N. R.G. 706/2024
REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
CORTE D'APPELLO di L'AQUILA
La Corte d'Appello di L'Aquila, composta dai Magistrati
Dott.ssa Nicoletta Orlandi Presidente
Dott.ssa Carla Ciofani Consigliera rel. est.
Dott. Andrea Dell'Orso Consigliere ha pronunciato la seguente
SENTENZA
Nella causa civile in grado di appello iscritta al n. 706/2024 R.G.C., trattenuta in decisione ex art. 352 ultimo comma c.p.c. all'udienza, sostituita e celebrata con le modalità di cui all'art. 127 ter c.p.c., del giorno 16.09.2025, vertente
TRA quale gestore della , in Parte_1 Controparte_1 persona del legale rappresentante pro-tempore, e quale procuratrice Parte_2 speciale della (cessionaria dei crediti originariamente maturati dalla casa Controparte_2 di cura ), in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentate e Parte_1 difese, anche disgiuntamente, dagli Avv.ti Giovanni Desideri e Paola Ranieri ed elettivamente domiciliate presso il loro studio in Roma, giusta procura in calce all'atto di citazione in appello
APPELLANTI
E
, in persona del Controparte_3 legale rappresentante pro-tempore, rappresentata e difesa dall'Avv. Vincenzo Santucci ed elettivamente domiciliata presso il suo studio in L'Aquila, giusta procura in calce alla comparsa di risposta
APPELLATA OGGETTO: appello avverso la sentenza n. 36/2024 del Tribunale di L'Aquila pubblicata il
30.01.2024, non notificata – altri contratti atipici – accreditamento strutture sanitarie
Conclusioni delle parti:
Per le appellanti:
“Piaccia Ill.ma Corte di Appello adita, contrariis rejectis: accogliere il presente appello, e per l'effetto, in totale riforma della sentenza del Tribunale di L'Aquila n. 36/2024 (RG n. 1655/2019) pubblicata il 30/01/2024 e non notificata, condannare l , al pagamento, in Parte_3 favore della quale cessionaria del credito, ovvero in subordine della CP_2 [...]
, dell'importo di €. 1.567.332,56, oltre interessi, anche sui ritardati pagamenti, Parte_1 ex D.Lgs. 192/2012, dal 61° giorno data fattura. Parte In via di subordine, condannare la al pagamento, in favore della quale CP_2 cessionaria del credito, ovvero in subordine della , dell'importo di €. Parte_1
1.567.332,56 ovvero della diversa somma che dovesse risultare di giustizia, e che la Corte vorrà liquidare secondo i canoni della ragionevolezza, equità e giustizia, a titolo di ingiustificato arricchimento ex art. 2041 C.C., oltre interessi, anche sui ritardati pagamenti, ex D.Lgs. 192/2012, dal 61° giorno data fattura, ovvero, in subordine, al tasso legale. Parte Con condanna, in ogni caso, della al pagamento, in favore della quale CP_2 cessionaria del credito, ovvero in subordine della , degli interessi moratori Parte_1 nella misura prevista dal D.Lgs. n. 192/2012 con decorrenza dal momento della proposizione della presente domanda giudiziale, ai sensi dell'art. 1284 C.C..
Con vittoria di spese e compensi professionali di entrambi i gradi di giudizio”
Per – : CP_4 Controparte_5
“Si conclude affinchè l'Ecc.ma Corte voglia:
- rigettare la domanda per i motivi e le conclusioni rassegnate e qui da considerarsi trascritte
e quindi rigettare l'appello spiegato per i motivi dedotti;

- con la condanna al pagamento delle spese di lite del doppio grado.”
RAGIONI DELLA DECISIONE IN FATTO E IN DIRITTO
1. Con l'impugnata sentenza –resa all'esito del giudizio di primo grado n. 1655/2019 R.G., Parte (promosso dalla contro (onde sentir dichiarare non dovuto l'importo Parte_1 di € 1.567.332,60 per le prestazioni rese nell'anno 2018 oltre il massimale autorizzato nonché l'inadempimento in ordine all'emissione delle note di credito) giudizio nell'ambito del quale si era costituita chiedendo che venisse dichiarata la carenza di Parte_1
Part interesse ad agire della con condanna della stessa ex art. 96 c.p.c. al risarcimento del danno) ed al quale era stato riunito il procedimento n. 2359/2019 R.G. promosso da
[...]
Parte (onde ottenere la condanna della al pagamento dell'importo di € Parte_1
1.567.332,56, da accertarsi anche tramite CTU, oltre interessi legali e moratori) giudizio nell'ambito del quale era intervenuta la quale cessionaria del credito, e si era Parte_2
Parte costituita la (eccependo il superamento del tetto di spesa, l'inammissibilità dell'intervento di per violazione delle norme contrattuali in tema di cessione del Parte_2 credito, con richiesta di integrale rigetto della domanda attorea) il Tribunale di L'Aquila così statuiva: “1. Accerta e dichiara che nulla è dovuto dalla
[...] per le prestazioni rese oltre il Controparte_6 massimale autorizzato relativamente all'annualità 2018 e, quindi, che non è dovuto
l'importo di € 1.567.332,6 per le fatture emesse extra budget relativamente all'annualità predetta.

