N. R.G. 4992/2020
REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
TRIBUNALE ORDINARIO di TARANTO
SECONDA SEZIONE CIVILE
Il Tribunale in composizione monocratica, nella persona del Giudice dott.ssa Francesca Perrone, ha pronunciato la seguente
SENTENZA nella causa civile di I Grado iscritta al n. r.g. 4992/2020 promossa da:
(C.F. ), con il patrocinio dell'avv. SCARDINO Parte_1 C.F._1
ANTONIO, elettivamente domiciliata presso il difensore avv. SCARDINO ANTONIO
ATTORE contro
(C.F. ), con il patrocinio dell'avv. PARADISO CESARE MARIA, CP_1 P.IVA_1 elettivamente domiciliata presso il difensore avv. PARADISO CESARE MARIA
CONVENUTO
CONCLUSIONI
Le parti hanno concluso come da note depositate telematicamente all'udienza di precisazione delle conclusioni tenutasi con modalità scritta ex art. 127 ter cpc.
Concisa esposizione delle ragioni di fatto e di diritto della decisione
Con atto di citazione ritualmente notificato, chiedeva all'intestato Tribunale di “1) Parte_1 accertare e dichiarare la sussistenza della reclamata responsabilità medica in premessa e per l'effetto condannare la convenuta al risarcimento di tutti i danni, nessuno escluso, patiti dall'istante, oltre interessi
e svalutazione monetaria dovuta dalla maturata messa in mora sino alla data dell'effettivo soddisfo, come per legge, come per legge. B) Condannare, altresì la convenuta al pagamento delle spese e competenze legali della fase stragiudiziale, ed ammontanti ad un totale di € 14.474,47, come da fattura allegata. C)
Condannare la convenuta, al pagamento di diritti ed onorari inerenti al giudizio di ATP ed ammontanti ad un totale di € 15.000,00, così come quantificati dai CTU in occasione dell'ATP; D) Condannare i convenuti al pagamento in favore dell'attrice”.
A sostegno della domanda, esponeva:
pagina 1 di 7 - di essersi recata il 10.10.2013, mentre era incinta ed a causa di dolori uterini, presso
[...]
, dove rimaneva ricoverata sino al giorno seguente nel reparto di ginecologia Controparte_2 ed ostetricia con diagnosi di “aborto ritenuto”;
- che in tale occasione, prima di effettuare le procedure di revisione della cavità uterina, le era stato eseguito un ECG il cui referto recitava “ritmo sinusale 68 bpm, onda Q in sede inferiore;
PQ ai limiti bassi;
verosimile onda delta”;
- che nonostante detto dato - tipico di un paziente affetto da sindrome di FF-SO-TE - nessun sanitario all'atto della dimissione aveva registrato la presenza di un elemento altamente significativo per la possibile comparsa di una fibrillazione ventricolare con alto rischio per la sua salute;

- di essersi recata in data 24.10.2014, nuovamente incinta ed a causa di alcuni dolori pelvici, presso l'Ospedale San Marco di Grottaglie dove era stato eseguito ancora una volta un ECG con referto “PR breve, conduzione AV accellerata”, senza tuttavia alcun cenno alla presenza di un'onda delta (“ecg ai limiti di norma”);
- che nel mese di novembre aveva effettuato un parto cesareo e che il giorno 26.10.2015 intorno alle
22,00, era stata colta da un malore improvviso e, priva di coscienza, di battito cardiaco e senza respiro, era stata trasportata all'ospedale di Grottaglie ove veniva ricoverata alle ore 22,11 del 26/10/2015 presso il presidio ospedaliero orientale -Ospedale "S. Marco" di Grottaglie- in gravissime condizioni per le quali veniva inizialmente dichiarata morta con diagnosi di "arresto cardiocircolatorio";
- che in data 27/10/2015, alle ore 0,28 - dopo le manovre di rianimazione e la "ripresa di polso e attività cardiaca. Assenza di attività neurologica. Pz in stato di coma." la iniziale diagnosi "codice nero – giunto deceduto" era stata modificata e alle ore 0,30 veniva dimessa con codice rosso per essere trasferita presso l ( dove veniva ricoverata, presso il CP_2 Controparte_3 Controparte_4 reparto di anestesia e rianimazione, dalle ore 2,34 del 27.10.2015 al 10.11.2015.
