REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
IL TRIBUNALE DI LECCE
PRIMA SEZIONE CIVILE
in persona della dr.ssa Viviana Mele, quale giudice monocratico, ha emesso la seguente
SENTENZA
nella causa civile di primo grado iscritta al n. 6356 del R.G.A.C.C. dell'anno 2024, trattenuta in decisione nell'udienza del 19/06/2025 e vertente
TRA
, , , Parte_1 Parte_2 Parte_3 [...]
, , moglie e figli di Pt_4 Parte_5 Parte_6 rappresentati e difesi dall'avv. MANCO ANTONIO e dall'avv. MANCO VIOLA
RICORRENTI
E
, in persona del Direttore in carica CP_1
Rappresentata e difesa dall'avv. MARIANO ANTONIO
RESISTENTE
Oggetto: Responsabilità professionale
Conclusioni delle parti: come da verbale di udienza del 19/06/2025
1 MOTIVI DELLA DECISIONE
, , , , Parte_2 Parte_1 Parte_3 Parte_4 [...]
, rispettivamente moglie e figli di (nato ad [...] il Pt_5 Parte_6
04/11/1933 e deceduto il 20/04/2022) hanno agito in giudizio contro al CP_1 fine di ottenere il risarcimento del danno patito dal proprio congiunto, in conseguenza di un esame cui è stato sottoposto presso l'ospedale Vito Fazzi di
CP_1
I ricorrenti hanno dedotto che si è presentato al pronto soccorso Parte_6 dell'ospedale Sacro Cuore di Gesù di Gallipoli il 17/07/2009 con diagnosi di parestesia arto destro in paziente con stenosi carotidea ed è stato trasferito al presidio ospedaliero di dove è rimasto ricoverato. Prima delle dimissioni, il CP_1
27/07/2009, il paziente è stato sottoposto ad esame angiografico, nel corso del quale si verificava un peggioramento delle sue condizioni neurologiche, con ictus cerebrale.
ha depositato ricorso ex art. 696 bis cpc al fine di ottenere Parte_6
l'accertamento della responsabilità dei sanitari che lo ebbero in cura e la determinazione del danno patito. Instaurato il contraddittorio, sono stati nominati quali cc.tt.uu. i dr. e che hanno depositato la Persona_1 Persona_2 perizia allegata al ricorso introduttivo.
I ricorrenti hanno rappresentato che il paziente è deceduto nel corso del giudizio di a.t.p. e hanno chiesto la condanna della resistente al risarcimento del danno patito, quantificato come danno da inabilità temporanea e danno intermittente nonché da lesione del diritto all'autodeterminazione per carente consenso informato.
si è costituita con propria comparsa, richiamando le contestazioni dei CP_1 propri CTP alla consulenza e chiedendo il rigetto dell'avversa domanda.
La causa è stata istruita con acquisizione del fascicolo di ed è stata riservata CP_2 per la decisione, previa discussione in udienza e deposito di note conclusive.
***
2 Come esposto in premessa, la controversia in esame attiene al danno iure hereditario che i familiari di invocano nei confronti di Parte_6 CP_1
Si procede dunque all'esame della storia clinica del paziente, delle questioni di diritto rilevanti ai fini della presente decisione e dei profili di responsabilità emersi, per poi valutare le singole voci di danno che sono state richieste nell'atto introduttivo.
a) Premessa e storia clinica del paziente
Si riporta la storia clinica del paziente, come ricostruita nella perizia a firma dei dr.
e redatta in sede di a.t.p.: “Dalla documentazione presente in atti si Per_1 Per_2 evince che il Sig. (nato il [...]) in data 17.07.2009 giunse presso Parte_6 il Pronto Soccorso del Presidio Ospedaliero di quale trasferimento per CP_1 competenza dall'OC di Gallipoli con diagnosi di accettazione “Parestesie arto superiore destro in stenosi carotidea” ove fu disposto ricovero presso la Unità
Operativa Complessa di Neurologia. Quale Profilo del paziente si apprende come riportato in cartella “Età 76 anni … dieta libera …. Terapia assunta a domicilio Pradif
0,4 cp … ASA 100cp”; dall'Anamnesi patologica Remota: “Intervento per emorroidi circa 20 anni fa;
Lombosciatalgia destra da tempo imprecisato;
Prostatismo da circa
10 anni;
Ipertensione da circa 10 anni”; dall'Anamnesi Patologica Recente “Nel pomeriggio ... improvviso disturbo sensitivo parestetico a carico prima dell'arto superiore e poi dell'arto inferiore a destra”. L'esame obiettivo Generale “Apparente buona cenestesi … respiro regolare”; Esame Obiettivo Neurologico GI, orientato, collaborante. Linguaggio fluido. Nervi cranici indenni. Sottoslivellamento a destra dell'arto inferiore, parestesie …a destra. La segue positivo ai gradi estremi a destra”
Il Motivo del Ricovero “Sospetta ischemia”; la Sintesi dell'Esame Neurologico: “Lieve
(dubbio) deficit stenico destro associato a parestesie f.o. destro”; Fattori di Rischio e
Patologia Concomitante “Ipercolesterolemia; ipertensione”; l'Orientamento
Diagnostico “Ischemia cerebrale + radicolpatia sentiva destra”.
Come da diario clinico: 17.07 Si ricovera in trasferimento dal PS del PO di Gallipoli, ove è stato sottoposto a TAC C urgente + esami ematici urgenti. L'esame ecografico concluse per “Ritmo sinusale, riserva per pregressa necrosi antero-apicale”
3 L'ecodoppler TSA “Placca non ostruttiva origine CT destra;
placca subcentrica alla biforcazione e origine CT sinistra;
placca non ostruttiva nel lume della ec sinistra …”.
Il 18.07.09 GI, cooperante, lieve deficit di forza arti di destra superiore + inferiore. Richiesta TAC encefalo. Ecodoppler TSA”.
Il 20.07.09 “Recupero motorio arti di destra. … SI sollecita TAC encefalo (controllo)
ANGIO TC”. Il 21.07.09 “Persiste disturbo di forza e sensitivo arto superiore destro”.