2. Rigetta tutte le domande formulate da e Parte_1 da quale mandataria di 3. Condanna quale Parte_2 Controparte_2 Parte_2 mandataria di e in solido fra loro, a rifondere in Controparte_2 Parte_1 favore della , le spese di Controparte_6 lite, che si liquidano in € 545,00 per esborsi ed € 37.951,00 per compensi, oltre spese generali al 15%, IVA e CPA come per legge”. Parte 1.1. Il Tribunale dava preliminarmente atto che, a sostegno della domanda svolta dalla nell'ambito del procedimento n. 1655/2019 R.G.C., l'attrice aveva dedotto che in virtù del contratto per l'erogazione di prestazioni ospedaliere ripassato con la casa di cura
[...]
- struttura provvisoriamente accreditata presso il SSN a norma di contratto Parte_1 con tariffa fissata dalla DCA 13 del 13.02.2013 e 32 del 13.05.2013- il tetto di spesa per il
2018 era fissato in € 4.849.607,00 mentre le fatture emesse erano pari ad € 6.416.393,60, con un importo superiore al budget di € 1.567.332,60 e chiedeva, pertanto: - l'accertamento dell'inesistenza del credito per le prestazioni rese oltre il massimale;
- la dichiarazione di inadempimento all'obbligo di emissione delle note di credito;
- la condanna all'emissione delle stesse.
Dava, altresì, atto che si era costituita in giudizio eccependo la carenza Parte_1
Parte di interesse ad agire della l'assenza di prova circa il superamento del tetto di spesa,
l'inapplicabilità del limite di budget in virtù della funzione di supplenza pubblicistica rivestita dalla convenuta per aver fornito prestazioni assistenziali non reperibili altrove nella Regione
(al riguardo richiamava la sentenza TAR Abruzzo n. 458/2013) nonché la nullità del contratto per contrasto con norme imperative. 1.2. Proseguiva esponendo che, con ordinanza del 14.01.2021, era stata disposta la riunione di altra causa connessa e rubricata al n. 2359/2019 R.G.C. promossa da
[...] per il riconoscimento dell'importo residuo relativo alle prestazioni sanitarie Parte_1 dell'anno 2018, pari ad € 1.567.332,56, oltre interessi anche sui ritardati pagamenti ex d.lgs.
192/2012 o, in subordine, al tasso legale e rivalutazione monetaria e, in ogni caso, agli interessi moratori.
Dava, altresì, atto che nel giudizio si era costituita la quale procuratrice speciale Parte_2
Parte di e cessionaria del credito e si era costituita la eccependo il Controparte_2 superamento dei tetti di spesa e l'infondatezza dell'azione di arricchimento in quanto elusiva di una previsione contrattuale, quanto alla posizione di nonché la Parte_1 violazione delle norme che impediscono la cessione del credito senza consenso, quanto alla Parte_2
1.3. Ciò detto, premetteva che la questione relativa all'ammissibilità dell'intervento di
[...] era afferente alla prova della qualità di creditore e solo la fondatezza nel merito della Pt_2 domanda avrebbe imposto l'esame, in concreto, delle pretese avanzate. Parte Rigettava poi l'eccezione di carenza di interesse ad agire sollevata nei confronti della precisando che l'oggetto della domanda, ovvero le prestazioni extra budget rese da
[...] nel 2018 in virtù del contratto ex art. 8 quinquies d.lgs. 502/1992, era il Parte_1 medesimo del procedimento riunito n. 2359/2019 R.G.C. promosso per il pagamento delle Parte somme, di cui la aveva invocato lo storno, sorgendo l'interesse alla proposizione della domanda di accertamento del diritto dalla contestazione dello stesso.
1.4. Riuniti i due procedimenti e sulla scorta delle produzioni documentali acquisite il
Tribunale, richiamando la giurisprudenza di questa Corte, riteneva le prestazioni extra budget non remunerabili in virtù della necessaria commisurazione tra le spese del servizio sanitario nazionale e le effettive disponibilità finanziarie;
sottolineava, inoltre, che l'art. 3 del contratto espressamente statuiva l'inesigibilità delle prestazioni rese in eccedenza.
Quanto alla sentenza TAR Abruzzo n. 458/2013, riteneva la stessa non invocabile poiché relativa all'annullamento del tetto di spesa per l'anno 2012 ed esclusivamente per le prestazioni afferenti il cod. 28.
