REPUBBLICA ITALIANA
In nome del Popolo Italiano
CORTE DI APPELLO DI CATANZARO
Sezione Lavoro
La Corte, riunita in camera di consiglio, così composta: dott.ssa Gabriella Portale Presidente dott. Rosario Murgida Consigliere relatore dott. Antonio Cestone Consigliere ha pronunciato, all'esito della trattazione cartolare ex art. 127 ter c.p.c., la seguente
SENTENZA nella causa in grado di appello iscritta al numero 445 del ruolo generale affari contenziosi dell'anno 2021, vertente
TRA
SE (avv. Alfonso Parte_1
Niccoli) appellante
E
e in qualità di genitori, legali Controparte_1 CP_2
rappresentanti del minore (avv. Salvatore Francesco Panza) Persona_1
appellati
Oggetto: appello a sentenza del tribunale di SE. Somministrazione “trattamento con metodologia ABA” e rimborso spese.
Conclusioni: come dai rispettivi atti di causa.
FATTO
1. Con ricorso del 2.8.2019 al tribunale di SE, i genitori del minore
, affetto da “disturbo dello spettro autistico”, hanno chiesto che Persona_1
l' gli somministrasse, anche in via indiretta, il Controparte_3
“trattamento riabilitativo mediante la metodologia ABA” (acronimo per applied
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behavior analysis: analisi comportamentale applicata) e rimborsasse loro le spese che hanno già sostenuto presso strutture non convenzionate con il servizio sanitario nazionale (pari ad € 8.510,26), nonché i futuri esborsi necessari per sopperire alla mancata erogazione di quello stesso trattamento da parte dell'Azienda sanitaria convenuta.
2. Il tribunale ha accolto in parte il ricorso.
2.1. Ha ritenuto che: 1) la documentazione medica prodotta dai ricorrenti comprovi non solo l'esistenza della patologia (che del resto è incontestata), ma anche la necessità di farvi fronte con l'anzidetta metodologia ABA che, nel caso di specie, risulta applicata “con risultati positivi”; 2) l'art. 60 del DPCM del 12.1.2017, che definisce i livelli essenziali di assistenza, e le linee guida dell'Istituto Superiore di Sanità, ancora vigenti, contemplino il metodo ABA tra quelli garantiti alle persone con disturbi dello spettro autistico;
3) le allegazioni dell' resistente in merito al diverso Pt_1 trattamento per “la cura dell'autismo” che essa fornisce siano generiche, ed aleatoria appaia la loro efficacia nel caso di specie a fronte dei risultati positivi della terapia in atto: 4) sussistano i requisiti di “appropriatezza” ed “economicità” del trattamento, nonché di “validazione” dello stesso da parte della comunità scientifica.
2.2. Ha perciò condannato l'Azienda sanitaria convenuta a somministrare al minore, “anche in via indiretta”, il ridetto trattamento riabilitativo e a rimborsare ai suoi genitori le “spese sostenute”, nell'ammontare di € 10.490,26.
2.3. Ha invece disatteso la domanda di condanna “al rimborso delle spese future”, ritenendo che sia stata “formulata in modo non compiuto” e che, comunque, sia
“assorbita dalla statuizione relativa alla somministrazione a carico” dell'
[...]
resistente “anche in via indiretta, del trattamento riabilitativo” per cui è causa. Parte_1
3. L'Azienda sanitaria appella la sentenza.
3.1. Denuncia:
1) la “indeterminatezza e genericità della pronuncia di primo grado”, in quanto il tribunale ha accordato il trattamento terapeutico “senza alcun limite di tempo”, in contrasto con i principi di “economicità dell'impiego delle risorse”, fissato dall'art. 1, c.
1, del d.lgs. 502/1992 “per l'erogazione delle prestazioni sanitarie”, e di “compatibilità delle risorse finanziarie” definite dal documento di programmazione economico finanziaria nell'erogazione, da parte del servizio sanitario nazionale, “delle prestazioni
Pag. 2 di 7 contenute nei LEA (livelli essenziali e uniformi di assistenza)”, ai sensi dell'art. 1, c. 3, dello stesso decreto legislativo;