Il 22.07 “Riferito migliorato il disturbo sensitivo soggettivo. Stabile il (lieve) deficit di Parte forza. Il 23.07.09 “Migliorato il deficit stenico a destra”. La ANGIO Per_3
senza mdc Provenienza Pronto Soccorso del
[...] Parte_8
23.07.2009 “TC cranio s+MDC e Angio-TC del POLIGONO Ipodensità a margini sfumati e tenue enhancement nel centro semiovale di sinistra, cortico-sottocorticale parietale, da riferire a ischemia recente. Esiti lacunari frontali paraventricolari bilaterali e capsulo-nucleari a destra. Modesta atrofia corticale. Diffusi segni di angiosclerosi” Angio TC-TSA “A dx: placche eccentriche calcifiche del bulbo e all'origine della carotide interna, non determinanti stenosi emodinamicamente significative. A SIN: Tenui placche eccentriche fibro-calcifiche lungo il decorso della carotide comune. Grossolane placca concentrica a prevalenza calcifica e all'origine della carotide interna, con stenosi a carico di quest'ultima di circa il 65%”. Il
24.07.09 “Si prende visione dell'ANGIO TAC e si richiede valutazione del neuroradiologo interventista (primario). Il neuroradiologo consiglia angiografia cerebrale …. Per eventuale STENT carotide”. Il 25/7 “Paziente stazionario in attesa di eseguire angiografia .. PA 130/80, TC 36.5”.
Il 27.07.09 ore 9,00 “Dopo aver ottenuto il consenso informato viene mandato in neuroradiologia per eseguire angiografia cerebrale programmata. Alle ore 11.00 i colleghi neuroradiologi ci contattano telefonicamente per dire che le condizioni neurologiche sono peggiorate. Tempestivamente giunto in neuroradiologia il paziente si presenta soporoso, risvegliabile, afasia globale ed emiplegia destra” Ore 14.05 “Il figlio viene informato telefonicamente sulle condizioni cliniche del paziente appena ricevuto il referto ufficiale dell'angiografia cerebrale”. Ore 14.30 GI, emiplegia destra, afasia globale, disfagia per solidi e liquidi. Si posiziona sondino naso gastrico”. L'angiografia del 27.07.2009 “Eseguito tramite cateterismo femorale destro. Ateromasia e tortuosità dei tronchi sovraortici con evidenza a sinistra di placca bulbare che si estrinseca nella carotide interna determinando stenosi
4 valutabile attorno al 40%. Placca ateromasica anche a livello dell'origine della carotide esterna con stenosi del 40% del lume. Fenomeni di aterosclerosi diffusa nei vasi intracranici caratterizzata da tortuosità e stenosi delle arterie cerebrali medie, anteriore e comunicante posteriore di sinistra, area avascolare nel territorio A3 e segmenti della cerebrale anteriore di sinistra, dell'arteria precentrale e parietale di sinistra la cui perfusione a seguito di somministrazione intracranica di EPARINA
1000 e NIMOPIDINA 1 cc nell'arteria carotide comune di sinistra ha determinato nei successivi controlli una buona riperfusione della regione rolandica che permane avascaolare. Sistema artero-venoso intracranico in asse. … Lo studio TC eseguito come controllo dopo la procedura dimostra la presenza di un danno di barriera a carico della regione precentrale di sinistra per esiti ischemici in fase subacuta”.
Il 29.07.09 GI risponde a domande semplici riesce ad ingoiare qualche sorso d'acqua, inziale recupero motorio arto inferiore destr umore depresso con crisi di pianto. Esegue consulenza fisiatrica ...
Il 31.07.09 “Si sollecita TAC di controllo”. La TC di controllo del 31.07.2009 “Rispetto al precedente esame del 27/07 area disomogeneamente ipodensa in sede parietale sinistra per la presenza al vertice di strie iperdense da lesione vascolare di recente insorgenza. Strutture della linea mediana pressoché in asse”.
...Dal Diario Infermieristico “17.07.09 ha eseguito in PS TAC urgente …
27.08.09 il paziente mentre veniva sottoposto a angiografia ha avuto ictus Per_4 cerebrale …”.
La diagnosi di dimissione in data 03.08.2009 “Recidiva di ictus ischemico
(emiplegia destra) ateromasia e stenosi (65%) dell'ICA di sinistra;
cardiopatia ipertensiva;
ipercolesterolemia; ipertrofia prostatica” con indicazione a
“Riabilitazione neuromotoria intensiva”.
... Dalla Lettera di dimissione del Presidio di Riabilitazione “Euritalia” di Casarano del 28.09.2009 con diagnosi di “Emiparesi destra da ictus ischemico recidivato, sindrome parkinsoniana;
ateromasia e stenosi (65%) dell'ICA di sinistra;
cardiopatia ipertensiva;
ipercolesterolemia; ipertrofia prostatica” con esito funzionale in fase inziale GI, collaborante, discretamente orientato nel tempo e nello spazio. All'arto superiore destro persiste plegia con ipertono diffuso … All'arto inferiore ipertono maggiore a carico della TT con clono inesauribile;
ipostenia diffusa anche condizionata dall'ipertono. … Deambula con tripode ed assistenza intensa …
5 depressione del tono dell'umore…” ed esito “Discreto miglioramento clinico- funzionale globale. All'arto superiore persiste il deficit stenico. All'arto inferiore migliorata la forza a livello prossimale quantificabile come F4, F3 a livello medio e distale, migliorata l'autonomia nei trasferimenti, deambula con un bastone e supervisione”. Dalla consulenza neurologica richiesta presso il Pronto Soccorso del
Presidio Ospedaliero di Casarano in data 05.02.2011 “Paziente con esiti pareto spastici di ictus cerebrale avvenuto un anno e mezzo fa”.
b) La responsabilità da colpa medica – profili generali.
Poiché la controversia in esame trae origine da allegata colpa professionale medica, occorre in via preliminare chiarire alcuni aspetti generali in materia di responsabilità della struttura sanitaria.
Come noto, l'ampio dibattito sviluppatosi nel corso degli anni ha portato pacificamente la giurisprudenza prima e il legislatore poi a ritenere che la responsabilità della struttura ospedaliera nei confronti del paziente sia di tipo contrattuale.
Si sono tuttavia registrati nel corso degli anni diversi orientamenti in merito alla ripartizione dell'onere probatorio.