Spiegava che per il 2018 nessuna impugnazione era stata presentata al giudice amministrativo riguardo ai provvedimenti amministrativi che avevano fissato un limite di spesa, questione non sindacabile dalla giurisdizione ordinaria soprattutto in difetto di specifici rilievi di illegittimità idonei ad una disapplicazione dell'atto. 1.5. In merito alla censura di nullità per contrasto con norme imperative, rilevava la compatibilità tra le clausole impositive di limiti di budget, che hanno la funzione di esigere dalle strutture accreditate un'attenta pianificazione, e la tutela della salute.
Riteneva del pari infondata la censura relativa alla violazione dell'art.8 quinquies d.lgs.
502/1992, rilevando come consolidata giurisprudenza del Consiglio di Stato giustificasse la mancata previsione di criteri di remunerazione delle prestazioni extra budget con la necessità di rispettare le risorse disponibili.
Quanto alle deduzioni relative al risparmio di spesa derivante alla dalla chiusura di Pt_5 alcune strutture sanitarie, tra l'altro tardivamente introdotte, rilevava di non rinvenire nel sistema normativo o nelle indicazioni della giurisprudenza della Suprema Corte
l'affermazione del principio per cui le risorse non erogate possano essere attribuite ad altre case di cura.
Quanto alla domanda subordinata ex art 2041 c.c., riteneva l'arricchimento della PA derivante dalle esecuzioni extra budget “imposto” e, come tale, preclusivo dell'azione di ingiustificato arricchimento, citando giurisprudenza della Suprema Corte (Cass n.
13884/2020).
2. Avverso tale sentenza hanno proposto appello la e la Parte_1 Parte_2 chiedendo l'accoglimento delle conclusioni in epigrafe trascritte sulla scorta dei seguenti motivi di gravame: 1) “Violazione e/o falsa applicazione degli artt. 1, 13 e 8 quinquies, 8 sexies del D. Lgs. n. 502/1992 e smi, dell'art 2 Cost, dell'art. 32 Cost., dell'art. 54 Cost, dell'art. 117 del D.Lgs. n. 112/1998, dell'art. 116 cod. proc. civ. e art. 2697 cod. civ.; 2)
Violazione e/o falsa applicazione degli artt. 2041 cod. civ. ma anche dell'art. 116 cod. proc. civ. per manifesta illogicità nella valutazione, tutt'altro che prudente, del materiale probatorio acquisito in causa”.
3. Nel presente grado di giudizio si è costituita l'appellata Controparte_7
contestando il gravame, del quale ha chiesto il rigetto con vittoria di spese.
[...]
4. Con ordinanza resa all'esito della camera di consiglio da remoto svolta in relazione alla prima udienza del 18.02.2025 (sostituita con il deposito di note ex art. 127 ter c.p.c.) il
Collegio ha rinviato per la rimessione della causa in decisione ex art. 352 c.p.c. all'udienza del 16.09.2025, concedendo i termini previsti nel suddetto articolo per la precisazione delle conclusioni, per il deposito delle comparse conclusionali e delle memorie di replica.
Le parti hanno provveduto, nei termini concessi, a precisare le conclusioni e a depositare le comparse conclusionali. Come detto, anche l'udienza del 16.09.2025 è stata sostituita, ex art 127 ter c.p.c., con il deposito delle note scritte e, all'esito della camera di consiglio da remoto del giorno
18.09.2025, la causa è stata trattenuta in decisione.
5. Va subito disatteso il primo motivo di gravame.
5.1. Con tale motivo l'appellante denuncia l'erroneità della sentenza nella parte in cui ha escluso la remunerabilità del credito preteso in ragione della sua natura extra budget.
In particolare, sostiene una palese violazione dei principi in materia di utilizzo delle risorse statali erogate alla per l'espletamento del Livelli Essenziali Assistenziali Parte_6
(L.E.A.) della legge 311/2004, che impone l'uso dei fondi per la copertura di tutti i L.E.A., nonché dell'art. 13 D.lgs. 502/1992, che obbliga a ricorrere alla finanza integrativa regionale per la copertura di eventuali disavanzi;
sottolinea l'unicità della clinica in ordine Parte_1 alla cura dei pazienti mielolesi, garantendo tutto il fabbisogno territoriale ed evitando migrazioni in altre regioni, e l'insopprimibilità delle prestazioni dei servizi di neuroriabilitazione ad alta intensità di cui al c.d. cod. DRG 28.
Ribadisce che il budget da considerare ai fini del superamento è quello annuale generale e,
a fronte della chiusura o ridotta operatività di alcune case di cura abruzzesi accreditate per la riabilitazione ex cod. 56, evidenzia il mancato superamento del tetto di spesa individuale assegnato alla casa di cura “Villa Letizia” e, dunque, l'esistenza di ulteriori risorse disponibili nell'ambito del tetto generale da poter destinare alla in virtù della sua Parte_1 esclusività quanto alle prestazioni ex cod. 28.
Spiega che la richiesta di estendere il tetto di spesa quale conseguenza del risparmio conseguito dalla non si configura quale domanda nuova poiché l'oggetto Parte_6 rimane sempre il pagamento di somme di denaro.
