico di parte attrice.”
Avverso la pronuncia proponeva appello chiedendo, previa sospensione Parte_1
della esecutorietà della sentenza impugnata, accertare e dichiarare la responsabilità di CP_1
in via esclusiva o concorrente con l e l
[...] Controparte_4 [...]
e, per l'effetto, condannarli in solido tra loro o ciascuno Controparte_5
per quanto di ragione a risarcire tutti i danni patrimoniali, personali, biologici, morali, esistenziali ed alla vita di relazione conseguenti ai fatti di causa, con vittoria delle spese di lite. In particolare, parte appellante censurava la statuizione di primo grado lamentando: 1)
Travisamento dei fatti e, comunque, erronea ed acritica condivisione da parte del Tribunale delle valutazioni tecniche della CTU espletata nel giudizio di primo grado;
2) Violazione da parte del Tribunale delle norme in tema di accertamento del nesso di causalità in ambito civile;
3) Erronea, abnorme e non motivata condanna da parte del Tribunale alle spese del giudizio di primo grado.
Si costituiva in giudizio domandando respingere integralmente l'impugnativa CP_1 avversaria confermando, per l'effetto, la condanna di parte appellante alle spese di lite. In via subordinata, in caso di dichiarazione di una sua esclusiva responsabilità o anche in via solidale con l e/o con l , Controparte_4 Controparte_3
chiedeva accertare e determinare le rispettive porzioni di responsabilità o, in ulteriore subordine, dichiarare quest'ultimi tenuti a manlevare e tenere indenne da quanto CP_1
eventualmente fosse condannata a pagare.
Si costituiva, altresì, in giudizio Controparte_10 domandando rigettare integralmente l'appello proposto, confermando l'impugnata sentenza o, in subordine, nella ipotesi di un suo accoglimento, limitare la condanna entro i limiti del giusto e del provato mediante opportuna quantificazione del danno. Chiedeva, infine, rigettare la domanda svolta da AS nei suoi confronti, stante l'assenza di un rapporto di fatto e/o contrattuale tale da integrare l'obbligo di a manlevare la convenuta principale. CP_4
Si costituiva in giudizio, infine, l chiedendo rigettare Controparte_3 integralmente l'appello avversario perché infondato in fatto e in diritto, respingendo altresì tutte le domande proposte in via subordinata, in via di regresso e/o manleva da CP_1
in quanto inammissibili e, comunque, infondate.
Con provvedimento del 04.07.2024 veniva sospesa da questa Corte l'efficacia esecutiva della sentenza emessa dal Tribunale di Genova.
Con provvedimento del 18.3.2025 il Consigliere istruttore, viste le note deositate dalle parti sostitutive dell'udienza in data 18.03.2025, visto l'art. 352 c.p.c., riservava la decisione al
Collegio ed il deposito della sentenza.
MOTIVI DELLA DECISIONE
In via preliminare, l'appellata ha proposto eccezione di inammissibilità dell'appello, CP_1 per violazione dell'art. 342 c.p.c.
Secondo l'appellato, infatti, l'atto di appello non avrebbe specificato come l'appellante intendeva modificare la sentenza. L'eccezione è infondata.
Nell'interpretazione dell'art. 342 c.p.c., la giurisprudenza ha affermato che “Gli artt. 342 e
434 c.p.c., nel testo formulato dal d.l. n. 83 del 2012, conv. con modif. dalla l. n. 134 del
2012, vanno interpretati nel senso che l'impugnazione deve contenere, a pena di inammissibilità, una chiara individuazione delle questioni e dei punti contestati della sentenza impugnata e, con essi, delle relative doglianze, affiancando alla parte volitiva una parte argomentativa che confuti e contrasti le ragioni addotte dal primo giudice, senza che occorra l'utilizzo di particolari forme sacramentali o la redazione di un progetto alternativo di decisione da contrapporre a quella di primo grado, tenuto conto della permanente natura di
“revisio prioris instantiae” del giudizio di appello, il quale mantiene la sua diversità rispetto alle impugnazioni a critica vincolata (Cass. Sez. Un. 27199/17).