La Cassazione ha precisato a Sezioni Unite che “In tema di responsabilità contrattuale della struttura sanitaria e di responsabilità professionale da contatto sociale del medico, ai fini del riparto dell'onere probatorio l'attore, paziente danneggiato, deve limitarsi a provare l'esistenza del contratto (o il contatto sociale) e l'insorgenza o l'aggravamento della patologia ed allegare l'inadempimento del debitore, astrattamente idoneo a provocare il danno lamentato, rimanendo a carico del debitore dimostrare o che tale inadempimento non vi è stato ovvero che, pur esistendo, esso non è stato eziologicamente rilevante (nella specie la .S.C. ha cassato la sentenza di merito che - in relazione ad una domanda risarcitoria avanzata da un paziente nei confronti di una casa di cura privata per aver contratto l'epatite C asseritamente a causa di trasfusioni con sangue infetto praticate a seguito di un intervento chirurgico - aveva posto a carico del paziente l'onere di provare che al momento del ricovero egli non fosse già affetto da epatite)” (Cass. civ., SU, n. 577 dell'11.1.2008).
6 Anche la giurisprudenza successiva, in merito alla ripartizione dell'onere della prova, ha chiarito che “Nel giudizio di risarcimento del danno conseguente ad attività medico chirurgica, l'attore danneggiato ha l'onere di provare l'esistenza del contratto
(o il contatto sociale) e l'insorgenza (o l'aggravamento) della patologia e di allegare l'inadempimento qualificato del debitore, astrattamente idoneo a provocare il danno lamentato, restando, invece, a carico del medico e/o della struttura sanitaria la dimostrazione che tale inadempimento non si sia verificato, ovvero che esso non sia stato causa del danno. Ne consegue che qualora, all'esito del giudizio, permanga incertezza sull'esistenza del nesso causale fra condotta del medico e danno, questa ricade sul debitore” (Cass. civ., Sez. 3, Sentenza n. 20547 del 30/09/2014).
In tempi recenti è stato tuttavia specificato che “In tema di responsabilità contrattuale della struttura sanitaria, incombe sul paziente che agisce per il risarcimento del danno l'onere di provare il nesso di causalità tra l'aggravamento della patologia (o l'insorgenza di una nuova malattia) e l'azione o l'omissione dei sanitari, mentre, ove il danneggiato abbia assolto a tale onere, spetta alla struttura dimostrare l'impossibilità della prestazione derivante da causa non imputabile, provando che l'inesatto adempimento è stato determinato da un impedimento imprevedibile ed inevitabile con l'ordinaria diligenza. (In applicazione di tale principio, la S.C. ha confermato la sentenza di merito, che aveva rigettato la domanda di risarcimento del danno proposta dalla vedova di un paziente deceduto, per arresto cardiaco, in seguito ad un intervento chirurgico di asportazione della prostata cui era seguita un'emorragia, sul rilievo che la mancata dimostrazione, da parte dell'attrice, della riconducibilità eziologica dell'arresto cardiaco all'intervento chirurgico e all'emorragia insorta, escludeva in radice la configurabilità di un onere probatorio in capo alla struttura)” (Cass. Civ., Sez. 3 - , Sentenza n. 18392 del 26/07/2017).
Tale indirizzo è stato confermato dalla giurisprudenza successiva: “In tema di responsabilità contrattuale della struttura sanitaria, incombe sul paziente che agisce per il risarcimento del danno l'onere di provare il nesso di causalità tra l'aggravamento della patologia (o l'insorgenza di una nuova malattia) e l'azione o l'omissione dei sanitari, mentre, ove il danneggiato abbia assolto a tale onere, spetta alla struttura dimostrare l'impossibilità della prestazione derivante da causa non imputabile, provando che l'inesatto adempimento è stato determinato da un impedimento imprevedibile ed inevitabile con l'ordinaria diligenza. (In applicazione
7 di tale principio, la S.C. ha confermato la sentenza di merito che aveva rigettato la domanda di risarcimento del danno proposta dalla paziente e dai suoi stretti congiunti, in relazione a un ictus cerebrale che aveva colpito la prima a seguito di un esame angiografico, sul rilievo che era mancata la prova, da parte degli attori, della riconducibilità eziologica della patologia insorta alla condotta dei sanitari, ed anzi la
CTU espletata aveva evidenziato l'esistenza di diversi fattori, indipendenti dalla suddetta condotta, che avevano verosimilmente favorito l'evento lesivo)” (Cass. Civ.,
Sez. 3 - , Ordinanza n. 26700 del 23/10/2018).
In ogni caso, l'accertamento dell'esistenza del nesso causale deve essere compiuto secondo il criterio del “più probabile che non”: “In tema di responsabilità civile, il nesso causale è regolato dal principio di cui agli artt. 40 e 41 cod. pen., per il quale un evento è da considerare causato da un altro se il primo non si sarebbe verificato in assenza del secondo, nonché dal criterio della cosiddetta causalità adeguata, sulla base del quale, all'interno della serie causale, occorre dar rilievo solo a quegli eventi che non appaiano - ad una valutazione "ex ante" - del tutto inverosimili, ferma restando, peraltro, la diversità del regime probatorio applicabile, in ragione dei differenti valori sottesi ai due processi: nel senso che, nell'accertamento del nesso causale in materia civile, vige la regola della preponderanza dell'evidenza o del "più probabile che non", mentre nel processo penale vige la regola della prova "oltre il ragionevole dubbio". Ne consegue, con riguardo alla responsabilità professionale del medico, che, essendo quest'ultimo tenuto a espletare l'attività professionale secondo canoni di diligenza e di perizia scientifica, il giudice, accertata l'omissione di tale attività, può ritenere, in assenza di altri fattori alternativi, che tale omissione sia stata causa dell'evento lesivo e che, per converso, la condotta doverosa, se fosse stata tenuta, avrebbe impedito il verificarsi dell'evento stesso” (Cass. civ., Sez. 3, Sentenza
n. 16123 del 08/07/2010).
Anche in tempi più recenti, Cass. Civ., Sez. 3 - , Ordinanza n. 21008 del
23/08/2018, ha ribadito che occorre accertare il nesso causale secondo la regola del “più probabile che non”: “La prova dell'inadempimento del medico non è sufficiente ad affermarne la responsabilità per la morte del paziente, occorrendo altresì il raggiungimento della prova del nesso causale tra l'evento e la condotta inadempiente, secondo la regola della riferibilità causale dell'evento stesso
8 all'ipotetico responsabile, la quale presuppone una valutazione nei termini del c.d.