Sottolinea la propria funzione di supplenza pubblicistica, poiché unica struttura regionale dotata di Unità spinale, e del suo esercizio extra ordinem quale condizione assegnatale in via permanente, e non solo per l'annualità 2012, dalla sentenza TAR Abruzzo 458/2013 a prescindere dagli impegni contrattuali sottoscritti di cui evidenzia una nullità virtuale per contrarietà a norme imperative (diritto alla salute).
5.2. Osserva preliminarmente il Collegio che il superamento del tetto di spesa stabilito nel contratto ex art. 8 quinquies d.lgs. 502/1992 per l'importo di € 1.576.332,6 riguardo l'annualità 2018 è circostanza pacifica, né è in contestazione il contenuto dell'accordo che prevede l'inesigibilità delle somme fatturate in eccedenza (art.3).
L'invocata sentenza del Tar Abruzzo n. 458/2013, che rappresenta l'appiglio delle ragioni avanzate dall'appellante, ha ad oggetto il decreto 43/12 del Commissario ad acta per la sanità abruzzese riferito alle annualità 2010/2011/2012; il giudice amministrativo rileva l'inosservanza dell'impegno assunto dalla , recepito nel decreto, ad Parte_6 individuare una giusta tariffa per le prestazioni relative al cod. 28 e la conseguente violazione del concordato adeguamento di budget; riconosce l'illegittimità della clausola contenuta nel decreto 43/12 laddove, nel riferirsi alle prestazioni ex cod. 28, tiene comunque fermo il tetto di spesa stabilito per il 2012 dal decreto commissariale n. 39/12 facendone conseguire l'inapplicabilità “delle regole ordinarie stabilite per la formazione dei budget, almeno quando la loro applicazione risulta incompatibile con una efficace regolazione economica e funzionale dei meccanismi erogativi, affidati all'unico organismo (privato) in grado di operare in Regione.”
In questo caso, facendo venire meno il tetto di spesa, il giudice amministrativo valorizza la funzione suppletiva svolta dalla Casa di Cura la cui funzione pubblicistica è preordinata a rimediare alle lacune organizzative delle strutture pubbliche territoriali.
A differenza di quanto avvenuto per l'anno 2012 (con specifica previsione e diversa tariffa per le prestazioni di cui al cod. 28), l'elemento di novità consiste nella stipula di un contratto per l'anno 2018, così come predisposto dalla DGR Abruzzo n. 634/2017 (doc. 7 all. citazione
I grado) che all'allegato A indica il tetto di spesa senza alcuna distinzione tra le prestazioni erogate, rispetto al quale la struttura ha prestato il proprio consenso con espressa previsione della non remunerabilità a nessun titolo delle prestazioni eccedenti il tetto massimo stabilito
(art. 3 contratto) sottoscrivendo altresì la clausola di salvaguardia (art.19) che stabilisce:
“con la sottoscrizione del presente accordo la struttura accetta espressamente, completamente ed incondizionatamente il contenuto e gli effetti dei provvedimenti di determinazione dei tetti di spesa”.
Non risulta che questo accordo o i provvedimenti delimitativi del budget di spesa siano stati impugnati dinanzi all'autorità giudiziaria e dunque debbono ritenersi validi e vincolanti tra le parti (in senso conf. Corte app. n. 1188/2022 RG 1627/2018).
5.3. Come affermato anche nel precedente di questa Corte n. 1188/2022, non coglie, inoltre, nel segno la valutazione espressa dall'appellante circa la funzione suppletiva svolta dalla struttura privata, che giustificherebbe la pretesa creditoria avanzata. La , proprio Pt_5 attraverso la stipula del contratto con la struttura accreditata, garantisce il servizio essenziale -equiparabile ad altri servizi pur non offerti in supplenza ma che la non Pt_5
è in grado di soddisfare- e la ben avrebbe potuto non concludere il contratto CP_1 con l'ente o rifiutare la prestazione oltre il limite, essendovi un obbligo solo per il servizio sanitario nazionale di erogare le prestazioni sanitarie all'utenza; al contrario, la struttura privata accreditata non ha obbligo di rendere le prestazioni agli assistiti oltre il tetto di spesa
(Cass. n. 31364/2024); né in questa sede è sindacabile, considerata anche l'accettazione delle condizioni contrattuali, la scelta operata a monte dagli organi politici in relazione alle previsioni di fabbisogno regionale.
Va osservato, infatti, che la determinazione del tetto di spesa è caratterizzato da ampia discrezionalità con l'obiettivo di bilanciare molteplici e spesso contrapposti interessi di rilevanza anche costituzionale, come il contenimento della spesa in base alle risorse concretamente disponibili e l'esigenza di assicurare prestazioni sanitarie quantitativamente e qualitativamente adeguate agli assistiti, e non risponde a logiche imprenditoriali ma all'osservanza dei principi di efficienza e buon andamento.