2) la “omessa considerazione del diritto alla salute come diritto condizionato finanziariamente”, giacché il tribunale non ha accertato se “la metodologia Aba applicata al minore risultava essere appropriata e curativa, oltre a soddisfare il criterio di economicità”;
3) la violazione dell'art. 25 del DPCM 12 gennaio 2017 “che disciplina e riconosce nei LEA le prestazioni sanitarie ed i trattamenti da erogarsi per curare l'autismo” e,
“superando le linee guida predisposte dall'Istituto superiore di sanità” (“pubblicate nell'ottobre 2011 e aggiornate all'aprile 2016”), “non ha previsto e ritenuto come trattamento necessario per curare l'autismo il metodo ABA”, ma garantisce “attività e/o prestazioni sanitarie” alternative a cura dell'unità operativa di neuropsichiatria infantile territorialmente competente, come quelle che l'azienda sanitaria eroga direttamente e, dal 13.2.2020, anche in regime di convenzione “con la struttura accreditata denominata
ANMI-SSIS”;
4) l'assenza di prove che la mancata erogazione del trattamento terapeutico con metodo ABA avrebbe esposto il minore a “un pregiudizio grave ed irreparabile”, poiché i ricorrenti non hanno dimostrato che le unità operative di neuropsichiatria infantile dell'Azienda sanitaria “non garantivano al minore trattamenti adeguati al recupero psicofisico e curativo dell'autismo”;
5) il mancato espletamento di una consulenza tecnica d'ufficio volta ad accertare se
“la terapia ABA effettivamente poteva e possa arrecare un miglioramento alle condizioni di salute del minore”, al fine di soddisfare “il principio dell'appropriatezza e dell'efficacia” della terapia;