"più probabile che non"”.
c) Il caso in esame
Nella decisione della presente controversia, ritiene la scrivente di aderire alle conclusioni cui sono pervenuti i dr. e nella perizia depositata nel Per_1 Per_2 fascicolo di N 11258/2019 RG. CP_2
Va infatti rigettata la richiesta di rinnovo della consulenza presentata da CP_1 sulla base delle osservazioni che sono state mosse dai propri CTP, in quanto la resistente si è limitata a riproporre letteralmente le contestazioni alla bozza peritale, alle quali i consulenti hanno risposto in modo adeguato. La resistente ha invece omesso di contestare la validità delle risposte alle osservazioni, con ciò riconoscendone la fondatezza.
Per completezza, deve evidenziarsi che non vi è alcuna contraddizione nella Cont consulenza, tra la parte in cui i cc.tt.uu. hanno affermato che l'operato della è stato “corretto e completo” e quella in cui hanno ravvisato profili di responsabilità. Cont I consulenti hanno infatti chiarito che la ha operato correttamente nella gestione del paziente, ma ha errato nella somministrazione allo stesso dell'esame angiografico, che non era consigliato in ragione delle condizioni di questi. I consulenti hanno anche chiarito che vi erano altre possibili indagini da compiersi sull' , con minori rischi per quest'ultimo, in ragione delle condizioni Pt_6 presenti al ricovero e hanno precisato e ribadito l'origine iatrogena del danno.
In virtù di quanto sopra, si condividono le conclusioni cui sono giunti i consulenti, da intendersi in questo caso trascritte.
Si riportano di seguito i passaggi più rilevanti della consulenza.
“Tornado quindi al caso specifico dell' , di anni 76 iperteso con dubbio Pt_6 riscontro di necrosi antero-apicale, risulta che per la comparsa improvvisa di un disturbo sensitivo motorio a carico prima dell'arto superiore e quindi di quello inferiore a destra si recò presso il Pronto Soccorso del Presidio Ospedaliero di Gallipoli ove, eseguita Tc urgente unitamente alla routine ematochimica, fu trasferito per competenza presso l'Unità Operativa di Neurologia del Presidio Ospedaliero di CP_1 con la diagnosi di “parestesie arto superiore destro in stenosi carotidea”. Ricoverato
9 con la diagnosi di “sospetta ischemia” l'esame obiettivo in uno con riferito anamnestico confermarono un lieve (dubbio) deficit stenico a destra associato a parestesie in soggetto con segni clinici di radicolopatia arti inferiori. Il sospetto confermato dalla Tc con e senso mdc del 23 luglio ed Angio Tc del poligono che mostrò
“Ipodensità a margini sfumati e tenue enhancement nel centro semiovale di sinistra, cortico-sottocorticale parietale, da riferire a ischemia recente. Esiti lacunari frontali paraventricolari bilaterali e capsulo-nucleari a destra. Modesta atrofia corticale.
Diffusi segni di angiosclerosi”; l'esame fu completato da Angio TC TSA che rilevò “…
A SIN: Tenui placche eccentriche fibro-calcifiche lungo il decorso della carotide comune. Grossolane placca concentrica a prevalenza calcifica e all'origine della carotide interna, con stenosi a carico di quest'ultima di circa il 65%”. Dal diario clinico si apprende condizioni cliniche stazionarie con miglioramento soggettivo del disturbo sensitivo e persistenza del lieve deficit di forza;
presa visione dei risultati dell'esame strumentale fu richiesta valutazione del neuroradiologo interventista che consigliò angiografia cerebrale per eventuale stent carotideo. In data 27.07.2009, ovvero a 10 giorni dal ricovero, previa sottoscrizione di consenso informato come annotato in cartella fu eseguita angiografia cerebrale tramite cateterismo femorale destro che documentò tortuosità dei tronchi sovraortici, placca bulbare a sinistra della carotide interna valutabile intorno al 40%, placca ateromasica all'origine della biforcazione esterna con stenosi del 40%, fenomeni aterosclerositici diffusi dei vasi intracranici con tortuosità e stenosi delle cerebrali medie, anteriore e comunicante posteriore si sinistra, area avascolare nel territorio A 3 e nei segmenti della cerebrale anteriore, precrentrale e parietale di sinistra la cui perfusione a seguito di somministrazione intracranica di eparina e nimopidina ha determinato buona riperfusione della regione rolandica che permane avascolare. Procedura nel corso della quale si verificò un peggioramento delle condizioni neurologiche per paziente, come riscontrato dal neurologo chiamato dai colleghi neuroradiologici, soporoso, risvegliabile con afasia globale ed emiplegia destra. La Tc eseguita dopo la procedura dimostrò la presenza di un danno da barriera a carico della regione precentrale di sinistra per esiti ischemici in fase subacuta;
quella di controllo del 31 luglio area disomogeneamente ipodensa in sede parietale sinistra per la presenza al vertice di strie iperdense da lesione vascolare di recente insorgenza. L' in data 03.08.2009 fu trasferito Pt_6 per competenza presso l'Istituto di Riabilitazione Euritalia di Casarano con la
10 diagnosi di recidiva di ictus ischemico per la riabilitazione intensiva ove fu dimesso il 28.09.2009 con esiti pareto-spastici a destra da ictus recidivato. Il decesso per recidiva ischemica. Storia clinica per cui, come da quadro sintomatologico acuto e dati di letteratura, non si può escludere una complicanza vascolare nel corso della procedura angiografica a scopo diagnostico-interventista. Incompleto e non esaustivo il consenso informato in parte sottoscritto dall' . Pt_6
RISPOSTA AI QUESITI di anni 76 in soddisfacenti condizioni cliniche generali, iperteso ed Parte_6 ipercolesterolemico, in data 17 luglio 2009 si recò presso il Pronto Soccorso del
Presidio Ospedaliero di Gallipoli per un disturbo sensitivo-motorio all'emisoma destra per il quale, eseguito esame Tc cranio in urgenza, fu trasferito per competenza presso la Unità Operativa del Presidio Ospedaliero di per sospetta ischemia in soggetto CP_1 con stenosi critica della carotide interna. La Tc del 23 luglio 2009 confermò la diagnosi di ischemia per riscontro di ipodensità nel centro semiovale di sinistra, cortico-sottocorticale così come l' eseguita in pari data riscontrò Parte_9 grossolana placca concentrica all'origine della carotide interna di circa il 65%.