Sul punto, giova osservare che secondo la costante giurisprudenza amministrativa il rispetto del tetto di spesa in materia sanitaria rappresenta un vincolo ineludibile che costituisce la misura delle prestazioni sanitarie che il Servizio sanitario nazionale può erogare e che può permettersi di acquistare da ciascun erogatore privato, con la conseguenza che deve considerarsi giustificata anche la mancata previsione di criteri di remunerazione delle prestazioni extra budget per la necessità di dover comunque rispettare i tetti di spesa e, quindi, il vincolo delle risorse disponibili (Cons. Stato n. 184/2019).
Tale situazione si è in effetti verificata nel caso di specie atteso che all'art. 3 comma 2 del contratto le parti hanno espressamente convenuto: “La produzione eccedente il tetto massimo annuale di spesa assegnato all'Erogatore di cui ai punti precedenti non può essere remunerata in nessun caso e ad alcun titolo e, pertanto, è considerata inesigibile”.
Come già evidenziato nella pronuncia n. 1120/2022, resa proprio da questo Collegio, anche la giurisprudenza di legittimità risulta essersi orientata nel senso sostenuto da quella amministrativa.
In particolare, in una controversia avente ad oggetto il pagamento di prestazioni ospedaliere, la S.C. ha chiarito che “In tema di attività sanitaria esercitata in regime di accreditamento, è infondata la domanda di pagamento delle prestazioni sanitarie eccedenti il limite di spesa formulata - a titolo di inadempimento contrattuale o di illecito extracontrattuale - dalla società accreditata nei confronti dell' , atteso che la mancata previsione dei Parte_7 Pt_5 criteri di remunerazione delle prestazioni c.d. "extra budget" è giustificata dalla necessità di dover comunque rispettare i tetti di spesa ed il vincolo delle risorse pubbliche disponibili e che la struttura privata accreditata non ha l'obbligo di rendere prestazioni eccedenti quelle concordate” (Cass. n. 27608/2019). Nell'apparato motivazionale della decisione risulta ancor più specificatamente stabilito “Alla base di tale conclusione vi sono alcuni stringenti indirizzi normativi - la L. 27 dicembre 1997,
n. 449, art. 32, comma 8, il D.Lgs. 23 dicembre 1992, n. 502, art. 12, comma 3 e il D.Lgs.
15 dicembre 1997, n. 446, art. 39 (su cui Cons. Stato, Ad. Plen., 12/04/2012, n. 3; Cons.
Stato, 02/05/ 2006, n. 8; Consiglio Stato, sez. V, 25/01/2002, n. 418; Corte Cost. 26/05/2005,
n. 200; Corte Cost. 28/07/1995, n. 416; Corte Cost. 23/07/1992, n. 356) - i quali hanno disposto che, in condizioni di scarsità di risorse e di necessario risanamento del bilancio, anche il sistema sanitario non può prescindere dall'esigenza di perseguire obiettivi di razionalizzazione finalizzati al raggiungimento di una situazione di equilibrio finanziario attraverso la programmazione e pianificazione autoritativa e vincolante dei limiti di spesa dei vari soggetti operanti nel sistema. Si tratta dell'esercizio di un potere connotato da ampi margini di discrezionalità, posto che deve bilanciare interessi diversi e per certi versi contrapposti, ovvero l'interesse pubblico al contenimento della spesa, il diritto degli assistiti alla fruizione di adeguate prestazioni sanitarie, le aspettative degli operatori privati che si muovono secondo una legittima logica imprenditoriale e l'assicurazione della massima efficienza delle strutture pubbliche che garantiscono l'assistenza sanitaria a tutta la popolazione secondo i caratteri tipici di un sistema universalistico. Occorre d'altro canto considerare che il perseguimento degli interessi collettivi e pubblici compresenti nella materia non può restare subordinato e condizionato agli interessi privati i quali, per quanto meritevoli di tutela, risultano cedevoli e recessivi rispetto a quelli pubblici;
che vi è la necessità di rivedere l'offerta complessiva delle prestazioni messe a disposizione dai soggetti privati utilizzando al meglio le potenzialità delle strutture pubbliche al fine di garantire il loro massimo rendimento a fronte degli ingenti investimenti effettuati in termini finanziari e organizzativi.
Dato il carattere recessivo degli atti concordati e convenzionali, solo il mancato superamento del tetto di spesa dà il diritto alla struttura sanitaria accreditata di ottenere la remunerazione delle prestazioni erogate;
nel senso che esso deve essere considerato un elemento costitutivo della pretesa creditoria, con la conseguenza che quando le prestazioni erogate dalle strutture sanitarie provvisoriamente accreditate superino i tetti di spesa non vi è alcun Parte obbligo dell' di acquistare e pagare le prestazioni suddette. (Cons. Stato 27/02/2018, n.
1206).