In sostanza, il requisito della specificità dei motivi dell'appello postula che alle argomentazioni della sentenza impugnata vengano contrapposte quelle dell'appellante, al fine di inficiare il fondamento logico-giuridico delle prime.
Ciò è quanto fatto da parte appellante.
Questa, infatti, ha indicato le parti della sentenza impugnate e le ragioni per cui queste dovrebbero essere riformate. Inoltre, dal contesto dell'atto di appello è chiaramente evincibile quello che, a giudizio di parte appellante, avrebbe dovuto essere il contenuto della sentenza di primo grado: accertare la sussistenza dell'eziologia nosocomiale dell'infezione patita.
Non è, invece, necessario un'indicazione analitica o formale di tale modifica, con un progetto di sentenza alternativa: “Gli artt. 342 e 434 c.p.c., nel testo formulato dal d.l. n. 83 del 2012, conv. con modif. dalla l. n. 134 del 2012, vanno interpretati nel senso che l'impugnazione deve contenere, a pena di inammissibilità, una chiara individuazione delle questioni e dei punti contestati della sentenza impugnata e, con essi, delle relative doglianze, affiancando alla parte volitiva una parte argomentativa che confuti e contrasti le ragioni addotte dal primo giudice, senza che occorra l'utilizzo di particolari forme sacramentali o la redazione di un progetto alternativo di decisione da contrapporre a quella di primo grado, ovvero la trascrizione totale o parziale della sentenza appellata, tenuto conto della permanente natura di "revisio prioris instantiae" del giudizio di appello, il quale mantiene la sua diversità rispetto alle impugnazioni a critica vincolata.

Con il primo motivo di appello è dedotto il travisamento dei fatti e, comunque, l'erronea ed acritica condivisione da parte del Tribunale delle valutazioni tecniche della CTU espletata nel giudizio di primo grado , laddove giunge alla conclusione di escludere la sussistenza del nesso causale tra l'endocardite infettiva che ha colpito l'appellante e l'intervento di sostituzione della valvola aortica del 14/02/2018.
L'appellante si duole del fatto che nella sentenza di primo grado il Tribunale sarebbe venuto meno al suo ruolo di peritus peritorum, al fine di vagliare criticamente l'operato della CTU alla luce degli ulteriori elementi di valutazione in atti e sarebbe incorso in un grave travisamento dei fatti di causa ritenendo l'endocardite causata da fattori non identificati dalla
CTU, peraltro anche in contrasto con le risultanze processuali. Deduce che la CTU fa solo un generico riferimento a “batteriemie legate a molteplici fattori di rischio … quali diabete mellito, dismetabolismo, BPCO, cardiopatia cronica, ipertrofia prostatica”, senza ulteriore indagine.
Orbene, la pronuncia appellata, sulla base degli accertamenti peritali, ha ritenuto che: il tempo di sei mesi trascorso tra il primo intervento eseguito presso l in data CP_1
14/02/2018 e la diagnosi di endocardite del 29/08/2018, cui è seguito il secondo intervento al cuore del 31/08/2018 era “un tempo non univoco per riconoscere come più probabile che non una infezione contratta in sala operatoria o nel periodo immediatamente successivo”.
Sul punto l'appellante deduce un ritardo diagnostico, nell'addivenire all'indicazione per il reintervento chirurgico di sostituzione protesi valvolare aortica meccanica, eseguito in data
31/08/2018.