a) Se per gli interventi eseguiti e/o le prestazioni di cura fornite esistessero all'epoca protocolli diagnostico-terapeutici, linee guida e pratiche elaborate dalla comunità scientifica
Le linee guida ed i protocolli diagnostico-terapeutici per sospetto ictus codificate da tempo che prevedono sia quelle della AHA/ASH (American Heart Association /
American Stroke Association Stroke) che europee – ESC - quale primo esame diagnostico la TC cranio senza mezzo di contrasto. Diagnosi e trattamento tempo dipendente con eventuali ulteriori esami di approfondimento non invasivi quali RM ed Angio Tc. Risultati che nel caso di ictus ischemico dovuto ad occlusione di un grosso vaso del circolo anteriore (carotidi o prossimale dell'arteria cerebrale media) consentono di applicare i criteri di inclusione nei trials DEFUSE o DAWN per individuare i pazienti con indicazione alla trombectomia meccanica. Le Linee Guida
ESC raccomandano di eseguire la CEA-CAS nei pazienti sintomatici con stenosi carotidea della 70-99%; trattamento che dovrebbe essere considerato in pazienti sintomatici con stenosi del 50-69%. L'angiografia cerebrale diagnostica è stata in gran parte sostituita da modalità di imaging come Angio Tc ed Angio Rm la cui indicazione è rivolta, fatti salvi i casi di attrezzature inadeguate e presenza di corpi
11 metallici, a chiarimento della diagnostica non invasiva o quale scelta della equipe chirurgica.
b) Se il percorso diagnostico operato sia stato corretto;
in particolare se siano stati omessi esami, analisi o terapie alternative che le necessità cliniche del soggetto avrebbero consigliato e necessitano e che avrebbe potuto rilevarsi utili.
Il percorso diagnostico approntato presso il Pronto Soccorso di Gallipoli e dagli specialistici del Presidio Ospedaliero di corretto e completo avendo eseguito in CP_1 urgenza la TC cranio senza mezzo di contrasto e successivo controllo TC con e senza contrasto oltre che Angio-Tc e TSA. La decisione di eseguire angiografia cerebrale per eventuale indicazione ad eseguire stent carotideo, da ritenersi scelta della equipe chirurgica per pianificare l'intervento.
c) Se il piano terapeutico attuato, anche rispetto alla tempistica in concreto osservata, sia stato adeguato avendo riguardo alle regole dell'arte medica in materia, ai protocolli in vigore all'epoca ed alle linee guida accreditate dalla comunità scientifica.
Il piano terapeutico proposto all'Alfarano considerato dalle Linee Guida nei tempi effettuati.
d) Se la prestazione abbia comportato in concreto la risoluzione di problemi di speciale difficoltà.
La prestazione di speciale difficoltà tanto che le Linee Guida prevedono l'esecuzione di tecniche di rivascolarizzazione endovascolare presso centri specializzati con documentato rischio morte/ictus perioperatorio < 6%.
e) Se siano state violate una o più regole di condotta, risultanti da una prassi condivisa (in particolare contemplate dal Codice di Deontologia Medica e/o dalle Linee Guida) riguardo anche la tempestività delle procedure, le modalità di esecuzione e l'assistenza nel corso e all'esito delle procedure stesse.
Incompleto e non esaustivo il consenso informato alla procedura diagnostico interventistica angiografica. Sebbene prevista dalle linee guida l'opzione terapeutica interventistica prescelta meno usata in favore di tecniche più evolute. Adeguata
l'assistenza nel corso ed all'esito della procedura.
f) se sussista relazione eziologica, secondo un criterio di maggiore probabilità, sulla base di esplicitate leggi scientifiche-statistiche, tra le conseguenze lesive accertate e la condotta (commissiva od omissiva) della parte convenuta,
12 precisando, in caso di condotta omissiva, se le stesse non si sarebbe verificato ove eseguita la condotta doverosa omessa.
Secondo la regola del “più probabile che non” la recidiva ischemica complicanza vascolare della procedura interventistica come segnalato dalle linee guida che stratificano percentualizzando il rischio di nuovi eventi vascolari che devono essere osservati con particolare attenzione poiché correlati ad outcome peggiori. A riprova dalla cartella clinica si evince il peggioramento delle condizioni cliniche in sala operatoria interventistica per paziente soporoso, risvegliabile con afasia globale ed emiplegia destra.
g) Se sussistano, in relazione alle evidenze acquisite in corso di c.t.u, nonché in base alle prospettazioni delle altre parti, fattori causali alternativi, inseriti nella sequenza logico temporale di riferimento, idonei ad interrompere in concreto il nesso causale tra condotta dei sanitari ed evento lesivo ovvero a spiegare efficacia eziologica concorrente
L' era ricoverato per ictus ischemico come da evidenza Tc cranio di Pt_6 ipodensità a margini sfumati e tenue enhancement nel centro semiovale di sinistra, cortico-sottocorticale associato ad un quadro clinico di deficit stenico a destra confermato dal riscontro di un danno da barriera a carico della regione precentrale di sinistra al controllo Tc.
h) Se l'evento lesivo abbia comportato l'invalidità temporanea, sia assoluta che relativa, della parte ricorrente precisandone, in tale ultimo caso, la percentuale
(tenendo presente che deve intendersi l'invalidità eventualmente scaturita dall'evento lesivo in misura ulteriore rispetto a quella che comunque sarebbe derivata da una corretta esecuzione della prestazione). i) Se a seguito dell'evento lesivo si sia verificata una compromissione permanente dell'integrità psico-fisica della stessa e/o degli aspetti dinamico relazionali
(con conseguente menomazione del suo stato di benessere, dell'aspetto estetico, della capacità sociale, della consueta attività, non escluse quelle del tempo libero e svago), precisandone l'incidenza percentuale indicando il danno permanente che comunque sarebbe derivato al paziente dalla patologia iniziale ed il danno complessivo derivato allo stesso in conseguenza dell'evento lesivo;

13 La recidiva ischemica da verosimile complicanza iatrogena ha necessitato di un trattamento neuro-riabilitativo intensivo: la ITT come da documentazione prodotta è stata 25 giorni. Verosimile ritenere un soddisfacente recupero del deficit stenico destro da ictus ischemico;
gli esiti della recidiva ischemica complicanza della procedura interventistica quantificabile nella misura indicativa del 15-20%. Il decesso dell' occorso a distanza di oltre 10 anni per causa patologica Pt_6 naturale non correlabile con i fatti de quo.