E' vero, insomma, che la struttura accreditata vantava un credito alla remunerazione delle prestazioni erogate, benché extra budget, ma solo in astratto;
in concreto, infatti, la remunerazione risultava inesigibile, con conseguente corretta declaratoria di non Part antigiuridicità della condotta della stante la ricorrenza di un obbligo ex lege avente carattere prevalente rispetto agli accordi negoziali, risolvendosi tale obbligo in un factum Parte principis non imputabile, cui la e la non avrebbero potuto sottrarsi”. Pt_5
Non dissimile si è rivelata la posizione assunta anche dalla giurisprudenza di merito che, in situazioni analoghe a quella in esame, ha stabilito “L'esigenza di contemperare gli obiettivi di liberalizzazione con la necessità di blindare la spesa pubblica nel settore sanitario, che è alla base delle perduranti rigidità del sistema". In definitiva, nessuna erogazione di prestazione sanitaria finanziariamente coperta dalla mano pubblica è possibile ove non sussista un provvedimento amministrativo di competenza regionale che riconosca alla struttura la qualità di soggetto accreditato e al di fuori di singoli, specifici rapporti contrattuali." (cfr. Cass. Sez. III, Sentenza n. 1740 del 25/01/2011; id. Sez. III, Sentenza n.
23657 del 19/11/2015)” (cfr Corte App. Taranto, 13.06.2019 nonché Corte Appello AQ N.
1120/2022 RG 644/2018).
Le ragioni poste a fondamento di tale opzione ermeneutica, come già evidenziato nel precedente di questo Collegio n. 1120/2022, si appalesano convincenti e quindi non possono che essere condivise.
Anche le Sezioni Unite, pur esaminando una situazione diversa rispetto a quella che ci occupa, hanno comunque stabilito che sebbene "l'instaurazione del rapporto concessorio di accreditamento comporta, in buona sostanza, l'inserimento dell'accreditato, in modo continuativo e sistematico, nell'organizzazione della P.A. relativamente al settore dell'assistenza sanitaria (...)", la natura di soggetto accreditato non costituisce vincolo per le aziende e gli enti del servizio sanitario nazionale a corrispondere la remunerazione delle prestazioni erogate al di fuori degli accordi assunti (cfr Cass., Sez. Un., n. 16336/2019 nella sentenza n. 22849/2019).
In definitiva, le prestazioni extra budget, sebbene regolarmente eseguite (come pare essersi verificato nel caso di specie), non possono trovare alcun riconoscimento.
Sono difatti le citate ragioni di natura pubblicistica a prevalere sulla pretesa creditoria.
5.4. Il Collegio osserva che neppure si rinviene la violazione di norme imperative poiché è proprio attraverso la stipula dei contratti che il servizio destinato alle esigenze di cura dei privati viene garantito e, dunque, il diritto alla salute.
In materia sanitaria, infatti, il diritto alla salute assume una peculiare connotazione poiché deve essere bilanciato con altri diritti di rango costituzionale e subisce i vincoli finanziari imposti dalla spesa sanitaria. Al riguardo, è stato più volte definito come “diritto finanziariamente condizionato” (Corte Cost. 355/1993; Corte Cost. n.509/2000; Corte Cost. n. 248/2011) e si è reso necessario ricorrere all'istituto dell'accreditamento per consentire all'utenza di rivolgersi a forme di assistenza erogate dalle strutture accreditate, calmierando i costi previsti dal settore privato. Tale istituto ha però creato innumerevoli problematiche che hanno riguardato soprattutto la gestione della spesa sanitaria;
da qui la necessità di introdurre e fissare tetti di spesa, positivizzando la disciplina, inizialmente attraverso l'art. 32, co. 8, l. 27.12.1997, n. 449 e poi con il D.Lgs. n. 30 dicembre 1992, n. 502.
La Corte di Cassazione nella pronuncia n. 13884/2020 ha affermato, in tema di prestazioni extra budget, che l'art. 8-sexies, comma 1, d d.lgs. n. 502 del 1992, dispone che le "strutture che erogano assistenza ospedaliera e ambulatoriale a carico del Servizio sanitario nazionale sono finanziate secondo un ammontare globale predefinito indicato negli accordi contrattuali di cui all'art.

8-quinquies e determinato in base alle funzioni assistenziali
e alle attività svolte nell'ambito e per conto della rete dei servizi di riferimento", mentre il precedente articolo, al comma 1, lett. d), prevede che le Regioni stabiliscano i "criteri per la determinazione della remunerazione delle strutture ove queste abbiano erogato volumi di prestazioni eccedenti il programma preventivo concordato, tenuto conto del volume complessivo di attività e del concorso allo stesso da parte di ciascuna struttura".
Secondo la Corte di Cassazione tanto "la fissazione del tetto massimo annuale di spesa sostenibile con il fondo sanitario, per singola istituzione o per gruppi di istituzioni", quanto
"la determinazione dei preventivi annuali delle prestazioni", risulta "rimessa ad un atto autoritativo e vincolante di programmazione regionale, e non già ad una fase concordata e convenzionale", visto che "tale attività di programmazione, tesa a garantire la corretta gestione delle risorse disponibili, assume valenza imprescindibile in quanto la fissazione dei limiti di spesa rappresenta l'adempimento di un preciso ed ineludibile obbligo che influisce sulla possibilità stessa di attingere le risorse necessarie per la remunerazione delle prestazioni erogate" (Cass., sez. III, n. 27997 del 2019).