Aggiunge comunque che anche il periodo di latenza considerato sarebbe compatibile con le infezioni contratte in sede operatoria, caratterizzate da patogeni a non altissima virulenza, considerato altresì il trattamento antibiotico somministrato presso la Controparte_11
L'appellante contesta altresì quanto affermato dal Tribunale circa il fatto che nel periodo post intervento e durante la degenza presso l di Rapallo, prima, e l CP_1 [...]
di non ci siano state complicanze o fattori avversi Controparte_4 CP_4 eziologicamente riconducibili all'intervento di sostituzione della valvola cardiaca del
14/02/2018;
Contesta altresì che la convinzione che lo avesse contratto un'infezione grave, Pt_1
dapprima, a carico della colonna cervicale e, successivamente, a carico della valvola aortica
(peraltro erronea a detta dell' appellanre, che ritiene invece che la spondilodiscite a carico della colonna cervicale diagnosticata all'attore sia una diretta complicanza dell'endocardite), sia argomento idoneo ad escludere l'origine nosocomiale dell'endocardite, diagnosticata in ritardo dai sanitari dell' . Controparte_5
Parte appellante a contestazione di quanto statuito richiama quindi quattro elementi indiziari asseritamente decisivi e ricavabili dall'esame delle cartelle cliniche acquisite agli atti del giudizio di primo grado: la presenza di episodi febbrili già durante il ricovero presso l
[...]
di immediatamente dopo l'intervento di sostituzione della valvola Controparte_4 CP_4 aortica avvenuta presso l di Rapallo;
l'acclarato incremento dei parametri dei globuli CP_1 bianchi e della proteina C (il 13/03/2018, ovvero a meno di un mese dall'intervento di sostituzione della valvola cardiaca del 14/02/2018, l'indice PCR indicativo di flogosi e, quindi, della presenza di un processo infiammatorio in atto era addirittura di 195.5 e si è mantenuto – anche alle verifiche successive – su livelli elevati e/o comunque superiori alla norma;
la presenza (anch'essa indice di flogosi e, quindi, di un processo infiammatorio in atto) di versamento pericardico, riscontrato per la prima volta il 20/02/2018, ovvero a pochi giorni dall'intervento al cuore del 14/02/2018, e confermato dai tutti i successivi esami di laboratorio;
la presenza (accertata dalla relazione infettivologica della Dott.ssa Persona_1
del 11/09/2018 in occasione del secondo intervento al cuore eseguito presso
[...]
l ) del fungo denominato rhizopus, proprio nel sito interessato Controparte_5 dall'intervento di sostituzione della valvola cardiaca effettuato presso l'AS di Rapallo
Sottolinea che i primi tre dati in quanto immediatamente successivi all'intervento avvenuto a Rapallo, sarebbero atti a dimostrare la natura nosocomiale dell'infezione, oltre al fatto che dalla documentazione medica risultavano, dopo l'intervento di sostituzione valvolare aortica con protesi meccanica, complicanze a carico del ritmo cardiaco, con comparsa di tachiaritmia da fibrillazione atriale parossistica, e del pleuropericardio.
In sostanza il richiamo è alle conclusioni del perito di parte, secondo il quale si ritiene che il processo infettivo a partenza dal sito operatorio (cuore) abbia dato segno di sé con
l'episodio febbrile andando ad indovarsi a livello della colonna dove, parzialmente bloccato dalla terapia antibiotica empiricamente eseguita, avrebbe continuato a svilupparsi in modo silente fino poi a dare segno di sé qualche mese dopo con il dolore acuto della spondilodiscite e con l'ascesso periprotesico diagnosticato dall'eco transesofageo. In sintesi la batteriemia c'è stata il giorno 12 marzo ma non è stata sufficientemente indagata (non risultano emocolture e urinoculture di quel giorno), è stata somministrata una terapia antibiotica empirica che è stata sospesa troppo presto…. , oltre adun ritardo di diagnosi dell'ascesso periprotesico della valvola da parte dei Sanitari del Policlinico, che hanno concentrato tutti i loro sforzi diagnostici, in considerazione del lancinante dolore al collo lamentato dal paziente, verso l'infezione del tratto cervicale della colonna facendo passare in secondo piano la successiva diagnosi di endocardite su valvola protesica.
Il fatto che a la cartella clinica e la scheda di dimissioni abbiano documentato CP_4
episodi febbrili ricorrenti, con un considerevole aumento dei globuli bianchi e della proteina
C oltre alla presenza di versamento pleurico, sarebbero la prova di processo infiammatorio in atto.