RISPOSTA ALLE OSSERVAZIONI
“Preso atto delle osservazioni pervenute che per gli eredi del Sig. si Pt_6 concretizzano nella richiesta di una rivalutazione in melius della percentuale di danno biologico accertata, in risposta alle critiche mosse dai ctp della CP_1 relativamente al consenso informato questo risulta incompleto poiché sono esplicitati soltanto i rischi connessi alla procedura e non quelli relativi al rifiuto dell'esame o dell'intervento e non è sottoscritta la “II parte” in cui si conferma di aver compreso pienamente il tipo di prestazione sanitaria, gli scopi della stessa ed i rischi connessi ivi compresa l'autorizzazione a procedere all'intervento; consenso acquisto prima della procedura stessa come annotato nel diario clinico da soggetto che si presuppone averlo sottoscritto in maniera libera e consapevole. Al pari si ritiene di aver ampiamente argomentato e quindi motivato la genesi iatrogena della complicanza. Si
è infatti sintetizzato nella “Risposta ai Quesiti” quanto più ampiamente argomentato nella “Valutazione Medico Legale” che il percorso diagnostico approntato presso il
Pronto Soccorso di Gallipoli e dagli specialisti neurologi del Presidio Ospedaliero di
Lecce fu corretto e completo avendo eseguito in urgenza la TC cranio ed effettuato controllo Tc oltre che AngioTc e TSA esplicitando, come da approfondimento della letteratura, che la decisione di eseguire l'angiografia cerebrale diagnostica, considerate le informazioni già acquisite dagli accertamenti non invasivi, debba ritenersi una scelta della equipe chirurgica per pianificare l'intervento. Di fatti nella valutazione medico legale e come da riferimenti di letteratura si è riscontrato come l'angiografia cerebrale diagnostica è stata in gran parte sostituita da modalità di imaging come AngioTc e AngioRMN così come è stato riportato che la trombolisi intra- arteriosa mediante iniezione di farmaci trombolitici tramite microcatetere viene sempre meno utilizzata in favore della tecniche di trombectomia e che particolare attenzione va riservata agli “infarti in nuovi territori” rilevati alla indagini di imaging
14 di follow up a seguito di tali interventi che sono stati stratificati e percentualizzati perché correlati ad outcome peggiori. Pertanto, e si ritiene motivatamente, si è concluso che secondo la regolare del “più probabile che non” la recidiva ischemica è da ritenersi complicanza vascolare della procedura interventistica. In conclusione, pur potendosi condividere che l'iter angiografico potesse essere “necessario” al completamento diagnostico/terapeutico dell'episodio ictale, l'opzione terapeutica prescelta la meno utilizzata così come “possibile” ma meno probabile, come anche affermato dai ctp, una naturale evoluzione in infarto rosso della nota area ipodensa parietale sinistra. Tanto a conferma e precisazione delle valutazioni già espresse”
d) Il danno risarcibile
Premesso quanto sopra in punto di an, si procede alla determinazione del quantum, con la conferma della quantificazione indicata nella perizia redatta in sede di a.t.p., sopra trascritta.
Ai fini della liquidazione del danno, deve tenersi conto della circostanza che l' è deceduto, a 13 anni di distanza dall'evento lesivo, per causa Pt_6 indipendente dallo stesso. Trovano quindi applicazione, ai fini di una liquidazione equitativa, le Tabelle del Tribunale di Milano, con riferimento al danno da Cont premorienza o intermittente. Si evidenzia che la richiesta della di fare applicazione della Tabella Unica Nazionale non è ammissibile, in quanto nella stessa non è previsto il danno da premorienza. Ad ogni modo, poiché l'illecito è collocato nel 2009 (molti anni prima dell'adozione della T.U.N.), non vi è un obbligo di applicazione delle Tabelle e il giudice resta autorizzato alla liquidazione equitativa secondo una delle Tabelle pacificamente riconosciute e applicate a livello nazionale.
Con riferimento alle Tabelle di Milano, deve evidenziarsi che nel proprio ricorso le parti hanno domandato la liquidazione del danno intermittente o da premorienza del 20%, nonostante i consulenti abbiano riconosciuto un danno del “15- 20%”. La scelta di applicare l'importo massimo non è condivisibile, in quanto occorre procedere alla media tra il danno per il 15% e il danno per il 20%, al fine di ottenere una liquidazione corrispondente al danno effettivamente patito dall' . Pt_6
15 Nell'applicazione delle tabelle, inoltre, i ricorrenti hanno errato, in quanto hanno sommato, per i primi due anni di sopravvivenza, la prima e la seconda colonna delle tabelle del Tribunale di Milano. All'interno di queste tabelle, in realtà, è chiarito che la prima colonna riguarda solo il primo anno e che la seconda colonna riguarda insieme il primo ed il secondo anno, con la conseguenza che l'importo della prima colonna va liquidato unicamente nel caso in cui la parte deceda - per cause indipendenti dall'illecito - nell'anno successivo allo stesso. Al contrario, per il corretto calcolo del danno si procede all'applicazione dell'importo della seconda colonna, comprensivo del primo e del secondo anno, e alla moltiplicazione degli ulteriori danni per gli 11 anni (dal terzo al tredicesimo), secondo l'importo individuato nella terza colonna.
Si perviene dunque ai seguenti importi:
I.P. del 15%: € 4.748,00 (per il primo e il secondo anno) + € 1.356 x 11 (per gli anni dal terzo al tredicesimo) = € 19.664,00
I.P. del 20%: € 7.795,00 (per il primo e il secondo anno) + € 2.227 x 11 (per gli anni dal terzo al tredicesimo) = € 32.292,00
La media è € 19.664,00 + 32.292,00 = € 51.956,00/2= € 25.978,00.
A tale danno deve aggiungersi quello da I.T.T., quantificato dai cc.tt.uu. in 25 giorni, pari ad € 2.875,00 (€ 115 x 25).
Tutti i danni menzionati sono stati liquidati all'attualità. Gli stessi vanno poi maggiorati di interessi legali, dalla data odierna al soddisfo. Gli importi vanno poi devalutati alla data dell'evento e rivalutati di anno in anno, secondo l'indice ISTAT, dall'evento alla data odierna, con maggiorazione di interessi legali sulla somma di anno in anno rivalutata.
e) Il danno da lesione del diritto all'autodeterminazione
I ricorrenti hanno allegato la lesione del diritto all'autodeterminazione dell' , Pt_6 con riferimento all'esame diagnostico da cui è derivato il danno oggetto di causa, affermando che l' – ove adeguatamente informato – non avrebbe prestato Pt_6 il consenso allo stesso.