6) l'errata interpretazione della sentenza n. 9272/2019 della Cassazione, richiamata dal tribunale, che subordina l'accesso gratuito alle prestazioni sanitarie a carico del servizio sanitario nazionale alle concorrenti condizioni che quelle prestazioni siano
“validate da parte della comunità scientifica”; siano appropriate secondo un “criterio di stretta necessità” e quindi tali “da conseguire il miglior risultato terapeutico con minore incidenza sulla qualità della vista del paziente”; non siano sostituibili con altre
“forme di assistenza meno costose e volte a soddisfare le medesime esigenze”.
Pag. 3 di 7 3.2. Chiede che, in riforma della gravata sentenza, si rigetti integralmente l'avversa domanda.
4. Gli appellati hanno eccepito l'inammissibilità dell'appello “poiché destituito di ogni fondamento dapprima pratico e poi giuridico” e, nel merito ne hanno chiesto il rigetto.
5. Il Collegio ha disposto l'espletamento di consulenza medica sull'efficacia, infungibilità e misura del trattamento accordato al minore e, all'esito, ha trattato l'udienza di discussione nella forma cartolare di cui all'art. 127 ter c.p.c.: acquisite le note di entrambe le parti (con le quali gli appellati hanno ribadito la richiesta di rimborso delle maggiori spese finora sostenute, pari ad € 11.590,26), decide con la presente sentenza.
DIRITTO
6. L'impugnazione è fondata per quanto di ragione e tanto osta al preliminare rilievo di inammissibilità che gli appellati hanno sollevato sul presupposto della sua manifesta infondatezza.
7. Il tribunale ha ritenuto che sia sufficiente, ai fini dell'accesso al trattamento riabilitativo e di sostegno rivendicato dai ricorrenti a carico del servizio sanitario nazionale, constatare che il trattamento (a) rientra tra quelli scientificamente validati, in quanto riconosciuti dall'istituto superiore di sanità, e (b) è stato prescritto, nel caso di specie, dai medici che hanno diagnosticato la patologia da trattare, i quali ne hanno successivamente attestato l'efficacia.
8. Sennonché, ha ragione l' appellante a sostenere che, Parte_1 nell'individuazione delle prestazioni di cui il servizio sanitario nazionale deve farsi carico su richiesta degli assistiti¹, non basta che quelle prestazioni siano capaci, in base
Pag. 4 di 7 alle evidenze scientifiche, di apportare un significativo beneficio alla salute dell'ammalato, ma è necessario, in base all'orientamento della giurisprudenza di legittimità consolidatosi in corso di causa, verificare anche se non vi sono altre prestazioni di efficacia comparabile, volte a soddisfare le medesime esigenze, che siano erogabili dalle strutture sanitarie pubbliche o convenzionate².
9. Secondo i principi ordinari in tema di riparto della prova, l'onere di dimostrare la sussistenza di tali requisiti grava sull'interessato che a quella prestazione, non garantita dalle strutture sanitarie territorialmente competenti, assume di aver diritto³.
10. Ora, nel caso di specie, l'approfondimento istruttorio che la Corte ha esperito mediante consulenza tecnica d'ufficio ha consentito di appurare che il trattamento con metodo ABA, a cui è sottoposto il figlio degli appellati “affetto da una forma grave di autismo”, si apprezza come prestazione sanitaria per la quale sussistono evidenze scientifiche di un significativo beneficio in termini di salute⁴ e, nello specifico caso concreto, “è l'unica terapia indicata per il periziando e non è sostituibile con altre”.
11. Ai fini della personalizzazione del trattamento, il consulente non ha segnalato l'incongruenza, in termini quantitativi, del percorso terapeutico finora praticato, la cui adeguatezza ha desunto dagli evidenziati effetti benefici, ma, per il nell'impiego delle risorse, ovvero non garantiscono un uso efficiente delle risorse quanto a modalità di organizzazione ed erogazione dell'assistenza”. ² Cfr. in motivazione Cass. 11114/2021: “per l'erogazione gratuita di prestazioni sanitarie da parte del
Servizio Sanitario Nazionale si richiede il rispetto dei seguenti criteri: - che le prestazioni presentino, per le specifiche condizioni cliniche o di rischio, evidenze scientifiche di un significativo beneficio in termini di salute, a livello individuale o collettivo, validate da parte della comunità scientifica;
- l'appropriatezza, che impone che vi sia corrispondenza tra la patologia e il trattamento secondo un criterio di stretta necessità, tale da conseguire il migliore risultato terapeutico con la minore incidenza sulla qualità della vita del paziente;
- l'economicità nell'impiego delle risorse, che impone infine di valutare la presenza di altre forme di assistenza meno costose e volte a soddisfare le medesime esigenze, di efficacia comparabile, considerando quindi la possibilità di adeguati e tempestivi interventi terapeutici concorrenti o alternativi erogabili dalle strutture pubbliche o convenzionate con il servizio sanitario nazionale (così,
Cass., Sez. Un. 2923 del 2012); ³ Cfr. Cass. 11713/2014: “… è onere dell'interessato provare la sussistenza del requisito della indispensabilità e insostituibilità del farmaco …”.
Pag. 5 di 7 futuro, ha giudicato – con apprezzamento non censurato dalle parti – che il trattamento con terapia comportamentale va somministrato, “fino alla maggiore età del bambino”, per “tre ore giornaliere e per sei giorni alla settimana … anche in ambito scolastico”.
12. Dalle conclusioni rassegnate dal consulente, non contestate dalle parti e ampiamente motivate anche alla stregua della richiamata “certificazione neuropsichiatrica redatta dall'ASP di SE”, non si ha ragione di discostarsi⁵.
13. Ne consegue:
a) la conferma della pronuncia appellata nella parte in cui impone all'
[...]
appellante di garantire l'erogazione, diretta o indiretta, del trattamento con Parte_1
metodologia c.d. ABA del disturbo dello spettro autistico che affligge il figlio degli appellati, in mancanza di prestazioni sanitarie altrettanto adeguate e di efficacia comparabile⁶; ⁵ Cass. n. 3881/2006: " La consulenza tecnica d'ufficio non è un mezzo istruttorio in senso proprio, poiché ha la finalità di aiutare il giudice nella valutazione di elementi acquisiti o nella soluzione di questioni che necessitino di specifiche conoscenze, per cui non è qualificabile come una prova vera e propria e, come tale, è sottratta alla disponibilità delle parti ed affidata al prudente apprezzamento del giudice del merito.
Qualora sia stata disposta e ne condivida i risultati, il giudice non è tenuto ad esporre in modo specifico le ragioni del suo convincimento, atteso che la decisione di aderire alle risultanze della consulenza implica valutazione ed esame delle contrarie deduzioni delle parti, mentre l'accettazione del parere del consulente, delineando il percorso logico della decisione, ne costituisce motivazione adeguata, non suscettibile di censure in sede di legittimità". Conforme è Cass. n. 22713/2015: " Il giudice del merito non è tenuto a giustificare diffusamente le ragioni della propria adesione alle conclusioni del consulente tecnico d'ufficio, ove manchino contrarie argomentazioni delle parti o esse non siano specifiche, potendo, in tal caso, limitarsi a riconoscere quelle conclusioni come giustificate dalle indagini svolte dall'esperto e dalle spiegazioni contenute nella relativa relazione ...". ⁶ Cfr. Cass. 9272/2019: “In tema di cure tempestive non erogabili dal servizio pubblico, il diritto alla fruizione di prestazioni sanitarie a carico del Servizio Sanitario Nazionale deve essere riconosciuto contemperando l'elevato livello di protezione della salute umana, garantito dalla Costituzione e dall'art. 35 della Carta dei diritti fondamentali dell'Unione europea, con i condizionamenti derivanti dalle risorse finanziarie di cui lo Stato dispone per organizzare il Servizio sanitario in favore di un numero quanto più ampio possibile di fruitori, dovendo dunque essere accertato sulla base dei seguenti criteri: a) le prestazioni richieste devono presentare, per specifiche condizioni cliniche o di rischio, evidenze scientifiche di un significativo beneficio in termini di salute, a livello individuale o collettivo, validate da parte della comunità scientifica;
b) l'appropriatezza, che impone che vi sia corrispondenza tra la patologia e il trattamento secondo un criterio di stretta necessità, tale da conseguire il migliore risultato terapeutico con la minore incidenza sulla qualità della vita del paziente;
c) l'economicità nell'impiego delle risorse, che richiede di valutare la presenza di altre forme di assistenza, meno costose ma di efficacia comparabile, volte a soddisfare le medesime esigenze ed erogabili dalle strutture pubbliche o convenzionate. (Nella specie, la S.C. ha confermato la sentenza che aveva escluso il diritto del ricorrente all'erogazione gratuita della terapia Dikul, o R.I.C., basandosi sulle risultanze peritali, le quali avevano escluso sia la presenza di evidenze scientifiche atte a comprovare una maggiore efficacia oggettiva di tale
Pag. 6 di 7 b) la riforma della sentenza appellata nella parte in cui il tribunale non ha commisurato l'entità del trattamento erogabile in termini di intensità e di durata. La lacuna va colmata nei termini specificati in dispositivo.
14. Nulla quaestio sulla domanda di rimborso delle ulteriori spese che gli appellati hanno sostenuto nelle more del giudizio. Essa è infatti inammissibile perché il tribunale ha disatteso la rivendicazione del “rimborso delle spese future”, già formulata in primo grado, e la relativa statuizione non ha formato oggetto di appello incidentale.
15. L'accoglimento parziale dell'appello giustifica la compensazione tra le parti delle spese del grado e dell'espletata consulenza tecnica d'ufficio⁷.