Allega quindi il fatto che il paziente avrebbe potuto contrarre anche durante la convalescenza, dal 19/02/2018 al 30/03/2018, presso il suddetto nosocomio di CP_4
Con il secondo motivo di appello è dedotta la violazione da parte del Tribunale delle norme in tema di accertamento del nesso di causalità in quanto avrebbe dovuto verificare – sulla scorta delle evidenze probatorie acquisite e in applicazione del criterio “del più probabile che non” – se l'ipotesi sulla verità dell'enunciato relativo all'idoneità dell'intervento di sostituzione di valvola aortica del 14/02/2018 a cagionare l'endocardite infettiva che ha colpito l'attore presentasse un grado di conferma logica maggiore rispetto a quella della sua falsità; inoltre avrebbe dovuto stabilire – in applicazione, , del criterio della “prevalenza relativa della probabilità” – se tale ipotesi avesse ricevuto un grado relativamente maggiore di conferma rispetto ad altrettante, differenti ed alternative.
La quantificazione del danno patito è effettuata sulla scorta della valutazione del perito diparte (danno biologico permanente di natura iatrogena è quantificato nella misura del 35%
(trentacinque per cento) di I.P., per quanto attiene, invece, al danno biologico da I.T., la perizia del Dott. Mari ha indicato una inabilità temporanea assoluta di giorni 30 (trenta) ed una inabilità temporanea parziale al 50% di giorni 90 (novanta). Insiste altresì, alla luce delle terapie e sofferenze patire per ottenere la personalizzazione del danno da invalidità permanente e da inabilità temporanea nella percentuale massima prevista dalle Tabelle sulla liquidazione del danno biologico, chiedendo un importo totale a titolo di risarcimento per € 224.166,25
Parte appellata n ordine alla “prevalenza relativa della probabilità” assume si tratti CP_1
di criterio che trova applicazione allorquando sussistano diverse ipotesi di fatto (la cosiddetta multifattorialità nella produzione dell'evento di danno) e alcune tra esse abbiano avuto conferma dalle prove allegate.
La difesa dell'appellata esclude trattarsi di infezione nosocomiale, e in ogni caso afferma che la stessa non era prevenibile né evitabile.
I due motivi sono strettamente connessi e pertanto vengono trattai congiuntamente. Questi sono dati pacifici emersi in giudizio: nel mese di Febbraio 2018, a seguito di comparsa di dispnea da sforzo, era ricoverato presso l di Rapallo, ove gli era CP_1 diagnosticata stenosi aortica severa ed indicato intervento chirurgico di “sostituzione valvolare aortica con protesi meccanica”, cui si procedeva nel giorno 14/02/2018; in fase post-operatoria erano subentrate complicazioni tra le quali fibrillazione atriale parossistica e versamento pleuro-pericardico, per cui era trasferito presso l'Istituto di Controparte_4
per la riabilitazione cardiologica, dove restava ricoverato fino al 30/03/2018; CP_4
terminata la riabilitazione, in data 22/07/2018, a causa di forte dolore a livello cervicale ed interscapolare irradiato ad entrambe le spalle, si recava al Pronto Soccorso dell' CP_5
, dove gli esami radiografici rilevavano: “spondilosi osteofitosica, riduzione degli CP_5 spazi intersomatici del tratto C3-C6” ; persistendo il dolore, eseguiva esami diagnostici dai quali si ricavava un quadro clinico riconducibile a spondilodiscite della colonna vertebrale;

a fronte di un progressivo peggioramento, era ricoverato presso l'U.O. Malattie Infettive dell' (doc. 10), dove era sottoposto ad ulteriori accertamenti clinici Controparte_5
(doc. da 11 a 16), che evidenziavano la presenza di una grave infezione cardiaca (ascesso periprotesico); in data 31/08/2018, ad ulteriore intervento cardiochirurgico di “sostituzione di protesi valvolare aortica meccanica con protesi biologica … e plastica del bulbo” presso l'ospedale di Genova. CP_5
In anamnesi è evidenziata la presenza di ipertensione arteriosa, diabete mellito, dislipidemia, gotta, pregressa ulcera gastro-duodenale, cinque precedenti interventi ortopedici, appendicectomia, colecistectomia.