16 Il diritto al consenso informato in ambito sanitario è ora sancito dall'art. 1 L.
219/2017: “1. La presente legge, nel rispetto dei principi di cui agli articoli 2, 13 e
32 della Costituzione e degli articoli 1, 2 e 3 della Carta dei diritti fondamentali dell'Unione europea […] stabilisce che nessun trattamento sanitario può essere iniziato o proseguito se privo del consenso libero e informato della persona interessata, tranne che nei casi espressamente previsti dalla legge…3. Ogni persona ha il diritto di conoscere le proprie condizioni di salute e di essere informata in modo completo, aggiornato e a lei comprensibile riguardo alla diagnosi, alla prognosi, ai benefici e ai rischi degli accertamenti diagnostici e dei trattamenti sanitari indicati, nonché riguardo alle possibili alternative e alle conseguenze dell'eventuale rifiuto del trattamento sanitario e dell'accertamento diagnostico o della rinuncia ai medesimi”.
Già prima della novella legislativa del 2017 il diritto in esame, inteso quale
“espressione della consapevole adesione al trattamento sanitario proposto dal medico”, era stato riconosciuto da C. Cost. sent. n. 438/2008 e da numerose sentenze di legittimità, in forza dei principi posti dagli artt. 2, 13 e 32 Cost. e da diverse norme internazionali (art. 8 CEDU, art. 24 Convenzione sui diritti del fanciullo, firmata a New York il 20.11.1989, ratificata con L. 27.05.1991 n. 176; art. 5 Convenzione sui diritti dell'uomo e sulla biomedicina, firmata ad Oviedo il
4.04.1997, ratificata con L. 28.03.2001 n. 145; art. 3 Carta dei diritti fondamentali dell'UE, proclamata a Nizza il 7.12.2000) e nazionali (art. 3 L. 21.10.2005 n. 219
“Disciplina delle attività trasfusionali e della produzione nazionale degli emoderivati”; art. 6 L. 19.02.2004 n. 40 “Norme in materia di procreazione medicalmente assistita”; art. 33 L. 23.12.1978 n. 833 “Istituzione del servizio sanitario nazionale”).
La Corte di Cassazione è intervenuta sulla questione di recente, con Ordinanza della III Sezione n. 16633 del 12/06/2023, in cui ha precisato: “Nell'ambito della responsabilità medico-chirurgica, ai fini della risarcibilità del danno inferto sia alla salute (per inadempiente esecuzione della Presta zione sanitaria), sia al diritto all'autodeterminazione (per violazione degli obblighi informativi) possono verificarsi distinte ipotesi: I) se ricorrono a) il consenso presunto (ossia può presumersi che, se correttamente informato, il paziente avrebbe comunque prestato il suo consenso), b) il danno iatrogeno (l'intervento ha determinato un peggioramento delle condizioni di salute preesistenti), c) la condotta inadempiente o colposa del medico, è risarcibile il
17 solo danno alla salute del paziente, nella sua duplice componente relazionale e morale, conseguente alla non corretta esecuzione, inadempiente o colposa, della prestazione sanitaria;
II) se ricorrono a) il dissenso presunto (ossia può presumersi che, se correttamente informato, il paziente avrebbe rifiutato di sottoporsi all'atto terapeutico), b) il danno iatrogeno (l'intervento ha determinato un peggioramento delle condizioni di salute preesistenti), c) la condotta inadempiente o colposa del medico nell'esecuzione della prestazione sanitaria, è risarcibile sia, per intero, il danno, biologico e morale, da lesione del diritto alla salute, sia il danno da lesione del diritto all'autodeterminazione del paziente, cioè le conseguenze dannose, diverse dal danno da lesione del diritto alla salute, allegate e provate (anche per presunzioni); III) se ricorrono sia il dissenso presunto, sia il danno iatrogeno, ma non la condotta inadempiente o colposa del medico nell'esecuzione della Prestazione sanitaria (cioè,
l'intervento è stato correttamente eseguito), è risarcibile la sola violazione del diritto all'autodeterminazione (sul piano puramente equitativo), mentre la lesione della salute - da considerarsi comunque in relazione causale con la condotta, poiché, in presenza di adeguata informazione, l'intervento non sarebbe stato eseguito – dev'essere valutata in relazione alla eventuale situazione "differenziale" tra il maggiore danno biologico conseguente all'intervento ed il preesistente stato patologico invalidante del soggetto;
IV) se ricorre il consenso presunto (ossia può presumersi che, se correttamente informato, il paziente avrebbe comunque prestato il suo consenso) e non vi è alcun danno derivante dall'intervento, non è dovuto alcun risarcimento;
V) se ricorrono il consenso presunto e il danno iatrogeno, ma non la condotta inadempiente o colposa del medico nell'esecuzione della Prestazione sanitaria (cioè, l'intervento è stato correttamente eseguito), il danno da lesione del diritto, costituzionalmente tutelato, all'autodeterminazione è risarcibile qualora il paziente alleghi e provi che dalla omessa, inadeguata o insufficiente informazione gli siano comunque derivate conseguenze dannose, di natura non patrimoniale, diverse dal danno da lesione del diritto alla salute, in termini di sofferenza soggettiva e contrazione della libertà di disporre di se stesso, psichicamente e fisicamente. (Nella fattispecie, la S.C., in relazione ad un caso di asportazione di ernia discale con aggravamento della sintomatologia dolorosa causata da fibromi e aderenze cicatriziali, ha confermato la decisione di merito che, ravvisando un consenso
18 presunto, aveva riconosciuto un risarcimento equitativo per la lesione del diritto all'autodeterminazione del paziente)”.
Nel caso di specie non si ritiene di poter presumere che l' , ove Pt_6 preventivamente informato, non avrebbe rilasciato il proprio consenso.