In altri termini, "l'osservanza del tetto di spesa in materia sanitaria rappresenta un vincolo ineludibile che costituisce la misura delle prestazioni sanitarie che il Servizio sanitario nazionale può erogare e che può permettersi di acquistare da ciascun erogatore privato", di talché si è ritenuta persino "giustificata (anche) la mancata previsione di criteri di remunerazione delle prestazioni extra budget", e ciò in ragione della "necessità di dover comunque rispettare i tetti di spesa e, quindi, il vincolo delle risorse disponibili” (Cass. n.
27608/2019; Cass n. 31364/2024; Cass n. 16221/2025).
Una conclusione, questa, confortata dalle stesse norme vigenti in materia (art. 32, comma
8, l. 27 dicembre 1997, n. 449; art. 12, comma 3, d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502; art. 39, d.lgs. 15 dicembre 1997, n. 446), le quali "hanno disposto che, in condizioni di scarsità di risorse e di necessario risanamento del bilancio, anche il sistema sanitario non può prescindere dall'esigenza di perseguire obiettivi di razionalizzazione finalizzati al raggiungimento di una situazione di equilibrio finanziario attraverso la programmazione e pianificazione autoritativa e vincolante dei limiti di spesa dei vari soggetti operanti nel sistema" (Cass. n. 27608/2019).
5.5. La domanda di riassegnazione dei fondi proposta dall'appellante per coprire la propria fatturazione extra budget, fondata sulla dimostrazione del risparmio ottenuto in relazione alla casa di cura “Villa Letizia”, non può trovare accoglimento condividendosi il percorso motivazionale del primo giudice.
L'appellante invoca a sostegno delle proprie ragioni la sentenza della Cassazione n.
13884/2020 che ha stabilito: “Si è visto, infatti, come il principio cardine che governa l'intera materia sia quello secondo cui "l'osservanza del tetto di spesa in materia sanitaria rappresenta un vincolo ineludibile", al punto da "conformare" lo stesso contenuto della relazione contrattuale corrente tra la struttura accreditata e l'azienda sanitaria, secondo un fenomeno che può ricostruirsi alla stregua di un'eterointegrazione del suo oggetto. Di conseguenza, se quello alla remunerazione delle prestazioni erogate extra budget - come affermato da questa Corte è un diritto esistente "solo in astratto", visto che, in concreto, la sua attuazione dipende dalla sussistenza delle risorse disponibili, circostanza che ne condiziona la "esigibilità" (Cass. Sez. 3, sent. n. 27608 del 2019, cit.), occorre fare applicazione del principio generale in base al quale incombe sul creditore la prova della esigibilità del suo diritto (Cass. Sez. 1, sent. 15 ottobre 1999, n. 11629, Rv. 53066601).
In altri termini, qui si controverte non del diritto alla remunerazione della prestazione erogata entro il tetto di spesa fissato nei modi di legge, sicché il superamento di tale limite va provato dal debitore (trattandosi di fatto impeditivo del credito), bensì di un diritto, quello a conseguire il corrispettivo della prestazione erogata oltre quel tetto, che è subordinato a condizioni ulteriori, il ricorrere delle quali deve provarsi da parte del creditore, onerato, così, dalla dimostrazione della sussistenza non del solo accordo contrattuale con l'azienda
, bensì della complessiva fattispecie legale che fonda il suo diritto.” CP_3
La dedotta di risorse ad oggi disponibili, derivanti dal budget assegnato ad altre strutture accreditate, non fa tuttavia sorgere, automaticamente, il diritto alla loro corresponsione, a maggior ragione se relativa a prestazioni effettuate oltre il limite di spesa, poiché involge la valutazione, di competenza della P.A. e caratterizzata da discrezionalità, dei criteri di determinazione nell'assegnazione dei fondi, fase antecedente rispetto a quella negoziale in senso stretto. Quanto stabilito nella fase di negoziazione, relativa al procedimento di programmazione, non può essere pertanto censurato o modificato in un momento successivo alla sottoscrizione dell'accordo, il cui contenuto è determinato in una fase precedente alla stipula dello stesso e la cui conclusione implica accettazione del relativo contenuto.
È da tale insopprimibile esigenza di programmazione preventiva che discende l'impossibilità di invocare, da parte delle strutture accreditate, la remunerazione di prestazioni che superino il tetto di spesa predeterminato pur in presenza di risorse successivamente e potenzialmente disponibili.
Né può trascurarsi che l'appellante è struttura che da anni opera nel settore sanitario e ben conosceva le dinamiche, le tempistiche, le procedure, i limiti operativi ed i vincoli finanziari impostile dalle esigenze sopra descritte ed il cui rispetto è presupposto per continuare ad operare in regime di accreditamento.