Non erra il Tribunale a chiarire che la responsabilità dedotta da parte attrice/appellante ha natura contrattuale.
Orbene, la Suprema Corte ha evidenziato che nei giudizi risarcitori da responsabilità medica si presenta un “doppio ciclo causale” (Cass. 18392/2017) così strutturato: il creditore- danneggiato deve provare il nesso di causalità fra l'insorgenza o l'aggravamento della patologia o la morte e la condotta del sanitario (fatto costitutivo del diritto), il debitore- danneggiante deve provare che una causa imprevedibile ed inevitabile ha reso impossibile la prestazione (fatto estintivo del diritto).
Il debitore è tenuto a provare che l'inadempimento sia derivato da causa a lui non imputabile solo dopo che il creditore-danneggiato abbia dimostrato che l'aggravamento della patologia o la morte sia eziologicamente riconducibile alla condotta del danneggiante (Cass.
18392/2017; Cass. 2017/26824; Cass. 29315/2017; Cass. 3704/2018; Cass. 26700/2018,
Cass. 28991/2019). La Suprema Corte ha infatti precisato che in ambito di responsabilità professionale sanitaria, la previsione dell'art. 1218 c.c. solleva il creditore dell'obbligazione che si afferma non adempiuta (o non esattamente adempiuta) dall'onere di provare la colpa del debitore, ma non dall'onere di provare il nesso di causa tra la condotta del debitore e il danno di cui domanda il risarcimento.
Chi invoca il risarcimento, pertanto, deve sempre dimostrare che il peggioramento dello stato di salute del paziente sia dipeso dalla condotta dei sanitari ( “è onere dell'attore, paziente danneggiato, dimostrare l'esistenza del nesso causale tra la condotta del medico
e il danno di cui chiede il risarcimento”, onere che va assolto “dimostrando con qualsiasi mezzo di prova che la condotta del sanitario è stata, secondo il criterio del “più probabile che non”, la causa del danno” (Cass. n. 18392/17). Le conclusioni peritali sono nel senso che “il quadro appena descritto non appare riconducibile in termini di preponderante soglia probabilistica ad una infezione nosocomiale. Infatti, se da una parte l'ascesso periprotesico della valvola aortica è a carico di una protesi posizionata poco prima, il tempo intercorso tra l'intervento chirurgico, avvenuto il 14.02.18 e la diagnosi di endocardite (29.08.18) è di sei mesi che non è un tempo riconosciuto univoco per riconoscere come più probabile che non una infezione contratta in sala operatoria o nel periodo successivo. Inoltre, va segnalata l'assenza quasi totale di eventi infiammatori nel periodo post-intervento chirurgico, durante la degenza presso e presso , ad eccezione di un periodo febbrile, contrastato CP_1 CP_4 da un trattamento antibiotico precoce ed efficace. Il ricovero presso l'Ospedale S. Martino, inoltre, avveniva, inizialmente, non a causa di una endocardite ma di una spondilodiscite a carico dei metameri C3-C4. La prima ecocardiografia cardiaca eseguita a S. Martino, anche se transtoracica e, pertanto, meno performante di quella successiva, risulta, comunque negativa per lesioni infettive. La PET eseguita pochi giorni dopo il ricovero ospedaliero riscontra la presenza di infezione a carico osseo e polmonare. Da tale analisi, non appaiono esserci certe responsabilità a carico del personale dell' e del Controparte_1 personale dell' Non si riscontrano inoltre episodi infettivi Controparte_4 certi che possano deporre per una infezione precoce. La degenza presso l'Ospedale S.
Martino appare complicata a causa del quadro clinico generale, già compromesso dall'infezione a carico della colonna cervicale ed i trattamenti medici e chirurgici appaiono corretti nei tempi e nelle forme. Il fatto che il signor abbia contratto una infezione Pt_1
grave, dapprima a carico della colonna cervicale e, successivamente a carico della valvola aortica, potrebbe essere stata causata da batteriemie legate ai molteplici fattori di rischio presenti cronicamente, quali diabete mellito, dismetabolismo, BPCO, cardiopatia cronica, ipertrofia prostatica. Anche se non descritte, infatti, non possono escludersi episodi che possano avere causato infezioni a carico osseo e di materiale protesico”.