In primo luogo, deve rilevarsi che l'informativa resa al paziente è presente, sebbene sia stata parziale. In particolare, nel modulo in atti, “per il consenso informato a procedure diagnostiche invasive o ad interventi endoscopici”, sono stati indicati la tipologia dell'esame a cui il paziente deve essere sottoposto, la descrizione sintetica della procedura (incluso il riferimento all'anestesia locale), i motivi che rendono necessario l'esame e i rischi connessi all'esecuzione dell'esame; non sono state invece indicate le soluzioni alternative né specificati i rischi connessi al rifiuto dell'esame o dell'intervento.
Si riporta l'immagine del modulo:
19 20 Dall'immagine emerge che il paziente è stato informato sull'indagine, le motivazioni poste alla base della stessa e i rischi affrontati, ma non su indagini alternative o sui rischi del rifiuto. Ciononostante, non vi sono elementi per presumere che egli non avrebbe prestato il consenso all'esame, ove avesse conosciuto indagini alternative (che sono quelle suggerite dai cc.tt.uu.).
Al contrario, è emerso che il paziente – che era vigile e collaborativo – ha prestato il consenso all'esame, pur avendone conosciuto i rischi: ciò dimostra la sua volontà di sottoporsi all'indagine, dichiaratamente invasiva e con specifici rischi, così come poi eseguita.
21 I ricorrenti hanno riferito: “Se adeguatamente informati sui rischi connessi all'intervento, nonché sulla esistenza di tecniche più evolute, sia il Sig. Parte_6 sia gli stessi ricorrenti, non avrebbero prestato il consenso al trattamento poi posto in essere. In ragione di quanto sopra esposto, ai ricorrenti – iure hereditario – competerà l'importo di €.20.000,00, in base alle determinazioni dettate dall'Osservatorio sulla Giustizia Civile di Milano”.
In realtà si è evidenziato che l'informativa sui rischi è stata resa in modo completo, tanto che il relativo campo è stato compilato a penna dal medico e sottoscritto dal paziente: l'individuazione dei rischi è dunque avvenuta in modo specifico con riferimento al paziente.
I ricorrenti hanno poi richiesto di provare, con testimoni, le seguenti circostanze:
“1) “Se vero che il Sig. se informato dei rischi connessi all'intervento Parte_6 praticato in data 27.07.2019, avrebbe chiesto il parere dei figli”; 2) “Se vero che il paziente, se avesse compreso la portata del trattamento chirurgico, avrebbe rifiutato il consenso all'intervento”; 3) “Se vero che era sprovvisto delle capacità Parte_6 cognitive per comprendere l'intervento cui sarebbe stato sottoposto”; 4) “Se vero che i sanitari del V. Fazzi di omettevano, durante la degenza di di CP_1 Parte_6 informare i figli dell'intervento cui sarebbe stato sottoposto il loro congiunto”; 5) “Se vero che, se informati dei rischi dell'intervento e delle alternative allo stesso, i ricorrenti avrebbero rifiutato il consenso allo stesso”.
I capitoli, come già indicato nell'ordinanza, sono stati formulati in modo inammissibile, in quanto sono volti a dimostrare la volontà di un paziente – definito vigile e collaborante – a cui invero è stato sottoposto un modulo compilato a mano, con l'indicazione espressa dei rischi (tra i quali anche l'embolia cerebrale). Ritenere dunque di provare con testi che il paziente avrebbe manifestato una volontà diversa, ove fosse stato informato correttamente, non è ammissibile, in quanto il teste dovrebbe pronunciarsi sui moti del volere del soggetto.
Non solo. Le premesse stesse da cui partono i capitoli di prova sono in contrasto con il modulo allegato.
Infine, la richiesta di una valutazione di una diversa volontà dei figli porterebbe a una violazione del diritto all'autodeterminazione di costoro e non del de cuius.
La quantificazione offerta, poi, viola in toto le tabelle del Tribunale di Milano, che prevedono un danno di € 20.000,00 in caso di “3. Danno all'autodeterminazione di
22 grave entità: liquidazione da € 10.461,00 ad € 23.245,00 (35 sentenze su 102, pari a circa il 34% del campione, di cui 21 sentenze liquidano € 10.000,00) - grave entità dei postumi/sofferenze fisiche conseguenti al trattamento senza consenso, con necessità di uno o più trattamenti riparatori, anche invasivi;
- grave sofferenza interiore conseguente al trattamento senza consenso e per la lesione del diritto all'autodeterminazione (ad es.: per la frustrazione di aspettative procreative, ecc.); - paziente non informato vulnerabile (per età, storia clinica, condizioni personali); - intervento non preceduto da consenso di tipo invasivo/non urgente/con diverse alternative terapeutiche;
- grave violazione dell'obbligo informativo (ad es.: informazione completamente assente)”.
Nessuno di tali elementi risulta presente nella fattispecie in esame
In ragione di quanto sopra, la domanda di condanna al risarcimento del danno da lesione al diritto all'autodeterminazione è rigettata.
f) Le spese di lite
Le spese seguono la soccombenza e sono liquidate come da dispositivo, secondo il quantum riconosciuto in sentenza. Si rigetta la richiesta di condanna ai sensi del comma 4, art.8, l. 24/17, in quanto la domanda proposta è risultata pari al doppio del danno riconosciuto e, dunque, la mancata adesione della resistente non può ritenersi ingiustificata.

P.Q.M.

Il Tribunale di Lecce – Prima Sezione Civile, definitivamente pronunciando nella causa N 6356/024 RG, ogni diversa istanza ed eccezione disattesa:
a) Accertata la responsabilità di nella determinazione dell'evento CP_1 oggetto di causa, la condanna al risarcimento del danno in favore dei ricorrenti, liquidato in € 28.853,00, oltre accessori come in parte motiva;

b) Condanna parte resistente alla refusione delle spese di lite in favore di parte ricorrente, liquidate in € 3.056,00 per compenso, oltre c.u., rimborso spese generali, IVA e c.p.a. come per legge, per il giudizio di a.t.p., e in € 3.500,00 per compenso, oltre c.u., rimborso spese generali, IVA e c.p.a. come per legge,
23 per il giudizio di merito, con distrazione in favore degli avv.ti Antonio Manco
e Viola Manco, che hanno reso la dichiarazione di rito;

c) Pone le spese di cc.tt.uu. del giudizio di a.t.p. in via definitiva a carico di
[...]
condannando quest'ultima a rifondere a parte ricorrente i relativi CP_1 esborsi, ove già versati.
Lecce, 25.06.2025
Il giudice
Dott.ssa Viviana Mele
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