Nessuna somma spetta, dunque, per le prestazioni erogate extra budget nel 2018 per le quali l'appellante ha scelto di sottoscrivere il contratto nella piena e libera consapevolezza dei limiti di spesa originariamente e complessivamente imposti, applicabili ad entrambe le prestazioni contemplate (cod. 56 e cod 28) a contenimento della spesa pubblica sanitaria.
6. Infondato si appalesa anche il secondo motivo.
6.1. Con tale motivo l'appellante si duole del rigetto della domanda avanzata ex art. 2041
c.c. riguardo alle prestazioni rese extra budget.
6.2. Sul punto il Collegio, oltre a richiamare le condivisibili considerazioni espresse dal
Tribunale, evidenzia come sul tema la Suprema Corte abbia reiteratamente affermato
(Cass. n. 13884/2020; Cass. n. 36654/2021; Cass. n. 25184/2024; Cass. n. 27010/2024) al pari del Consiglio di Stato (sentenza n. 2837/2024) che, nel deliberare il tetto di spesa, la pubblica amministrazione adempie ai suoi obblighi di legge di sana gestione delle finanze pubbliche poiché “anche il sistema sanitario non può prescindere dall'esigenza di perseguire obiettivi di razionalizzazione finalizzi del raggiungimento di una situazione di equilibrio finanziario attraverso la programmazione e pianificazione autoritativa e vincolante dei limiti di spesa dei vari soggetti operanti nel sistema” (Cass. n. 27608/2019).
La Corte di Cassazione ha anche avuto più volte occasione di precisare che l'azienda sanitaria, comunicando alla struttura accreditata il limite di spesa determinato per l'erogazione delle prestazioni, viene, implicitamente ma inequivocamente, a manifestare il suo diniego di una spesa superiore, la sua volontà contraria a prestazioni ulteriori rispetto a quelle il cui corrispettivo sarebbe rientrato nel limite di spesa, sicché l'arricchimento che la P.A. consegue dall'esecuzione di prestazioni extrabudget assume un carattere “imposto” che preclude l'esperibilità nei suoi confronti dell'azione di ingiustificato arricchimento ex art. 2041 c.c. (Cass. SS. UU. n. 10798/2015; Cass. n. 11209/2019); Cass. n. 25514/2024).
La Suprema Corte ha anche spiegato (Cass. 11209/2019) che, consentendo la remunerazione di una prestazione non voluta, si perverrebbe al risultato di ritenere che, nella materia della tutela della salute, nella quale la giurisprudenza costituzionale ha elevato il “contenimento della spesa pubblica sanitaria” in quanto “espressione di un correlato principio di coordinamento della finanza pubblica” al rango di “principio fondamentale” rilevante ai fini e agli effetti di cui all'art. 117, comma 3, Cost (Corte Cost. sent. 141/2010),
l'”entità delle spese pubbliche” sia “rimessa alle scelte di strutture private, anche se accreditate: il che è chiaramente insostenibile”.
7. Quanto alla posizione della rileva la Corte come le censure formulate con Parte_2
l'appello debbano ritenersi assorbite.
8. Alla pronuncia adottata consegue, in applicazione del principio della soccombenza, la condanna degli appellanti, in solido tra loro, al pagamento in favore dell'appellato delle spese del presente grado di giudizio dell'appellato da liquidare in base al D.M. n.147/2022 parametri medi dello scaglione di riferimento con esclusione della voce relativa alla fase trattazione/istruzione.
9. Trattandosi di impugnazione proposta in data successiva al 31.01.2013, al rigetto dell'appello principale consegue la ravvisabilità dei presupposti per il raddoppio del contributo unificato a norma dell'art. 13 comma 1 quater D.P.R. 115/2002, che prevede l'obbligo da parte di chi ha proposto un'impugnazione dichiarata inammissibile o improcedibile o rigettata integralmente di versare una ulteriore somma pari al contributo unificato dovuto per la stessa impugnazione


P.Q.M.


La Corte d'Appello, definitivamente pronunciando, così provvede:
1) RIGETTA l'appello;
2) CONDANNA gli appellanti, in solido tra loro, al pagamento in favore dell'appellata delle spese del presente grado di giudizio, che liquida in complessivi € 24.064,00 per competenze, oltre ad accessori come per legge.
3) DA' ATTO ai sensi dell'art. 13 comma 1 quater D.P.R. n. 115/2002 della sussistenza dei presupposti per il versamento da parte delle appellanti dell'ulteriore importo a titolo di contributo unificato pari a quello già dovuto per l'impugnazione proposta da commisurarsi al valore della causa. Così deciso nella camera di consiglio da remoto del 23.09.2025
La Consigliera rel. est. La Presidente
(dott.ssa Carla Ciofani) (dott. Nicoletta Orlandi)