Né è in alcun modo emerso, e pervero neppure dedotto, un deficit della filiera profilattica preventiva all'infezione relativamente al primo intervento subito. In particolare il ctu ha affermato che la terapia si basa sulle linee guida europee e sulla letteratura internazionale riferita all'anno in corso del caso. In ogni caso la complicanza infettiva a seguito di intervento di sostituzione valvolare aortica è comunque da considerarsi non prevenibile ed evitabile, anche a seguito dell'applicazione delle corrette misure profilattiche previste dai protocolli specifici e delle adeguate terapie mediche. La ctu evidenzia che la spondilodiscite, è avvenuta prima del quadro endocarditico, ed è da considerarsi altrettanto non prevenibile ed evitabile, anche a seguito dell'applicazione delle corrette misure profilattiche previste dai protocolli specifici e delle adeguate terapie mediche. Dall'esame della cartella clinica dell' di l ctu ha accertato che è documentata la presenza Controparte_4 CP_4
di versamento pleurico in occasione dell'ecocardiografia a cui il pz veniva sottoposto in data
20.02.18. Tal reperto viene anche citato nella diagnosi di dimissione: “versamento pleuro- pericardico intercorrente”. Dalla lettera di dimissioni della medesima struttura si rileva l'insorgenza di scompenso glicometabolico aggravato dall'uso di steroide per il quale veniva somministrata terapia insulinica. Nel medesimo documento viene inoltre rilevato “...episodio febbrile intercorrente con aumento dei globuli bianchi e indici di Mlogosi ed eseguita terapia antibiotica empirica con risoluzione del quadro”.
Anche in questo caso i consulenti ritengono che i trattamenti praticati dai sanitari che ebbero in cura il pz in occasione del ricovero presso il predetto Istituto risultino conformi alle prescrizioni mediche relative al trattamento del caso in esame, nel rispetto dei canoni di comune prudenza e diligenza. Lo scompenso glicometabolico, concausato dalla terapia steroidea va considerato come evento avverso possibile ma causato da trattamento necessario.
Le conclusioni peritali sono fondate su dato documentale e sulla scienza medica, come riscontrata dalla letteratura specifica.
La solidità degli accertamenti peritali emerge anche in considerazione delle risposte ai quattro punti che l'appellante lamenta invece siano stati trascurati nell'ambito della statuizione di primo grado.
Innanzitutto con riferimento al tempo intercorso tra l'intervento cardiochirurgico e l'infezione osteomidollare e, successivamente o contemporaneamente, quella endocarditica, questo è affermato essere di non univoca interpretazione. Peraltro, continuano i consulenti, i fattori di rischio del signor diabete mellito in primo luogo, possono far pensare che una Pt_1
eventuale infezione ospedaliera sarebbe intercorsa prima ed, anzi, proprio questi fattori possono concorrere ad infezioni successive, legate a batteriemie transitorie legate a diverse origini, comprese quelle a partenza dalle vie urinarie. Indi, successivamente all'intervento chirurgico subito dal signor effettuato presso , è comparso un episodio Pt_1 CP_1
febbrile, trattato con terapia antibiotica, basando la tempistica del trattamento sulla base dell'andamento clinico e degli indici di flogosi, ridottisi in modo significativo dopo la terapia.
Gli esami colturali eseguiti sono risultati negativi. Vero che le colture possono risultare negative e che la PCR non era completamente negativizzata ma il valore di 12 mg/dl è meno significativo in un soggetto sottoposto ad intervento chirurgico. Non sarebbe stato sbagliato, dal punto di vista infettivologico, proseguire la terapia antibiotica per alcuni giorni ma, in ogni caso, in presenza di colture negative ed assenza di sintomatologia clinica, la durata del trattamento non sarebbe stato corretto prolungarla per il tempo previsto da una eventuale endocardite od osteomielite (almeno sei settimane) e non c'erano indicazioni per un trattamento di una sepsi. La batteriemia, pertanto, può essere solo presunta. - Il versamento pericardico è, certamente, un segno di flogosi ma non necessariamente attribuibile ad un processo infettivo e, comunque, era scomparso al momento della dimissione.