Esponeva ancora:
- che la consulenza cardiologica effettuata il 27 Ottobre 2015 aveva accertato "Episodio di perdita di coscienza da arresto cardiaco rianimato (non documentazione clinica) con DC Shock. IPOTESI
DIAGNOSTICA PIÙ PROBABILE ARRESTO CARDIACO A UN PAZIENTE CON PRESENZA
ONDA DELTA DA SINDROME TIPO WPW E ARITMIA EXTRASISTOLICA VENTRICOLARE
(SINDROME DI WPW);
- di essere stata nuovamente ricoverata in data 10/11/2015 presso la Casa di cura "Villa verde" con diagnosi di ingresso "FV (fibrillazione ventricolare) cardiovertita con coma post-anossico. Tetraparesi maggiormente evidente agli arti superiori, disfonia, disfagia, rallentamento ideo motorio. Non ricorda l'accaduto".
- che in data 12.11.2015 era stata sottoposta a studio elettrofisiologico il quale avrebbe evidenziato la presenza di una via anomala ad elevata capacità antero e ultraconduttiva in grado di mediare TPSV ed pagina 2 di 7 atrioventricolari ortodromiche a 220 /m '. 15, per essere posta ad ablazione della via anomala, senza complicanze;

- che il 25.11.2015 era stata trasferita presso U.D.D. RECUPERO E RIABILITAZIONE con diagnosi di: atonia della marcia e disturbi neuropsicologici multipli in encefalopatia post anossica;

- che dopo un periodo di trattamenti riabilitativi, il 9.12.2015 era stata dimessa con la seguente diagnosi: atassia della marcia e disturbi neuropsicologici multipli in encefalopatia post anossica. Ciclo di rieducazione funzionale. Sindrome di W.P.W. sottoposta a ablazione transcatetere. TVP iliaco femorale sinistro;
Fistola artero venosa tra arteria e vena femorale superficiale. Terapia effettuata con pantorc, folina, coumadin, vivimind fast.
Ciò esposto ed evidenziato di aver riportato una invalidità del 75%, come riconosciuto dalla Commissione Con dell' , lamentava la condotta negligente e superficiale dei medici della per aver CP_5 CP_2 sottovalutato la comparsa dell'onda delta e per aver eseguito la revisione della cavità uterina senza prendere in visione gli esami preliminari prima di adottare le procedure chirurgiche;
lamentava ancora l'imperizia del cardiologo in occasione della visita del 24.10.2014.
Ritualmente costituitasi, la evidenziava che l'incarico peritale affidato ai CCTTUU in sede Parte_2 di ATP (RG. 1306/2018) aveva escluso la responsabilità dei propri sanitari;
chiedeva pertanto il rigetto della domanda.
Rigettate le richieste istruttorie dal precedente Magistrato e acquisito il fascicolo d'ufficio del procedimento di ATP, all'udienza del 10.10.2024 tenutasi con modalità scritta ex art. 127 ter cpc le parti precisavano le rispettive conclusioni con note depositate telematicamente ed all'esito il Tribunale si riservava per la decisione previa assegnazione dei termini di cui all'art. 190 cpc.
In punto di diritto deve premettersi che, secondo la giurisprudenza ormai consolidata, la responsabilità della struttura sanitaria ha carattere contrattuale, potendo discendere sia, ex art. 1218 c.c., dall'inadempimento del contratto concluso con il paziente (Cass. civ. n. 24791/2008: “L'accettazione del paziente in una struttura - pubblica o privata - deputata a fornire assistenza sanitario-ospedaliera, sia ai fini del ricovero che di una visita ambulatoriale, comporta comunque la conclusione di un contratto di prestazione d'opera atipico di spedalità con la medesima”), da cui insorgono, a carico dell'ente, obbligazioni di natura mista derivanti da un rapporto di carattere latu sensu alberghiero nonché di organizzazione di strutture e di dotazioni, anche umane, con la conseguente messa a disposizione del personale medico (e paramedico) e dell'apprestamento di tutte le attrezzature necessarie, anche in vista di eventuali complicazioni od emergenze (Cass. civ. n. 1698/2006 e n. 13066/2004), sia, ex art. 1228 c.c., dall'inadempimento della prestazione svolta direttamente dal medico “quale suo ausiliario necessario, pur in assenza di un rapporto di lavoro subordinato comunque sussistendo un collegamento tra la prestazione da costui effettuata e la sua organizzazione aziendale” (Cass. civ. n. 13066/2004).