P.Q.M.

La Corte, definitivamente pronunciando sull'appello proposto dall'ASP di SE, con ricorso depositato il 31.3.2021, avverso la sentenza del Tribunale di SE, giudice del lavoro, n. 1536/20, pubblicata in data 18.11.2020, così provvede:

1. Accoglie l'appello per quanto di ragione e, in parziale riforma della gravata sentenza, condanna l' appellante a sostenere le spese per Parte_1
l'erogazione in favore del minore appellato di due ore settimanali di trattamento riabilitativo con la metodologia c.d. ABA per la durata di 8 mesi a decorrere dal novembre 2021;

2. Conferma nel resto;

3. Compensa tra le parti le spese del grado.

4. Pone a carico delle parti, in solido, le spese dell'espletata consulenza tecnica d'ufficio.
Così deciso nella camera di consiglio della Corte di appello di Catanzaro, sezione lavoro, del 11/01/2025.
Il Consigliere estensore La Presidente dott. Rosario Murgida dott.ssa Gabriella Portale
metodo riabilitativo rispetto ai trattamenti ASL, sia che tale metodo avesse in concreto apportato al ricorrente benefici apprezzabilmente migliori rispetto a quelli ottenibili dal . CP_5 ⁷ Cass. 19122/2015: “In caso di accoglimento parziale del gravame, il giudice di appello può compensare, in tutto o in parte, le spese …”.
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1. DA COMPARE FOOTNOTE PAGES ¹ Ai sensi dell'art. 1 del d.lgs. 502/1992: “Sono posti a carico del Servizio sanitario le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni sanitarie che presentano, per specifiche condizioni cliniche o di rischio, evidenze scientifiche di un significativo beneficio in termini di salute, a livello individuale o collettivo, a fronte delle risorse impiegate. Sono esclusi dai livelli di assistenza erogati a carico del
Servizio sanitario nazionale le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni sanitarie che: a) non rispondono a necessità assistenziali tutelate in base ai principi ispiratori del Servizio sanitario nazionale di cui al comma 2; b) non soddisfano il principio dell'efficacia e dell'appropriatezza, ovvero la cui efficacia non è dimostrabile in base alle evidenze scientifiche disponibili o sono utilizzati per soggetti le cui condizioni cliniche non corrispondono alle indicazioni raccomandate;
c) in presenza di altre forme di assistenza volte a soddisfare le medesime esigenze, non soddisfano il principio dell'economicità ⁴ In base alle linee guida sul trattamento dei disturbi dello spettro autistico che l'Istituto superiore di sanità
– organo tecnico del della salute – ha aggiornato nell'ottobre 2015, ai sensi dell'art. 2 della l. n. CP_4 134/2015: “Le prove a disposizione, anche se non definitive, consentono di consigliare l'utilizzo del metodo AB nel trattamento dei bambini con disturbi dello spettro autistico”.