Quanto alla diagnosi di endocardite durante il ricovero avvenuto presso l'Ospedale S.
Martino, essa è avvenuta dopo la diagnosi di osteomielite, ad avviso dei consulenti, non per malpractice o non solo per il quadro clinico caratterizzato da dolore al collo. La prima ecocardiografia era stata effettuata pochi giorni dopo l'ingresso ed era risultata negativa. La diagnosi di certezza di endocardite non può essere fatta con una ecocardiografia transtoracica ma la sua negatività, congiuntamente ad emocolture negative ed alla diagnosi di spondilodiscite effettuata clinicamente e radiologicamente, può essere interpretata come segno di non infezione endocarditica e l'avere, comunque, effettuato una ecocardiografia nei giorni successivi, non può essere considerata una pratica medica superficiale. Per quanto riguarda gli isolamenti segnalati nella consulenza infettivologica del giorno
11/09/2018, il Rhizopus spp, fungo filamentoso causa di infezioni in soggetti diabetici e immunodepressi, non sembrerebbe legato all'infezione osservata.
Va ribadito che l'eventuale aggravamento del malato non derivano automaticamente dalla violazione delle leges artis, infatti, l'evento infausto può avere anche una diversa eziologia.
Per questa ragione, il creditore-danneggiato ha l'onere di allegare la connessione naturalistica fra la lesione della salute e la condotta del medico e di provare la suddetta connessione (Cass. 28991/2019). Solo una volta assolto tale onere, circostanza non verificatasi nella fattispecie in esame, scatta in capo al danneggiante (la struttura) l'onere di dimostrare che l'inadempimento, fonte del pregiudizio, sia stato determinato da causa non imputabile (Cass. Ord. 13872/2020).
Un danno è conseguenza di un fatto qualora ne costituisca un effetto normale. Va però anche ricordato che, almeno a partire dal 2008, è stata accolta con favore la teoria della
“preponderanza dell'evidenza”, altrimenti detta del “è più probabile che non”. La Cassazione
a Sezioni Unite, infatti, ha affermato che in assenza di norme civili che specificamente regolino il rapporto causale, occorre fare riferimento ai principi generali di cui agli artt. 40 e
41 c.p.: un evento, quindi, è da considerare causato da un altro se, ferme restando le altre condizioni, il primo non si sarebbe verificato in assenza del secondo (cosiddetta teoria della condicio sine qua non) (Cass. Sez. Un. 11.01.2008, n. 581). L'analisi sul nesso causale non va svolta in termini di certezza assoluta («oltre ogni ragionevole dubbio», come in sede penale) né di mera possibilità, quanto piuttosto in termini di rilevante probabilità, nel senso cioè che l'azione o l'omissione del medico deve avere causato il danno lamentato dal paziente con un grado di efficienza causale così alto da rendere più che plausibile l'esclusione di fattori concomitanti o addirittura assorbenti. Occorre effettuare una valutazione caso per caso, per evidenziare se una certa causa ha una probabilità più alta rispetto ad altre cause, con la precisazione che nel caso in cui rimanga incerta la causa del danno lamentato, la domanda risarcitoria del paziente è destinata al rigetto, non avendo questi provato il nesso causale tra l'insorgenza della patologia e la condotta del medico.
Alla luce delle svolte considerazioni va escluso l'assolvimento dell'onere probatorio del nesso causale incombente sul danneggiato.
Va del resto anche sottolineato che l'allegazione di parte appellante circa il fatto che il paziente avrebbe potuto contrarre la infezione anche durante la convalescenza, dal
19/02/2018 al 30/03/2018, presso il nosocomio di Camogli evidenzia, in quanto contraddittoria con quanto dapprima dedotto circa la insorgenza a seguito dell'intervento iniziale, la mancanza di precisa indicazione del nesso causale parte dell'attore/appellante.