Tali principi sono stati recepiti dalla L. 24/2017, il cui art. 7, primo comma, recita testualmente: “La struttura sanitaria o sociosanitaria pubblico o privata che, nell'adempimento della propria obbligazione, si pagina 3 di 7 avvalga dell'opera di esercenti la professione sanitaria, che se scelti dal paziente e ancorchè non dipendenti dalla struttura stessa, risponde, ai sensi degli articoli 1218 e 1228 c.c., delle loro condotte dolose o colpose”.
Dalla qualificazione in termini di responsabilità contrattuale discendono conseguenze in punto di ripartizione dell'onere della prova, illustrate da numerosi recenti arresti della giurisprudenza di merito e di legittimità. Spetta al paziente provare l'esistenza del contratto di spedalità e l'evento dannoso, consistente nell'aggravamento (ovvero, in alcuni casi, nella inalterazione) della preesistente patologia oppure nell'insorgenza di una nuova condizione patologica quale effetto dell'intervento, mentre a carico della struttura è lasciato l'onere di provare che la prestazione professionale sia stata eseguita secondo la migliore scienza ed esperienza medica e che l'evento infausto sia stato determinato da un evento imprevisto e imprevedibile (Cass. civ. n. 975/2009), ovvero causalmente estraneo all'operato del personale medico (e/o paramedico), ovvero che l'inadempimento, ove pur esistente, non sia stato la causa dell'evento dedotto, o comunque sia rimasto alieno alla sua sfera soggettiva di signoria, non essendo imputabile alla struttura medesima (Cass. civ. n. 6102/2015). In particolare, il paziente è tenuto a provare, anche attraverso presunzioni, il nesso di causalità materiale tra condotta del medico in violazione delle regole di diligenza ed evento dannoso, consistente nella lesione della salute (ovvero nell'aggravamento della situazione patologica o nell'insorgenza di una nuova malattia), non essendo sufficiente la semplice allegazione dell'inadempimento del professionista (Cass. civ. Ordinanza n. 26907/2020).
Venendo al merito, questo Giudice ritiene che, alla luce della documentazione in atti e degli esiti a cui è pervenuto il collegio peritale d'ufficio, la domanda proposta dall'attrice debba essere rigettata.
La paziente sostanzialmente ha lamentato il fatto che i sanitari, in occasione degli accessi in Ospedale avvenuti in data 10.10.2013 ed in data 24.10.2014, non abbiano correttamente valutato le alterazioni elettrofisiologiche della conduzione cardiaca indicative del quadro della cosiddetta pre-eccitazione ventricolare con mancata di diagnosi la sindrome di FF SO TE (WPW), omissioni che le avrebbero impedito di effettuare ulteriori approfondimenti cardiologici diretti ad evitare l'arresto cardiocircolatorio.
Orbene, prima di valutare gli atti di causa, è bene riportare la premessa sulla sindrome di WPW redatta dal
CT di parte attrice e richiamata dai CCTTUU, necessaria al fine di comprendere in pieno la patologia di cui la paziente era affetta: “la sindrome di FF-SO-TE (WPW) è una malattia da anomala conduzione cardiaca, caratterizzata dalla presenza di una o più vie accessorie che predispongono i pazienti che ne sono portatori a tachiaritmie ricorrenti e fastidiose, usualmente una tachicardia parossistica sopraventricolare, ma anche ad aritmie potenzialmente maligne e morte improvvisa dovuta a degenerazione di una fibrillazione atriale rapida e totalmente preeccitata in fibrillazione ventricolare (1-
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pagina 4 di 7 più pericolosa nel WPW è la fibrillazione atriale con conduzione anterograda rapida attraverso la via accessoria, che può portare a fibrillazione ventricolare, come documentato in soggetti asintomatici portatori di vie accessorie dopo arresto cardiaco rianimato. Sfortunatamente, però, il medico ha pochi indicatori prognostici per individuare i pazienti a rischio di questa fatale complicazione. La terapia dovrebbe essere basata sulla stratificazione del rischio individuale e l'ablazione tramite radiofrequenza, se
fatta da mani esperte, ha un altissimo indice di successo ed il paziente è considerato guarito definitivamente…In assenza di stratificazione del rischio di morte e dal momento che l'ablazione transcatetere è una tecnica invasiva e quindi non scevra da potenziali serie complicanze anche in mani esperte, essa non è stata raccomandata al paziente con WPW asintomatico in maniera liberale così come per i pazienti sintomatici, nonostante il rischio di morte improvvisa sia presente in ambedue le categorie di soggetti. La mancanza di stratificazione del rischio, quindi, è stata il motivo principale per cui le attuali linee guide fissate nel 2003 e che non sono state ancora modificate, non hanno raccomandato l'ablazione nella popolazione di pazienti con WPW asintomatico”.