Alla luce delle solte considerazioni non si rende pertanto necessario disporre nuovo accertamento peritale come richiesto dall'appellante, dovendosi confermare l'esclusione di responsabilità in capo agli appellati e rigettare i motivi d'appello sul punto.
Anche il terzo motivo di appello non trova accoglimento. Esso riguarda l'asserita erronea e non motivata condanna da parte del Tribunale dell'attore al pagamento delle spese del giudizio di primo grado, peraltro in misura eccessiva, a favore non solo di ma CP_1 anche dell' e dell' , quali Controparte_4 CP_5 Controparte_5
terzi chiamati dal convenuto principale a scopo di manleva e garanzia.
Secondo l'assunto dell'appellante il Tribunale avrebbe dovuto quantomeno compensare integralmente le spese di lite tra lo stesso e i terzi chiamati, sia perché quest'ultimi Pt_1
erano evocati nel processo di primo grado a seguito della domanda di manleva e garanzia svolta dal convenuto principale e non per iniziativa dell'attore, sia in ragione della particolare complessità degli accertamenti peritali svolti.
Anzitutto la ritenuta eccessività della spese liquidate non è corredata da alcun specifico motivo di erroneità. Del resto la stessa risulta del tutto infondata, avendo il Tribunale proceduto alla liquidazione delle spese, facendo riferimento al corretto valore della causa in base alla domanda (da euro 52.000,00 ad euro 260.000,00) ed applicato gli importi medi tabellarmente previsti ai sensi del DM 55/2014 per ciascuna fase.
Quanto ai terzi chiamati il fatto stesso che la parte attrice/appellante abbia espressamente dichiarato di estendere le proprie domande anche ai terzi chiamati, conferma la statuizione che le pone a carico della medesima parte, rispetto al fatto che comunque le spese del giudizio sostenute dal terzo chiamato in garanzia devono essere poste a carico di chi, rimasto soccombente, ne ha provocato e giustificato l'intervento in causa. (Cass ordinanza
17 settembre 2019, n. 23123). Nella fattispecie la difesa di AS volta ad escludere la propria responsabilità rende del tutto giustificata la chiamata in causa delle altre strutture ove l'appellante era stato curato al fine di accertarne l'eventuale responsabilità.
Le spese di lite del grado, che si liquidano come in dispositivo, in applicazione del DM
55/2014, aggiornato al DM 147/2022, seguono la soccombenza dell'appellante nei confronti delle parti appellate, tenuto conto della natura delle questioni trattate e dell'impegno defensionale richiesto in considerazione della riproposizione di questioni già oggetto del contendere del giudizio di primo grado.
Si dà atto della sussistenza dei presupposti per il raddoppio del contributo unificato ai sensi dell'art. 13 comma 1 quater del D.P.R. 115/2002 a carico dell'appellante.

P. Q. M.

La Corte di Appello
Ogni diversa o contraria domanda, eccezione e deduzione disattesa e reietta, definitivamente pronunciando, rigetta l'appello proposto da e per l'effetto conferma la sentenza N. Parte_1
976/2024 del Tribunale di Genova. Condanna l'appellante alla refusione delle spese di lite del grado di appello in favore delle parti appellate, che liquida: in favore di in € 6000,00 per competenze, Controparte_1
oltre 15% rimb forfet, iva e cpa come per legge;

In favore di in € 6000,00 per Controparte_7
competenze, oltre 15% rimb forfet, iva e cpa come per legge;
in favore di , in € 6000,00 per competenze, oltre 15% rimb Controparte_3
forfet, iva e cpa come per legge.
Dà atto della sussistenza dei presupposti per il raddoppio del contributo unificato ai sensi dell'art. 13 comma 1 quater del D.P.R. 115/2002 a carico dell'appellante.
Genova, 20.3.2025
Il Consigliere estensore Il Presidente dott.ssa Maria Laura Morello dott. Marcello Bruno