In particolare, dette linee guida (M- C, et al. Circulation 2003 Oct 14) prevedono che le preeccitazioni ventricolari asintomatiche, quale quella del caso in oggetto – come dopo si dirà -, non hanno una indicazione precisa a trattamento farmacologico o ablativo, perché l'indicazione ad ablazione era ed è ancora discutibile, e non è considerata nelle linee guida in I classe, ossia come una procedura che deve essere eseguita (tra l'altro, le stesse linee guida prevedono che anche nei pazienti ad alto rischio il beneficio dell'ablazione debba essere bilanciato con un rischio approssimativo del 2% di complicazioni maggiori associate all'ablazione stessa ponendo l'indicazione all'ablazione in questi casi nella classe II A con livello di evidenza B come non eseguibile, M- C, et al. Circulation 2003 Oct 14).
Ciò premesso in via astratta, i CCTTUU, con indagine puntuale e condivisibile avendo offerto anche chiare risposte alle contestazioni del CT di parte attrice, hanno stabilito in primo luogo che i risultati degli esami
ECG del 10.11.2013 e del 24.10.2014 non avrebbero permesso, di per sé soli, in assenza di altri dati precedenti di tipo anamnestico e/o sintomatologico, di diagnosticare la Sindrome di WPW, alla cui definizione, oltre al mero dato elettrocardiografico, doveva necessariamente concorrere la presenza di sintomi aritmiacorrelati (palpitazioni, dolore toracico, lipotimia/sincope, morte cardiaca improvvisa), che nel caso di specie non sussistevano.
In particolare, sul punto, parte attrice ha insistito evidenziando che i medici non avrebbero colto e correttamente valutato gli altri “sintomi” tipici della patologia cardiaca, così come facilmente evincibili dal questionario di valutazione anestesiologica del 10.10.2013 ove è barrata la casella “fa fatica a svolgere attività fisica quotidiana” e la casella “qualcuno in famiglia è morto per infarto”.
Orbene, dette dichiarazioni non risultano evidentemente sufficienti ad integrare la sintomatologia della patologia cardiaca di cui si discute in assenza di altri campanelli di allarme quali palpitazioni, dolore toracico o lipotimia/sincope non risultanti in alcun modo dalla documentazione.
pagina 5 di 7 Ed è proprio sulla base di tali considerazioni che i CCTTUU hanno considerato “asintomatica” la paziente non essendovi evidenza di alcun riferimento alla sintomatologia che, ancorchè in via indiretta, potesse far presupporre la presenza della sindrome;
“in questo senso vi è conforto anche nelle indicazioni anamnestiche ottenute in sede di visita che escludono pregressi patologici di rilievo mentre l'eventuale affaticamento giornaliero è stato verosimilmente ricondotto all'attività lavorativa della paziente
(caposquadra bracciante agricola).
Tra l'altro, deve tenersi conto che gli esami sono stati svolti per finalità non concernenti l'apparato cardiocircolatorio e/o l'idoneità sportiva/lavorativa (l'attrice infatti si ebbe a recare presso i Presidi
Ospedalieri in entrambi i casi per dolori uterini e pelvici mentre era incinta) e che la paziente è stata sottoposta a trattamenti chirurgici (revisione cavità uterina per aborto, in un caso, e parto cesareo, nell'altro) senza alcuna complicanza sia pur lontanamente riferibile alla anomalia cardiaca di cui la paziente era affetta
(detti interventi, infatti, si sono svolti senza complicanze cardiologiche e/o anestesiologiche).
Dunque, i CCTTUU, ponendosi correttamente in un'ottica di valutazione ex ante, hanno ritenuto che i medici non disponessero di ulteriori elementi per diagnosticare tempestivamente la patologia.
Inoltre, gli stessi CCTTUU, pur avendo evidenziato che i risultati ottenuti dalle ecografie avrebbero consigliato lo svolgimento di approfondimenti di tipo cardiologici – che di fatto non vi sono stati -, hanno comunque sottolineato che una eventuale prova da sforzo non avrebbe consentito, con grado di sufficiente certezza, di diagnosticare di Sindrome di WPW né che avrebbe fornito elementi conoscitivi tali da orientare diversamente il successivo percorso diagnostico;
in particolare, una eventuale valutazione elettrofisiologica endocavitaria (SEF), ove effettivamente eseguita, non avrebbe comunque portato alla esecuzione di un trattamento risolutivo (ablazione trans-catetere) trattandosi di pratica che non sarebbe stata ipotizzabile in presenza di soggetto asintomatico (come anche evidenziato nella letteratura sopra riportata). In particolare, attesa la negatività sintomatologica della paziente ed in relazione al tipo di attività (a dispendio energetico medio-pesante) che ella svolgeva, non è certo che lo svolgimento della prova da sforzo avrebbe consentito la diagnosi di Sindrome di WPW così come non si può affermare con sufficiente certezza che in caso di approfondimenti cardiologici vi sarebbe stata la prevenzione dell'evento aritmico.
Sul punto i CCTTUU hanno affermato con evidenza che “con riferimento al caso in studio, in sostanza, si potrebbe affermare che, non essendoci cogente indicazione alla esecuzione del SEF, l'eventuale approccio diagnostico terapeutico successivo sarebbe potuto essere comunque di tipo eminentemente osservazionale e in questo senso anche il corretto affidamento alle attenzioni cardiologiche avrebbe potuto non modificare il decorso successivo…ed in questo senso, pertanto, la mancata esecuzione dell'esplorazione elettrofisiologica, nel caso in studio, non può essere considerata espressione di malpractice”.
Ciò in quanto la bassa incidenza di morte cardiaca improvvisa ed il basso rischio di tachicardie sopraventricolari rappresentano argomento contrario all'applicazione di routine di un approccio gestionale di tipo invasivo (SEF + ablazione transcatetere) nella gran parte dei soggetti asintomatici portatori di pattern elettrocardiografico tipo WPW.
pagina 6 di 7 Da ciò deve concludersi che non vi sarebbe stata alcuna indicazione (e tanto meno un obbligo) ad eseguire trattamenti risolutivi come ablazione trans-catetere, gli unici effettivamente capaci di ridurre al minimo qualsivoglia rischio aritmico correlato alla presenza della via anomala di conduzione.
Non può dunque dirsi provato il nesso causale atteso che, secondo la regola del più probabile che non, la omessa valutazione cardiologica non avrebbe modificato concretamente la possibilità di verificazione dell'arresto cardiaco (tanto che l'evento del 26.10.2015 ben avrebbe potuto realizzarsi anche in presenza di approfondimenti cardiologici) sia perché lo studio elettrofisiologico non era obbligatorio (come già evidenziato) e sia perché le risultanze del SEF, anche ove effettuato, non avrebbero comunque portato all'intervento ablativo stante l'elevato rischio di complicanze peri-procedurali che, secondo un rapporto rischi/benefici, ne avrebbe sconsigliato l'esecuzione.
Conclusivamente la domanda va rigettata.
Le spese di lite – ivi comprese quelle di ATP -, data la particolarità degli accertamenti peritali eseguiti, possono integralmente compensarsi.
Le spese di c.t.u. di cui al procedimento di ATP rimangono definitivamente a carico dell'attrice.


P.Q.M.


Il Tribunale, definitivamente pronunciando, ogni diversa istanza ed eccezione disattesa o assorbita, così dispone:
- rigetta la domanda;

- spese di lite compensate;

- spese di CTU del procedimento di ATP definitivamente a carico di parte attrice.
Taranto, 10 gennaio 2025
Il Giudice
dott.ssa Francesca Perrone
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